Tabla de contenidos Fisio Divulg. 2013; 1(1)

EDITORIAL Nace Fisioterapia y Divulgación ARTÍCULOS ACADÉMICOS ORIGINALES Función del músculo psoas y sus repercusiones clínicas. Rubén Tovar REVISIONES Reconocimiento del proceso de sensibilización central en la epicondilalgia lateral mediante el uso de pruebas cuantitativas sensoriales Francisco Vicente Martínez Cervera COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS Patomecánica en la escoliosis idiopática: Aproximaciones para la práctica clínica Jesús Rubio Ochoa NORMAS DE PUBLICACIÓN Normas de publicación Normas del Concurso de Semblanzas

Nace Fisioterapia y Divulgación. López-Cubas, C.

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EDITORIAL

Nace Fisioterapia y Divulgación La fisioterapia en España ha evolucionado. El fisioterapeuta superó hace ya años su rol inicial como técnico para adentrarse en una etapa profesional. Y un último paso fue dado para situar nuestra profesión en la etapa científica en la que nos encontramos. Los fisioterapeutas tenemos actualmente la posibilidad de enriquecer nuestro campo de conocimiento desde esta nueva perspectiva. Pero como todo derecho que se precie, lleva asociado un deber: generar dicho conocimiento adaptándonos a normas y criterios consensuados por el resto de la comunidad científica. La impasibilidad ante dicha situación no es una opción aceptable en nuestra profesión. Debemos ser parte activa de este cambio, y nadie sino nosotros puede (y debe) asumir esta tarea. La estricta división entre el rol clínico, docente e investigador, ha dejado de existir, por lo que un fisioterapeuta frecuentemente asumirá acciones correspondientes a cada uno de ellos en su praxis diaria. La dignidad y el futuro de nuestra profesión dependen en gran medida de ello. Las universidades son las encargadas de presentar e incentivar el espíritu investigador y científico en los alumnos, más aún con la recién adoptada formación de grado. Pero de poco sirve si posteriormente el fisioterapeuta olvida la necesidad de seguir contrastando la formación e información que recibe. Fisioterapia y Divulgación es una revista científica que nace con el anhelo de colaborar en la creación y difusión de este conocimiento y de mantener en el fisioterapeuta el interés por la investigación. Pretende ofrecer un espacio abierto en el que encontrar y aportar información de calidad, contrastada y de acceso libre. La revista escoge para ello la publicación en formato digital, permitiendo un mayor intercambio de información, una mayor colaboración profesional y un estímulo para acercar la evidencia a la fisioterapia. Otras profesiones sanitarias han aplicado este modelo de comunicación con éxito, y es el momento de que Fisioterapia y Divulgación aporte su granito de arena. La asociación Fisioterapia Sin Red, germen de la revista Fisioterapia y Divulgación, se ha caracterizado desde sus inicios por el aprovechamiento de la inteligencia colectiva, sacando partido de las ventajas que proporciona internet y el mundo de las redes sociales. FSR ha reunido y compartido herramientas para la transmisión del conocimiento crítico y científico en nuestra profesión: FyD representa un paso más en la evolución de este movimiento caracterizado por la colaboración y el ánimo por la participación colectiva en la generación de contenidos alrededor de la fisioterapia. En su nacimiento, Fisioterapia y Divulgación pretende respetar los orígenes que impulsaron la asociación Fisioterapia Sin Red y, ahora, la revista. Los blogs, y otros espacios en redes sociales, han supuesto una destacable aportación a la divulgación en el campo de la fisioterapia. Para respetar este 1

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hecho innegable, y a la vez aunar con el necesario carácter científico de este nuevo proyecto, Fisioterapia y Divulgación comienza su andadura ofreciendo dos secciones diferenciadas. Una de ella, a la que hemos llamado “Repositorio de blogs”, aceptará para su revisión entradas publicadas previamente en blogs, incluyendo artículos de opinión, reflexiones acerca de temas de actualidad relevantes para nuestra profesión, entrevistas y recomendaciones literarias. La otra sección, de carácter estrictamente científico, reunirá los artículos académicos originales, editoriales, revisiones, comentarios bibliográficos, semblanzas, casos clínicos y especiales monográficos enviados por los autores, sometidos a revisión por pares, publicados y, en un futuro que esperamos no sea lejano, indexados por bases de datos de carácter internacional. Desde Fisioterapia Sin Red queremos daros la bienvenida e invitaros a participar en Fisioterapia y Divulgación, a contribuir con la creación y difusión del conocimiento, y con ello reforzar los cimientos de nuestra merecida etapa científica. Contamos con todos vosotros.

Carlos Lopez Cubas1; Carlos Castaño Ortiz2; Raúl Ferrer Peña3; Rubén Tovar Ochovo4; Arturo Such Sanz5; Vicente Lloret Vicedo6; David Aso Fuster7; Eduardo Fondevila Suárez8 1Fisioterapeuta. 2Fisioterapeuta.

Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Valencia. Ejercicio libre de la profesión. MAZ, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social Nº11. 3Fisioterapeuta. Atención Primaria del SERMAS. CSEU La Salle, Universidad Autónoma de Madrid. 4Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. 5Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. 6Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. 7Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. 8Fisioterapeuta. Ejercicio libre de la profesión. Colaboración con EUF Gimbernat-Cantabria.

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Fisioterapia y Divulgación

ARTÍCULO ACADÉMICO ORIGINAL

Función del músculo psoas y sus repercusiones clínicas Psoas muscle function and its clinical implications Ruben Tovar Ochovo1 1Fisioterapeuta.

Ejercicio libre de la profesión

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / ARTICLE INFO Historia del artículo / Article history: Recibido / Recieved: 30-05-2013 Aceptado / Accepted: 10-07-2013 Publicado / Published: 01-10-2013

Palabras clave / Keywords: músculo psoas, movimiento, biomecánica, psoas muscles, movement, biomechanics,

RESUMEN / ABSTRACT Introducción: La acción y función atribuida al músculo psoas varía en función del texto académico anatómico o biomecánico que se escoja. Las distintas y variadas propuestas de modelos funcionales plantean dudas sobre su abordaje e implicaciones clínicas. Exposición: Atendiendo a distintos autores, la relevancia clínica del psoas depende de dichas atribuciones biomecánicas funcionales y de las distintas tendencias terapéuticas de abordaje sobre los problemas musculares. Conclusión: Las repercusiones derivadas de los distintos modelos funcionales del psoas y la varianza de resultados clínicos entre ellos están aún por determinar. Introduction: The action attributed to the psoas muscle function varies by anatomical or biomechanical academic text chosen. The different and varied functional model proposals raise concerns about its approach and clinical implications. Exposition: According to different authors, the clinical relevance of the psoas muscle depends on these biomechanical functions, and the different therapeutic approach trends on muscle problems. Conclusion: The impact arising from the different functional psoas models and clinical outcomes variances among themselves has not been determined. Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación

Introducción Tabla 1. Funciones del músculo psoas en la literatura.

Clásicamente, el psoas iliaco se estudia como una unidad funcional por su inserción anatómica común en el trocánter menor. Sin embargo, ambos músculos, psoas mayor e iliaco, han mostrado tener patrones de activación individuales dependiendo de la tarea específica y los distintos movimientos en columna, pelvis y cadera (1).

Columna lumbar

Pelvis

Coxofemoral

Cifosante / Lordosante

Báscula anterior / Posterior

Flexor Abductor / Adductor

Rotador

En base a esta premisa se analizan las distintas funciones del músculo psoas expresadas por distintos autores (Tabla 1). Existe gran controversia respecto a la función del músculo psoas y la relevancia en cuándo y cómo considerar su abordaje terapéutico.

Flexor lateral Estabilizador

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Estabilizador Rotador Interno / Externo Estabilizador

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considerado por algunos autores como Janda, flexor de la columna.

Exposición Flexor de cadera

La paradoja del psoas sostiene que este músculo se comporta como flexor o como extensor lumbar en función de la posición de la columna. Si parte de una extensión lumbar el psoas se comporta como lordosante y si parte de flexión lumbar contribuye a la flexión (8).

De todas las funciones, en la que parece haber menos controversia es en su acción principal: flexor de cadera. El músculo psoas está en la posición adecuada para realizar por sí solo todo el rango de recorrido de la flexión de cadera, sin embargo, algunos autores sostienen que la capacidad de contracción es menor que la que se pensaba en base al tipo de fibras peniformes unipenadas (y no fusiformes) que posee (2).

El aumento de la lordosis en la flexión de cadera activa con extensión de rodillas se atribuye a la acción del psoas, pero esto no está del todo claro. Si recordamos al artículo de Hu, H. (3), en un SLR la acción más potente es la del iliaco, por tanto la extensión lumbar podría deberse a la anteversión pélvica del iliaco, y ser la pelvis quien arrastra las lumbares.

Tampoco se puede asegurar que sea el principal músculo de la flexión de cadera. Hu, H. (3) evaluó la actividad de los distintos flexores de cadera en la elevación de pierna estirada o Straight Leg Raise (SLR) activa. De todos los flexores de cadera, con mucho, el más potente fue el músculo iliaco, seguido del adductor mayor, recto anterior y por último el psoas mayor.

Por otro lado, en una flexión anterior de tronco en supino (sit up), las piernas deben fijarse para evitar que se eleven haciendo contrapeso. Esta acción sucede en flexión lumbar porque la inicia el recto abdominal y los oblicuos. Al invertir el ejercicio, elevando las piernas habrá una tendencia a despegar el tronco y la extensión lumbar, favorecida por los erectores espinales, hará el contrapeso. Al margen de lo que ocurra en esa posición y el mecanismo por el cual suceda, es necesario saber qué ocurre con el psoas mayor en distintas posiciones.

Por otro lado, el grosor en la sección transversal del psoas está directamente relacionado con la fuerza en la flexión de cadera. Ambos han mostrado ser mayores en jugadores de fútbol en comparación con no deportistas (4), y esto se relaciona con el gesto de golpear el balón (5). Por tanto, el entrenamiento de la fuerza muscular del psoas se consigue mediante la flexión de cadera. Si bien no hay del todo consenso en que sea el mayor flexor de cadera, tampoco podemos decir que exista unanimidad en considerar su acción más importante la flexión de cadera. No obstante, para algunos autores, como McGill S. M. (6), la flexión de cadera es la única función del psoas.

La actividad muscular del psoas depende no solo de la posición del tronco, también de los distintos fascículos musculares. Los fascículos que se originan en las apófisis transversas tienen un origen más posterior en el plano sagital (fibras posteriores), mientras que los fascículos que se originan en los cuerpos vertebrales (fibras anteriores) tienen un origen más anterior (figura 1)

Existen diversos signos clínicos asociados a cambios en la longitud del psoas, aunque estos no han sido validados. Muchos autores sostienen que el psoas es un músculo que tiende a la retracción, sin embargo, es un músculo que debe permitir la extensión de cadera. Una limitación de 10º en la mayoría de músculos no supone un gran problema, pero una limitación de 10º en el psoas impediría una marcha adecuada (7).

