Seminario Hill´s sobre Urgencias en Pequeños Animales Resumen de Ponencias

La ponente:

Cristina Fragío Arnold Se licenció en la Facultad de Veterinaria de Madrid (Universidad Complutense) en 1986, y obtuvo el título de Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1991. En la actualidad, es Profesor Titular de Patología Médica en la Facultad de Veterinaria de Madrid y Jefa del Servicio de Hospitalización y Cuidados Intensivos de Pequeños Animales del Hospital Clínico Veterinario de dicha Universidad. Ha sido miembro fundador y presidenta del comité Científico de la European Veterinary Emergency and Critical Care Society (EVECCS), y de los comités científicos de diversas revistas y Asociaciones Veterinarias. Ha realizado varias estancias para mejorar su formación en medicina veterinaria en Cambridge (GB), Utrecht (Holanda) y Davis (USA), y cuenta con numerosos trabajos en revistas y congresos. Sus principales aficiones son esquiar y viajar, cuanto más lejos mejor!

Índice  Fluidoterapia en animales hospitalizados. C. Fragío  Transfusiones de sangre y derivados sanguineos en pequeños animales. C. Fragío  Urgencias respiratorias. C. Fragío  Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados. Presentación Hill´s

Páginas Adicionales:  Páginas Hill´sTM Prescription DietTM Canine y Feline a/dTM

Fluidoterapia en animales hospitalizados Cristina Fragío Arnold Dpto Medicina y Cirugía Animal , Hospital Clínico Veterinario Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid DISTRIBUCIÓN ORGÁNICA DE FLUIDOS La cantidad total de fluídos que existe en el organismo es el 60% del peso corporal. Los fluidos orgánicos se distribuyen en tres compartimentos: intravascular (2/3 del total), intersticial e intracelular (1/3 del total sumados los dos)1 (Fig-1). Estos tres compartimentos están separados por membranas , que son totalmente permeables al agua y a los pequeños iones (como sodio, potasio, etc). La distribución del agua a través de estas membranas viene determinada por la presión hidrostática (si aumenta la presión hidrostática de un compartimento, el agua tenderá a salirse de ese compartimento) y por el gradiente osmótico que exista a cada lado de la membrana (la presión osmótica de los tres compartimentos está en equilibrio en condiciones normales; pero cuando aumente la presión osmótica de alguno de los compartimentos, el agua pasará de los de menor a los de mayor presión osmótica). El principal contribuyente a la presión osmótica es el sodio; por lo tanto, los aumentos o descensos de sodio inducen cambios en la presión osmótica que provocarán salida/entrada de agua de un compartimento a otro. Así por ejemplo, la hipernatremia provoca el paso de fluídos de los comp. Intersticial e incluso intracelular al interior de los vasos sanguíneos. En cambio, las membranas que separan estos tres compartimentos no son tan permeables a otro tipo de moléculas, como por ejemplo los coloides; estos coloides son moléculas de alto peso molecular (proteínas, como fundamentalmente la albúmina) que se mantienen a concentraciones más altas en el espacio intravascular que en el intersticial, siendo los principales responsables de mantener la presión oncótica del plasma. Por consiguiente, la disminución de la concentración de coloides plasmáticos (hipoalbuminemia) inducirá reducciones en la presión oncótica del plasma con respecto a la del intersticio, provocando así la salida de fluidos intravasculares al compartimento intersticial (edema).

Comp. E x tra c e lu la r

1 /3

1 /4

H 2O

I N T R A V A S C U L A R

3 /4 io n e s

C o m p a rtim e n to In t ra c e lu la r

2 /3

H 2O

P ro t I N T E R S T I C I A L

Fig-1: Distribución de orgánica de fluídos

DESHIDRATACION (DH): Recordemos que el contenido total de agua del organismo (litros): es el 60% del peso corporal (kg) Las pérdidas de agua (deshidratación) suelen empezar a partir del compartimento intravascular; la disminución del volumen intravascular se intenta reponer con agua procedente del comp. Intersticial, y si esta deshidratación intersticial llega a ser muy severa, también acabará produciendo deshidratación del comp. Intracelular. De esta forma, una deshidratación que empieza siendo intravascular puede terminar siendo también intersticial e incluso intracelular si no instauramos una fluidoterapia adecuada, ya que el agua se mueve libremente de un compartimento a otro2. Detección /estimación del grado de DH:  DH general : Pérdida aguda de peso corporal ( 1 kg =  1 litro )  DH intracelular : Disminución del nivel de consciencia  DH intersticial: Pérdida elasticidad cutánea  Retraso en recuperación pellizco piel  4%  Idem + mucosas secas  6-8% (orina concentrada, quizás oliguria)  Idem + oliguria severa + síntomas graves  > 8-10% # OjO: Animales obesos  mantienen más elasticidad cutánea a pesar de DH Animales caquécticos  poca elasticidad cutánea aunque no estén DH  DH intravascular: Hemoconcentración ( Hematocrito,  Proteínas Totales) Si la  de la volemia es importante   Taquicardia  Vasoconstricción perif.: Pulso débil,  TRC, mucosas pálidas, ext frías 

Orina en DH: Densidad siempre debe estar  (si no está  en DH > 5%, existe alteración renal)

En general:

DH > 15% incompatible con la vida DH > 10%  es una emergencia, corregir con fluidoterapia agresiva DH entre 5-10%  da síntomas claros, hay que corregirla DH < 4%  No da síntomas

Causas de deshidratación: 1. Reducción de la ingestión de agua 2. Aumento de las pérdidas de agua por:  Orina (poliuria)  Aparato digestivo (vómitos, diarrea)  Aparato respiratorio (jadeo excesivo, hipertermia)  Piel (quemaduras, exceso sudoración/exudación)  Hipersalivación  ( Hemorragias  Pérdida aguda de volemia, no DH )

SOLUCIONES PARA FLUIDOTERAPIA: Las dividimos en dos grandes grupos: Cristaloides y Coloides 1. Cristaloides Contienen electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño que difunden libremente por los tres compartimentos orgánicos de líquido (espacio vascular, espacio intersticial, espacio intracelular)2,3. Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su osmolaridad con respecto a la del plasma (es decir, en función de si su contenido en Na+ es igual, inferior o superior al del plasma) (ver tabla-1) a) Isotónicos: Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en plasma (aprox. 145 mEq/l). Difunden muy rápidamente al espacio intersticial (al cabo de unos 30 minutos de su admon IV, sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen total administrado; el resto ha pasado al espacio intersticial). Ejemplos: Ringer Lactato, NaCl 0.9% Utilidades: Son las soluciones de reemplazo por excelencia (para restaurar la volemia). Son baratas, y se pueden administrar en grandes cantidades sin demasiados riesgos (salvo en cardiopatías, insuf renal anúrica) Inconvenientes: No son buenos expansores del plasma, por lo que hay que administrar volúmenes muy grandes en estados de hipovolemia (peligro de hemodilución importante) y a intervalos frecuentes porque difunden muy rápido al espacio intersticial. b) Hipotónicos: Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. El volumen administrado en espacio vascular se excreta muy rápidamente en orina, y también puede penetrar muy rápidamente al espacio intracelular (permanecen muy poco tiempo en espacio vascular). Ejemplo: Dextrosa al 5% Utilidades: Util como diurético osmótico débil, para reducir niveles de sodio plasmáticos en casos de hipernatremia, y cuando sea conveniente emplear un fluído que no contenga sodio (cardiopatías). Son los fluídos más indicados para reponer pérdidas de agua que no se acompañen de pérdidas de electrolitos (como pej. Imposibilidad para beber, diabetes insípida, hipertermia) Inconvenientes: NO SIRVE como solución de reemplazo para restaurar la volemia en casos agudos de hipovolemia (=NO SIRVE para terapia del shock), ya que no es nada buena expansora del plasma, y los volumenes que habría que administrar inducirían intoxicación acuosa (riesgo de edema celular) c) Hipertónicos: Poseen osmolaridad superior a la del plasma. Por eso al infundirlas en el espacio IV aumentan rápidamente la presión osmótica provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular. Ejemplo: Solución NaCl al 7.5% (y también las soluciones con glucosa 10-50%) Utilidades:  Solución NaCl al 7.5% : Mejor expansor del plasma que los cristaloides isotónicos; aumenta la volemia más rápidamente que estos últimos administrando volúmenes mucho menores. Esto hace que sea un fluído especialmente útil para restaurar la volemia rápidamente en animales de gran tamaño, o bien en clínica ambulante.  Soluciónes hipertónicas de glucosa: Son útiles para inducir diuresis osmótica en problemas renales oligúricos, y pueden ser útiles como fuente energética.

