1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS Trabajo de Investigación presentado ante la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Título de Doctor en Ciencias Médicas

AUTOR: FRANCISCO ISIDRO SOCORRO RINCÓN ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

TUTOR: ROBERTO EMIGDIO VALBUENA DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS

MARACAIBO, JUNIO 2012

2

COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS

5 DEDICATORIA

-A Jesús de Nazareth por ser mi guía y amigo, el cual me ha protegido durante mi vida y ha hecho posible la culminación de esta meta

-A

mis padres que me concedieron el ser, especiales y maravillosos que me han

guiado por el buen camino; sobre todo mi madre quien tomó las riendas de nuestras vidas cuando mi padre fue llamado por el todopoderoso.

-A mi esposa Lizbeth e hijos quienes con su alegría, paciencia y estímulo constante han permitido mi superación como ser humano y profesional.

-A mis hermanos Dila Y Carlos a quienes Dios los necesitó, pero se que ellos siempre están conmigo para apoyarme desde el cielo.

-A los

Drs. Livio Cuenca Pérez Y Luis Barboza profesores inolvidables y a quien

siempre llevaré en mi corazón.

-A los niños con Enfermedad Renal Permanente del servicio.

6 AGRADECIMIENTO

-Al Dr. Roberto Valbuena Paz mi profesor y amigo quien gracias a sus conocimientos y apoyo ha sido posible la realización de este trabajo

-Al Dr. Edixon Delgado quien gracias a sus conocimientos, asesoramiento y aporte de ideas he podido terminar este estudio.

-Al Dr. José Castellano y Dra. Sheila Parada quienes en forma desinteresada me han ayudado con su apoyo a la terminación de este trabajo.

-A la Lic. Francisca Álvarez y todo el personal de enfermería por el apoyo con sus conocimientos y las historias de la unidad.

-A todas aquellas personas que son numerosas y que con sus palabras de aliento y apoyo me permitieron seguir adelante en la culminación de esta meta.

Infinitas gracias a todos.

7 ÍNDICE DE CONTENIDO VEREDICTO DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE ÍNDICE DE ILUSTRACIONES RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN……………............................................................................ 12 MATERIALES Y MÉTODO...…………………..………………………….………. 24 RESULTADOS …………………………….…..………………………………....... 25 DISCUSIÓN………………………………………………………………………… 33 CONCLUSIONES…………………………………………….……………..……... 44 RECOMENDACIONES…………………………………………………………….. 45 BIBLIOGRAFíA

………………………………………………………………….

46

ANEXO ………………………………………..................................................... 50

8 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

TABLA N° 1.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN EDAD………….. 25

TABLA N° 2.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN GÉNERO……… 25

TABAL N° 3.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN PROCEDENCIA 26

TABLA N° 4.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN PESO………….. 26

TABLA N° 5.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. TIPO DE ACCESO VASCULAR………….. 27

TABLA N° 6.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. CAUSA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA………………………………………………………... 27

TABLA N° 7.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. NÚMERO DE HEMODIALISIS REALIZADAS……………………………………………………. 28

TABLA N° 8.

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. NÚMERO DE COMPLICACIONES……… 28

TABLA Nº 9.

COMPLICACIONES EN NIÑPSO CON IRC SOMETIDOS A HEMODIALISIS DISTRIBUCION SEGÚN LOS SOGNPOS Y SINTOMAS …………………………………… 29

TABLA N° 10. COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES CARDIACAS……………………………. 30 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIALISIS DISTRIBUCION DE COMPLICACIONES SEGÚN CAUSA…………………………………………………

30

TABLA N° 12. COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES ALÉRGICAS…………………………….

31

TABLA Nº 11

TABLA N° 13. COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS……………………… 31

9 TABLA N° 14. COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS. CAUSAS DE GRESO……………………

32

10 Socorro Rincón, Francisco Isidro. COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS. Trabajo de Investigación presentado ante la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela. 2011. 50 p, 14 il.

RESUMEN

El Objetivo de este estudio fue determinar las complicaciones que se presentan en los niños con Insuficiencia Renal Crónica sometidos a Hemodiálisis. Estudio retrospectivo de 74 niños, en terapia sustitutiva con hemodiálisis en el Servicio de Nefrología Infantil del Hospital Universitario de Maracaibo, durante julio 2006 a julio 2011. Del total de pacientes estudiados 59 (79,7%) presentaron complicaciones cardiacas, 17(23%) complicaciones alérgicas y 12 (16,2%) complicaciones respiratorias. Un grupo de 52 (70,3%) niños presentaron menos de 50 complicaciones y 7(9,5%) presento más de 101 complicaciones durante la realización de la hemodiálisis. La edad comprendida entre 7 – 13 años tuvieron mayor número de complicaciones. La vía de acceso para la hemodiálisis fue la temporal, siendo la yugular la más frecuente (62,2%), el acceso permanente más utilizado fue la fístula arterio-venosa (16,2%). Las Glomerulopatías (35,1%) fue la causa de IRC predominante, seguida de las uropatías (32,4%). En la serie predominó el género masculino (55,4%). Un grupo de 35 (47,29%) niños tuvieron menos hemodiálisis. El 74,3 % de los niños eran procedentes de la región zuliana. El egreso de los pacientes del programa se debió al cambio a diálisis peritoneal (35,1%). Un 27% fallecieron y 14,9% fueron a trasplante. Se puede concluir que Las complicaciones derivadas de la hemodiálisis en la Unidad de Nefrología del Hospital Universitario de Maracaibo se presentan con elevada frecuencia, siendo las complicaciones cardiacas las más frecuentes.

Palabras claves: Insuficiencia renal crónica terminal, Hemodiálisis, Complicaciones.

Correo electrónico: [email protected]

11 Socorro Rincón, Francisco Isidro. COMPLICATIONS IN CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE SUBJECTED IN HEMODIALYSIS. Trabajo de Investigación presentado ante la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela. 2011. 50 p, 14 il.

ABSTRACT

The objective of this study was to determine the complications that occur in children with Chronic Renal Failure undergoing hemodialysis. Retrospective study of 74 children in replacement therapy with hemodialysis in the service of child Nephrology of Hospital Universitario of Maracaibo, during July 2006 to July 2011. Of the total number of patients studied 59 (79.7%) presented cardiac complications, 17(23%) Allergic complications, and 12 (16.2%) respiratory complications. A group of of 52 (70.3%) fewer than 50 complications were children and 7 (9.5%) presented more than 101 complications during hemodialysis. The aged between 7 - 13 years had more complications. The access road for hemodialysis was the temporary, the jugular (62.2%) the most common; the most widely used permanent access was venous and arteriovenous fistula (16.2%). The Glomerulopathies (35.1%) was the cause of predominant IRC, followed by the uropatías (32.4%). The series dominated the masculine gender (55.4%). A group of 35 (47.29%) children were less hemodialysis. 74.3% of children were from the zuliana region. Discharge of patients in the program was due to the shift to peritoneal dialysis (35.1%). The 27% died and 14.9% were transplanted. It can be concluded that complications of hemodialysis in the unity of the Nephrology of HUM occur with high frequency, and cardiac complications the more frequent.

Key – words: Terminal chronic renal failure, Hemodialysis, Complications.

E – mail: [email protected]

12 INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una afección severa y devastadora con una incidencia y una prevalencia que la aproximan a una pandemia, tanto en niños como en adultos y es urgente la necesidad que todos los países desarrollados y subdesarrollados elaboren políticas de Salud Pública acerca de esta enfermedad. La IRC a menudo precede a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), se dice que el número de pacientes se duplicará en los próximos diez años, pero ello representa solo la punta del iceberg, siendo esta de menor frecuencia en niños que adultos, pero contribuye sustancialmente en la prevalencia de casos de IRC1. La IRC, no es más que el deterioro permanente y casi siempre progresivo, de la función renal y determina un cuadro característico, que resulta de la incapacidad de mantener la regulación corporal de agua, electrolitos y equilibrio ácido – base, y del fracaso del riñón como órgano endocrino, por más de tres meses2. Ahora bien con la finalidad de unificar conceptos en relación a la definición de IRC, término usado hasta el año 2002, donde la tasa de filtración glomerular (FG) era menor de 75 ml/min/1,73 m2SC. El nuevo término, según el grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), define Enfermedad Renal Crónica (ERC) al daño renal por más de tres meses con o sin afectación de la filtración glomerular o con filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2SC 3. El grupo KDIGO y el grupo The National Foundation: Kidney Disease and Outcome Quality Initiative (KDOQI), clasifican la ERC en cinco estadios: Estadio I, incluye pacientes con FG normal ( 90 -120 ml/min/1,73 m2 sc ) o aumentada, pero con enfermedades que aumentan el riesgo de enfermedad renal permanente (ERP); Estadio II, pacientes con FG entre 60 – 89 ml/min/1,73 m2SC; Estadio III, FG entre 30 – 59 ml/min/1,73 m2SC; Estadio IV, con FG de 15 – 29 ml/min/1,73 m2SC, y Estadio V, cuando el paciente tiene una FG menor de 15 ml/min/1,73 m2SC, es aquí donde se necesitara tratamiento sustitutivo. La ventaja de esta clasificación es comenzar precozmente con la evolución y tratamiento de estos pacientes, para enlentecer o frenar el deterioro de la IRC3,4. El número de pacientes con estadios tempranos de IRC exceden a aquellos que llegan a la IRCT en más de 50 veces1. Las mayores consecuencias para la salud incluyen la progresión de la IRC a IRCT y el aumento del riesgo de enfermedad vascular 1, 5.

