TARGA EN NIÑOS, NIÑAS y ADOLESCENTES con VIH MPH Francisco E Campos Infectología Pediátrica Hospital San Bartolomé Universidad Científica del Sur Lima, 11 de Noviembre del 2010 [email protected]

NNVVS - DIAGNOSTICO • Cumplan con la definición clínica de SIDA (categoría C - CDC de 1994) • Mayores de 18 meses: – Dos pruebas reactivas de ELISA para VIH y prueba confirmatoria positiva (IFI/LIA)

• Menores de 18 meses: – 2 Pruebas reacción en cadena con Polimerasa PCR DNA VIH o PCR RNA VIH (carga viral)

NNVVS - DIAGNOSTICO Menores de 18 meses – (BIII) PCR AL NACER en NIÑO(A) con riesgo de infección: • Madre sin CPN (TARGA menos de 4 semanas) • Madre con CV mayor a 1,000 copias/ml cercano al parto

– (AII) Si no hay riesgo de infección a los 14-21 días, 1-2 meses y 4-6 meses Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 16, 2010

Figura 1. Probabilidad Estimada de DESARROLLAR SIDA en los siguientes 12 meses por edad y % de CD4 o Carga Viral en niños VIH infectados sin tratamiento o AZT monoterapia

CARGA VIRAL

http://AIDSinfo.nih.gov

Protocolos de TARGA en NNVVS

Protocolos de TARGA en NNVVS PENTA 1: 1991, N 195, AZT vs Placebo Archives of Diseases in Childhood (2001) 84, 3, 230-236. PENTA 5: N 128 3TC+ZDV vs 3TC+ABC vs ABC+ZDV mas NFV Lancet 2002; 359: 733–40 Sáez-Llorens X et al. Forty-eight-week evaluation of lopinavir/ritonavir, a new protease inhibitor, in human immunodeficiency virus-infected children . Pediatr Infect Dis J. 2003 Mar;22(3):216-24 CHER Study: Children with HIV Early Antiretroviral Therapy Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008;359(21):2233-2244. PENPACT 1: N 263 2 ITRN + ITRNN vs IP cambio a rescate con 1,000 vs 30,000 copias/ml como falla virológica. Poster Vienna 2010

Lineamientos (guidelines) para TARGA http://www.aidsinfo.nih.gov Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection August 16, 2010

http://www.pentatrials.org/ The 2009 PENTA Guidelines for the use of antiretroviral therapy in paediatric HIV infection

Objetivos del TARGA 1. Reducir la morbilidad y mortalidad asociada a VIH/SIDA 2. Mantener una supresión viral máxima y prolongada (Carga viral INDETECTABLE idealmente) 3. Restaurar y preservar el sistema inmune (↑ de CD4) 4. Promover o restaurar el normal crecimiento y desarrollo. 5. Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. 6. Minimizar la toxicidad asociada a medicamentos.

¿Quién Debe Iniciar TARGA < 12 meses ? MINSA-DGSP, NT-2010 Recibirán tratamiento TODOS los niños y niñas Menores de 12 meses con VIH, independientemente de la categoría clinica, inmunológica y de la carga viral (AI)

CHER Study Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008;359(21):2233-2244

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Cape Town y Soweto en Sud-Africa 6 a 12 semanas de edad CV > 1,000 copias/ml CD4 % mayor a 25% Aleatorizado a: TARGA inmediata versus postergada a 1 o 2 años de edad hasta CD4 menor a 20% (menor a 25% en menores de 1 año) • TARGA con Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir/r