Inconvenientes:  Solución NaCl al 7.5% : Riesgo de aumentos excesivos de sodio y cloro plasmáticos, y de aumento excesivo de osmolaridad plasmática (es un fluído hiperosmótico). No son de ninguna utilidad para corregir deshidratación ya que , al atraer agua de otros compartimentos al intravascular pueden agravar aún más

la deshidratación. Por este mismo motivo también contraindicados en hemorragias activas (pueden agravar el sangrado). Su administración debe ir seguida de un cristaloide isotónico para rehidratar el intersticio. 2. Coloides: Contienen moléculas de mayor tamaño que los cristaloides (proteínas ó polisacáridos sintéticos), que se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular que los cristaloides (dependiendo del tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administración intravascular todavía permanece al menos un 80% dentro de los vasos). Al permanecer más tiempo dentro del espacio vascular, la restauración de la volemia se mantiene durante más tiempo que con los cristaloides. Además, al ser moléculas de gran tamaño que aumentan la presión oncótica del plasma, son muy buenos expansores del plasma (provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular), por lo que son suficientes volúmenes más pequeños para restaurar la volemia más eficazmente que con los cristaloides.4,,5 Ejemplos:

     

Dextrano-40 (PM medio= 40.000D) Dextrano-70 (PM medio = 70.000D) (Dextranorm salino) Gelatinas (PM medio = 35.000D) (Gelafundina, Hemoce) Hidroxialmidones (PM medio= 40.000 - 100.000D) (Hemohes) Plasma (PM medio = 120.000D) Sangre Completa

Utilidades: Restauran la volemia de manera más rápida y más prolongada que los cristaloides. Están especialmente indicados cuando Hcto< 25% y/o PT < 4g/dl (en estos casos la hemodilución que provocaría la admon de grandes volúmenes de cristaloides reduciría en exceso los valores de Hcto y PT ). Más indicados que cristaloides en algunas cardiopatías/edema pulmón. Administrar siempre conjuntamente cristaloides isotónicos para rehidratar el intersticio (por cada parte de coloide administrar 1-2 partes de cristaloide, según necesidades). Su permanencia en el espacio vascular y por tanto su efecto oncótico depende del tamaño de sus moléculas; cuannto más grandes , más tiempo permanecen el el espacio vascular (Hidroxialmidones> Dextranos> Gelatinas).5,6 Inconvenientes: Son bastante más caros que los cristaloides. Pueden provocar problemas en la coagulación de la sangre (Dextranos> Hidroxialmidoneslmidones> Gelatinas), y provocar insuficiencia renal aguda (sobre todo el Dextrano-40)7,8,9 . Aunque no se han descrito en veterinaria, puede existir riesgo de reacciones anafilácticas (sobre todo con dextranos)7. El mejor coloide es el plasma, pero es muy difícil de conseguir.

TABLA 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES Y ADITIVOS DE USO FRECUENTE Na+

Solución

Soluciones de reemplazo 130 Ringer Lactato Cloruro 0.9%

sódico 154

K+

Ca++ anióntipo Ioni- HCO3zado

4

109

3

0

154

0

51 72

5 Mg++ 1,5

0

0

Soluciones de mantenimiento 54 24 Sterovet® 20 Mezcla: R-L + 64 Dext. 5% + KCL (18mEq/l) Soluciones que aportan agua libre 0 0 Glucosado 5% Soluciones hipertónicas Cloruro sódico 1283 7.5%

Cl-

0

Aditivos y soluciones especiales 0 0 Glucosa 50% 0 0 Manitol 20%

0

276

pH 6,5

0

308

5,5

25 (lactato) 50 14 (lactato) 25

443 309

5,2

50

278

4,5

28 Lactato 0

0

1283

2567

0 0

0 0

0 0

0

NaHCO3 8.4%

1000

0

0

KCl 2M

0

2000

2000 0

1000 bicarbonato 0

140-155

4-5.5

100115

20-25 bicarbonato

40-60

15-20

Plasma Orina

Glucosa Osmolaridad g/l mOsm/l

Nota: Los iones están expresados en mEq/l

5

500 200 (manitol) 0

2780 1098 2000

0

4000

0.8-1.2

300

DISEÑO DE UN PLAN DE FLUIDOTERAPIA

suma de 1,2 :

La cantidad de fluídos que tenemos que administrar al paciente resulta de la

[ deficit +

Volumen de mantenimiento diario

+ Pérdidas anormales]

1.DEFICIT DE LIQUIDOS Se calcula en función del grado de deshidratación (que solemos estimar por el grado de elasticidad cutánea): % Deshidratación x peso (kg) x 10 = volumen a reponer (en ml) Ejemplo: Perro de 20 kg de peso, con una deshidratación del 5% El volumen a reponer será: 5 x 20 x 10 = 1000 ml Tiempo para reponer este déficit de volumen: ideal 24 horas (si no puede ser en 24 horas, al menos que sea en el mayor tiempo posible para que la rehidratación sea adecuada) 2. VOLUMEN DE MANTENIMIENTO (ó pérdidas contínuas FISIOLÓGICAS) Si el paciente no va a beber ni comer durante la fluidoterapia, debemos administrarle en esta terapia el volumen de fluídos que el animal pierde diariamente de manera fisiológica (= pérdidas contínuas normales). Estas pérdidas normales se producen mayoritariamente por la orina (2/3 del total), y también por la transpiración y respiración (1/3 del total). En total, estas pérdidas contínuas normales son de 50-60 ml/kg/día (los valores superiores son para animales de tamaño pequeño, y los valores inferiores para animales de tamaño grande). Algunos autores piensan que estas cifras son excesivas, y recomiendan un rango de 40-60 ml/kg/día, o mejor aún, calcular el volumen de mantenimiento aplicando la fórmula de los requerimientos energéticos: [ 30 x peso (kg) ] + 70 = ml/día (especialmente recomendado en perros de tamaño grande , con riesgo de sobrecarga de volumen y gatos) Ejemplo: En el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), las pérdidas diarias normales serán de aproximadamente 60 ml/kg , es decir, un total de 1200 ml al día. Si se utiliza la fórmula [ 30 x 20] + 70 = 670 ml/día. 3. PERDIDAS CONTINUAS PATOLOGICAS En algunos pacientes, además de las pérdidas normales por orina y transpiración/respiración (=pérdidas contínuas normales), se producen pérdidas adicionales de fluídos por ejemplo por vómitos o diarreas (= pérdidas contínuas anormales). Por regla general, desconocemos cuáles van a ser las pérdidas contínuas anormales a lo largo del día cuando nos ponemos a diseñar nuestro plan de fluidoterapia. Tenemos pues dos posibilidades para incluir estas pérdidas en nuestro protocolo de fluidoterapia: en primer lugar, podemos no incluirlas inicialmente y añadirlas más tarde, tras haber observado al paciente durante unas horas y haber medido cuáles son sus pérdidas

reales, o bien podemos estimar cuáles van a ser esas pérdidas en función de la historia del paciente, y ajustar el volumen exacto según la evolución. Ejemplo: Imaginemos que el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), tiene diarrea (sin vómitos), con una frecuencia de aprox. 10 deposiciones al día, cada una con un volumen aproximado de 20 ml. Las pérdidas contínuas anormales en este paciente serían de 200 ml al día. Resumen del ejemplo: El volumen definitivo de fluídos que debemos administrar en el ejemplo que hemos estado viendo sería: [ Volumen a reponer 

+ Volumen de mantenimiento diario



+ 

+ 1000 ml

+ Pérdidas anormales]