Las fibras posteriores tienen mayor actividad cuando se produce extensión lumbar. La actividad de los fascículos anteriores es mayor en la flexión de cadera que con los movimientos del tronco. En sedestación, por tanto, los fascículos posteriores del psoas son más activos en posición lordótica que con la columna lumbar plana. En esta misma posición la actividad de los fascículos anteriores no varía con la modificación de la lordosis lumbar (9). Además de la división entre anterior y posterior, algunos autores proponen una división entre lo que ocurre en los segmentos lumbares superiores y los inferiores. En una visión lateral, las fibras del psoas descienden anteriormente y al sobrepasar la pelvis la dirección cambia hacia posterior para anclarse en el trocánter menor, como si la pelvis sirviese de polea para aumentar el momento extensor lumbar (10). En las fibras inferiores el momento extensor parece ser mayor que en las superiores (figura 2). Sin embargo, algunos autores, como Bogduk, N (7) y Gibbons,S.G.T. (2), sostienen lo

Repercusiones Lumbares Lordosante/ Cifosante La principal controversia en la acción muscular del psoas mayor viene dada por lo que se ha denominado paradoja del psoas, observado por el comportamiento del psoas como extensor lumbar (lordosante) en un SLR bilateral activo contrariamente a lo que cabría pensar de un músculo,

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contrario, que el psoas mayor extiende la columna lumbar alta (L1-L3) y flexiona la columna lumbar baja (L4,L5), aunque ese momento no es realmente significativo por lo cercano al eje de movimiento.

Figura 2. Orientación de las fibras que se originan en segmentos inferiores (imagen a la izquierda) y segmentos superiores (imagen a la derecha)

Rotador lumbar Menos consistente en investigaciones, la rotación lumbar del psoas también tiene sus defensores. Algunas de las teorías se apoyan en la constitución del psoas por múltiples fascículos musculares de una longitud que oscila entre los 3 y 8 cm y que se originan a nivel segmentario. Autores como Kapandji, I. A. (13) y Neumann, D. A. (14) lo consideran rotador lumbar contralateral emparejado con la función de rotador externo de cadera. Otros más atrevidos, sostienen que el desequilibrio unilateral del psoas puede ser responsable de algunas rotaciones toracolumbares observadas, aunque no hay datos empíricos de ello (15).

Figura 1. Orígenes anteriores y posteriores del músculo psoas

Clásicamente se ha pensado que un acortamiento del psoas genera un aumento de la lordosis lumbar y de ahí se infería que la hiperlordosis es un signo clínico de que el psoas iliaco debe ser estirado. Si tomamos como ejemplo las observaciones en corredores, el área de sección transversal del psoas ha mostrado relación con la velocidad de sprint y con la fuerza que es capaz de desarrollar en un isocinético, pero no guarda relación con la lordosis lumbar (11).

Flexor lateral La disposición lateral del psoas invita a pensar que tal vez tenga un componente de inclinador lateral (16). Los estudios de Santaguida P. L. (17) muestran que el psoas no controla la lordosis, ni extiende ni flexiona las lumbares, ni tampoco las rota, pero sí ejerce una fuerza de compresión asociada a un movimiento de flexión lateral sobre la columna lumbar, y contribuye en la estabilización de los segmentos lumbares.

El momento en el que el psoas es capaz de desarrollar más fuerza es en flexión de cadera de 90º. Esa mayor activación del psoas en el ejercicio de flexión de tronco en supino con las rodillas flexionadas (curl up) supone mayores fuerzas compresoras y de cizalla en la columna lumbar y por tanto no es recomendable (12).

Aceptando que el psoas tiene un componente de flexión lateral puede entenderse al psoas como antagonista de sí mismo para esa función de inclinador lateral. Gilles Peninou propone la contracción del psoas para hacer inhibición reciproca de su antagonista, el propio psoas del lado contrario, en su papel de inclinación lateral lumbar. Volviendo al estudio de Hu, H. (3), el psoas contralateral se activa incluso con más intensidad que el que realiza la flexión de cadera. En base a este estudio la contracción del psoas provoca una contracción del psoas cotralateral y no una inhibición como propone Peninou.

Bogduk, N. (7) considera que más que extensor lumbar se comporta como músculo postural que mantiene la lordosis fisiológica.

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Tanto las fibras que tienen origen en los cuerpos vertebrales (anteriores) cómo las fibras que se originan en las apófisis transversas (posteriores) son activas en la flexión lateral de tronco homolateral (18). Sin embargo, ese movimiento en posición anatómica tiene lugar a favor de gravedad. Andersson, E. (1) anotó que el psoas mayor controla los movimientos laterales lumbares excéntricamente, es decir que en bipedestación, la flexión lateral sucede cuando los flexores laterales contralaterales permiten el movimiento.

Cuando todos ellos, recto anterior, sartorio e iliaco, están acortados se produce una báscula anterior (23). El síndrome cruzado inferior de Janda describe un abordaje para un desequilibrio muscular que provoca la báscula anterior, favorecida por el acortamiento del psoas y los erectores espinales por un lado, y la debilidad de abdominales y glúteos por otro lado (24). Estabilizador pélvico El psoas frena el desplazamiento anterior de la pelvis. Es el máximo responsable de la alineación pélvica en el plano sagital. Esta posición adelantada de la pelvis es también llamada postura de sway back caracterizada por la debilidad del psoas y del glúteo mayor que implica una extensión de cadera y un sufrimiento lumbopélvico (25).

Estabilizador lumbar El concepto de estabilidad es controvertido en sí mismo (2). En los últimos años, diversos autores, como Bogduk, N. (7) o Gibbons S.G.T. (19) han ido otorgando más peso al rol de estabilizador y desestimando que el psoas tenga un componente relevante en los movimientos sobre la columna. Se basan en la localización profunda del músculo y en la dirección de las fibras demasiado vertical como para que un movimiento de flexión o extensión lumbar sea relevante. Más allá de ese pequeño momento extensor o flexor, supone una compresión axial de las vértebras, que las mantiene alineadas en su lordosis fisiológica (7). Bajo esa perspectiva, la única función del psoas sobre la columna debe ser como estabilizador, ya que los movimientos provocados con ese brazo de palanca generarían movimientos de cizalla entre los distintos segmentos (20).

Repercusiones en Cadera La flexión de cadera es considerada la acción principal del psoas y se expuso al inicio del texto. Adductor /Abductor Parece no haber consenso tampoco en el componente aproximador o separador del músculo. Para algunos autores como Kendall F. P. (26) o Neumann D.A., (14) el psoas es abductor de cadera, para otros como Jenkins D.B (27) es adductor de cadera y para otros ninguno de los dos. En cualquier caso el psoas no parece tener un gran momento abductor o adductor. Si tiene alguna contribución a estos movimientos, dependerá de la posición inicial de la cadera. Estando en adducción podrá abducir y estando en abducción podrá adducir hasta la línea media, aunque la participación del psoas en estos movimientos no está clara (15).

Los estudios de Santaguida, P.l., (17) muestran con EMG la activación del psoas al realizar movimientos de flexión de hombros, como sucede con el transverso y los multífidos, lo que apoya la teoría de estabilizador postural. Gibbons S.G.T. (21) propone un abordaje del psoas como músculo estabilizador. El psoas supone la unión entre el techo, formado por el diafragma, y el suelo, formado por el suelo pélvico, del cilindro en el modelo del core stability, el cual también ha sido puesto en duda (22). A pesar de ello, es la teoría vigente con mayor peso.

Este movimiento sucede en cadena cinética abierta, en cadena cinética cerrada, en carga, se traduce en un ascenso/descenso de la pelvis, por lo que entraría dentro de las repercusiones pélvicas. En cualquier caso hay otros músculos en mejor situación que el psoas para dichas funciones, como los adductores para la adducción o los glúteos para la abducción de cadera.

Repercusiones Pélvicas Bascula Anterior

Rotador Externo/Interno

Aunque el psoas no tiene inserciones en la pelvis al cruzarla, salvo en la articulación sacroiliaca (2), algunos autores sostienen que influye en ella secundariamente. En cadena cinética cerrada, tomando como punto fijo la cadera, la extensión lumbar arrastrará a la pelvis hacia una báscula anterior, aunque es más probable que esto ocurra por la acción del músculo iliaco, lo que nos lleva a pensar en la actividad de todos sus agonistas en la flexión de cadera.

La mayoría de textos expone al psoas como rotador externo. Para unos tiene un componente más importante que para otros, pero pocos autores lo consideran rotador interno (15). Ya en 1968, un análisis de la anatomía del psoas en una disección de un recién nacido mostraba al psoas como 6

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rotador externo en todas las posiciones, aunque eso sucedía especialmente desde la abducción de cadera (28).

(3) Hu H, Meijer OG, van Dieen JH, Hodges PW, Bruijn SM, Strijers RL, et al. Is the psoas a hip flexor in the active straight leg raise? Eur Spine J 2011 May;20(5):759-765.

Los estudios de Skyrme A. D., (29) muestran resultados similares, presentando al psoas como rotador externo, salvo en adducción de cadera donde no se producía ninguna rotación.

(4) Hoshikawa Y, Iida T, Ii N, Muramatsu M, Nakajima Y, Chumank K, et al. Cross-sectional area of psoas major muscle and hip flexion strength in youth soccer players. Eur J Appl Physiol 2012 Oct;112(10):3487-3494.

En cualquier caso, la rotación de cadera como función del psoas es desestimada o poco considerada por muchos autores y la observación del movimiento pasivo de rotación de cadera en supino (pies de pato/pies de paloma) como signo clínico de acortamiento del psoas no ha sido verificada.

(5) Dorge HC, Andersen TB, Sorensen H, Simonsen EB, Aagaard H, Dyhre-Poulsen P, et al. EMG activity of the iliopsoas muscle and leg kinetics during the soccer place kick. Scand J Med Sci Sports 1999 Aug;9(4):195-200. (6) McGil S. Low back disorders: evidenced-based prevention and rehabilitation. : Human Kinetics; 2007.

Estabilizador coxofemoral.

(7) Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 4th ed. China: Elsevier; 2005.

Por un lado, el psoas realiza una coaptación de la cabeza contra el acetábulo y por otro lado frena el desplazamiento anterior de la cabeza femoral ya que el tendón se dispone anterior a la cabeza del fémur, aunque esto sólo ocurre en bipedestación, con la cadera a 0º. A los 15º de flexión el tendón del psoas pierde el contacto con la cabeza del fémur (30).

(8) Londoño E. Movimientos paradójicos en el cuerpo humano. 2009; Available at: http://www.efisioterapia.net/articulos/movimientosparadojicos-el-cuerpo-humano. (9) Park RJ, Tsao H, Claus A, Cresswell AG, Hodges PW. Changes in regional activity of the psoas major and quadratus lumborum with voluntary trunk and hip tasks and different spinal curvatures in sitting. J Orthop Sports Phys Ther 2013 Feb;43(2):74-82.

Otro signo clínico descrito para valorar la tensión del psoas es la longitud de miembros inferiores. De la coaptación femoroacetabular no se sigue necesariamente un acortamiento del miembro inferior. Valorar el psoas por la longitud de miembros inferiores implica omitir la presencia de los potentes ligamentos y cápsula articular que constituye la articulación coxofemoral.

(10) Muscolino JE. A biomechanical examination of the psoas major. Body Mechanics Massage therapy journal 2013. (11) Copaver K, Hertogh C, Hue O. The effects of psoas major and lumbar lordosis on hip flexion and sprint performance. Res Q Exerc Sport 2012 Jun;83(2):160-167.

