“UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA”

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

MIOMATOSIS UTERINA Monografía previa a la obtención Medicina

Director: Dr.: Cristian Cordero Investigador (a): Guillermina Alvarado

2010-2011 CUENCA-ECUADOR

del título de

DEDICATORIA

Con todo mi amor y mi afecto dedico esta monografía a las personas que me motivaron a realizarla con mucho esfuerzo y sacrificio, creyéndome capaz de lograr cualquier meta por mi planteada, como lo son:

Mi director de monografía Dr.: Cristian Cordero Mis profesores. Mis papás: Santos, Colombia, a mi hermana Esther Alvarado, a Mi hija Alejandra, con todo mi amor y cariño porque gracias a ellos logre este anhelo tan caro y dificil.

AGRADECIMIENTO

Mi reconocimiento y gratitud:

En primer lugar a la Universidad Católica de Cuenca, a sus profesores, quienes con su inmensa paciencia colaboraron para realizarme como persona y como profesional.

En segundo lugar le doy gracias a mi director de monografía, quien por su gran conocimiento en el tema y cuidando de todos los detalles, ha logrado que este sea un buen trabajo.

En tercer lugar, a mis padres, quienes con su apoyo incondicional han hecho de mi una persona capaz de lograr lo que se propone y un buen ejemplo es lograr culminar esta carrera y presentar esta monografía como representación de ello.

INDICE

PRELIMINARES

Pagina

CARATULA

I

DEDICATORIA

II

AGRADECIMIENTO

III

INDICE

IV

INTRODUCCION

V

CONTENIDOS

CAPITULO I: 1. DEFINICIONES 1.1. DEFINICIONES

2

1.2. SINONIMOS

3

1.3. ETIOLOGIA

3

1.4. EPIDEMIOLOGIA

4

1.5. FACTORES DE RIESGO

4

1.6. PATOGENIA

7

1.7. FISIOPATOLOGIA

7

1.8. CLASIFICACIÓN

8

1.8.1. CLASIFICACION SEGÚN SU TAMAÑO

8

1.8.2. CLASIFICACION SEGÚN SU LOCALIZACION

8

1.9. LOCALIZACION ANATOMICA 1.10.

10

CAMBIOS DEGENERATIVOS QUE PRODUCEN LOS

MIOMAS. 1.11.

10

CUADRO CLINICO

12

CAPITULO II: 1. DIAGNÓSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA 1.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

15

2. COMPLICACIONES EN LA MUJER NO EMBARAZADA

14

15 2.1.COMPLICACIONES 15

2.2 COMPLICACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA

15

CAPITULO III: 1. TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA 1.1

16

TRATAMIENTO MÉDICO PARA LEIOMIOMATOSIS SINTOMÁTICA 16

1.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

17

1.2.1 MIOMECTOMÍA

17

1.2.2 HISTERECTOMÍA

20

1.2.3 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO

21

1.2.4 TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO

21

1.2.5 EMBOLIZACIÓN DE UN MIOMA UTERINO

21

2. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

22

3. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

22

4.- CONCLUSIONES 5.-ANEXOS

24 25

INTRODUCCIÓN Los Miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La denominación correcta es la de leiomioma. Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o más frecuentemente múltiples. Es difícil establecer con exactitud la incidencia real de los miomas, ya que con frecuencia son asintomáticos. En la población general se encuentra en 1 de cada 5 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros. Los miomas, son también una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías, se efectúan como tratamiento de miomatosis uterina.

UTERO NORMAL UTERO

MIOMATOSO

En ocasiones no se le ofrecen alternativas a muchas mujeres con miomas que no sea la histerectomía. Esto puede ser crítico si la mujer se encuentra en sus años reproductivos y desea un embarazo. Para éste tipo de pacientes, en la mayoría de los casos, existe la opción de practicársele miomectomía, que consiste en extirpar los miomas, respetando el útero, el cual con frecuencia se tiene que reconstruir.

