Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

E

IN

FO R

MA TI

CA

ESCUELA DE MEDICINA

MA S

“CORRELACIÓN ENTRE DAS28 CON VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Y DAS28 CON

TE

PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON

TESIS

DE

SI S

ARTRITIS REUMATOIDE”

PARA OPTAR EL GRADO DE:

IC

IN

A

BACHILLER EN MEDICINA

OF

AUTOR:

ELVA JULIETA IZQUIERDO HENRÍQUEZ

ASESOR:

Dr. MOISÉS BARRANTES CABRERA

TRUJILLO-PERÚ 2008

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

MA TI

CA

AGRADECIMIENTOS

A MIS PADRES, por darme su

FO R

comprensión y apoyo incondicional

IN

para poder lograr mis metas.

de su valioso tiempo y conocimientos para la realización de este trabajo de investigación.

SI S

TE

MA S

E

A MI ASESOR, por brindarme parte

DE

A MI ALMA MATER, por darme la

A

oportunidad de alcanzar un objetivo

OF

IC

IN

importante en mi vida, el ser médico.

2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

ÍNDICE

MA TI

CA

I. INTRODUCCIÓN ........................................................................... Pág. 5

IN

FO R

II. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................. Pág. 9

MA S

E

III. RESULTADOS ........................................................................... Pág. 15

SI S

TE

IV. DISCUSIÓN ................................................................................ Pág. 21

IN

A

DE

V. CONCLUSIONES ........................................................................ Pág. 23

OF

IC

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................... Pág. 24

VII. ANEXOS .................................................................................... Pág. 27

3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

RESUMEN

Objetivo: Determinar la correlación entre el DAS28 usando velocidad de

CA

sedimentación globular (VSG) y DAS28 usando proteína C reactiva (PCR) en

MA TI

pacientes con artritis reumatoide.

FO R

Material y Método: El estudio aplica el diseño analítico correlacional, de corte transversal de 62 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, atendidos en

IN

consultorio externo de Reumatología en el Hospital Regional Docente de Trujillo,

MA S

E

desde abril a septiembre del 2008.

Resultados: La frecuencia de los grados de actividad según el DAS28-VSG y

TE

DAS28-PCR fueron respectivamente: actividad leve 7 (11,3%) y 8 (12,9%), actividad moderada 25 (40,3%) y 26 (41,9%), actividad alta 30 (48,4%) y 26

SI S

(41,9%), y ningún paciente en remisión. Coeficiente de correlación de Pearson de

DE

0,961.

IN

A

Conclusión: Los resultados prueban que el DAS28-VSG y el DAS28-PCR tienen

OF

IC

una muy fuerte correlación.

Palabras clave: artritis reumatoide, DAS28, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva.

4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

I.

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por un (1,2)

. Tiene una

CA

síndrome inflamatorio poliarticular, crónico, simétrico y aditivo

MA TI

incidencia mundial de 0,15 a 0,46 casos por 1000 personas/año, y en las mujeres de 0,24 a 0,88 casos por 1000 personas/año y, una prevalencia de 0,5 a 1% de la

FO R

población. El gran impacto en la mayoría de los pacientes está dado por provocar diversos grados de sufrimiento, deterioro de la calidad de vida, una reducida

IN

expectativa de vida en un promedio de 10-11 años y alteración en la capacidad funcional con consecuencias económicas y sociales (3,4).

MA S

E

Por lo tanto, la valoración de la actividad y del daño en esta enfermedad es de vital importancia tanto en los ensayos clínicos como en la práctica diaria

(5)

. Para

TE

esto, a inicios de los años noventa se crearon índices para valorar la actividad de la enfermedad y como consecuencia también valorar la respuesta al tratamiento (6).