Conclusiones La controversia sobre la función del músculo psoas mayor deriva de su anatomía y distribución que invita a pensar en posibles repercusiones sobre la columna, pelvis y cadera. Existen indicios para sostener las distintas propuestas de los distintos autores sobre la función del psoas. La activación del psoas depende de la postura que se mantenga y su función varía según la posición de inicio. Actualmente no hay consenso sobre la función y por tanto, repercusiones clínicas y abordaje del músculo psoas.

(12) Norris CM. Abdominal Training: dangers and exercise modifications. Physiotherapy in sports 1994. (13) Kapandji IA. The physiology of joints: Volume 3: The trunk and the vertebral column. : Elsevier; 1974. (14) Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system. : Mosby/Elsevier; 2002. (15) Myers T. The Opinionated Psoas. Associated Bodywork and Massage Professionals magazine 2001.

Bibliografía (1) Andersson E, Oddsson L, Grundstrom H, Thorstensson A. The role of the psoas and iliacus muscles for stability and movement of the lumbar spine, pelvis and hip. Scand J Med Sci Sports 1995 Feb;5(1):10-16.

(16) Farfan HF. Form and function of the musculoskeletal system as revealed by mathematical analysis of the lumbar spine. An essay. Spine (Phila Pa 1976) 1995 Jul 1;20(13):1462-1474.

(2) Gibbons S, Vleeming A. Capítulo 6 del libro Movimiento, estabilidad y dolor lumbopélvico. Anatomía clínica y función del psoas mayor y glúteo mayor sacro profundo.: Elsevier; 2008.

(17) Santaguida PL, McGill SM. The psoas major muscle: a three-dimensional geometric study. J Biomech 1995 Mar;28(3):339-345.

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(18) Park RJ, Tsao H, Cresswell AG, Hodges PW. Differential activity of regions of the psoas major and quadratus lumborum during submaximal isometric trunk efforts. J Orthop Res 2012 Feb;30(2):311-318.

(24) Williams DM. Assessment and Treatment of Muscle Imbalance: The Janda Approach. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 2011. (25) Comerford M, Mottram S. Kinetic control: the management of uncontrolled movement. : Elsevier Australia; 2012.

(19) Gibbons S. A review of the anatomy, physiology and function of psoas major: A new model of stability. Proceedings of: The Tragic Hip: Trouble in the Lower Quadrant 11th Annual National Orthopaedic Symposium Halifax, Canada Nov 6-7 1999.

(26) Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Abeloff DK. Muscles: testing and function. 1993. (27) Jenkins DB. Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back. : Elsevier Health Sciences; 2008.

(20) Penning L. Psoas muscle and lumbar spine stability: a concept uniting existing controversies. Critical review and hypothesis. Eur Spine J 2000 Dec;9(6):577-585.

(28) McKibbin B. The action of the iliopsoas muscle in the newborn. J Bone Joint Surg Br 1968 Feb;50(1):161-165.

(21) Gibbons SG, Comerford MJ, Emerson PL. Rehabilitation of the Stability Function of Psoas Major Orthopaedic Division Review.

(29) Skyrme AD, Cahill DJ, Marsh HP, Ellis H. Psoas major and its controversial rotational action. Clin Anat 1999;12(4):264-265.

(22) Lederman E. The myth of core stability. J Bodywork Movement Ther 2010;14(1):84-98.

(30) Yoshio M, Murakami G, Sato T, Sato S, Noriyasu S. The function of the psoas major muscle: passive kinetics and morphological studies using donated cadavers. J Orthop Sci 2002;7(2):199-207.

(23) Sahrmann S. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movmiento. : Editorial Paidotribo; 2006.

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Reconocimiento del proceso de sensibilización central en la epicondilalgia lateral mediante el uso de pruebas cuantitativas sensoriales: revisión de la literatura. Martínez Cervera, FV

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Background: One of the possible components in the lateral epicondylalgia patophysiology is central sensitization. This process can be measured indirectly by using quantitative sensory testing. Objectives: The central sensitization process decreases the pain threshold in both elbows. Matherial and Methods: Search in Medline and Web Of Knowladge. Deadline January 2013. There were used two sets of words, one that represented lateral epycondilalgia, and other that represented quantitative sensory testing. Regarding the inclusion and exclusion criteria, we selected articles were one group of patients with lateral epycondilalgia without treatment and other pathologies with a control group. Results: Ten articles, all case-control studies where pain threshold of patients with lateral epicondilalgia where compared with control subjects. All of them demonstrated a bilateral decrease in the pressure pain threshold, while the results in cold and hot pain thresholds are contradictory. Limitations: All the studies were case control studies, and no statiscal analysis was performed in this article. Conclusions: Literature supports the possibility that central sensitization is a characteristic in lateral epicondylalgia, and quantitative sensorial testing could be used to sub-classify these patients. Further studies are needed. Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación

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Reconocimiento del proceso de sensibilización central en la epicondilalgia lateral mediante el uso de pruebas cuantitativas sensoriales: revisión de la literatura. Martínez Cervera, FV

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En cuanto a los cambios en el procesamiento del dolor, estos consisten en un proceso de sensibilización central. Es interesante remarcar los siguientes aspectos:

Introducción La epicondilalgia lateral se define como dolor en la cara lateral del codo. Afecta entre un 1% y un 3% de la población general, y a un 15% de los trabajadores que realizan tareas repetitivas de prensión con cargas altas (1) (2). Es más común en sujetos de entre 45 y 54 años, en el brazo dominante, sin distinción en el sexo (3). La duración media de un episodio es de entre 6 y 24 meses (4). Así pues, teniendo en cuenta el gran porcentaje de población afectada y la amplia duración de sus episodios, podemos afirmar que la epicondilalgia lateral es una patología crónica con gran impacto tanto en el individuo como en la sociedad (5).

La lesión de un tejido conlleva una respuesta inflamatoria en la que se liberan una serie de sustancias como bradicinina, histamina, iones de potasio, trifosfato de adenosina (ATP), prostaglandinas, óxido nítrico, leucotrienos y citocinas (9). Diversos estudios han observado estas sustancias en el tendón del extensor radial del carpo corto sometido a sobreuso, a pesar de no existir un proceso de inflamación (8) (10) (11). Estas sustancias inducen un estado de sensibilización periférica en la zona de lesión, el cual consiste en un aumento de la sensibilidad mecánica de los nocioceptores en el lugar de lesión. Además, existen unos nocioceptores silentes inactivos, que no responden ante estímulos mecánicos y térmicos, pero sí ante los estímulos químicos de las sustancias álgicas liberadas en la zona de lesión tisular. Al entrar en contacto con estas sustancias, adquieren la capacidad de responder ante estímulos mecánicos (es decir, pasan a estar activos) y por lo tanto, contribuyen al aumento de señal nocioceptiva de la zona. Así pues, el proceso de sensibilización periférica explica la hiperalgesia primaria que se produce en la zona de lesión: disminución del umbral de dolor, mayores respuestas con estímulos subumbrales y dolor espontáneo en la zona lesionada. (12)

Sus características clínicas son fáciles de reconocer mediante la exploración física: pérdida de fuerza en la prensión y dolor en el epicóndilo lateral que se agrava al palpar la zona, al realizar una extensión de muñeca contrarresistencia, al estirar la musculatura extensora de muñeca y a la prensión (6). A pesar de esta presentación sencilla de reconocer, su etiopatología es compleja y variada. Coombes et al (5) proponen un modelo patofisiológico en el que integran la evidencia actual, y hablan de la interrelación de tres componentes en la epicondilalgia: patología del tendón local, disfunción en el sistema motor y cambios en la percepción del dolor. Este modelo reconoce que no todos los pacientes con epicondilalgia lateral tienen la misma presentación clínica, por lo que una evaluación exhaustiva es necesaria con el objetivo de definir subgrupos y aumentar de este modo la eficacia del tratamiento (5).

La sensibilización periférica tiene como resultado un aumento del input nocioceptivo, lo cual puede implicar cambios funcionales y anatómicos en las neuronas de segundo orden (13), y un aumento (que puede ser reversible o no) de su excitabilidad, amplificando su actividad, e incluso manteniéndose sin necesidad de estímulos periféricos. Esta amplificación de la respuesta dolorosa de neuronas del SNC ante diferentes tipos de aferencias polimodales (es decir, ante estímulos periféricos tanto térmicos, mecánicos como químicos, e incluso sin la necesidad de estímulos periféricos) se denomina sensibilización central (12).

En primer lugar, respecto a la patología del tendón, actualmente se sabe que con su sobreuso se producen una serie de cambios morfológicos en la inserción proximal del tendón común extensor, y especialmente en el tendón del músculo extensor radial corto del carpo (7). Estos cambios no consisten en procesos inflamatorios como se había pensado hasta ahora, puesto que no se han encontrado células inflamatorias en el tendón (8) sino más bien en un cambio degenerativo en el tendón, llamado hiperplasia o tendinosis angiofibroblástica, que consiste en un fallo en la reparación del tendón que ha sido sometido a sobreuso, lo cual conlleva la formación de colágeno y fibroblastos inmaduros, junto a la creación de nuevos elementos vasculares en el tendón (7).

En procesos de sensibilización central es habitual la aparición de dolor en la zona contralateral a la lesionada, e incluso en zonas alejadas. Este fenómeno se conoce como hiperalgesia secundaria. El dolor contralateral ocurre debido al fenómeno de convergencia, es decir, al hecho de que diferentes neuronas primarias realicen su sinápsis con la misma neurona de segundo orden. Como neuronas primarias de zonas contralaterales realizan su sinápsis con la misma neurona de segundo orden, cuando esta está sufriendo un proceso de sensibilización central (y por lo tanto amplificando estímulos periféricos), es normal que los umbrales de dolor de zonas contralaterales a la lesionada estén disminuidos, e incluso la aparición de dolor

En segundo lugar, en lo referente a los cambios en el sistema motor, la evidencia muestra que en la epicondilalgia hay una disfunción en este sistema: disminución de la fuerza (especialmente en la prensión y en la extensión de muñeca), cambios morfológicos y alteración del control motor. Al igual que ocurre en la alteración del procesamiento en el sistema de dolor, algunos de estos cambios se manifiestan de manera bilateral y otros de forma local (5). 11

Reconocimiento del proceso de sensibilización central en la epicondilalgia lateral mediante el uso de pruebas cuantitativas sensoriales: revisión de la literatura. Martínez Cervera, FV

espontáneo (14). Respecto a la aparición de dolor en zonas sin relación anatómica, puede ser debido a que con la sensibilización de un segmento medular puede influir en otros segmentos e incluso en centros superiores (15). La aparición del fenómeno de alodinia tiene relación con los cambios neuroanatómicos que ocurren a nivel de asta dorsal (16).

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No se utilizó ningún término relacionado con la sensibilización central porque se eliminaron posteriormente mediante los criterios de inclusión y exclusión los estudios que no estuvieran relacionados con el tema. Todos los términos buscados estaban en lenguaje libre. En la base de datos MedLine se combinaron ambos grupos de palabras clave, obteniendo de este modo la siguiente búsqueda:

Además de todos estos cambios en la médula espinal, a la vez o posteriormente ocurrirán cambios similares en centros superiores del Sistema Nervioso Central (SNC), afectando principalmente a los sistemas de inhibición descendentes del dolor, alterando de este modo su modulación desde centros superiores.