CONTENIDO

CAPITULO I:

TEMA: 1. MIOMATOSIS UTERINA 1.1

DEFINICIONES:

El mioma es un tumor benigno del músculo liso constituido por células y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colágena. Los miomas son los tumores benignos, más comunes del tracto genital femenino. Casi nunca son cancerosos pero si dolorosos o con sangrados abundante. Los miomas son una dureza de la musculatura uterina, que se produce por el crecimiento anormal de las células de la matriz. Son redondos, firmes y elásticos. Pueden ser únicos o múltiples y de tamaño variable. También son conocidos como fibromas, fibromiomas o leiomiomas. Es una enfermedad en la cual el tejido muscular liso normal del útero comienza a crecer en desorden, formando masas compuestas por tejido muscular que deforman y alteran la función del útero. Son tumores benignos que se originan en células musculares y que contienen además tejido fibroso y son sensibles a estrógenos a quienes deben su desarrollo; Es la neoformación más frecuente de los genitales femeninos; Se originan de las fibras musculares lisas que forman el miometrio. Es un tumor de origen mesodérmico, derivado de fibras musculares lisas, histológicamente se trata de un leiomioma, benigno, que se desarrolla en forma de nódulos, consistencia firme, y que se puede ubicar en cualquier parte, pero lo hace principalmente a nivel del cuerpo uterino, pueden ser únicos o múltiples y su tamaño es variable. Aunque las causas exactas de la aparición de los miomas no estén todavía bien establecidas, se cree a que se deban tanto a una predisposición genética como a una mayor sensibilidad a la estimulación hormonal, principalmente estrógeno. Algunas mujeres que pueden tener esta predisposición, desarrollan factores que permiten que estos crezcan bajo la influencia de las hormonas femeninas. Esto explicaría porque razón ciertos grupos étnicos y familiares son más propensos a tener miomas. Los miomas varían mucho en tamaño. En algunos casos pueden provocar un crecimiento acentuado del útero, simulando una gravidez de hasta 5 o 6 meses. En la mayoría de los casos los miomas son múltiples.

1.2 SINONIMOS  Mioma,  fibromioma,  leiomiofibroma,  fibroide,  leiomioma,  fibroma.

1.3

ETIOLOGIA

La etiología de los miomas aún se desconoce. Éstos usualmente son de origen monoclonal y su crecimiento está relacionado con expansión clonal de una sola célula. Se sabe que aproximadamente 60% de los miomas son cromosómicamente normales, con cariotipo 46XX. El 40% restante presentan anomalías cromosómicas; de estas alteraciones, las más comunes incluyen translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, deleciones del cromosoma 7q, 3q y 1q, así como rearreglos del cromosoma 6q, 10q y 13q. Los miomas están claramente asociados con la exposición de estrógenos y progesterona circulante. De hecho se observan raramente durante la pubertad, y son más prevalentes durante los años reproductivos, con regresión

después

de

la

menopausia.

Existe mayor concentración de receptores estrogénicos en los miomas uterinos que en el miometrio adyacente; de esta manera, se unen un 20% más al estradiol por miligramo de proteína. El mayor número de divisiones mitóticas se realiza durante la fase secretora en el pico de la producción de progesterona, y figuras mitóticas son mayores en mujeres tratadas con acetato de medroxiprogesterona que en las no tratadas.

1.4 EPIDEMIOLOGIA Los miomas son tumores muy comunes. El número de mujeres que tiene miomas aumenta con la edad hasta la menopausia, en donde, éstos disminuyen por falta de estímulo hormonal.

Aproximadamente un 20% de las mujeres presentan miomas entre los 20 y 30 años, un 30% entre los 30 y 40, y un 50% entre los 40 y 50 años. De 20 a 40% de las mujeres con 35 años o más, tienen miomas de tamaño considerable. Se estima que 1 de cada 5 mujeres presenta miomas uterinos. Entre un 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa. Después de los 35 años la incidencia de esta patología aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin síntomas. Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años. Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño. Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%, 3ra-4ta década de la vida (90% Dx). Patrón familiar de herencia multifactorial. 40% de familiares de primer grado los desarrolla en algún momento de su vida. Por su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos. Las mujeres de color presentan mayor riesgo de desarrollar miomas: un 50% pueden tener miomas de tamaño significativo. No se sabe a ciencia cierta el porqué, aunque parece existir un factor genético desempeñando un papel importante. Si bien los miomas puedan aparecer en la mujer a los 20 años, la mayoría de las mujeres no presentan síntomas hasta los 30-40 años. Los médicos no son capaces de prever si un mioma va a crecer o provocar síntomas. Los miomas casi siempre mejoran después de la menopausia, cuando los niveles hormonales bajan bastante, aunque esto no siempre sea cierto.

