REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE FARMACIAS

1.-Rellenar el Formulario de Solicitud de Registro Sanitario de Farmacias, (Formato DDMC-I -Registro…), incluyendo todos los datos solicitados. A.- CUANDO SE TRATE DE FARMACIAS COMERCIALES 2.-Fotocopia del Título del Farmacéutico(a) donde se visualice claramente el Número de Matrícula bajo el cual quedo Registrado ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, Constancia de su aceptación como Regente y Cédula de Identidad. 3.- Fotocopia del último Cambio de Regencia, en caso de haber Regentado anteriormente y la Inscripción en Colfar e Inprefar 4.-Fotocopia del Registro Mercantil de la Farmacia, el cual debe indicar la Categoria de Establecimiento a Registrar, Dirección y el Objeto Social debe ajustarse a la Normativa Legal vigente para una Farmacia. 5.- Fotocopia de la Patente de Industria y Comercio o Constancia de haberla Solicitado ante la Autoridad Competente, debe indicar la Actividad Comercial para una Farmacia. 6.-Fotocopia del Contrato de Arrendamiento, Comodato o Documento de Propiedad del Local Notariado. 7.- Original de la Declaración Jurada indicando las Características Físicas del Local. 8.- Fotocopia Reducida del Plano Descriptivo de las Areas a escala, indicando las dimensiones de las mismas: Área para Recepción y Atención al Público, Área de Depósito de los Medicamentos y Misceláneos, Área para la Preparación de Fórmulas Oficiales y Magistrales, asi como los accesos de local desde la vía pública, el cual debe ser directo y permanente, Ventanilla de Turno 9.- Fotocopia Reducida del Plano de ubicación Externo del Local. 10.- Fotocopia del Comprobante de obtención del Registro de Información Fiscal (R.I.F.) 11.-En caso de la Transformación de un Expendio de Medicinas en Farmacia, debe consignar los Documentos Originales de Autorización del Expendio (Resolución y Oficio). 12.-Original del Comprobante de Pago de Impuesto o Constancia de Pago (Planilla Forma - 16) emitida por el SENIAT Monto a Cancelar Cuatro (04) Unidades Tributarias. B.- CUANDO SE TRATE DE FARMACIAS SOCIALES O POPULARES 2.- Fotocopia del Título del Farmacéutico(a) donde se visualice claramente el Número de Matrícula bajo el cual quedo Registrado ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, Constancia Notariada de su aceptación como Regente y Cédula de Identidad. 3.- Fotocopia del último Cambio de Regencia, en caso de haber Regentado anteriormente 4.- Fotocopia del Acta Constitutiva de la Fundación y Estatutos Vigentes 5.- Fotocopia de la Patente de Industria y Comercio, Exoneración de la misma o Constancia de haberla Solicitado ante la Autoridad Competente. 6.-Fotocopia del Contrato de Arrendamiento, Comodato o Documento de Propiedad del Local Notariado. 7.-Original de la Declaración Jurada indicando las Características Físicas del Local y el Modus Operandi de la Farmacia. Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 1/6 www.mpps.gov.ve