(quantitative sensory testing OR pressure pain threshold OR hyperalgesia OR heat pain threshold OR cold pain threshold) AND (epicondylalgia OR lateral epicondylalgia OR epicondylitis OR tennis elbow) En la base de datos Web Of Science se realizó una búsqueda con el primer grupo de palabras (quantitative sensory testing OR pressure pain threshold OR hyperalgesia OR heat pain threshold OR cold pain threshold) y se utilizó la acción de “refinar” con el término “lateral epicondylalgia”.

Aunque no es posible realizar mediciones directas de estos cambios en el SNC, es posible medir la hipersensibilidad del SNC de manera indirecta utilizando pruebas cuantitativas sensoriales (17). Éstas consisten en la aplicación de diversos estímulos (mecánicos, calor, frío y eléctricos) con el fin de establecer el umbral de dolor a la presión, frío, calor, etc. Durante la prueba, la intensidad de los estímulos se aumenta de manera progresiva hasta que el sujeto siente dolor, momento en el que se fija el umbral de dolor (18).

En lo referente a los criterios de inclusión, se seleccionaron estudios en los que los sujetos con epicondilalgia lateral fuera unilateral y de más de tres meses de duración, en los que se compararan dos grupos: uno de pacientes con epicondilalgia lateral y otro de sujetos control utilizando algún tipo de prueba cuantitativa sensorial: estímulos químicos, mecánicos, térmicos o eléctricos, y que fueran realizados en mayores de 18 años. Los estudios podían estar escritos en español, francés e inglés, sin límite temporal.

Este método no permite distinguir entre mecanismos de sensibilización periférica o central, pero, por lo comentado anteriormente, sabemos que la sensibilización periférica solo se produce en el área de lesión, por lo que si aplicando este método en una zona sana se observa hipersensibilidad, lo más probable es que sea debido a un proceso de sensibilización central (17).

Por otro lado, respecto a los criterios de exclusión, se descartaron estudios en los que los pacientes con epicondilalgia lateral estuvieran recibiendo algún tipo de tratamiento, o lo hubieran recibido en el último año, o estudios en los que los pacientes también sufrieran algún otro tipo de patología musculoesquelético o huberian recibido cirugía en el codo afectado. También se descartaron estudios que no fueran clínicos (por ejemplo revisiones no sistemáticas) y artículos que no estuvieran directamente relacionados con el tema (artículos en los que se utilizaran pruebas cuantitativas sensoriales pero no fuera para comprobar si existe una sensibilización central en la epicondilalgia).

Ya existen revisiones sistemáticas en las que se ha demostrado que la sensibilización central es un proceso importante en diversas patologías apoyándose en el uso de pruebas cuantitativas sensoriales, como en el whiplash (19) o la artritis reumatoide (20). Así pues, nuestro objetivo es revisar la bibliografía del tema en relación a la epicondilalgia lateral.

Material y Métodos Se realizó una búsqueda de la literatura existente, con fecha límite de 15 de enero de 2013, en las bases de datos de MedLine y Web Of Science.

Resultados

Se utilizaron dos grupos de palabras clave: (1) quantitative sensory testing, pressure pain threshold, hyperalgesia, heat pain threshold, cold pain threshold; (2) epicondylalgia, lateral epicondylalgia, epicondylitis, tennis elbow.

De la base de datos de MedLine se obtuvieron 34 artículos. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se mantuvieron 10 artículos. Respecto a la base de datos Web of Science, se obtienen 74 resultados, y tras aplicar los criterios de inclusión se mantuvieron 10 artículos. Los artículos obtenidos en las dos bases de datos son los mismos, por lo que el resultado final es de 10 artículos. 12

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y en las articulaciones C5-C6 (26,27). En dos de los trabajos se realizan también las mediciones en el músculo tibial (21,26), y en otro en la pierna sin más especificación (28). En nueve de los diez estudios (21-30) la medición se hizo de manera bilateral en los pacientes, y en siete de los diez (21-30) se hizo de manera bilateral en los sujetos control.

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(21) afirman que estas contradicciones en los diferentes resultados pueden haber ocurrido por el bajo número de pacientes incluidos en los estudios. La disminución bilateral del umbral de dolor a la presión coincide con nuestra hipótesis inicial, por lo que la literatura consultada apoya la posibilidad de que en la epicondilalgia lateral exista un proceso de sensibilización central.

En nueve de los diez estudios (21-29) ni los pacientes ni los sujetos control reciben ningún tipo de intervención, mientras que en el otro (30) el grupo control se sometió a un proceso de trabajo excéntrico en el brazo dominante con el objetivo de inducir agujetas, y tanto el grupo control como los pacientes recibieron una inyección de suero fisiológico antes de las mediciones.

Estos hechos pueden tener un impacto importante a nivel clínico tal como comentaban Coombes et al (5), puesto que el uso de pruebas cuantitativas sensoriales simples, como son la medición del umbral de dolor a la presión de manera bilateral, puede ser útil para subclasificar a pacientes con epicondilalgia lateral, y facilitar de este modo su manejo posterior. Además, también es interesante que el que existan cambios en la modulación del dolor pueda ser el hecho que explica el por qué algunos tipos de terapia manual comúnmente aplicados en la epicondilalgia (como la movilización con movimiento) funcionen, puesto que se cree que este tipo de técnicas tienen efecto a nivel del SNC, mediante la activación de sistemas inhibitorios del dolor no opioides (31).

En lo referente a los resultados, seis de los diez artículos (21,26-30) observaron una disminución bilateral del umbral de dolor a la presión, y tres de ellos solo en el brazo afectado respecto al sano (23-25). En el estudio en el cual se midió el reflejo nocioceptivo de flexión (22), se observó que el reflejo estaba disminuido significativamente respecto a sujetos control, pero no había correlación con la disminución del umbral de dolor a la presión (aunque sí había una disminución del umbral de dolor). Un estudio (29) observó una disminución bilateral en el umbral de dolor al calor, otro una disminución unilateral (21) y otro (25) no observó diferencias significativas con el grupo control. Dos estudios (21,29) observaron una disminución bilateral al umbral de dolor al frío, mientras que otro (25) no observó diferencias significativas con el grupo control.

Un aspecto importante de los estudios analizados es el material y métodos empleados. En la mayoría de estudios, las pruebas cuantitativas sensoriales se realizaron en el epicóndilo lateral sin más especificación, y solo el estudio de Ruiz-Ruiz et al (29) enumeró de manera precisa en qué puntos se realizaron las mediciones, creando un protocolo de medición. Además, en los diferentes estudios no se utilizaron los mismos aparatos para realizar las mediciones ni los mismos protocolos para realizar las mediciones. Estos hechos dificulta la reproducibilidad posterior de este tipo de estudios, por lo que tal vez sea necesario seguir un protocolo en futuros estudios (como el de Ruiz-Ruiz et al (29)) para facilitar la comparación de los datos.

En la tabla 1a a 1d se han resumido todos los datos

Discusión Se revisaron en total diez artículos, todos ellos estudios de casos y controles en los que se utilizaron diferentes tipos de pruebas cuantitativas sensoriales (mecánicas, térmicas, eléctricas) para comparar los umbrales de dolor de pacientes con epicondilalgia lateral con sujetos sanos.

Como limitaciones a nuestro trabajo, todos los artículos recogidos eran estudios de casos y controles, y aunque todos parecen indicar que nuestra hipótesis es cierta, son necesarios estudios de un mayor nivel de evidencia, puesto que otro tipo de estudios, como ensayos clínicos aleatorizados podrían ser útiles para comprobar realmente si las pruebas cuantitativas sensoriales son útiles para diferenciar entre paceientes con epicondilagia lateral con mayor o menor componente de sensibilización central. Otro aspecto importante es que este trabajo es una revisión no sistemática, por lo que no se ha analizado la calidad de los artículos recopilados, o la posibilidad de sesgo de estos. Además, la búsqueda se limitó a solo dos bases de datos (Medline y Web Of Knowladge). Así pues, aunque los resultados obtenidos parecen apoyar nuestra hipótesis inicial, estos se apoyan en la literatura consultada y no en toda la evidencia disponible. Por lo tanto, podría ser interesante realizar una revisión sistemática del tema.

Los resultados de los estudios parecen indicar que el umbral de dolor a la presión está disminuido de manera bilateral, tanto en el brazo afectado como en el brazo sano de los pacientes (e incluso en zonas alejadas, como la pierna), por lo que es probable que en la epicondilalgia lateral unilateral intervengan mecanismos periféricos y también centrales. Solo tres estudios (21,25,29) midieron el umbral de dolor al frio y al calor, y además obtuvieron resultados contradictorios (un estudio (25) no encontró diferencias significativas entre pacientes y sujetos control, otro (29) encontró diferencias bilateralmente, y otro (21) solo en el brazo afectado) por lo que no parece estar claro si existe una alteración significativa del umbral de dolor al calor y al frío en la epicondilalgia lateral. Aun así, Coombes et al 14

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Tabla 1.a

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15

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Tabla 1.b

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16

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Tabla 1.c

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17

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Tabla 1.d

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18

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Conclusiones

(9)Dray A. Inflammatory mediators of pain. Br J Anaesth.

La literatura consultada apoya la posibilidad de que una de las características de la epicondilalgia lateral sea la sensibilización central. Por lo tanto, las pruebas cuantitativas sensoriales pueden ser útiles paa diferenciar subgrupos dentro de la epicondilalgia lateral y clasificar a los pacientes, facilitando su manejo posterior. Además, el cambio en el procesamiento del dolor puede explicar el por qué algunas técnicas comúnmente aplicadas en la epicondilalgia, como la movilización con movimiento funcionan, puesto que tienen efecto a nivel central. Es necesaria la creación de un protocolo para la aplicación de las pruebas cuantitativas sensoriales en la epicondilalgia lateral, para facilitar el estudio posterior de los datos recogidos, y son necesarios estudios de mayor nivel de evidencia, como ensayos clínicos aleatorizados.

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Patomecánica en la escoliosis idiopática. Aproximaciones para la práctica clínica. Rubio Ochoa, JA. Ibañez Prats, M. Santacruz Zaragozá, S.

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Fisioterapia y Divulgación COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO

Patomecánica en la escoliosis idiopática: Aproximaciones para la práctica clínica

Pathomechanics in idiopathic scoliosis: clínical approach Jesus A. Rubio Ochoa1 María Ibañez Prats 2 Salvador Santacruz Zaragozá 3 1, 2, 3Estudiante

de la Facultad de Fisioterapia, Universidad de Valencia

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / ARTICLE INFO Historia del artículo / Article history: Recibido / Recieved: 24-06-2013 Aceptado / Accepted: 04-08-2013 Publicado / Published: 01-10-2013 Palabras clave / Keywords: Epicondilalgia lateral; Escoliosis idiopática, patomecánica, etiopatogenia, terapia manual, ejercicio terapéutico. Lateral epiconylalgia; idiopathic scoliosis, physiotherapy, pathomechanics, etiopathogenesis, manual therapy, therapeutic exercise.