13 El nivel de la FG, es la mejor medida de la función renal total en sanos o enfermos, esta medida descansa sobre el concepto de aclaramiento, el cual se define como la cantidad de plasma que queda libre de una sustancia al pasar por el riñón en una unidad de tiempo. En la práctica clínica diaria la determinación del aclaramiento de la creatinina endógena es el método habitualmente utilizado para la medición de la tasa de FG. La creatinina tiene una concentración plasmática relativamente constante, se filtra libremente por el glomérulo y no se reabsorbe ni se metaboliza a su paso por el riñón. El aclaramiento de la creatinina se calcula a partir de una muestra de orina de 24 horas, una muestra de sangre obtenida al comienzo, al final o en el tiempo medio del periodo de recogida de la orina5,6.

FG = Volumen urinario de 24 horas (ml/min) x creatinina urinaria (mg/dl) Creatinina plasmática (mg/dl).

Los valores resultantes deben corregirse para la superficie corporal del adulto; esto es 1,73 mt2. Para ello es preciso saber la superficie corporal (SC) del niño, lo que puede hacerse en base al peso y talla mediante la utilización de un nomograma o calculando la raíz cuadrada del cociente entre el producto del peso (kg) x talla (cm) entre 3.600. A continuación el valor del aclaramiento (ml/min) se multiplica por un factor de corrección (Fc) 1,73 m2/SC 5,6,7. Según la North

American

Pediatric

Renal

Trasplant

Cooperative

Study

(NAPRTCS), la IRC en niños se define cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 75 ml/min/1,73 m2SC, calculada según la fórmula de Schwartz5,8. No obstante hay que tener presente que en lactantes, los valores de creatininuria son menores a los de edad preescolar, escolar y adolescentes, adicionalmente se tiene el problema de recolección de orina. Schwartz y col. Idearon una fórmula que e permite el aclaramiento de creatinina en ml/min/1,73 m2, basándose en la concentración de creatinina sérica (pcr) y en la talla (cm)9. La constante K varía según la edad, siendo en recién nacidos pretérmino de 0,33; recién nacidos a término y en el primer año de vida de 0,45; de 1 a 12 años el 0,55; de 13 a 21 años de 0,70 (varones) y de 0,55 (mujeres)8-9

14 Clearence de creatinina (ml/min/1,73 m2SC) =

K x Talla (CM) Creatinina Plasmática

En 1985, Simonsen y col., propusieron la medición de la cistatina C como un buen indicador de la filtración glomerular, la cistatina C es una proteína básica no glicosilada de bajo peso molecular, que se produce de forma constante por todas las células nucleadas y se elimina de la circulación casi exclusivamente por filtración renal. A diferencia de la creatinina, su concentración en suero se ha demostrado que es independiente de la edad y del peso en pacientes entre 1 – 20 años, lo que representa una ventaja al utilizarlo como indicador de la función renal6. En niños menores de 2 años, cuya TFG es normalmente menor

de 100

ml/min/1,73 m2SC, se considera IRC por debajo del 75% de la TFG para la edad8. De acuerdo a la evolución de la ERC, tendremos la clínica del paciente, así cuando existe una FG renal (FGR) entre 80 – 50 ml/min/1,73 m2 y una supervivencia teórica del 50 – 25% de las nefronas, no suele haber manifestaciones clínicas; cuando la FGR este entre 50 – 25 ml /min/1,73 m2 y supervivencia estimada del 25 – 12% de las nefronas, ya el paciente presenta clínica caracterizada por hipostenuria, nicturia, inadaptación a sustancias catabólicas e incluso déficit de crecimiento; cuando la FGR se encuentre entre 25 – 15 ml/min/1,73 m2 con una reserva teórica del 12 – 5% del total de las nefronas, se tiene una amplia repercusión clínica con anemia, acidosis metabólica, hipertensión arterial, osteodistrofia y déficit de crecimiento acentuado. Ya en el estadio final con una FGR menor de 15 ml/min/1,73 m2 (IRCT) y una supervivencia de las nefronas

menor del 5%, se precisa de tratamiento sustitutivo mediante Diálisis

o

Trasplante renal, ya que las graves complicaciones inherentes (neurológicas, cardiovasculares, hematológicas, digestivas, endocrinas, entre otras) no pueden ser controladas de manera eficiente con medidas conservadoras8,10. El riñón no es capaz de regenerar su parénquima cuando resulta dañado, esto implica por un lado la anulación funcional o destrucción de las nefronas, solo puede compensarse a través de las nefronas restantes, y por el otro que el riñón es un órgano muy susceptible de resultar insuficiente. El deterioro permanente y casi siempre progresivo de la función renal marca la presencia de la IRC y determina el cuadro clínico característico.

15 La presencia de IRC genera en el propio riñón una doble repuesta. La primera de ellas consiste en una adaptación por parte de las nefronas intactas para tratar de minimizar la pèrdida de las dañadas. Esta compensación permite mantener la FGR residual dentro de límites normales cuando se produce la anulación funcional de incluso la mitad de los dos millones de nefronas que, aproximadamente existen entre ambos riñones. De forma simultánea a esta compensación, el deterioro de la función renal resulta habitualmente progresivo, durante un largo periodo de meses o años (variable según la patología

primaria, tiempo de evolución de la enfermedad o edad del

paciente), y siguiendo en muchas ocasiones un curso independiente de las medidas terapéuticas que se apliquen, la FGR disminuye de manera gradual hasta alcanzar una fase terminal2,8. Cuando a la IRC se suman otros factores negativos como obstrucción o infección de la vía urinaria, hipertensión arterial, hiperlipidemia, administración de fármacos nefrotóxicos, etc., la evolución de la enfermedad suele acelerarse alcanzando una fase terminal de forma precoz. Igualmente la aparición de la pubertad en estos enfermos precisa de un estrecho control clínico, como consecuencia del alto riesgo de deterioro funcional inherente a esta etapa2. La

amplia

variabilidad

geográfica,

la

comparación

de

clasificaciones

heterogéneas y la posibilidad de que algunos pacientes sean controlados en centros no pediátricos, son factores a tener en cuenta en el manejo reservado de la información disponible sobre las causas de la IRC pediátrica. En cuatro estudios publicados en Suecia, Estados Unidos, Jordania e Italia, existe una amplia coincidencia en señalar que la hipoplasia – displasia renal, ya sea primaria o asociada a uropatìas obstructivas y/o complejas, el reflujo vesicoureteral, la nefropatía por reflujo o vejiga neurògena, suponen globalmente la primera causa de IRC en niños (40,7 – 61,3% de los casos). Dentro de este grupo el reflujo vesicoureteral parece ser la anomalía estructural asociada más frecuentemente. Salvo excepciones, la proporción de IRC asociada a reflujo vesicoureteral es significativamente más baja en Europa y Norteamérica, donde la detección precoz y el estrecho seguimiento de este tipo de patologías por nefrólogos pediátricos han reducido de manera considerable la incidencia de sus complicaciones. Siguen en frecuencia las enfermedades hereditarias (5,6 – 32,2%) y las glomerulopatías primarias (4,6 – 14,4%)2,4.

16 En relación a las causas de IRC en niños en Latinoamérica, las glomerulopatías (56%) ocupan el primer lugar, seguidas por las uropatías obstructivas (20%), las hipoplasias, displasias (5,5%) y las enfermedades hereditarias. México, Colombia y Venezuela muestran resultados similares, en tanto que en Argentina existe un franco predominio de las uropatías obstructivas (43,2%). También existen diferencias entre las causas de IRC entre Latinoamérica y Europa, en el Hospital Infantil de Paris

las

glomerulopatías constituyen el 26,4% de las etiologías, las enfermedades hereditarias constituyen el 25% y las uropatìas el 19,6 %11. En Venezuela la primera causa de IRC la constituyen las glomerulopatìas, similar a lo observado en series de Europa y Estados Unidos, pero inferior a los observados en las series de México12,13.

