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~~~i_ Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM

SINDROME DE WERDNIG-HOFFMAN Autores.Ricardo

Olazabal Peraltilla,

"Roclo Huarnan Prado,

Fredy Segales Chavez,

2

"Francis Milagros Orta Flores

Objetivo: Describir un caso de atrofia muscular espinal tipo I, tarnbien IIamada sfndrome de WerdnigHoffmann. Caso clinico: Lactante

femenino

de tres meses de edad, que ingreso

del Hospital de 110 - ESSALUD, con diagnostico

trasladado evolucion

del cuadro. EI paciente presentaba

as! como hipotonfa hipotonfa

de extremidades.

rnostro

Por la graved ad del compromiso

estertores

con infiltrado

Cuidados Intensivos

basal derecho.

no fue posible

Durante

105 primeros

la extubacion.

de- urgencias

respiratoria

crepitantes

respiratorio,

Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos en donde fue intubado. estrecho

al servicio

basal derecha, con pobre

signos y sfntomas de insuficiencia

La auscultacion

generalizada.

de neumonfa

aguda,

diseminados

se decidio su ingreso a la

La radiograffa simple rnostro dfas de estancia

Debido a la marcada

torax

en la Unidad de

hipotonia

muscular,

sospecho atrofia muscular espinal y se realizaron biopsia de rnusculo y estudio neuroflsiologico, cual dernostro fibras musculares estriadas muestran atrofia severa difusa, hipertrofia fibrosis

interfascicular

inflamatorio.

moderada.

Ausencia

e

de necrosis y degeneracion,

se el

de 105nucleos y

ausencia

de infiltrado

Se reporto atrofia muscular espinal.

Conclusion: La atrofia muscular espinal tipo I es una entidad rara, sin embargo, el pediatra de be estar familiarizado

con ella, por las graves implicaciones

PALABRAS CLAVE: Enfermedad

que tiene.

de Werdnig-Hoffmann,

atrofia muscular espinal, neuropatfa.

INTRODUCCION Las atrofias

musculares

espinales

hereditarias caracterizadas . 1(1,2) me'd u Ia espina . Se conocen tres formas intermedia,

(AME)

de la infancia

por la degeneracion

clfnicas:

(3)

el tipo I,

la cual comienza antes de 105dos

son enfermedades

de las motoneuronas

0

infantil,

que es la forma

primeras se les conoce tarnbien como sfndrome de Werdnig-Hoffmann

EI patron de transmision largo del cromosoma

genetlco'"

III. Todas son formas clfnicamente de 105 tres tipos es autosornico

5 en la region qll,2-q13.3,

0

sfndrome

de Werdnig-Hoffmann,

0

Alas dos

tipo I 0 II, ya la tercera como heterogeneas.

recesivo y esta ligado con el brazo

se describe consanguinidad

La alteracion genetica mas cornun es la delecion (perdida total

La AME I,

mas grave; el tipo II,

10que sugiere que son producidos

diferentes en el mismo locus. En forma muy frecuente formas clfnicas mas leves de la enfermedad . (S,G,l,B) d e I gen SMN -I.

de la

afios: y el tipo III, 0 juvenil, la forma mas benigna, en la

cuallos pacientes afectados pueden IIegar a caminar, aunque con dificultad.

sfndrome de Kugelberg-Welandertipo

neuromusculares

alfa del asta anterior

0

parcial del material

se asocian con deleciones

es considerada

por mutaciones entre 105padres. genetico) y las

menores, fundamentalmente

la segunda enfermedad

autosornica

recesiva fatal despues de la fibrosis qufstica, con una incidencia estimada de 1/10,000 nacidos vivos y 1 Medico Pediatra. Asistente HNCASE. 2 Medico Pediatra. Jete Area de Pediatrfa HNCASE 'Medico Residente del Servicio de Pediatrfa HNCASE • Medico Residente del Servicio de Pediatrfa HNCASE

evista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM :;;:;;>_'i::':· ~ ~.:,:..:-,,-,'

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una frecuencia

de portadores

..•

que oscila entre 1/40 a 1/60, que puede iniciar con manifestaciones

clinicas aun antes del nacimiento, como pobres movimientos fetales, 0 bien, antes de los tres 0 cuatro primeros meses de vida.(9, 10, 11) Las manifestaciones clinicas se caracterizan por hipotonia, arreflexia, atrofia muscular del tronco y las extremidades la lengua con dificultad las habilidades la posicion

para alimentarse.

y frecuentemente

motoras previa mente adquiridas, faciales,

el nino tiene

esfinteres es normal y existe integridad enfermedad

de los musculos de muscular aun de

10 que provoca

con abduccion de las extremidades,

de "ancas de rana". Tienen franca incapacidad

afeccion de los musculos

fasciculaciones

Los nifios afectados pierden la movilidad

para el sosten cefalico.

una expresion

de alerta.