RESUMEN / ABSTRACT La prevalencia de la escoliosis idiopática en la actualidad y las disfunciones que esta patología genera en las personas que la padecen, conduce a los fisioterapeutas a preguntarse si los tratamientos que se están empleando a día de hoy son eficaces y, sobretodo, qué efectos específicos tienen. Gracias a estudios previos se conocen diversas hipótesis acerca de los posibles mecanismos etiológicos y patomecánicos así como el conocimiento de las manifestaciones clínicas que éstos evocan. Estas teorías fisiopatológicas pueden favorecer la aproximación clínica del fisioterapeuta al problema real del paciente y proporcionarle una información a contrastar en la valoración subjetiva y objetiva dentro de la historia clínica de cada paciente y, así, poder plantear mejor sus hipótesis de tratamiento según cada caso en concreto. El objetivo de este trabajo es hacer una reflexión de la importancia que tiene para la fisioterapia el poder llegar a tener una mayor implicación para plantear nuevas hipótesis de tratamiento en base a estudios que evidencien los resultados específicos biomecánicos y neurofisiológicos de cada tratamiento aplicado en la columna vertebral y, en concreto, qué implicación clínica y funcional puede desempeñar en la escoliosis idiopática.

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The prevalence of idiopathic scoliosis in the present days as well as the prevalence of the dysfunctions that this pathology creates in those who suffer, leads the physiotherapists question about the effectiveness, and above all, the specific effects of the nowadays’ treatment for the scoliosis. Thanks to previous research, diverse hypothesis have been stated about the possible pathomechanic and etiological mechanisms, also we know more about the clinical manifestations of those pathomechanic and etiological mechanisms. The physiopathological theories can improve the physiotherapist’s clinical approach to the patient’s real problem and provide to the physiotherapist with information that he can contrast with every patient’s clinical history’s objective and subjective evaluations in order to improve his planning of the treatment hypothesis. The objective of this article is to make a reflection about the importance that has for the physiotherapy as a health care profession the involvement of using evidence based studies with specific biomechanical and neurophysiological results of every treatment applied to the spinal column when planning new treatment hypothesis and more particularly what clinical and functional implication can this approach perform in the idiopathic scoliosis. Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación

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Existe una gran controversia en cuanto a la parte del funcionamiento anormal de la musculatura estática de la columna vertebral. Chan et al. (8), evaluaron el papel de los músculos multífidos en la iniciación y progresión de la curva de la escoliosis idiopática adolescente mediante un escáner termográfico. Sus estudios llegaron a la conclusión de que los músculos transversoespinosos presentaban un aumento significativo de la señal termográfica, sobretodo en el lado cóncavo de la vértebra ápex. Siendo esta hiperintensidad de señal termográfica mayor en pacientes con curvas severas. Pero diferentes factores patomecánicos, como las mayores cargas axiales y divergentes sobre las facetas articulares, hiperactividad de la musculatura erectora espinal e inhibición y/o atrofia de la musculatura profunda, podían generar una mayor actividad mecánica en la zona cóncava y distorsionar el posible origen de la señal termográfica (8, 9). Otros estudios, como el reciente trabajo de Kim et al. (9), han demostrado mediante RM que la definición de “atrofia” de la musculatura profunda no es del todo cierto, ya que realmente se trata de una marcada infiltración de tejido adiposo que el organismo origina localmente para suplir la inactividad muscular (fig. 1). Con esto, se asegura que la hiperactividad de la musculatura profunda se centra en el lado de la convexidad de la curvatura debido a un intento por compensar la sobrecarga mecánica del lado de la concavidad (9, 10).

Introducción The prevalence of idiopathic scoliosis in the present days as well as the prevalence of the dysfunctions that this pathology creates in those who suffer, leads the physiotherapists question about the effectiveness, and above all, the specific effects of the nowadays’ treatment for the scoliosis. Thanks to previous research, diverse hypothesis have been stated about the possible pathomechanic and etiological mechanisms, also we know more about the clinical manifestations of those pathomechanic and etiological mechanisms. The physiopathological theories can improve the physiotherapist’s clinical approach to the patient’s real problem and provide to the physiotherapist with information that he can contrast with every patient’s clinical history’s objective and subjective evaluations in order to improve his planning of the treatment hypothesis. The objective of this article is to make a reflection about the importance that has for the physiotherapy as a health care profession the involvement of using evidence based studies with specific biomechanical and neurophysiological results of every treatment applied to the spinal column when planning new treatment hypothesis and more particularly what clinical and functional implication can this approach perform in the idiopathic scoliosis.

Patomecánica y manifestaciones clínicas Aunque ya se conoce que la mayor progresión de la curvatura tridimensional se produce en la adolescencia, por el mayor efecto patogmónico del crecimiento “asimétrico” (7), la búsqueda bibliográfica se ha centrado más en los procesos degenerativos en el adulto ya que tiene una mayor relevancia en cuanto a su sintomatología clínica. No está del todo claro el desarrollo de una curva escoliótica progresiva durante la etapa de la adolescencia. Stokes (7), en 2008, plantea la teoría de que durante la adolescencia se produce un mayor desarrollo de la curvatura debido a un crecimiento asimétrico producido por una leve desviación instaurada en la infancia. Este mismo autor (7), propone en su paradigma que el desarrollo de la curvatura escoliótica puede ocurrir cuando el Sistema Nervioso Central (SNC) minimiza las eferencias motoras encargadas de la activación de la musculatura estática porque ya se ha instaurado un mecanismo asimétrico y “normal” desde el punto de vista propioceptivo para así inhibir el estrés muscular en determinados segmentos del raquis vertebral. Se produce así el denominado “círculo vicioso” (7), característico en el desarrollo de una escoliosis en la adolescencia, provocado por la distorsión en el SNC de la disposición espacial de la columna vertebral y de sus aferencias propioceptivas asimétricas y “normales” (7, 8).

Figura 1: Cambios degenerativos de los músculos multífidos del lado de la concavidad provocados por la infiltración de tejido adiposo, producto de la actividad muscular inhibida por el SNC (Fan S (10), 2010).

Por otro lado, estudios como el de Meijer (11) en 2010, analizan la posible repercusión del músculo psoas en la progresión de la escoliosis como flexor de cadera y como estabilizador del raquis vertebral lumbar. Mediante registros electromiográficos de toda la musculatura flexora de cadera (psoas, recto anterior y aductor largo) durante la prueba de elevación de la pierna recta (SLR) en carga (bipedestación) y en descarga (supino), se demostró que el único músculo 23

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que presentaba casi la misma actividad en el miembro contralateral en ambas pruebas era el psoas (fig. 2). Esto demuestra que el psoas no sólo tiene una función flexora de cadera sino que también ejerce fuerzas ascendentes del miembro en carga (cadena cinética cerrada) sobre el raquis vertebral lumbar para conseguir su estabilización en el plano frontal (11).

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En base a esta teoría, Sung y Kim (13) en 2011, analizaron la disminución del rango articular en rotación del raquis lumbar como mecanismos de compensación ante rigideces articulares de la articulación coxofemoral ipsilateral y que, casualmente, coincidía con el lado dominante de cada sujeto. Esto puede tener una relación directa con el acortamiento ipsilateral del psoas en el lado dominante, pero esta teoría no ha sido enteramente corroborada (13, 14). McGill y Santaguida (14), en el año 1994, confirmaron que funcionalmente el psoas no puede actuar como desrotador de la columna vertebral lumbar porque no impone grandes fuerzas de cizallamiento (provocadas por los transversoespinosos) excepto en el segmento L5-S1, donde sí que puede crear grandes fuerzas de cizallamiento anterior, lugar frecuente de las conocidas espondilolistesis (13, 14). Tras los diversos factores que perpetúan la instauración de una escoliosis idiopática en el adulto, considerada con relevancia clínica a partir de un ángulo de Cobb mayor a 10º (15, 16, 17), puede haber una evolución natural hacia una escoliosis degenerativa dependiendo de la severidad de las curvaturas instauradas, dismetrías de MMII, patología de cadera, etc. (18). Estos mecanismos de sobrecarga mecánica se pueden unir a factores metabólicos que puedan debilitar las estructuras óseas (osteoporosis, diabetes, etc.) ocasionando la degeneración de los elementos estructurales y la lesión de los tejidos neurales. La reacción biológica ante estos procesos degenerativos (fig. 3) es la formación de osteofitos en las articulaciones intervertebrales y contribuyendo así al estrechamiento del canal foramidal (lugar de emergencia de los nervios espinales) y la hipertrofia/calcificación del ligamento amarillo (18).

Figura 2: Actividad EMG del psoas, ilíaco, recto anterior y aductor largo durante la Elevación de la pierna recta (SLR) (ipsilateral) tanto en carga (negro) como en descarga (gris). El estudio demuestra la acción del músculo psoas ipsilateralflexora de cadera y la contralateral isométrica para estabilizar el raquis lumbar en el plano frontal (Meijer et al. (11), 2010).

Nachemson (12) sugirió que la contracción del psoas estabiliza la columna vertebral añadiendo fuerzas de compresión a nivel lumbar, provocando así mayor carga mecánica sobre las articulaciones cigapofisarias y discos intervertebrales. En el plano frontal, la contracción unilateral del psoas debe actuar para la estabilización lateral mientras que la contracción bilateral actuará para regular la lordosis lumbar en el plano sagital (12). El mecanismo patológico de la escoliosis cambia la situación espacial del origen del psoas en la columna lumbar (apófisis transversas de L1 a L5 y bordes laterales de los cuerpos vertebrales) por la alteración de la sensibilidad propioceptiva. El segmento de la zona del vértice de la curva se desplaza lateralmente hacia dorsal y rota hacia el lado toracolumbar convexo por el desequilibrio lateral de las fuerzas musculares ascendentes. Así mismo, dismetrías en los miembros inferiores pueden, a través de las fuerzas ascendentes del psoas, perpetuar una progresión mayor de la desviación lateral del raquis toracolumbar (12).

Figura 3: Escoliosis lumbar degenerativa. Se evidencia una considerable reducción de los espacios intervertebrales debido a la degeneración discal y numerosos osteofitos que favorecen la estenosis foramidal multisegmentaria en el raquis lumbar (Kotwal et al. (18), 2011). 24

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Esta patomecánica puede originar dolor en el 90% de los pacientes afectos de escoliosis degenerativa (18). La mala alineación de la columna vertebral da lugar a dolor axial o central situado, frecuentemente, sobre la convexidad de la curva. Se cree que es el resultado de la fatiga de la musculatura profunda (transversoespinosos) en su intento exacerbado por mantener la postura erguida con unas solicitaciones musculares mayores que en el lado “atrófico” de la concavidad. El dolor de espalda puede ser también consecuencia de la inestabilidad de uno o más segmentos de la columna vertebral (18, 19). Los pacientes a menudo refieren dolor por la presencia de puntos gatillo miofasciales en las zonas de inserción intervertebral de la musculatura profunda hipersensible (18). Figura 5: Las estructuras que son sometidas a fuerzas de compresión son las situadas en el lado de la concavidad de la curva y las sometidas a fuerzas de tensión son las situadas en el lado de la convexidad (Hasler et al. (19), 2012).

La función mecánica de la columna vertebral es la suma del comportamiento de cada uno de sus segmentos individuales (18, 19). La clave para todo tratamiento ya sea fisioterápico como quirúrgico es el análisis biomecánico segmentario de la flexibilidad del raquis que tenderá a la mayor rigidez en la vértebra ápex (19, 20). Esto quiere decir que la denominación de “escoliosis estructurada” no debe de tratarse como un término global sino como uno individual. Dentro de la fisioterapia se deberán tener en cuenta los elementos estructurales “no estructurados totalmente” para poder trabajar su flexibilización (19, 20). Otro estudio (20) relaciona la hipocifosis torácica a la rigidez estructural de las vértebras dorsales en las escoliosis de doble curva toracodorsal con ápex comprendidos entre D5 y D9. Esta falta de movilidad torácica tiene repercusiones patomecánicas sobre la cintura escapular.

