Tratamiento de las arritmias ventriculares Dr. Hugo Verdejo P.

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Generalidades Extrasistolía ventricular TVNS TVS Manejo de arritmias específicas Torsión de puntas  Síndromes genéticos de arritmia ventricular 

Generalidades

Generalidades 

Preguntas a considerar frente a una arritmia ventricular Compromiso hemodinámico?  Correlato sintomático?  Corazón sano o enfermo?  Causas predisponentes? 

Extrasistolía ventricular 

Alteración del ritmo cardiaco producida por un latido ectópico ventricular que se adelanta al latido sinusal normal

Extrasistolía ventricular

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La prevalencia aumenta con la edad y en relación a la presencia de cardiopatías de base

Tratamiento EV 

Corazón normal La presencia de EV en el ECG de reposo no se asocia a mayor riesgo cardiovascular  Terapia limitada a manejo sintomático 

Evitar tabaco, alcohol, cafeína  Betabloqueadores  En casos excepcionales, Propafenona o Amiodarona 

Tratamiento EV 

Pacientes con cardiopatía estructural La presencia de EV es un predictor independiente de mortalidad en la etapa precoz y tardía del IAM y en pacientes con ICC CF III – IV  En la fase aguda del IAM, presencia > 10 EV/hora se asocia a un mayor riesgo de arritmias ventriculares complejas  Sin embargo, la erradicación de estas arritmias no ha probado modificar la sobrevida 

Tratamiento EV 

Pacientes con cardiopatía estructural El tratamiento se reserva para pacientes con extrasistolía frecuente y sintomática o asociado a deterioro de la función ventricular  Fármacos de elección 

Betabloqueadores  Amiodarona en casos seleccionados  Antiarrítmicos clase I están contraindicados. 

Taquicardias ventriculares no sostenidas 

Definición 

Sucesión de 3 o más latidos ventriculares, con una frecuencia media >100 lpm y de menos de 30 segundos de duración.

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Pronóstico adverso en caso de presentarse en pacientes con cardiopatía estructural

Taquicardias ventriculares no sostenidas 

La presencia de TVNS constituye un marcador de disfunción ventricular

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Los fármacos antiarrítmicos, eficaces al momento de eliminar la gran mayoría de las EV y TVNS no han mostrado modificar la sobrevida.

Taquicardias ventriculares no sostenidas 

Objetivos del tratamiento Alivio sintomático en pacientes sin cardiopatía estructural  Prevención de la muerte súbita en pacientes con cardiopatía estructural 

TVNS en corazón sano  

Poco habituales No se asocian a pronóstico adverso, aunque la evidencia es escasa Recomendaciones generales: Evitar tabaco, alcohol, cafeína  Betabloqueadores  Diltiazem, Verapamilo  En casos excepcionales: Amiodarona, Ablación 

TVNS en cardiopatía coronaria 

El rol pronóstico de la TVNS en la fase aguda del IAM es aún materia de controversia

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La presencia de TVNS en pacientes post-IAM es un factor de riesgo independiente de mortalidad, y se potencia en caso de falla ventricular

TVNS en cardiopatía coronaria 

Evaluación del riesgo individual 

Establecer el grado de disfunción ventricular

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Evaluar la presencia de isquemia residual

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Terapia recomendada (Clase I) 

Implementar terapia óptima: Betabloqueo, IECA, espironolactona

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Revascularización

TVNS en cardiopatía coronaria 

Defibriladores implantables (ICD) (Clase I) Pacientes con IAM >3 semanas  FE < 35%  No revascularizables ( o más de 2 meses después de revascularización)  Expectativa de vida razonable a un año 

TVNS en cardiopatía coronaria 

Antiarrítmicos Antiarrítmicos como Amiodarona y Sotalol pueden ser utilizados como terapia coadyuvante al ICD para disminuir la frecuencia de arritmias ventriculares (Clase IIa)  Amiodarona es una opción razonable para el manejo de TVNS recurrentes en pacientes con falla ventricular post-IAM que por cualquier motivo no reciban un ICD (Clase IIa) 

TVNS en cardiopatía coronaria 

El uso profiláctico de antiarrítmicos en pacientes post IAM con TVNS asintomática y función ventricular conservada esta contraindicado (Clase III)

TVNS en Insuficiencia Cardiaca 

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Hasta un 50% de los pacientes con ICC presentan TVNS al Holter La presencia de TVNS se asocia a mayor mortalidad Estudios iniciales (EPAMSA, GESSICA) sugirieron un rol de la Amiodarona en el manejo de estos pacientes

