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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro superior M.A. Peiró, F. Santonja

Cualquier proceso traumático que precise inmovilización del miembro superior puede provocar rigidez articular y atrofia muscular, no sólo en la articulación lesionada, sino también en las de su proximidad. Un tratamiento funcional precoz puede prevenir estas eventualidades, así como minimizar las posibles secuelas. En buena parte de los casos, la pauta de recuperación es sencilla y asequible. En otros procesos, con etiologías o tratamientos iniciales más complejos o que presenten complicaciones durante su evolución, será necesario un tratamiento en los centros de rehabilitación.

Hombro

zarán por lo menos en tres series de 20 minutos cada día, resultando ideal aumentar esta frecuencia. • Corrección estática general: hay que enseñar al paciente una postura adecuada para evitar contracturas y sobrecargas, especialmente en el raquis cervical. • Cinesiterapia costal superior: está indicada en pacientes con edad avanzada o que padecen problemas respiratorios crónicos. Hay que realizar ejercicios de expansión costal para evitar la retención de secreciones bronquiales.

• Movilización activa de las articulaciones libres:

• Mantenimiento del esquema motor: durante el período de inmovilización, hay que ejecutar unos determinados ejercicios para evitar la pérdida del esquema motor de la región lesionada. Están indicados en pacientes escogidos, ya que resulta complicado realizarlos de manera domiciliaria, debido al tiempo y al personal especializado que requiere su aprendizaje.

- Codo: realizar flexiones, extensiones y prono-supinaciones activas, manteniendo las posiciones extremas durante al menos cinco segundos (contando: 101, 102, 103, 104, 105).

Consiste en realizar movimientos imaginarios, que son unos movimientos combinados realizados delante del espejo con el miembro sano, de forma que ayuden a “imaginar” movimientos con el miembro afecto.

- Muñeca y dedos: realizar flexo-extensión de muñeca y dedos, así como ejercicios de presa potente (cerrar el puño como en guante de boxeo) durante cinco segundos o más. Los ejercicios se reali-

También se practican las contracciones evocadas, que consisten en realizar contracciones musculares con el miembro contralateral, que facilitarán las del miembro afecto por transferencia o “irradiación”.

En general, estableceremos el tratamiento dividido en dos etapas:

1. Período de inmovilización Durante este período es necesario realizar:

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Figura 1. Ejercicio asistido de flexión del hombro. Se busca progresivamente el incremento de la amplitud articular.

2. Período post-inmovilización Durante esta fase se inicia el trabajo activo, que consiste en corregir las posturas viciosas, movilizar las articulaciones afectas y las de la vecindad, tonificar los músculos implicados y mejorar la propiocepción. • Corrección postural: hay que analizar la postura adoptada y corregirla en caso de existir compensaciones y actitudes antálgicas para evitar la sobrecarga en el raquis cervical y la lumbar. • Movilización activa: en la fase anterior se realizaron movimientos activos del codo, muñeca y mano. Cuando la inmovilización haya impedido los movimientos del codo, habrá que trabajarlos en esta fase.

Figura 2. Ejercicio activo asistido del hombro para mejorar la rotación externa del hombro izquierdo.

- Asistidos: son muy útiles en los primeros momentos. Puede emplearse el apoyo de la pared. El más sencillo es trepar con los dedos por la pared (fig. 1), que puede hacerse en posición de frente (se trabaja la flexión asistida) y perpendicular a ella (se realiza la abducción asistida). Una posibilidad es ayudarse con la mano sana (fig. 2) para llevar la mano a la cabeza (rotación externa) o a la espalda (rotación interna). - Activos libres: · Abducción: se efectúa la abducción en rotación neutra del miembro superior (MS) hasta los 90° y, a partir de esta posición, se lleva a cabo una rotación externa para completar el resto de la abducción (el MS en rotación externa evita los conflictos o rozamientos subacromiales) (fig. 3). · Rotaciones externa e interna: partiendo de una abducción de 45°, se realiza la rotación externa (“posición de ¡Alto!”) e interna. · Flexión y extensión libre.

