Soporte vital avanzado pediátrico

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO Javier Mateos Lorenzo, Alfredo J. Silva Tojo y Graciela González Belmonte

PAUTAS DE ACTUACIÓN En los niños son más frecuentes las paradas cardiorrespiratorias secundarias causadas por fracaso respiratorio y circulatorio, que las paradas cardiacas primarias causadas por arritmias. El pronóstico de las paradas cardiorrespiratorias en edad pediátrica es malo, por lo que cobra vital importancia la identificación en fases previas del fracaso respiratorio y cardiaco, ya que una intervención precoz puede salvar la vida del niño.

Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo DURANTE LA RCP:        

Asegure RCP de calidad: frecuencia, profundidad, descompresión. Planifique las actuaciones antes de interrumpir la RCP. Administrar oxígeno. Acceso vascular (intravenoso, intraóseo) Administrar adrenalina cada 3-5min. Considere el control avanzado de la vía aérea y la capnografía. Compresiones torácicas contínuas cuando se haya asegurado la vía aérea. Corrija las causas reversibles:

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Hipoxia, hipovolemia, hipotermia Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco. Tóxicos Tromboembolismos Hipo/hiperkaliemia/metabólicos

Algoritmo de soporte vital avanzado pediátrico

DESFIBRILACIÓN EXTERNA SEMIAUTOMÁTICA EN NIÑOS. La utilización de este dispositivo (DESA) es una medida también eficaz en los niños que presentan un ritmo cardiaco desfibrilable. Se trata de un dispositivo que analiza de forma rápida y automática el ritmo cardiaco a cualquier edad. Con la identificación de un ritmo cuyo tratamiento sea una descarga eléctrica (FV o TVSP), este dispositivo se carga automáticamente de energía, y nos recomienda la administración de una descarga de 150-200 julios de energía con onda bifásica. Para ello se precisa una persona que presione el botón de descarga, de ahí el nombre de semiautomático y la garantía de que el funcionamiento sea efectivo y seguro al mismo tiempo. Las nuevas recomendaciones incluyen el uso de DESA a partir del año de edad; entre uno y ocho años deben utilizarse electrodos pediátricos con atenuadores de energía, que rebajan la dosis a 50-75 Julios, y si esto no es posible se utilizará el DESA que se tenga a mano. En lactantes (menores de 1 año) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sería conveniente

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utilizar un DESA con un sistema de atenuación pediátrico. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DESA sin un sistema de atenuación de dosis. Secuencia de utilización de los DESA. 1. 2. 3.

Garantizar la seguridad de la víctima y el reanimador. Iniciar RCP Básica. Tan pronto como el DESA esté disponible:

a)

Encender el aparato y colocar los electrodos adhesivos. Es recomendable encender primero el DESA, porque tarda unos segundos en iniciarse. Los parches de desfibrilación se colocarán en posición antero-lateral, siempre y cuando las características individuales del niño lo permitan. En caso contrario considerar como alternativa posible la colocación antero-posterior (preferiblemente, lactantes y niños de pequeño tamaño). Es muy importante minimizar la interrupción de las compresiones torácicas en todo momento. Comprobar que nadie toque a la víctima, mientras el DESA realiza el análisis del ritmo. Si el DESA indica realizar una descarga, asegurarnos de que nadie toca al paciente y presionar el botón de descarga (mientra que el DESA carga, continuar haciendo masaje cardíaco). Si no está indicado dar una descarga o una vez efectuada la misma reanudar inmediatamente la RCP. Continuar la RCP hasta la recuperación de signos vitales o palpación de pulso central.

b) c)

d)

Fotos 1-2: parches pediátricos sin atenuador de energía y con atenuador.

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OPTIMIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA Garantizar la permeabilidad de la vía aérea, la oxigenación y la ventilación es fundamental durante la RCP pediátrica, ya que en los niños la principal causa de PCR son los problemas respiratorios. Además de una correcta apertura manual de la vía aérea, que ya fue explicada con anterioridad, existen una serie de dispositivos y maniobras que nos ayudarán a realizar esta tarea: 

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Cánula orofaríngea: Su principal función es evitar el prolapso de la lengua a la faringe. Para el cálculo del tamaño adecuado, colocar la cánula sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula. La cánula se introducirá con la concavidad hacia arriba deslizándola hasta que la punta alcance el paladar blando. Posteriormente se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes, se introducirá directamente con la convexidad hacia arriba, deprimiendo la lengua y evitando el desplazamiento de la misma hacia atrás, utilizando para ello el depresor o la pala del laringoscopio, Es fundamental realizar correctamente la selección del tamaño, ya que si la cánula es demasiado grande o pequeña puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. Debe utilizarse únicamente en pacientes inconscientes que no tengan reflejo nauseoso, no introducirla en pacientes conscientes, ni en los que tengan una disminución del nivel de conciencia pero tengan el reflejo nauseoso conservado. Aspiración de secreciones: Se realizara en boca, nariz, orofaringe y si es posible en la tráquea. La realización de esta maniobra contribuye a una adecuada permeabilización de la vía aérea, principalmente en los lactantes. Se emplearán sondas adecuadas según la edad del niño, utilizando las de mayor calibre posible. Considerar las sondas rígidas para el aspirado de contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca. En niños pequeños la presión del sistema de aspiración no debe superar los 80-120 mm de Hg. Es importante recordar que se debe de introducir la sonda sin aspirar y no prologar demasiado tiempo la aspiración. Es preferible