TVNS en Insuficiencia cardiaca 

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Debe considerarse el implante de un ICD en pacientes con ICC no isquémica con compromiso significativo de la función ventricular que presenten TVNS/TVS (Clase I) Debe considerarse el implante profiláctico de un ICD en pacientes con ICC no isquémica con FE < 30-35%, NYHA CF II o III, con terapia médica óptima y expectativas de vida mayor a un año (Clase I)

TVNS en Insuficiencia cardiaca 

Amiodarona puede ser considerada para el manejo de TVNS/TVS sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca con compromiso leve de la función ventricular (Clase IIb)

Taquicardia ventricular sostenida 

Definición Sucesión de latidos ventriculares de frecuencia media > 100 lpm y de más de 30 segundos de duración  Desde el punto de vista ECG pueden ser monomorfas o polimorfas 

Taquicardia ventricular sostenida 

Amplio espectro sintomático ( desde TVS asintomáticas a paro cardiorrespiratorio)

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La severidad de la cardiopatía subyacente es el principal elemento a considerar al momento de establecer el pronóstico

Taquicardia ventricular sostenida 

Objetivos terapéuticos 

Término del episodio agudo

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Prevención eventos recurrentes y muerte súbita

Manejo episodio agudo 

Frente a una Taquicardia de complejo ancho Siempre ASUMIR TVS si el diagnóstico es incierto (Clase I)  El paciente está hemodinámicamente inestable, o presenta compromiso de conciencia? 

SI : CARDIOVERSION ELECTRICA (Clase I)  NO: Considerar fármacos antiarrítmicos 

Manejo episodio agudo 

Terapia con Amiodarona IV es razonable en el manejo de TVS con hemodinamia estable, refractaria a CVE o recurrente (Clase IIa)

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Terapia con Lidocaína IV es razonable en el manejo de TVS con hemodinamia estable, asociada a isquemia miocárdica (Clase IIb)

Manejo episodio agudo 

Los bloqueadores de canales de calcio (Diltiazem y Verapamilo) NO deben ser empleados en la terminación de taquicardias de complejo ancho, en especial si existe el antecedente de disfunción ventricular (Clase III)

Prevención de la recurrencia 

Manejo de la cardiopatía de base Revascularización  Resección de aneurismas ventriculares  Ablación por catéter  ICD en pacientes con cardiopatía coronaria y disfunción ventricular, o en pacientes con ICC y compromiso severo de función ventricular  Trasplante cardiaco en casos excepcionales de falla ventricular con TVS recidivantes pese a terapia óptima 

Prevención recurrencia 

Antiarrítmicos 

Betabloqueadores y amiodarona pueden ser útiles en el manejo de la TVS recurrente en pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular conservada, o en pacientes con TVS idiopática (Clase IIa)

Manejo arritmias específicas 

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Torsión de puntas Síndromes genéticos  

QT largo congénito Síndrome de Brugada

Torsión de puntas 

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Forma de TVS caracterizada por un cambio periódico del eje de la taquicardia Asociada a síndromes de QT largo congénito o adquirido (desórdenes electrolíticos, fármacos)

Torsión de puntas 

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Cardioversión eléctrica inmediata en caso de compromiso hemodinámico (Clase I) Corrección de anomalías electrolíticas (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y suspensión de fármacos que prolongan el QT (Clase IIa) Marcapaso en caso que la torsión sea frecuenciadependiente (Clase IIb)

Síndromes de QT largo congénito 

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Grupo heterogéneo de trastornos genéticos caracterizados por prolongación del intervalo QT (sobre 0.45 segundos) Se asocian a arritmias ventriculares malignas, en particular frente a fármacos o trastornos electrolíticos que afecten el QT

Síndromes de QT largo  

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Modificación de estilos de vida (Clase I) Evitar fármacos que prolongan QT http://www.torsades.org (Clase I) Uso de betabloqueo (Clase IIa) ICD en caso de muerte súbita recuperada (IIa) o síncope inexplicado o TVS (IIb)

Síndrome de Brugada 

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Alteración genética de los canales de sodio, caracterizada por la aparición de imagen de BIRD y supradesnivel V1-V3 No se asocia a cardiopatía estructural Riesgo aumentado de muerte súbita por arritmias ventriculares malignas

Síndrome de Brugada 

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Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada e historia de muerte súbita recuperada (Clase I) Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada e historia de síncope inexplicado o TVS (Clase IIa) Estratificación de riesgo mediante EEF en casos de pacientes asintomáticos (Clase Iia)

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Estratificación de riesgo arritmias ventriculares Alternativas terapéuticas para el manejo agudo y a largo plazo Manejo de algunas formas específicas de arritmias ventriculares