El aumento de la incidencia y prevalencia de la IRC supone una preocupación creciente, no solo por la morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados si no por el costo socioeconómico de la enfermedad. El empeoramiento de la función renal, y la entrada en fracaso renal terminal, empeora la calidad y acorta la esperanza de vida. La incidencia de IRC en niños ha sido estimada en la década de los 80 en países desarrollados en aproximadamente 2 pacientes por millón de habitantes por año, con variaciones de un país a otro del 1,5 a 6 14.

Las causas y prevalencia de las nefropatías progresivas en Latinoamérica tienen una gran variabilidad en cuanto a

la distribución

geográfica y a las condiciones

económicas de los distintos países. Estos índices son poco fiables porque se obtienen de certificados de defunción o de registros de centros de diálisis y trasplante. Los datos de Europa y Norteamérica muestran cifras que varían entre 3 – 6 niños con IRC por millón de habitantes11. La incidencia de esta patología en Venezuela es de aproximadamente 4 – 7 casos nuevos por millón de habitantes por año12. La compresión de los diversos procesos patogénicos (hemodinámicos, metabólicos o inmunológicos), que condicionan la evolución del daño renal, han dado como resultado avances terapéuticos sustanciales para detener o enlentecer la progresión del mismo. La lesión glomerular es la causa más frecuente que inicia el daño renal a través de mecanismos diferentes: depósitos de sustancias biológicamente activas (macroglobulinas, complemento, lipoproteínas), coagulación intra o extra capilar,

17 factores mecánicos como el hiperflujo e hiperpresión glomerular o anomalías metabólicas secundarias a enfermedades sistémicas como la diabetes o hiperlipemia. La lesión túbulo intersticial puede ser primaria o secundaria al proceso inflamatorio iniciado en el glomérulo. Estos mecanismos son mediados por la angiotensina II y otras moléculas de la inflamación y fibrogénesis como las citoquinas y diferentes factores de crecimiento. La evolución final es hacia la esclerosis glomerular, fibrosis intersticial y atrofia tubular15. En los últimos 25 años se han hecho grandes progresos en la identificación y conocimiento funcionales y moleculares en la progresión de daño renal. Actualmente se disponen de tratamientos reno-protectores que pueden enlentecer la progresión de la lesión renal, y existen vías prometedoras de investigación dirigidas a la búsqueda de tratamientos que lo reviertan10. El arsenal terapéutico del cual se disponía hasta la década de 1950 para atender a los pacientes con IRC era muy rudimentario sin los medicamentos que se disponen en la actualidad para impedir la progresión de la enfermedad, solo se lograba la progresión de una vida sin esperanza con el sufrimiento mental y físico que caracterizaba a la enfermedad renal progresiva y finalmente terminal, hasta llegar un punto que no había nada que hacer. La Doctora Michael D. en el trabajo realizado sobre Principales usos y Complicaciones de la Hemodiálisis hace una breve reseña histórica del inicio de la diálisis comenzando por el químico, Thomas Graham que en 1984, fue el primero en describir el concepto de Diálisis, demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable, en el año 1913, John Abel,

hace la primera diálisis en un animal, utilizando la hirudina

para impedir la

coagulación de la sangre y el 18 de Febrero de 1926, George Haas, describe la primera diálisis en humanos, dializo a una joven de 20 años con estado de uremia terminal, utilizando la hirudina, la diálisis duro 35 minutos16. El desarrollo del riñón artificial

se debe a WJ Kolff, médico holandés quien

reporto en 1944 la primera hemodiálisis en un adulto, pero su empleo fue limitado en esa época al tratamiento con Insuficiencia Renal Aguda, porque había que sacrificar una arteria y una vena para la circulación extracorporal17. En 1949, Addis, preconizaba que el último tratamiento aconsejable para aliviar la situación angustiante de la etapa

18 terminal de la IRC, era la administración de Paraldehído para inducir sueño tranquilo del cual se pasaría al sueño más profundo de la uremia16. Quinton y Scribner, en 1960, aplicaron la hemodiálisis a pacientes con IRC que requerían la repetición periódica del procedimiento, utilizando el cuprofan una membrana muy fina y más permanente que el celofán. En 1966 Brescia y Cimino, desarrollaron las técnicas de vías de acceso vascular permanente mediante la fistula quirúrgica arterio-venosa de preferencia en la muñeca16. No fue sino hasta 1955, que se informó sobre la primera sesión de hemodiálisis en un niño17 y desde entonces se ha hecho grandes progresos técnicos y metodológicos, llegándose incluso a hemodializar pacientes muy pequeños18. Anteriormente el futuro del niño urémico era incierto, ya que no existían suficientes centros con posibilidades de organizar programas de tratamiento para este tipo de pacientes por razones fundamentalmente de tipo técnico y por los resultados poco satisfactorios obtenidos con pacientes aislados tratados en nefrología de adultos; a pesar de esto muchos centros en el mundo decidieron comenzar programas

de

rehabilitación en niños portadores de IRC y con resultados altamente satisfactorios14. En nuestro país, los programas de rehabilitación del niño urémico, se iniciaron en 1978 en Caracas Venezuela y un año más tarde en Valencia Venezuela, reportando pacientes en programas de hemodiálisis primero y luego diálisis peritoneal19. El inicio de estos programas permitió a los pacientes pediátricos aumentar la sobrevida, ya que anteriormente solo se les podía ofrecer

tratamientos paliativos que les permitían

17

supervivencias muy cortas . En 1984 se publican por primera vez los resultados del primer Programa de Diálisis, Trasplante y IRC14. A pesar de las innovaciones tecnológicas en el tratamiento sustitutivo de la IRC, existen importantes diferencias sobre los resultados de supervivencia entre la hemodiálisis

(HD) y diálisis peritoneal (DP)18.La HD se define como la depuración

sanguínea extracorporal realizada mediante la derivación transitoria de la circulación de la sangre del paciente a través de un dispositivo en el cual se efectúa la depuración de los solutos retenidos en exceso, hacia una solución de composición similar a la del liquido extracelular20. Por otro lado, la DP es una depuración sanguínea intracorporal y extrarrenal que se realiza utilizando como membrana dializante el peritoneo entre la

19 sangre que circula por los capilares y una solución dializante o baño que se infunde a la cavidad peritoneal20.

La HD es la modalidad más comúnmente usada en la terapia de reemplazo en la población general con IRC, más de 300.000 pacientes con IRCT en los Estados Unidos21. Sin embargo en el paciente pediátrico, la DP continua ambulatoria (DPCA) y el trasplante renal son las modalidades más utilizadas, aunque la HD ha ido en aumento18. Durante 50 años se ha usado la diálisis para conservar la vida de personas con IRCT. Los métodos de HD y DP, para restituir o sustituir las funciones renales, constituyen logros técnicos no disponibles en la asistencia de otros órganos o sistemas, si bien conllevan morbilidad y mortalidad elevadas. Se dice que el trasplante renal es la modalidad preferente de restitución renal en sujetos con IRCT, ningún tratamiento de diálisis logra las eliminaciones de soluto que se normalizan con el paso del tiempo, y que brinda un riñón trasplantado con función adecuada. Sin embargo, la HD y la DP tampoco deben considerarse como simples medios paliativos para usarse hasta que pueda realizarse el trasplante. Por otro lado, existen pacientes que no son medicamente aptos para recibir un riñón trasplantado, ya que estos no cumplen el régimen medico complejo que esto requiere debido a que tienen títulos altos de anticuerpos de antígenos de histocompactibilidad clase I y no es posible contar con un riñón donado. Por las razones antes expuestas la HD y DP siguen siendo las modalidades más utilizadas para sustituir la función renal y de preferencia en el futuro inmediato. Los programas de DPCA pediátricos se desarrollaron en la década de 1980 con muchas expectativas y esperanzas, una técnica que llenaba un vacio tecnológico con marcados beneficios como el bajo costo y simplicidad de una técnica manual, sin requerimientos de máquina, adecuada para niños pequeños con grandes dificultades para el acceso vascular utilizado en la HD, realizable en el domicilio, con la posibilidad de concurrencia escolar regular y vacaciones familiares. Los beneficios biológicos de la DPCA y sus alternativas posteriores, como la DP automatizada (DPA), frente a la hemodiálisis son destacados18; las diálisis diarias y durante periodos prolongados

20 condicionan modificaciones lentas del volumen y la composición de fluidos y solutos corporales, estabilidad del medio interno, mayor libertad en la dieta y menos riesgo de síndrome de desequilibrio22,23.