+ 200 ml

1200 ml

TOTAL : 2400 ml  (para 24 horas, asumiendo que no va a beber ni comer mientras dure la terapia) QUÉ FLUÍDO UTILIZAR ? 1. Volumen a reponer Las pérdidas por deshidratación se producen en principio a partir del compartimento intravascular, por lo que la composición del volumen "perdido" es prácticamente igual a la del plasma. Por consiguiente, la solución indicada para reponer este déficit debe tener concentraciones de sodio, potasio y cloro similares a las existentes en el espacio extracelular. Estas soluciones se llaman soluciones de reemplazo 5. Dentro de este grupo se incluyen cristaloides como el Ringer Lactato y la solución NaCl 0.9% (ver tabla 1 ). Por otra parte, la mayoría de las alteraciones que ocasionan deshidratación se acompañan de un cierto grado de acidosis metabólica, por lo que muchas veces sería todavía mejor que la solución de reemplazo tuviera además un anión semejante al bicarbonato (bicarbonato, lactato, gluconato o acetato). Este es el caso por ejemplo del Ringer Lactato, que es en casi todos los casos la mejor solución de reemplazo para reponer el volumen que ha perdido el paciente. Siempre que sea posible, resulta muy útil determinar los niveles de potasio, sodio y bicarbonato del paciente para poder corregirlos adecuadamente . 2. Pérdidas contínuas normales Los fluidos que deben administrarse para reponer las pérdidas contínuas normales son diferentes de los que usamos como soluciones de reemplazo. La concentración de sodio en la orina y otros fluidos incluídos dentro de las “pérdidas contínuas normales”, es de 4050 mEq/l. La concentración de potasio en estos mismos fluidos es de 15-20 mEq/l. Por

+

consiguiente, si administramos una solución de reemplazo para compensar estas pérdidas (por ejemplo Ringer Lactato), podemos provocar una hipernatremia y una hipopotasemia, ya que el contenido de sodio de estas soluciones es mucho mayor que las pérdidas, y el de potasio mucho menor. Por eso, las soluciones adecuadas para reponer las pérdidas contínuas normales deben contener concentraciones de sodio (y cloro) menores a las plasmáticas, y concentraciones de potasio superiores a las plasmáticas. Estas son las que llamamos soluciones de mantenimiento 5. Existen en el mercado soluciones de mantenimiento perfectamente equilibradas a este fin (Sterovet, Plasmalyte 56). Otra posibilidad consiste en “fabricar” nuestra propia solución de mantenimiento; para ello, podemos utilizar la solución de Ringer Lactato (o cualquier otra de reemplazo) diluída a partes iguales con Dextrosa al 5% (para reducir su concentración de sodio y cloro), y suplementando esta mezcla con potasio (15-20 mEq/l). Con esta mezcla "casera" obtenemos una solución de mantenimiento perfectamente equilibrada (mantener asepsia durante preparación!!). En cualquier caso, la concentración de potasio que debe contener la solución de fluidoterapia dependerá de la concentración plasmática del paciente; la cantidad exacta a suplementar aparece en la tabla-2. Importante: Cuando estemos administrando potasio por vía IV, nunca debemos administrarlo a una velocidad superior a 0.5 mEq/kg/hora ya que podríamos inducir arritmias cardiacas. Tabla-2 Suplementos de potasio en las soluciones de fluidoterapia: 1,3 [casi siempre suplementamos el potasio en forma de KCl, viales 2M (= 2mEq/ml) ]

Concentración plasmática de potasio (estimada subjetivamente) Aumentada Normal Disminuída  Leve  Moderada  Severa

Concentración de Concentración plasmática de potasio recomendada potasio (mEq/l) en la solución de fluidoterapia (mEq/l)

Velocidad máxima de infusión (ml/kg/hora) (para no exceder 0.5 mEq/kg/hora)

> 5.0 3.5 a 5.5

0 20

25

3 a 3.5 2.5 a 3 2 a 2.5 90%

GATOS 7.39 (7.31-7.46) 38 mmHg (33-44) 105 mmHg (95-115) 21 mEq/l (18-23) -5 mEq/l (+2 a -8) > 90%

2. Pulsioximetría Método no invasivo para medir saturación de oxígeno de la hemoglobina. Constituye un alternativa sencilla a la determinación de gases arteriales (podemos decir que es una forma indirecta de valorar la paO2 ) Valores normales de SpO2 : > 95% (respirando aire ambiente) 3. Capnografía Mide el CO2 espirado (ET-CO2), y constituye un método alternativo a los gases sanguíneos para valorar la paCO2. Valores normales de ET-CO2 : 40 –50 mmHg La realización de pruebas diagnósticas (radiografías, analítica, ecografía, etc) pueden suponer un grave peligro en un paciente con problemas respiratorios, por lo que siempre debemos anteponer la estabilización a la confirmación del diagnóstico. La observación cuidadosa del paciente junto a un examen físico adecuado, son casi siempre suficientes para poder localizar la causa del problema respiratorio, y así poder instaurar un tratamiento de urgencia efectivo. Los principales parámetros a observar en un primer momento son: 1. Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria normal en perros es de 15-30 rpm, en gatos 20-40 rpm. Salvo raras excepciones (alteraciones neurológicas o neuromusculares), casi todos los problemas respiratorios en pequeños animales se acompañan de un aumento de la frecuencia respiratoria.

2. Tipo de respiración / grado de esfuerzo respiratorio Este punto ofrece mucha información para identificar y localizar el problema. Debemos prestar atención a los siguientes puntos:  Esfuerzo y profundidad de respiraciones. Las manifestaciones más típicas de dificultad respiratoria (disnea) en perros y gatos son:  Extensión de cabeza/cuello  Abducción de codos  Boca abierta  Movimiento exagerado de belfos  Expresión de ansiedad  Incremento del movimiento abdominal  Movimiento abdominal paradójico (los movimientos de tórax y abdomen deben ser siempre sincrónicos durante la ins- y espiración; cualquier asincronía indica dificultad respiratoria)  Respiración rápida y superficial  Alteración Espacio Pleural  Disnea Inspiratoria  Alteración Vías Aerea altas  Disnea Espiratoria  Alteración Vías Aerea bajas  Ritmos anormales  Alteraciones Neurológicas  Posible existencia de ruidos respiratorios claramente audibles (estridores, ronquidos). Si existen, debemos diferenciar si estos sonidos se producen durante la inspiración o durante la espiración. 3. Auscultación Determinar si la intensidad de los sonidos respiratorios/cardiacos es normal, atenuada (sospecha de derrame pleural o neumotórax), o aumentada (sospecha de líquido en el parénquima pulmonar. También prestar atención a presencia se sonidos respiratorios anormales : crepitaciones sugieren líquido en parénquima pulmonar, o pérdida de elasticidad pulmonar (fibrosis, neoplasia). Sibilancias sugieren estrechamiento vías aéreas (inspiratorias: vías extratorácicas, expiratorias: vías intratorácicas). También debemos realizar auscultación cardíaca, ya que sonidos anormales (soplos, arritmias) pueden sugerir una patología cardiaca como causa de la disnea. En base a los datos obtenidos de este examen primario, podremos realizar rápidamente un diagnóstico diferencial (tabla-1) y así instaurar la terapia más apropiada en cada caso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DE LAS URGENCIAS RESPIRATORIAS a) Obstrucción de vías aéreas altas En las obstrucciones completas hay ausencia total de sonidos respiratorios, los esfuerzos por respirar son vigorosos acompañados de retracción de la pared torácica , pero sin movimiento de aire. En las obstrucciones parciales también son vigorosos los esfuerzos por respirar; respiran casi siempre con la boca abierta. Es típico oir durante la inspiración estridores o ronquidos (a veces se oyen también durante espiración), y la inspiración suele estar más prolongada de lo normal. Debemos administrar 100% oxígeno, y examinar la orofaringe y laringe (en busca de cuerpos extraños, masas, etc). Si fuera necesario, anestesiar con agentes de inducción rápida como Ketamina/Diazepam o propofol (para evitar fase de excitación, que podría agravar aún más el cuadro). Si la obstrucción no es tan grave, puede ser de ayuda administrar un sedante para aliviar la ansiedad del paciente (acepromacina  opioide  benzodiacepina). Si existe algún cuerpo extraño, intentar retirarlo o en su defecto, intubar para “esquivar” (bypass) la lesión. En casos extremos proceder a traqueostomía de urgencia; otra alternativa es la colocación de un catéter transtraqueal.