SI S

Dentro de todos los índices propuestos, se desarrolló el Disease Activity Score

evolución

(7)

DE

(DAS) a partir de una cohorte de pacientes con AR de reciente comienzo y corta . Se clasificó a los pacientes en dos grupos: con actividad de

IN

A

enfermedad alta y baja, utilizando como patrón la decisión del médico de

IC

comenzar, no modificar o reducir el tratamiento con fármaco modificador de la

OF

enfermedad. Por medio de un análisis discriminante, se seleccionaron las variables que diferenciaban mejor las dos situaciones de actividad y, por una regresión logística, se obtuvo una fórmula matemática que explicaba la actividad clínica. En su versión original, está compuesta por una medida de dolor articular (índice de Ritchie que oscila entre 0 y 78), un índice de inflamación en 44 articulaciones

5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

(que oscila entre 0 y 44), la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la valoración de la actividad por el paciente en una escala analógica (0-100 mm); como consecuencia del método estadístico empleado para su desarrollo, se deriva

CA

de una fórmula compleja.

MA TI

Sin embargo, como el DAS original utiliza índices articulares poco usados en la práctica clínica habitual, se repitió el proceso utilizando índices reducidos de 28 (8)

más útil no sólo para usar

FO R

articulaciones, lo que dio como resultado el DAS28

en ensayos clínicos y en la práctica clínica, porque usa recuentos articulares más (9)

. Se ha encontrado también que

IN

fáciles y rápidos, sin perder mucha precisión

refleja la perspectiva del paciente en cuanto a su educación y cuidado y, tiene una

fármacos biológicos (10,11).

MA S

E

mejor correspondencia con la decisión de dar un incremento de dosis de los

TE

Igual que el DAS original, además del número de articulaciones dolorosas e inflamadas, incluye la VSG y la valoración de la actividad por el paciente en una

SI S

fórmula compleja. Existen modificaciones del DAS utilizando la proteína C

DE

reactiva (PCR) en vez de la VSG, desarrolladas para usarse en ensayos clínicos donde se determina la PCR en laboratorios centrales. Algunos estudios afirman

IN

A

que el DAS28-PCR desestima la actividad de la enfermedad significativamente en (12)

, aunque se haya encontrado una buena

IC

comparación con DAS28-VSG

OF

correlación entre ambos DAS28 (13). La VSG valora de forma indirecta los reactantes de fase aguda de la inflamación y tarda en elevarse y normalizarse; en cambio la PCR es más específica, alcanza su

máximo a las 24-72 horas y regresa a valores normales al cabo de 7 días después de finalizado el estímulo (14-16). Sin embargo, a pesar de las desventajas de la VSG

6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

es una de las variables con mayor peso dentro de los componentes del DAS28

(17)

y se ha comprobado que aunque esta variable se modifica con la edad y el sexo,

CA

los resultados del DAS28 tuvieron resultados equivalentes (18, 19).

MA TI

Justificación:

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y considerando que es

FO R

necesario aplicar métodos de valoración de la actividad de la enfermedad en artritis reumatoide, que permitan contribuir en la evaluación de la calidad de vida

IN

de los pacientes y, por otro lado, no haber encontrado investigaciones sobre este

MA S

estudio. Por lo que surge el problema:

E

tema en nuestra realidad local y nacional, es que decidimos realizar el presente

TE

1.1. Enunciado del Problema:

¿Existe correlación entre el DAS28 con Velocidad de Sedimentación

DE

reumatoide?

SI S

Globular y el DAS28 con Proteína C Reactiva en pacientes con artritis

IN

A

1.2. Hipótesis

IC

Sí, existe una fuerte correlación entre DAS28 con Velocidad de

OF

Sedimentación Globular y DAS28 con Proteína C Reactiva en pacientes con artritis reumatoide.

7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

1.3. Objetivos a. Objetivo General: -

Determinar la correlación entre el DAS28-VSG y el DAS28-PCR en

CA

pacientes con artritis reumatoide atendidos en consultorio externo de

MA TI

Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde abril a

FO R

septiembre del 2008.

b. Objetivos Específicos:

Determinar la frecuencia de los grados de actividad según el DAS28 en

IN

-

pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos en

MA S

E

consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde abril a septiembre del 2008. Determinar la correlación de los valores resultantes usando el DAS28-

TE

-

VSG y DAS28-PCR en pacientes con artritis reumatoide atendidos en

SI S

consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de

OF

IC

IN

A

DE

Trujillo desde abril a septiembre del 2008.