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Figura 3. Ejercicio activo de abducción del hombro izquierdo en rotación interna.

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- Movimientos útiles para actividades de la vida diaria: se realizan los movimientos que pueden ser de mayor utilidad en las actividades cotidianas, para comer, peinarse, abrocharse el sujetador, etc. Como ejemplos, se efectúan ejercicios de: · Mano-boca. · Mano-cabeza. · Mano-nuca. · Mano-espalda. • Tonificación muscular: es muy interesante ejercitar la tonificación selectiva de los músculos que fijan la escápula. El trabajo activo de estos músculos va encaminado a conseguir una buena orientación de la glenoides para evitar rozamientos subacromiales que se presentan con mucha frecuencia. El conflicto gleno-humeral anterior se produce entre la coracoides y el troquín. - Técnica: se empuja la pared con los codos extendidos y flexionados para potenciar el serrato mayor, trapecios medio y superior, romboides mayor y menor y el dorsal ancho. Con el transcurso de las semanas, los pies se irán separando más de la pared, para ir incrementando el trabajo muscular.

• Reeducación propioceptiva: en la mayoría de los casos, por el tipo de pacientes, debe realizarse en los servicios de rehabilitación. Es indispensable para conseguir: 1. Precisión en los gestos habituales del miembro superior. 2. Reincorporación eficaz a las actividades laborales o deportivas. En los casos más sencillos se puede intentar de forma domiciliaria. Un esquema válido sería: - Ejercicios de estabilización rítmica: paso de posición de “máxima estabilidad” (aducción, rotación interna y flexión) a la posición de “máxima desestabilización” (abducción, rotación externa y extensión). - Ejercicios de cadena cinética semicerrada: trabajo con balón. Mantenerlo y desplazarlo en los planos vertical (fig. 4a) y horizontal. - Ejercicios de cadena cinética cerrada: en posición de cuadrupedia, se realiza un trabajo sobre planos inestables como el plato de Böhler o la tabla de Freeman. Puede realizarse apoyando una mano sobre el plato o la tabla (fig. 4b), o con las dos manos sobre la superficie inestable. Figura 4. a) Ejercicios en cadena cinética semicerrada con balón. Consiste en desplazar el balón en diferentes direcciones por la pared con una sola mano. b) Ejercicio en cadena cinética cerrada sobre una plataforma inestable.

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rentes grados de extensión. Hay que evitar la posición luxante (fig. 6) hasta la última fase de rehabilitación.

3. Casos particulares Dentro de las lesiones traumáticas del hombro, destacamos la luxación gleno-humeral y las fracturas del cuello quirúrgico del húmero, por su frecuencia y por la posibilidad de iniciar un tratamiento domiciliario.

Luxación escápulo-humeral • Movilización activa: se inicia mediante ejercicios pendulares de Codman para el hombro: - Posición: flexión del tronco apoyando el miembro sano sobre una superficie horizontal (mesa) o en decúbito prono. Miembro afecto: situar el hombro a un nivel más bajo que el sano. - Procedimiento: realizar movimientos de péndulo con amplitudes progresivas. Ejecutar flexo-extensiones del hombro y aducciónabducciones del hombro (fig. 5a y b). • Trabajo analítico: hay que evitar las posiciones luxantes. Los ejercicios consisten en:

• Tonificación muscular del subescapular y pectoral mayor: el objetivo en esta fase es conseguir el recentraje activo de la cabeza humeral, así como desarrollar el sentido propioceptivo en rotación interna. - Procedimiento: con las manos juntas a la altura del pecho y los codos separados (“posición de rezar”) presionar ambas manos contando hasta “cinco”. • Criterios de derivación al servicio de rehabilitación para tratamiento específico: - Luxación posterior. - Fractura-luxación del hombro. - Rigidez articular persistente (posible capsulitis del hombro).