Puede ser útil la administración de corticoides (dexametasona 0.2-0,5 mg/kg IV o metiprednisolona, 1 mg/kg IV). Es muy importante vigilar y controlar posible hipertermia. Si es necesario, se realizará un diagnóstico etiológico definitivo con radiografía, endoscopia, etc, pero siempre despues de la estabilización del paciente. b) Obstrucción de vías aéreas bajas Suelen acompañarse de sibilancias y/o crepitaciones (por estrechamiento de luz de bronquiolos como consecuencia de broncoconstricción, inflamación ó acúmulo de exudados). Las causas suelen ser alérgicas, irritantes o infecciosas. Casi siempre cursan con prolongación de la espiración. Si pensamos que el problema respiratorio se debe a una broncoconstricción, el tratamiento consistirá en dilatar los bronquios. Cuando la broncoconstricción esté poniendo en peligro la vida del paciente, debemos administrar un beta2 agonista potente. Los más indicados son los beta2-agonistas selectivos ya que son potentes broncodilatadores con escasos efectos sistémicos (terbutalina: 0.05-0.1 mg/kg/8-12h IV,IM,SC; también en aerosol, ver más abajo). Si la vida del paciente no corre peligro inminente, se pueden emplear otros broncodilatadores menos potentes y con menos efectos sistémicos, como las metilxantinas (aminofilina: 5 mg/kg IV LENTO). Si la broncoconstricción es de etiología alérgica, se pueden administrar glucocorticoides (dexametasona 0.5-1 mg/kg IV, IM ; metilprednisolona 10 mg/kg IV). Los anticolinérgicos (atropina 0,02-0,04 mg/kg) pueden ser efectivos como broncodilatadores en algunas situaciones (dar solo una dosis). En situaciones de vida o muerte de asma felina podemos administrar epinefrina: 0,1-1 ml de una solución 1:10000 SC ó IV. En gatos suele ser muy útil la administración de butorfanol (0.2-0.4 mg/kg/IV, IM,), por sus efectos sedantes y antitusígenos.También broncodilatadores inhalados (Salbutamol, terbutalina, 2 aplicaciones en mascarilla, dejar respirar 10-15 veces, repetir cada 30 min-4h). El diagnóstico definitivo se realizará mediante radiografía, broncoscopia, citología (lavado traqueal/broncoalveolar), siempre despues de la estabilización del paciente. c) Alteraciones del espacio pleural Cualquier patología que "rellene" el espacio pleural dificulta la respiración. Se caracterizan por atenuación/ ausencia total de sonidos cardíacos y/o pulmonares a la auscultación, en diferentes campos pulmonares según sea gas, líquido ó masa/vísceras lo que ocupe el espacio pleural. En casos de hernia diafragmática se pueden auscultar borborigmos intestinales en tórax. La percusión es muy útil para detectar la presencia de líquido/masas/vísceras (sonido mate) o de gas (sonido timpánico). Con frecuencia se acompañan de respiración rápida y superficial. Aunque la radiografía muchas veces es diagnóstica en estos problemas, NUNCA debemos realizar placas en un paciente que no está estable. Antes procederemos a administrar O2 y a realizar una toracocentesis, que muchas veces es diagnóstica y terapéutica a la vez. Método: Casi siempre, 6º-7º espacio intercostal, en 1/3 ventral o dorsal del tórax según sospechemos de líquido ó aire respectivamente (por percusión/auscultación torácica previa). Si da tiempo, rasurar y aplicar antiséptico, insertar palomilla ó catéter IV de 14-16G (siempre por el borde craneal de la costilla), acoplar llave de 3 vías y bolsa/jeringa de recogida. Si obtenemos líquido, debemos recoger una muestra para citología, cultivo,etc. Si no obtenemos nada al primer intento, volver a intentarlo en otras localizaciones. Si el líquido o aire vuelve a acumularse de nuevo en la cavidad torácica, haciendo necesarias repetidas toracocentesis, debemos insertar un tubo para drenaje torácico contínuo. Los neumotórax pueden aparecer de forma espontánea o como consecuencia de traumatismos, infecciones o neoplasias que induzcan perforaciones de las vías aéreas a cualquier nivel, desde la tráquea hasta los septos alveolares. Los hemotórax pueden estar ocasionados por traumatismos, roturas de hemangiosarcomas,

infección, coagulopatías, o también pueden aparecer como complicación postquirúrgica. Si la hemorragia es contínua, debemos realizar una cirugía exploradora. Las causas de piotórax pueden ser cuerpos extraños, heridas, fuentes hematógenas, neumonía, abscesos pulmonares, y perforaciones traqueales o esofágicas. f) Enfermedades del parénquima pulmonar Se caracterizan por auscultación de sonidos pulmonares anormales (crepitaciones o sibilancias, o bien en algunos casos ausencia de sonidos en zonas localizadas por consolidación pulmonar).Es importante auscultar todos los campos torácicos. Si el animal lo tolera, resulta muy útil realizar radiografías, aunque muchas veces no existe una buena correlación entre la severidad de las alteraciones radiológicas y el grado de alteración de la función pulmonar. Las alteraciones del parénquima pulmonar pueden estar ocasionadas por acúmulo de líquido (edema pulmonar, ARDS) , exudados (neumonía, ARDS) o sangre , traumatismos (penetrantes y no penetrantes), neoplasias. En todos estos casos debemos administrar oxígeno. Si sospechamos de edema pulmonar cardiogénico (soplos, arritmias cardiacas), administrar diuréticos (furosemida 1-4 mg/kg IV, cada 2-8 horas según necesidades) asociados a venodilatadores (nitroglicerina parches o crema, 0.5-5 cm en piel/4-6 h), nitroprusiato 2.5-5 g/kg/min, morfina o derivados,  bronchodilatadores ,  dopamina). Considerar también otros fármacos para mejorar función cardíaca. Si sospechamos de bronconeumonía (historia, fiebre, leucocitosis) , administraremos antibioterapia y fluidoterapia adecuada, junto con broncodilatadores y nebulización. En casos de contusión pulmonar (historia), administraremos terapia de soporte (fluidoterapia conservadora, quizás antibióticos). En muchos casos puede ser necesaria la VPP hasta la estabilización/mejoría de la patología primaria. g) Tromboembolismo pulmonar

Los émbolos obstruyen los capilares pulmonares, impidiendo la correcta perfusión de las zonas pulmonares afectadas y consiguiente fallo en la función pulmonar , y provocando reducción del flujo sanguíneo al corazón izquierdo (con descenso del gasto cardiaco y fallo cardiaco izquierdo) y también aumento de la presión en ventriculo dreecho que puede conducir a fallo cardiaco derecho. Se trata de una patología que está adquiriendo cada vez más importancia en veterinaria. Puede ir asociada a una gran variedad de patologías, como enfermedades cardíacas, neoplasia, hiperadrenocorticalismo, filariasis, glomerulopatías, pancreatitis, septicemia, inserción de catéteres yugulares, anemia inmumediada, shock y CID. Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas (disnea, taquipnea, taquicardia), al igual que su diagnóstico (el 25% de perros con TPE tienen radiografías de tórax totalmente normales). Los métodos específicos de diagnóstico son poco factibles en veterinaria (angiografías pulmonares, escintigrafía).Por ello, debemos sospechar de su existencia cuando exista disnea asociada a alguna de las patologías citadas anteriormente (estados de hipercoagulabilidad), y se hayan descartado otras posibles causas de disnea aguda. Encontrar niveles plasmáticos elevados de Dímero-D también pueden ayudar al diagnóstico, así como la ecocardiografía en caso de estar disponible, la tromboelastografía (método que evalúa todo el proceso de hemostasia en sangre completa in-vitro) puede resultar muy útil para detectar estados de hipercoagulabilidad. Además de la administración de O2, el tratamiento consiste en heparina (Heparina sódica no-fraccionada: dosis inicial 100-150 UI/kg IV , seguido de infusión IV de 18 UI/kg/h CRI (ó 100-250UI/kg/6-8h SC ). El objetivo es mantener el Tiempo de Tromboplastina Parcial prolongado en 1,5-2 veces los valores normales. Las Heparinas de Bajo peso Molecular (LMWH) son más seguras/estables aunque más caras, como la enoxaparina (1 mg/kg/6-8h SC) o la dalteparina (150 UI/kg/8-12h SC); el efecto de las LMWH se monitoriza con la prueba del Anti Factor-Xa (objetivo: 0,35-0,5 U/ml).El uso de fibrinolíticos (tpa, urokinasa, estreptokinasa) está menos contrastado en veterinaria, y puede