8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

II.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente trabajo utiliza un diseño analítico correlacional, de corte

CA

transversal (20).

MA TI

2.1. Material: 2.1.1. Criterios de Inclusión:

Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide según los criterios de

FO R

-

la ACR (American Collage of Rheumatology) atendidos en consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo

-

IN

desde abril a septiembre del presente año.

Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide cuyos resultados de

E

Velocidad de Sedimentación Globular y Proteína C Reactiva fueron

MA S

dentro de las 48 horas de la aplicación de las otras variables del DAS28.

Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que hayan aceptado

TE

-

SI S

participar en el presente trabajo de investigación.

2.1.2. Criterios de Exclusión: Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que sólo cuenten con

DE

-

A

uno de los resultados, ya sea Velocidad de Sedimentación Globular o

IN

Proteína C Reactiva. Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide cuyos resultados de

OF

IC

-

Velocidad de Sedimentación Globular y Proteína C reactiva no concuerden con las demás variables del DAS28.

9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Muestra El tamaño de la muestra se determinó de acuerdo a la siguiente fórmula

n0 = Z2/2 . 2 ----------------

MA TI

E2

CA

estadística, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión:

FO R

Xmax - Xmin

E

IN

E = % n0

n0 1 + ----N

SI S

TE

MA S

n = ________

DONDE:

DE

Z /2 = 1,96 (Para un coeficiente de confianza de 0,95)

OF

IC

IN

A

 = 1,2417 (Varianza) % = 0,05 (Porcentaje de error)

 = 3,7 (Promedio de la variable en estudio) (13) N = 96 pacientes con AR (número aproximado en 6 meses). Entonces: n0 = ( 1,962) (1,5416) / 0,185 2 = 173

10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

La aproximación final, ajustando la muestra anterior, será entonces de: n = 173 / ( 1 + 173 / 96 ) = 61,73 = 62 Por lo tanto: la muestra final estuvo constituida por 62

MA TI

2.2. Variables y escala de medición: (23)

Tipo

Escala de Medición

Artritis reumatoide Independiente

FO R

Variable

CA

pacientes como mínimo.

Cuantitativa-continua De Razón

DAS28-PCR

Cuantitativa-continua De Razón

Definiciones Operacionales: (2)

: Enfermedad crónica multisistémica que afecta

TE

Artritis Reumatoide

MA S

E

IN

DAS28-VSG

SI S

específicamente la sinovial. Los criterios de diagnóstico según la ACR son:

consecutivas.

DE

1. Rigidez matinal: Al menos 1 hora durante un mínimo de 6 semanas

A

2. Artritis en tres o más articulaciones: Tumefacción articular durante al menos 6

IN

semanas comprobada por un médico en las siguientes áreas: IFP, MCF, muñeca,

OF

IC

codo, rodilla, tobillo, MTF. 3. Artritis de manos: Tumefacción articular de muñeca, MCF o IFP comprobada por un médico. 4. Artritis simétrica: Afectación simultánea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2 durante al menos 6 semanas comprobada por un médico. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos situados sobre prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un médico. 6. Factor reumatoide: Detectado en suero por un método que sea positivo en

CA

menos del 5% de la población general.

MA TI

7. Cambios radiológicos: Evidencia en la radiografía posteroanterior de manos y muñecas de erosiones óseas u osteopenia evidente en, o alrededor de las

FO R

articulaciones afectadas.

IN

Disease Activity Score 28 (DAS28): Es un índice que evalúa la actividad de la artritis reumatoide considerando el número de articulaciones dolorosas e

MA S

E

inflamadas, la VSG y la valoración de la actividad por el paciente en una fórmula

TE

compleja (8,21). La cual es la siguiente:

DAS28-VSG = 0,56*NAD(28) + 0,28*NAI(28) + 0,70*Ln(VSG) +

DE

SI S

0,014*(VGPaciente)

NAD:

Número de articulaciones dolorosas

NAI:

Número de articulaciones inflamadas

IN

A

Donde:

OF

IC

VSG:



Velocidad de Sedimentación Globular

VGPaciente: Valoración General del Paciente

La valoración general del paciente es una valoración subjetiva de su estado general de salud usando la escala análoga visual de