1.5 FACTORES DE RIESGO Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.

Etnicidad. Son más comunes en mujeres de raza negra en las que se encuentra entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento más acelerado. Uso de anticonceptivos orales. Parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina. Terapia de reemplazo hormonal. Para la mayoría de las mujeres con miomatosis uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino. Si el útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con miomas preexistentes no presentan regresión de los miomas como se esperaría en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas pueden crecer. Factores hormonal endógenos. La menarca temprana (< 10 años) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas. Generalmente, los miomas son poco numerosos y de menor tamaño en los especímenes de histerectomías de las mujeres postmenopáusicas cuando los niveles estrogénicos son bajos. Peso. La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor. Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha reportado que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen. Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al IMC. Historia familiar. Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar. Embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología. De hecho los miomas comparten ciertas características del miometrio normal durante el embarazo, como el

incremento en la producción de matriz extracelular y la expresión aumentada de los receptores para péptidos y hormonas esteroideas. Éstos se presentan en 1.4 a 8.6% de los embarazos. Lesión del tejido. Es posible que la formación del mioma sea una respuesta a la lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma en respuesta a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas. Tabaquismo. El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.

1.6 PATOGENIA. 

Origen unicelular evidenciado en estudios con glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.



Los miomas contienen mayores receptores de estrógenos que el miometrio circundante



Los receptores de progesterona en los leiomiomas son inconsistentes.

1.7

FISIOPATOLOGIA.

Los miomas son sensibles a estrógenos: 

Crecen durante los años de la procreación



Remiten después de la menopausia



Crecen durante el embarazo



Se reducen con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas.

Los miomas tienen: 

Mayor cantidad de receptores de estrógenos



Fijan 20% más de estradiol.

Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales, se originan de una célula miometrial individual que se torna neoplásica por interacción de diversos factores:  Mutaciones genéticas  Patrones de reproducción  La exposición a la sustitución hormonal después de la menopausia

1.8

CLASIFICACIÓN:

1.8.1 CLASIFICACION SEGÚN SU TAMAÑO: •

Pequeños elementos.- Menores a 3 cms de diámetro.

•

Medianos elementos.- Entre 3 y 5 cms de diámetro.

•

Grandes elementos.- Mayores de 5 cms de diámetro.

1.8.2 CLASIFICACION SEGÚN SU LOCALIZACION: Los miomas pueden localizarse en diversas partes del útero. Existen, básicamente, tres tipos de mioma: 

1. Mioma Submucosos.



2. Miomas Intramurales.



3. Miomas Subserosos.

Otros autores consideran una cuarta que viene a ser hacer la pediculada.

1 - Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa serosa o externa del útero y se extienden a través de ésta, dando al útero una apariencia nodular. Típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden causar dolores en el bajo vientre, en la región lumbar y sensación de presión en el abdomen. Suelen desarrollar un cabillo o pedículo, haciéndolos difíciles de distinguir de un tumor ovárico en la ultrasonografía, son de 2 tipos: •

Sesiles:  Cuando mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina.

•

Pediculados:  Cuando la totalidad del mioma es independiente del útero y solo un pedículo delgado les sirve de soporte, Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ultrasonografía con tumores ováricos.

2

– Intramurales: Se desarrollan en la pared del útero y se extienden hacia adentro, aumentando el tamaño del útero. Son el tipo más común de mioma. Pueden causar sangrado menstrual intenso y dolores en el bajo vientre y en la región lumbar y/o sensación de presión generalizada en el bajo vientre, de que se quejan muchas mujeres.

3 – Submucosos: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero (endometrio). A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar. Incluso un pequeño mioma submucoso puede causar sangrado ginecológico masivo.

Constituyen las lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical (mioma parido).

1.9

LOCALIZACION

ANATOMICA



Cuello Uterino : 2.6 %



Istmico: 7.2 %



Corporal & Fundico : 91.2 %

En algunos estudios se demostró que predomina la localizacion corporal o fundica y las localizaciones istmica y cervical son excepcionales.