8.- Fotocopia Reducida del Plano Descriptivo de las Areas, a escala, indicando las dimensiones de las mismas :Área para Recepción y Atención al Público, Área de Depósito de los Medicamentos y Área de Recetura. 9.-Fotocopia Reducida del Plano de ubicación del Local, cuando este ubicada dentro de las Instalaciones de un Establecimiento de Salud, deberá indicar su ubicación exacta. 10.- Original del Comprobante de Pago de Impuesto o Constancia de Pago (Planilla Forma -16) emitida por el SENIAT Monto a Cancelar Cuatro (04) Unidades Tributarias. C.- CUANDO SE TRATE DE FARMACIA ASISTENCIAL, DE HOSPITALES DEL MPPS O SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTOS 2.- Fotocopia del Título del Farmacéutico (a) donde se visualice claramente el Número de Matrícula bajo el cual quedo Registrado ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, Constancia de su aceptación como Regente y Cédula de Identidad. 3.- Fotocopia del último Cambio de Regencia, en caso de haber Regentado anteriormente 4.- Inscripción en Colfar e Inprefar del Farmacéutico. 5.-Original de la Autorización otorgada por el Director (o Representante) del Establecimiento de Salud al Farmacéutico Regente para efectuar los trámites correspondientes ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud 6.- Fotocopia del Registro Mercantil del Establecimiento de Salud o Resolución Ministerial de la creación del Establecimiento de Salud, donde indique la creación de la Farmacia o Servicio Interno de Medicamentos 7.- Fotocopia de la Patente de Industria y Comercio o Constancia de haberla Solicitado ante la Autoridad Competente o Exoneración. 8.- Fotocopia del Registro del Establecimiento de Salud ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud o Carta Compromiso. 9.- Fotocopia del Contrato de Arrendamiento o Documento de Propiedad del Local Notariado 10.- Original de la Declaración Jurada indicando las Características Físicas del Local y el Modus Operandi de la dispensación de los Medicamentos 11.- Fotocopia Reducida del Plano de ubicación del Local, indicar su ubicación exacta dentro de las Instalaciones del Establecimiento de Salud. 12.- Fotocopia Reducida del Plano descriptivo del Area (Depósito de Medicinas). 13.- Fotocopia del Comprobante de obtención del Registro de Información Fiscal (R.I.F.). 14.- Original del Comprobante de Pago de Impuesto o Constancia de Pago (Forma -16) emitida por el SENIAT. Monto a Cancelar Cuatro (04) Unidades Tributarias o Exoneración LOS PUNTOS MARCADOS EN NEGRILLA SON LOS REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE HOSPITALES PUBLICOS EL FARMACÉUTICO REGENTE DEBE CONSIGNAR ESTOS REQUISITOS PERSONALMENTE EN CARPETAS MARRON TAMAÑO OFICIO, DEBIDAMENTE ARCHIVADOS Y FOLIADOS CADA UNA DE SUS PAGINAS (DE ABAJO HACIA ARRIBA) Y EN ESTRICTO ORDEN DEL FORMULARIO DE REQUISITOS ANTE LA COORDINACION REGIONAL DE CONTRALORIA SANITARIA, ATENCIÓN COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMETICOS DE LA ENTIDAD FEDERAL CORRESPONDIENTE.

Formato DDMC-I- Requisitos

Farmacéutico(a) Regente

Funcionario (a) de la Coordinación de Inspección

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 2/6 www.mpps.gov.ve

SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE FARMACIAS FECHA DE SOLICITUD 01. DIA

02. MES

04. N° DE SOLICITUD

03. AÑO

05. TIPOS DE FARMACIA

LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

* COMERCIAL * SOCIAL O POPULAR * ASISTENCIAL * SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTOS

A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 06. APELLIDOS 09. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 11. N° DE TELÉFONO

08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD

07. NOMBRES

*V *E -

10. PROFESIÓN 12. N° DE TELÉFONO MOVIL

13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

B.- DATOS DE LA FARMACIA 14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 15. OBJETO SOCIAL

16. SUPERFICIE INTERNA (M²)

19. REGISTRO 21. TOMO

17. N° DE RIF

18. N° DE NIT DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL PRINCIPAL 20. CIRCUNSCRIPCIÓN 22. NÚMERO

PROTOCOLIZACIÓN 23. DÍA

26. REGISTRO

24. MES

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL PROTOCOLIZACIÓN 27. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO 30. DIA

31. MES

25. AÑO

33. MODIFICACIÓN

32. AÑO

PROPIETARIO(S) 34. APELLIDOS

35. NOMBRES

36. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD

*V *E *V *E *V *E DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO 37. DOCUMENTO PRESENTADO PATENTE SOLICITUD EXONERACIÓN

* * *

43. ESTADO OTORGANTE

38. NÚMERO

FECHA DE VENCIMIENTO

39. ACTIVIDAD 40. DÍA

41. MES

42. AÑO

44. MUNICIPIO OTORGANTE

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 3/6 www.mpps.gov.ve

45. TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA COOPERATIVA

* * *

46. MODALIDAD PRINCIPAL FRANQUICIA SUCURSAL

47. NOMBRE DE LA FRANQUICIA A LA QUE PERTENECE

* * *

49. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL

48. TENENCIA DEL LOCAL PROPIO ARRENDADO COMODATO

* * *

50. N° DE REGISTRO SANITARIO

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO 51. ESTADO

53. CIUDAD /POBLACIÓN

52 MUNICIPIO DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

54. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 57. PISO/PLANTA/LOCAL 60. N° DE TELÉFONO

55. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA

56. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

58. PUNTO DE REFERENCIA 61. N° DE FAX

59. CÓDIGO POSTAL

62. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

63. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB

C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud , declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que: 1. 2.