- Movilización forzada en rotación externa con el brazo pegado al cuerpo y extensiones sin abducción acompañante.

- Atrofia muscular importante. Hay que sospechar una lesión nerviosa. En las luxaciones es posible la complicación del nervio axilar (fig. 7) o, más raramente, del plexo braquial.

- Movimientos combinados que incluyan la abducción y rotación externa en dife-

- Luxaciones recidivantes intervenidas quirúrgicamente.

a b Figura 5. a) Ejercicios de Codman. Movimientos de flexo-extensión del hombro en decúbito prono. b) Movimiento de abducción y aducción del hombro, en flexión del tronco.

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Figura 7. Lesión del nervio circunflejo tras sufrir una fracturaluxación del hombro porque ocasiona la imposibilidad de abducirlo. Figura 6. Posición luxante del hombro (anterior) que ha de ser evitada durante las primeras fases de la recuperación.

Fracturas de cuello quirúrgico del húmero impactadas

- Lesiones neurológicas asociadas.

• Inicio de la movilización activa: mediante ejercicios pendulares de Codman sin peso adicional. Se inician al retirar la inmovilización, realizándolos durante 20-30 minutos, repitiéndolos varias veces al día. • Trabajo analítico: se efectúan ejercicios activos, al principio asistidos y después contra la gravedad, de todos los movimientos del hombro (flexión, extensión y abducción). Al principio hay que evitar las rotaciones forzadas, así como la tracción del brazo (puede decoaptar la cabeza humeral).

Criterios de derivación al servicio de rehabilitación para tratamiento específico - Fracturas de húmero en otras localizaciones. - Fracturas tratadas quirúrgicamente. - Presencia de dolor y/o crepitación a la movilización. - Rigidez articular persistente (capsulitis). - Atrofia muscular.

- Síntomas y signos iniciales de algodistrofia refleja postraumática.

Codo Los procesos traumáticos en el codo conducen con mucha frecuencia al establecimiento de una rigidez articular, muchas veces grave y definitiva. Por tanto, la mayor parte de los casos precisarán tratamiento específico en el servicio de Rehabilitación tras la inmovilización.

Rigidez del codo Se define como una limitación persistente del recorrido articular fisiológico en el codo. Puede clasificarse en varios grados, considerándose como rigidez importante cuando el arco articular no sobrepasa los 80° de flexo-extensión, ni los 100° de prono-supinación. Es conveniente cuantificar las mediciones de la amplitud articular para evitar la imprecisión y subjetividad en la valoración de una rigidez, así como para valorar adecuadamente la progresión obtenida (fig. 8). La cuantificación de la flexión y la extensión del codo es de las más sencillas de realizar, al ser una trocleartrosis. Puede reali-

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zarse con el clásico goniómetro transparente (ramas de 20 cm). Hay que colocar una rama en la bisectriz del brazo y la otra, en la del antebrazo (fig. 8a). La pronación y la supinación están más sujetas a errores. Probablemente, el sistema más sencillo y fiable sea colocando una rama en la cara palmar de la muñeca para cuantificar la supinación (fig. 8c), o en la cara dorsal para la pronación (fig. 8d). La otra rama se coloca verticalmente. Lo normal es obtener 80-90º tanto de pronación como de supinación.

Factores predisponentes • Movilizaciones intempestivas y agresivas de esta articulación. • Retracción de los flexores como consecuencia de la inmovilización (bíceps braquial y supinador largo). • Osificaciones paraarticulares. Se localizan en el braquial anterior y en el espacio supraolecraniano (fig. 9). • Deterioro articular importante (sobre todo del cartílago articular).

Causas

1. Período de inmovilización

• Fracturas de la paleta humeral.

• Durante este período la mano ha de estar por encima del codo, para evitar el edema distal.

• Fracturas de la cabeza radial. • Fracturas del olécranon. • Cualquier fractura-luxación del codo.