1.10 CAMBIOS DEGENERATIVOS QUE PRODUCEN LOS

MIOMAS.

Si el mioma crece en exceso en proporción a su irrigación, el tumor puede sufrir procesos de degeneración: a.- Degeneración hialina:

Se

encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El tejido pierde el patrón típico y presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

b.- Degeneración quística:

Las zonas

hialinizadas se licúan, pudiendo formarse verdaderas cavidades de líquido de mayor o menor tamaño; ocurre en el 4% de los miomas.

c.- Degeneración mixomatosa: el 15% de los leiomas.

Presente en

d.-. Degeneración por calcificación:

En el 4-10%

de los casos, y más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas); es frecuente en los miomas subserosos pediculados, ya que requiere una mala vascularización. Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas.

E.-Degeneración

grasa:

En estadios avanzados de degeneración hialina; es poco frecuente.

f.- Necrosis:

Por déficit de

aporte sanguíneo o por una infección extensa; puede ser focal o extenderse por todo el tumor; suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones. Macroscópicamente se observa un mioma blando de color blancoamarillento. Una forma muy típica de necrosis es la carnosa o degeneración roja, que ocurre cuando el mioma crece rápidamente; hay un infarto muscular agudo que causa dolor severo e irritación peritoneal localizada. Esta forma de necrosis es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo. Los miomas necrosados pueden infectarse secundariamente; es más habitual en tumores submucosos tras abortos, partos o legrados uterinos.

g.- Degeneración maligna o sarcomatosa:

Se presenta en

el 0.5% de los casos. La malignización de un mioma es muy rara. Es importante tener en cuenta la posibilidad de existencia de focos de anormalidades citológicas en la periferia de las áreas de necrosis, sobre todo durante el embarazo y en mujeres sometidas a tratamiento hormonal, que no deben confundirse con focos de malignización. Se ha descrito la existencia de casos múltiples de miomas localizados no sólo en el útero, sino también en la superficie peritoneal y en epiplon. Este síndrome recibe el nombre de leiomiomatosis peritoneal diseminada; existen muy pocos casos publicados.

Lesiones asociadas

Los leiomiomas se asocian con relativa frecuencia a hiperplasia glandular quística y a ovarios polimicroquísticos, a zonas de endometrio atrófico coexistiendo con zonas de hiperplasia. Probablemente influyan otra serie de factores además del hormonal, como puede ser el mecánico.

1.11

CUADRO CLINICO.

•

La localización, el tamaño y el número de miomas son fundamentales:

•

Poco frecuentes < 30 años,

•

40% son de sintomatología atribuible a los miomas

•

Los miomas pequeños no provocan síntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales, como por ejemplo: – exploración general previa a una cirugía, – transcurso de una operación.



La mayoría de los miomas no presentan síntomas,



Apenas del 10 al 20% de las mujeres que tienen miomas necesitarán tratamiento.

Dependiendo de su localización, tamaño y cantidad, la mujer puede presentar los siguientes síntomas: 

Períodos menstruales prolongados y con aumento de flujo, sangrado fuera de época, algunas veces coágulos, y anemia, siendo este síntoma el principal en un 50%.

Además, se pueden encontrar: 

Aumento de intensidad de los cólicos menstruales.



Dolor en el bajo vientre, o más precisamente, sensación de presión o incomodidad causada por el tamaño y peso de los miomas que presionan las estructuras adyacentes.



Dolor pélvico, efecto de masa sobre la vejiga aumentando la frecuencia urinaria, efecto de masa sobre el recto causando estreñimiento,



Opresión pélvica y dolor durante el coito.



Dolor en la región lumbar, parte lateral del abdomen o piernas por presión sobre los nervios que atraviesan el bajo vientre y las piernas.



Dolor durante el acto sexual.



Presión en el sistema urinario, lo que siempre provoca un aumento de la frecuencia de la orina, principalmente en la noche.



Presión en el intestino grueso, llevando al estreñimiento y a la retención de gases.



Aumento de volumen abdominal que puede ser mal interpretado como subida progresiva de peso.