provocar riesgo alto de sangrado.No se sabe con seguridad si los fármacos antiplaquetarios pueden ser beneficiosos (aspirina VO a 0.5 mg/kg/12-24h en perros; en gatos la dosis tradicional son 75 mg/kg tres veces/semana, aunque algunos estudios parecen demostrar que la dosis baja de 0,5 mg/kg/día ó 5 mg/3días puede ser igualmente efectiva); también clopidogrel, aunque aun poco contrastado en veterinaria. También se puede administrar warfarina a 0,05-0,1 mg/kg/24h (en perros se recomienda una dosis de craga inicial de 0,2 mg/kg), ajustando la dosis para obtener una prolongación del Tiempo de Protrombina en 1,5 veces o INR=2-3 (tener en cuenta que se tardan unas 48h en alcanzar niveles plasmáticos terapéuticos; los 2-3 primeros días de terapia con warfarina debe añadirse heparina porque al principio puede tener efectos procoagulantes). c) Alteraciones de la integridad de la pared torácica Las alteraciones de la integridad de la pared torácica interfieren con la capacidad de generar la presión negativa intratorácica necesaria para que el aire pueda llegar a los pulmones. Pueden deberse a heridas abiertas ó fracturas múltiples de costillas. Debemos identificar y solucionar el defecto torácico (oclusión de las heridas, vendajes, estabilizar costillas fracturadas, etc). Administrar O2 y analgésicos, y antibióticos si existe herida abierta. OTROS Existen algunas enfermedades no-respiratorias (hipotensión, sepsis, hipertermia, acidosis, distensiones abdominales severas, etc), que pueden provocar taquipnea ó hiperventilación, pero no suelen inducir hipoxemia. No debemos confundir estos procesos con enfermedades respiratorias propiamente dichas. Aparte de administrar oxígeno, hay que eliminar lo antes posible la causa desencadenante.

h)

Tabla-1: Patologías frecuentemente asociadas a disnea en pequeños animales Obstrucción Vías aéreas altas Síndrome de braquicéfalo Masas, cuerpos extraños (faringe, laringe, tráquea) Edema de laringe Parálisis de laringe Colapso de tráquea Masas perifaríngeas o peritraqueales

Obstrucción vías aéreas bajas Broncoconstricción (asma, COPD) Acúmulo de fluídos/secreciones (asma, COPD) Cuerpos extraños, neoplasia

Alteraciones del espacio pleural Neumotórax Derrame pleural (Transudado, Sangre , Exudados/pus, Quilo) Hernia diafragmática

Enfermedades pulmonares parenquimatosas Edema pulmón (cardiogénico y no-cardiogénico) Neumonía Hemorragia pulmonar Contusión pulmonar Neoplasia ARDS

Alteraciones en la integridad de la pared torácica Neumotórax abierto Pérdida de la rigidez de la pared torácica (fracturas costillas, etc)

Enfermedades no respiratorias Taponamiento cardiaco, Hipotensión severa, Hipertermia,Ansiedad,Acidosis, Opioides, Anemia, Distensión abdominal, otros

Tromboembolismo Pulmonar

Bibliografía urgencias respiratorias: Camps-Palau MA, Marks SL, Cornick JL: Small animal oxygen therapy. Compend Contin Educ Pract Vet 1999 21(7):587–598 Fragío C. Manual de urgencias en pequeños animales. Ed. Multimédica ediciones veterinarias (2011) Forrester,SD; Moon,ML, Jacobson,JD: Diagnostic Evaluation of Dogs and Cats with Respiratory Distress, Compend Contin Educ Pract Vet 2001;23 (1):56-69 Grosenbaugh DA, Muir WW: Pulse oximetry: A practical,efficient monitoring method. Vet Med 1998, 93:60–66 Johnson L, Lappin M, Baker D: Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med , 1999, 13:338–345 King LG. Textbook of respiratory Disease in dogs and cats. Saunders, St Louise,MO;2004 Mac Intire DK, Drobatz KJ,Haskins SC, Saxon WD. Respiratory Emergencies. In: Manual of Small Emergency and Critical Care, 2005, Lippincott Williams & Wilkins , USA: 115-159 Marschall, M.; Capnography in dogs Compend Contin Educ Pract Vet 2004;26 (10):761-777 Mathews, K.: Respiratory emergencies. In: Veterinary Emergency and critical care manual 2nd Edition. Lifelearn (Canada) 2006: 555-587 Rozanski E, Chan DL: Approach to the patient with respiratory distress. Vet Clin North Am Small Anim Pract 35 (2): 307-317 (2005). Tseng LW, Waddell LS: Approach to the patient in respiratory distress. Clin Tech Small Anim Pract. 2000; 15(2): 53-62 Wilkins PA, Otto CM, Baumgardner JE et al Acute lung injury and acute respiratory distress syndromes in veterinary medicine: consensus definitions: The Dorothy Russell Havemeyer Working Group on ALI and ARDS in Veterinary Medicine J Vet Emerg Crit Care 17 (4): 333-339 (2007). Wingfield WE. Raffe MR. Editors; Respiratory Failure. In: The Veterinary ICU Book. Teton NewMedia, Jackson-USA ; 2002

Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados 

    

Paciente sano

Ej. Tras cirugía Ayuno simple Paciente malnutrido Anorexia Paciente enfermo Paciente crítico

Nutrientes Nutrientes productores de energía

Kcal EM /gr. Agua

Carboh.

Proteínas

Grasas

3,5

3,5

8,7

Minerales Vitaminas

Metabolismo energético. MITOCONDRIA GLUCOSA

Energía (ATP) H2O CO2 Rad. libres

ACIDOS GRASOS

Metabolismo normal comiendo Prioridades  Satisfacer necesidades inmediatas y ahorrar combustibles  Reponer glucógeno hepático y muscular y remplazar proteínas  Convertir o almacenar el exceso en grasa Ayuno simple

 Indice metabólico Ahorro de energía Preservan reversibilidad y reproducción  Hormonas de estrés Utilización de grasas Utilización de proteínas  La masa muscular se conserva mas que las proteínas viscerales  Cuando glucosa 10% en 1 semana

Unida a una enfermedad o traumatismo afecta adversamente a todos los sistemas corporales haciendo más difícil para el animal resistir los efectos de la enfermedad, recuperarse y responder a la terapia. 

Pérdida de proteínas Viscerales Musculares

Ayuno en sano vs. Enfermo

ayuno sano • RER N/ • Mediadores + • Gluconeogénesis + • Oxidación de Aa +/• Síntesis Proteica N/ • Catabolismo • Malnutrición + • Cetosis +++

enfermo  +++ +++ +++  +++ +++ +

Agresión o traumatismo  

Cambios fisiológicos y hormonales, específicos de la patología y su evolución Mayor consumo de energía y oxígeno.

Respuesta al estrés en tres fases Fase Inicial (shock), de reflujo o descendente (ebb).  Hipometabólica Fase de adaptación, aguda o de flujo (flow). (24-72h- hasta 6 sem.)  Hipermetabólica (catabólica)  Movilización de reservas. Riesgo de malnutrición. Fase de recuperación (o de MOF)  Anabólica, si cesan los procesos patológicos y hay soporte nutricional Fase Inicial Hipometabólica  Caída de la presión arterial

  

Caída del gasto cardíaco Caída de la temperatura Caída del consumo de oxígeno

HIPOVOLEMIA& HIPOPERFUSIÓN =>Metabolismo anaeróbico que condice a un estado de acidosis láctica Fase aguda Hipermetabólica 

(Respuesta Neuroendocrina)  SNS  eje hipotálamo-pituitaria-adrenal

• Catecolaminas  • Cortisol 

 producción de glucosa  catab.de Aa. Resistencia a la

insulina

• Aldosterona



 retención de sodio soporta

volumen

• ADH

  retención de fluidos soporta

volumen

 

Citoquinas Mediadores lipídicos Araquidónico - Eicosanoides

1. Respuesta Neuro-Endocrina 



 

 produccion de glucosa  glucogenolisis  gluconeogénesis (albúmina y m. esquelético)  lipolisis  aporte y oxidacion de glucosa en tej. periféricos   Insulina  glucagón Insulina/glucagon ratio  Resistencia a la Insulina Hiperglucemia (diabetes por estres) Retención de fluidos

