Soporte Vital Avanzado al Trauma Pediátrico (SVATP)

Traumatismos de columna y osteoarticulares Autores: Elisabet Esteban F.J. Cambra Lasaosa

GRUPO DE TRABAJO DE POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO DE LA SECIP

Revisores: Silvia Sánchez Pérez Rosalía Pérez Hernández

Epidemiología

Traumatismo vertebromedular




Lesión poco frecuente pero grave: 5,8% de niños politraumatizados1. Importante morbimortalidad.




Se asocia a otras lesiones




La lesión cervical es más frecuente en el niño < 8 años




Localización:




Lesión cervical alta en < 8 años Lesión cervical baja en > 8 años Las luxaciones predominan también en región cervical.

Galano GJ y cols. The most frequent traumatic orthopaedic injuries from a national pediatric inpatient population . J Pediatr Orthop 2005; 25:39-44

Anatomía: particularidades en el niño

Anatomía Nervios espinales
Articulación occipital-C1 más inestable en niños que en adultos: > frecuencia luxación


Médula espinal (45 cm adulto): Ocupa 35% canal a nivel cervical alto Ocupa 50% canal a nivel cervical bajo y toracolumbar

Cervicales




Cabeza más grande que el adulto




Ligamentos más elásticos




Musculatura paravertebral inmadura




Distancia preodontoides hasta 5 mm




40% niños < 7 años: subluxación fisiológica de C2-C3




Osificación vértebras es incompleta y la base de la odontoides de 3-7 años

Torácicas

 







El cono medular se sitúa en adulto a nivel de L1-L2. La médula tiene cierta flexibilidad, pudiendo estirarse con la columna

Lumbares

Sacras Coccígeas

Lesión medular

Exploración Clínica: lesión vertebromedular

 Primaria:

Reconocimiento primario: ABCDE

 En el momento del traumatismo

 A: nivel alerta, via aérea y alerta cervical: “ TODO PACIENTE

 Puede producir contusión, compresión o sección medular.

 Inmovilización columna vertebral SIEMPRE

POLITRAUMATIZADO TIENE LESIÓN CERVICAL HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO “

 D: pupilas, Glasgow y motilidad extremidades

 Secundaria:  Fenómenos locales inflamatorios: perfusión/ P02 tisular medular: necrosis y edema.

Reconocimiento secundario:

 Instauración Rápida: entre 2-6 horas del traumatismo

 Inspección y palpación exhaustiva de toda columna y tono anal

 Terapéutica Precoz: corregir hipotensión arterial

 Movilizaciones regladas  Mantener inmovilización cervical y del resto de columna mediante el instrumental pertinente.

Exploración Clínica: Lesión medular

Exploración Clínica: lesión medular


Exploración neurológica:  Nivel de conciencia  Pares craneales  EESS y EEII  Periné (esfínter anal)  Reflejos cutáneos.




Nivel lesión medular y gradación




Conocer la clínica asociada a cada nivel medular y sus raíces, y los dermatomas

Valoración motora:
En cada miotoma:  0: Parálisis total  1: Contracción visible o palpable  2: Mov. activo no contra gravedad  3: Mov. activo contra gravedad  4: Mov. activo contra leve resistencia  5: Mov. contra fuerte resistencia  NV: No valorable
Tono esfínter anal: presente o ausente

Valoración sensorial  Respuesta de cada dermatoma al dolor y estimulación suave, :
0: Ausente
1: Alteración de la sensibilidad (incluso hiperestesia)
2: Normal
NV: No valorable  Percepción tacto anal: presente o ausente

 Nivel sensitivo: dermatoma más distal con función sensorial normal. Puede ser asimétrico  Nivel neurológico: será el más caudal con función sensitiva y motora normal  Lesiones segmentos cervicales: Tetraplejia y a partir de T1: Paraplejia.

Clínica: lesión medular

Clínica: lesión medular


Escala ASIA (American Spinal Injury Association): 

Lesión Medular Completa A:




Según la localización: 

- lesiones por hiperextensión

- incluye segmentos sacros: no sensibilidad ni control de esfínteres. 

Lesión Medular Incompleta B:

- mejor pronóstico que lesiones completas. 

- preserva sensibilidad pero no motor por debajo del nivel lesión



- pérdida sensibilidad al dolor y la temperatura contralateral.

