Fecundación ‘in vitro’ Los bebés probeta podrían tener un mayor riesgo genético Página 4

Niños que mojan la cama Apoyo familiar, naturalidad y constancia, claves contra la enuresis nocturna Página 12

Marie de Hennezel “Cuanto más mayores, más necesidad tenemos de contacto físico” Página 14

Mensual de biomedicina y calidad de vida Marzo de 2009 Número 23

Sobrevivir al fuego La supervivencia y la recuperación de los grandes quemados son cada vez mayores. Los afectados deben aprender a vivir con las secuelas

Jan Millastre, 11 años después de sufrir quemaduras en el 90% de su cuerpo por una explosión de gas.

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En portada Grandes quemados Sufrir grandes quemaduras en el cuerpo es una de las experiencias más devastadoras que pueda padecer una persona. El accidente se produce en cuestión de segundos, pero las secuelas persisten toda la vida. Los afectados pasan por un largo ingreso hospitalario, numerosas operaciones y mucho dolor. Algunos, con terribles desfiguraciones, deben afrontar el rechazo social y la pérdida de identidad. Sin embargo, en los últimos años ha mejorado la supervivencia y la recuperación de estos pacientes.

Volver a la vida después de las llamas JOAN CARLES AMBROJO l pasado 3 de diciembre el drama se cernió sobre un barrio de Gavà (Barcelona). Una deflagración de gas causó la muerte de seis personas y más de dos decenas largas de heridos, algunos de ellos con graves quemaduras. Muchas víctimas fueron atendidas en la Unidad de Grandes Quemados del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, uno de los seis centros santiarios acreditados en España para atender a las personas que han sufrido grandes quemaduras. “Son accidentes que se producen en escasos segundos, pero sus secuelas pueden persistir de por vida”, afirma José María Argüello, psiquiatra del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona. Muchas personas que sufren graves quemaduras acaban con rostros desfigurados, la movilidad afectada y problemas fisiológicos de todo tipo. No todo el mundo supera el trance. Hace tan sólo tres décadas, fallecían la mitad de las personas que sufrían quemaduras en el 50% del cuerpo. Actualmente, llegan a sobrevivir la mitad de adultos con quemaduras en el 90% del cuerpo (antes casi siempre morían), dice Joan Pere Barret, cirujano plástico y jefe de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Del medio millón de personas que requieren atención médica por quemaduras, los grandes quemados representan una minoría.

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Perder la identidad Las cicatrices son una grave secuela por sí mismas, pero su repercusión va más allá de las complejas molestias y limitaciones físicas. De hecho, pueden tener importantes consecuencias psicológicas, capaces de limitar las relaciones personales y sociales de los afectados, explica el psiquiatra José María Argüello. En algunos casos, la desfiguración ha hecho mella en la cara y otras partes del cuerpo importantes para la identidad del individuo. El tratamiento médico seguramente mejorará parcialmente algunas cicatrices o la coloración de la piel, pero esa persona no volverá a ser la de antes. Para normalizar la imagen cuentan con un amplio arsenal de recursos: pañuelos, cremas o maquillajes terapéuticos. El miedo al rechazo y al aislamiento es evidente. “Los niños quemados te preguntan: ‘Cuando vaya al cole, ¿me cogerán de la mano?’. Las mujeres también viven muy dramáticamente la desfiguración de los senos”, dice Guida Fidel, psicóloga del Hospital Vall d’Hebron. “Les enseñamos a discernir el tipo de mirada que reciben, si es de juicio o de curiosidad por algo que se sale de lo habitual”, añade Fidel. “Una paciente pasó de pensar que llevar máscara le impediría salir a la calle a utilizarla a diario porque siente que le protege”. Durante la hospitalización, es posible que aparezcan trastornos en la percepción de la propia imagen y la

Xavier Lorza, al volante de su coche.

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“El día que me vi en el espejo dije: ‘Ése no soy yo’, pero te sobrepones” Xavier Lorza, de 45 años, vuelve a conducir. En julio de 2005 sufrió un aparatoso accidente durante un rally y quedó atrapado en el asiento del copiloto: fue un minuto interminable, pero supo escapar de la bola de fuego a pesar de tener rota la cadera. “Me salvé porque automáticamente cerré los ojos y la boca”, recuerda. Desafortunadamente, ni el casco ni los guantes le protegieron. Cara y manos quedaron muy dañados, dice días antes de que intenten reconstruirle la nariz: “Parece una patata”, bromea. Tras 15 intervenciones ha mejorado mucho: antes tenía la boca como un agujero. Y le esperan más en el hospital Vall d’Hebron. Las manos eran como dos

autoestima, con predominio de la ansiedad y el miedo al dolor, “que aumentan incluso cuando ven acercarse el carro de las curas”, afirma Argüello. Su situación puede llevar al paciente al trastorno por estrés agudo, durante el primer mes, y luego al trastorno por estrés postraumático, que se convierte en crónico si sobrepasa los 90 días. Desde hace cinco años, el hospital Vall d’Hebrón aplica un programa terapéutico, que incluye a los familiares.

muñones; sigue sin notar frío ni calor, pero ha vuelto a poder coger una taza. Y dice: “Ya me siento autosuficiente”. El dolor le ha acompañado desde el primer día, pero lo ha llevado con filosofía. Sabe que no ejercerá más de comercial y ha vuelto a los rallies para apoyar a su equipo. Recurre habitualmente al Prozac y a pastillas para dormir. “Pero pienso que estoy vivo y eso es lo más importante. Aprendes a valorarlo todo, los abrazos, los hijos, el día a día”, dice emocionado. El día a día puede ser un calvario, pero el apoyo de la familia le ha insuflado energías para seguir adelante. También le ha servido el ejemplo de Albert Llovera, un

El injerto de piel del propio paciente es la mejor solución cuando es posible

amigo que en 1995 quedó parapléjico durante la copa de Europa de esquí en Sarajevo. “Hace más que todos nosotros: corre rallies, esquía, hace bicicleta de montaña”. Lorza recuerda cuando le cosieron los párpados para cambiar la piel de esa zona: “Fue una angustia terrible no ver durante varios días”. ¿Dolores? “Vas enchufado a los calmantes, pero lo peor venía con la gimnasia de recuperación y al extraerme las grapas de la piel injertada”. El día que se pudo mirar al espejo se dijo: “Ése no soy yo”. Fue un primer año muy duro. Como muchos otros, desde la asociación de quemados Kreamics apoyará a otros afectados: “Se trata de ser muy solidario”.

Los especialistas en salud mental intervienen desde el primer momento en la unidad de quemados. El primer paso es facilitar al paciente un espacio de seguridad, “tranquilizarlos por lo que están expresando”, dice Guida Fidel, psicóloga de Vall d’Hebron. No a todo el mundo le hace falta. “El gran mito es que todos los pacientes quemados quedan traumatizados, y no es así”, asegura José María Argüello. “Depende del tipo de accidente, del ajuste premór-

bido de la persona y del apoyo social que tenga”, añade. Durante los primeros días, el síntoma más característico es la reexperimentación del trauma. Suelen tener recuerdos involuntarios y repetidos de lo que les ha pasado; otras veces son inducidos por películas o noticias relacionadas; también se suelen evitar lugares como la cocina. Los sueños suelen tener contenidos relacionados con el fuego y después aparece la emoción dominante del

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En portada Grandes quemados

“Cuando ves lo que progresas, te fortaleces” Podía haber tirado la toalla hace mucho, pero no lo hizo. A los 20 años de edad, una explosión de gas en el trabajo quemó el 90% del cuerpo de Jan Millastre. Las frías estadísticas y los médicos no le daban más de 24 horas de vida. Sobrevivió. Y 11 años después, tras 25 intervenciones quirúrgicas y miles de horas de recuperación, se puede decir que este joven ha rehecho su vida. No le ha sido fácil. Despertó al mes de su ingreso, intubado, con los párpados cosidos para mantener la hidratación y aislado para evitar infecciones. Lo peor, las curas, cada 12 horas: “Cambiar vendas, quitar las cremas resecas y poner nuevas”. Es cuando sentía más dolor. Le animaban las visitas, que debían ser a través de un vidrio. Vivía en la incertidumbre: “No sabía ni cuándo ni en qué estado saldría”. Millastre fue descubriendo el resultado, excepto el de la cara. En la planta del hospital de Vall d’Hebron no había ni un espejo. Por casualidad, un día se vio reflejado en una puerta metálica: “Vi a una persona desfigurada entre dos enfermeras. Ese debía de ser yo”, explica. “Fue el choque más fuerte que he tenido en mi vida”. Seis meses después del ingreso volvió a casa, declinando la ayuda psiquiátrica. Se sentía fuerte psicológicamente y la red social de su pueblo, Lladó (Girona), le podía bastar. No se equivocó. Fue entonces cuando se dio cuenta de su verdadera situación, de la larga recuperación que debía afrontar. “Era joven y me puse metas, como volver a jugar a futbol, recuperar la flexibilidad perdida y lo he conseguido”. Al año de salir del hospital decidió independizarse, compartiendo vivienda, “para no continuar sobreprotegido y que mis padres pudieran atender a mis hermanos pequeños”. Poco a poco comenzó a realizar actividades. Primero, como regidor de Cultura de su pueblo; luego le propusieron apoyar con su experiencia a otros pacientes de la unidad de quemados, y recientemente ha recuperado la iniciativa para crear una asociación de quemados de Cataluña. Desde hace siete años participa en la asociación de discapacitados de Girona GERD, que acaba de inaugurar una fábrica de sillas de ruedas en Cuba. Comprende que le miren con sorpresa: “Si entro solo a un bar se produce un intenso silencio que rompo con un “hoy parece que hace un buen día, ¿no? Intento ser yo mismo”. Lo único que utiliza es un kit de camuflaje, unas pinturas cosméticas con las que mejora su aspecto y que son tan importantes como los kilos de crema que gasta para rehidratarse. De hecho, hace tiempo que tiene nueva pareja. A veces, tumbado en la cama, recuerda cuando estaba en la unidad de quemados y comprueba el progreso que ha hecho. “Son recuerdos que me fortalecen”.

Jan Millastre, reflejado en un espejo.

momento (ansiedad, temor, vulnerabilidad o indefensión). Antes de darle el alta médica, se prepara al paciente para que afronte su nueva imagen, pueda comenzar a “normalizar” su vida, volver a casa y a los lugares habituales, y reencontrarse con conocidos. En algunos casos, se le sigue en consultas externas. Es un proceso que “puede ser muy duro”, dice Fidel. “Las continuas intervenciones quirúrgicas no le permiten desvincularse de la propia experiencia de ser pacientes de la unidad de quemados”. Tratamiento precoz Ahora sobreviven más personas lesionadas gracias al tratamiento precoz de las quemaduras (se mejora el estado hemodinámico y metabólico del paciente), el mayor conocimiento de la fisiopatología de las quemaduras, el mejor tratamiento del shock, la extracción de piel quemada de forma temprana y las mejoras en sustitutos cutáneos mediante la incipiente bioingeniería tisular. El paciente llega ahora antes y más estabilizado a la UCI especializada, lo cual permite avanzar la extracción de tejidos muertos a las 24 o 48 horas del ingreso y proceder a su cobertura mediante piel sintética (preparados en forma de láminas) o de cadáver, “que son soluciones provisionales hasta que se obtie-

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Para saber más P

Tratamiento de quemados: www.quemados.com P Asociación Catalana de Quemados Kreamics. Tel. 663 705 757 P Asociación de Quemados de Aragón. Tel. 976 279 727 www.asociacion-aqua.org P Asociación Madrileña de Quemados. Tel. 619 727 900 ne piel del paciente de zonas sanas o cultivada en el laboratorio”, dice César Casado, jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, otro de los seis centros nacionales acreditados para grandes quemados. Desde hace años también se realizan trasplantes de piel de cerdo, “pero sólo se coloca sobre quemaduras de grueso intermedio o superficial”, afirma el cirujano Joan Pere Barret. Es un periodo crítico en el que también se debe evitar el fracaso multiorgánico. Uno de los problemas de la piel cultivada, que habitualmente se utiliza cuando las quemaduras superan el 70%, es su mayor fragilidad para manejarla en el quirófano. Y que “todavía no somos capaces de re-

Las curas comienzan a las 48 horas con la inmersión del paciente en agua limpia filtrada

producir el sistema glandular, con folículos y glándulas”, dice Álvaro Meana, el coordinador del Centro Comunitario de Sangre y Tejidos de Asturias (CCSTA), el único fabricante en España de esta piel con dermis y epidermis. El tratamiento de un gran quemado comienza en la ambulancia que evacua al paciente, donde lo intuban y sedan. Ya en el hospital, se calcula la extensión, profundidad y localización de las quemaduras. No es lo mismo tener quemaduras de primer grado superficiales que de tercero (las más graves). Se considera que el quemado es crítico cuando es un adolescente o una persona mayor de 60 años con quemaduras en el 15% del cuerpo o un adulto con más del 25% de superficie afectada. Agrava el pronóstico que la víctima haya inhalado vapores a alta temperatura o sufrido otro tipo de traumas, así como que sea diabético, alérgico, alcohólico o fumador, o que haya tenido anteriormente un infarto o intervención quirúrgica, añade César Casado. En la unidad se controla el estado general del paciente. Los intensivistas procuran estabilizarlo y vigilan que llegue la sangre a las extremidades. A partir de las 48 horas del ingreso, comienzan las curas con la inmersión del paciente en agua limpia filtrada y su cobertura

con cremas a base de plata o de sulfadiazina (para prevenir las infecciones). La logística del quemado es compleja: se usan camas que mantienen al paciente flotando, grúas para los baños y unidades de diálisis, ya que una de las consecuencias de las quemaduras puede ser el fallo renal y otros importantes cambios fisiopatológicos a nivel hormonal, circulatorio y respiratorio. Una vez que está fuera de peligro, con la piel muerta retirada y el injerto de piel nueva, el paciente pasa a la fase de recuperación física. Las técnicas de microcirugía también permiten, por ejemplo, la reparación de nervios mediante injertos, así como transferir colgajos libres de músculos de la espalda o del tronco para devolver la funcionalidad a una mano, añade César Casado. A pesar de todos los esfuerzos, los resultados obtenidos por la cirugía plástica aplicada a los quemados “son aún mediocres en comparación con la reconstrucción de grandes malformaciones craneofaciales”, señala Joan Pere Barret. Una nueva línea de trabajo del hospital La Paz ha permitido ensayar técnicas como la dermoabrasión y spray enriquecido de plasma de plaquetas, explica César Casado. Próximamente, probarán el láser fraccionado para tratar de disminuir las secuelas de la cicatrización.

