UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS XALAPA

“MIOMATOSIS UTERINA” r e v is io n b ib l io g r A f ic a m o d a l id a d

TESIS %

PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO PRESENTA:

RAYMUNDO FERMIN RAMIREZ ESPINOZA ASESOR: DRA. SILVIA JIMENEZ CONTRERAS

Xalapa- Enriquez, Veracruz

Diciembre 2009

MIOMATOSIS UTERINA Contenido: I.

INTRODUCCION................ .................................. ........................................... 1

II.

REFLEXION........................................................................................................ 3

1.

Concepto...............................................................................................................4

2.

Embriologla del utero.............................................

3.

Anatomla del utero................................................................................................8

4.

Fisiologfa del utero......................................

5.

Factores etiologicos................................................................................ '......... 15

5

12

5.1 Factores relacionados.................................................................................. 16 6.

Fisiopatologla................................................................................... ............... 17

7.

Epidemiologla.................................................................................................... 19

8.

Anatomla patologica..........................................................................................20 8.1 Anatomla patologica macroscopica............................................................ 20 8.2 Anatomla patologica microscopica............................................................. 21

9.

Cuadro cllnico....................................................................................................22

10.

Diagnostico.........................................................................................................23

11.

Manejo y Tratamiento...................................................................................... 26

12.

Complicaciones..................................................................................................29

13.

Mioma y embarazo.............................................................................................32

14.

Conclusiones............................

36

15.

Bibliografia..................

37

I. INTRODUCCI6N Los miomas uterinos, tambien denominados leiomiomas o fibromas, son los tumores ginecologicos benignos mas frecuentes con una incidencia de alrededor del 30% en las mujeres en edad reproductiva. La prevalencia de la miomatosis es mayor en mujeres de raza negra, obesas, aquellas con historia familiar de miomatosis, portadoras en su mayoria de un hiperestrogenismo real o relativo. En esta revision se recopila information actualizada y relevante sobre la miomatosis uterina. Pudiendose dividir en dos partes: La primera consta de un recordatorio sobre la embriologia, anatomia y fisiologia del utero como organo afectado. En la segunda parte de esta revision se analizaran aspectos etiologicos, epidemiologicos, clinicos y terapeuticos, de la Miomatosis Uterina. La importancia del conocimiento de esta patologia se basa en que puede convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolution clinica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jovenes o cuando complican la gestation por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aun cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la vida de la paciente. Estos tumores son causantes de una cantidad enorme de consultas y hospitalizaciones por hemorragias uterinas anormales que impresionan y preocupan a las pacientes y sus familiares, y suelen recibir multiples tratamientos hormonales, a veces infundados, e incluso cirugias innecesarias. Aunque la mayoria son asintomaticos, cuando superan cierta cantidad y tamano y comprimen drganos vecinos, tambien producen sintomas: hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias), dolor u opresion pelvica, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria, polaquiuria e incluso incontinentia de esfuerzo, dispareunia y alteraciones de la motilidad intestinal. Existen situaciones clinicas que requieren especial atencion como son su relation con la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con miomatosis y la mujer postmenopausica con miomas. Esta patologia ha sido estimada en un 30-50% de las histerectomias efectuadas por indicaciones no malignas. Constituye del 27 al 67% de las indicaciones de histerectomia entre los 25 y 55 anos de edad.7 La prevalencia aumenta con la edad y se ve en el 20 al 50% de todas las mujeres.8

OBJETIVO: Obtener informacion actualizada de distintas fuentes sobre la miomatosis uterina, que proporcionara a los profesionales de la salud y estudiantes de medicina, elementos que apoyaran para otorgar un tratamiento y medidas preventivas eficaces para esta patologia.