2. Citoquinas      

Mediadores de la inflamación  Respuesta a microorganismos en proc. infecciosos Gluconeogénesis  Catabolismo proteico (proteolisis) Lipolisis  Proteinas reactantes de fase aguda

 

Fiebre (10-15% ∆ RER por cada ºCelsius) Anorexia

3. Mediadores Lipídicos      

Múltiples efectos Proinflamatorios Inmunosupresores Incremento crecimiento tumores Fiebre Vaso y broncoconstricción

Mediadores Lipídicos Daño a la membrana celular Fosfolipasa A2 Ruptura de los fosfolípidos

A. Araquidónico EPA reemplazo Lipooxigenasa

Ciclooxigenasa (COX-1 or COX-2)

5 Leucotrienos 4 Leucotrienos Lipoxinas 45

Inflamación

Prostaglandinas 23 Prostaglandinas Tromboxanos23 Tromboxanos

Efecto antiinflamatorio beneficioso del EPA

Fase de recuperación Anabólica. Si cesan los procesos patológicos y hay soporte nutricional  Mejoría  Tº C normal  Ganancia de peso Malnutrición proteico-energética Ayuno prolongado (en humanos)   

La pérdida de un 25-30% de la proteína corporal compromete el s. inmunitario y sobreviene la muerte por infección, insuf. respiratoria o ambas La reducción de masa muscular es previa a que los valores sanguíneos de proteína bajen de los niveles normales Una intervención nutricional adecuada acelera la curación de heridas, mejora la función inmunitaria y la respuesta a la terapia, decrece la morbilidad y la mortalidad y disminuye el tiempo de estancia

Malnutrición Proteico – Energética





Depleción proteica causa da por Hipermetabolismo Producción disminuida (enf. hepática) Incremento de pérdidas (enf renal, GI) Ingesta disminuida (dieta) Caracterizada por  sintesis hepática  movilización de Aas. Pérdida de masa corporal y muscular Balance negativo de N Aumento de la producción de amoniaco  liberacion de creatinina, Po, K y Mg Producción de ácido úrico

Consecuencias de la Malnutrición Proteico – Energética 

Cambios en los compartimentos corporales



Disminución pools de rápida formación (en solo 24h)



Inmunosupresión



Disminución de fibroblastos

    

Perdida de tono muscular (estriado y liso) Actividad disminuida Acidosis MOF Alteración del metabolismo de los fármacos

Incremento del fluido extracelular (ganancia de peso) Mucosa GI, epitelios, mucus, papilas gustativas, etc Tras solo 24h de ayuno Curación/cicatrización heridas

 biotransformación hepática  concentraciones de proteínas que los fijan y transportan  flujo sanguíneo renal  velocidad de excreción.  riesgo de sobredosis

Fallo Orgánico Múltiple (MOF) 

Cuando se presentan complicaciones o hay malnutrición

Fallo pulmonar Fallo hepático (azotemia) Insuficiencia renal Sepsis y traslocación bacteriana

Alimentación práctica Terapia nutricional. ¿Cuando empezar?   

Lo antes posible Antes de la cirugía - malnutrición Trás recuperación de anestesia





En paralelo con la fluidoterapia !Si el intestino funciona hay que utilizarlo¡

Protocolo Evalución Nutricional Evaluación del paciente Estabilización del paciente 

Restaurar equilibrio de fluidos, acido-base y electrolitos



Administración vía enteral en pacientes con la función digestiva normal.

 Tratamiento etiológico específico*  Apoyo Nutricional Evaluación de estado nutricional   



Anamnesis Historia Clínica Examen físico Pruebas laboratoriales* (no específicas)

Indicadores de malnutrición por la anamnesis / historia              



Pérdida de peso rápida > 10% en 1sem. Anorexia/Ingesta restringida de 5 d. (3 en gatos) Curación atrasada Traumatismos, quemaduras Fiebre Diarrea Malnutrición antes de cirugía Sepsis / Riesgo de sepsis Peritonitis Hipertiroidismo Ceto-acidosis diabética Lipidosis hepática Felina Cirugía mayor Cáncer Medicamentos catabólicos

Quimioterapia Corticoesteroides

Indicadores de malnutrición por el examen físico      



Apariencia general Mal pelo/piel Pérdida de grasa, masa muscular, Ascitis, edemas PEC y su evolución Debilidad Encefalopatía

Pruebas laboratoriales

 

     

Proteinas totales VM 20d Albumina

 

VM perro 8d VM gato 5-6d

Albuminas/globulinas Urea, creatinina Eritrocitos Linfocitos Orina Pruebas de fututo

 

hipersensibilidad dérmica Impedancia eléctrica

Factores que afectan al estatus nutricional        



Supresión de la comida No medir la comida No pesar diariamente al animal Tardar en dar apoyo nutricional No reconocer necesidades incrementadas Administración única y prolongada de soluciones Rotación de personal Ausencia de responsabilidades Ausencia de protocolos de valoración

Modelo de ficha de valoración nutricional HISTORIA INGESTA

Cantidad, tipo, cambios, alergias, etc

SI

NO

NIVEL DE ACTIVIDAD

SI

NO

CAMBIOS DE PESO

Cantidad, tipo y disminución, letargia, debilidad Porcentaje, tasa y ritmo

SI

NO

RESERVAS DE GRASA

disminuida

SI

NO

MASA MUSCULAR

disminuida

SI

NO

OTROS

Ascitis, edemas, mal pelo, etc.

SI

NO

HIPOALBUMINEMIA

SI

NO

LINFOPENIA

SI

NO

ANEMIA

SI

NO

Trauma, sepsis, fiebre, quemaduras

SI

NO

Quimioterápicos, corticoesteroides

SI

NO

Cantidad y lugar (sangre, orina)

SI

NO

Enf. Renal, GI, etc.

SI

NO

EXAMEN FISICO

LABORATORIO

ENFERMEDAES INDUCTORAS DE ANORMALIDADES TRATAMIENTOS INDUCTOREES DE ANORMALIDADES PERDIDAS DE NUTRIENTES CAUSA

VALORACION Grados y escalas

Requerimientos en energía y fluidos   

Corregir la deshidratación y las anormalidades electrolíticas antes de iniciar la alimentación Energía  Requerimiento energético en reposo (RER)  Factor de enfermedad (FE) Fluidos (agua)  Requerimiento de fluidos al dia similar a RER  ml/día ≈ kcal EM/día  70 ml/kg 0.75/24h  Perro 50 - 110 ml/kg/24h  Gato 50 - 80 ml/kg/24h

Requerimientos energéticos

RER

Mantenimiento

Digestión

Actividad física

Requerimiento energético diario

Reproducción

RED Lactación

Enfermedad

Enfriamiento

Calor

Crecimiento

Digestión

RER

Mantenimiento básico (metabolismo y actividad mínima

Requerimiento energético en reposo

Cálculos del RER y el RED

RER = 70 x Peso corporal en kg0.75 Una fórmula aproximada para animales > 2kg

RER = 30 x Peso corporalkg + 70 Gatos ± 50 kcal por kg

RED = RER x factor Requerimientos Energéticos   

Suministrar inicialmente el RER Ajustar de acuerdo a los resultados de las evaluaciones nutricionales Peligro si se aporta menos del 50% del RER

Calculo de los requerimientos energéticos   

RER : 30 x peso kg +70 (70 x PC en kg0.75)  393 Kcal/día.  Ej. 30x10+70= 370 Kcal/día. RED: RER x factor de enfermedad (entre 0.8 y 2 según la patología)  Ej. 370 x 1.3 = 480 Kcal/día ml de formula/día: RED / formula alimentaria (1.1 kcal/ml):  480/1.1= 437 ml.  437ml/156 = 2.8 latas/día

Requerimientos en Fluidos y energía       

Gato Accidentado 6 Años 5 kg PEC = 4 Trauma craneal Encontrado tras pocas horas Cuadro clínico Sopor Pulso débil Mucosas pálidas Extremidades frías Shock hipovolémico