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Biomedicina Fertilización in vitro En el mundo han nacido millones de niños probeta sanos. Pero tres décadas después del primer nacimiento por fecundación in vitro, algunos científicos sospechan que esta técnica podría comportar algún riesgo genético. Hay estudios que muestran una mayor tasa de enfermedades raras, de ciertos cánceres y de nacimientos prematuros. No hay datos concluyentes ni, por tanto, motivo de alarma, pero las dudas plantean la necesidad de hacer estudios largos y rigurosos para conocer el riesgo real.

Riesgos genéticos de los bebés probeta GINA KOLATA n los últimos 30 años, hemos estado tranquilos respecto a la seguridad de la fecundación in vitro. Millones de niños han nacido sanos y han crecido con normalidad. Y el primer bebé probeta, Louise Brown, nacida en Inglaterra el 25 de julio de 1978, tiene ahora su propio hijo de dos años, Cameron, concebido sin necesidad de la técnica. Pero los investigadores siempre se han preguntado si podría haber cambios sutiles en un embrión que ha crecido durante varios días en una placa de Petri, como ocurre con los embriones fecundados in vitro. Y si fuera así, si tendría alguna consecuencia. Ahora, con nuevos estudios epidemiológicos y nuevas técnicas que permiten a los científicos analizar los genes de las células embrionarias, empiezan a surgir algunas respuestas aún provisionales. Son asuntos que no tienen nada que ver con las probabilidades de que una mujer tenga gemelos, trillizos o incluso, como acaba de suceder en California, octillizos. Se refieren a si hay cambios en la expresión genética o en los patrones de desarrollo, cosas que pueden resultar evidentes en el momento del nacimiento, o no. Por ejemplo, algunos estudios señalan que podría haber algunos patrones anormales de expresión genética relacionados con la fecundación in vitro, y un posible aumento en los casos de enfermedades genéticas raras pero muy graves, que parece directamente relacionado con esos patrones de expresión genética inusuales. También parece haber un mayor riesgo de nacimientos prematuros y de bebés con poco peso al nacer para el tiempo de gestación que tienen. En noviembre de 2008, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) de EE UU publicaban un artículo que decía que los bebés concebidos mediante fecundación in vitro, o técnicas en las que el esperma se inyecta directamente en los óvulos, tienen un riesgo ligeramente mayor de presentar algunos defectos congénitos, como un hueco entre las dos cámaras del corazón, labio leporino o paladar hendido, un esófago mal desarrollado y un recto con alguna malformación. El estudio incluía a 9.584 bebés con defectos congénitos y 4.792 bebés sin ellos. Entre las madres de los bebés sin defectos congénitos, el 1,1% se había sometido a fecundación in vitro, frente al 2,4% de las madres de bebés con defectos congénitos. Los hallazgos se consideran preliminares y los investigadores dicen que creen que la fecundación in vitro no conlleva riesgos excesivos. Hay un 3% de probabilidades de que un bebé cualquiera nazca con un defecto congénito. Pero la verdadera pregunta, la de cuál es la probabilidad de que un bebé probeta presente un defecto congénito, todavía no tiene una respuesta definitiva. Para responderla sería necesario un largo y riguroso estudio que hiciese un seguimiento de estos

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bebés. El estudio de los CDC aporta datos sobre riesgos comparativos, pero no absolutos. Aun a pesar de que los riesgos parecen escasos, los investigadores que estudian la biología molecular de los embriones que crecen en placas de Petri dicen que les gustaría comprender mejor lo que sucede para poder mejorar el procedimiento y ayudar a las parejas a tomar decisiones más informadas. “En la comunidad clínica, hay cada vez más consenso sobre el hecho de que existen riesgos”, dice Richard M. Schultz, decano adjunto de ciencias naturales de la Universidad de Pensilvania. “Ahora nos corresponde a nosotros averiguar cuáles son esos riesgos y si podemos hacer algo para reducirlos al mínimo”. Enfermedades raras Y, aunque las preguntas son conocidas, el debate ha estado restringido en gran medida al mundo científico, según Elizabeth Ginsburg, presidenta de la Sociedad para las Técnicas de Reproducción Asistida de EE UU. Ginsburg, directora de fecundación in vitro del Hospital Brigham and Women de Boston, afirma que los formularios de consentimiento de su centro mencionan que podría haber un mayor riesgo de ciertas enfermedades genéticas raras. Pero también dice que esto no ha disuadido a ninguna de sus pacientes. Richard G. Rawlins, que dirige los laboratorios de fecundación in vitro y reproducción asistida de los Centros Rush para el Cuidado Reproductivo Avanzado de Chicago, afirma que, cuando habla con sus pacientes, nunca le hacen preguntas sobre las posibles consecuencias de hacer crecer los embriones en un laboratorio. “Nunca he tenido una paciente que me haya preguntado nada sobre eso”, y añade: “Tampoco hay muchos médicos que me hayan preguntado acerca de ello”. Andrew Feinberg, catedrático de medicina y genética en la Universidad Johns Hopkins, empezó a preocuparse por la falta de información sobre la fecundación in vitro hace ocho años, cuando él y su compañero Michael R. DeBaun estudiaban las alteraciones en la expresión genética que pueden dar lugar al cáncer. Se centraban en niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann, que se caracteriza por que hay un 15% de probabilidades de padecer cánceres de riñón, hígado o músculo durante el infancia, un crecimiento excesivo de las células del riñón y de otros tejidos, y otras anomalías como una lengua de gran tamaño, defectos en las paredes abdominales y niveles de glucemia bajos durante la infancia. Feinberg y DeBaun averiguaron que, a menudo, el síndrome lo causaban alteraciones en la expresión de un grupo de genes, y que esos cambios también se daban en los cánceres de colon y pulmón. Los niños con esas alteraciones tenían el 50% de probabilidades de padecer cáncer durante la infancia. El riesgo normal es menor de 1 entre 10.000. Los investigadores buscaron niños que tenían la enfermedad, les hi-

Algunos estudios sugieren que podría haber más patologías genéticas raras pero muy graves

cieron un seguimiento y los estudiaron en su clínica. Entonces, algunas madres del estudio que se habían sometido a fecundación in vitro plantearon a los investigadores si era posible que el tratamiento de fertilidad hubiese sido la causa del síndrome. Eso llevó a Feinberg y DeBaun a investigar la prevalencia de la fecundación in vitro y otras técnicas relacionadas en los embarazos de niños con este síndrome. Su conclusión, y la de al menos media docena de otros estudios a gran escala, fue que el número de padres que se habían sometido a fecundación in vitro o a otras técnicas relacionadas era 10 veces mayor de lo esperado. El síndrome de Angelman es otra enfermedad producida por una expresión genética anormal que también se sospecha que puede estar relacionada con la fecundación in vitro. Produce retraso mental grave, defectos motores, incapacidad para hablar y

un temperamento alegre. Son enfermedades muy poco frecuentes. El síndrome de Beckwith-Wiedemann se da sólo en uno de cada 13.000 niños, y el de Angelman en alrededor de uno de cada 10.000. Los investigadores se preguntan por qué el hecho de hacer crecer embriones in vitro podría generar cambios en la expresión genética. Y, si esos cambios ocurren, si se podrían modificar las condiciones que se dan en el laboratorio para que esas alteraciones de la expresión genética no se produzcan. Un sitio en el que buscar podría ser el medio de cultivo en el que crecen los embriones. Desde el origen de la fecundación in vitro, los científicos sabían que la composición de este medio afectaba a la velocidad a la que crecían los embriones, como explica Rawlins. Y sabían que los embriones, tanto animales como humanos, crecían mucho más despacio en

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Biomedicina Fecundación ‘in vitro’ el laboratorio que dentro del cuerpo. Una de las cosas que proporciona el medio de cultivo son compuestos químicos que pueden usarse para añadir grupos metilo a los genes. La presencia o ausencia de grupos metilo puede determinar si los genes están activos o no, proceso que es estudiado por la epigenética. Las alteraciones epigenéticas no sólo originan enfermedades raras como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, sino que también están relacionadas con los bebés que presentan un peso bajo al nacer y con un mayor riesgo de di-

En la imagen superior, instante en el que se produce la microinyección de esperma en el interior de un óvulo mediante una micropipeta. En las fotografías de abajo, a la izquierda, imagen de un cigoto (célula resultante de la unión del óvulo y el espermatozoide) fertilizado in vitro; y a la derecha, un embrión humano de varias células desarrollado en un medio de cultivo antes de ser implantado en el útero de una mujer.

versos tipos de cáncer. Esto no significa que el hacer crecer embriones in vitro vaya a tener esas consecuencias, pero plantea preguntas sobre lo que se sabe de este procedimiento. George Daley, un investigador de la Facultad de Medicina de Harvard que estudia las células madre embrionarias humanas, afirma que las preguntas también afectan a estas células, que se extraen de embriones humanos y se cultivan en placas de Pe-

tri. Él ha observado cambios epigenéticos en las células madre pero no está seguro de lo que significan. “Mi principal preocupación es que no tenemos suficiente información ni las herramientas para medir la estabilidad epigenética”, declara. Y añade: “Puede tratarse o no de algo importante para la seguridad de las células, pero sospecho que sí lo es”. Feinberg comenta que puede ser complicado averiguar qué es lo que hay en el medio de cultivo, si es que hay algo, que afecta negativamente al crecimiento de los embriones. Ginsburg dice que la Sociedad para las Técnicas de Reproducción Asistida ha debatido si pedir o no a los centros que hacen fecundación in vitro que informen sobre el medio de cultivo que usan. Pero, según dice, “los programas usan muchos medios distintos, y es muy frecuente que los programas cambien un medio por otro”. Si es verdad que los embriones de ratón pueden ser un reflejo aproximado de lo que sucede con los humanos, entonces no cabe duda de que la expresión genética puede verse alterada por el crecimiento de los embriones en el laboratorio, según Schultz. Él y otros médicos han pasado años preguntándose si había alteraciones de la expresión genética en los embriones de ratón que crecen en el laboratorio, que las hay, y si se podían detectar cambios en el comportamiento de los animales. Y sí que se puede. Por ejemplo, los investigadores sometieron a los ratones a una prueba que requería memorizar la ubicación de una plataforma oculta tras agua opaca. Schultz averiguó que los ratones probeta no tenían dificultades para aprender dónde estaba la plataforma, pero tenían más tendencia a olvidar lo que habían aprendido. En otra prueba, que medía la reacción de miedo de los ratones al estar al aire libre, se vio que a los ratones probeta les faltaba la precaución normal y el miedo con que nacían los ratones que no eran producto de una fecundación in vitro. “Son alteraciones”, dice Schultz sobre los resultados de las pruebas. Además de cambios en el comportamiento, había cambios en la metilación de los genes, cambios epigenéticos, explica Schultz, que añade: “Sospecho que la manipulación y el cultivo de embriones son factores que contribuyen a ello”. Seguimiento de los bebés Pero no es fácil hacer un seguimiento de los bebés nacidos tras una fecundación in vitro o una inyección intracitoplasmática de esperma. Y si los problemas se deben a cambios epigenéticos, puede que no se pongan de manifiesto hasta la edad adulta, la madurez o la vejez. “Cuando se envían cuestionarios, las parejas que pueden haber tenido un problema o que piensan que tienen un problema tienden a responder a ese cuestionario”, dice Zev Rosenwaks, director del Centro de Medicina Reproductiva e Infertilidad del Weill Cornell Center de Nueva York. Pero las que no responden tienden a ser padres cuyos hijos parecen estar bien, lo que produce un sesgo en los datos. El grupo de Rosenwaks ha pagado en gran parte sus propios estudios. Dice que han llegado a la conclusión de que “incluso si hubiese un ligero aumento de las anormalidades, la tasa no sería mucho más alta que en la población general”. Otros, como Alistair Sutchiffe del University College de Londres, afirman que el tema está pidiendo a gritos que haya más información sobre los riesgos. “Es evidente que hace falta averiguar más cosas”, afirma. Y remacha: “No se ha realizado un estudio que sea perfecto”. ©NYT

Extracción de una célula de un embrión fecundado in vitro para un cribado genético preimplantacional.

El cribado genético en la fecundación asistida es la técnica utilizada habitualmente para aumentar las posibilidades de embarazo. Pero las pruebas acumuladas indican lo contrario. Por Pablo Alonso-Coello

La selección de embriones también puede ser perjudicial n las parejas sanas que se someten a un tratamiento de fecundación in vitro, la técnica utilizada habitualmente es el llamado cribado genético preimplantacional. Este cribado no es otra cosa que una selección de aquellos embriones fecundados in vitro en los que no se observen alteraciones cromosómicas para que, una vez transferidos al útero materno, aumenten las posibilidades de embarazo. Es importante no confundir el cribado con el diagnóstico genético preimplantacional que habitualmente se realiza en parejas con un riesgo elevado de transmitir a su descendencia una determinada enfermedad genética. Durante los últimos años, la evidencia acumulada en los ensayos clínicos disponibles refleja que esta técnica de selección de embriones no sólo no se muestra eficaz, sino que resulta perjudicial. Esto es especialmente cierto en mujeres de mal pronóstico, en las que con esta técnica se consiguen un menor número de embarazos y de recién nacidos vivos en comparación con la fertilización in vitro estándar. Así pues, el exceso de celo en la selección de embriones resulta, a la postre, perjudicial.

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La lógica contrariada La idea que subyace tras la utilización del cribado es que si somos capaces de seleccionar estos embriones aumentarán las probabilidades de que sean viables y se lleguen a implantar en el útero materno. El objetivo final es que aumenten las posibilidades de embarazo y de conseguir un recién nacido sano en parejas que tienen dificultades para lograrlo. La técnica se aplica habitualmente en mujeres mayores de 40 años, aunque también se utiliza en parejas con fallos recurrentes de implantación o abortos de repetición, infertilidad masculina grave y, más recientemente, incluso para parejas con un pronóstico normal de entrada.

Algunos expertos creen que el cribado genético no debería utilizarse más en la clínica

La técnica se suele aplicar en mujeres mayores de 40 años para favorecer la tasa de embarazo

Recientemente, se ha producido un acalorado debate en la revista Human Reproduction en el que se ha sugerido incluso que está técnica no sólo no se debería utilizar actualmente en la práctica clínica, sino que no sería ético seguir evaluándola en ensayos clínicos aleatorizados. Esto se debe a dos razones fundamentales según sugiere Sebastián Mastenbroek, del Centro de Medicina Reproductiva de la Universidad de Amsterdam (Holanda). La primera es que dada la evidencia acumulada se rompe el principio de equipoise (que exista duda razonable sobre la relación beneficio/riesgo de las opciones comparadas), por lo que no sería ético continuar solicitando el consentimiento a las participantes si el hecho de exponerles a esta técnica que parece mostrarse inefectiva o incluso perjudicial pudiera suponer un riesgo para ellas. La segunda razón es que existen limitaciones intrínsecas de las propias técnicas de cribado genético preimplantacional que hacen muy improbable que un nuevo ensayo muestre en un futuro un efecto beneficioso. Estos autores sugieren que se realice una evaluación más prudente de las actuales técnicas para otras indicaciones o de nuevas técnicas en estudios piloto antes de evaluarlas de manera más amplia. Finalmente, una revisión sistemática sobre esta técnica de cribado comparada con la técnica habitual de fertilización in vitro realizada recientemente por investigadores del Centro Cochrane Iberoamericano (Hospital de Sant Pau) y del Hospital del Mar confirma esta ausencia de beneficio y potencial perjuicio del cribado. La revisión concluye que es poco probable que nuevos ensayos clínicos muestren en un futuro resultados muy diferentes de los actuales. Pablo Alonso-Coello es investigador del Centro Cochrane Iberoamericano en el hospital de Sant Pau de Barcelona.