Lesión Medular Incompleta C: - preserva sensibilidad y fuerza por debajo del nivel de lesión

- Puede existir una recuperación parcial. 

Síndrome medular anterior:

- musculatura atrófica no funcional.

- parálisis y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura

Lesión Medular Incompleta D:

- conserva la propicepción - lesión incompleta con peor pronóstico.

- músculos por debajo del nivel lesión funcionales en un 75%. 

Síndrome de hemisección o de Brown-Séquard: - parálisis y pérdida de la propiocepción ipsilateral

- segmento sacro: sensibilidad de esfínteres, pero no control voluntario. 

Síndrome medular central: - afecta EESS > EEII

- No preserva sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión

Lesión Medular Incompleta E: - fuerza y sensibilidad prácticamente normal.



Síndrome medular posterior: - pérdida única de la propiocepción.

Shock neurogénico y medular





SCIWORA Lesión medular sin anormalidades neurológicas

Shock neurogénico: 

Clínica que aparece tras lesionarse las vías simpáticas



vasodilatación con HTA durante 20’ seguida de hipotensión mantenida.



bradicardia relativa



diferenciar de shock hipovolémico (paciente taquicárdico).

Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormalities.


Entidad característica en niños.




Casi siempre es cervical aunque también a nivel torácico.




Clínica: - déficits sensoriales o motores leves (choque eléctrico o debilidad) que desaparecen rápidamente.

Shock medular: 

Clínica de flacidez y pérdida reflejos que aparece tras la lesión medular



recuperación variable



indemnidad de estructuras que se recuperen posteriormente

- posteriormente (hasta 4 h tras la lesión) afectación neurológica grave.

Lesiones vertebrales cervicales








Si la exploración radiológica es normal, debe realizarse una exploración neurológica cuidadosa para descartarla.




Lesiones vertebrales cervicales

Luxación atlantooccipital mortal (excepciones) tratamiento: artrodesis cervicooccipital no tracción.




Inestabilidad atloaxoidea espacio preodontoideo > 5 mm lesión del ligamento transverso fijación posterior.




Fractura apófisis odontoides C2 + frecuente en el niño pequeño reducción e inmovilización rígida precoz con halo.




Fractura de Jefferson: Fractura arcos anteriores y posteriores de C1 rotura lig.transverso. inmovilización rígida durante 12 semanas.

Fractura de Hangman (fx del ahorcado): Se rompen ambos pedículos del axis por hiperextensión Poco frecuente en la infancia contraindicada la tracción cervical.

Fracturas de apófisis espinosas: mecanismo flexión o contracciones musculares violentas tratamiento conservador: collarín cervical.

Fractura de cuerpos vertebrales y complejos articulares.




Fracturas torácicas y lumbares

Exploraciones complementarias




Fracturas por compresión anterior: acuñamientos leves-moderados.




Fracturas del cuerpo con estallido




Fracturas por flexión-distracción (Fx Chance):



Abarcar articulación atlo-occipital hasta T1.

lesiones por cinturón de seguridad lesiones torácicas y abdominales asociadas.



alineación de las 3 líneas cervicales







Valorar alineación, forma cuerpos vertebrales, apófisis-arcos y espacios interdiscales.




Rx cervical lateral

Fractura-luxación: asocian lesión neurológica y gran inestabilidad tratamiento quirúrgico.

-

Odontoides se une axis a través cartílago: puede simular fractura Espacio preodontoideo < 5 mm Espacio prevertebral o retrofarínego en C2-C3 < 8 mm 50% de niños pequeños presentan subluxación fisiológica C2-C3

Tratamiento

Exploraciones complementarias Rx anteroposterior y lateral de columna toraco-lumbar:










Tórax: visualizar las 12 torácicas y 2 lumbares



Lumbar: valorar las 5 lumbares y las últimas torácicas.



Indicadas si:

Objetivo: evitar la lesión secundaria Inmovilización cervical: “En todo politrauma hasta demostrar lo contrario” Sistemática ABCD








Trauma múltiple y afectación torácica y abdominal




Estado coma (no posible exploración correcta)




Existe dolor, crepitación, deformidad.




Si existe lesión cervical







Colocar decúbito supino Si está en prono: - alineación y giro, inmovilizando columna cervical y en bloque Inmovilización cervical: - inicialmente manual - definitiva: collarín cervical rígido e inmovilizadores laterales. Inmovilización del resto de columna: - tabla espinal “pediátrica” - colchón de vacío: sobre una superficie rígida.

