05 Prob cli 7084 sindro 36

15/2/07

13:07

Página 1

Problema clínico

Síndrome febril al regreso del trópico S. Puente Puente y G. Ramírez Olivencia Unidad de Medicina Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. España.

Puntos clave • El 2-3% de los viajeros presentan fiebre al regreso. Muchos casos son autolimitados, y entre el 7 y el 25% se quedan sin diagnosticar.

• El período de incubación y la zona visitada permiten descartar algunas enfermedades.

• Toda fiebre al regreso de una zona malárica obliga a descartar el paludismo en las primeras 24 h.

• La presencia de una enfermedad que justifique fiebre (neumonía, rickettsiosis, absceso hepático amebiano, etc.) no excluye el paludismo, que debe descartarse siempre. Los 3 ejemplos reseñados han sido vistos en nuestro hospital.

• Un paciente puede tener más de una enfermedad.

• La actividad desarrollada por el paciente puede ser de gran ayuda para orientar el diagnóstico: contacto con agua dulce, exposición a garrapatas, etc.

• La protección del paciente, por vacunas, también puede limitar los diagnósticos.

• Los análisis de laboratorio rutinarios pueden orientar el diagnóstico.

En los últimos años ha aumentado de forma espectacular el número de personas que viajan a zonas tropicales, tanto por turismo como por motivos humanitarios y laborales. Se estima que en 2003 el número de turistas internacionales en todo el mundo fue de 694 millones. En 1999, más de 75 millones de personas viajaron de países desarrollados a otros en desarrollo. La fiebre, los problemas dermatológicos y los digestivos constituyen el motivo principal de consulta al regreso de zonas tropicales. Las causas de fiebre en zonas tropicales son múltiples, pues además de las infecciones típicas de zonas desarrolladas existen otras muchas, características de dichas zonas tropicales. Una primera aproximación diagnóstica viene dada por la clínica, que permite un diagnóstico a primera vista en algunas enfermedades, como es el caso de las rickettsiosis, enfermedad muy frecuente en una consulta del viajero en personas que han viajado a zonas de sabana, donde las picaduras de garrapatas son muy frecuentes. Comentamos aquí las enfermedades vistas más frecuentemente en nuestro medio, y complementamos la información con las tablas I-V y la figura 1.

Malaria El diagnóstico de paludismo se basa en la demostración de parásitos en sangre (gota gruesa/extensión sanguínea), detección de anticuerpos monoclonales frente a antígenos parasitarios o detección de ADN del parásito por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La serología convencional no es de valor diagnóstico. La microscopia (gota gruesa y extensión sanguínea) requiere experiencia y sigue siendo la herramienta principal en la práctica diaria. Permite el diagnóstico de especie y del grado de parasitemia, así como la respuesta al tratamiento. Se precisa personal experto y emplear muchos minutos para considerarla negativa. Tiene baja sensibilidad si la parasitemia es muy baja. La gota gruesa se emplea, fundamentalmente, para determinar si hay parásitos. La extensión sanguínea es de más valor para la determinación de especie. En los últimos años se han desarrollado métodos de diagnóstico rápido, técnicas inmunocromatográficas que detectan anticuerpos monoclonales frente a antígenos maláricos liberados por los hematíes parasitados: 1. La proteína 2 rica en histidina (HRP-2), específica de Plasmodium falciparum. 2. La lactatodeshidrogenasa específica del parásito (LDH-p), enzima de las 4 especies de Plasmodium. 3. La aldolasa de Plasmodium (antígeno panmalárico), enzima común a las 4 especies. Tienen una alta sensibilidad y especificidad, del 80-97 y el 90-97%, respectivamente. Estos métodos de diagnóstico rápido son de fácil realización y no necesitan personal experto. Sus inconvenientes son que no determiJANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639

.

www.doyma.es/jano

47

05 Prob cli 7084 sindro 36

15/2/07

Problema clínico

13:07

Página 2

Síndrome febril al regreso del trópico S. Puente Puente y G. Ramírez Olivencia

Tabla I. Causas más frecuentes de fiebre en los viajeros Enfermedad

MacLean JD et al (1994); n = 587 (%)