CAPITULOII: 1. DIAGNÓSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA: Exámenes: 

Por exploración bimanual del útero : Contorno uterino distorcionado por una o varias masas exteriores firmas y lisas,



Ultrasonido pélvico: identifica miomas, número, tamaño, localización; excluye o confirma embarazo conjunto y descubre otras masas pelvicas



Rx: detecta masas y calcificaciones.

Exámenes: 

Histerosalpingografía,



Resonancia magnética,



TAC.

Exámenes especiales: 

Histeroscopia: en los miomas Submucosos



Laparoscopia: en los miomas subserosos

Laboratorio: 

Biometría hemática,



Examen general de orina,



Valoración de eritropoyetina renal: por compresión ureteral y presión retrogradade éstas.

1.1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Cualquier masa pélvica (Tumor ovárico) Absceso tuboovárico  Endometriosis y/o Adenomiosis  Hiperplasia endometrial  Pólipos  Adherencias a útero de epiplón e intestino  Embarazo más útero miomatoso

2.

Complicaciones:

2.1 Complicaciones en la mujer no embarazada  Hemorragia intensa (anemia consecuente)  Obstrucción urinaria; intestinal.

 Transformación maligna rara(sarcoma)  Lesión o ligadura ureteral

2.2 Complicaciones en la mujer embarazada Infertilidad Predispone al trabajo de parto pretermino Inercia uterina Mala presentación fetal Obstrucción del conducto natal.

CAPITULOIII: 1. TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA Tratamiento: Conforme a:





Edad,



Paridad,



Estado del embarazo,



Deseos de embarazos futuros,



Salud y síntomas de la paciente,



Tamaño del tumor, localización, estado de la preservación de los miomas y medidas de urgencias.

Tratamiento médico para leiomiomatosis sintomática

Depo-provera, Danazol, análogos de GnRH y en fecha más reciente RU-486 Antogonistas de GnRH es con intenciones conservadoras o prequirúrgicas Tanto analogos de GnRH como el RU486 reducen el tamaño de los miomas hasta en un 50% pero tienen efecto temporal y en 4 meses después de suspender el tratamiento pueden regresar al tamaño original. 

Tratamiento quirúrgico 1.2.1 Miomectomía: Criterios: Cuando es más grande que un útero grávido de 12-14 semanas de gestación Miomas cervicales en crecimiento:mayores de 3-4 cms. Deben extirparse para evitar técnica operatoria en el futuro.

Miomas diferidos deben extirparse 12 semanas después del parto, cuando la circulación, el tamaño del tumor, y la involución del útero es completa . Casos difíciles por masa cervical o intraligamentaria que desplaza el úreter

Medidas quirúrgicas Examen endometrial: para descartar otros procesos neoplasicos pelvicos Miomectomía :preparada para conservar: fertilidad

Histerectomía total abdominal: miomas grandes

Histerotomía para úteros con miomas pequeños

Extirpación

histeroscópica de leiomiomas submucosos. Observación: Solo en caso de: Leiomiomas

pequeños

y

asintomáticos

Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos Durante el embarazo. Conducta expectante:

Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá: periódico,

generalmente

mediante

Un examen examen

pélvico

manual

y/o

Ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma En caso de síntomas menores: AINES

Antico nceptivos

orales.

TRATAMIENTO MEDICO Agonistas de la Gnrh

Hipoestrogenismo

Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas

Mayor efecto a las 12 semanas

Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario. Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse, sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer. Indicaciones: Si desea preservar la fecundidad. esperan

la

regresión

Perimenopáusicas : de

los

tumores

con

la

menopausia

Disminuir el tamaño del mioma para facilitar la cirugía. TRATAMIENTOS QUIRURGICOS Miomectomía, Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica) Histeroscópico.

Histerectomía , Tx

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Miomectomía  Es de elección en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el útero  Su recurrencia es de 15-30 % Criterios de la ACOG para realizar miomectomía: Indicación: Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes Confirmación:  Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable  Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes.

Acciones previas al procedimiento: Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.2.2 Histerectomía:  Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas  Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura. Criterios de la ACOG para realizar histerectomía: 

Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que

preocupen a la paciente



Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:

Sangrado

profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias 

Anemia por perdida crónica de sangre



Malestar

pélvico

causado

por

los

miomas:

Agudo o severo 

Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra



Presión vesical con polaquiuria debido a IVU

Acciones previas al procedimiento:  Confirmar la ausencia de malignidad cervical  Eliminar causas de sangrado anormal  Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento  Considerar riesgos médicos y psicológicos. Contraindicaciones  Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía  Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.2.3 Tratamiento laparoscópico  Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras.  Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

1.2.4 Tratamiento histeroscópico 

Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía.