• Hay que realizar movilizaciones libres de las articulaciones suprayacentes y subya-

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Figura 8. a) Cuantificación de la máxima flexión del codo (130º). b) Cuantificación de la máxima extensión del codo (-50º). c) Cuantificación de la máxima supinación (60º). d) Cuantificación de la máxima pronación (50º). El tronco está inclinado y ha de ponerse vertical.

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Figura 9. Calcificación anterior del codo en untraumatizad o de 51 años, tras grave fractura del codo.

mente, sin complicaciones y con esperada buena evolución, pueden ser rehabilitados satisfactoriamente de forma domiciliaria: • Fracturas de la cabeza del radio sin desplazar (tipo I de Mason). • Luxaciones simples del codo. • Fracturas supracondíleas no desplazadas en niños.

Inicio de la movilización activa Hay que trabajar la prono-supinación y la flexo-extensión. En la prono-supinación es importante insistir, ya que no suele trabajarse adecuadamente, por lo que suele quedar restringida con frecuencia.

centes, es decir, del hombro, de la muñeca (si es posible) y de los dedos. • Igualmente hay que insistir en las contracciones isométricas con el yeso, de los músculos flexores y extensores del codo. Método: cinco minutos cada hora, contrayéndolos durante cinco segundos y descansando el doble de tiempo.

• Posición: la prono-supinación se realiza con el antebrazo apoyado en una superficie dura y el brazo pegado al cuerpo, para evitar movimientos vicariantes. No debe inclinarse el tronco (fig. 10). La flexo-extensión se realiza con el brazo apoyado sobre una superficie dura (mesa alta). Ha de evitarse despegar el brazo durante los movimientos de extensión del codo.

2. Período post-inmovilización La mayoría de los casos requerirán tratamiento específico por el servicio de rehabilitación. Sólo aquellos procesos tratados ortopédica-

• Procedimiento: se realiza primero la pronación (fig. 10a) y, después, la supinación del antebrazo (mejor con el puño cerrado),

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Figura 10. a) Ejercicio activo de mejora de la supinación con bloqueo del antebrazo para asegurar su realización correcta. b) Tras la supinación activa, hay que forzar el movimiento empujando con la mano sana durante 10-15 segundos.

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manteniendo el final de la amplitud durante cinco segundos, forzándolo al máximo (movilización activa). Debe sentir una tensión molesta al final del movimiento. Para incrementar más la amplitud articular, debe completarse este ejercicio forzando suavemente la pronación y la supinación con la otra mano, durante 1015 segundos (fig. 10b). Respecto a la extensión, con el brazo completamente apoyado sobre una mesa, ha de realizar una extensión activa máxima durante 5 segundos y, a continuación, completarla con una pasiva (mano sana empuja a la muñeca del brazo lesionado) durante 10-15 segundos. A continuación se trabaja la flexión de manera similar. No es conveniente forzar la flexión del codo en los primeros momentos porque suele ser dolorosa.

Prohibición absoluta • Utilizar cualquier dispositivo para incrementar la extensión mediante tracciones, como asir un cubo lleno de agua, suspenderse en una barra o de una puerta, etc. (fig. 11). • Desplazamiento de cargas pesadas hasta el tercer mes tras el traumatismo.

Hay que tener presente que este tipo de maniobras conllevan un elevado riesgo de aparición de osificaciones periarticulares, lo que conduciría irremediablemente a las restricciones de la movilidad.

Criterios de derivación a un centro de rehabilitación Para realizar un tratamiento especializado: • Presencia de rigidez articular. • Sospecha de osificaciones periarticulares. • Secuelas de lesiones nerviosas asociadas.

Muñeca Los procesos traumáticos más frecuentes de la muñeca son las fracturas de la extremidad distal del radio. Es interesante resaltar que sólo en el 50% de los casos se obtienen buenos resultados, debido a la elevada frecuencia de complicaciones que pueden surgir.