Doherty JF et al. (1995); n = 587 (%)

O’Brien DP et al (2006); n = 624 (%)

Malaria

32

42

27

Infecciones respiratorias

11

2,6

12

Gastroenteritis

4,5

6,7

12

Dengue

2

6,2

7

Hepatitis vírica

6

3 (sólo A)

1 (sólo A)

Fiebre tifoidea/paratifoidea

2

1,5

4

Infecciones urinarias

4

2,6

3

Rickettsiosis

1

0,5

3

Absceso hepático amebiano

1

0

1

No diagnosticadas

25

24,6

7

Infecciones respiratorias: infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis y neumonía. Infecciones urinarias: infecciones del tracto inferior y pielonefritis. Un paciente puede tener más de un diagnóstico.

lizarla, así como requerir personal experto y laboratorios sofisticados.

nan el grado de parasitemia, no sirven para evaluar la respuesta al tratamiento (ya que pueden seguir siendo positivos tras el mismo) y puede haber falsos negativos, incluso con parasitemias altas, y falsos positivos en personas con factor reumatoide positivo. Tampoco sirven para detectar parasitemias mixtas. Son útiles para la autoevaluación de viajeros que no pueden recibir atención médica en zonas tropicales remotas. La PCR tiene gran sensibilidad y especificidad, y permite el diagnóstico en casos con parasitemias muy bajas y en las infecciones mixtas, que pueden ser indetectables con los otros métodos. Sus inconvenientes son el tiempo necesario para rea-

Figura 1.

Rickettsiosis En las rickettsiosis, el diagnóstico es clínico en un principio. Haber estado en zonas de sabana, principalmente si se ha estado cazando, obliga a su sospecha. Deben buscarse de forma dirigida la típica “mancha negra” (fig. 2) y el exantema papuloso característico, aunque pueden faltar, sobre todo el exantema. La

Algoritmo diagnóstico del síndrome febril al regreso del trópico. Fiebre al regreso del trópico ¿Posibilidad de paludismo? No

Sí

Valorar

Gota gruesa urgente –

Focalidad

Factores de riesgo*

Existencia de signos hemorrágicos

Considerar: Meningococemia Sepsis por gramnegativos Fiebres hemorrágicas víricas

Otras pruebas: Imagen Microbiología

Pruebas diagnósticas: serología y PCR Repetir gota gruesa

Positivas

Negativas

Tratamiento

Repetir

Negativas**

Considerar siemre la posibilidad de que la fiebre tenga un origen no tropical. *Véase tabla 3. **Valorar focalidad, factores de riesgo y pruebas de imagen.

48

JANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639

.

www.doyma.es/jano

Positivas

Tratamiento

+

05 Prob cli 7084 sindro 36

15/2/07

Problema clínico

13:07

Página 3

Síndrome febril al regreso del trópico S. Puente Puente y G. Ramírez Olivencia

Tabla II. Fiebre: período de incubación y distribución geográfica Enfermedad

Distribución Período de incubación inferior a 2 semanas

Brucelosis**

Cosmopolita. Más frecuente en zonas en desarrollo

Dengue

Tropical y subtropical

Fiebre tifoidea/paratifoidea**

Cosmopolita. Alto riesgo en el subcontinente indio

Fiebre Q**

Cosmopolita

Fiebres recurrentes

Cosmopolita

Gnathostomiasis**

Asia (fundamentalmente) y América Latina

Leptospirosis**

Más frecuente en zonas tropicales

Malaria**

Tropical y subtropical. Especialmente en el África subsahariana

Meningitis

Cosmopolita

Rickettsiosis

Cosmopolitas. Diferentes especies por regiones

Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)**

Focos en el África subsahariana

Fiebre y hemorragia Bacterianas: meningococemia, leptospirosis Dengue Fiebre amarilla Fiebre de Crimea Congo Fiebre de Ebola, Lassa y Marburg y del Valle del Rift Fiebres hemorrágicas de América del Sur: Junín, Machupo, Sabia y Guaranito

Cosmopolitas Tropical y subtropical África y América Latina Este de África, Asia y Europa oriental África América del Sur