CHER Study Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. • Edad de 7.4 semanas (rango de 6.6 to 8.9) • CD4 de 35.2% (rango, 29.1 to 41.2) • 252 lactantes a TARGA inmediata y 125 lactantes a postergar TARGA • En el grupo con TARGA postergada: – Se inició TARGA en 66% – 20 (16%) fallecieron versus 10 (4%) en grupo de TARGA inmediato (riesgo de muerte, 0.24; 95% CI de 0.11 to 0.51 – 32 (26%) del grupo de TARGA postergada versus 16 (6%) de TARGA inmediata progresaron a Estadio C o B severo (riesgo de 0.25; 95% CI, 0.15 to 0.41; P 12 meses ? MINSA-DGSP, NT-2010 Recibirán Tratamiento: • Categoría C (Sida) (AI*) • Con inmunosupresión severa (CD425% o >350 cel/mm3) – CV menor a 100,000 copias/ml

• Considerar Tratamiento (aidsinfo ya no considera sino recomienda TARGA, AII): – Categoría A ó B – Con inmunosupresión moderada (CD4 3 años: Efavirenz o Nevirapina con 2 ITRN

Esquema alternativo con IP (Caso de reacción adversa a NVP o EFV) Lopinavir/r con 2 ITRN (previa autorización) Nelfinavir con 2 ITRN (NLF para continuadores no nuevos) ITRN : Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos ITRNN: ITR No Nucleosidos IP: Inhibidores de Proteasa

Niños TARGA, Lima y Callao desde Set. del 2002 HOSPITAL NIÑO (IESN) CAYETANO LOAYZA MARIA AUX CARRION HIPOLITO BARTOLOME

Naive 85 45 19 17 17 11 3

TOTAL

197 (92%)

Rescate 7 3 2 3 0 0 1

16 (8%)

Total a Abr´06 92 48 21 20 17 11 4

213 (100%)

Naive: AZT+3TC+NLF. 2 Nevirapina, 23 (11%) con d4t, 7% (13/190) de AZT a d4T. 3 abandonaron. Fuente: Red de Sida Pediátrico. Abril 2006

Seleccionando TARGA Para Niños 1. ¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC+NLF? 2. ¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC mas ITRNN vs IP?

¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT(d4T)+3TC+NLF?

Amsterdam, Holanda. d4T/3TC/NFL*

(82%)

(50%)

(25%)

*NFV dosis 90 mg/k/día cambió a 150 mg/K/día < 1 año y 110 mg/k/día > 1 año

¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT(d4T)+3TC+NLF?

• Kaplan-Meier • Proporción de niños sin falla virológica: 74%, 66%, 58% y 54% a 1, 2, 3, y 5 años • Falla virológica 1 ó 2 años asociada a inicio de TARGA a edad temprana* (0.8 vs 5 años) Sherpbier et al, Pediatrics 2006 *NFV dosis 90 mg/k/día cambió a 150 mg/K/día < 1 año y 110 mg/k/día > 1 año

Seleccionando TARGA Para Niños 1. ¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC+NLF? 2. ¿Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC mas ITRNN vs IP?

PENPACT 1: Poster Vienna 2010

PENPACT 1: Poster Vienna 2010

PENPACT 1: Poster Vienna 2010

PENPACT 1: Poster Vienna 2010 4 años de seguimiento

Resumen del estudio PENPACT 1: 2 ITRN + ITRNN vs 2 ITRN + IP rescate con 1,000 vs 30,000 copias/ml Poster Vienna 2010 • No hay diferencia en supresión viral a los 4 años entre ITRNN e IP • Niños(as) en TARGA tienen una excelente resultado en CD4 y clínica – > 70% en terapia inicial a 5 años de TARGA – > 80% < 400 copia/ml. a los 4 años

• Mas niños acumulan mutaciones a Nucleosidos a los 5 años de TARGA si reciben No nucleosidos y se espera a 30,000 copias/ml para el cambio

¿Cómo Se Logra el Éxito con el Tratamiento? Es requisito indispensable la ADHERENCIA al TARGA y se requiere: – El apoyo del equipo multidisciplinario del centro hospitalario – Evaluar la aceptación del paciente y de la familia para terapia de por vida (Revelar Dx?) – Coordinar la monitorización de ADHERENCIA, incluye visita domiciliaria – Impulsar la consejería permanente para el paciente y la familia.

MUCHAS GRACIAS