12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

100mm cuyos extremos son respectivamente “Muy mal” y “Muy bien” estado de salud. (22) 

En la actualidad hay una modificación del DAS28 que considera la

CA

PCR en lugar de la VSG, siendo ésta una aproximación matemática

MA TI

del anterior. La fórmula es la siguiente:

FO R

DAS28-PCR = 0,56*NAD(28) + 0,28*NAI(28) + (0,36*Ln[PCRmg/l] + 1) +

número de articulaciones dolorosas

NAI:

número de articulaciones inflamadas

PCR:

Proteína C Reactiva

E

NAD:

MA S

Donde:

IN

0,014*(VGPaciente)

TE

VGPaciente: Valoración General del Paciente

Remisión

< 2,4

Actividad baja

2,4 < DAS28 ≤ 3,6

Actividad moderada 3,6 < DAS28 ≤ 5,5 > 5,5

Actividad alta

OF

IC

IN

A

DE

SI S

La variable DAS28 la categorizamos de la siguiente forma (23):

2.3. Proceso de captación de información: La información fue obtenida a través de la Ficha de Recolección de Datos (Ver Anexo Nº 1) la cual se utilizó como instrumento para encuestar

13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

directamente a los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide en el momento de la consulta. Asimismo, los datos de laboratorio necesarios tales como la Velocidad de Sedimentación Globular y Proteína C Reactiva fueron

CA

captados a través de las historias clínicas de los pacientes antes

MA TI

mencionados.

Los valores de ambos DAS28-VSG y DAS28-PCR de cada paciente se halló

FO R

a través de la fórmula de cada uno, por medio de Microsoft Excel 2007.

IN

2.4. Análisis e interpretación de la información:

La información obtenida a través de la ficha de recolección de datos

MA S

E

(Anexo Nº 1) fue ordenada en tablas de frecuencia según los grados de actividad de la artritis reumatoide calculada para el DAS28-VSG y

TE

DAS28-PCR. Se aplicó la prueba T student para determinar si los valores obtenidos con el DAS28-VSG y DAS28-PCR tienen una diferencia

SI S

estadísticamente significativa. Finalmente, se correlacionó los datos

DE

resultantes del DAS28-VSG y el DAS28-PCR apareando los valores de cada paciente, para lo cual se utilizó el coeficiente de correlación de

IC

IN

A

Pearson.

Consideraciones éticas:

OF

2.5.

La participación de cada paciente en el presente trabajo se hizo bajo su consentimiento informado (Anexo N° 2), según la declaración de Helsinki. Asimismo, respetando las normas y reglamentos que tiene el Hospital Regional Docente de Trujillo en la atención de los pacientes.

14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

III.

RESULTADOS

Se encuestó a pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos en

CA

consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo

MA TI

desde abril hasta septiembre del presente año, se obtuvo una muestra original de 140 pacientes; sin embargo 78 pacientes fueron excluidos de acuerdo a los

FO R

criterios del estudio; quedando con un total de 62 pacientes.

IN

Del total, 58 (93,55%) fueron del sexo femenino; la edad promedio fue de 51,60 (22-86) años, duración de artritis reumatoide fue 3,07 (0-30) años, número

MA S

E

de articulaciones dolorosas promedio fue 10,35 (0-28), número de articulaciones inflamadas fue promedio 5,91(0-28), promedio del valor de la escala análoga

TE

visual fue 5,03 (1-9) cm, promedio de velocidad de sedimentación globular fue 39,11 (7-145) mm/h, promedio de proteína C reactiva fue 96,21 (5-384) mg/dL,

DE

5,22 (2,92-7,51).

SI S

promedio del DAS28-VSG fue 5,27 (2,99-7,51) y promedio del DAS28-PCR fue

IN

A

La frecuencia de los grados de actividad según el DAS28-VSG fueron

IC

actividad leve 7 (11,3%) pacientes, actividad moderada 25 (40,3%) pacientes,

OF

actividad alta 30 (48,4%) y ningún paciente en remisión (Tabla N° 1).