Requerimientos en Fluidos/Energía. Gato accidentado      

PC Óptimo 4 kg RER = 200 kcal (50 Kcal por kg) Factor enfermedad 1.25 - 2.0 Gato: RER x FE = 250 - 400 kcal Glucosa = 4 kcal/g Glucosa 5% = 20 kcal/100 ml ! 1250 - 2000 ml por día ¡

Fluidoterapia. Gato accidentado 35 ml/kg x 4 = 140 ml  

 

Insuficiente energía Glucosado Hiperglucemia Intolerancia a la glucosa Acidosis láctica Hipokalemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Ringer lactato NaCl Isotónico + (CLK)+ Nutrición Enteral

Factores Nutricionales Clave (proporcionar una proporción de CH, grasas y proteínas similar a la que el hígado está utilizando)    

Digestibilidad  Energía. Satisfacer necesidades No sobrealimentar Nutrientes específicos Micronutrientes: Zinc. Vitamina E, Selenio, L-Carnitina, Taurina, vitamina B6, Niacina

Nutrientes específicos. Proteína BCAA  Gluconeogénesis  Síntesis proteica  Detoxificación de amoníaco  Glutamina Nutrición células de replicación rápida Linfocitos, Vellosidades, Fibroblastos, macrófagos Equilibrio ácido - base  Alanina  Arginina Inmunoestimulante Anabólica

 

Detoxificación de amoníaco (c. de la urea) Síntesis Proteica Carnitina Transporte A. G. Taurina

Otros nutrientes     

AGE w-3 – efectos beneficioso probados. (inflamación, sepsis, quemaduras, cáncer) Vits B.- metabolismo hepático de la glucosa, grasas y proteínas  Micro minerales.- metabolismo hepático y periférico de los sustratos energéticos. Cofactores (Zn, Fe, Se) Vits liposolubles y macrominerales.- No necesario suplementar salvo desnutrición prolongada Antioxidantes

Alimentación Hospitalaria  Oral  Voluntaria  Forzada (jeringa)  Asistida Enteral Parenteral Enteral vs. Parenteral     

Enteral preferido a parenteral Mas fácil Mas fisiológica Mantiene la salud del tracto GI Menor traslocación bacteriana Menos complicaciones Mas económica

Nutrición parenteral Indicaciones  Solo si el paciente no tolera el alimento en el tracto GI (via enteral no indicada) Vómitos, diarrea  PPN (partial parenteral nutrition)  TPN (total parenteral nutrition) Características  Poco practico en clínica  Requiere equipo y preparación especial  Caro  Aminoácidos + lípidos + glucosa 20-50% + electrolitos

 

Vía central (yugular) Complicaciones: hiperglucemia, hiperlipemia, electrolíticas, azotemia, hiperbilirubinemia, hiperamonemia, sepsis, fiebre

Nutrición enteral. Terapia Nutricional Técnicas de alimentación enteral  Oral (bolo, jeringa) Interrumpir si no hay deglución voluntaria Riesgos Aversión (gatos) 24h tras vomito. Aspiración A veces mas estresante que la sonda  Sondas Duración Tipo de dieta Lugar Nivel de confort Técnicas de alimentación enteral. Sondas  





 

Sonda Orogástrica (8-24 f) En cada alimentación 1-2 días Sonda Nasoesofág ica (3- 8 f) AL 3-7 días hasta 2-3 semanas Minimiza el reflujo D. líquida Ideal para pacientes muy enfermos Sonda Nasogástrica AL 3-7 días hasta 2-3 semanas Mas riesgo de reflujo D. líquida Sonda de Esofagostomía (12-19 f) AG D esde semanas hasta 3 meses La mas versátil: Puede comer normal con la sonda No estresa, no molesta. Seguro y eficaz. Sonda de Gastrostomía (20f) AG Problema oral, nasal o esofágico  Semanas o meses Sonda de Yeyunostomía C Problema gástrico o en duodeno Hospitalario. Dietas liquidas constantes Mínimo 10-14 días (peritonitis) Se puede poner por radioscopia y endoscopia via nasal

Complicaciones 

Atascamiento de la sonda

      

Descolocación de la sonda Vómitos Diarrea Exceso de fluidos Infección del estoma Rinitis, peritonitis Síndrome de Realimentación (raro-gatos) diarrea, vómitos y complicaciones metabólicas como hiperglucemia, deseq. electrolíticos o hiperlipidemia

Protocolo de realimentación

• • • • • • •

d0 = 1/10 RER (+ AGUA) d1 = 1/5 RER (+ AGUA) d2 = 2/5 RER (+ AGUA) d3 = 1/2 RER (+ AGUA) d4 = 3/5 RER (+ AGUA) d5 = 4/5 RER (+ AGUA) d6 = 100% RER

Comida

1/3 2/3 3/3

Agua +

2/3 1/3

Dividir en 3- 6 comidas diarias

¿Cuándo parar?   

Cuando comen el 90% de los req. diarios voluntariamente Están comiendo solos >5-7 días No quitar demasiado pronto! La enfermedad se ha revertido

Alimentación Post-Quirúrgica Favorece la recuperación  Cambios metabólicos y fisiológicos Supresión secreción de insulina Hiperglucemia Catabolismo proteico Mayor gasto cardíaco  Nutrición local Los fibroblastos necesitan energía para la síntesis de proteínas Nutrición para enterocitos Aas, y CH para la síntesis de colágeno  Nutrición general El hígado necesita energía para sintetizar proteínas, factores de coagulación, etc

La médula ósea necesita energía para sintetizar leucocitos y monocitos El sistema inmunitario es particularmente sensible a la malnutrición

Prescription Diet™ Canine/Feline a/d™

a/d

Para en manejo nutricional de perros en recuperación y con pérdida del apetito.

Recomendado para: • Recuperación (incluyendo anorexia, debilidad, convalecencia quirúrgica y alimentación por sonda).

Recuperación

No recomendado para: • Pacientes en los que el objetivo principal es evitar la retención de líquidos, o prevenir la acumulación de metabolitos nitrogenados, fósforo o sodio. • Pacientes con intolerancia a dietas ricas en gasa, ej. con pancreatitis hiperlipidémica o con historial o riesgo de pancreatitis.

TAMAÑOS DISPONIBLES

156g x 24

Información adicional • Para una mayor aceptación, asegúrese de que la temperatura del alimento está entre la ambiente y la corporal (20-40°C); no administrar directamente desde el frigorífico. • Cuando se administre con jeringa, remover el contenido de la lata antes de llenar la jeringa. • Desechar cualquier porción no utilizada tras 36 horas. • En pacientes con una menor funcionalidad gastrointestinal podría ser necesaria una estrategia de transición de 3 días: Día 1 – un tercio de la cantidad recomendada + dos veces esa cantidad de agua; Día 2 – dos tercios de la cantidad recomendada + la mitad de esa cantidad de agua; Día 3 – la cantidad recomendada, sin diluir. • Para alimentación por sonda mezclar con 1–2 partes de agua.

CARACTERÍSTICAS CLAVE3

BENEFICIOS CLAVE

Proteína

Favorecen la reparación de las heridas.

Incrementados

Aminoácidos de cadena ramificada

Ayudan a mantener la masa corporal magra.

Arginina

Fuente de energía primaria para la recuperación nutricional.

Ayudan a mantener las defensas corporales.

Grasa Ácidos grasos omega-3 Glutamina

Alivian los tejidos. Incrementada

Mantiene la salud del intestino delgado.

Incrementado

Apoya la recuperación y a las defensas naturales.

Incrementado

Combate la deplección.

Consistencia

Suave y tixotrópica (se hace más líquida al remover)

Proporciona flexibilidad de administración, ej. mediante bol, cuchara, jeringa o sonda.

Palatabilidad

Alta

Ayuda a la aceptación en pacientes inapetentes.

Hill’s PDCFad v1es

Zinc Potasio

Nutrición clínica para mejorar la calidad de vida

a/d Recuperación

Prescription Diet™ Canine/Feline a/d™ Para en manejo nutricional de perros en recuperación y con pérdida del apetito.

INGREDIENTES LATA Hígado de cerdo, hígado de pavo, pollo, harina de maíz, cerdo, aceite de pescado, carbonato cálcico, digest, cloruro potásico, taurina, óxido de magnesio, vitaminas y elementos traza.