Figura 4: Medición de los ángulos de rotación de la vértebra ápice en el raquis torácico. Los discos intervertebrales sufren sobrecargas sobre todo a este nivel. El núcleo pulposo del disco intervertebral tiende a desplazarse hacia el lado de la convexidad de la curva (Nowak (4), 2012).

El dolor de espalda puede ser combinado con síntomas radiculares como segundo factor clínico en relevancia (19). Puede generarse dolor a lo largo de miembros inferiores por radiculopatía lumbar o dorsal a lo largo del recorrido de los nervios intercostales. Las raíces nerviosas están dinámicamente traccionadas en el lado de la convexidad de la curva y comprimidas en el lado de la concavidad (fig. 5), del mismo modo se puede originar la radiculopatía ya sea por tracción o por compresión de las raíces nerviosas o por causa de una hernia discal protusiva (14, 18). Esto puede generar dolor y déficits neurológicos secundarios a la patología primaria siendo éstos la principal fuente de la sintomatología clínica del paciente (14, 18, 19, 20)

Discusión Según la literatura revisada, existen estudios que demuestran numerosos posibles mecanismos etiológicos, patomecánicos y neurofisiológicos en cuanto a los efectos en el desarrollo de la escoliosis a nivel de la columna vertebral y sus estructuras vecinas. Se han realizado estudios (21, 22) que investigan los parámetros de fuerza aplicados a la columna mediante terapia manual (carga, deformación, vibración, etc.) así como los movimientos que aparecen en respuesta a estas fuerzas y los resultados, descritos comúnmente en términos de respuesta biomecánica a la técnica. Pero desde la perspectiva de la fisioterapia todavía no se ha llegado a demostrar específicamente ninguna intervención terapéutica que evidencie cambios concretos en la sintomatología de un paciente.

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Por otro lado se sabe que la escoliosis en sí no provoca un dolor específico sino que promueve diferentes efectos neurofisiológicos evocados por su patomecánica que influyen en el procesamiento del dolor (10, 15, 16, 17, 18). Como se ha descrito en los estudios de Stokes (7), el sistema propioceptivo “anormal” se adapta en el SNC como si se tratara de una situación estructural normal. Por tanto, el SNC se adapta a dicha situación mediante sus sistemas moduladores del dolor (21) hasta que puede llegar a existir una modificación biomecánica a nivel segmentario que pueda alterar nuevamente al sistema neuromodulador. Con todo esto, resulta coherente que la presencia episódica de dolor pueda orientar al clínico sobre una posible desadaptación del sistema propioceptivo debido a aferencias nociceptivas provocadas por nuevas sobrecargas en las estructuras raquídeas.

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En la bibliografía hay una escasez de artículos que traten la escoliosis idiopática exclusivamente dentro del campo de la fisioterapia, lo cual nos hace llegar a la conclusión de que es necesario no solo investigar más en este sentido para conocer mejor los efectos específicos biomecánicos, neurofisiológicos y psicosociales de cada intervención fisioterápica, sino establecer unas bases y criterios a seguir en los estudios que pretendan utilizar algo tan genérico como puede ser el tratamiento fisioterápico de la escoliosis idiopática. También, el difundir la importancia que tiene la intervención de la fisioterapia en la etapa escolar de los individuos, cobrará un vital interés, tanto para la prevención de la progresión “natural” de la curva mediante una adecuada educación postural y control clínico como para el seguimiento de sus efectos terapéuticos según las referencias epidemiológicas.

A pesar de la controversia existente, estudios como los de Kim y Lee (9) respecto a la atrofia (infiltración de tejido adiposo) de la musculatura profunda del lado de la concavidad mediante RM, Meijer (11) o Nachemson (12) respecto a las fuerzas estabilizadoras ascendentes del psoas sobre la columna lumbar así como las asimétricas fuerzas de cizallamiento a nivel lumbar producidas por los multífidos según los estudios de McGill y Santaguida (14) apoyan la teoría de Stokes (7) en relación a la degeneración asimétrica de la columna vertebral. Sin embargo, ningún estudio ha podido comprobar que los síntomas de un paciente puedan tener una relación directa con estos cambios fisiopatológicos y, por tanto, deberían realizarse estudios que intenten relacionar mediante alguna intervención terapéutica específica cambios sintomáticos de un paciente con, por ejemplo, la disminución de la cantidad de tejido adiposo infiltrado en la musculatura profunda tras un entrenamiento motor específico del lado de la concavidad, una disminución de las fuerzas compresivas sobre L5-S1 tras un estiramiento del psoas o reducciones en la hiperactividad muscular registrada mediante EMG de la musculatura profunda del lado de la convexidad tras alguna técnica específica de terapia manual sobre un segmento vertebral sintomático.

Bibliografía (1)Jolín T, Silvestre A. Patología del aparato locomotor. Editorial Síntesis, 1996, Primera edición, Madrid.

(2)Dalleau G, Leroyer P, Beaulieu M, et al. Pelvis morphology, trunk posture and standing imbalance and their relations to the Cobb angle in moderate and severe untreated AIS. PLoS ONE. 2012; 7(7): e36755. doi:10.1371/ journal.pone.0036755..

(3)Yang Z, Xie Y, Li M. Three-dimensional spring model: A new hypothesis of pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Elsevier. Med Hypotheses. 2009; 73 709-13.

(4)Nowak R, Szota J, Mazurek U. Vitamin D Receptor gene (VDR) transcripts in bone, cartilage, muscles and blood and microarray analysis of vitamin D responsive gene expression in paravertebral muscles of Juvenile and Adolescent Idipathic Scoliosis patients. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13.259.

(5)Li Z, Shen J, Wu WKK, Wang X, Liang J, et al. Vitamin A Deficiency Induces Congenital Spinal Deformities in Rats. PLoS ONE. 2012; 7(10): e46565. doi:10.1371/journal.pone. 0046565.

Los conocimientos actuales acerca de los efectos terapéuticos han sido aplicados a modo general a las diferentes formas de terapia manual, ejercicio terapéutico, control motor u otras disciplinas fisioterápicas. Esto quiere decir que, mientras que la aplicación de técnicas modificadoras de la biomecánica articular, flexibilizadoras de los tejidos blandos y movilizadoras del tejido neural, son diferentes, los efectos neurofisiológicos relacionados son similares en todas las intervenciones. El modelo de estudio propuesto en la actualidad se basa, por tanto, en hipótesis empíricamente relacionadas con diferentes efectos biomecánicos y neurofisiológicos específicos a diferentes tipos de intervención terapéutica (22, 23).

(6)Yim A, Yeung H, Sun G, Lee K, Bun T et al. Anormal Skeletal Growth in adolescent idiopathic scoliosis is associated with abnormal quantitative expression of melatonin receptor, MT2. Int J Mol Sci 2013, 14, 6345-6358; doi:10.3390/ijms14036345

(7)Stokes, IA. Mechanical modulation of spinal growth and progression of adolescent scoliosis. Stud Health Technol Inform, 135:75-83, 2008.

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(8)Chan YL, Cheng JC, Guo X, et al. MRI evaluation of

(22)Lee RY, MGregor AH, Bull AM, Wragg P. Dynamic

multifidus muscles in adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr Radiol. 1999 May; 29(5): 360-3.

response of the cervical spine to posteroanterior mobilization. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005 Feb; 20(2): 228-31.

(9)Kim H, Lee CK. Chang BS, et al. Asymmetry of the crosssectional area of paravertebral and psoas muscle inpatients with degenerative scoliosis. Eur Spine J. 2013 Jun; 22(6): 1332-8. doi: 10.1007/s00586-013-2740-6.

(10)Fan S, Hu Z, Zhao F, et al. Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion: minimally invasive procedure versus conventional open approach. Eur Spine J. 2010 Feb; 19(2):316-24. doi: 10.1007/s00586-009-1191-6.

(11)Hu H, Meijer OG, Xia C, et al. Is the psoas a hip flexor in the active straight leg raise? Eur Spine J. 2011 May; 20(5): 759-65. doi: 10.1007/s00586-010-1508-5.

(12)Nachemson A. The possible importance of the psoas muscle for stabilization of the lumbar spine. Acta Orthop Scand. 1968; 39(1):47-57.

(13)Sung PS, Kim YH. Kinematic analysis of symetric axial trunk rotation on dominant hip. J Rehabil Res Dev. 2011; 48(8):1029-36.

(14)Santaguida PL, McGill SM. The psoas major muscle: A three dimensional geometric study. J Biomech. 1995 Mar; 28(3):339-45.

(15)Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 2007 JulAug; 7(4):428-36.

(16)Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 15; 30(18):2024-29.

(17)Gupta MC. Degenerative scoliosis. Options for surgical management. Orthop Clin North Am. 2003 Apr; 34(2):269– 79.

(18)Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, Girardi F. Degenerative scoliosis: a review. HSS J. 2011 Oct; 7(3): 257-64.

(19)Hasler CC, Hefti F, Büchler P. Coronal plane segmental flexibility in thoracic adolescent idiopathic scoliosis assessed by fulcrum-bending radiographs. Eur Spine J. 2010 May; 19(5):732-8. doi: 10.1007/s00586-010-1320-2.

(20)Watanabe K, Nakamura T, Matsumoto M, et al. Vertebral derotation in adolescent idiopathic scoliosis causes hypokyphosis of the thoracic spine. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Jun 12; 13:99. doi: 10.1186/1471-2474-13-99.

(21)Lee M, Latimer J, Maher C. Manipulation: investigation of a proposed mechanism. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1993 Nov; 8(6):302-6. doi: 10.1016/0268-0033(93)90004-2. 27

Normas de publicación para autores

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Fisioterapia y Divulgación NORMAS DE PUBLICACIÓN

Normas de publicación para autores Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997;336:309-15), y se ajustan a las siguientes normas:

Tabla 2. Listado de comprobaciones formales del trabajo y de preparación de envíos. Listado de comprobaciones formales del trabajo y de preparación de envíos

Junto al artículo deberá enviar: •

Como parte del proceso de envíos, los autores/as están obligados a comprobar que su envío cumpla todos los elementos que se muestran a continuación. Se devolverán a los autores/as aquellos envíos que no cumplan estas directrices.

Carta de presentación. En ella el autor explicará cuál es la aportación original del trabajo que presenta y a qué sección lo envía. La Tabla 1 proporciona información más detallada sobre cómo elaborar la carta y qué debe incluir. Listado de comprobaciones formales del trabajo y de preparación de envíos. Ver Tabla 2. Formulario de aviso de derechos de autor. Ver Tabla 3.

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Los autores recibirán un acuse de recibo y en un plazo no superior a las cuatro semanas recibirán noticias acerca de su aceptación para publicación.

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Tabla 1. Carta de presentación.