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Biomedicina Cuando se produce una lesión medular, la transmisión nerviosa queda interrumpida y en el lugar de la rotura se forma una cicatriz glial. La presencia de esa cicatríz impide que los nervios vuelvan a conectarse. Un equipo científico trata ahora de lograr la regeneración neuronal por medio de la nanotecnología. De momento, los investigadores han conseguido que animales que habían sufrido parálisis de las extremidades por una lesión medular hayan sido capaces de apoyarse sobre las patas y moverlas.

Nanoestructuras para tratar lesiones medulares MÓNICA L. FERRADO ensar en diminuto para encontrar soluciones a grandes problemas de salud. Los investigadores que trabajan en el campo de la nanomedicina (médicos, físicos, biólogos y otros profesionales) están diseñando auténticas máquinas reparadoras de tejidos. Se construyen átomo a átomo y se miden por nanómetros (una milmillonésima parte de metro). El objetivo es conseguir que puedan regenerar desde dentro partes dañadas del organismo, como la musculatura del corazón y la médula espinal. Samuel Stupp, director del Instituto de Bionanotecnología en Medicina, de la Universidad de Northwestern (EE UU), lidera una de las líneas más prometedoras. Este investigador, que ha estado recientemente en el Instituto de Bioingeniería de Cataluña (IBEC), del que es asesor, ya ha conseguido que ratones con la espina dorsal lesionada vuelvan a apoyar y a mover sus patas, según publicó la revista Science en 2007. Ahora, Stupp espera que la agencia estadounidense Food and Drug Administration (FDA) le dé permiso este año para empezar ensayos con pacientes con la espina dorsal lesionada.

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Primero, crear el andamiaje De mayor a menor, el cuerpo humano está formado por tejidos, células, moléculas y átomos. Una célula sanguínea mide unos 7.000 nanómetros. Pero esa célula es un gigante si la comparamos con la hemoglobina, la proteína de la sangre encargada de transportar oxígeno, que mide unos cinco nanómetros. Y gigante es también respecto a una molécula de ADN, que tiene unos 2,5 nanómetros de ancho, a pesar de que contiene todo nuestro libro de instrucciones biológicas, los genes. A tan pequeña escala, sólo los átomos pueden actuar y modificar el curso de una lesión en la médula espinal.

Las señales químicas derivadas de la lesión forman una barrera, la cicatriz glial, que impide la conexión

Aparte de conseguir que se produzcan nuevas neuronas, lo más difícil es intervenir en el ámbito molecular para que vuelvan a conectarse correctamente y las señales del sistema nervioso circulen bien. Además, la lesión desencadena una serie de señales químicas que intervienen en la formación de una barrera que impide la reconexión, la cicatriz glial. Stupp ha conseguido diseñar un complejo andamiaje que estimula y guía el crecimiento de las neuronas célula a célula, una auténtica obra de ingeniería a pequeña escala. Primero, ha creado una larga molécula, formada por una cadena de átomos con distintas propiedades: a los de un extremo les gusta el agua y a los del otro les repele. Al introducir las moléculas en el agua, para formar

un gel inyectable, se ensamblan formando una rueda y, en definitiva, un largo nanoespagueti 100.000 veces más delgado que un pelo. Segundo, ordenar Las moléculas que quedan en la superficie externa, en contacto con el agua, son aminoácidos con instrucciones químicas concretas. “Imitamos una señal que el cerebro utiliza cuando se está desarrollando. Se trata de cinco aminoácidos de una proteína natural, denominada laminin, que hacen que los axones de las neuronas crezcan. También genera una cantidad enorme de señales que inhibe la producción de las células que forman la cicatriz glial”, explica Stupp. En resumen, permite regenerar, guiar e impedir la barrera cica-

trizante. “En ratones, al cabo de seis semanas de inyectar el hidrogel conseguimos que pudiesen apoyar y mover las patas traseras”, añade. Stupp también ha conseguido buenos resultados con esta misma estructura aplicada a la regeneración de los vasos sanguíneos en ratones tras sufrir un ataque al corazón. La diferencia está en los aminoácidos escogidos para formar la capa exterior de este nanoandamiaje: “Se trata de aminoácidos involucrados en el heparín, un polímero natural que participa en el proceso de señal celular cuando se forman los vasos sanguíneos. La fibra es biodegradable, está activa durante unos 10 días. En el caso del ratón, al cabo de un mes habíamos conseguido que recuperase su función cardíaca”, explica.

Pastillas sólo para astronautas M. L. F. o es lo mismo tomar una pastilla de paracetamol en el espacio que en casa. A causa de la ingravidez, un astronauta deberá tomar el triple de dosis para obtener algún efecto. ¿Por qué? La Agencia Europea del Espacio (ESA) ha seleccionado un proyecto que espera dar respuesta a esta pregunta. El experimento ha sido diseñado por jóvenes investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona, de la Universidad Politécnica de Cataluña, la Fundación CIM y del Instituto Municipal de Investigaciones Médicas (IMIM), y se llevará a cabo en condiciones de microgravedad, a bordo del Airbus A300 ZWO-G, el que utilizan los astronautas como parte de su entrenamiento. El objetivo es ver cómo la inte-

N

racción de los fármacos con las células cambia en condiciones de microgravedad. En concreto, van a estudiar uno de los componentes de la membrana de la célula que interviene en la asimilación de los medicamentos, los transportadores ABC. Los investigadores han diseñado un complejo y rápido sistema de experimentación que les permita observar cómo se comporta la célula a 37 ºC (la temperatura del cuerpo) durante la breve duración de las condiciones de microgravedad: 20 segundos de caída libre, que se repiten 30 veces seguidas por vuelo. Los investigadores van a poder realizar un total de tres vuelos. Tanto la NASA como la Agencia Europea del Espacio preparan misiones espaciales de larga duración, como viajar a Marte en el 2025, en las que los astronautas

permanecerán durante largos periodos de tiempo en el espacio. En tales circunstancias, necesitan saber qué tipos de medicamentos necesitarían para tener independencia médica. El proyecto permitirá diseñar fármacos para astronautas en dosis más eficientes y seguras. Los investigadores esperan que los resultados también permitan mejorar algunos tratamientos médicos que se aplican en la tierra. La importancia de los transportadores ABC se descubrió en 1967 con relación al tratamiento del cáncer y la resistencia a los medicamentos. También están involucrados en la mayor o menor efectividad de los tratamientos del VIH. En ambos casos, los investigadores que han diseñado este proyecto creen que la efectividad de los tratamientos podría aumentar en condiciones de microgravedad.

Astronautas de la Agencia Europea del Espacio.

ESA

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Biomedicina

REVISTA DE REVISTAS Por ALBERT SELVA

Bueno para el cerebro, malo para el corazón Euser SM, et al. Serum uric acid and cognitive function and dementia. Brain. 2009;132:377-382.

l ácido úrico es conocido por ser responsable de la gota, inflamación articular que se localiza en el dedo gordo del pie, y que se debe al depósito de cristales de esta sustancia. Otrora enfermedad de ricos, el ácido úrico es un producto de degradación de las proteínas y se asocia al consumo de marisco, pescado azul y carne de caza que sólo podían permitirse sujetos de elevado poder adquisitivo. En la actualidad, existe suficiente información para

E

Donar un riñón no repercute sobre la salud Ibrahim HN, et al. Long-Term Consequences of Kidney Donation. N Engl J Med.2009;360:459-69.

El trasplante renal es el tratamiento de elección, cuando es posible, en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, pues mejora su supervivencia y su calidad de vida en comparación con la diálisis. El número de pacientes con insuficiencia renal terminal ha aumentado en los últimos años, ya que enfermedades como la diabetes y la hipertensión que dañan el riñón son cada vez más frecuentes en nuestra sociedad. El número de donaciones de cadáver no ha aumentado de forma proporcional a estas necesidades, motivo por el que en la actualidad el trasplante a partir de un donante vivo, familiar o no, ha adquirido mayor importancia. Por tanto, es importante tener la seguridad de que la donación de un riñón no repercute ni a corto ni a largo plazo sobre la salud del donante. Este estudio evalúa la supervivencia y el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal crónica terminal a lo largo de la vida en do-

atribuir a los valores elevados de ácido úrico un mayor riesgo cardiovascular y, por tanto, de infarto, accidente vascular cerebral e incluso de muerte por causas cardiovasculares. Sin embargo, parece ser que el ácido úrico es también un importante antioxidante natural y, por tanto, protector del estrés oxidativo y de los radicales libres, moléculas implicadas en el envejecimiento cerebral y en el deterioro de las funciones superiores y en la demencia. La detección de valores bajos de ácido úrico en pacientes con enfermedad de Alzheimer podría sugerir un papel protector en la demencia. Este artículo analiza la repercusión que tienen los valo-

El ácido úrico se asocia al consumo de marisco.

nantes sanos de riñón y compara su estado de salud con un grupo control. Entre 1963 y 2007, se identificaron 3.698 donantes vivos de riñón, de los que 11 desarrollaron una insuficiencia renal crónica terminal (180 casos por millón de habitantes y año), que es menor que la observada en la población general (268 casos por millón habitantes y año). Los últimos 255 donantes vivos identificados fueron comparados con un grupo control de sujetos sanos en cuanto a función renal, estado general de salud y calidad de vida sin observarse diferencia entre ambos grupos. Así pues, no parece que la donación de un riñón presente mayor riesgo de insuficiencia renal ni que repercuta sobre la salud o calidad de vida.

Psicosis postparto Valdimarsdòttir U, et al. Psychotic Illness in First-Time Mothers with No Previous Psychiatric Hospitalizations: A Population-Based Study. PLoS Medicine. 2009;6:e1000013.

Tras el alumbramiento de una nueva vida, es frecuente que en los primeros días después del parto las mujeres presenten cambios de humor, estén más sensibles e in-

res de ácido úrico sobre la aparición de demencia o deterioro cognitivo en un grupo de más de 4.000 sujetos con edad superior a 55 años seguidos durante una media de 11 años. Los autores encontraron que valores elevados de ácido úrico en la sangre se asociaban con una disminución del riesgo de desarrollar una demencia. Incluso

Llisterii JL, et al. Prevalencia del síndrome metabólico en la población española de 60 años o más. Estudio de base poblacional PREV-ICTUS. Med Clin (Barc). 2009;132:172-179.

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a asociación entre alteraciones vasculares, como la hipertensión arterial, y anomalías del metabo-

lismo de los azúcares (aumento de la glucosa en sangre) y de las grasas (dislipemias o aumento del colesterol), acompañada de obesidad con aumento de la grasa visceral y abdominal, constituyen lo que se ha dado en llamar el síndrome metabólico. La importancia de este síndrome radica en el aumento de riesgo de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad cardiovascular.

comprobaron que quienes no desarrollaron una demencia mostraban un menor deterioro de las funciones superiores, como la memoria y la función ejecutiva. Y concluyen, por tanto, que los valores elevados de ácido úrico se asocian a una disminución del riesgo de demencia y a una mejor función cognitiva en personas mayores.

cluso desarrollen una ligera depresión, en general transitoria. Estas alteraciones se han atribuido en parte a una brusca disminución de la concentración de hormonas que afecta a la madre tras el nacimiento del niño. Afortunadamente, sólo 1 de cada 1.000 mujeres acaban presentando trastornos psiquiátricos graves (psicosis) con episodios de manía, pérdida de contacto con la realidad, alucinaciones y tendencias suicidas, lo que se considera una urgencia médica y obliga a su hospitalización y control. En este estudio, se analiza la frecuencia de psicosis posparto y sus posibles factores de riesgo en un grupo de 745.596 mujeres primerizas entre 1983 y 2000. Un total de 892 mujeres (1,2 por cada 1.000 nacimientos), tuvieron que ingresar para control y tratamiento de una psicosis en los 90 días siguientes al parto, con una incidencia máxima durante el primer mes. Cabe señalar que más de la mitad no tenían antecedentes de enfermedad psiquiátrica previa, y que la edad superior a 35 años era un factor que favorecía su aparición, mientras que la presencia de diabetes en la madre y un mayor peso del recién nacido parecían desempeñar un papel protector. Estos hallazgos resaltan la importancia de vigilar la aparición de psicosis durante el primer mes

Síndrome metabólico en personas mayores

Investigadores españoles han realizado un estudio epidemiológico poblacional encaminado a

RICARDO GUTIÉRREZ

tras el parto y abren nuevas vías de investigación de las causas responsables de este trastorno.

Muerte súbita en atletas de competición Maron BJ, et al. Sudden Deaths in Young Competitive Athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006. Circulation. 2009;119:1085-1092.