La frecuencia de los grados de actividad según el DAS28-PCR fueron

actividad leve 8 (12,9%) pacientes, actividad moderada 26 (41,9%) pacientes, actividad alta 28 (45,2%) y ningún paciente en remisión (Tabla N° 2).

15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Sin embargo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los valores del DAS28-VSG y del DAS28-PCR (p>0,05).

CA

El coeficiente de correlación Pearson entre DAS28-VSG y DAS28-PCR fue

MA TI

de 0,96; lo cual indica que el DAS28-VSG y el DAS28-PCR se correlacionan

FO R

muy fuertemente (Tabla N° 3).

En la figura N° 1 se muestra la dispersión de DAS28-VSG y DAS28-PCR

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

MA S

E

IN

con la regresión lineal (DAS28-VSG = 1,008(DAS28-PCR) - 0,1025).

16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Tabla N° 1: Frecuencia de los grados de actividad según el DAS28-VSG en pacientes con artritis reumatoide atendidos en consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde abril a

DAS28-VSG

MA TI

CA

septiembre del 2008.

ni

%

7

11,3

2,4 < DAS28 ≤ 3,6

Actividad Moderada

3,6 < DAS28 ≤ 5,5

25

40,3

Actividad Alta

> 5,5

30

48,4

62

100,0

IN

E

Total

FO R

Actividad Leve

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

MA S

Fuente: Datos obtenidos de Anexo N° 1.

17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Tabla N° 2: Frecuencia de los grados de actividad según el DAS28-PCR en pacientes con artritis reumatoide atendidos en consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde abril a

DAS28-PCR

MA TI

CA

septiembre del 2008.

ni

%

8

12,9

2,4 < DAS28 ≤ 3,6

Actividad Moderada

3,6 < DAS28 ≤ 5,5

26

41,9

Actividad Alta

> 5,5

28

45,2

62

100,0

IN

E

Total

FO R

Actividad Leve

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

MA S

Fuente: Datos obtenidos de Anexo N° 1.

18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Tabla N° 3: Coeficiente de correlación de Pearson entre DAS28-VSG y DAS28-PCR en pacientes con artritis reumatoide atendidos en consultorio externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde

MA TI

CA

abril a septiembre del 2008.

1

0,9614

FO R

DAS28-VSG DAS28-PCR

0,000

DAS28-VSG Correlación de Pearson p

62

62

IN

n

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

MA S

E

|Fuente: Datos obtenidos de Anexo N° 1.

19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Grafica N° 1: Dispersión de los valores de DAS28-VSG y DAS28-PCR de pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos en consultorio

CA

externo de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo desde

SI S

TE

MA S

E

IN

FO R

MA TI

abril a septiembre del 2008 (n=62).

OF

IC

IN

A

DE

Fuente: Datos obtenidos de Anexo N° 1.

20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

IV.

DISCUSIÓN

Existen pocos trabajos que precisen el comportamiento de la PCR en

CA

pacientes con artritis reumatoide a lo largo de la evolución de tal enfermedad. El

FO R

como alternativa a la VSG en el cálculo del DAS28.

MA TI

presente estudio muestra la posibilidad de utilizar este reactante de fase aguda

En nuestro trabajo, casi el 50% de los pacientes estaban en un grado de

IN

actividad alto de enfermedad, tal hallazgo no difiere en los valores del DAS28VSG y el DAS28-PCR y, ningún paciente tenía el grado de remisión. Esto podría

MA S

E

deberse al diagnóstico reciente de la enfermedad en los pacientes y a la no utilización de los fármacos denominados biológicos, tales como rituximab,

TE

infliximab, etarnecept y andalimumab, por su alto costo en nuestro medio. (13)

Nuestros hallazgos contrastan con los resultados obtenidos en otro trabajo

,

SI S

donde se encontró que el 6,9% de los pacientes con artritis reumatoide tenían

DE

grado de actividad alta y el 11,2% de los pacientes estaban en grado de remisión

IN

A

de la enfermedad.