Complicaciones precoces • Dolor intenso que no cede con la inmovilización (posible síndrome simpático-reflejo de Shüdeck). Figura 11. a) La ganancia articular del codo ha de ser progresiva y nunca forzada. Está contraindicado colgarse pesos. b) Nunca debe suspenderse o colgarse para mejorar la extensión del codo. El riesgo es de perder más movilidad.

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• Desplazamientos secundarios (pérdida de la reducción).

simpático-reflejos. Una sistemática a seguir podría ser:

• Lesiones tendinosas (rotura de flexores).

• Flexo-extender las metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales y distales.

• Compresiones del nervio mediano y, raramente, del cubital.

• Separar y aproximar los dedos.

• Síndromes compartimentales.

• Oponer el pulgar al resto de los dedos.

Complicaciones tardías

• Abrir y cerrar la mano, manteniéndola durante cinco a siete segundos (contando).

• Consolidación viciosa. • Rigidez articular en dedos, muñeca, hombro o codo. • Síndrome simpático-reflejo.

2. Período post-inmovilización

• Rotura del extensor largo del pulgar. • Edema crónico. • Artrosis de la radiocarpiana y la radiocubital distal.

1. Período de inmovilización Una correcta actuación mientras se lleva el yeso puede evitar un elevado número de complicaciones. No es suficiente decirle al paciente “mueva mucho los dedos”. Debe enseñársele una movilización sistemática de las articulaciones libres para evitar la aparición de rigideces articulares y síndromes

Figura 12. a) Medición de la desviación cubital de la mano. Tiene 40°. b) Medición de la flexión dorsal de la muñeca. Tiene 65°.

• Mover libremente el codo y el hombro. Evitar la tendencia a la posición en flexión y pronación del codo, y a la de aducción y rotación interna del hombro.

En esta fase los principales problemas son la restricción de la movilidad y el edema. La flexión y extensión han de cuantificarse con goniómetro. Éstas se realizan con mayor precisión y fiabilidad por la cara cubital de la mano y el antebrazo. Una rama del goniómetro se coloca siguiendo el eje del cúbito y la otra, la del 5º metacarpiano (fig. 12). Para cuantificar la desviación cubital y la radial, el goniómetro se colocará en la cara dorsal, paralelamente a la bisectriz del antebrazo y del eje del tercer metacarpiano (fig. 12a).

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activa de la muñeca hasta alcanzar la máxima amplitud, que se mantiene durante unos cinco segundos (fig. 13a), a partir de lo cual, la mano sana mantiene y fuerza esta posición durante cinco a quince segundos más (fig. 13b).

Para reducir el edema distal son muy útiles los baños de contraste. La sistemática será la siguiente: • Material: dos recipientes que permitan introducir el miembro lesionado, uno con agua fría (17-20°) y otro con agua caliente que se tolere (40-41°).

Con la misma posición y proceder hay que efectuar pronaciones y supinaciones máximas.

• Procedimiento: se inicia sumergiendo el miembro en el agua caliente y se finaliza introduciéndolo en el recipiente de agua fría. Mantener el triple de tiempo en agua caliente. Ejemplo: 30 segundos en caliente y 10 en fría. Seguir durante unos 10-20 minutos. El proceso debe repetirse tres veces al día. La movilización será activa asistida. Para realizarla adecuadamente es importante que el antebrazo esté apoyado sobre una superficie dura y que la mano sana asista el final del recorrido articular. • Procedimiento: con el brazo en pronosupinación se realiza flexión y extensión

Con la mano sobre la mesa (pronación) se desvía la mano en sentido radial y cubital (fig. 13c). Previamente a la realización de estos ejercicios es conveniente sumergir la región afecta en agua caliente durante 10-15 minutos.

Criterios de derivación a un centro de rehabilitación, para realizar tratamiento especializado: • Sospecha o presencia de cualquiera de las complicaciones expuestas.