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realizar esta técnica varias veces y no efectuar una aspiración prolongada y mantenida en el tiempo. Mascarilla facial: Se coloca sobre la cara del paciente sellando la nariz y la boca del mismo, y sirve para ventilar y administrar oxígeno. No contribuye en mantener la apertura de la vía aérea, por lo que se recomienda utilizarla conjuntamente con una cánula orofaríngea y/o manteniendo la abertura manual de la vía aérea. Hay distintos tamaños y formas de mascarillas: en menores de un año se pueden usar tanto triangulares como redondas y en mayores de un año se recomiendan las triangulares. Es importante seleccionar una mascarilla que se adapte a la forma y tamaño de la cara para realizar un buen sellado. La ventilación a través de este tipo de mascarillas suele hacerse a través de una bolsa autoinflable (de distintos tamaños según la edad del paciente) que se recomienda conectar a un reservorio y a una fuente de oxígeno para garantizar una ventilación con alta concentración de oxígeno.

Foto 3: sistema de presión-aspiración pediátrico 

Intubación endotraqueal: solo debe ser realizada por profesionales con experiencia en dicha técnica, sin interrumpir las compresiones torácicas durante el procedimiento. Si no se consigue la correcta intubación en menos de 30 segundos, se debe volver a colocar la cánula orofaríngea y ventilar con bolsa-mascarilla. Es un método definitivo para permeabilizar y aislar la vía aérea, que sirve para facilitar la ventilación, la oxigenación, y evita la distensión gástrica y la aspiración pulmonar. En PCR se recomienda la intubación orotraqueal ya que es más rápida y con menos complicaciones que por vía nasotraqueal. Uno de los cambios que se introdujo en las nuevas recomendaciones 2010, es el uso seguro de tubos

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endotraqueales con balón en lactantes y en niños, siendo más eficaces en situaciones de aumento de resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar y para realizar el transporte el paciente. Se recomienda el uso de laringoscopio con pala recta en menores de un año (por la laxitud de los tejidos blandos, para “calzar” la epiglotis y debido a la situación más anterior de la vía aérea) y pala curva en el resto de las edades (se introduce la pala en la vallécula). Siempre que se disponga de un capnógrafo, es muy recomendable la colocación del mismo conectado al tubo endotraqueal, para monitorizar la correcta colocación del mismo, la ventilación y como indicador del éxito de la RCP

Fotos 4-5: Ambú®, tubos endotraqueales, palas de intubación y mascarillas pediátricas. Tabla 2: Diámetro interno en mm de los tubos traqueales con y sin balón Sin balón Con balón Neonatos: Prematuros Edad gestacional en No se utilizan semanas/10 A término 3,5 No se suelen utilizar Lactantes 3,5-4 3-3,5 Niños de 1 a 2 años 4-4,5 3,5-4 Niños > 2 años Edad años/4 + 4 Edad años/3,5 + 4

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Mascarilla laríngea: es un dispositivo alternativo para ventilar y oxigenar la vía aérea del paciente, cuando la intubación endotraqueal es difícil o cuando el reanimador no tiene suficiente experiencia en la intubación orotraqueal. Tiene las desventajas de que no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea, por lo que existe riesgo de aspiración pulmonar si se produce vómito, y de

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que no se consiga una ventilación eficaz si se requieren presiones elevadas en la vía aérea (broncoespasmo, ahogamiento,…) Cricotiroidotomía: es un procedimiento quirúrgico excepcional, que solo debería utilizarse como último recurso. Sólo estaría indicado en algunos casos, en los que no sea posible o no se consiga una correcta ventilación y oxigenación del paciente con los dispositivos anteriormente mencionados (edema o cuerpo extraño en glotis, traumatismos faciales graves,…) Esta técnica presenta un alto riesgo de complicaciones como la hemorragia, su incorrecta colocación y la perforación de la tráquea.

VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN Una vez asegurada de forma parcial o total la vía aérea debemos oxigenar y ventilar correctamente al paciente. De inicio se utilizará la mayor concentración de oxígeno posible y, una vez estabilizado el paciente se utilizara la mínima concentración de oxigeno que consiga una Saturación de O2 del 94-98%.