IC

Por otro lado, algunos trabajos afirman que el DAS28-PCR infraestima la

OF

actividad de la artritis reumatoide en comparación con el DAS28-VSG cuando el paciente presenta actividad leve o está en remisión de la enfermedad

(12,13)

. En

nuestro trabajo, se observó que hubo menor cantidad de pacientes con grado de actividad alta de enfermedad y mayor cantidad de pacientes con grado de actividad leve de enfermedad de acuerdo al DAS28-PCR en comparación al

21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

DAS28-VSG; sin embargo la diferencia no fue significativa entre los grados del DAS28-VSG y el DAS28-PCR.

CA

Asimismo, al no tener pacientes con grado de remisión de actividad de la

MA TI

enfermedad, no podemos afirmar o negar que el DAS28-PCR realmente infraestima la actividad de la artritis reumatoide en comparación con el DAS28-

FO R

VSG.

IN

En la cohorte de 6729 pacientes con artritis reumatoide realizado en Japón encontraron un coeficiente de correlación de Pearson de 0,946 entre DAS28-VSG (13)

;

MA S

E

y DAS28-PCR, lo que indica una muy fuerte correlación entre ambos scores

resultado similar al encontrado en nuestro estudio, en el cual el coeficiente de

TE

correlación de Pearson fue 0,961. Esto sugiere que el DAS28-PCR puede ser

SI S

usado como una alternativa al DAS28-VSG.

DE

Finalmente, los autores del estudio anteriormente mencionado sugieren que los valores obtenidos deben ser validados en otros grupos étnicos, puesto que la

IN

A

totalidad de su muestra estuvo compuesta por pacientes japoneses. Nuestra

IC

muestra estuvo compuesta por pacientes de raza mestiza, con lo que podríamos

OF

afirmar que la correlación de los valores del DAS28-VSG y el DAS28-PCR no parece obedecer a diferencias raciales.

22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

IV.

-

CONCLUSIONES

La frecuencia de los grados de actividad de la artritis reumatoide en los

CA

pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde abril

MA TI

a septiembre del 2008, según el DAS28-VSG y DAS28-PCR fueron respectivamente: actividad leve 7 (11,3%) y 8 (12,9%), actividad moderada

FO R

25 (40,3%) y 26 (41,9%), actividad alta 30 (48,4%) y 26 (41,9%), y ningún

-

IN

paciente en remisión.

La correlación de los valores resultantes usando el DAS28-VSG y DAS28-

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

MA S

E

PCR en 62 pacientes con artritis reumatoide fue muy fuerte.

23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

VI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Martínez LJ, Reyes PY, Prada HD. Aspectos teóricos-prácticos de la

CA

inflamación en las enfermedades reumáticas. Rev Cubana Med Gen Integr.

MA TI

2007:23(2).

2. Belzunegui J, Figueroa O. Artritis reumatoide (II). Manifestaciones

FO R

clínicas. Medicine 2005;9(28):1815-1821.

3. Ministerio de Salud. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago. Minsal,

IN

2007.

4. Minaur N, Jacoby R, Cosh J, Taylor G, Rasker J. Outcome after 40 Years

MA S

E

with Rheumatoid Arthritis: A Prospective Study of Function, Disease Activity, and Mortality. J Rheumatol. 2004;31(69):3-8.

TE

5. Balsa A, Villaverde V, Martín-Mola E. Índices de actividad y mejoría en la artritis reumatoide. Revista Española de Reumatología 2002;1(1):4-7.

SI S

6. Balsa A. ¿Cómo se evalúa una respuesta inadecuada en un paciente con

DE

artritis reumatoide en la práctica clínica? Reumatol Clin. 2007;3(1):38-44. 7. Van-der-Heijde DM, Van’t-Hof MA, Van-Riel PL. Judging disease

IN

A

activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the

IC

development of a disease activity score. Ann Rheum Dis. 1990;49:916-20.

OF

8. Prevoo ML, Van’t-Hof MA, Kuper HH, Van-Leeuwen MA, Van-den PB, Van-Riel PL. Modified disease activity scores that include twentyeightjoint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:44-8.