II. JURAMENTO HIPOCRATICO Jilro p o r Apolo e l M edico y Esculapio y p o r Hygeia y Panacea y p or todos los dioses y diosas, ponidndolos de jueces, que este m i juram ento sera cum plido hasta donde tenga p od ery discem iiniento. A aquel quien m e enseiid este arte, le estim are Id mismo que a m is padres; e l participara de m i m antenim iento y s i lo desea participard de m is bienes. Considerare su descendencia como m is herm anos, ensenandoles este arte sin cobrarles nada, s i ellos deseaii aprenderlo. Instruird p o r precepto, p o r discurso y en todas las otras form as, a m is hijos, a los h ijos del que me enseiid a m i y a lo s discipulos unidos p o r juram ento y estipulacidn, de acuerdo con la ley m edica, y no a otras personas. Llevare adelahte ese regim en, e l cual de acuerdo con m ip o d ery discem im iento sera en beneGcio de lo s enferm os y le s apartara delperjuicio y e l terror. A nadie dard una droga m ortal atm cuando m e sea solicitada, n i dard consejo con este Gn. De la m isma m anera, no dard a ninguna m ujerpesarios abortivos. Pasare m i vida y ejercerd m i arte en la inocencia y en la pureza. No cortare a nadie n i siquiera a los calculosos, dejando e l cam ino a los que trabajan en esa practica. A cualesquier casa que entre, ire p o r e l beneGcio de los enferm os, abstdniendom e de todo error voluntaiio y corrupcidn, y de lascivia con las m ujeres u hom bres libres o esclavos. Guardare silencio sobre tddo aquello que en m iprofesidn, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de lo s hom bres que no deban serpubhcos, m anteniendo estas cosas de m anera que no se piieda hablar de ellas. Ahora, s i cuniplo este juram ento y no lo quebranto, que lo s frutos de la vida y e l arte sean m ios, que sea siem pre honrado p o r todos los hom bres y que lo contrario me ocurra s i lo quebranto y soy perjuro.

MIOMATOSIS UTERINA 1. CONCEPTO: El mioma uterino es un turiior benigno de origen en cplulas musculares que usualmente contiene cantidades variables de tejido fibroso.6 La miomatosis uterina es una proliferation del musculo liso y tejido fibroso conectivo denso del utero.22 Con la palabra MIOMA se conoce comunmente a los tumores benignos compuestos de tejido muscular liso y de tejido fibroconectivo, por lo cual el nombre correcto es fibroleiomioma. Dado que en la literatura mtilica, en las estadisticas del sector salud y en la practica clinica cotidiana, el uso de “miOma” permite una clara comprension e identification del cuadro nosologico que nos ocupa, en lo sucesivo utilizare indistintamente la palabra mioma junto con los terminos mencionados inicialmente. La unidad anatomopatologica es el mioma, que puede crecer en cualquier tejido que contenga musculo liso (intestino, vejiga, bronquios, piel, boca, esofago y cara), presentar diferentes tamaiios y ser unicos o multiples, SINONIMOS: se conoce popularmente con el nombre de fibroma o mioma y desde el punto de vista anatomopatologico como leiomioma, liomioma y fibroleiomioma, de acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso, CLASIFICAClCN: Existen distirttas clasificaciones, atendiendo a diferentes aspectos: a) Por la topografia: Corporales (los mas frecuentes). Istmicos. Cervicales (< 10% de los casos). Trompas y ligamento redondo: muy raros. b) Localizacion en el miometrio: Submucosos. 10% Intramurales o intersticiales. 45% Subserosos 45% c) Unicos o multiples l d) Sesiles o pediculados. e) Tamano: Microscopicos. Gigantes (> 10 kg.)6,10.