Cuando hay

EI funcionamiento

del sistema sensitivo, incluso en los estados terminales

de de la

y signos bulbares.

EI diagnostico

se basa en los antecedentes

hallazgos de los estudios motores, las velocidades

familiares,

neurofisiologicos de conduccion

estudio crornosornlco,

el cual permite,

un hijo previamente

afectado,

el cuadro clinico, la biopsia de rnusculo y los

como los potenciales

evocados

somatosensoriales

motoras y sensitivas y la electromiografia. adernas, el diagnostico

a traves del empleo

y

Se confirma con el

prenatal a familias en las que ya existe

de marcadores

geneticos

de ia region del

cromosoma 5q. La enfermedad

no tiene tratamiento,

es de caracter progresivo y por

del menor entre el primero y segundo afio de vida, debido infeccion de repeticion en vias respiratorias. (12)

10 general culmina con la muerte

principalmente

a falla respiratoria

0

CASO CLINICO Lactante femenino

de tres meses de edad, que ingreso al Servicio de Urgencias trasladado

del

110- Essalud con diagnostico de neumonia basal derecha, y los siguientes antecedentes de

Hospital de importancia:

padre

consanguineos.

de 26 afios

Producto

de edad

a terrnino

y madre

de 27 afios,

de la tercera gesta, con control

durante el cualla madre refiere movimientos

aparentemente medico durante

fetales normales; obtenido

sanos,

no

el embarazo,

por parte natural, con Apgar

9/9, con peso al nacer de 3.260 kilogramos y con talla de 50 cm esquema de vacunaclon completo de acuerdo con la edad, alirnentacion

mixta los primeros dos meses, luego al seno materna exclusivo. La

madre refiere que desde el nacimiento

el nino presento

dificultad

a la rnovilizacion

de miembros

inferiores. EI padecimiento

se inicio con infeccion

hialina y congestion

nasal, por

datos

internamiento.

de dificultad

regularmente

respiratoria

La auscultacion diseminados, alteraciones

mostro ruidos

no especificados

de trece

dias de evoluclon,

por

a este centro medico por pobre evolucion

se encontraba

hidratado,

estrecho, quejido respiratorio

caracterizada

se agrego fiebre alta manejada con antipireticos,

EI nino fue trasladado

ingreso al Servicio de Urgencias, tegumentos,

superiores

10 que fue manejado con antibioticos

mejoria; previa al ingreso hospitalario, asi como

de vias respiratorias

alerta, con lIanto debil, febril,

sin sosten cefalico y presencia

por rinorrea sin mostrar sin remision,

10 que se decide del cuadro. A su palidez de pie I y

de secrecion

hialina, torax

audible a distancia, aleteo nasal, retraccion xifoidea, tiraje intercostal.

hipoventilacion

cardiacos

de buena

aparentes, con hipotonia

Por la gravedad del compromiso

de lobule intensidad,

de extremidades

respiratorio,

inferior

derecho

aumentados a predominio

con estertores en frecuencia,

crepitantes abdomen

sin

de las inferiores.

se decidio ingreso ala Unidad de Cuidados Intensivos

Pediatricos. La radiografia simple dernostro torax estrecho con infiltrado

basal derecho. Los estudios generales de

Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM

laboratorio

se encontraron

alcalosis metab6lica,

por

alterados,

con leucocitosis,

neutrofilia

10 que se inici6 antibioticoterapia

y desviaci6n

y terapeutica

izquierda;

asf como

necesaria para correcci6n

del medio interno, dada la condici6n septica de la paciente. De un inicio paciente apoyo ventilatorio,

presento

distress respiratorio

intubandola

en un inicio

colocaci6n de sonda nasoyeyunal Ala exploraci6n

muy exacerbado

y posteriormente

para una adecuada alimentaci6n

llama la atenci6n la hipotonfa,

y cambiantes.

10 que fue tributaria

de

a traqueostomfa

y

de la paciente.

asf como el deterioro

en la pared del t6rax, y las atelectasias frecuentes

por

se someti6

motor progresivo,

la deformidad

Ante la marcada hipotonfa,

se realiz6

biopsia de rnusculo y estudio neurofisiol6gico. La biopsia del rnusculo indic6 atrofia muscular espinal y confirm6

el diagn6stico

de AME tipo I, junto

con estudio electromiogrMico. Con los datos clfnicos descritos y los estudios auxiliares, se establece el diagn6stico sindrome de Werdnig-Hoffmann,

sin contar con el estudio genetico - molecular,

Servicio de Genetica

Centro Medico y en sf, en toda nuestra

en nuestro

paciente permanece con ventilaci6n

en nuestro servicio, con decreciente

rnecanica permanente

neum6nicos-atelectasicos

y alimentaci6n

funci6n

de AME tipol

0

dada la ausencia del

localidad.