Tratamiento Sistemática ABCD


A+B:  intubar y ventilar si lesiones cervicales




C:  

Traumatismo pelvis y extremidades

Cargas de volumen ó trasfusión hematies Infusión noradrenalina en shock neurogénico




D: según estudio NASCIS-II:  Metilprednisona 30 mg/kg bolus inicial seguido de 5’4 mg/kg/h durante 23 horas  Si inicio antes de las primeras 8 horas del traumatismo  CONTROVERTIDO




ABORDAJE QUIRÚRGICO CUANDO SE PRECISE

Fractura de pelvis

Fractura de pelvis: clínica





Traumatismo grave asociado a impactos de alta energía:




accidentes de tráfico, aplastamientos o precipitaciones.




Puede provocar un shock hemorrágico, difícil de controlar.





Mortalidad 5-10% (mayor en fracturas abiertas)




Asociada a: 

lesión visceral: vejiga urinaria y recto



lesiones vasculares y nerviosas: si fractura de pelvis múltiple




Dolor intenso pélvico Reconocimiento secundario: valorar  simetría de las caderas y longitud de los miembros inferiores.  estabilidad de la pelvis
palpación de ambas crestas o rotación interna-externa.
si fractura: crepitación e inestabilidad. Sospechar fractura inestable de pelvis ante todo shock hemorrágico sin otra causa que lo explique. Hematoma escrotal: asociado a lesiones del arco anterior pelvis con lesión uretral.

Obligatorio: Rx A-P de pelvis Valorar TC

Fractura de pelvis: tratamiento Atención inicial:




 



Traccionar el miembro y realizar rotación interna Compresión hemorragia directa mediante una sábana (intenta estabilizar fractura cerrando anillo pélvico) Analgesia

  

Fractura huesos largos:




- las más frecuentes en niños politraumatizados - por orden: fémur, tibia y peroné, húmero, radio y cúbito

Fractura fémur:




Sangrado




Fractura de extremidades

- riesgo hemorragia importante: shock hipovolémico

Autolimitado en 24 horas Si shock hemorrágico: cargas volumen y hemoderivados Ocasionalmente embolización arterial

Fracturas inestables




  

tracción esquelética fijación externa fracturas de acetábulo: quirúrgico.

Fractura de extremidades


Hemorragia y lesión vascular 

Evaluar pulso distal, color y la temperatura (antes y después de reducir la fractura)



Tto inmediato hemorragia:








compresión directa



tracción e inmovilización



tratamiento quirúrgico (ocasionalmente)

Fracturas abiertas de extremidades


Clasificación de Gustilo-Anderson de fracturas abiertas : 

Tipo I: Herida < 2 cm



Tipo II: Herida 2 - 10 cm.



Tipo III: Herida >10 cm con:

Arteriografía (puede ser necesaria)




IIIA: Fractura conminuta, con cobertura local adecuada




IIIB: Desperiostización ósea, pérdida ósea con cobertura local incompleta (hueso expuesto)




IIIC: Desperiostización ósea, pérdida ósea con lesión neurovascular

Lesión nerviosa 

Detectar déficits neurológicos (antes y después de reducir la fractura)

Fracturas abiertas de extremidades

Fracturas abiertas de extremidades

TRATAMIENTO



Lavar herida con suero y cubrirla con gasas estériles.




Inmovilización de la fractura




Profilaxis antibiótica por el alto riesgo de infección.




Desbridamiento quirúrgico: en herida amplia y de bordes anfractuosos




Valorar estado vacunal del niño frente a tétanos.




Amputación 

Compresión directa (detener la hemorragia)



Torniquete: si no es posible controlar sangrado



Miembro amputado: lavar con suero y transportar junto al paciente para valorar posible reimplante

Síndrome compartimental 

signos y síntomas aparecen tras aumentar la presión dentro del compartimento englobado por una fascia en un miembro



Tratamiento: fasciotomía (primeras 4-6 horas tras su aparición)

Fracturas y luxaciones: tratamiento


Alinear e inmovilizar con férulas: - disminuye sangrado y dolor




Férulas ideales: - maleables, almohadilladas - vendaje no tenso




Inmovilización: - incluir artic. proximal y distal a la fractura - respetar posición funcional articular




Reducción definitiva: - diferida por personal experto (COT)