En los siguientes capftulos se desarrolla un resmnen acerca de la embriologfa, anatomla y fisiologia del utero, ya que esto ayudara a comprender mejor los aspectos anatomo y fisiopatologicos de la Miomatosis Uterina. 2. EMBRIOLOGIA: Los embriones tanto masculinos como femeninos tienen inicialmente dos pares de conductos genitales: los conductos mesonefficos y los conductos paramesonefricos. El conduct® paramesonefrico aparece como una invaginacion longitudinal del epitelio superficial en la cara anterolateral de la cresta urogenital. En direccion craneal el conducto desemboca en la cavidad abdominal por medio de una estructura infundibuliforme. En sentido caudal primero se situa por fuera del conducto mesonefrico, pero despues lo cruza ventralmente y se desarrolla en direccidn caudal e interna. En la linea media se pone en intimo contacto con el conducto paramesonefrico del lado opuesto. Los conductos paramesonefricos se convierten en los conductos genitales principals femeninos. En un principio se identifican tres porciones en cada conducto: a) una porcion craneal vertical que desemboca en la cavidad abdominal, b) una porcion horizontal que cruza el conducto mesonefrico y c) una porcion caudal vertical que se fusiona con la correspondiente del lado opuesto. A1 producirse el descenso del ovario, las dos primeras porciones se convierten en la trompa uterina o de Falopio. Y las partes Tubulos cxcretorcs del mosonefros en degenerscidn caudales fusionadas Cordones medulares forman el conducto en degeneration uterino. Cuando la Rete testis (red de Haller) segunda parte del Cordones corticales Cordoncs conducto del ovario testicu lares paramesonefrico Tunica albuginea sigue una direccion Mesonefros caudal e interna, las Conducto mesonefrico crestas urogenitales Conducto poco a poco se paramesonefrico situan en un piano Fig. 14-23 A. Conductos genitales en la sexta seitiana de desarrollo en el vardn (A) y cn la mujer (B). Los conductos nicsuiiefrtco (de WolfT) y pantiriesondfrico (dc Mailer) se encuentran tanto en el varbn cotransversal. Despues mo en la ntujer. Obsorvense los tubulos excretores del mesonefros y su relacidtt con la gonad a en desatiollo en auibos sexos. de que los conductos se han fusionado en la linea media, se crea un repliegue pelviano transversal ancho. Este pliegue, que va desde las partes extemas de los conductos paramesonefricos fusionados hasta la pared pelviana, se llama ligamento ancho del utero. En su borde superior esta la trompa de Falopio y en la superficie posterior el ovario. El utero y los ligamentos anchos dividen a la cavidad p^lvica en el fondo de saco uterorrectal y el fondo de saco vesicouterino. Los conductos paramesonefricos fusionados dan origen al

cuerpo y al cuello del utero. Estan rodeados p>or una capa de mesenquima, que constituye la tunica muscular del utero o miometrio, y su revestimiento peritoneal, el Perimetrio. El utero puede ser identificado como un organo diferenciado en la pelvis alrededor de la 9- semana. En la 108 semana se puede notar una pequena constriction entre el cuerpo y el cuello; esto Orifcto atxJorrinai debido a que el d e -a trom r>a d o F a lo p to L gam o rto s u s p e n s o r i o 'd e l o / a r i o estroma que /fLigamento Lteroovarico rodea la portion distal del utero se hipertrofia. El aspecto externo del utero, al inicio Cupula vaginal del periodo fetal, / (‘ornix) muestra un Quisle^ T Vagina de Gartner cuerpo pequeno paramesonelnco con un fondo h'ig. 1 4 -24. A . t 'o iv lu c o v gem : a le t lem o n n» ». .il fin al del veu.m d * m .'s d.* \ ida n tiu u te rin a *\d \ lert msi arcuato y, al *1 Lih crcu lo p a r m n e so n c lr e o •> de M u llo i \ l.t l o 'm a a u r doi e o n d u e io u le n n o B . ( o n d u c i o s g c m 'a le le -o u e s d c . ilO'CCiiso del m a in *. S o b q u ed an del siM cn a n c M n e ln e o el ern n eo ro . el p a n u m lo r o v e contrario que en jui*.te de ('•a r tie r ' )hv*r \ enve el li jiam on u * *.uv|>on (petBtawo) O riffetetctBrno del c in e * detcPm* OrfrreJo«temo d d e ftn b

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Los medios de fijacion del utero son: » El peritoneo, que cubre toda la superficie externa de la portion supravaginal del utero, excepto los bordes laterales y la cara anterior del cuello del utero. » Los ligamentos redondos amarran al utero a la pared abdominal anterior, de cada lado salen de la parte anterior del cuemo uterino alcanzan el anillo profundo del canal inguinal al cual recorren y emergen por su anillo superficial para fijarse en el tejido grasoso del montes de Venus, en el pubis y en la fascia del pectineo. » Ligamento uterosacro: une el istmo uterino desde la linea mediana posterior a la cara anterior del sacro. » Ligamentos uterolumbares: van del istmo al a 5s. vertebra lumbar.

