“MRI Only” ¿Qué Hacer? EL PAPEL DEL RADIOLOGO Dr. Miguel Angel Pinochet Tejos Clinica Alemana de Santiago

CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO DE CHILE

Mamografía Digital

CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO DE CHILE

Ultrasonido

BIOPSIAS BAJO US

1

RESONANCIA MAGNETICA

BIOPSIAS ESTEREOTAXICAS

INDICACIONES ACTUALES DE RM 1

Servicio de Imagenología Mamaria Clínica Alemana de Santiago

2 3 4 5 6 7 8

Etapificación de ca. mamario recientemente diagnosticado Seguimiento de pacientes operadas por Ca. Mamario Evaluación de implantes mamarios Monitoreo de Quimioterápia (QT) neoadyuvante Seguimiento de mujeres de alto riesgo Metástasis axilar, búsqueda de Tu. Primario Evaluación de enfermedad residual después de tumorectomía Caracterización de lesiones

Cáncer mamario - Algoritmo diagnóstico Imagen sospechosa en Mx US dirigida

Biopsia percutánea

   

Biopsia Core Sistema de vacio US Estereotaxica

Antecedentes clínicos • • • • •

A.P. I. Edad: 79 años. THR: (-) Antec. Familiar: (-) Mx: no se realizó en los últimos 2 años

Cáncer confirmado.RM

RM mamaria en pre-operatorio

2

ECOGRAFIA

3

Biopsia Core bajo US

RM mamaria ???

Ca. Ductal Infiltrante Grado II.

4

MR Only

MR ONLY :Foco Hipercaptante Precoz – – – –

Intra-parenquimatoso No vascular Visible en 3 o más cortes sucesivos No detectado previamente en mamografía ni ecotomografía – Focos adicionales en distintos cuadrantes o en mama contralateral – Exclusión: multifocalidad

Re-evaluación – “US second look”

5

CIRUGIA

• CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO II DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA (puntaje 6 de Elston y Ellis), GRADO NUCLEAR 2 DE BLOOM EN EL CUADRANTE SUPERIOR INTERNO DE LA MAMA DERECHA. • Volumen tumoral: 15 x 12 x 12 mm.

• CARCINOMA PAPILAR INTRADUCTAL DE LA MAMA DERECHA, UNION DE CUADRANTES SUPERIORES (muestra 2, nódulo de 7 mm). •

En su periferia se observa Carcinoma ductal in situ, que alcanza una extensión máxima de 11 mm. con un microfoco de infiltración estromal de 0.2 mm.

6

BORDES QUIRURGICOS SIN TUMOR. Borde anterior: a 6 mm del carcinoma ductal in situ e infiltrante, en zona desprovista de piel. Borde profundo: a 7 mm del carcinoma ductal in situ e infiltrante (en fascia). Bordes lateral, medial, inferior y superior: a más de 10 mm. LINFONODO CENTINELA SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (0/1).

Inmunohistoquímica: RE: 95% (++ a +++) RP: 92% (++ a +++) C-erb-B2: negativa (0)

MR “only”

DEFINICION • Se conoce como “MRI only” a aquellas lesiones detectadas en el examen con resonancia magnética que no fueron evidentes con otras técnicas realizadas previamente • También se les ha llamado – IEL “incidental enhancing lesions” – Serendipity – Incidentalomas

DEFINICION

• Definición • Frecuencia – 29 % (1) • Soluciones: – Ecografía “second look” – Marcación y biopsia - guiadas con RM

(1) Brown,J et al AJR 2001 May,176(5)

• En los casos en que RM haya sido indicada para etapificar un cáncer ya diagnosticado, sólo se consideran las lesiones a más de 2 cm del tumor principal

Journal of Surgical Oncology 2005;92:32-38

CARACTERIZACIÓN DE LESIÓN

7

Asimetría focal

Ecografía de Evaluación

RM mama derecha

Secuencia dinámica Vibrant

RM mama izquierda

RM mama izquierda: CAD

Secuencia dinámica Vibrant

8

RM: Curva de Captación

BIOPSIA BAJO RM

Carcinoma Ductal Infiltrante bien diferenciado

Evidencia

Evidencia

• No hay estudios prospectivos de grandes poblaciones que permitan establecer datos generalizables o conductas consensuadas.