A pesar de las innovaciones tecnológicas en el tratamiento sustitutivo de la IRC, existen importantes diferencias sobre los resultados de supervivencia entre la HD y DP18. En la HD el agua y los solutos se trasportan a través de la membrana mediante dos mecanismos básicos: difusión y convección. Cuando las moléculas tienden a desplazarse de una solución más concentrada a una solución menos concentrada hasta llegar a un

equilibrio,

separadas por una membrana

semipermeable, se le denomina difusión. La ultrafiltración es el movimiento neto de agua desde una solución a través de una membrana a favor de un gradiente de presión osmótica o hidrostática. El trasporte de agua durante la ultrafiltración arrastra secundariamente moléculas disueltas en el solvente, esto es lo que se conoce como convección o trasporte convectivo. Con la difusión se elimina moléculas de bajo peso menores de 500 Dalton y con la convección se depuran con mayor eficacia moléculas de tamaño medio, mayores de 500 Dalton. Su indicación es fundamentalmente la insuficiencia renal aguda o crónica y las intoxicaciones endógenas, exógenas y sobrecarga de líquidos. También está indicada en aquellos niños que tengan otra complicación médica como onfalocele, hernia diafragmática, cirugía abdominal reciente u otro proceso intraabdominal, extrofia vesical, gastrosquisis, fuga peritoneo pleural o peritonitis recurrente durante la DP18. Los principales elementos de la HD son el dializador, el circuito extracorpóreo de la sangre y el circuito de líquido de diálisis. Esto es lo que se conoce como Riñón Artificial. En el mercado existen diferentes marcas, como Fresenius, Gambro, Phoenix, CentrySistem 3, Baxter Tina y Nipro las cuales se pueden ajustar a un flujo sanguíneo mínimo de 20 ml/min. Estos equipos constan de mecanismos muy precisos de control de la ultrafiltración, que son especialmente requeridos en los niños, ya que cambios mínimos de su volumen pueden precipitar cambios hemodinámicos serios24. El dializador es el elemento primordial de la HD y está formado por un recipiente de poliuretano en el que se encuentran los sistemas de conducción por los que circula

21 la sangre y el líquido de diálisis en sentido opuesto, y están separados entre sí por una membrana semipermeable. Existen dos tipos de hemodializadores dependiendo de la forma en que esté dispuesta la membrana. Los de fibra hueca están constituidos por millones de tubos delgados capilares por donde fluye la sangre; se emplea con mayor frecuencia en niños, puesto que requieren menos cebado y son menos expansibles durante la diálisis, y los de placas paralelas tienen las membranas dispuestas en forma de laminas25. La solución dializante está constituida fundamentalmente por iones (Na, K, Cl, Mg, Ca), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato), además de agua purificada libre de gérmenes y endotoxinas. Se recomienda utilizar bicarbonato como alcalinizante para evitar los efectos adversos del acetato, que son incluso más marcados en los niños ya que, debido a su masa muscular disminuida, no convierten el acetato a bicarbonato de una manera adecuada25. Para poder conectar

el equipo de hemodiálisis al paciente, se requiere un

acceso vascular y es necesario enfatizar que constituye el talón de Aquiles de la mayor parte de los centros de hemodiálisis, principalmente en la población infantil. Los accesos vasculares pueden elaborase mediante introducción percutánea de catéteres venosos centrales (yugulares, subclavios o femorales) o por la elaboración quirúrgica de derivaciones arterio-venosas (fistula

AV o injerto sintético AV), estas vías de

accesos pueden ser temporales como las primeras y permanentes como las segundas. Los catéteres para HD crónica en niños son de Silastic, doble vía, con un manguito y con un diámetro que oscila entre los 7 y 12,5 French. La cateterización de las venas yugular, subclavia y femoral son las más usadas, por eso actualmente se recomienda la yugular interna como primera opción, ya que el uso de la subclavia a largo plazo se acompaña con fenómenos trombóticos y estenosis, más comúnmente como una imposibilidad posterior de su uso para otra vía de acceso26. Las complicaciones más frecuentes de los accesos vasculares son: infección, hemorragia, trombosis, estenosis y neumotórax o hemotorax. La infección suele producirse por Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis y son más frecuentes en niños pequeños. El contacto de la sangre del paciente con el sistema de circulación extracorpóreo activa la cascada de la coagulación por la vía intrínseca, es necesario mantener anticoagulado al paciente. Dicho proceso de coagulación es más marcado en niños

22 pequeños debido a que el flujo sanguíneo esta disminuido en relación con el tamaño del hemodializador y con el circuito extracorpóreo. El método de anticoagulación más empleado es el uso de heparina sódica convencional. Una anticoagulación adecuada es esencial para prevenir la coagulación dentro del circuito extracorpóreo25,26.

Además de las complicaciones anteriores durante la realización de la HD, se pueden presentar otro tipo de eventualidades causadas por el equipo, tales como el sobrecalentamiento de la solución de diálisis que origina hemolisis tardía, la falta de proporcionalidad

del

concentrado

dializado

que

origina

hiperosmolaridad

o

hipoosmolaridad inmediata; las fallas del detector de burbujas, que motivan la aparición de émbolos de aire y la ultrafiltración excesiva o deficiente. Otra complicación inmediata es la deficiencia en el tratamiento de aguas que permiten a veces que surjan intoxicaciones por cloro o cloramina lo que produce hemolisis, la intoxicación por aluminio que causa síndrome crónico de encefalopatía por diálisis y la osteodistrofia por aluminio y la anemia microcitica25. Dentro de las complicaciones causadas por la membrana se tienen el síndrome de primer uso, que se relaciona con la bio-compactibilidad del sistema extracorpóreo, incluso de las agujas con la primera HD y se manifiesta en los primeros 30 minutos con sensación de calor corporal y en el sitio de la fistula, disnea, rubor, rinorrea, lagrimeo, urticaria y calambre abdominal. Hipotensión por bradicinina y bronco espasmo en individuos que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), e hipoxia por diálisis vinculada con leucostasis pulmonar por activación de la vía alterna del complemento que origina granulocitopenia brusca, grave y transitoria24. Al parecer la hipotensión es la complicación inmediata más frecuente en la HD efectuada por largo tiempo, múltiples factores intervienen en la patogenia de este problema y depende de los desplazamientos osmóticos de soluciones, el grado de ultrafiltración, la hipoxia y factores propios del huésped. Los niños pequeños están especialmente predispuestos a esta complicación sobre todo por su pequeño volumen y que sus cifras tensiónales con frecuencia son más bajas en relación con los adultos24. Otra complicación que se puede presentar en pacientes sometidos a HD, es el síndrome de desequilibrio osmolar que desde el punto de vista clínico se manifiesta 1 o

2 horas después de iniciada la misma,

23 con náuseas, vómitos, fatiga, cefalea,

desorientación, somnolencia, calambres, tendencia a cifras tensiónales elevadas con disminución de la diferencial, convulsiones e incluso estado de coma y muerte. Se desencadena por un aumento agudo en el contenido de agua cerebral provocado por el descenso rápido

de la osmolaridad plasmática que, al disminuir favorece el

desplazamiento de agua a la célula cerebral21,24. Las complicaciones durante la realización de la hemodiálisis son frecuentes tanto en el adulto como en la población pediátrica, las mismas se pueden presentar por problemas con el equipo de dializar o por factores inherentes al individuo, ya sean cardiovasculares, gastrointestinales, metabólicos, neurológicos, hematológicos, entre otros11.

El propósito de esta investigación fue determinar las complicaciones en HD en pacientes con IRCT, para establecer procedimientos que permitan, no solo diagnosticar y tratar adecuadamente todas las complicaciones que puedan acontecer en relación con la HD, sino además de tener un mejor control, prevenirlos y mejorar la calidad de vida de estos niños.

24 MATERIALES Y MÉTODO Se trata de un estudio no experimental, retrospectivo, descriptivo y longitudinal. La población estuvo representada por 74 pacientes, menores de 20 años, de ambos géneros, con Insuficiencia Renal Crónica terminal que se encuentran en terapia sustitutiva de hemodiálisis asignados a la Unidad de Diálisis del Servicio de Nefrología Infantil del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo julio 2006 a julio 2011. La información fue obtenida de las historias clínicas pertenecientes a la Unidad de Diálisis y recopilada en un formulario de recolección de datos diseñados para tal fin, (anexo) donde se tomaron aspectos tales como: número de paciente, edad, género, procedencia, causa de la enfermedad renal crónica, inicio en la unidad de hemodiálisis, número de hemodiálisis, peso inicial y post – hemodiálisis, tipo de acceso vascular, complicaciones presentadas durante la realización de la hemodiálisis, número de complicaciones y causa de salida del programa. Para el análisis de los datos se utilizó la estadística descriptiva, mostrando los resultados en cifras absolutas y porcentajes para su análisis estadístico, estableciendo las diferencias respectivas con nivel de significación de 5% e intervalo de confianza de 95%. Se utilizaron además medidas tendencia central como desviación estándar. Para el análisis se utilizo el paquete estadístico SPSS versión N° 15.