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Ligamentos vesicouterino: traccionan el utero hacia arriba y atras. Se tienden, entxe el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga. La insercion vaginal: el utero se implanta en la cara anterosuperior de la vagina, de ello resulta que el eje uterino se encuentra casi en angulo recto con el eje del conducto vaginal. El piso pelviano: el cuelo uterino se aplica por intermedio de la vagina, sobre el elevador del ano y musculos del perineo, el piso representa el elemento mas importante de las estatica uterina, su debilidad despues del parto favorece el prolapso uterino.

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U 12 M Flfl. 1938. E i o lero y sus a n e x o s vistas p o r so ca ra ante no r 1 cue^po del utero revestwo de pentoreo 2 ii­ gamento {uleroovartco] propic del ovario. 3. ovar 0 levanlado por una e 'ira 4. tm b ra ovanca y Iigamento m tjrdibu oovanco [tuboovarco] 5 tuba con 5 nlundibuic: 6 y 6 vasos ovancos 7 y 7 . apendice veacuioso [mdatide ped-culada de Morgagn ]. B ligamento ancbo con a, b c sus tres piiegues, anterior, medio y poste rior 9 y 9 iigamento teres uteri [redondo] izou«rdo y derecbo. '0 lamina posterior del iigamento arcno 1 1 cueiio tie utero con su ostio extemo 12. vagina a la que se na resecado la pared anteno'; 13 vasos utennos Por transparencia se observe, debajo d e peritoneo. tnoutauas de las venas uterinas y utaioovancas

Irrigacion: a) A rterias. Las arterias proceden de la uterina, rama de la hipogastrica o iliaca interna, y siguen de abajo arriba el borde del utero, distribuyendo por sus dos caras numerosas ramas transversales, las cuales forman, en la capa media, una rica red. De esta red parten dos ordenes de ramos: ram os extem os, petra la capa externa y el peritoneo, y ram os intem os, para la capa interna y la mucosa. Como arterias accesorias, la ovarica y la arteria del Iigam ento redondo. b) Venas. Las venas, procedentes de las tres tunicas, van inmediatamente a los senos uterinos de la capa muscular media, estos senos se dirigen a su vez hacia los bordes del utero, en donde forman, a derecha e izquierda, los plexos venosos uterinos. De estos plexos se desprenden: l e. Por abajo, las venas uterinas (en numero de dos), tributarias de las venas hipogastricas; 2s. Por arriba, venas que se mezclan con las procedentes del ovario {plexo uteroovarico) 3Q. Por arriba y

adelante, las venas del ligam ento redondo, que van, parte de ellas, a la vena epigastrica, y parte, a la vena femoral. c) Linfaticos, procedentes, como las venas, de las tres tunicas del utero, van al tejido celular subperitoneal, para formar all! la red periferica o subserosa. De esta red parten numerosos troncos eferentes: a) sobre e l cuerpo, los eferentes convergen hacia los angulos laterales y alii se dividen en tres grupos: 1Q. Superiores, que van a los ganglios preaorticos y yuxtaaorticos; 2s. A nteriores, que siguen el ligamento redondo y van a los ganglios inguinales superficiales; 3s. Laterales, que van a los ganglios iliacos extemos. P) sobre e l cuello, los eferentes convergen hacia las partes posterolaterales del cuello y se separan en tres grupos, que terminan unos en los ganglios iliacos extemos, los otros en los ganglios hipogastricos y algunos en los del promontorio. d) N ervios. Los nervios proceden: Is. De los dos plexos uterino y uteroovarico; 2e. De los ganglios hipogastricos o ganglios de Franckenhauser; 3s. Del tercero y cuarto nervios sacros; 4s. Del propio tronco del simpatico. La mayor parte de ellos convergen hacia las partes laterales del cuello. Unos penetran en el cuello y otros van a anastomosarse en el mesosalpinx con los nervios del plexo uteroovarico. Los nervios del utero terminan en el musculo (G letes m otores), en los vasos (G letes vasculares) y en la mucosa (G letes sensltivos).2