Los deportistas de élite son en general un segmento de la población expuesto a esfuerzos físicos intensos de forma sistemática. Con el correspondiente entrenamiento previo suelen ser bien tolerados. Sin embargo, en algunas ocasiones —afortunadamente pocas— puede producirse una muerte súbita. Se trata de un suceso con una gran repercusión en los medios y que causa un gran impacto social. Este estudio, realizado por investigadores norteamericanos de la Universidad de Carolina del Norte y publicado en la prestigiosa revista Circulation, recoge en un registro nacional a lo largo de 27 años el número de muertes repentinas en atletas de competición y analiza sus principales causas. Los autores identificaron entre 1980 y 2006 a un total de 1866 atle-

conocer la prevalencia de síndrome metabólico en personas mayores de 60 años. El estudio incluyó a un total de 7.331 personas de ambos sexos. Cerca del 40% presentó un síndrome metabólico según los criterios diagnósticos del National Education Cholesterol Program (NCEP). La hipertensión arterial es el componente que se encontraba con más frecuencia, seguido de la obesidad abdominal y de las alteraciones del metabolismo de los lípidos. Los autores concluyen que son necesarias medidas para corregir cada uno de sus componentes para reducir globalmente el riesgo de complicaciones y muerte por causas cardiovasculares.

tas que practicaban 38 deportes diferentes, con una edad media de 19 años, que presentaron una muerte súbita o una parada cardiorrespiratoria que pudieron remontar. La mayoría de estos episodios de muerte súbita (82%) tuvieron lugar durante la práctica de un ejercicio físico extremo y extenuante. La principal causa de muerte fue de tipo cardiovascular (56%). La cardiomiopatía hipertrófica en primer lugar, seguida de las anomalías congénitas de las arterias coronarias fueron las principales causas de muerte súbita de origen cardiovascular, si bien otras como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, la ruptura de la aorta, la principal arteria de nuestro organismo, y las anomalías de las válvulas cardiacas también pueden ser responsables de una muerte súbita. El estudio también indica otras causas como el exceso de temperatura durante la práctica de un ejercicio intenso y prolongado (golpe de calor), politraumatismos graves o fuertes golpes en el pecho (commotio cordis) también fueron causas responsables de la muerte repentina en algunos atletas. Entre las causas cardiovasculares, los investigadores pudieron observar que el promedio de fallecimientos por esta causa era aproximadamente de unos 66 por año, muertes que según los autores del estudio probablemente no se habrían podido prevenir mediante un examen cardiológico previo aun incluyendo un electrocardiograma. El debate sobre la necesidad, frecuencia y tipo de exploraciones que se deben realizar sistemáticamente a los deportistas de élite sigue abierto. Este estudio aporta algo más de información, que será sin duda útil a la hora de tomar decisiones.

Endoscopias por enfermeras Williams J, et al. Effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET). BMJ. 2009;338:b231.

En EE UU y Gran Bretaña se ha introducido recientemente la práctica de exploraciones endoscópicas intestinales realizadas por enfermeras, aunque no existen estudios rigurosos sobre si su eficacia es mayor o menor que cuando la practican los médicos. En este estudio realizado en 29 hospitales de Gran Bretaña, más de 4.000 pacientes en los que se indicó una endoscopia (gastroscopia o sigmoidoscopia) fueron asignados al azar a ser atendidos por un médico o por una enfermera que realizaron la exploración. Los investigadores realizaron controles en los dos grupos de pacientes a las 24 horas de la exploración, al mes y al año. En todos los casos se valoró la calidad de la exploración, la satisfacción del paciente y las complicaciones que pudieran derivarse de la práctica de la endoscopia, ya fuera realizada por un médico o por una enfermera. No observaron diferencias entre los que fueron explorados por un profesional u otro. Los resultados permiten concluir que la endoscopia diagnóstica realizada por enfermeras es tan segura y fiable como la practicada por los médicos.

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Estar bien Neonatología Amamantar es un acto instintivo para el bebé, pero no así para la madre, que debe afrontar un montón de dudas sobre la posición más apropiada, la duración de las tomas o sobre su propia capacidad de amamantar. Ni en las consultas ni en los hospitales se suele dar buena información, y muchas lactancias acaban antes de lo conveniente. Éstos son algunos consejos para que no ocurra.

Falsos mitos de la lactancia materna ner todo el día al bebé enganchado al pecho. Sin embargo, “cuando hay un buen agarre, es difícil que estén más de 30 minutos”, aclara Luis Ruiz, vocal de Salud Materno-Infantil del Comité Unicef-Cataluña. Este pediatra de asistencia primaria en Castelldefels (Barcelona) insiste en que es muy importante que la madre no sienta la más mínima molestia mientras da el pecho. Para evitar grietas y mastitis y conseguir que el bebé quede saciado, Ruiz describe el agarre perfecto: con la boca bien abierta, el pezón apuntando a su nariz y situado en la parte posterior de su boca, entre el paladar blando y la lengua.

MARTA ESPAR ugo Collado todavía no ha cumplido los dos meses de vida. Ha pasado unos cuantos días en el hospital porque tenía una bronquiolitis y todavía tiene la nariz un poco tapada cuando mama. Clara García, su madre, cuenta que mientras estaba ingresado le daba el pecho poquito a poquito y muy a menudo para que no vomitara. Desde que nació, le da de mamar a demanda (según las necesidades del bebé, sin seguir ningún horario) y ahora, con un mes y medio, ya se ha ido regulando y pide cada tres o cuatro horas, más o menos. Esta madre tenía la información correcta y ha podido superar el bache del ingreso hospitalario y seguir con la lactancia. No tiene grietas, ni mastitis, y el niño va cogiendo peso. Pero no es el caso más habitual. Los expertos advierten de que, habitualmente, ni en las consultas ni en los hospitales se da la información o se siguen las dinámicas apropiadas para favorecer la lactancia materna. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan sólo lactancia materna hasta los seis meses y “continuar el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los dos años o más”. Razones, hay muchas: la literatura científica ha descrito múltiples beneficios para el bebé (protección frente a infecciones y otras enfermedades futuras, como asma, alergias u obesidad, así como sobre su desarrollo cognitivo) y para la madre (el cáncer de mama y ovario y la osteoporosis son menos frecuentes en las mujeres que amamantaron a sus bebés). La pediatra María José Lozano, coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP, insiste en que estos beneficios “son más evidentes cuanto más prolongada es la lactancia”. Sin embargo, explica Lozano, todavía hay demasiada facilidad para suplementar con biberones y, en general, en las consultas, “se ofrecen pocas soluciones ante las dificultades”. Y es que amamantar es un acto instintivo para el recién nacido, pero no para la madre, que debe afrontar un montón de dudas sobre la posición más apropiada, la duración de las tomas o sobre su propia capacidad de amamantar. He aquí algunos consejos que pueden ayudar:

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Empezar bien desde el inicio. Cuando se pone al bebé sobre el abdomen de la madre, nada más nacer, éste trepa hasta el pecho y se agarra de forma correcta, guiado por el olfato. Paloma López Hernández, supervisora del Área Funcional de Paritorios del hospital 12 de Octubre de Madrid, explica por qué no se debería interferir en condiciones normales. “Durante la primera hora de vida, hay un periodo de alerta tranquila y muy sensitivo generado por la descarga de oxitocina y adrenalina durante el parto, que facilita el reconocimiento temprano del olor materno, muy importante para establecer el vínculo. Además, los pechos no están todavía llenos de leche, con lo que, permitiendo el contacto piel con piel con la madre, se produce un

Olvidarse de los 10 minutos por pecho. Hay que dejar que el niño vacíe bien el pecho, a su ritmo, insisten los expertos. No sólo para que no se produzcan mastitis, sino también porque la leche del principio suele ser más aguada, para calmar la sed, y la del final contiene más grasas y nutrientes. Así, el niño puede coger el peso necesario.

CONSUELO BAUTISTA

agarre perfecto al pecho. Esta facilidad con que se produce la primera toma proporciona seguridad a la madre y hace que la leche suba antes y gradualmente. Así, cuando las mamas se llenan de leche, el bebé ya ha aprendido a mamar”. La evidencia científica relaciona este proceso con una lactancia más larga. Y los expertos recalcan la necesidad de favorecer este contacto tras una cesárea. Dar el pecho a demanda. A menudo, se asocia esta expresión con te-

Para saber más P

Asociación Española de Pediatría (AEP) www. aeped.es/lactanciamaterna/ P Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de Unicef www.ihan.es P La Liga de la Leche www.laligadelaleche.es P Asociación El parto es nuestro www. quenoosseparen.info

Casi todas las madres tienen buena leche. “Mi hijo no coge peso”. Ésta es una de las frases que anuncian el fin de la lactancia; pero “casi todas las hipogalactias [escasez de leche] vienen por una mala práctica”, asegura Ruiz. La leche se produce con el estímulo de succión. Por tanto, cuando hay una crisis de lactancia, la solución es tan sencilla como ponerse el bebé al pecho más a menudo. Carmela Baeza, médica de familia y consultora certificada en lactancia materna IBCLC, cita dos estudios publicados en revistas especializadas para desmontar este tópico: en uno, compararon un grupo de madres de Gambia con otro del Reino Unido, y en el otro, mamás suecas con etíopes, y llegaron a la misma conclusión: sólo había algunas diferencias en la cantidad de vitaminas y grasas, pero la leche era de calidad similar. Dos a la vez es posible. Muchas madres temen no tener suficiente leche cuando tienen gemelos. Baeza insiste en que se trata sobre todo de una dificultad de organización del tiempo y de cansancio. A menudo, es más una cuestión de contar con el soporte doméstico necesario.

Más facilidades y apoyo emocional para las madres de prematuros Tradicionalmente, se ha descrito que el bebé que nace antes de las 34 semanas de gestación no puede succionar de una forma eficaz; por ello, la madre debe ir sacándose la leche, que se le da al niño a través de una sonda. Sin embargo, con el método canguro, que permite el contacto piel con piel entre madre e hijo, “empezamos a ver bebés de 32 semanas que se agarran al pecho de forma instintiva y empiezan a succionar de forma eficaz”, explica la jefa del Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, Carmen Pallás. “No sabemos exactamente cuánto toma, pero este momento de lenta transición de la sonda al pecho es muy importante y no debe

ser interferido con biberones”, añade la neonatóloga. En todo caso, insiste, dar el pecho a un prematuro requiere mucho esfuerzo por parte de las madres, porque pueden estar hasta tres meses sacándose leche, y también mucho tiempo y apoyo por parte de los profesionales, para ayudarlas a encontrar la posición adecuada. En esta situación tan delicada, cualquier apoyo es esencial y, por eso, Pallás insiste en la importancia de donar leche para ir acostumbrando el intestino del bebé hasta que a su madre le suba y se la pueda extraer ella misma (para donaciones, escribir a: bancodeleche.hdoc@salud. madrid.org). La información y el soporte emocional de-

sembocan en mejores resultados, según Victoria Navas, coordinadora del Programa Especial de Lactancia Materna que desarrolla la Liga de la Leche-Andalucía en colaboración con el hospital Materno-Infantil de Málaga, desde 2003. A través de un teléfono abierto 12 horas al día, las monitoras de la liga dan apoyo emocional madre a madre e información práctica sobre multitud de cuestiones, como el transporte de la leche y posiciones para el agarre. Navas, que es consultora certificada en lactancia materna IBCLC, insiste en que las madres de prematuros deberían contar con todas las facilidades para poder dar su leche a sus hijos, porque, en esos casos, tiene una “importancia vital para su salud”.

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Estar bien El deporte es una gran oportunidad para el desarrollo físico y personal del niño. Los especialistas recomiendan su práctica diaria, pero adecuada. Deben evitarse los sobreesfuerzos y las cargas inadecuadas para la edad del niño, así como una competitividad excesiva e insana. Los padres y los entrenadores deben encontrar el punto de equilibrio. Se trata de una gran oportunidad para aprender a superarse, a cooperar, a socializarse y a asumir que tanto las victorias como las derrotas forman parte de la vida.

Deporte infantil, una escuela de vida y salud es bueno para todos los niños, pero hacer deporte sí. Y añade: “Para los niños la actividad física debe ser algo lúdico; no se trata de ser el mejor”. Lanza sabe mucho sobre eso. Y no sólo como especialista, sino porque de pequeño compitió en motocross bajo la sombra de su tío. En el deporte, dice, hay que buscar siempre el “refuerzo positivo”. Desgraciadamente, muchos chavales se sienten presionados y terminan por abandonar y por sufrir problemas de ansiedad o estrés, en el peor de los casos.

RAFAEL PÉREZ YBARRA arlos tiene 10 años. Los martes y jueves tiene clase de tenis después del colegio. Los lunes y miércoles, escuela de fútbol y los fines de semana competición. Como Carlos, miles de niños hacen deporte fuera del horario escolar. El desarrollo físico y mental del 70-80% de ellos se beneficia de estas prácticas deportivas. Sin embargo, para el 20-30% el deporte competitivo puede venir acompañado de problemas de inseguridad o ansiedad y, en contadas ocasiones, de lesiones, asegura Miguel García Fuentes, de la Universidad de Cantabria. Nadie duda de que el deporte es salud. En los niños se recomienda practicar una hora u hora y media diaria de ejercicio moderado o intenso, afirma García Fuentes. “No pasa nada si el deporte es competitivo, siempre que le permita llevar una vida normal”, añade. Los niños necesitan hacer deporte, pero entendido como una actividad lúdica diaria, recalca José Antonio Pérez Turpin, de la Universidad de Alicante. En edad pediátrica debe practicarse con sentido común y siguiendo programas específicos. Desgraciadamente, denuncia Pérez Turpin, a veces no hay conexión entre la actividad escolar y la extraescolar. Las actividades extraescolares deben incluirse dentro de programas educativos. Por ejemplo, las que están ligadas a un colegio, indica Carlos Méndez, profesor de Educación Física del Colegio Santa Cristina (Madrid), suelen estar dentro del programa educativo del centro y controladas desde el colegio. A veces, tampoco se realizan reconocimientos médicos. Sin embargo, la Federación Internacional de Medicina del Deporte (FIMS) establece que antes de participar en cualquier programa deportivo de competición, los participantes deberán someterse a una exploración médica meticulosa.

C

Adecuado a cada edad El ejercicio físico debe adecuarse a cada etapa del desarrollo del niño. Si la actividad física supera los límites adecuados a la edad, con sobrecargas y con posiciones y ejecuciones incorrectas, los efectos pueden ser negativos. Los niños que participan en competiciones escolares y extraescolares, indica Pérez Turpin, están a menudo sometidos a entrenamientos de más de seis horas semanales. El problema no son las horas, “sino el tipo de entrenamiento, que es específico para un único deporte”. Por ejemplo, en el fútbol o el baloncesto se realizan unos ejercicios en los que únicamente interviene un grupo muscular. “Son gestos repetitivos durante horas, como tirar a puerta en fútbol, para los que el organismo de un niño no está preparado”. Si la supervisión médica es insuficiente, los métodos de entrenamiento incorrectos o el tipo de deporte escogido inadecuado para la edad, algunos niños pueden sufrir lesiones por exceso de uso. Según un informe de la FIMS, los niños

Pau Gasol durante una clase de baloncesto.