25 RESULTADOS

TABLA N° 1 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN EDAD EDAD (AÑOS)

FRECUENCIA

PORCENTAJE

14

31

41,9

TOTAL

74

100,0

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°1 se aprecia que el rango de edad con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo de pacientes entre 7 – 13 años con un 48,6%, seguido de los pacientes mayores de 14 años con un 41,9% y los menores de 6 años con el 9,5%. En el análisis estadístico se encontró una media de 12,68 + 4,50 años y moda de 13.

TABLA N° 2 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN GÉNERO GÉNERO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

MASCULINO

41

55,4

FEMENINO

33

44,6

74

100,0

TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

La tabla N°2 muestra que el género con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo masculino con 41 pacientes con un 55,4 %.

26 TABLA N° 3 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN PROCEDENCIA

PROCEDENCIA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

ZULIA

55

74,3

OTROS ESTADOS

12

16,2

7

9,5

74

100,0

SUB REGIÓN GUAJIRA TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

La tabla N°3 evidencia que la procedencia con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo del estado Zulia, 55 pacientes con un 74,3%, seguido de otros estados con 12 pacientes con un 16,2% y el tercer lugar lo ocupó la subregión Guajira con 9,5%.

TABLA N° 4 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN PESO

PESO (Kg)

PROMEDIO

DESVIACIÓN ESTANDAR

PESO INICIAL

33,2

+ 13,4

PESO FINAL

30,8

+ 12,7

SIGNIFICANCIA ESTADISTICA p < 0,005

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En esta tabla N°4 se establece la media y la desviación estándar tanto del peso al comenzar el periodo de hemodiálisis como al final de las mismas, encontrando un promedio en el peso inicial de 33,20 + 13,40 Kg y un peso final de 30,85 + 12,72 Kg., encontrando diferencia estadísticamente significativa entre el peso inicial y al final de la hemodiálisis (p < 0,005).

27 TABLA N° 5 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS TIPO DE ACCESO VASCULAR

ACCESO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

YUGULAR

46

62,1

FISTULA

12

16,2

FEMORAL

8

10,8

SUBCLAVIO

7

9,5

PRÓTESIS

1

1,4

TOTAL

74

100,0

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°5 se aprecia que el tipo de acceso vascular con mayor frecuencia correspondió al yugular 46 pacientes con un 62,2 %, seguido de la fístula 12 pacientes con 16,2 % y el acceso femoral con un 10,8 % ocupó el tercer lugar.

TABLA N° 6 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS CAUSA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

CAUSAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

GLOMERULOPATIAS

26

35,2

UROPATIAS

24

32,4

HEREDITARIAS

6

8,1

HIPOPLASIA

4

5,4

14

18,9

74

100,0

CAUSA DESCONOCIDA TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

28 En la tabla N°6 se puede apreciar que las causas que contribuyeron a la presencia de IRC fueron en primer lugar las glomerulopatias, 26 pacientes con un 35,1%, seguido de las uropatías en 24 casos con un 32,4% y en tercer lugar le correspondió a causa desconocida 14 pacientes con un 18,9 %.

TABLA N° 7 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS NÚMERO DE HEMODIÁLISIS REALIZADAS NÚMERO HEMODIÁLISIS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

0-50

35

47,3

51-100

8

10,8

101-150

16

21,6

151-200

5

6,8

>200 TOTAL

10 74

13,5 100,0

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°7 se observa que el número de hemodiálisis con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo de 0 – 50 con 35 pacientes con un 47,29%, seguido del grupo de 101 – 150 con 16 pacientes con un 21,62 %. La media fue de 94,73 + 95,92 hemodiálisis, con una moda de 8.

TABLA N° 8 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS NÚMERO DE COMPLICACIONES NÚMERO DE COMPLICACIONES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

< 50

52

70,2

51 – 100

15

20,3

> 100

7

9,5

TOTA L

74

100,0

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

29 En la tabla N°8 se aprecia que el rango de complicaciones con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo de menos 50 con 52 pacientes con un 70,3 %, seguido del grupo de 51 – 100 con 15 pacientes con un 20,3%. En el análisis estadístico se encontró una media de 36,65 + 38, 39 complicaciones, con una moda de 2.

TABLA N° 9 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS SIGNOS Y SINTOMAS.

SIGNOS Y SINTOMAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

NÁUSEAS Y VÓMITOS

60

81,1

CALAMBRES

40

54,1

CEFALEAS

15

20,2

SÍNDROME DESEQUILIBRIO

14

18,9

FIEBRE

10

13,5

OTROS

9

12,1

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla Nº9 se aprecia que las náuseas y los vómitos se presentaron en 60 pacientes con un porcentaje de 81,1 %, seguido de los calambres que se observó en 40 pacientes con un 54,1%, las cefaleas ocupó el tercer lugar presentándose en 15 pacientes con un porcentaje de 20,2 %,el síndrome de desequilibrio se presentó en 14 pacientes con un porcentaje de 18,9 %, la fiebre se presentó en 10 pacientes con un porcentaje

de 13,5% y otros síntomas y signos que incluyó mareos, hemorragias,

hemólisis y embolismo aéreo se presentó en 9 pacientes con un 12,1%.

30 TABLA N° 10 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES CARDIACAS COMPLICACIONES CARDIACAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

PRESENCIA

59

79,7

AUSENCIA

15

20,3

74

100,0

TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°10 se muestra que la presencia de complicaciones cardiacas tiene el mayor porcentaje en la distribución con 59 pacientes en un 79,7% de los casos y solamente 15

pacientes correspondientes al 20.3% no presentaron complicaciones

cardiacas.

TABLA N° 11 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS DISTRIBUCIÓN DE COMPLICACIONES SEGÚN LA CAUSA.

COMPLICACIONES CARDIACA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

24

40,7

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

16

27,1

INSUFICIENCIA CARDIACA

9

15,2

INFECCIÓN DEL CATÉTER

7

11,9

ARRITMIAS TOTAL

3 59

5,1 100,0

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

31 En la tabla Nº11 se muestra que la hipotensión arterial es la primera complicación cardiaca que se presentó en 24 pacientes con un porcentaje de 40,7 %, seguido de la hipertensión arteria observada en 16 pacientes con un 27.1%, la insuficiencia cardiaca se presentó en 9 pacientes con un 15,2% y la infección del catéter y arritmias se observó en 7 y 3 pacientes respectivamente

TABLA N° 12 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES ALÉRGICAS COMPLICACIONES ALÉRGICAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

AUSENCIA

57

77,0

PRESENCIA

17

23,0

74

100,0

TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°12 se aprecia que la ausencia de complicaciones alérgicas tiene el mayor porcentaje en la distribución con 57 pacientes con un 77,0% y solamente 17 pacientes con un 23,0% presentaron complicaciones alérgicas urticaria, rinorrea, tos, disnea, lagrimeo, calambres abdominales, angioedema y disnea. TABLA N° 13 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS DISTRIBUCIÓN SEGUN LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

PRESENCIA

12

16,2

AUSENCIA

62

83,8

74

100,0

TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

De acuerdo a la tabla N°13 se encontró que el mayor grupo de sujetos con 83,81% no presentó complicación de tipo respiratorio y solo un 16,2% presentaron complicaciones tales como hemotórax, neumotórax e hipoxemia.

32 TABLA N° 14 COMPLICACIONES EN NIÑOS CON IRC SOMETIDOS A HEMODIÀLISIS CAUSAS DE EGRESO CAUSAS

FRECUENCIA

PORCENTAJE

CAMBIO DE PROGRAMA FALLECIDOS

26

35,1

20

27,0

TRASPLANTE

11

14,9

REFERIDO A ADULTOS

9

12,2

ACTIVO

8

10,8

74

100,0

TOTAL

Fuente: Registro de historias clínicas. Unidad de Diálisis, Servicio de Nefrología Infantil. HUM.

En la tabla N°14 se aprecia que el rango según las causas de egreso con mayor porcentaje en la distribución correspondió al grupo de cambio de programa con 26 pacientes con un 35,1%, seguido de 20 pacientes fallecidos con un 27,0% y el tercer lugar lo ocupó con 11 pacientes los trasplantados con un 14,9 %.

33 DISCUSIÓN

La IRC en la edad pediátrica es poco frecuente, pero cuando aparece sus efectos son devastadores para el desarrollo del niño, generando una alta morbilidad. La mayoría de los pacientes se encuentra en etapas poco avanzadas de la enfermedad, en la que todavía pueden aplicarse intervenciones terapéuticas que cambien su curso. Un número reducido de pacientes evolucionan cada año hacia IRCT en la que la única medida terapéutica posible es el tratamiento sustitutivo bien sea diálisis o trasplante 26.

En este estudio, se determinó que el mayor número, de acuerdo a la edad, correspondió al grupo de 7 – 13 años, similar a lo encontrado por Miklovicova D y col27 quienes reportan en su estudio que el 63,6% de los niños menores de 16 años que están en HD, tenían edad entre 11 – 16 años. Aoun B y col28, también encontraron en jóvenes con IRCT sometidos a hemodiálisis que la edad media del grupo era de 13,5 años.