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4. FISIOLOGIA Dado que el utero es, un organo muscular, es evidente que su fisiologfa tendra que ver principalmente con su contractilidad. El miometxio puede contraerse en cualquier momento, sin embargo, su capacidad varia mucho con respecto al estado fisiologico de la mujer, el utero, de una manera analoga si se quiere a la del corazon, puede mostrar actividad electrica (y, por ende, contractil) espontanea, significativa, al parecer proveniente de zonas “marcapaso”, que se ubicarian cerca de la insertion de las trompas uterinas, favoreciendo una contraccion “de arriba abajo” que facilita la elimination del contenido. Esta transmision electrica se facilita por uniones estrechas de las celulas. La contraccion uterina tiene una rica regulacidn, basada en los siguientes aspectos: 1. Regulacion vegetativa: tanto simpatica como parasimpatica, con un predominio claro de la primera. La regulacion simpdtica incluye action en receptores a l y P2, mediando contraccion y relajacion, respectivamente. La activation parasimpatica media constriction, siendo de mayor importancia en la mujer no embarazada, en la cual facilita la menstruation. 2. Regulacion por mediadores sintetizados in situ: las prostaglandinas, en general, tienden a mediar efectos de estimulacion de la contraccidn uterina. 3. Regulacidn endocrina: implicando efectos opuestos de los progestagenos y los estrogenos, como se muestra a continuation: a) Progesterona: hormona que induce un efecto inhibitorio, siendo la encargada del mantenimiento del embarazo. Media: Hiperpolarizacion -> refractariedad a los estimulos constrictores. Mayor fijacion de Calcio (Ca **) al retfculo sarcoplasmatico (RSP), haciendolo menos disponible para el proceso contractil. Menor liberation de araquidonato y, por ende, menor sintesis de prostaglandinas. Menos receptores a oxitocina y alfa adrenergicos, que median contraccion. b) Estrogenos: son promotores de la contraccion uterina, incluyendo estos mecanismos: Mas uniones estrechas entre ctirdas miometriales, lo que conlleva a una transmision rdpida del estimulo. Mayor unidn a proteinas plasmdticas de la progesterona. Mayor sintesis de prostaglandinas. Mas receptores a oxitocina y alfa adrenergicos. 4. Otros: se han implicado tambien otros diversos factores, como la endotelina, el factor activante plaquetario, las citoquinas, etc.3

CICLO UTERINO Y MECANISMOINTIMO DE LA MENSTRUACI6N Simultaneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovdrico, se producen otros en el utero, especialmente en el endometrio. Este ultimo consta microscdpicamente de 2 capas: basal y funcional. La capa basal, constituida por estroma, glandulas y vasos, esta en conexion directa con el miometrio e insinuada entre los haces musculares, forma los fondos de sacos glandulares, y siis glandulas cilindricas. El estroma interglandular esta constituido por fibrillas conjtmtivas dispuestas en mallas estrechas, celulas fusiformes y vasos. En cada menstruacidn se elimina la capa funcional y no asf la basal, que por estimulo estrogenico prolifera para reconstruir la capa

Maduracidn del foKculo Ovulacidn ✓ ------------— •-------------------- »

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Fase m enstrual

Cuerpo luteo

14 Fase folicutar o proliferativa

C uerpo luteo del em barazo

28 Fase progestacional o secretora

Fase gravfdica

Fig. 2-12. Cambios que se producen en la mucosa utcrina comparados con las modificacioncs que se pro­ ducen cn cl ovario. La impinntneion del blnstocisto hieo cjuc sc formara un cuerpo hltco del embarazo de gran iamano. La aclividad secretora del endometrio aumenta gradualmente a causa de la abundantc progcsicrona claborada por el cuerpo luteo del embarazo.