ROSA FUSTER

Falta de formación de los entrenadores Según la Federación Internacional de Medicina del Deporte, “además de su tarea puramente deportiva, el entrenador tiene una responsabilidad pedagógica. Debe tener conocimientos sobre los problemas biológicos, físicos y sociales especialmente relacionados con el desarrollo del niño, y estar en condiciones de aplicar estos conocimientos en los entrenamientos”. Pero no siempre es así, reconoce Carlos Méndez. En el colegio siempre se exige una titulación a los profesionales que enseñan educación física a los niños. Sin embargo, con frecuencia las actividades extraescolares las imparten personas sin formación especializada. “A veces son demasiado competitivos y

trasladan ese espíritu a los niños, aunque no se puede generalizar”, apunta Méndez. Los entrenadores no están preparados, corrobora José Antonio Pérez Turpin. Muchas veces es su primer trabajo y su formación es insuficiente cuando más falta haría. “Están poco tiempo; para ellos es un trabajo de paso”, reconoce Pablo Pérez. Un trabajo de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla puntualiza que entre las limitaciones o carencias de las escuelas deportivas y del deporte escolar está el recurso humano. “Los técnicos deportivos extraescolares presentan una falta de formación y la mitad tiene menos de tres años de experiencia”, indica el estudio.

que cometen excesos son más propensos a lesionarse que los adultos porque sus tejidos y cartílagos están en desarrollo. Es decir, que el propio proceso de crecimiento puede causar desequilibrios musculares alrededor de las articulaciones y aumentar el riesgo de lesiones. Sin embargo, García Fuentes apunta que las lesiones son “raras” y en la mayoría de los casos se recuperan sin problemas. El niño también se encuentra en

una etapa de continuo desarrollo personal. Por eso es posible que, como afirma Pérez Turpin, sea necesario introducir cambios en la forma de entender el deporte y la competición escolar, basado más en la cooperación que en la competición. Se trata de un punto determinante para que la práctica del deporte contribuya positivamente a su desarrollo integral. Ricardo Lanza, psicólogo de la Universidad de Cantabria, recuerda que competir no

Motivación y presión paternas Los padres tienen un papel fundamental a la hora de motivar al niño y fomentar una práctica sana del deporte, en todos los sentidos. Sin embargo, algunos padres están “contraindicados” para sus hijos. Un ejemplo extremo es el caso de un padre francés, Christophe Fauviau, que en los partidos de tenis de sus hijos drogaba a sus rivales disolviendo ansiolíticos en el agua que bebían. Pablo Pérez, director de una escuela de tenis en Madrid, reconoce haber visto a veces a padres que amedrentan al rival o machacan a su propio hijo, “aunque afortunadamente no son la mayoría”. Parece que se ha olvidado que hay que competir, pero que se puede perder. Que el deporte es un juego y que la derrota forma parte de la vida. “Es un medio de aprendizaje, pero parece que hemos trasladado a nuestros hijos la sociedad competitiva en la que vivimos”, afirma Lanza. “La presión paterna puede hacer que el niño huya del deporte”, asegura García Fuentes. Aunque los deportes de equipo pueden diluirla, en ocasiones se generan situaciones violentas que, en realidad, son un reflejo de la conducta de los mayores. Es algo que se percibe a menudo en muchas instalaciones deportivas, independientemente del deporte que se practique. En el entrenamiento de competición, los altos niveles de presión pueden acabar causando trastornos de comportamiento como desmotivación escolar, ansiedad competitiva o estrés. “Son muy pocos los niños que pueden llegar a vivir del deporte; muchos se quedan por el camino”, apunta Pérez Turpin. “Y los padres son, a menudo, los que más ansiedad les generan. Nos estamos convirtiendo en una potencia mundial en deporte, pero ¿nos hemos parado a pensar a qué precio?”, reflexiona. No hay duda de que los padres y entrenadores tienen que estimular la parte positiva el deporte, basada en valores como el compañerismo, la responsabilidad y la sociabilidad, señala Lanza, quien en su trabajo como psicólogo recuerda haber dicho en más de una ocasión a un niño que no pasa nada “si se pierde”. En cualquier caso, la actividad física es buena, no hay que olvidarlo. Hace falta que nos movamos, pero con sentido. “Los niños no son adultos en miniatura; son únicos en cada fase de su desarrollo”, concluye Pérez Turpin.

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Estar bien Biomedicina Fertilización in vitro El 8% de los niños de entre 3 y 12 años se orinan en la cama por la noche. Este problema, que en general no tiene mayor importancia, se conoce como enuresis Para susanos. tratamiento, el apoyo familiar resulta Vivirlopor confecundación temor, avergonEn el mundo han nacido millones nocturna. de niños probeta Pero tres décadas después delfundamental. primer nacimiento in vizar al niño o reñirlo acaba provocándole inseguridades y miedos que sólo empeoran la situación. Naturalidad, motivación y constro, algunos científicos sospechan que esta técnica podría comportar algún riesgo genético. Hay estudios que muestran una matancia contribuyen a solucionar mucho más de lo que muchos con concluyentes hijos enuréticos yor tasa de enfermedades raras,undetrastorno ciertos cánceres y defrecuente nacimientos prematuros. Nopadres hay datos ni, creen. por tanto, motivo de alarma, pero las dudas plantean la necesidad de hacer estudios largos y rigurosos para conocer el riesgo real.

Niños mayores que mojan la cama

Riesgos genéticos de los bebés probeta MÓNICA L. FERRADO

A E

partir de los tres años se

considera que el niño ya es GINA KOLATA capaz de controlar el pipí n los últimos 30 la años, heincluso durante noche. mos estado resSin embargo, cerca tranquilos de una cuarta a la seguridad feparte depecto los niños mayoresde delatres in vitro. años y cundación menores de cincoMillones sufren de niños han nacido sanos y han crecienuresis nocturna, el término médo conpara normalidad. Y el primer dico denominar la faltabebé de probeta, Brown, nacida en Incontrol Louise de la micción durante el glaterra el 25 de de 1978, tiene sueño. Hasta losjulio 12 años, todavía ahora propio de la doscama. años, Cahay unsu8% quehijo moja “Es meron, concebido sinque necesidad la más frecuente de lo muchosdepatécnica. Peroantes los investigadores dres creen de venir a lasiemconpre se han preguntado podría hasulta”, afirma SantiagosiGarcía-Torber un embrión nel, cambios pediatrasutiles del en hospital Sant que varios días en Joanhadecrecido Déu dedurante Barcelona, que busuna placa deespañoles Petri, como ocurre con ca famosos que se hicielos fecundados in vitro. Y senembriones pipí en la cama para que lo si fuera así, si tendría alguna cuenten. Quiere recoger suconsetesticuencia. monio en un libro divulgativo que Ahora, con estudios epidedesmonte losnuevos prejuicios y los tamiológicos y nuevas técnicas que perbúes en torno a este trastorno. miten los científicos analizarporque los ge“El asecretismo persiste nes las célulascon embrionarias, aúnde se relaciona trastornos empsipiezan a surgir algunas cológicos, y no es así. Larespuestas enuresis aún provisionales. Son asuntos que primaria muy pocas veces tiene no nadatrastornos que ver conpsicológilas probaquetienen ver con bilidades de queeluna mujer tengaPor gecos”, explica especialista. melos, trillizos o incluso, como acaba enuresis primaria se entiende la de ennunca California, octillizos. Se delsuceder niño que ha tenido un perefieren a si Es haydiferente cambios en expreriodo seco. a lalaenuresión genética o enque los patrones desis secundaria, afecta a de niños sarrollo, cosasa que pueden resultar que vuelven mojar la cama tras evidentes en el del nacihaber dejado demomento hacerlo durante al miento, o no.meses. menos seis Por ejemplo, algunos estudios seDestruir ñalan que mitos podría haber algunos paMuchos padres aún llevan agenétisu hitrones anormales de expresión jo directamente al la psicólogo. “Esin el ca relacionados con fecundación pediatra debe explorar y devitro, y unquien posible aumento en los caterminar la causa. El típico raras niño sos de enfermedades genéticas enurético suele estar sano, sin propero muy graves, que parece directablemasrelacionado físicos ni psicológicos. Pemente con esos patrones ro expresión si no se lleva bieninusuales. y no se tratan de genética Tamlas causas aparecen insegubién parecereales, haber un mayor riesgo de ridades, haciendo que elyproblema nacimientos prematuros de bebés persista se al agrave”, explica Garcon poco o peso nacer para el tiempo cía-Tornel. de gestación La queansiedad tienen. o el estrés pocas veces desencadenan el CenproEn noviembre de 2008, los blema. Enelcambio, enutros para Control “ylalamisma Prevención resis puede acabar de Enfermedades (CDC,provocando en sus siglas unainglés) baja de autoestima, depresión, en EE UU publicaban un malestarque familiar y aislamiento soartículo decía que los bebés concial, especialmente acusado en cebidos mediante fecundación in los viniños mayores 10 el años, que tro, o técnicas en de las que esperma cuando el tratamiento aún se inyectaacaban directamente en los óvulos, tardanun enriesgo recuperar la autoestitienen ligeramente mayor ma”, explica.algunos defectos congéde presentar Para dormir durante ocho o nuenitos, como un hueco entre las dos cáve horas necesidad deleporino ir al lavamaras delsin corazón, labio o bo existen una serie mecanismos paladar hendido, un de esófago mal decorporalesyde y de aviso. sarrollado unregulación recto con alguna malEl niño puede hacerseincluía pis deanoche formación. El estudio 9.584 porquecon tienedefectos un sueño demasiado bebés congénitos y profundo. 4.792 bebésTambién sin ellos.puede Entre deberse las maa que aúndefectos sea demasiado dres desu losvejiga bebés sin congénipequeña (se acontrae tos, el 1,1%osehiperactiva había sometido fecunfácilmente al llenarse de2,4% orina). dación in vitro, frente al de En las algunosde casos, encuentra madres bebéssecon defectos alteracongédo el circuito nervioso que avisa al nitos. cerebro cuando la está llena Los hallazgos sevejiga consideran preli-y que haceyque despertemos. minares losnos investigadores dicen frecuente es laindesrequeOtra creencausa que la fecundación vitro gulación deriesgos la hormona antidiuréno conlleva excesivos. Hay un tica,deque se encarga de deque regular la 3% probabilidades un bebé concentración orina en los riñocualquiera nazcadecon un defecto connes durante la noche. También génito. puede de unpregunta, efecto secunPerotratarse la verdadera la de darioesasociado a otras cuál la probabilidad depatologías. que un bePorprobeta ejemplo, el 3,4% de loscongéniños bé presente un defecto enuréticos trastorno de nito, todavíapadecen no tiene una respuesta déficit de atención con hiperactividefinitiva. Para responderla sería nedad (TDAH), explica García-Torcesario un largo y riguroso estudio nel. hiciese Sin embargo, no hay que conque un seguimiento de estos

bebés. El estudio de los CDC aporta datos sobre riesgos comparativos, pero no absolutos. Aun a pesar de que los riesgos parecen escasos, los investigadores que estudian la biología molecular de los embriones que crecen en placas de Petri dicen que les gustaría comprender mejor lo que sucede para poder mejorar el procedimiento y ayudar a las parejas a tomar decisiones más informadas. “En la comunidad clínica, hay cada vez más consenso sobre el hecho de que existen riesgos”, dice Richard M. Schultz, decano adjunto de ciencias naturales de la Universidad de Pensilvania. “Ahora nos corresponde a nosotros averiguar cuáles son esos riesgos y si podemos hacer algo para reducirlos al mínimo”. Enfermedades raras Y, aunque las preguntas son conocidas, el debate ha estado restringido en gran medida al mundo científico, según Elizabeth Ginsburg, presidenta de la Sociedad para las Técnicas de Reproducción Asistida de EE UU. Ginsburg, directora de fecundación in vitro del Hospital Brigham and Women de Boston, afirma que los formularios de consentimiento de su centro mencionan que podría haber un mayor riesgo de ciertas enfermedades genéticas raras. Pero también dice que esto no ha disuadido a ninguna de susdepacientes. A partir los tres años casi todos los niños ya controlan la micción durante el sueño y se levantan a hacer pis. CONSUELO BAUTISTA Richard G. Rawlins, que dirige los laboratorios de fecundación in vitro y reproducción asistida de los Centros Rush para el Cuidado Reproducfundir la enuresis con la incontitivo Avanzado de Chicago, afirma nencia que pueden sufrir los niños que, cuando habla con sus pacientes, con otras patologías graves. P Evitar los castigos y los enfados nunca le hacen preguntas sobre las al descubrir que el niño ha mojado la cama una noche El papel de los padres es clave. más. consecuencias de hacer creposibles Se trata de un trastorno hereditacer embriones un laboratorio. rio. En el 40% de los casos, uno de P los Potenciar las en felicitaciones y las recompensas cuando amanece sin haberse hecho pipí. “Nunca he tenido unatome paciente que después de la cena, antes de irse a dormir. los padres ha sido enurético, aunP Procurar que no líquidos me haya preguntado nada sobre eso”, que muy pocos se lo explican al méP Durante el día, pedir al niño que haga pipí cada tres o cuatro horas. y añade: “Tampoco hay muchos médidico que trata a su hijo. Si lo han siP que Hacer el preguntado niño apunte cada día en un calendario las noches que ha mojado la cama cos me que hayan acerca do ambos, la probablidad aumenta las que no. dey ello”. hasta entre el 70% y el 77%. catedrático PAndrew Nunca Feinberg, poner etiquetas, por de ejemplo decirle “eres un meón”. Hábitos y motivación medicina y avergonzarlo, genética en la ni UniversiP Nunca ante sus amigos ni ante otros adultos. “Como si fueras un deportista, yo sedad Johns Hopkins, empezó a preoP No crearle inseguridad. Por el contrario, potenciar su autoestima. ré tu entrenador. Te diré lo que tiecuparse por la falta de información soP la Que haga su propia Dejarle a mano un juego de sábanas limpio para que él nes que hacer para ganar, pero tú bre fecundación in vitrocama. hace ocho mismo pueda cuando eres quien debe entrenarse y seguir años, cuando él ycambiarlo su compañero Mi- se haga pipí. mis recomendaciones”, explica Garchael R. DeBaun estudiaban las altecía-Tornel a sus pequeños raciones en la expresión genética que cieron un seguimiento y los estudia- un temperamento alegre. Sonpacienenfertes. En elmuy tratamiento de la enuresis, pueden dar lugar al cáncer. Se centra- Algunos ron en su clínica. Entonces, algunas medades poco frecuentes. El sínse trabajan los hábitos y la motivaban en niños con el síndrome de Becmadres del estudio que se habían so- drome de Beckwith-Wiedemann se ción delenniño que13.000 consiga deskwith-Wiedemann, que se caracteri- estudios metido a fecundación in vitro plan- da sólo unopara de cada niños, e ir al bañoen sinalrededor mojar la cane un gesto tearon de re- a los investigadores si era posi- ypertarse za por que hay un 15% de probabilida- sugieren el de Angelman de ma. de Incluso le invita a llevar un caconocimientoble públides de padecer cánceres de riñón, híque el tratamiento de fertilidad uno cada se 10.000. que podría lendario en el que apunta sus noches co por partehubiese del gado o músculo durante el infancia, sido la causa del síndrome. Los investigadores se preguntan haber Los niños de hoy quizá nocélulas lo conozcan, pero más secas y mojadas. ellocrecer en unemcliactor, que contriun crecimiento excesivo de las Eso llevó a Feinberg y DeBaun a por qué el hecho “Todo de hacer muchos padres recordarán al ya desaparema de cooperación para mantener buye a restarinvestigar imdel riñón y de otrossítejidos, y otras la prevalencia de la fecun- briones in vitro podría generar cam-e patologías cido actor Michael Landon, que en la serie incluso su autoestima”, portancia a un anomalías como una lengua de gran dación in vitro y otras técnicas rela- bios en aumentar la expresión genética. Y,exsi de televisión Lalas casa de laabdopradera genéticas interpre- trastorno quecionadas plicacambios García-Tornel. afec- en los embarazos de niños esos tamaño, defectos en paredes ocurren, si se podrían tabayalniveles padre de la familia Engels. 1976 pero Cuando detecta una ta a más niños minales glucemia bajos En conde este síndrome. Su conclusión, y la modificar lassecondiciones queproducse dan raras dirigió una película autobiográfica para tele- los que parece. ción anormal depara la hormona diurédurante la infancia. de al menos media docena de otros es- en el laboratorio que esas alteramuy graves visión, Elycorredor El protagonista tica, sedeadministra También unatudios críti- a gran escala, fue que el núme- ciones Feinberg DeBaunsolitario. averiguaron la expresióndesmopresina. genética no se un niño que a los 14 lo años todavía se oriSi el niño tiene una vejiga hiperactica hacia la reprique,es a menudo, el síndrome causaro de padres que se habían sometido produzcan. en la cama. sacade a la puerta se emplean pamenda y el enfado, ban na alteraciones enSu la madre expresión a fecundación in vitro o a otras técni- va,Un sitio en elanticolinérgicos que buscar podría Michael Landon. de su de casa las sábanas mojadas ra mantenerla en reposo. ya que su madre un grupo genes, y que esos cam- para que cas relacionadas era 10 veces mayor ser el medio de cultivo en elTambién que crevea todo el vecindario. El niño calma su pueden utilizarse alarmas deshizo con él todo contrario que deben habios las también se daban en los cáncede loloesperado. cen los embriones. Desde para el origen vergüenza y su rabia pertarlo cuando in empieza mojarcer los padres para ayudar adesus hijos. Si es no otra de res de colon y pulmón. Loscorriendo. niños conEn su afán El síndrome Angelman la fecundación vitro, losa científisuperación,tenían se convierte se. sabían García-Tornel desaconseja el su problema haesas de alteraciones el 50%endeun gran atle- le hubiese avergonzado, enfermedad producida porse una expre- cos que la composición de esta. Así le ocurrió a Landon, uso de antidepresivos tricíclicos,a ya bría resueltosión antes y de una forma menos probabilidades de padecer cáncerque du-además de genética anormal que también te medio afectaba a la velocidad la fue un excelente atleta. es que crecían puedenlos provocar arritmias traumática. Ysesu carrera que habría sidoestar igualrelaciode ranteactor la infancia. El riesgo normal sospecha puede que embriones, comocarexGarcía-Tornel afirma que la película supo- brillante o más. diacas. Además al dejarque de los tomarmenor de 1 entre 10.000. nada con la fecundación in vitro. Pro- plica Rawlins. Y sabían emlos la mayoría de las veces vuelve el Los investigadores buscaron niduce retraso mental grave, defectos briones, tanto animales como humaproblema. ños que tenían la enfermedad, les himotores, incapacidad para hablar y nos, crecían mucho más despacio en