Miomas pequeños: intramurales

Selección de pacientes: 

Mujeres buscan una alternativa no quirurgica



Presentan contraindicaciones para la cirugia

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 1.2.5 Embolización de un mioma uterino: Contraindicaciones: 

Embarazo



Infeccion pelvica activa



Sospecha de cancer pelvico



Alergia contraste



Coagulopatia grave

Técnica: 

Como hecho importante, los fibromas individuales no tienen un pediculo vascular dominante.



Requieren la embolizacion bilateral de ambas arterias uterinas



El procedimiento incluye cauterizacion de la arteria femoral uno o ambos lados



Identificacion de las arterias uterinas



Introduce agente embolizante de forma percutanea a traves de la arteria femoral



Consiste en reducir el riego al miometrio normal



Causar isquemia tisular: disminucion del tamaño del mioma.

2. Efectos secundarios y complicaciones: 

Dolor pélvico intensidad moderada a severa (24-48 hrs)



Fiebre



Nauseas



Vomito



Anorexia

3. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES:

Antes de la menopausia, los miomas suelen crecer lentamente. Sus principales complicaciones son:

 Infertilidad por problemas en la implantación del huevo.  Sangrado importante que precise cirugía de urgencia.

 Los miomas subserosos, si no son muy grandes, no suelen causar ningún tipo de problema, ni entorpecen un embarazo o su evolución.  Los miomas intramurales son más problemáticos, pues alteran más la irrigación del útero, por lo que con frecuencia provocan reglas muy abundantes y dificultan más el establecimiento y el curso de un embarazo.  Los miomas submucosos, quedan, en mayor o menor grado, en el interior del útero, son los que más clínica provocan, con reglas abundantes y otras hemorragias anormales, también dificultan el conseguir un embarazo. Afortunadamente suelen ser los más fáciles de tratar, quitándolos mediante histeroscopia.

CONCLUSIONES: Los miomas uterinos son tumores benignos del miometrio, con alta incidencia en la mujer en edad reproductiva. Su etiología no es completamente entendida. La sospecha clínica puede ser confirmada por ultrasonido, agregando la imagen por resonancia magnética para una mayor precisión de la localización del tumor dentro del miometrio antes de la intervención. La confirmación histológica a partir del diagnóstico clínico no es necesaria debido a que su mayor parte son asintomáticas y usualmente se les puede dar seguimiento sin ninguna intervención. La terapia profiláctica para prevenir las complicaciones potenciales futuras de los miomas no es recomendada. Las posibles excepciones incluyen mujeres con miomas submucosos que distorsionan la cavidad endometrial asociados a problemas de infertilidad y que contemplan el embarazo y mujeres con compresión ureteral que favorece una hidronefrosis moderada a severa. En estos casos, la miomectomía profiláctica podría prevenir el aborto recurrente o la obstrucción del tracto urinario. En la literatura actual sobre manejo de miomas, no se ha realizado un meta-análisis o determinado en forma clara, bajo medicina basada en evidencias, las respuestas clínicas actuales debido a que los estudios se han realizado con múltiples diseños y respuestas controversiales. Por lo que las recomendaciones actuales para el manejo de la miomatosis son principalmente basadas en estudios con resultados no concluyentes. La modalidad de tratamiento de elección está basado en: tamaño y localización del mioma, tipo de sintomatología asociada,

edad de la paciente, paridad, preferencia de la paciente con base en el costo, conveniencia, deseo de conservación del útero y efectos adversos.

BIBLIOGRAFIA:

ENCARTA Microsoft. INTERNET Explorer.

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J.L RODRIGUEZ, Garcia. Diagnostico, tratamiento medico. Marban Libros,

España, 2009.

SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 6ta. Edición, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 2005.

La bibliografía no va con numero, anexos y conclusiones si van numeradas…. Si embargo bibliografía tambien cuenta en el índice pero en blanco donde es el numero