No todos los pacientes con IRCT ingresan a la unidad de hemodiálisis del Hospital Universitario de Maracaibo, esto es debido a que en niños es mejor la diálisis peritoneal (DP) como tratamiento sustitutivo por muchas razones que benefician al niño y al familiar. Niños menores, con peso menor de 10 kg, no entran al programa por lo difícil de tener el dializador, las líneas adecuadas y acceso vascular de buen flujo para manejar el volumen, que como se sabe no se debe extraer más del 10% de su peso corporal.

Igualmente en esta serie de pacientes se encontró que el género masculino es el grupo mayoritario, similar a lo reportado

por Miklovicova D y col27 en su estudio

epidemiológico de la IRC en una serie de 351 niños y donde 197 correspondieron al sexo masculino. Otro estudio que reporta casuística similar es el realizado por Pru C y col29 donde estudiaban la sobrevida en pacientes en hemodiálisis (HD), encontrando que el masculino fue el más frecuente. Un trabajo realizado en Argentina por Grimoldi I y col30 y otro estudio realizado en Venezuela por De Sousa L y col31 reportan al femenino con mayor frecuencia en pacientes en HD, diferente a lo encontrado en este estudio.

34 La Unidad de Nefrología Infantil del Hospital Universitario de Maracaibo es centro de referencia de todo el estado Zulia y se reciben pacientes de los distintos municipios del estado, por eso que en esta serie el mayor grupo son proveniente del Estado Zulia. Así mismo se reciben pacientes de los estados andinos, Falcón, Lara y Barinas, y por limitar con Colombia también se reciben pacientes de la ciudad de Maicao y Rio Hacha. En este trabajo se incluyó a los pacientes que proceden de los municipios que están en la frontera y los que vienen de Colombia.

El mayor número de pacientes que se hemodializaron durante este estudio bajaron de peso como se esperaba y como lo reportado por Domínguez L y col17 y René G y col32,

donde demostraron una disminución en el peso de los pacientes

sometidos a HD, esto es muy importante porque la mayoría llega con un exceso de volumen que se mide en una balanza de paciente marca Detecto SP7044 con el peso post-diálisis de la sesión anterior y de acuerdo a los diferentes parámetros clínicos indicativos de sobre carga circulatoria (tensión arterial, pulso, ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc.) Se programa la ultrafiltración secuencial con HD y al final de la sesión la presión arterial debe disminuir significativamente.

En los pacientes de este estudio el acceso vascular yugular fue el más utilizado para realizar la HD, caso similar a lo reportado por Rudolph P y col33 y Fisbach y col26, quienes reportan que en niños mayores, en los Estados Unidos, es frecuente el uso de catéter venoso central, mientras que en Europa la fístula arterio-venosa es más común para los pacientes que están en diálisis, haciendo la salvedad que en niños pequeños prefieren realizar la diálisis peritoneal sobre todo los que tienen menos de 10 Kg. En el servicio de nefrología, al igual que en los países del norte, se prefiere como vía de acceso la yugular interna porque muchos de los pacientes llegan en estado crítico y ameritan hemodiálisis aguda por lo que no se puede realizar una fístula arterio-venosa y esperar que madure, por otro lado si el niño es pequeño el tiempo de espera debe ser mayor por la disminución en el calibre de los vasos, por otro lado la experiencia en la realización de fistulas arterio-venosas por el servicio de cirugía cardiovascular no cubre las expectativas esperadas en los niños.

35 Shroff R y col34, en su estudio coinciden con los estudios Europeos y las Guías de Práctica Clínicas que recomiendan claramente que el acceso permanente, ya sea como una fístula nativa o injerto, es preferible para la mayoría de los niños en el mantenimiento de la hemodiálisis. Onder AM y col35, hacen la aclaratoria que si se utilizan catéteres venosos centrales, por ejemplo en niños pequeños o no cooperadores, el tamaño del catéter debe corresponder al tamaño del paciente para minimizar el trauma y que permita un flujo adecuado para la realización de la hemodiálisis.

Con la colocación de catéteres venosos centrales para la realización de la hemodiálisis el número de pacientes hospitalizados con IRC aumentó, igual a lo reportado por Rudolph y col33, donde informan que la infección, trombosis, estenosis y disfunción del catéter fueron las principales causas de hospitalización ,haciendo la observación que si no hay otra vía de acceso que se tome la yugular o la femoral antes de la subclavia porque se complica con estenosis en un 42% de los pacientes al mes de colocado el catéter35,37. La sobrevida de los catéteres venosos centrales se dice que es de 84%, 75% y 27%, al mes, dos meses y un año respectivamente, por eso se debe pensar en la realización de un acceso venoso permanente tempranamente para evitar la pérdida temprana del acceso, situación publicada por Shroff y col34 en su investigación. De acuerdo a Salgado O36, en su trabajo sobre accesos vasculares para hemodiálisis, informa que las fistulas nativas prótesis vasculares

o autogénicas

son superiores a las

en términos de menor morbilidad, mayor permeabilidad

acumulativa (tiempo trascurrido entre la creación de un acceso y el cese permanente de funcionamiento) y menos costos.

En el Servicio de Nefrología Infantil, solamente se ha realizado un acceso permanente con prótesis y fue retirada posteriormente por disfunción de la misma, no se tiene buena experiencia en la colocación de injertos permanentes en niños en la unidad de nefrología, se prefiere la realización de fistulas arterio-venosas, sobre todo en aquéllos pacientes en los cuales no se les puede cambiar de programa o realizar trasplante renal, además se evita el uso prolongado del catéter venoso central para disminuir las complicaciones agudas y crónicas como la displasia malignas como el

36 carcinoma broncogénico en adultos y linfoma no Hodking en niños, como lo afirman en su trabajo Cleper R y col37.

En este estudio las glomerulopatias fue la principal causa que llevaron a estos niños a IRC, seguido de las uropatìas. Orta N38 en un estudio publicado en 1999 demostró que las causas más frecuentes de IRC, para esa época, eran las glomerulopatias seguidas de la uropatías obstructivas. Posteriormente, otro estudio realizado en el 2007 por Orta N y col12, reportaron las glomerulopatias y uropatias como primera y segunda causa de IRC. Harambat J y col39 en un estudio publicado sobre la epidemiología de la IRC, donde participaron más de 7.000

menores de 21 años,

reporta que las causas congénitas, que incluyen anomalías de los riñones y vías urinarias, ocupan el primer lugar y las nefropatías hereditarias el segundo. Ellos también demostraron que las glomerulonefritis solo se presentaron en un 14% de los casos siendo los mayores de 12 años la población más afectada, mientras que las anomalías congénitas se presentaron mayormente en los menores de 12 años, este estudio reporta la misma proporción en Europa con una casuística

similar a la

norteamericana. Sin embargo cuando este estudio se refiere a países subdesarrollados de África y Latinoamérica, la proporción de glomerulopatias es muy alta y se dice que está relacionada

con la alta incidencia

de infecciones bacterianas, virales y

parasitarias que afectan los riñones en estas regiones. En Paraguay, Troche y col40, encontraron

como etiología

de

IRC a las

uropatias como primera causa y de causa desconocida en segundo lugar para ambos sexos; en Argentina, Grimoldi I y col30 describen la uropatias obstructiva, nefropatía por reflujo y síndrome urémico hemolítico como primera, segunda y tercera causa de IRC en niños menores de 19 años. En estos estudios la gloméruloesclerosis segmentaría y focal es la más frecuente dentro de las glomerulopatias.

Con relación a la distribución de acuerdo al número de HD realizadas, fue mayor el grupo que tenía menos HD, esto es debido a que muchos pacientes llegan a la Unidad se estabilizan y si las condiciones están dadas se programa, previa preparación del niño y el familiar, para ingresar a DP que es la primera opción como tratamiento sustitutivo en niños, solamente si por alguna razón no se le pueden realizar DP se deja

37 en HD, pero se hacen todas las gestiones para que pueda trasplantarse. Algunos pacientes que

ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico son

hemodializados y una vez recuperados son dados de alta al recuperar la función renal. Igualmente se encontró un grupo pequeño de pacientes que tiene gran número de sesiones de HD, son esos pacientes que han sido sometidos a diálisis peritoneal en varias oportunidades e incluso han sido trasplantados pero con reaparición de la enfermedad en el riñón trasplantado y el niño entra nuevamente a diálisis, pero no puede ser DP porque es un paciente que tiene el peritoneo esclerosado entonces tiene que ser colocado en el programa de HD.