La bolsa de resucitación autoinflable o resucitador manual es el dispositivo utilizado durante la RCP, conectada a la mascarilla facial, mascarilla laríngea o tubo endotraqueal según los casos. Este dispositivo conocido como Ambú®, consta de una bolsa autohinchable y una válvula que impide la reinspiración del aire expirado. Deben disponer de una bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, para que al conectarse a una fuente externa de oxígeno a un flujo de 15 litros por minuto nos permita conseguir una concentración de oxigeno mayor del 90%. Debemos recordar que algunos modelos disponen de válvula de sobrepresión, la cual debe ser anulada cuando se esté realizando RCP y el paciente este con la vía aérea aislada (relación ventilación/ circulación asincrónica) Existen 3 tamaños diferentes: modelo neonatal-prematuro con una capacidad de 150-250 ml; modelo infantil con capacidad de 450-500 ml; y un modelo de adulto con una capacidad de 1500-2000ml. El objetivo es conseguir una ventilación adecuada, evitando la hipo-hiperventilación por sus efectos perjudiciales. Para conseguirlo debemos utilizar un volumen y una frecuencia de

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ventilación adecuada. Se recomienda un volumen de insuflación suficiente para elevar el pecho del niño, que suele ser entre 6-10ml por Kilogramo de peso al minuto. La frecuencia respiratoria debe ser entre 20 respiraciones por minuto del lactante y 12 del niño mayor, realizando para ello insuflaciones suaves. Debemos resaltar que la relación ventilación/compresión torácica es diferente según se encuentre aislada la vía aérea. Se hará de forma sincrónica con una relación 15 compresiones/ 2 ventilaciones cuando no este aislada (mascarilla facial). Y la realizaremos de forma asincrónica, es decir, compresiones torácicas entre 100-120 por minuto, y ventilaciones entre 20-12 por minuto, de una forma ininterrumpida, sin detener ni compresiones, ni ventilaciones.

MASAJE CARDIACO DURANTE LA RCP AVANZADA Durante la RCP avanzada las compresiones torácicas deben ser similares a las utilizadas en la RCP básica, siendo igual de importante su calidad, tanto en la continuidad, como en la frecuencia, profundidad y descompresión.

ACCESO VASCULAR Para administrar líquidos y fluidos durante la RCP es necesario conseguir un acceso vascular. La obtención de este acceso debe hacerse cuando sea posible, sin detener para ello el masaje y la ventilación. Conseguir un acceso venoso periférico en un niño en PCR suele ser muy difícil, por lo que si no se consigue este tipo acceso en poco tiempo (menos de un minuto) se debe considerar canalizar una vía intraósea. Recordar que ya no se recomienda el uso de la vía endotraqueal en la RCP. Sólo está indicada la canalización de vías centrales durante la RCP en centros hospitalarios por personal experimentado.

FÁRMACOS Y LÍQUIDOS En las nuevas recomendaciones ya no se aconseja el uso de atropina durante ningún tipo de PCR. Se usará adrenalina en todos los ritmos de PCR, bien sean desfibrilables (FV o TVSP) o no desfibrilables (asistolia y AESP) por vía venosa o intraósea a dosis de 0.01 mg/kg (dosis

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máxima 1mg) cada 3-5 minutos. Después de la administración de cualquier medicación durante la RCP hay que infundir un bolo de suero rápidamente y elevar la extremidad para que la medicación alcance rápidamente la circulación central. Cuando tengamos un ritmo desfibrilable (FV o TVSP) se recomienda el uso de amiodarona [ampollas de 150 mg/3ml] tras la tercera descarga eléctrica a dosis de 5 mg/kg (dosis máxima 300mg) intravenosa o intraósea, pudiéndose repetir cada 5 minutos hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg. Está indicada la reposición de volumen durante la RCP cuando se sospeche que la causa de la parada fue la hipovolemia o cuando tengamos una AESP. En estas situaciones administraremos 20ml/kg de suero fisiológico o Ringer Lactato, reevaluando posteriormente la situación clínica del paciente, administrando nuevos bolos si fuera necesario. CONSEJO PRÁCTICO: cargar en una jeringuilla de insulina de 1 ml (100 UI.) una ampolla de adrenalina y administraremos una UI por cada kg de peso cada 3-5 minutos.

DESFIBRILACIÓN MANUAL. Ante una fibrilación ventricular o una Taquicardia ventricular sin pulso está indicada como tratamiento de elección la desfibrilación precoz. Se debe monitorizar al niño tan pronto como sea posible con un monitor con capacidad de desfibrilación, bien sea con palas o con parches autoadhesivos, siendo preferibles estos últimos (interfieren menos con el masaje, no es necesario utilizar gel conductor que luego puede dificultar el masaje, hay menor riesgo de quemaduras cutáneas,…) Si no se disponen palas o parches pediátricos se pueden usar los de adultos poniéndolas suficientemente separadas para que no hagan un arco voltaico, o bien colocar uno en el tórax y otro en la espalda. La energía recomendada es de 4 julios/kg cada 2 minutos mientras que el ritmo sea desfibrilable. Durante la RCP de ritmo no desfibrilable buscar posibles causas reversibles: 4Hs (Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperkaliemia/metabólico, Hipotermia) y 4Ts (neumotórax a Tensión, Tóxicos, Taponamiento cardíaco,

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Tromboembolismo), siendo la Hipoxia y la Hipovolemia las más frecuentes en niños.

BIBLIOGRAFÍA 

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