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Carta de presentación

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La carta de presentación, dirigida al director de la revista, debe incluir:

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Título del trabajo (en castellano e inglés) Sección a la que se dirige ese trabajo: manuscritos (artículos académicos originales, revisiones, semblanzas, etc) u otras publicaciones (repositorio de blogs, noticias, etc) Comentario breve sobre el contenido del trabajo Aceptación y reconocimiento de los requisitos expuestos en la “lista preliminar para la preparación de envíos” y en “aviso de derechos de autor”. Declaración de posibles conflictos de intereses Informar si la publicación ha sido presentada en algún evento científico (en formato póster, ponencia, en congresos, jornadas, etc). Declaración de que las personas citadas en los agradecimientos dan su consentimiento para ello Dirección y medio preferente de contacto (teléfono, mail), del autor principal con el que la revista Fisioterapia y Divulgación se pondrá en contacto durante el proceso editorial

El envío no ha sido publicado previamente ni se ha sometido a consideración por ninguna otra revista (o se ha proporcionado una explicación al respecto en los Comentarios al editor/a). El archivo de envío está en formato OpenOffice, Microsoft Word, RTF o WordPerfect. Siempre que sea posible, se proporcionan direcciones URL para las referencias. El texto tiene un interlineado sencillo, un tamaño fuente de 12 puntos, se utiliza cursiva en lugar de subrayado (excepto en las direcciones URL), y todas las ilustraciones, figuras y tablas se encuentran colocadas en los lugares del texto apropiados, en vez de al final. El texto reúne las condiciones estilísticas y bibliográficas incluidas en Directrices para autores/as, en Acerca de la revista. En el caso de enviar el texto a la sección de evaluación por pares, se siguen las instrucciones incluidas en Asegurar una evaluación anónima. Copia de documento de aprobación del comité de ética correspondiente, en caso de ensayos clínicos en humanos. Las palabras clave están normalizadas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. Su artículo cumple con la estructura IMRYD (Introducción, Metodología, Resultados, Discusión y Conclusiones).

Tipos de artículos A continuación se detallan los tipos de manuscritos y otras publicaciones que serán aceptadas en la revista. Para más detalle sobre cómo elaborar esos manuscritos, vaya a la sección “Preparación y estructura de los manuscritos”. Manuscritos •

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Artículos Académicos Originales. Trabajos de investigación analíticos o descriptivos sobre las diferentes áreas de la Fisioterapia o de interés para la misma. Se estructuran de la siguiente forma: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract,

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Palabras clave y keywords, Introducción, Material y métodos (o Sujetos y Métodos), Resultados, Discusión, Conclusión, Agradecimientos, Bibliografía. Tablas, Pies de figura y Figuras. Revisiones. Artículos fruto del análisis crítico de la bibliografía cualitativo o cuantitativo, relacionada con un tema de interés actualizado, pudiendo verse reforzado por experiencias propias de los autores, permitiendo obtener conclusiones válidas. Se estructuran de la misma manera que los artículos académicos originales Editoriales. Discusión de avances recientes en fisioterapia. Estos artículos son encargados por el Equipo de Dirección y Redacción de la Revista. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en esta Sección deberán consultar previamente con la Secretaría de la Redacción. Comentarios Bibliográficos. Se incluyen los comentarios acerca de artículos de especial relevancia en el campo de la fisioterapia. Se estructuran de la siguiente forma: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract, Palabras clave y keywords, Introducción, Exposición, Conclusión (con breve resumen e implicaciones para la práctica de fisioterapia), Agradecimientos (si procede), Bibliografía. Semblanzas. Biografías de personas ilustres en el campo de la fisioterapia. Se estructuran de la siguiente manera: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract, Palabras clave y keywords, Introducción, Vida y aportaciones, Conclusión (con breve resumen e implicaciones para la práctica de fisioterapia), Agradecimientos (si procede), Bibliografía. Tablas, pies de figuras y figuras. Casos Clínicos. Trabajo en el que se expone un caso clínico bajo la perspectiva de la fisioterapia. Se estructuran de la siguiente manera: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract, Palabras clave y keywords, Introducción, Descripción del caso (enumerar los casos si son más de uno: caso 1, caso 2…), Resultados, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Bibliografía. Tablas, pies de figuras y figuras. Especiales monográficos. Estos artículos son encargados por el Equipo de Dirección y Redacción de la Revista. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en esta Sección deberán consultar previamente con la Secretaría de la Redacción. . Se estructuran de la siguiente manera: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract, Palabras clave y keywords, Introducción, Descripción del tema a desarrollar, Indicaciones y contraindicaciones (si las hubiera), Agradecimientos (si procede), Bibliografía. Tablas, pies de figuras y figuras.

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Tabla 3. Aviso de derechos de autor. Aviso de derechos de autor Los autores/as que publiquen en esta revista aceptan las siguientes condiciones: • Los autores/as conservan los derechos de autor y ceden a la revista el derecho de la primera publicación, con el trabajo registrado con la licencia de atribución de Creative Commons, que permite a terceros utilizar lo publicado siempre que mencionen la autoría del trabajo y a la primera publicación en esta revista. • Los autores/as pueden realizar otros acuerdos contractuales independientes y adicionales para la distribución no exclusiva de la versión del artículo publicado en esta revista (p. ej., incluirlo en un repositorio institucional o publicarlo en un libro) siempre que indiquen claramente que el trabajo se publicó por primera vez en esta revista. • Se permite y recomienda a los autores/as a publicar su trabajo en Internet (por ejemplo en páginas institucionales o personales) antes y durante el proceso de revisión y publicación, ya que puede conducir a intercambios productivos y a una mayor y más rápida difusión del trabajo publicado (vea The Effect of Open Access). Los autores que publican en esta revista declaran: • • • • • •

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Preparación y estructura de los manuscritos Consideraciones generales El autor debe enviar vía email el original en castellano y/o inglés, en un documento en formato Microsoft Word.

Otras publicaciones •

relevantes para lesión fisioterapia, entrevistas, recomendaciones literarias,… Dado su carácter esencialmente divulgativo, el comité editorial se reserva la opción de la indexación de dicho material con su publicación. . Se estructuran de la siguiente manera: Título (castellano e inglés), Autores, Resumen y abstract, Palabras clave y keywords. A continuación, texto libre. Indicar al final conclusiones o implicaciones para la fisioterapia si las hubiera. Noticias e información general. La revista Fisioterapia y divulgación publicará y aceptará publicaciones de actividades relacionadas con la fisioterapia que estime de interés. Cartas al editor. Contendrán comentarios u observaciones sobre trabajos publicados en Fisioterapia y divulgación, de carácter breve.

Repositorio de blogs. Entradas publicadas previamente en blogs, presentadas por el autor a la revista para su revisión, edición y publicación. Pueden incluir artículos de opinión, reflexiones acerca de temas de actualidad

El texto debe presentarse con márgenes izquierda- derecha de 3 cm y superior e inferior de 2,5cm, interlineado simple en todas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figura y comentarios a pie de página); tamaño de 29

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Se detallarán los nombres completos de los autores, su cargo u ocupación, el nombre y la localización del departamento o institución donde se realizó el trabajo, el nombre del autor a quien deba enviarse la correspondencia, así como otras especificaciones que se consideren necesarias. El orden en el que se citen será el orden en el que aparezcan en el artículo

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Todas las páginas irán numeradas consecutivamente empezando por la del título. Cada sección del artículo debe comenzar página, con título de sección en mayúsculas. Debe evitarse el uso de abreviaciones, exceptuando las unidades de medida. Evite el uso de abreviaciones en el título y en elresumen y abstract. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe preceder el empleo de ésta, a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas deberán ser siempre definidas estrictamente.

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Repositorio de blogs. Hasta 3500 palabras. Noticias e información general. 2000 palabras. Cartas al editor. 900 palabras.

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Introducción Debe ser breve, enfocará el tema y describirá el objetivo del trabajo, así como su aportación al campo de conocimiento actual. En él se incluirán los objetivos del estudio. El número de referencias bibliográficas en esta sección debe ser breve. Material y Métodos (Sujetos y Métodos)

Secciones del artículo

Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y replicados en su caso por otros investigadores.

La estructura de la primera y segunda páginas es común a todos los tipos de envío. Las demás, deberán adecuarse a cada tipo de manuscrito, detallado a continuación.

Para mejorar la calidad de los ensayos clínicos publicados, se sugiere a los autores que consulten y se ciñan a las Normas CONSORT para estudios no farmacológicos. Podéis consultar la lista de verificación con más detalle aquí. No obstante, deberán aparecer de forma inequívoca:

Primera página Figurará el título completo en castellano e inglés, sin abreviaciones. 30

Normas de publicación para autores •

•

• • • • •

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propios y los de otros autores. Las hipótesis y las frases especulativas quedarán claramente identificadas. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco será mera repetición de los resultados.

Normas éticas seguidas por los investigadores, tanto en estudios en humanos como en animales. Se describirán brevemente los procedimientos seguidos y en el caso de estudios en humanos, se debe contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito. Diseño del estudio, indicar si existe grupo control, cómo se ha realizado el enmascaramiento y la selección y distribución de los pacientes en los grupos de intervención. Criterios de inclusión y exclusión, se detallarán brevemente Diagrama de flujo de pacientes, en caso de ensayos clínicos Descripción de intervenciones Instrumentos o técnicas de medida de las variables Análisis de los datos, explicar brevemente qué métodos estadísticos se han realizado

En los artículos académicos originales, se debe incluir cuáles son las posibles limitaciones del estudio, la validez de los resultados así como la repercusión en la actividad práctica de la fisioterapia. Para finalizar, se recomienda comentar posibles indicaciones para futuras investigaciones en ese campo. En las revisiones, se deberán citar las posibles limitaciones (periodo de búsqueda, número de bases de datos consultadas, idiomas en los que se han aceptado las publicaciones, sesgo en las publicaciones), homogeneidad de estudios para la comparación, posibles incongruencias entre resultados.

En las revisiones y con el objetivo mejorar la calidad de los estudios publicados, se seguirá la Declaración PRISMA. Podéis consultarla aquí. Deberá aparecer explícitamente reflejado: • • • • • • •

Conclusiones Deberán ser breves, resumiendo la información relevante que se extrae de la investigación con comentarios sobre la implicación en la actividad práctica de la fisioterapia e indicaciones para futuras investigaciones.

Estrategia de búsqueda de los estudios Bases de datos de localización de estudios Descriptores utilizados para la búsqueda Criterios de inclusión y exclusión de los estudios localizados Criterios de evaluación de la validez de los estudios Método de extracción de los datos Métodos de análisis estadísticos empleados

Agradecimientos Si se considera necesario, se citará a la persona/s o centro/s colaborador/es.

Bibliografía

Para otro tipo de estudios, y en base a la iniciativa EQUATOR network, se ajustarán las siguientes directrices: • • • •

Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigos entre paréntesis.

Estudios sobre precisión diagnóstica: STARD Investigaciones de tipo cualitativo: COREQ Estudios de intervención no aleatorizadas: TREND Resultado de cuestionarios electrónicos: CHERRIES. Con su corrección aquí.

Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

Resultados Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las figuras y tablas.

La bibliografía irá al final del texto. El estilo de las citas se ajustará a las normas Vancouver. Podéis consultar aquí ejemplos, o aquí si necesitáis una guía más completa.