CANTIDAD DIARIA DE ALIMENTO Estas dosis son únicamente un punto de referencia, ya que las necesidades de las mascotas varían.1,2 La cantidad y la duración de la dieta variará dependiendo de la condición médica del paciente. Ajustar la cantidad diaria de alimento para mantener el peso corporal óptimo y dividirla en 3-6 tomas iguales a administrar a lo largo del día.

Peso corporal kg 1 2 3 4 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Latas de 156g Guía 1 Guía 2 Guía 3 Reposo Cirugía, sepsis, Quemaduras total en jaula cáncer, trauma, graves, heridas, fiebre traumatismos craneales 1 2 1 ⁄3 ⁄2 ⁄3 3 2 ⁄3 ⁄4 1 1 11⁄4 11⁄2 11⁄4 11⁄3 13⁄4 11⁄3 12⁄3 21⁄4 3 1 1 ⁄4 2 ⁄4 3 21⁄4 22⁄3 32⁄3 22⁄3 31⁄4 41⁄4 3 32⁄3 5 33⁄4 41⁄2 6 1 1 1 4 ⁄2 5 ⁄3 7 ⁄4 51⁄4 61⁄4 81⁄4 53⁄4 7 91⁄4 61⁄3 72⁄3 101⁄4 1 7 8 ⁄3 111⁄4 71⁄2 9 12 8 92⁄3 13 2 1 8 ⁄3 10 ⁄3 133⁄4

CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIO Proteína Grasa Carbohidratos (ELN) Fibra (bruta) Humedad Calcio Fósforo Sodio Potasio Magnesio Glutamina/glutamato Arginina Aminoácidos de cadena ramificada Taurina Ácidos grasos omega-3 Ácidos grasos omega-6 Hierro Zinc Cobre Tiamina Riboflavina Pantotenato Niacina Ácido fólico Vitamina A Vitamina D7 Vitamina E7 ENERGÍA METABOLIZABLE6 kcal/100g o /100ml kJ/100g kcal/lata kcal/g o /ml Calorías procedentes de las proteínas Calorías procedentes de la grasa Calorías procedentes de los carbohidratos (ELN) pH urinario

LATA Materia seca4 44,3 % 30,3 % 15,6 % 1,2 % – 1,00 % 0,99 % 0,78 % 0,90 % 0,11 % 5,17 % 2,36 % 6,42 % 0,61 % 2,63 % 6,17 % 274,1 mg/kg 258,1 mg/kg 23,6 mg/kg 156,9 mg/kg 46,0 mg/kg 94,6 mg/kg 240,4 mg/kg 3,16 mg/kg 140.193 UI/kg 1.667 UI/kg 1.188 mg/kg

Como alimento 10,6 % 7,3 % 3,7 % 0,3 % 76,0 % 0,24 % 0,24 % 0,19 % 0,22 % 0,026 % 1,24 % 0,57 % 1,54 % 0,15 % 0,63 % 1,48 % 65,7 mg/kg 61,9 mg/kg 5,7 mg/kg 37,6 mg/kg 11,0 mg/kg 22,7 mg/kg 57,7 mg/kg 0,76 mg/kg 33.630 UI/kg 400 UI/kg 285 mg/kg 112 469

por 100 kcal EM5 9,5 g 6,5 g 3,3 g 0,25 g 67,8 g 214 mg 211 mg 167 mg 193 mg 23 mg 1.107 mg 504 mg 1.373 mg 132 mg 562 mg 1.319 mg 5,9 mg 5,5 mg 0,50 mg 3,36 mg 0,98 mg 2,02 mg 5,14 mg 0,07 mg 2.999 UI 36 UI 25 mg

467 1.956 175 1,1 33% 55% 12% 6,7–7,3

Teléfono de Asistencia Técnica de Hill’s 91 3717115

Notas en la última página de la guía

NOTÍCIAS, CONSEJOS, IDEAS

NUEVAS HERRAMIENTAS DIGITALES PRODUCTOS HILL’S ONLINE Hill’s Pet Nutrition tiene buenas noticias para la profesión veterinaria ya que la Llave Nutricional de la empresa – el catálogo amplio y detallado de productos Hill’s – está disponible online por primera vez en www.HillsProducts.com. Esta iniciativa ayudará a los veterinarios a anteponer las necesidades de los pacientes. El sitio web proporciona un acceso rápido y gratuito a todo aquello que los veterinarios necesitan saber sobre la gama Prescription Diet™ así como las gamas de productos para Science Plan™, Science Plan™ VetEssentials y Nature’s Best™: no es necesario recordar ninguna clave complicada y no es necesario registrarse. Existe una relación de todos los productos, con su lista de ingredientes totalmente actualizada, análisis nutricionales detallados y guías de alimentación. Si se produce cualquier modificación, ¡aparecerá aquí en primer lugar! Disponer de toda la información necesaria al alcance de la mano es una gran ventaja en la era digital. Todo equipo de veterinarios desea asegurar que las necesidades de sus pacientes están en primer lugar y aumentar al máximo el tiempo empleado en el contacto directo. WWW.HILLSPRODUCTS.COM – TODO “Como empresa estamos EL CATÁLOGO DE HILL’S AL ALCANCE convencidos de que los DE SU MANO veterinarios no deben malgastar su valioso tiempo buscando la información necesaria para tomar las decisiones correctas. Creemos sinceramente que www.HillsProducts.com supondrá una contribución significativa para que todo el equipo de la clínica pase más tiempo con las mascotas y sus propietarios, y aumentará la eficiencia de la sala de consulta.” El icono de impresión permite imprimir las páginas para que los clientes se las lleven a casa, y así entender y reforzar los efectos beneficiosos del producto.

AYUDAN A MEJORAR LA EFICICENCIA DE LA SALA DE CONSULTA

HERRAMIENTA DE HILL’S QUICK RECOMMENDATION ¡Establezca recomendaciones en menos de un minuto! La nueva herramienta online de Hill’s™ Pet Nutrition Quick Recommendation, en www.HillsQuickReco.com, permite que el equipo de la clínica realice recomendaciones nutricionales y disponga de una hoja personalizada con consejos para el cliente. Descrita como

LA ASOCIACIÓN PERFECTA: LA HERRAMIENTA DE HILL’S QUICK RECOMMENDATION DE Y LA LLAVE NUTRICIONAL FUERON RECIBIDAS CON ENTUSIASMO EN LOS CONGRESOS DE LA BSAVA Y WSAVA.

una de las mejores herramientas gratuitas disponibles para favorecer el cumplimiento, puede accederse al sitio web 24 horas al día, 7 días a la semana, y es fácil y rápida de utilizar. Esta herramienta transformará la forma en que el equipo veterinario aborda las recomendaciones nutricionales en la rutina diaria. Pocas clínicas han establecido protocolos para emitir recomendaciones nutricionales. Esto puede resultar una incoherencia, con diferentes miembros del equipo emitiendo mensajes diferentes. Esto, a su vez, puede socavar la confianza del cliente en la recomendación. Utilizando www.HillsQuickReco.com, usted se asegurará de que cada miembro del equipo refuerza el mismo mensaje cada vez y entrega esos mensajes de forma muy profesional. La herramienta Hill’s Quick Recommendation Tool constituye la diferencia en cada paso del proceso. En unos 30 segundos, los veterinarios y los auxiliares pueden: ◆ Establecer recomendaciones nutricionales seleccionando un producto o especificando una patología. ◆ Recibir una lista de beneficios clave del producto Hill’s recomendado, con explicaciones de cómo ese producto puede ayudar al paciente, lo que proporciona un marco de discusión con el propietario del animal. ◆ Ver una lista de productos alternativos recomendados que pueden adecuarse a la patología, lo que añade flexibilidad y alcance para poder realizar otra elección de forma independiente. ◆ Emitir una recomendación personalizada, tanto para la clínica como para el paciente, que puede imprimirse o enviarse por correo electrónico al cliente. ◆ Programar un recordatorio de la compra del producto para enviarlo a intervalos periódicos vía correo electrónico o SMS. La herramienta Hill’s Quick Recommendation Tool también está asociada a la Llave Nutricional de Hill’s, www.HillsProducts.com, con el botón “recomiende este producto”, lo que hace que el proceso de selección y recomendación del alimento no tenga fisuras. Para más detalles, visite www.HillsQuickReco.com o hable con su representante de Hill’s.

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