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Figura 13. a y b) Ejercicio de mejora de la flexión palmar de la muñeca. Se inicia con una fase activa. El ejercicio se continúa forzando el movimiento pasivamente con la otra mano del paciente. c) Ejercicio de mejora de la desviación radial de la muñeca. Se inicia con una fase activa y se continúa forzando pasivamente con la otra mano. c

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• Rigidez articular. • Signos incipientes de algodistrofia simpática postraumática.

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Criterios de derivación a un centro de rehabilitación • Persistencia de los signos inflamatorios articulares. • Rigidez articular.

Los procesos traumáticos en los dedos son tratados, a menudo, como leves. Sin embargo, pueden provocar problemas funcionales y estéticos importantes. En general, pueden ser reeducados de forma domiciliaria aquellos casos tratados mediante sindactilización con esparadrapo, como en las artritis traumáticas y las fracturas de las falanges sin desplazar. Se cuantifica la flexión de las metacarpofalángicas e interfalángicas con un goniómetro para dedos que se apoya sobre la cara dorsal de la mano y el dedo a evaluar.

1. Evolución entre 0-21 días (con la inmovilización) • Elevación de la mano en los primeros días y mientras persista la tumefacción distal. • Movilización global de la muñeca y de la mano. • Movilización del dedo lesionado de forma activa conjuntamente con el dedo sindactilizado, sin forzar las amplitudes máximas ni realizar movilizaciones pasivas. • Aplicar hielo local tres veces al día, durante los primeros cinco a siete días.

2. Evolución a partir del día 21º (o tras la retirada de la inmovilización) • Baños de contraste, cuando exista edema. • Movilización global de la muñeca y de los dedos. • Movilización analítica libre del dedo lesionado que se completará con ejercicios asistidos por el propio paciente.

• Secuelas de afectación tendinosa.

Algodistrofia postraumática Tiene muchas denominaciones, la más conocida es la algodistrofia simpática de Shüdeck. En la actualidad se prefiere el término “síndrome de dolor regional complejo tipo I”. Cuando se afecta el hombro recibe el nombre de síndrome “hombro-mano”. Las características que la definen son el dolor, la rigidez y las alteraciones de la piel. • El dolor es rápidamente progresivo. • Existe una importante limitación de la flexoextensión de la muñeca y de los dedos. • La piel está edematosa, brillante, con hipertermia local e hiperhidrosis (fig. 14). • Cuando hay afectación del hombro, ésta puede ser de forma simultánea o progresiva. Se caracteriza por presentar dolor, que se exacerba con los movimientos y una limitación funcional (pérdida de rango articular). Figura 14. Algodistrofia simpática o síndrome de dolor regional complejo. Existe importante edema y la piel está brillante. La movilidad está muy limitada y es muy dolorosa.

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Evolución La evolución espontánea suele durar unos dos años y las secuelas más probables son: • Rigidez articular en las metacarpofalángicas de los dedos. • Retracción capsular del hombro.

Tratamiento preventivo Es fundamental. Está basado en el manejo correcto del paciente durante la fase de inmovilización.

Criterios de derivación a un centro de rehabilitación

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Terapéuticas física y farmacológica De su instauración de forma precoz depende, en gran parte, el éxito del tratamiento.

Terapéutica física • Calcitonina más calcio iónico. • Magnetoterapia: es el tratamiento físico de elección en fase álgida. • Electroterapia analgésica • Cinesiterapia, cuando la fase dolorosa empieza a remitir.

Tratamiento farmacológico

• Ante la mínima sospecha de una algodistrofia refleja, el paciente debe ser remitido de forma urgente a dicho centro.

• AINES.

• Si la realización de las pruebas complementarias supone una demora en el envío del paciente a rehabilitación, éstas no deben ser solicitadas.

• Calcitonina + Calcio.

• Analgésicos (Tramadol). • Corticoides.

Otros • Bloqueos simpáticos.

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