Fiebre y alteración del sistema nervioso central Gnathostomiasis Encefalitis Meningitis bacterianas, víricas y por hongos Rabia Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)** West Nile

Asia (fundamentalmente) y América Latina Cosmopolita Cosmopolita África, América, Asia y Europa Focos en el África subsahariana Amplia distribución

Fiebre y manifestaciones pulmonares Fiebre Q Mieloidosis** Micosis sistémicas** (histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis) Síndrome pulmonar por hantavirus

Cosmopolita Especialmente el sudeste de Asia América Cosmopolita, sobre todo América

Período de incubación de 2 semanas a 2 meses Las marcadas con ** en la parte superior

Descritas en la parte superior

Absceso hepático amebiano

Más frecuente en zonas en desarrollo

Bartonellosis

Andes en Perú, Colombia y Ecuador. Distribución focal entre 800 y 3.000 m de altitud

Esquistosomiasis

África (principalmente), Asia y América Latina

Hepatitis A

Más en zonas en desarrollo

Hepatitis E

Más en África, Asia y América Latina

Período de incubación de más de 2 meses Descrito en la parte superior: malaria, abscesos hepáticos amebianos, mieloidosis, gnathostomiasis y rabia, pueden superarlos

Descritos en la parte superior

Fascioliasis

Amplia distribución

Filariasis linfática

Zonas tropicales

Hepatitis B

Cosmopolita

Leishmaniasis visceral

Cosmopolita

Paragonimiasis

Asia, África y América Latina

Tuberculosis

Cosmopolita

serología confirmatoria no se hará positiva hasta unas semanas después del inicio del cuadro, y además da reacciones cruzadas entre diversas especies de Rickettsia. La introducción de la PCR permite un diagnóstico precoz y de especie.

Dengue y otras viriasis importadas De las enfermedades víricas importadas, el dengue es la más frecuente. Se sospecha por el antecedente del viaje y las alteJANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639

.

www.doyma.es/jano

49

05 Prob cli 7084 sindro 36

15/2/07

13:07

Problema clínico

Página 4

Síndrome febril al regreso del trópico S. Puente Puente y G. Ramírez Olivencia

Tabla III. Exposiciones que son factor de riesgo de infecciones causantes de fiebre Exposición

Infección

Agua dulce

Esquistosomiasis y leptospirosis

Suelo, especialmente cuevas con murciélagos

Micosis sistémicas: histoplasmosis, etc.

Ingesta de alimentos

Fascioliasis, brucelosis, salmonelosis, hepatitis A y E, vibrios, paragonimiasis, gnathostomiasis, triquinosis, toxoplasmosis, enteropatógenos

Sexual, sangre y otros fluidos corporales

Hepatitis A, B, C y E, sífilis y VIH

Mordedura de animales: perros, murciélagos, monos, etc.

Rabia, herpes virus B (monos), bacterias de la boca

Roedores y sus excretas

Peste, Hantavirus, fiebre Lassa y otras viriasis hemorrágicas

Animales y/o sus productos

Brucelosis, fiebre Q, tularemia, toxoplasmosis, etc.

raciones analíticas iniciales, de las que las más precoces son la leucopenia y la trombopenia. El exantema típico puede aparecer en la fase de convalecencia. La serología no se hace positiva hasta pasados unos 5 días, y hay que realizar un estudio en fase de convalecencia para detectar seroconversión. La disponibilidad de la PCR puede servir para un diagnóstico precoz, durante los 3-4 días de viremia, y determinar el serotipo del virus dengue. Los métodos de cultivo precisan de laboratorios más sofisticados. En las otras viriasis se emplean los mismos métodos diagnósticos que en el dengue.

Tabla IV. Causas de fiebre y exantema maculopapular en viajeros Dengue y otros arbovirus Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Fiebres víricas hemorrágicas Infección primaria por VIH Rubéola Sarampión

Absceso hepático amebiano

Fiebre tifoidea (roseola tífica)

El diagnóstico de sospecha se hace ante una lesión hepática ocupante de espacio. La serología positiva más una lesión ocupante de espacio es prácticamente diagnóstica. El diagnóstico se confirma visualizando los trofozoítos en el aspirado de la lesión, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. La PCR aumenta la sensibilidad. No suele coexistir con amebiasis intestinal.