En esta investigación se presentaron pocas complicaciones, esto es debido a que muchos pacientes fueron cambiados de programa, se trasplantaron, etc. Además un gran número de casos ingresan a la Unidad de Nefrología en graves condiciones, incluso ameritando su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se procede a

dializarlos en forma aguda, así como otros casos en quienes se reagudiza su

enfermedad y tienen que ser dializados rápidamente, pero que una vez que han mejorado su cuadro clínico regresan a su programa original. Igualmente debemos decir que aquellos pacientes que no pueden trasplantarse ni estar en el programa de DP por múltiples razones se mantienen en el programa de HD y son estos pacientes los que tienen mayor número de HD y a su vez tendrán mayor nùmero de complicaciones.

Durante la realización de la hemodiálisis se pueden presentar

muchas

complicaciones por lo que se debe de estar preparados para intervenir, las náuseas y los vómitos aparecen en mas del 20-30% de los tratamientos rutinarios de diálisis, la causa es multifactorial y están relacionados probablemente con la hipotensión, aunque pueden ser también una manifestación temprana del llamado síndrome de desequilibrio o con una solución contaminado con una formulación incorrecta (alto calcio y sodio)según lo observado por

Franseen CFM41. La patogénesis de los calambres

musculares durante la diálisis se desconoce, los cuatro factores predisponentes más importantes son la hipotensión, la hipovolemia (paciente por debajo del peso seco), una elevada tasa de ultrafiltración (elevada ganancia de peso) y el uso de soluciones de diálisis bajas en sodio. Todos estos factores tienden a favorecer la vasoconstricción y

38 producen hipoperfusiòn muscular, que lleva a una alteración secundaria en la relajación muscular, la frecuencia de los calambres aumenta logarítmicamente con la necesidad de perdida de peso, así perdidas del peso 2%, 4% y del 6% se asocian respectivamente con frecuencias de calambres del 2%, del 26% y del 49% Sherman R y col42.

La cefalea es un síntoma frecuente durante la diálisis y su causa es en gran parte desconocida, ya que puede ser una manifestación sutil del síndrome de desequilibrio y otras veces se puede presentar como una cefalea atípica o particularmente grave y hay que considerar causas neurológicas (especialmente una hemorragia precipitada por anticoagulaciòn. Selby NM y col43

El síndrome de desequilibrio es un conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos a menudo asociados con hallazgos en el electroencefalograma y que se puede presentar

con nauseas, vómitos, cefaleas, desorientación,

hipertensión, e

incluso convulsiones, obnubilación y coma que se producen tras la corrección rápida de la uremia, esto se debe a un aumento agudo del contenido cerebral de agua42. Los episodios de sangrado son frecuentes durante las sesiones de hemodiálisis, esto es debido a que la disfunción

plaquetaria del paciente urémico se une al uso de

anticoagulantes y además la interacción entre la sangre y la membrana de diálisis puede producir trombocitopenia, por lo que podemos observar epistaxis, sangrado gingival y a nivel de la venopunciòn, por otro lado el sangrado intracerebral , subdural o subaracnoideo se puede presentar en pacientes hipertensos o con enfermedad vascular cerebral de base como lo afirma Espinosa M. y col44.

En este estudio la infección representa la primera causa de complicación en el acceso vascular, como lo demostró Aguinaga y col45, donde señalaron que la infección de catéteres venosos centrales es la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad. Los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia relacionado con los catéteres venosos centrales son Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos.

Durante la circulación extracorpórea no es raro que se produzca hemólisis de carácter leve y sin significado clínico debido al trauma mecánico a que es sometida la

39 sangre o a la activación del complemento, sin embargo las formas graves se pueden manifestar con dolor de espalda , disnea, opresión torácica, rosa del plasma y caída del hematocrito que casi siempre se deben a problemas en el líquido de diálisis de los dializadores con sustancias químicas, es una urgencia ya que la hiperpotasemia resultante de la hemólisis puede provocar paro cardiaco28-30. Durante la circulación extracorpórea el embolismo aéreo es un riesgo siempre presente debido al uso de bombas de sangre y de un circuito extracorpóreo, son casi siempre venosos y se pueden producir cuando se presentan o manipulan los catéteres para hemodiálisis o al final de la misma. Las manifestaciones clínicas dependen de la posición del paciente en el momento de producirse, por ejemplo si el paciente esta sentado, el aire infundido tendrá a migrar al cerebro produciendo pérdida de la conciencia y convulsiones y si el paciente está en decúbito

irá hacia el corazón dando lugar

a disnea, tos,

dolor

torácico, accidentes vasculares y fallo cardiaco42.

En la serie de pacientes de este estudio la presencia de complicaciones cardiacas fue la más vista, esto es debido a que numerosos factores han sido implicados en la patogenia de la enfermedad cardiovascular en hemodiálisis. La evidencia de estos estudios indica que los adolescentes comenzaron con falla renal durante la niñez como lo demostró Mark Mitsnefes46. The North American Pediátrica Renal Trasplant Cooperative Study (NAPRTCS), demostró que la enfermedad se desarrolla en estadios tempranos de la IRC en un 48% y persiste en el niño urémico en un (50 – 70%), la dislipidemia se encontró en un 70 – 90% durante la diálisis crónica46

La hipertensión arterial condiciona una sobrecarga de presión que origina una hipertrofia concéntrica, donde lo que se encuentra fundamentalmente es un aumento de las paredes del ventrículo Izquierdo. Su patogenia es multifactorial aunque la sobre carga de líquidos es la causa importante, como lo demostró René G y col32 y en Venezuela estuvo

en

Domínguez y col17. Ellos manifestaron además que la hipertensión no otras

oportunidades

asociada

a

hipervolemia,

sino

relacionada

probablemente a hiperreninemia, siendo necesario indicar tratamiento antihipertensivo. Areses y col47 en su serie encontraron una baja incidencia, solo el 19% de pacientes con hipertensión arterial, esto podría explicarse porque en sus pacientes la etiología más frecuente fue la enfermedad estructural, que no suele cursar con HTA y por otro

40 lado encontraron una prevalencia de la hipertensión arterial en los niños que tenían glomerulopatias. Mahdavi y col48, confirmaron en su estudio que la hipertensión arterial tiene una alta prevalencia en pacientes sometidos a HD. Todos ellos a través

de

distintos mecanismos que concluyen en dos lesiones fundamentales: La cardiopatía isquémica prematura dilatada y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), ambas son causa de muerte en los adultos con excepciones en los adolescentes de acuerdo al estudio de Task Force on Cardiovascular Disease. Mitsnefes M46 afirma que existen factores de riesgo y mecanismos patogénicos que producen lesión a distintos niveles y están muy interrelacionados unos con otros, muchos de estos factores de riesgo son comunes en la población general, entre los que destacan

obesidad, antecedentes

genéticos, la inactividad física, el habito tabáquico en los adolescentes y otros que son mas prevalentes en la IRC como diabetes, hiperlipidemia e hipertensión que aumentan el riesgo de muerte cardiovascular o cerebrovascular.

La cardiopatía isquémica es el resultado del desequilibrio que se produce entre la demanda y el aporte de oxigeno. La mayor demanda es producida por el miocardio hipertrófico, mientras que la disminución en el aporte de oxigeno es debido a la lesión arteriosclerótica de las arterias coronarias o disminución de la perfusión cardiaca de origen no arteriosclerótico, a la que contribuyen la disminución en la densidad capilar, la enfermedad microvascular y la anemia. La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) es la alteración cardiaca más frecuente encontrada en pacientes en hemodiálisis. Algunos factores frecuentemente relacionados con el desarrollo de HVI son la anemia, sobrecarga de volumen y el estado hiperdinámico inducido por la fístula arterio-venosa; esto condiciona una sobrecarga de volumen

y dan lugar a lo que se denomina

hipertrofia excéntrica, donde se produce un aumento de volumen del ventrículo izquierdo (VI) con aumento reactivo de sus paredes11-42

Otros factores relacionados con la HVI son la propia uremia, hiperparatiroidismo secundario, la hiperfosfatemia o la hipoalbuminemia tienen un mecanismo de acción menos esclarecido. Igualmente la elevación sérica de la proteína C reactiva (PCR), que es un marcador sistémico de inflamación, ha sido encontrado como un marcador predictor de morbilidad y muerte cardiaca en pacientes con IRC y la interleukina – 6 (IL6) es otro marcador de inflamación que ha sido asociado con el incremento de la

41 morbilidad cardiaca en adultos con IRC26, recientemente Lorton F y col49, demostraron que la procalcitonina (PCT), una proteína de bajo peso molecular, es de gran utilidad como un marcador de infección en pacientes hemodializados.

En series amplias de pacientes, la hipertensión arterial no se considera un factor independiente de la mortalidad y la relación entre hipertensión y mortalidad en una curva en forma de U, donde la mayor mortalidad corresponde a ambos extremos, bien pacientes con hipertensión arterial o pacientes con hipotensión. En esta serie se presentaron muchos casos de hipotensión durante la realización de la HD, al inicio, durante ella y una vez finalizada la misma, tal como lo demostraron Hafeez F50 y Domínguez L y col17 en sus estudios.