Algunos consejos prácticos

Yo me hacía pipí

EL PAÍS O SALUD 13

Sábado 14 de marzo de 2009

Biomedicina Fecundación ‘in vitro’ el laboratorio que dentro del cuerpo. Una de las cosas que proporciona el medio de cultivo son compuestos químicos que pueden usarse para añadir grupos metilo a los genes. La presencia o ausencia de grupos metilo puede determinar si los genes están activos o no, proceso que es estudiado por la epigenética. Las alteraciones epigenéticas no sólo originan enfermedades raras como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, sino que también están relacionadas con los bebés que presentan un peso bajo al nacer y con un mayor riesgo de di-

En la imagen superior, instante en el que se produce la microinyección de esperma en el interior de un óvulo mediante una micropipeta. En las fotografías de abajo, a la izquierda, imagen de un cigoto (célula resultante de la unión del óvulo y el espermatozoide) fertilizado in vitro; y a la derecha, un embrión humano de varias células desarrollado en un medio de cultivo antes de ser implantado en el útero de una mujer.

versos tipos de cáncer. Esto no significa que el hacer crecer embriones in vitro vaya a tener esas consecuencias, pero plantea preguntas sobre lo que se sabe de este procedimiento. George Daley, un investigador de la Facultad de Medicina de Harvard que estudia las células madre embrionarias humanas, afirma que las preguntas también afectan a estas células, que se extraen de embriones humanos y se cultivan en placas de Pe-

tri. Él ha observado cambios epigenéticos en las células madre pero no está seguro de lo que significan. “Mi principal preocupación es que no tenemos suficiente información ni las herramientas para medir la estabilidad epigenética”, declara. Y añade: “Puede tratarse o no de algo importante para la seguridad de las células, pero sospecho que sí lo es”. Feinberg comenta que puede ser complicado averiguar qué es lo que hay en el medio de cultivo, si es que hay algo, que afecta negativamente al crecimiento de los embriones. Ginsburg dice que la Sociedad para las Técnicas de Reproducción Asistida ha debatido si pedir o no a los centros que hacen fecundación in vitro que informen sobre el medio de cultivo que usan. Pero, según dice, “los programas usan muchos medios distintos, y es muy frecuente que los programas cambien un medio por otro”. Si es verdad que los embriones de ratón pueden ser un reflejo aproximado de lo que sucede con los humanos, entonces no cabe duda de que la expresión genética puede verse alterada por el crecimiento de los embriones en el laboratorio, según Schultz. Él y otros médicos han pasado años preguntándose si había alteraciones de la expresión genética en los embriones de ratón que crecen en el laboratorio, que las hay, y si se podían detectar cambios en el comportamiento de los animales. Y sí que se puede. Por ejemplo, los investigadores sometieron a los ratones a una prueba que requería memorizar la ubicación de una plataforma oculta tras agua opaca. Schultz averiguó que los ratones probeta no tenían dificultades para aprender dónde estaba la plataforma, pero tenían más tendencia a olvidar lo que habían aprendido. En otra prueba, que medía la reacción de miedo de los ratones al estar al aire libre, se vio que a los ratones probeta les faltaba la precaución normal y el miedo con que nacían los ratones que no eran producto de una fecundación in vitro. “Son alteraciones”, dice Schultz sobre los resultados de las pruebas. Además de cambios en el comportamiento, había cambios en la metilación de los genes, cambios epigenéticos, explica Schultz, que añade: “Sospecho que la manipulación y el cultivo de embriones son factores que contribuyen a ello”. Seguimiento de los bebés Pero no es fácil hacer un seguimiento de los bebés nacidos tras una fecundación in vitro o una inyección intracitoplasmática de esperma. Y si los problemas se deben a cambios epigenéticos, puede que no se pongan de manifiesto hasta la edad adulta, la madurez o la vejez. “Cuando se envían cuestionarios, las parejas que pueden haber tenido un problema o que piensan que tienen un problema tienden a responder a ese cuestionario”, dice Zev Rosenwaks, director del Centro de Medicina Reproductiva e Infertilidad del Weill Cornell Center de Nueva York. Pero las que no responden tienden a ser padres cuyos hijos parecen estar bien, lo que produce un sesgo en los datos. El grupo de Rosenwaks ha pagado en gran parte sus propios estudios. Dice que han llegado a la conclusión de que “incluso si hubiese un ligero aumento de las anormalidades, la tasa no sería mucho más alta que en la población general”. Otros, como Alistair Sutchiffe del University College de Londres, afirman que el tema está pidiendo a gritos que haya más información sobre los riesgos. “Es evidente que hace falta averiguar más cosas”, afirma. Y remacha: “No se ha realizado un estudio que sea perfecto”. ©NYT

Extracción de una célula de un embrión fecundado in vitro para un cribado genético preimplantacional.

El cribado genético en la fecundación asistida es la técnica utilizada habitualmente para aumentar las posibilidades de embarazo. Pero las pruebas acumuladas indican lo contrario. Por Pablo Alonso-Coello

La selección de embriones también puede ser perjudicial n las parejas sanas que se someten a un tratamiento de fecundación in vitro, la técnica utilizada habitualmente es el llamado cribado genético preimplantacional. Este cribado no es otra cosa que una selección de aquellos embriones fecundados in vitro en los que no se observen alteraciones cromosómicas para que, una vez transferidos al útero materno, aumenten las posibilidades de embarazo. Es importante no confundir el cribado con el diagnóstico genético preimplantacional que habitualmente se realiza en parejas con un riesgo elevado de transmitir a su descendencia una determinada enfermedad genética. Durante los últimos años, la evidencia acumulada en los ensayos clínicos disponibles refleja que esta técnica de selección de embriones no sólo no se muestra eficaz, sino que resulta perjudicial. Esto es especialmente cierto en mujeres de mal pronóstico, en las que con esta técnica se consiguen un menor número de embarazos y de recién nacidos vivos en comparación con la fertilización in vitro estándar. Así pues, el exceso de celo en la selección de embriones resulta, a la postre, perjudicial.

E

La lógica contrariada La idea que subyace tras la utilización del cribado es que si somos capaces de seleccionar estos embriones aumentarán las probabilidades de que sean viables y se lleguen a implantar en el útero materno. El objetivo final es que aumenten las posibilidades de embarazo y de conseguir un recién nacido sano en parejas que tienen dificultades para lograrlo. La técnica se aplica habitualmente en mujeres mayores de 40 años, aunque también se utiliza en parejas con fallos recurrentes de implantación o abortos de repetición, infertilidad masculina grave y, más recientemente, incluso para parejas con un pronóstico normal de entrada.

Algunos expertos creen que el cribado genético no debería utilizarse más en la clínica

La técnica se suele aplicar en mujeres mayores de 40 años para favorecer la tasa de embarazo

Recientemente, se ha producido un acalorado debate en la revista Human Reproduction en el que se ha sugerido incluso que está técnica no sólo no se debería utilizar actualmente en la práctica clínica, sino que no sería ético seguir evaluándola en ensayos clínicos aleatorizados. Esto se debe a dos razones fundamentales según sugiere Sebastián Mastenbroek, del Centro de Medicina Reproductiva de la Universidad de Amsterdam (Holanda). La primera es que dada la evidencia acumulada se rompe el principio de equipoise (que exista duda razonable sobre la relación beneficio/riesgo de las opciones comparadas), por lo que no sería ético continuar solicitando el consentimiento a las participantes si el hecho de exponerles a esta técnica que parece mostrarse inefectiva o incluso perjudicial pudiera suponer un riesgo para ellas. La segunda razón es que existen limitaciones intrínsecas de las propias técnicas de cribado genético preimplantacional que hacen muy improbable que un nuevo ensayo muestre en un futuro un efecto beneficioso. Estos autores sugieren que se realice una evaluación más prudente de las actuales técnicas para otras indicaciones o de nuevas técnicas en estudios piloto antes de evaluarlas de manera más amplia. Finalmente, una revisión sistemática sobre esta técnica de cribado comparada con la técnica habitual de fertilización in vitro realizada recientemente por investigadores del Centro Cochrane Iberoamericano (Hospital de Sant Pau) y del Hospital del Mar confirma esta ausencia de beneficio y potencial perjuicio del cribado. La revisión concluye que es poco probable que nuevos ensayos clínicos muestren en un futuro resultados muy diferentes de los actuales. Pablo Alonso-Coello es investigador del Centro Cochrane Iberoamericano en el hospital de Sant Pau de Barcelona.