24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

9. Walsh C, Mullan R, Minnock P, Slattery C, FitzGerald O, Bresnihan B. Consistency in assessing the Disease Activity Score-28 in routine clinical practice. Ann Rheum Dis. 2008;67(1):135-136.

and

rheumatoid

arthritis

disease

activity

indexes.

MA TI

perspective

CA

10. Leeb BF, Andel I, Leder S, Leeb BA, Rintelen A. The patient’s

Rheumatology 2005;44:360–365.

FO R

11. Vander BC, Van-Looy S, Wyns B et al. DAS28 best reflects the physician's clinical judgment of response to infliximab therapy in

IN

rheumatoid arthritis patients: validation of the DAS28 score in patients under infliximab treatment. Arthritis Research & Therapy 2005;7:R1063-

MA S

E

R1071.

12. Matsui T, Kuga Y, Kaneko A et al. Disease Activity Score 28 (DAS28)

TE

using C-reactive protein underestimates disease activity and overestimates EULAR response criteria compared with DAS28 using erythrocyte

SI S

sedimentation rate in a large observational cohort of rheumatoid arthritis

DE

patients in Japan. Ann Rheum Dis. 2007;66:1221-1226. 13. Inoue E, Yamanaka H, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N. Comparison of

IN

A

Disease Activity Score (DAS)28- erythrocyte sedimentation rate and protein

threshold

values.

Ann

Rheum

Dis.

IC

DAS28-C-reactive

OF

2007;66:407–409.

14. Losa J, Martín M, García M, Sánchez R, Laso F. Inflamación II. Reactantes de Fase aguda. Jano 1998;55(1267):37.

15. Gabay C, Kushner I. Acute phase proteins and other systemic responses to inflammation. New England Journal of Medicine 1999;340(6):448-54.

25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

16. Amezcua-Guerra L, Springall R, Bojalil R. Proteína C reactiva: aspectos cardiovasculares de una proteína de fase aguda. Arch Cardiol Mex. 2007;77:58-66.

CA

17. Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P et al. Disease Activity Score 28 as

MA TI

an Instrument to Measure Disease Activity in Patients with Early Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2007;34:1987–91.

FO R

18. Radovits BJ, Fransen J, Van Riel P, Laan R. Influence of age and gender on the Disease Activity Score-28 (DAS28) in Rheumatoid Artritis. Ann

IN

Rheum Dis. 2007 [only online] DOI: 10.1136/ard.2007.079913. 19. Leeb B, Haindl P, Maktari A, Nothnagl T, and bernhard rintelen. Disease

MA S

E

Activity Score-28 Values Differ Considerably Depending on Patient’s Pain Perception and Sex. Rheumatol. 2007;34:2382–7.

TE

20. Mormontoy W. Elaboración del protocolo de investigación. Universidad Peruana Cayetano Heredia.1993:10-64.

SI S

21. Van-Riel PL, Van-Gestel AM. Clinical outcome measures in rheumatoid

DE

arthritis. Ann Rheum Dis. 2000;59(1):28-31. 22. Fransen J, Van-Riel P. DAS remission cut points. Clin Exp Rheumatol.

IN

A

2006; 24(43):S29-S32.

IC

23. Aletaha D, Ward MM, Machold KP, Nell VP, Stamm T, Smolen JS.

OF

Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states. Arthritis Rheum. 2005;52:2625-36.

26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

MA S

E

IN

FO R

MA TI

CA

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

OF

IC

IN

A

DE

SI S

TE

VII. ANEXOS

27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

ANEXO N° 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nº DE HISTORIA CLÍNICA: ____________

EDAD:______

MA TI

CA

SEXO:_______ TIEMPO DE DIAGNÓSTICO: ___________

FO R

1. Número de Articulaciones dolorosas:

IN

___________________________

E

2. Número de articulaciones inflamadas:

DE

SI S

TE

MA S

___________________________

A

3. Valoración General del Paciente-Escala análoga visual: _________

Muy bien

0

1

2

OF

IC

IN

Muy mal 3

4

5

6

4. Valor de VSG (mm):

______________

5. Valor de PCR (mg/l):

______________

7

8

9

10

VALOR DE DAS28 VSG: ______________ VALOR DE DAS28 PCR: ______________ 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