La definición de hipotensión en HD debe ser funcional, se dice que toda disminución aguda de la presión arterial que es percibida por el paciente y que requiere la intervención

de la enfermera. Múltiples factores

han sido involucrados

en la

patogénesis de esta manifestación clínica tales como: a) depleción excesiva de volumen plasmático durante la diálisis debido a una mala programación de la ultrafiltración, excesiva ganancia de peso interdialisis, diálisis corta, equivocación, uso de dializadores con coeficiente de ultrafiltración mayor para el peso del niño, averías del sistema de control de UF, volumen de cebado no repuesto en personas de pequeño volumen;

b) ajuste inadecuado de la resistencia vascular a la caída

del volumen

plasmático en pacientes con disfunción sistema nervioso vegetativo y diálisis con acetato,

vasodilatación

cutánea,

vasodilatación

esplácnica,

medicamentos

vasodilatadores; c) gasto cardiaco insuficiente, una mala adaptación a la disminución del llenado cardiaco, incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad cardiaca; y d) otras causas como sepsis, hemorragia aguda, embolismo pulmonar, pericarditis e isquemia aguda de miocardio.

En esta casuística de hipotensión en los pacientes hemodializados en la unidad de nefrología infantil, se debe comentar que, cuando se inauguro la unidad se tenían máquinas Gambro AK-10 dotadas de dispositivos de ultrafiltración automática, pero que utilizaban acetato como solución dializante no recomendado en pacientes con masa muscular pequeña y otra es que los pacientes deben tener buena capacidad para

42 metabolizarlo, igual a lo reportado por Domínguez y col17. Actualmente se dispone de máquinas para hemodiálisis Nipro 4008-B que utiliza bicarbonato como solución para dializar y tiene la ultrafiltración secuencial, en la cual se interrumpe el

flujo de la

solución de diálisis y el equipo extrae una mayor cantidad de líquido del paciente con una menor incidencia de hipotensión arterial, además posee un dispositivo para controlar las concentraciones de sodio y evitar la reducción brusca de la osmolaridad plasmática. Fernández de Castro25,

demostró una menor frecuencia de casos de

hipotensión en pacientes que utilizan bicarbonato como solución dializante.

Las náuseas y los

vómitos suelen asociarse

a hipotensión, con lo que

comparten algunas de sus causas, sobre todo en aquellas situaciones que conllevan a disminución del volumen plasmático extracelular, también pueden ser un síntoma precoz de un síndrome de desequilibrio o de un trastorno en la osmolaridad, en esta serie se encontró igual frecuencia que la serie de Hafeez y col50.

Se observó además la presencia

de complicaciones alérgicas

las cuales

ocuparon el segundo lugar en frecuencia, contrario a lo reportado por Michael D y col16,

donde las complicaciones alérgicas en su serie se presentaron en raras

ocasiones durante la HD, esta reacción alérgica dializadores nuevos que contienen cantidades

está relacionada

con el uso del

de òxido de etileno usado para la

esterilización del dializador. Probablemente los pacientes que presentaron reacción alérgica, al inicio, durante y una vez finalizada la HD, se debió a un medicamento usado como anticoagulante para la realización del procedimiento, sin embargo esto no fue comprobado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Las complicaciones respiratorias durante la HD no son frecuentes observarlas, sin embargo, en esta serie estuvieron presentes, al igual que como lo describen Hafeez y col50, Michael D y col16, y Winterdaal C y col51. En la mayoría de los pacientes, al inicio de la HD, la PO2 disminuye hasta cifras de 70 mmHg, en paciente que tengan hipoxia basal esta disminución será mayor, pasando a ser asintomático. El uso de acetato durante la realización de la HD puede desencadenar hipoxemia sobre todo durante la primera hora del procedimiento, generando hipoventilación y aumento en el consumo de oxigeno. Es muy importante prevenir la hipoxemia dado que constituye una causa

43 frecuente de mala tolerancia a la HD, bien sea por sí misma o por su contribución a la aparición de nauseas, vómitos, calambres e hipotensión29.

La causa de egreso en los pacientes de este estudio fue debido a cambio de programa, debido a que en la población estudiada se prefiere la DP por todas sus ventajas y pocas complicaciones, tal como lo reporta Rufino JM y col52 donde afirma que la DP tiene una mejor supervivencia y por ser el grupo de los adolescentes mayor tienen teóricamente la posibilidad de trasplantarse, a pesar de que la causa de IRC en nuestros pacientes son las glomerulopatias y de ellas la esclerosis segmentaría y focal tiene la mayor frecuencia, lo que los limita para recibir un riñón de donante vivo por el riesgo de que recurra la enfermedad y debe entrar en la lista de espera de donante de cadáver, por otro lado se tienen los pacientes que presentan uropatía, sobre todo los de vejiga neurogénica que se tienen que hacer cateterismo vesical intermitente y que pueden trasplantarse pero el riesgo de presentar infecciones urinarias es mayor y se prefiere trasplantar a los que tienen otra patología. Grimoldi I y col30 en sus estudio reportan un 59% de pacientes trasplantados y es la primera causa de egreso en su serie, cambio de modalidad

12,5% y fallecidos solo un 7,3%. Debe ser que en

Argentina las políticas de salud están dirigidas a las enfermedades crónicas y por otro lado el tiempo de espera es menos por eso el paciente no tiene que estar cambiando de programa y le mejoran la calidad de vida con el trasplante que se considera es el mejor tratamiento sustitutivo en pacientes con IRC.

En esta casuística se tiene como segunda causa de egreso a los fallecidos, el Hospital Universitario de Maracaibo por ser centro de referencia y por ser la única Unidad

Pediátrica del estado Zulia se recibe un gran número de pacientes con

enfermedades renales y algunos con IRC que llegan a la emergencia en malas condiciones y que muchas veces aunque se dialicen siempre fallecen por el compromiso con otros órganos. Otras de las razones porque fallecen los pacientes es el tiempo de espera para poderse trasplantar. Pru C y col29 reportan una alta mortalidad 49% en su estudio y en su grupo también tiene pocos pacientes trasplantados 5%. Por otro lado Estenoz G y col53 en su trabajo realizado en Cuba reportan una mortalidad baja del 9%.

44 CONCLUSIONES

La Insuficiencia Renal Crónica sigue siendo un problema grave de salud publica, con un incremento notable en el número de caso de niños con IRC en los últimos años, lo que demuestra la importancia de valorar la morbilidad por esta enfermedad.

La enfermedad renal crónica es frecuente en escolares y adolescentes, del género masculino, siendo la principal causa de su aparición las glomerulopatias.

El 75% de los pacientes que acuden a la unidad de hemodialisis en el servicio de nefrología pediátrica del Hospital Universitario de Maracaibo pertenecen al estado Zulia.

La hemodiálisis contribuye a disminuir la sobrecarga de volumen reflejado en el control de peso.

El acceso vascular temporal es el más usado en pacientes de la unidad de nefrología infantil, siendo el yugular el más utilizado.

Las complicaciones derivadas de la hemodiálisis en la unidad de nefrología infantil del Hospital Universitario de Maracaibo se presentan con

elevada frecuencia.

Menos del 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis cambian de programa a diálisis peritoneal o trasplante.

Las complicaciones cardiovasculares están presentes en un 80% de los casos, las alérgicas en un 23% y las respiratorias en un 16%.

45 RECOMENDACIONES

Implementar programas de promoción y prevención de enfermedad renal en la infancia, así como programas de capacitación en nefrología destinados a profesionales de la Salud, para lograr el diagnostico precoz de las nefropatías, tanto en la vida prenatal como postnatal.

La hemodiálisis debe ser tratamiento sustitutivo renal a corto plazo, por lo que debe fortalecerse el programa de trasplante renal pediátrico. Capacitar a médicos cirujanos cardiovasculares

en la realización de fístulas

arterio-venosas en pacientes de edad pediátrica para disminuir complicaciones.

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50 ANEXO FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA SOMETIDOS A HEMODIALISIS

Nombre: _____________Edad:____Inicio:____Termino:_______Destino:__________ Tiempo:_______Acceso Vascular:___________________ Peso I :_____ Peso F:_____ Dializador:______ Flujo:____Uf:______Kuf :_____ No. Hemodiálisis:_____________ COMPLICAIONES Hipotensión Nauseas y vómitos Calambres Cefaleas Reacción Alérgica Fiebre Dolor Toráxico Hemorragia. Coagulación del Sist. Arritmias Sind. desequilibrio Embolismo aereo Hipoxemia Hemólisis Acidosis Alcalosis Neumotórax Hemotórax Complicaciones del sitio de insersección Infección Aneurismas Estenosis Trombosis Hemorragia Perforación de vaso Otros.