14 / EL PAÍSO SALUD

Sábado 14 de marzo de 2009

En Convivir portada Grandes Entrevista quemados mayor contacto físico El y ternura. Sufrir La psicóloga grandesMarie quemaduras de Hennezel en eltrabajó cuerpodurante es una de años lasen experiencias el acompañamiento más devastadoras en la muerte, que pueda experienpadecer una persona. acciP. ¿Cuáles son las reglas básicas dente cia queseleproduce permitióen elaborar cuestión un de informe segundos, sobrepero cuidados las secuelas paliativos persisten para el Gobierno toda la vida. francés. Los afectados Sensible pasan por un largo ingreso de este procedimiento? R. Elelprofesional actuar hospitalario, al tema, el presidente numerosas François operaciones Mitterrand y mucho prologó dolor. suAlgunos, libro La muerte con terribles íntima.desfiguraciones, Hennezel publica deben ahoraafrontar rechazodebe social y con la presencia, transparencia (sin ambipérdida La suerte dede identidad. envejecer Sin bien, embargo, dirigidoenprincipalmente los últimos años a las hapersonas mejoradode la 60 supervivencia años, comoyella. la recuperación güedades, de estosdepacientes. forma clara y directa) y respeto. La formación también es práctica y el profesional debe experimentarlo en carne propia. Por ejemplo, a una enfermera se le cambia el rol y se le pone en el lugar de la persona mayor, en la cama. Se le demuestran las diferencias que hay entre tratar de una manera técnica y profesional, y hacerlo además de una forma tierna, con dulzura. Notar esas diferencias le permite modificar cómo trabaja. P. ¿Y cómo vivir la sexualidad? R. Claramente, no tiene que ver con la de un joven. Es menos impulsiva y pasional, pero más tierna, lenta “Cuando una y sensual. Muchas veces basta el conenfermera tacto de una piel contra otra. Es una sexualidad que implica sentimientos adopta el de amor. papel de una P. ¿Han cambiado mucho los cuipersona dados paliativos desde que elaboró su informe? mayor, R. Se han hecho grandes progreaprende sos para paliar el sufrimiento físico, pero el sufrimiento psicológico puemejor lo que de venir de negar la evidencia de la significa un muerte, la soledad, y está enormetrato tierno” mente vinculado a no poderlo compartir. A veces, esta persona que sufre necesita ayuda psicológica para que pueda pueda hablar con sus seres queridos. Y al revés. Hay palabras que liberan, de despedida, de “Todavía gratitud o de amor, y que permiten a hay esa persona irse. Ahora existen más medios, pero el espíritu de los cuidamédicos dos paliativos no se ha introducido que no suficientemente en las unidades de entienden reanimación. En Francia, la ley Leonetti [de 2005, sobre derechos de los que también enfermos y final de la vida] es muy se ha de buena. No se trata de matar a una persona, de aplicarle la eutanasia, siacompañar no de ayudarle a morir bien, de dejaral enfermo le morir. Muchos profesionales de la hasta su salud no conocen esta ley. Pero lo más importante es que el médico muerte” acepte y respete que una persona no desea ser mantenida con vida con tratamientos ni con máquinas. Psicológicamente, es muy difícil para el profesional. La ley es muy precisa y adeXavier Lorza, al volante de su coche. CONSUELO BAUTISTA más de parar el tratamiento también se debe acompañar luego al paciente y sus familiares durante el proceso, algo que no ha pasado en más de un caso. P. ¿Se ha actuado correctamente Marie de Hennezel, en una reciente visita a Barcelona. C. BAUTISTA en el polémico caso de Eulana Englano [la mujer italiana que llevaba 17 Xavier Lorza, de 45 años, vuelve a condumuñones; sigue sin notar frío ni calor, pero amigo queaños en 1995 quedó parapléjico duen coma]? cir. En julio de 2005 sufrió un aparatoso ac- ha vuelto a poder coger una taza. Y dice: rante la copaR. deSí, Europa esquí se en podría Sara- hay en de Francia cidente durante un rallyP. y quedó atrapado “Yapara me siento jevo. “Hace quelegalmente. todos nosotros: corre ¿Cuáles son las claves en- autosuficiente”. R. La vida es una sucesión de cribermás hecho en el asiento del copiloto: fuebien? un minuto El dolor le hasisacompañado el pri-aceptar rallies, de montaña”. vejecer y duelos quedesde permiten la esquía, P.hace ¿No bicicleta está de acuerdo con la euinterminable, pero supoR. escapar de la bola mer día, pero lorealidad ha llevado conavanzar. filosofía. Para ciertas Lorza recuerda La primera es no excluir nunca para tanasia? cuando le cosieron los de fuego a pesar de la tener rota laacerca cadera. Sabe que no ejercerá más de comercial y más párpados la piel esa zo- En reflexión de la muerte. Mepersonas, estas pérdidas son difí- para R.cambiar Es que eso no de es eutanasia. “Me salvé porque automáticamente a los ciles ralliesdepara apoyary anecesitan su na: “Fue una angustia terrible no ver duranditar sobre ellocerré hace quehalavuelto postura superar ayuda; el caso de un tetrapléjico, por ejemlos ojos y la boca”, recuerda. equipo. Recurremejor habitualmente al Prozac y Trabajo te varios días”. ¿Dolores? enchufado en la vidaDesafortunasea más justa. En segundo si lo hacen pronto. plo, nuestra ley “Vas permite parar la alidamente, ni el cascolugar, ni los estar guantes le propastillaslosparacon dormir. “Pero queque comiena los calmantes, perodel lo peor veníay con en paz con el apasado: grupos de pienso personas mentación paciente, si sela le aplitegieron. Cara y manos quedaron muy el davivo y esozan es aloenvejecer más importante. gimnasia de y al extraerme remordimientos, rencorestoy o la culpay es muy interesante canrecuperación cuidados paliativos, como puede ñados, dice días antes de que intenten re-que impiden Aprendesa la a valorarlo todo, abrazos, lossí e, impullas grapasser delalamorfina, piel injertada”. díasufrir. que Eso bilidad son venenos ver cómo se los ayudan entre moriráElsin construirle la nariz: “Parece patata”, hijos, el día dice se pudo mirar espejo se eutanasia, dijo: “Ése no personauna avanzar. La tercera clave esa día”, sados poremocionado. su propio discurso, acaban no sealconsidera que es la bromea. Tras 15 intervenciones haque mejoraEl día adedía puede ser un soyNo yo”. Fue un primerde año muy duro. Cocomprender es un proceso haciendo unacalvario, terapiapero de grupo. posibilidad aplicar una inyección do mucho: antes tenía la boca unpierde juventud el apoyo de ha insuflado enermo muchos otros, desde la asociación deinmeduelo en elcomo que se fí- la familia tienen le patologías, sino que comparcon la cual la persona muere agujero. Y le esperansica másy en cambio el hospital gías para seguirten adelante. Tambiényleelha quemados Kreamics apoyará a otros se gana en juventud sus problemas hecho de ha- diatamente; el resto de losafeccaminos Vall d’Hebron. Las manos eran como dos Unaservido ejemplo deles Albert Llovera, un tados: “Sedel trata de serpaliativo muy solidario”. interior y emocional. mujer el con cerlo ayuda a resolverlos. cuidado están permitiarrugas puede sentir felicidad que le P. ¿Qué utilidad tiene la haptono- dos. Estoy en contra de la eutanasia permita contemplar el mundo y ma- mía o estudio de la afectividad en las porque los cuidados paliativos, aunravillarse todavía de cosas que pasan relaciones humanas? que pueden llevar finalmente a la a su alrededor. O modificar el modo R. La haptonomía es la ciencia muerte, permiten aliviar a la persoautoestima, con predominio de las la actividades: de jóvenes delLos especialistas salud men- na bido la persona delpeso apoyo social de hacer contacto. Cuantoen más envejecesinde que supongayun para naElrápidamente injerto poside mos, ansiedad y el miedo al caminamos dolor, “quelo más tal intervienen desdetenemos el primerdemoque Detrás tenga”, de añade. más necesidad un die. este acto deliberado aumentan incluso cuando mento enfísico. la unidad de quemados. Durante loshay primeros días, el sínbleven paraacerllegar cuanto antes, forzan- contacto Mientras que los de dar muerte violencia, brutalipiel del carse el carro de las curas”, afirmacuerpo y sin contemplar abrazos El primer paso facilitaren allas pacientomaymás característico es es duro la reexpedo nuestro son algoesnatural rela- dad, psicológicamente para propio Argüello. Su situación puede te un espacio de seguridad, “tranqui- quien rimentación trauma. Suelen tenuestrollevar entorno; de mayores pode- ciones familiares, a los profesionaayuda adel hacerlo, tendrá que vipaciente al paciente al trastornomos porcaminar estrés con lizarlos lono que nercon recuerdos placer, contempla- les de la por salud se están les ha expresanenseñado vir ello. involuntarios y repetiagudo, durante el primertivamente. mes, y lue-Perdemos do”, la dice Guida Fidel, de dosP.de¿Qué lo queesles ha pasado; vepero que haptonomía es psicóloga importante. mejor para elotras pacienes larapidez, mejor go al trastorno por estrés postrauVall este d’Hebron. Noena las todoresidencias el mundo te: cesmorir son inducidos o noganamos otras cosas que tienen que Por motivo, en casa opor en películas el hospital? mático, que se conviertever encon crónico le hace mito es queforto- ticias también se suenuestrasolución vida interior. cada vezfalta. hay “El másgran profesionales R. relacionadas; Depende de cada persona, lo si sobrepasa los 90 días. Desde hace bien, dos losen pacientes quemados len evitar lugares como cocina. P. Suena pero ¿cómo cam- mados esta cultura. Debenquedan apren- importante es respetar su la voluntad. cuando cinco años, el hospitalbia Vall d’He- quien tiene sentimien- der traumatizados, y nopersona es así”, mayor asegura Los sueños su actitud a ayudar a una a Algunas se suelen siententener más contenidos seguras si es posible brón aplica un programa José Maríasabiendo Argüello.que “Depende del han relacionados el hospital fuego y después tosterapéutide culpa, se siente solo y está arreglarse, las persode morircon en el porque co, que incluye a los familiares. tipomayores de accidente, del ajuste premóraparece con la emoción dominante del mal? nas precisan cuidados con cuentan más recursos.

Marie deaHennezel Volver la vida después de las llamas “Las personas mayores precisan cuidados con mayor contacto físico y ternura” JOAN CARLES AMBROJO

l pasado 3 de diciembre el drama se cernió sobre un barrio de Gavà (Barcelona). UnaAMBROJO deflagración de JOAN CARLES gas causó la muerte de seis personas película La largas baladade deheriNay más deados decenas rayama (1983), ambientados, algunos de ellos con graves queen el Japón rural fueron del simaduras.daMuchas víctimas gloenXIX, muestra historia atendidas la Unidad delaGrandes de un pueblo que para sobrevivir a la Quemados del Hospital Universitaescasez alimentos abandona auno los rio Vall de d’Hebron de Barcelona, mayores decentros 70 añossantiarios en un monte cerde los seis acredicano. menospara dramatismo, tados Con en España atender aalgo las parecido ocurrir en la sociepersonas puede que han sufrido grandes dad occidental, en la que predomiquemaduras. nan“Son los valores de laque juventud, el heaccidentes se producen donismo, belleza y pero la fuerza física, en escasoslasegundos, sus secuela rentabilidad y el éxito. un las pueden persistir de “No por hay vida”, espacioJosé claroMaría para los valores psiquiade la veafirma Argüello, jez, del queHospital llevan implícitos el mundo tra Universitario Vall de los sentimientos, la receptividad d’Hebron de Barcelona. Muchasy la vida contemplativa”, dicequemaMarie personas que sufren graves de Hennezel. duras acaban con rostros desfiguraactualmente el estudos,Centrada la movilidad afectadaen y probledio del envejecimiento, Hennezel mas fisiológicos de todo tipo. No toaborda en su supera última el obra, La suerte do el mundo trance. Hace de envejecer (Plataforma tan sólo tres bien décadas, fallecíanEditola mirial),deellas delicado tránsito haciaqueuna tad personas que sufrían nueva etapa la vida. enAcmi maduras en de el 50% del“Entré cuerpo. joven vejezllegan el día aque pedí milacartualmente, sobrevivir minet de transporte tarifa reducitad adultos concon quemaduras en da”, dice. que hacerse el 90% delTiene cuerpoclaro (antes casi siemmayor es unadice oportunidad sepre morían), Joan Perepara Barret, guir creciendo como “Decirujano plástico y jefepersona: de la Unidad bemos reflexionar sobre laUniversimuerte, de Quemados del Hospital trabajar estar Del al máximo en tario Vallpara d’Hebron. medio mipaz de con el pasado y comprender llón personas que requieren atenque en este proceso de duelo se pierción médica por quemaduras, los de juventud física, representan pero se ganauna en grandes quemados juventud emocional”. minoría. Pregunta. Usted dice que el envePerder la es identidad jecimiento una oportunidad para Lascrecimiento cicatrices son una grave secuela el interior. ¿Cómo se por sí llegar mismas, pero su y,repercusión puede a aceptarlo según afirva más allá de las complejas molesma, enriquecer el espíritu? tiasRespuesta. y limitaciones De hecho, Se físicas. debe aceptar el pueden ytener proceso abrirseimportantes a todo lo queconsepuede cuencias de liser nuevopsicológicas, en esta vida.capaces Por ejemplo, mitar laspersonas relaciones personales soalgunas han sido muy yacticiales afectados, explica psivas ende su los vida y descubren que el ahora quiatra José pueden ser María muy Argüello. contemplativas; Enpueden algunosliberarse casos, ladedesfiguraotras los criteción estéticos ha hechoponiendo mella enenlamarcha cara y rios otras revolución partes del cuerpo importantes una narcisista que les para alalos identidad del individuo. El abra demás. Además, envejecer tratamiento médico bien implica un procesoseguramente de transformejorarádeparcialmente algunas cicamación puntos de vista, de apretrices o la coloración de la piel, pero ciar nuevas cosas. esaP. persona no volverá a ser la de an¿Se necesita ayuda?. tes.R. Para normalizar la imagen cuenAlgunas personas tienen recurtan psicológicos con un amplio arsenal de recursos y se adaptan y cresos: con pañuelos, cremas o maquillajes cen las crisis fácilmente, hacen terapéuticos. este proceso de forma natural. Las El miedo al lo rechazo al aislapersonas rígidas tendrány más difímiento evidente. “Los niños quecil para es aceptar las pérdidas físicas, mados te preguntan: ‘Cuando vaya los duelos, y necesitarán ayuda teraal cole, ¿me cogerán de la mano?’. péutica. LasP.mujeres también viven muy Pero las redes sociales no drason máticamente la desfiguración de los iguales en todas partes. senos”, dice GuidadeFidel, R. A diferencia África,psicóloga en Occidel Hospital d’Hebron. “Lesestá endente la red Vall intergeneracional señamos discernir el tipo delos mirarota. Peroami generación, la de bada boomers, que reciben, es de juicio de by va a si encontrar otra omacuriosidad algo que envejecer. se sale de lo nera y otro por lugar donde Y habitual”, añade Fidel. “Una pacienlo están haciendo con sus propias rete pasó pensar que llevar máscaglas; pordeejemplo, en Bruselas exisra legrupos impediría salir la calle a utiliten que se hanaorganizado pazarla a diario sientesexos que le ra vivir juntos,porque mezclando y protege”.y en París, lo hacen grupos edades, es pode Durante mujeres. la Lahospitalización, gente mayor quiere sible que aparezcan trastornos la evitar a toda costa acabar en unaen resipercepción de la propia imagen y la dencia.

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“El día que me vi en el espejo dije: ‘Ése no soy yo’, pero te sobrepones”

EL PAÍS O SALUD 15

Sábado 14 de marzo de 2009

EnConvivir portada Grandes quemados

HISTORIAS MÉDICAS Por JOSÉ ÁNGEL MONTAÑÉS

Semen femenino Avicena creía que las mujeres tenían testículos internos y hasta el siglo XVII se pensó que producían esperma egún la tradición judeocristiana, Dios creo al hombre y a la mujer a su imagen con la misión de multiplicarse y dominar la tierra. En otro pasaje del Génesis se dice que creó a Adán del barro, y a Eva, a partir de una de sus costillas. Se trata de dos formas diferentes de narrar la creación que condicionaron la percepción de la mujer: en un relato es igual al hombre, y en el otro surge del hombre y le debe obediencia. Hipócrates, Aristóteles y Galeno marcaron durante siglos las teorías que explicaron la anatomía femenina. Para ellos, sólo existía un sexo, ya que la mujer era un varón imperfecto. Hasta el siglo XVIII predominó la idea del sexo único que suponía que la mujer tenía los mismos genitales que el hombre, pero en el interior del cuerpo. Lo había demostrado Galeno en el siglo II, afirmando que la falta de calor vital se traducía en la retención de las estructuras visibles en el hombre. No era extraño que hubiera hermafroditas, pues el aumento de temperatura podía desarrollar el órgano atrofiado y cambiar el sexo durante la pubertad. Lo mismo mantenían textos árabes como el Canon de Avicena, en el que se dice que “el instrumento

S

de la generación en la mujer es la matriz que ha sido creado similar al instrumento de la generación en el hombre... uno es completo y está dirigido hacia el exterior, mientras que el otro es reducido y está retenido hacia el interior”. Según Avicena, “en las mujeres hay en el interior de la vulva dos testículos más pequeños y de una esfericidad un tanto aplanada”. La literatura médica medieval repitió esta teoría durante siglos. En el siglo XI, Constantino el Africano tradujo el Pantegni, una obra árabe de anatomía de Ali Ibn al-Abbas. En la versión original se describen órganos genitales como la matriz, las mamas, los testículos, los vasos espermáticos y la verga, sin señalar los ovarios. Constantino tradujo erróneamente fibras por pelos, y eso llevó a pensar que el útero estaba cubierto por dentro por pilosidades que retenían el semen y ayudaban a la procreación. Guillermo de Conches fue más allá y dijo que las prostitutas tenían menos hijos, ya que la frecuencia de sus coitos hacía que la matriz se encenagara y que los pelos no pudieran retenerlo. Las disecciones que se practicaron en Italia desde finales del siglo XIII no lograron acabar con esta creencia. Vesalio describió en De