Meningococemia (púrpura)

Leptospirosis

Rickettsiosis Sífilis Toxoplasmosis Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) Triquinosis

Leishmaniasis visceral El diagnóstico clásico se basa en la serología y la visualización del parásito en los tejidos. Estos métodos no permiten la de-

Figura 2. “Mancha negra” típica de la rickettsiosis.

terminación de especie, problema que se resuelve con la PCR y el cultivo, que además aumenta la sensibilidad.

Esquistosomiasis Debe tenerse la sospecha diagnóstica ante el antecedente de baño en agua dulce en zona endémica. De forma precoz se puede emplear la serología. El diagnóstico de certeza y de especie se hace visualizando los huevos característicos en la orina o en las heces. Las técnicas de PCR aumentan la sensibilidad.

Gnathostomiasis La sospecha clínica aparece ante tumoraciones subcutáneas transitorias y migratorias en personas que han ingerido alimentos crudos o poco cocinados, sobre todo en el sudeste asiático. Menos frecuentes son el paso subcutáneo de la larva de Gnathostoma spinigerum. Hay eosinofilia en el 70% de 50

JANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639

.

www.doyma.es/jano

05 Prob cli 7084 sindro 36

15/2/07

Problema clínico Tabla V.

13:07

Página 5

Síndrome febril al regreso del trópico S. Puente Puente y G. Ramírez Olivencia

Datos de laboratorio y pruebas diagnósticas en infecciones frecuentes en viajeros

Enfermedad

Leucocitos totales

Eosinófilos

Plaquetas

Enzimas hepáticas

Pruebas diagnósticas

Dengue






N/









Serología, PCR, cultivo

Hepatitis víricas: A, B, E

N/


N/


N/




Serología

Brucellosis

N/


N/


N/




Serología, cultivo

Fiebre tifoidea

N/








N/




Hemocultivo, serología, coprocultivo (falso positivo en portadores)

Leptospirosis

N/

N/


N/


 / 

Serología, cultivo

Rickettsiosis

N/


N/


N/


N/

Serología, PCR, cultivo

Malaria

N/


N/



/




N/

Microscopia (gota gruesa / extensión sanguínea), detección de antígeno, PCR

Leishmaniasis visceral




N/





N/

Serología, visualización del parásito en tejidos, PCR, cultivo

Absceso hepático amebiano

N/

N/


N

N/

Serología, identificación de trofozoítos (microscopia, PCR) en aspirado

Esquistosomiasis aguda: fiebre de Katayama

N/



N

N/

Serología, identificación de los huevos

Gnathostomiasis

N/

 / N

N

N

Serología con clínica compatible. Identificación del parásito si se extrae en paso subcutáneo

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

casos, por lo que su ausencia no la excluye. Habitualmente el diagnóstico se hace por serología. La identificación del parásito sólo es posible si se extrae en su paso subcutáneo. J

Bibliografía recomendada O’Brien DP, Leder K, Matchett RN, et al. Illness in returned travellers and immigrants/refugees: the 6-year experience of two Australian Infectious Diseases Units. J Trav Med. 2006;13:145-52. Puente S, Garate T, Grobusch MP, et al. Two cases of imported gnathostomiasis in Spanish women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:617-20. Rubio JM, Benito A, Berzosa PJ, et al. Usefulness of seminested multiplex PCR in surveillance of imported malaria in Spain. J Clin Microbiol. 1999;37:3260-4. Wilson ME, Pearson RD. Fever and systemic symptoms. En: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice. 1st ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 1381-99.

J

ACCEDA A LOS CONTENIDOS DE MEDICINA DE JANO En www.doyma.es/jano encontrará todos los contenidos de nuestra sección de Medicina a texto completo. El acceso es abierto y gratuito para los contenidos publicados hasta septiembre de 2003. Los documentos más recientes están disponibles gratuitamente para nuestros suscriptores. Si todavía no es suscriptor de Jano puede acceder a nuestros exclusivos contenidos editoriales mediante el sistema de pago por visión o bien activar la suscripción completa que le reportará importantes ventajas.

JANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N.º 1.639

.

www.doyma.es/jano

51