Concretamente, en las revisiones, se aconseja incluir una tabla con la descripción y características de los principales estudios localizados

Las revistas se citarán con su título abreviado, conforme al estilo Index Medicus. Podéis consultar el listado de revistas y sus abreviaturas, en el catálogo NLM, aquí. Podéis consultar la lista de abreviaturas para títulos de revistas aquí. Para las revistas en castellano, podéis consultar aquí.

Discusión Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados 31

Normas de publicación para autores

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Ejemplos de referencias según APA:

A continuación, exponemos una serie de ejemplos sobre cómo citar en estilo APA.

A. Revistas profesionales o "journals" Citas en el texto: Artículo con dos autores (paginación continua): A. Obra por un(a) autor(a): Bennett, C. H., & DiVicenzo, D. P. (2000). Quantum information and computation. Nature,404, 247-255.

a) De acuerdo a Navarro, H. (2000), el trabajo afecta los estilos de ocio...

Artículo con un solo autor (paginación separada): b) En un estudio sobre la influencia del trabajo sobre los estilos de ocio (Navarro, H., 2000)

Zea, L. (1999). Humbolt, el otro descubrimiento. Cuadernos Americanos, 6 (78), 11-19.

c) En el año 2000, Navarro, H. estudió la relación entre los estilos de ocio y el trabajo…

En este ejemplo se incluye tanto el volumen como el número en la ficha bibliográfica ya que cada edición enumera sus páginas por separado. El (78) corresponde al número del ejemplar; la letra itálica se extiende hasta el volumen (6) de la revista.

Cuando el apellido del autor(a) forma parte de la narrativa, como ocurre en el ejemplo (a), se incluye solamente el año de publicación del artículo entre paréntesis. En el ejemplo (b), el apellido y fecha de publicación no forman parte de la narrativa del texto, por consiguiente se incluyen entre paréntesis ambos elementos, separados por una coma. Rara vez, tanto la fecha como el apellido forman parte de la oración (véase ejemplo c), en cuyo caso no llevan paréntesis.

Los nombres de los autores (cuando son más de uno) se unen con el signo &. No se utilizan con este propósito las conjunciones y o and.

B. Obras con múltiples autores(as):

Sánchez, A. (2004, Junio). Caracas: La capital más cercana a las estrellas. Vistamundo, 50, 50-59.

B. Revista popular (magacín)

a. Cuando un trabajo tiene dos autores(as), siempre se cita los dos apellidos cada vez que la referencia ocurre en el texto.

Se incluye la fecha de la publicación--el mes en el caso de publicaciones mensuales y el mes y el día en el caso de publicaciones semanales. Se incluye número del volumen

b. Cuando un trabajo tiene tres, cuatro o cinco autores(as), se citan todos los autores(as) la primera vez que ocurre la referencia en el texto. En las citas subsiguientes del mismo trabajo, se escribe solamente el apellido del(la) primer(a) autor(a) seguido de la frase "et al." y el año de publicación.

C. Artículos de periódicos Silva, M. (2000, 14 de julio). El Centro de Bellas Artes. Casa y escenario para estrellas de ópera. La Nación, p. 24

Ejemplo: Mitchell, T. R. & Larson, J. R. (1999) encontraron que los pacientes... (primera vez que se cita en el texto). Mitchell, T. R. et al. (1999) concluyeron que... (próxima vez que se menciona en el texto).

En los artículos de periódicos, se utiliza la abreviatura p. cuando la cita se encuentra en una sola página. En citas de dos o más páginas se utiliza la abreviatura pp. D. Ejemplos de referencia a libros

c. Cuando una obra se compone de seis o más autores(as), se cita solamente el apellido del(la) primer(a) autor(a) seguido por la frase "et al." y el año de publicación, desde la primera vez que aparece en el texto. (En la lista de referencias, sin embargo, se proveen los apellidos de todos los autores.)

Levine, H. (1999). Genetic engineering. Santa Barbara, CA: ABC-CLIO. Libro con nueva edición:

d. En el caso que se citen dos o más obras por diferentes autores(as) en una misma referencia, se escriben los apellidos y respectivos años de publicación separados por un punto y coma dentro de un mismo paréntesis.

Mauch, J. E., & Birch, J. W. (1987). Guide to successful thesis and dissertation (4th ed.). New York: Marcel Dekker. Libro con autor colectivo (agencia de gobierno, asociaciones, institutos cientifícos, etc.):

Ejemplo: En varias investigaciones (Ayala, 1994; Conde, 1996; López & Muñoz, 1999) concluyeron que... 32

Normas de publicación para autores

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American Psychological Association. (2001). Publication manual of the American Psychological Association (5th ed.). Washington, DC: Author.

38, 82-90. Recuperado el 05 de junio de 2000, de http://proquest.umi.com/pqdweb Artículo de un periódico en formato electrónico:

Cuando el autor y editor son los mismos, se utiliza la palabra Author(Autor) para identificar la casa editora.

Melville, N. A. (2002, 6 de junio). Descubra los poderes del ácido fólico. El Nuevo Día Interactivo. Recuperado el 15 de junio de 2004, de http://endi.com/salud

Enciclopedia:

Tablas

Llorca, C. (1991). Revolución Francesa. En Gran enciclopedia RIALP. (Vol. 20, pp. 237-241). Madrid: Ediciones RIALP.

Las tablas se numerarán correlativamente en números arábigos, según sean citadas en el texto y se incluirán cada una de ellas en hojas separadas al final del artículo. Cada una de ellas debe llevar un título comprensible sin necesidad de acudir al artículo. Las abreviaturas utilizadas se indicarán en el pie de la tabla.

E. Tesis de maestría no publicada Rocafort, C. M., Sterenberg, C., & Vargas, M. (1990). La importancia de la comunicación efectiva en el proceso de una fusión bancaria. Tesis de maestría no publicada, Universidad del Sagrado Corazón, Santurce, Puerto Rico.

Figuras

F. Recursos electrónicos

Las ilustraciones se enviarán, al igual que el texto, por triplicado. Los gráficos y las fotografías irán numeradas en cifras arábigas de manera correlativa y conjunta, bajo el nombre genérico de Figuras.

El World Wide Web proporciona una variedad de recursos que incluyen artículos de libros, revistas, periódicos, documentos de agencias privadas y gubernamentales, etc. Estas referencias deben tener al menos, el título del recurso, fecha de publicación o fecha de acceso, y la dirección (URL) del recurso en el Web. En la medida que sea posible, se debe contener el(la) autor(a) del recurso.

El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto. Las figuras no repetirán datos ya escritos en el texto.

Formato básico

El nombre y los datos que identifiquen al paciente no constarán en las figuras.

Autor de la página. (Fecha de publicación o revisión de la página, si esta disponible). Título de la página o lugar. Recuperado (Fecha de acceso), de (URL-dirección)

Responsabilidades éticas Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.

URL (Uniform Resource Locator) - el localizador uniforme de recursos es un estándar para localizar documentos de Internet en http y otros protocolos; generalmente la dirección del recurso en Internet. Documentos con acceso en el World Wide Web (WWW): Brave, R. (2001, December 10). Governing the genome. Recuperado el 25 de junio de 2002, de http://online.sfsu.edu/%7Erone/GEessays/GoverningGenom e.html

Es necesario comentar el permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación.

Suñol. J. (2001). Rejuvenecimiento facial. Recuperado el 02 de junio de 2001, de http://drsunol.com

La revista no acepta material previamente publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que ha publicado dicho material.

Artículo de revista localizado en un banco de datos (ProQuest): Lewis, J. (2001). Career and personal counseling: Comparing process and outcome. Journal of Employment Counseling, 33

Normas de publicación para autores

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Información adicional

Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociación comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo remitido.

La revista Fisioterapia y Divulgación acusa recibo de los trabajos remitidos, le asignará número de referencia para cualquier consulta posterior e informará de su proceso editorial.

Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:

Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del artículo al autor a quien se deba dirigir la correspondencia, a menos que se indique un lugar alternativo. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo y las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.

1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.

Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del autor(es), y no necesariamente aquellos del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio. El envío de un artículo a Fisioterapia y Divulgación implica la aceptación de estas normas de publicación y de la decisión final acerca de la aceptación o rechazo del artículo para publicación.

3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada. La revista Fisioterapia y Divulgación declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en la Revista. Consentimiento informado Los autores deben mencionar en la sección de material y métodos (sujetos y métodos) que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras obtención de un consentimiento informado. Se requerirá una copia de la aprobación del mismo.

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Normas del concurso de semblanzas

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Fisioterapia y Divulgación NORMAS DE PUBLICACIÓN

Normas del concurso de semblanzas Concurso de semblanzas El próximo 2 de noviembre se celebra la II jornada de Fisioterapia Sin Red #2NFSR. Con motivo de la misma, Fisioterapia y Divulgación presenta el Concurso de Pósters que se celebrará en el evento.

Con motivo de las jornadas de fisioterapia organizadas por Fisioterapia sin Red para el próximo 2 de noviembre de 2013, vamos a proponer a los asistentes la participación en un concurso de artículos / pósters. Estas publicaciones deben versar sobre la historia y aportaciones de personas ilustres en el campo de la fisioterapia. Se trata por tanto de semblanzas o biografías, en las que el autor debe desarrollar los hechos, publicaciones, influencias y relevancia de la vida de personas relacionadas con el ámbito de nuestra profesión.

La idea es animaros a elegir una persona que os llame especialmente la atención en este mundo presente o pasado de la fisioterapia, escribir acerca de ella en el formato propuesto, y a ver si además de ver publicada vuestra aportación, la misma obtiene algún regalo como premio al esfuerzo.

Los artículos deben enviarse a la revista Fisioterapia y Divulgación, seleccionando como sección “Semblanzas”. Tras la aceptación, el autor podrá empezar a diseñar el póster a partir del artículo. La organización propone las siguientes plantillas para el artículo y el póster, que el autor puede descargar a modo de orientación.

Para estimular la participación en esta iniciativa, que pensamos puede concluir en una interesante reunión de material para todos, la organización premiará las 3 aportaciones mejor valoradas por los revisores con un lote de libros cedidos por Ed. Médica Panamericana. Premios: • • • •

Prometheus. Atlas de Anatomía Colección Kapandji. Fisiología Articular. (3 Tomos) La Columna Cervical. Evaluación Clínica y Aproximaciones Terapéuticas La Columna Cervical. Síndromes Clínicos y su Tratamiento Manipulativo

Normas para autores en la redacción del artículo Además de seguir las normas generales de publicación de artículos de la revista Fisioterapia y Divulgación, la estructura de los artículos de semblanzas es: • • • • • •

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Título (castellano e inglés). Debe incluir el nombre de la persona objeto de la semblanza. El título aparecerá en castellano y en inglés. Autor/es (nombre y apellidos, afiliación) Resumen / abstract, Palabras clave / keywords , en castellano e inglés. Introducción Vida y aportaciones Conclusión (con breve resumen destacando las implicaciones de las aportaciones de la persona objeto de la semblanza para la práctica de la fisioterapia) Agradecimientos (si procede) Bibliografía Tablas, pies de figuras y figuras.

Normas del concurso de semblanzas

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si las tuviera), Agradecimientos y la Bibliografía. También debe incluir una o varias imágenes (incluyendo la fotografía de la persona objeto de la semblanza).

Normas para autores en el diseño del póster El póster, diseñado a partir del artículo, debe contener el Abstract, Vida y aportaciones (citando las 3 más relevantes,

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