• No está demostrado el impacto que tenga en la sobrevida de las pacientes el diagnosticar estas lesiones malignas, más aun considerando que las menores de 1 cm supuestamente podrían ser controladas con radioterapia. • ¿Aumento innecesario del costo? • ¿Retraso en tratamiento?

9

Frecuencia

Frecuencia

• Varía en las diferentes series, dependiendo de: – La definición utilizada – El universo examinado – Los métodos de imágenes realizados previamente a la RM

• En general 5 – 37% • Según motivo del examen: – Estadiaje preoperatorio por cáncer de mama – Pacientes de alto riesgo

Proporción de malignidad Según tamaño

Frecuencia • También varían según indicación del examen – Preoperatorio por cáncer de mama – Pacientes de alto riesgo

10 - 36% 3.5%- 16%

• Estado fisiológico – Premenopausia – Postmenopausia

19% 27%

< de 5m (3%)

1/37

5 a 9 mm (17 %)

44/254

10 a 14mm(25%)

37/151

15 a 19 mm(28%)

21/74

> de 20mm(31%)

46/150 Bartella, Liberman, AJR;186 Feb 2006b

Bartella, Liberman, AJR;186 Feb 2006

Modo de Presentación

Modo de Presentación

Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores

Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores

• Tipo principal de lesión: – No masa 57% - Masa 43%

Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006

• Curva de impregnación: – Plateau 59%, – Lavado 38%, – Persistente 3%

Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006

10

Modo de Presentación

Modo de Presentación

Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores

Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores

• Histología:

• Estadio – I - 61%, – II - 32% – 63% cánceres mínimos

– CDI 65% – CLI 16%

Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006

Bartella, Liberman AJR: 186 Marzo 2006B

Modo de Presentación

Frecuencia de lesiones Malignas

Lesiones incidentales que finalmente resultaron carcinomas invasores

• 1/3 detectados en Mamas de densidad clasificación ACR

• Si las imágenes MRI only son visualizadas en la ecografia dirigida posterior guiada por los hallazgos de RM

1 y 2 según • 43% malignas • 40% CAS

La Trenta, Radiology 2003; 227:856-61

Journal of Surgical Oncology 2005;92:32-38

Frecuencia de lesiones Malignas AUTOR OBDEIJN LATRENTA TEIFKE

% MALIGN

% MALIGN NO DETECTABLES

100%

100%

0%

23%

43%

14%

CONTEXTO DETECCIÓN CUP MIXTO (23%) MIXTO (20%)

16%

48%

-

CA MAMA

68%

35%

-

DEURLOO CA MAMA

BERG

49%

63%

-

BERAN

CA MAMA

89%

-

3/8

CAMPS

CA MAMA

90%

61%

CAS

CA MAMA

78%

41%

Frecuencia de lesiones Malignas La probabilidad de que una lesión no identificada en ecografía sea maligna, es baja 22%. De Martini AJR,2009 14% La Trenta Radiology,2003

0%

0%

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Captación contraste y ciclo menstrual

• Normalmente durante el ciclo menstrual se producen focos y áreas de captación que incluso pueden ser sospechosos. • Es importante realizar RM en semana 2 del ciclo

Conducta • De acuerdo a lo antes revisado podemos plantear una estrategia adecuada a nuestra realidad • Caracterización acuciosa de la lesión. • Definir la Categoría BIRADS de RM

Kuhl, Radiology 1997; 203 137-144

LESIONES INCIDENTALES

Conducta

Correlacionar con estudios convencionales

• En general es recomendable:

Visibles o identificables

Sólo visible en RM

en US

– Revisar momento del ciclo menstrual en que fue realizado el examen y verificar si existe tratamiento hormonal, eventualmente repetir examen – Reevaluar la mamografía incluso con proyecciones complementarias y efectuar ecografía dirigida

Conducta BIRADS RM 3 Reevaluación de Mx y ecografía dirigida – No visible: Control en 6 meses con RM – Visible concordante: Control en 6 meses con método que mejor la caracterice, considerar Bp si es hallazgo en exámen de estadiaje por cáncer de mama

Bx percutánea bajo US Bx Q previa marcación

Control

Repetir Examen - 2º semana del ciclo - suspender THS

Captación desaparece

Persiste

Marcación en RM Biopsia bajo RM

Bx. Quirúrgica

Control

Conducta BIRADS RM 4 y 5 • Reevaluación de Mx y ecografía dirigida No visible: • Biopsia o marcación con RM Visible. • Marcación o biopsia guiada por el método que mejor caracterice la imagen

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Recomendaciones de manejo de LI

MRI- only Clínica Alemana 2008

MRI-only  

Reevaluar clínica, Mx y US

Visible en Mx y/o US BI-RADS 3

No visible en Mx y/o US BI-RADS 3

Visible en Mx y/o US BI-RADS 4 ó 5



No visible en Mx y/o US BI-RADS 4 ó 5

  

Control con MX, US o RM 6 meses

Control con RM 6 meses

Bp bajo Mx o US

Bp o marcación bajo RM



1160 exámenes 7,6 % LI 75% de las RM estudio de etapificación Edad promedio 50 años (rango 38 a 70) Tamaño promedio 10 mm (rango 5 a 20) US “second-look” (78 %) Entre US-negativos 2 cánceres (1 CDIS y 1 CDI) 40% maligna

MR “only”

• Soluciones: – Ecografía “second look” – Marcación y biopsia - guiadas con RM

• 38 años • Antecedentes familiares de Ca de mama • Madre y hermana

(1) Brown,J et al AJR 2001 May,176(5)

13

BIOPSIA SUROS BAJO RM

Biopsia bajo RM

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Muestra 1

Muestra 1: cambio fibroquistico con hiperplasia ductal leve y papilomatosis focal, sin atipia epitelial e hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma.

Muestra 2

Muestra 2: tejido mamario con fibrosis, hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma e hiperplasia ductal moderada a acentuada y papilomatosis focal, sin atipia epitelial.

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• 112 lesiones no palpables, mamográficamente ocultas y con US (- ) fueron detectadas con RM • 14 (12%) no se efectuaron por no visualización al momento del exámen

• 98 lesiones , biopsia fue exitosa en 95(97%) • Los especimenes extraídos fueron entre 6-20 . Media de 12 • Tiempo de examen fue de 33 minutos para una lesión y 56 minutos para 2 lesiones. • • • • •

Lesiones benignas en 52 (55%) Cáncer en 24 (25%) . CDIS 13 (54%) y CDI 11(46%) Lesiones de alto riesgo en 10 (11%) Discordante en 9 (9%) El clips se colocó exitosamente en 86(95%) de 91 lesiones.

CONCLUSIONES

• 172 lesiones • 22 (13%) no se efectuaron por no visualización al momento del examen • 150 biopsias en 134 mujeres • 4 -10 especimenes extraídos • 39 (26%) malignas • 90 (60%) benignas • 21 (14%) LAR

CONCLUSIONES

MR Only son frecuentes en la práctica clínica

La probabilidad de que una lesión no identificada en ecografía sea maligna, es baja

Importante su caracterización según el BI-RADS

Biopsia bajo RM

Indispensable evaluación clínica, mamografía y ultrasonido

El abordaje diagnóstico de las lesiones adicionales es complejo y laborioso pero IMPRESCINDIBLE ya que modifica la actitud terapéutica en casi una de cada 5 pacientes.

La ecografía identifica el 90% de lesiones reevaluadas.

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MUCHAS GRACIAS VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE IMAGEN MAMARIA

[email protected]

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