Actualmente

motora de miembros

superiores,

enteral por sonda, con cuadros respiratorios

recurrentes.

DISCUSION La AME,

0

sindrome de Werdning

Hoffmann,

espinales infantiles; generalmente

es la forma clasica mas severa de las atrofias musculares

se manifiesta en los primeros seis meses de vida, como sucedi6 en

este caso. En cualquiera

de los tres tipos infantiles,

aunque es necesario musculo.(13,141 La electromiografia membrana

complementar

demuestra

por denervaci6n

el diagn6stico

el diagn6stico

actividad

de sospecha es fundamentalmente con estudios

de inserci6n aumentada

aguda), potenciales

neurofisiol6gicos

(aumento

y biopsia de

de la irritabilidad

muestran

reducci6n

de la amplitud

velocidad de conducci6n importante

Se ha descrito

la utilidad

y datos de denervaci6n.

de conducci6n

de los potenciales

las AME se consideran

anterior y los nucleos inferiores

patologias

evocados somatosensoriales

electrodiagn6sticos

que involucran

de los pares craneales,

permiten

musculares espinales y las neuropatias

de conducci6n

La disminuci6n

de la

rapida. Otro dato

establecer

y motores,

talamo-corticales,

puramente

neuronas

ya que han

asi como retraso en

motoras

del asta

se han reportado lesiones a nivel de las astas

posteriores, ganglios espinales, vias ascendentes, ganglio geniculado Los estudios

que son el

sensitivas son normales.

demostrado alteraciones en las respuestas somatosensoriales la conducci6n a nivel central en algunos casos de AME?(lS,161 Aunque

Las velocidades

de menos de 50 % de la media normal.

rnotora resulta de la perdida de los axones de conducci6n

es que las velocidades

de la

de acci6n durante el reposo, como fasciculaciones

en lengua y ondas agudas positivas en casos avanzados, asl como pobre reclutamiento, reflejo de la perdida de las astas anteriores

clinico,

el diagn6stico

lateral y talarno. diferencial

entre las atrofias

congenitas severas, las primeras y las miopatias

metab6licas

congenitas, La biopsia muscular

demuestra

atrofia de fibras musculares

estriadas difusas y se observan fibras

----~-aisladas hipertroficas

y atrofia

muscular

Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM

neurogenica,

hallazgo descrito

en la biopsia

de este

paciente. EIdiagnostico

se confirma

genetico autosornico

con el estudio crornosornlco,

13.3, 13.1): el gen SMN (supervivencia apoptosis neuronal),

mas frecuente

Se han realizado multiples

de la motoneurona)

de la AME (cromosoma

estudios geneticos

moleculares

para aislar el gen

inhibidora

de la

de realizar el diagnostico

un metoda sumamente

familias afectadas con AME autosornica

genes que provocan

0

con marcadores polirnorficos

5q), que brinda la posibilidad

en familias afectadas, constituyendo

empleado

de la region del gen

molecular

18\

y el estudio

en el consejo genetico alas

recesiva, en quienes el riesgo de recurrencia

cuatro, es decir, 25 % en cada embarazo.Y''

es de uno en

Para el analisis de segregacion alelica se aplica la tecnica

de reacclon en cadena de la polimerasa

afectados a traves de la obtencion

y el NAIP (protelna

5 (SqI1.2-

en la atrofia muscular espinal infantil tipo I.

este sind rome, entre ellos, el analisis de ligamiento

molecular

ya que la AME tipo I se hereda como un rasgo

recesivo. Se han localizado dos genes en el brazo largo del cromosoma

(PCR), que permite

identificar

del genotipo en las familias diagnosticadas

los cromosomas

con los tipos clasicos I,

11,111. En nuestro caso, no recursos

en nuestra

se pudo realizar estudios geneticos en esta paciente, debido a la limltacion de localidad,

quedando

este factor

como

inconcluso

de la AME en esta nifia, siendo un aspecto importante

determinante

para

la confirrnacion

para la identificaclon

rnutacion en este paciente, que permita una accion preventiva de suma importancia diagnostico ambos

prenatal

padres

importancia

en subsecuentes

son portadores

de seguir un criterio

historia clinica, el conocimiento estudios neurofisiologicos,

embarazos, ya que al ser una entidad

de la delecion diagnostico

de la entidad

de anatornla

del exon 7 del gen SMN-1. y la solicitud

patologica

al poder realizar

autosornica

estricto, basado principalmente

recesiva,

Esto demuestra

la

en los hallazgos de la

precisa y orientada

y geneticos

del tipo de

para conforrnar

de los diferentes el diagnostico

del

paciente y otorgar consejo genetico a los padres.

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