SALA DE LECTURA Por

“Cuando ves lo que dos los teólogos estaban de acuerprogresas, do, te sino fortaleces” su necesidad para la procreación, como mantenía Galeno Podía haber tirado lafrente toallaahace pero nodefendilo la demucho, su inutilidad, hizo. A los 20 años de una explosión decreía gas que la daedad, por Aristóteles (que en el trabajo quemó zona el 90%dedel cuerpo de Jan Millasmayor producción eran los tre. Las frías estadísticas los médicos no le daban ojos).yPara los partidarios de Galemás de 24 horas de no, vida.elSobrevivió. Y 11 años servía des- paesperma femenino pués, tras 25 intervenciones miles de y las ra crear quirúrgicas los huesos,ylos nervios horas de recuperación, se puede decir que estelajo-sangre arterias, mientras que ven ha rehecho su vida. No le haservía sido fácil. menstrual para crear la carDespertó al mes de con los ne su y laingreso, grasa. intubado, Para los aristotélicos, párpados cosidos para la ni hidratación y ais- de estemantener esperma estaba dotado lado para evitar infecciones. Lo peor, ca- para virtud activa ni las eracuras, necesario da 12 horas: “Cambiar vendas, quitar lasera cremas re- informar el feto, sólo un humor secas y poner nuevas”. Es cuando sentía dolor. y la termedio entre el más esperma Le animaban las visitas, que debían ser a través de menstruación. un vidrio. Vivía en la incertidumbre: “Noautores sabía nimantuvieLa mayoría de cuándo ni en qué estado saldría”. Millastre desron hasta el siglo XIII fue su existencia. cubriendo el resultado, excepto el de la cara. En la Esta creencia llevó consigo la consiplanta del hospital dederación Vall d’Hebron noeshabía ni un de que preciso el placer espejo. Por casualidad, unmujer día seen vioelreflejado enque exisde la coito para una puerta metálica:ta“Viprocreación, a una persona lo desfigurada cual implicó un entre dos enfermeras. Ese debía de ser yo”, explica. reconocimiento del placer femeni“Fue el choque más no. fuerte he tenido en mi viEnque muchos tratados sexuales, da”. Seis meses después ingresosecretorum volvió a casa, comodel Secretum o De coideclinando la ayuda tu psiquiátrica. sentía fuerte se dabanSe consejos para psique los cológicamente y la red social de su pueblo, Lladó (Gi-a sus maridos dieran satisfacción rona), le podía bastar. No se equivocó. Fue entonces mujeres. Por el contrario, si la mucuando se dio cuenta su verdadera situación, de jerdeviolada se quedaba embarazada la larga recuperación afrontar. “Era joven esque quedebía había consentido, inconsy me puse metas, como volver a jugar a futbol, cientemente, puesto que recusin placer perar la flexibilidad perdida y loemisión he conseguido”. no había de semenAlni proAdan y Eva en un grabado de Durero (1504). año de salir del hospital decidió independizarse, comcreación. partiendo vivienda, “para continuar sobreprotegiEl no debate alcanzó su apogeo en do y que mis padreslos pudieran atender a mis hermasiglos XII y XIV, y no sería hasta pequeños”. pocoXV comenzó a realizar humanis corporis nos fabrica (1543)Pocoelasiglo cuando MiguelactiSavonavidades. Primero, de Cultura de su espermas pueun útero con apariencia fálica, y Fa- como rolaregidor dejó claro que ambos le propusieron apoyar con experiencia Para lopio dijo que todasblo; lasluego partes que contribuían a lasufecundación. a otros la sólo unidad quemados, y re-forma al están en los hombres “se pacientes encuen- deél, el de masculino daba ha recuperado la era iniciativa para crear la contran en las mujeres,cientemente y si no estuviefeto, pero imprescindible de quemados de Cataluña. Desde haran podría sucederuna queasociación no fueran fluencia con el esperma de la mujer ce siete años participa enque la asociación delugar. discapahumanas”. para ésta tuviera En el side Girona que acaba de inaugurar Pero una de lascitados polémicas que GERD, glo XVII, el invento del microscouna la fábrica sillaspio, de ruedas en Cuba. Comprende más se debatió durante Edadde Mefinalmente, puso de manifiesto que lefemenino. miren con sorpresa: “Si entro de soloespermatozoides a un bar se dia fue la del esperma la inexistencia produce intenso que rompo con un “hoy No la de su existencia, en la un que to- silencio en los flujos vaginales. parece que hace un buen día, ¿no? Intento ser yo mismo”. Lo único que utiliza es un kit de camuflaje, unas pinturas cosméticas con las que mejora su aspecto y que son tan importantes como los kilos de crema que gasta para rehidratarse. De hecho, hace tiempo que tiene nueva pareja. A veces, tumbado en la cama, recuerda cuando estaba en la unidad de quemados y comprueba el progreso que ha hecho. “Son recuerdos que me fortalecen”.

Una neuroanatomista relata su propio ictus Jan Millastre, reflejado en un espejo.

CONSUELO BAUTISTA

misma recibí una lección”, conti- dado ocho años en recuperarse. bro izquierdo, que reconoció el icUN ATAQUE DE LUCIDEZ núa. Aquella mañana un vaso Al verse afectado su hemisfe- tus y le permitió pedir ayuda anJill B. Taylor momento (ansiedad, tes de perderseglandular, por completo. producir el sistema con con cremas a base de plata o de sulRandom House Mondadori temor, vulne- sanguíneo explotó en el hemisfe- rio izquierdo, el derecho tomó rabilidad o indefensión). rio izquierdo de su cerebro y en las riendas. Ante la imposibilianatomista, lecciónfadiazina (para prevenir las infecciofolículos Como y glándulas”, dice la Álvaro Barcelona, 2009. 271 páginas Antes de darle el alta médica, se cuatro horas perdió habilidades dad de recuperar sus recuerdos y aprendida le ha hecho valorar ynes). La logística del quemado es Meana, el coordinador del Centro ISBN: 978-84-8306-811-3 P Tratamiento de quemados: prepara al paciente para que afron- cognitivas como el habla, la lec- de proyectar sus pensamientos acortar de la distancia entre la de men-compleja: se usan camas que manComunitario Sangre y Tejidos

Las curas comienzan a las 48 te su nueva puedasucomenada imagen, cerebro tiene his- turawww.quemados.com o la escritura. en el futuro, el momento presente pensante emocional, afir-tienen al paciente flotando, grúas (CCSTA), yella único fabricanhoras con la Asturias zar a “normalizar” vida, volver toria, y lasu que sigue a a “Durante aquelCatalana ictus aprendí te cobró protagonismo. La automa. Explica cómo te en España de esta piel su conexperiencia dermis para los baños y unidades de diáliP Asociación de casa y acontinuación los lugares es habituales, inmersión la mía”, y tanto sobre mi cerebro y su fun- ra lo describe como una experienle ha permitido encontrar cami-sis, ya que una de las consecuencias y epidermis. Quemados Kreamics. reencontrarse En al-cionamiento como en todos mis cia entre cuentacon enconocidos. la introducdos realidades distintas nos para llegar a gran su “apacible El tratamiento de un que- de las quemaduras puede ser el fallo del paciente Tel. 705 757 gunos se leJill sigue enTaylor, consultas años cion decasos, su libro Bolte de 663 estudio”. De ahí su ata- y contrarias: el nirvana del cerederecha”. trata del tes-renal y otros importantes cambios fimado mente comienza en la Se ambulancia en agua de Quemados externas. que “puede neurólogaEsdeunlaproceso Universidad de quePdeAsociación lucidez, el título de este li- debro derecho, intuitivo y cenestésitimonio de una anatomista que evacua al paciente, donde lo in-quesiopatológicos a nivel hormonal, cirser muy duro”, Fidel.dedicada “Las conti- bro,Aragón. 976documenta279 727 Harvard. Tras dice 10 años el primerTel. relato co, quelimpia le proporcionaba una senlo Ya queenyaelpractican tera-culatorio y respiratorio. tuban apoya y sedan. hospital, se nuas intervenciones quirúrgicas no do www.asociacion-aqua.org a la docencia y a la investigación, de un neuroanatomista que sación de paz y bienestar profuncomo el Mindfulness calculapias la extensión, profundidad yo la Una vez que está fuera de pelile desvincularse de layo pro- ha vivido un ictus, del que ha tar- dos, y filtrada “elpermiten 10 de diciembre de 1996 el lógico y secuencial cerepropiade meditación. M. L. F. localización las quemaduras. No gro, con la piel muerta retirada y el

Para saber más

C

pia experiencia de ser pacientes de la unidad de quemados”.

P

Asociación Madrileña de Quemados. Tel. 619 727 900

es lo mismo tener quemaduras de injerto de piel nueva, el paciente paprimer grado superficiales que de sa a la fase de recuperación física. tercero (las más graves). Se considePAISATGE I SALUT DIABETES. GUIA PRÁCTICA PARA ENFERMOS Y FAMILIARES CAZADORES DE CUERPOSLas técnicas de microcirugía tamTratamiento precoz ne piel del paciente de zonas sanas ra que el quemadoSonia es crítico cuandode John bién por ejemplo, la repaVV.AA. D. M. Nathan y Linda M. Delahanty Shah (prólogo Le permiten, Carré) Ahora sobreviven más personas le- o cultivada en el laboratorio”, dice 2009 es un adolescente o451 una persona ma-2009 ración de nervios mediante injertos, Observatori del Paisatge Paidós. Barcelona, Editores. Madrid, sionadas al tratamiento pre- César Casado, jefe del Servicio de yor de 60 años con en así como transferir colgajos libres Barcelona, gracias 2008. 450 páginas 314 páginas 342quemaduras páginas coz las quemaduras (se mejora el Cirugía Plástica del ISBN: Hospital Uniel 15% del cuerpoISBN: o un978-84-96822-69-6 adulto con de músculos de la espalda o del tronISBN:de 978-84-612-4858-2 978-84-493-2192-4 estado hemodinámico y metabólico versitario La Paz de Madrid, otro más del 25% de superficie afectada. co para devolver la funcionalidad a del paciente), el elemento mayor conocimien“El paisaje es un importante de la Los que principales fabricantes de medicamende los seis centros nacionales acrediLa diabetes se perfila ya como la epidemia Agrava el pronóstico la víctima una mano, añade César Casado. to de la de fisiopatología de las quemacalidad vida y el bienestar de la poblatos yaarealizan fuera de Estados Unidos Eu- los esfuerzos, tados para grandes quemados. Desdel siglo XXI. Es el precio que hay que pa- haya inhalado vapores alta tempeA pesar de ytodos duras, el mejorel tratamiento del del ción”, reconoce Convenio Europeo ropa tipo occidental el 30-50% sus experimende hace años también gar se porrealizan la opulencia y la comodidad en un ratura o sufrido otro de traulosde resultados obtenidos por la cirushock, extracción piel quemaPaisaje,la firmado en de Florencia en el año tos. sea Se trata de ensayos en aplicada países a los quematrasplantes de piel de cerdo,incapaz “pero de digerir la abundancia. mas, así como que mundo diabético, gíaclínicos plástica da de Teniendo forma temprana y las mejoras 2000. en cuenta que la salud no en los que los enfermos son“son tan aún pobres que sólo se coloca sobre quemaduras Actualmente,de afecta a entre el 5% y el 10% alérgico, alcohólico o fumador, o dos mediocres en comparaen sustitutos mediante la grueso intermedio ode superficial”, se refiere tantocutáneos a la ausencia de enfermeestán dispuestosun a firmar cualquier cosa, al la población general. También aumen- que haya tenido anteriormente ción con la reconstrucción de granincipiente dad como bioingeniería al estado de tisular. bienestar físico, margenquirúrgica, de que sepan leer que se dice en afirma el cirujano Joan Batan lasPere enfermedades asociadas, en espe- infarto o intervención des lomalformaciones craneofaciaEl paciente llega ahora antes y rret. Es un periodo crítico mental y social, en cierta manera la calidad el formulario de consentimiento. Sonia ShahPere Barret. Una encardiovasculares. el que cial las David Nathan y añade César Casado. les”, señala Joan más estabilizado a la UCI del paisaje se traduce en especialisalud. De esta en este libro el entramado quede setrabajo estambién se debe evitar fracaso médicos de la UniversiLindaelDelahanty, En la unidad sedesvela controla el estanueva línea del hospital zada, lo parte cual permite premisa este libroavanzar único porlasuextemáticonde Los trasintensila globalización de ha lospermitido ensayos ensayar técnimultiorgánico. dad de Harvard, explican en este libro los do general del paciente. La Paz tracción deen tejidos muertos a las 24traducción ca, escrito catalán pero con una del principios clínicos, algunos de ellos importantes riesgos para la saUno al definal los problemas de lafundamentales piel de esta enfermedad, consecuenvistas procuran estabilizarlo y vigicascon como la dermoabrasión y spray olibro 48 en horas del ingreso y proceder a especialistas castellano e inglés. Diferentes analilud. Tratamientos de segunda categoría el sida, cultivada, que habitualmente se uti-genéticos y ambientales. El libro cia de factores espe-la sangre lan incide que llegue a las extreenriquecido de para plasma de placebos plaquesu zan,cobertura entre otrosmediante aspectos, piel cómosintétiel paisaje liza de una ciudadlas puetratamiento tiempo prolongado cuancuando quemaduras cialmentesupeen la importancia de los estilos de midades. vida, y en cómo A partirusados de lascomo 48 horas tas,durante explicaunCésar Casado. Próximaca (preparados ensuforma de lámide contribuir a que población sea obesa, malesy su se mayor es posible, que hacenel la láser vista gorda y emranrespire el 70%, fragilidad prepararse para modificarlos. Adelgazar, hacer ejercicio comienzan y do la curalas del ingreso, curas gobiernos mente, probarán fraccionanas) de cadáver, “que soncómo soluciosientao abatida; en definitiva, los espacios puecon licencia autora con valentía para públicos manejarla en elcontrolar quirófano. Y son las tres reglas que casicon la dieta todolaelinmersión mundo presas del paciente en para domatar. para La tratar dedesvela disminuir las senes hasta que se obtieden provisionales promover la convivencia o las diferencias. el proceder del sector cuelas industrial poderoso. que “todavía no somosconoce, capacespero de reque a tantos les cuesta aplicaragua con rigor. limpia filtrada y su cobertura demás la cicatrización.

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