ANEXO Nº 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO

CA

Fecha: ________________

Yo,______________________________________________________________

MA TI

identificado/identificada con DNI Nº ________________________ he sido informado/informada por la alumna Elva Julieta Izquierdo Henríquez sobre el trabajo de investigación titulado “CORRELACIÓN ENTRE DAS28 CON

FO R

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Y DAS28 CON PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE”, el cual es

asesorado por el Dr. Moisés Barrantes Cabrera. El presente trabajo de

IN

investigación se realiza en Consultorio Externo de Reumatología del Hospital

MA S

E

Regional Docente de Trujillo, de abril a septiembre del 2008.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables.

TE

Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria, y teniendo pleno conocimiento de las posibles ventajas y desventajas; doy mi consentimiento para participar en el

SI S

presente estudio, por el cual seré encuestada/encuestado y se tomarán mis datos de Velocidad de Sedimentación Globular y Proteína C reactiva de mi respectiva

OF

IC

IN

A

DE

Historia Clínica.

____________________________________ Firma del paciente o responsable legal DNI:

29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

ANEXO Nº 3 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: y

objeciones

pertinentes

CA

b. c.

Consignar las observaciones relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado

MA TI

a.

TESIS:...........................................................................................................

FO R

....................................................................................................................... 1. DE LAS GENERALIDADES :

E

IN

El Título:............................................................................................. ............................................................................................................

MA S

Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

TE

Antecedentes:..................................................................................

SI S

Justificación:.................................................................................... Problema:..........................................................................................

DE

Objetivos:..........................................................................................

A

Hipótesis:...........................................................................................

IN

Diseño de Contrastación:................................................................

IC

Tamaño Muestral:.............................................................................

OF

Análisis Estadístico:........................................................................

3.RESULTADOS:.........................................................................................

...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ .................................................................................................................. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...................................................... ..................................................................................................................

CA

7. RESUMEN:............................................................................................... ..................................................................................................................

MA TI

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ..................................................................................................................

FO R

9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................

IN

10. SUSTENTACION

E

10.1 Formalidad:...................................................................................

MA S

10.2 Exposición:................................................................................... 10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................……

TE

CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre

SI S

JURADO:

Firma

……………

…...………….

DE

Presidente: Dr........................................

Código Docente

A

Grado Académico: …………………………………………………………… ……………

……………...

IN

Secretario: Dr.......................................

IC

Grado Académico: ……………………………………………………………

OF

Miembro: Dr. ....................................

……………

……………..

Grado Académico: …………………………….………………………………

31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

ANEXO Nº 4 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

MA TI

CA

a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar

TESIS:...........................................................................................................

FO R

....................................................................................................................... 1. DE LAS GENERALIDADES :

IN

El Título:............................................................................................. ............................................................................................................

MA S

E

Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

TE

Antecedentes:...................................................................................

SI S

Justificación:..................................................................................... Problema:.................................................................................................

DE

Objetivos:..........................................................................................

A

Hipótesis:...........................................................................................

IN

Diseño de Contrastación:...............................................................

IC

Tamaño Muestral:............................................................................

OF

Análisis Estadístico:........................................................................

3.RESULTADOS:.......................................................................................... ...................................................................................................................... 4. DISCUSIÓN: ............................................................................................ ..................................................................................................................

32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

5. CONCLUSIONES:.................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... ..................................................................................................................

CA

7.RESUMEN:................................................................................................ ..................................................................................................................

MA TI

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ..................................................................................................................

FO R

9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................

IN

10. SUSTENTACION 10.1 Formalidad:................................................................................... 10.2 Exposición:...................................................................................

E

10.3 Conocimiento del Tema: ...............................................……

MA S

CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre

TE

JURADO:

SI S

Presidente: Dr........................................

Código Docente

Firma

……………

…...………….

DE

Grado Académico: …………………………………………………………… ……………

……………...

A

Secretario: Dr.......................................

IN

Grado Académico: ……………………………………………………………

IC

Miembro: Dr. ....................................

……………

……………..

OF

Grado Académico: …………………………….………………………………

…….……………………………………. Elva Julieta Izquierdo Henríquez

33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/