El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autonomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles po+steriores.

__________________________________________ FIRMA DEL REGENTE D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 64. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO

-

65. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:

66. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):

Formato: DDMC-I-REG

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 4/6 www.mpps.gov.ve

INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE FARMACIAS INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE: FECHA DE SOLICITUD 01 02 03 04 05

DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE HACE LA SOLICITUD DE REGISTRO. MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE HACE LA SOLICITUD DE REGISTRO. AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE HACE LA SOLICITUD DE REGISTRO. No. DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL PROCESAMIENTO DE LA MISMA. TIPOS DE FARMACIAS.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE FARMACIA.

A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL M.P.P.S 06 07 08 09 10 11 12 13

APELLIDOS COMPLETOS DEL REGENTE. NOMBRES COMPLETOS DEL REGENTE. No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD. No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD. PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN. No. DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). No. DE TELÉFONO MÓVIL DONDE LOCALIZARLO(A). DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.

B.-DATOS DE LA FARMACIA 14 15

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTIL. OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA UNA FARMACIA. 16 SUPERFICIE INTERNA EN M2.- CORRESPONDE AL ÁREA TOTAL DESTINADA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA FARMACIA. EN EL CASO DE FARMACIAS COMERCIALES, DEBE SER IGUAL O MAYOR A 70 M2, EXCLUYENDO EL ÁREA DE LOS BAÑOS. 17 No. DEL R.I.F.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL. 18 No. DEL N.I.T.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACION TRIBUTARIA. DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL PRINCIPAL 19 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL. 20 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ. 21 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 22 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO. PROTOCOLIZACIÓN 23 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 24 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 25 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. MODIFICACIONES RELIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL 26 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL. 27 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ. 28 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 29 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. PROTOCOLIZACIÓN 30 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 31 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 32 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO. 33 MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL REGISTRO MERCANTIL. PROPIETARIO(S) 34 APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. 35 NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. 36 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL. DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO 37 DOCUMENTO PRESENTADO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL DOCUMENTO PRESENTADO: FOTOCOPIA DE LA PATENTE, FOTOCOPIA DE SOLICITUD O FOTOCOPIA DE LA EXONERACIÓN DE LA PATENTE. 38 NÚMERO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA EXPEDICIÓN DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO, SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA. 39 ACTIVIDAD.- CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD SEÑALADA EN LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO, LA CUAL DEBE ESTAR RELACIONADA CON EL OBJETO SOCIAL DE LA FARMACIA. EN CASO DE PRESENTAR LA FOTOCOPIA DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. FECHA DE VENCIMIENTO 40 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 41 MES.- CORRESPONDE AL MES DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 5/6 www.mpps.gov.ve

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AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN CASO DE SOLICITUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 43 ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICIUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 44 MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO DE SOLICIUD O EXONERACIÓN DE LA MISMA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 45 TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA A LA CUAL PERTENECE LA FARMACIA. 46 MODALIDAD.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE MODALIDAD A LA CUAL PERTENECE LA FARMACIA. 47 NOMBRE DE LA FRANQUICIA A LA QUE PERTENECE LA FARMACIA.- EN CASO DE QUE LA FARMACIA NO PERTENEZCA A UNA FRANQUICIA, ESTE NUMERAL NO APLICA. 48 TENENCIA DEL LOCAL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA TENENCIA DEL LOCAL. 49 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICOASISTENCIAL EN EL CUAL ESTARÁ UBICADA LA FARMACIA. EN CASO DE QUE LA FARMACIA NO SE ENCUENTRE UBICADA DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE ESTE TIPO DE ESTABLECIMIENTO, ESTE NUMERAL NO APLICA. 50 No. DE REGISTRO SANITARIO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL ANTE EL MINISTERIO DE SALUD. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO 51 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 52 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 53 CIUDAD/POBLACIÓN.-CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. DIRECCIÓN 54 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 55 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN LA QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 56 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 57 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 58 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LA FARMACIA. 59 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LA FARMACIA. 60 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA FARMACIA (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA). 61 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LA FARMACIA. 62 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA FARMACIA. 63 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DE LA FARMACIA.

C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.

DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS. EL REGENTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO. D. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.-

DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL DEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD. 64 65 66

NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (NIVEL CENTRAL). FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 [email protected] 6/6 www.mpps.gov.ve