funcional, que es donde se realizan las modificaciones periddicas que caracterizan el ciclo. La capa funcional crece rdpidamente al iniciarse la secrecion estrogdnica en el ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacion de la superficie cruenta que quedd despuds de la descamacidn endometrial, y llega a exceder despues en 3 o 5 veces el espesor de la capa basal, tiene un estroma mas esponjoso y sus glandulas, de direccidn vertical, se van haciendo mas altas, muestran abundantes mitosis en su epitelio con nticleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos. El crecimiento del

estroma se retrasa en relaci6n con el de las glandulas y los vasos, por lo que las glandulas comienzan a plegarse y adquieren una disposicion en encaje y los vasos una disposition en espiral. El estroma crece primero, las glandulas como segundo y los vasos como tercero. Esta etapa, que dura 14 dias, coincide con la etapa del crecimiento del foliculo ovarico y se denomina fase de proliferation o estrogenica. A1 producirse la ovulation en el endometrio se inician transformaciones secretoras, las glandulas se dilatan por el producto de su secrecion y se hacen tortuosas, el estroma es mas laxo y edematoso, en los nucleos cesan las mitosis y las glandulas se pliegan auri mds; aparecen vacuolas en sus celulas, los nucleos se hacen basales y presentan aspecto de pseudoestratificacion del epitelio glandular. En esta fase de secrecion o progesteronica se nota la presencia de glucogeno y grasas en las glandulas y se sintetizan prostaglandinas en el endometrio. Si no octirre la fecundacion y la implantacion del huevo en el endometrio, que por el estimulo de la gonadotropina corionica mantendria el cuerpo amarillo ciclico y lo transformaria en gravidico, se produtiti al final de este ciclo la deprivation hormonal que desencadena el mecanismo complejo de la menstruation. Primero se encogen las celulas endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y autolisis celttlar, con liberation de prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccion arteriolar y disminucion de su cahbre que producen focos de isquemia, necrosis y descamacion. La perdida de liquido del estroma aplana o reduce aun mas el endometrio, agrava la estasis Sanguined y provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente, ocurre la vasoconstriccidn de las arterias espirales en su origen y en el mionietrio, la que cesa transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, jtmto con la descamacion endometrial, constituye la ptidida ciclica llamada m enstruation. El endometrio secretor puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de morula desde 2 a 3 dias despues de la fecundacion. Este crece en este ambiente durante unos 6 dias por un procedimiento simple de difusion y luego comienza la placentacion e implantacion en el endometrio aprovechando la rica vasculariza.ci6n periglandular.4’5

5. FACTORES ETIOLOGICOS Los miomas son tumores benignos ricos en matriz extracelular y que derivan de los miocitos presentes en el miometrio. Desde finales de los anos sesenta se admite el origen clonal de los miomas, es decir que proceden de un unico miocito. Este sufre una mutacion somatica que favorece la proliferacion, que no es conocida, por lo que se desconoce si el mero hecho de sufrir dicha alteration es suficiente para desarrollar un mioma o, ademds, se necesitan otros factores geneticos que favorezcan la proliferacion de ese miocito mutado. En la actualidad se admite que hay cierta predisposition genetica a desarrollar miomas (factores iniciadores). En este sentido, se ha demostrado cierto riesgo familiar, una mayor ffecuencia en mujeres afroamericanas que en caucdsicas, y tambien en gemelas homocigoticas. La mutacion somatica, sola o asociada con otros factores geneticos, hace que el miocito mutado prolifere, lo que conlleva una serie de alteraciones tiomosomicas, vasculares, anatomicas y del metabolismo y la fisiologia esteroidea que favorece el crecimiento del mioma (factores promotores). En lo que se refiere a las alteraciones de receptores de esteroides, existen evidencias epidemiologicas (mas frecuentes en la edad fertil; infrecuentes antes de la menarquia, disminuyen en la menopausia) que sugieren vma relacidn directa de los miomas con los estrogenos, comprobandose que en el tejido miomatoso existe un mayor paso de androgenos a estrogenos, un menos paso de estradiol a estrona y una menor concentration de proteina transportadora de hormonas sexuales que en miometrio normal. Todo esto hace que en el mioma exista un ambiente hiperestrogenico. Para que los estrogenos realicen su fimcion es necesaria la expresion de receptores nucleares estrogenicos, que son sobreexpresados en el mioma durante todo el ciclo menstrual y no disminuyen en la fase secretora, como ocurre en el miometrio normal. Por tanto, se puede afirmar que el tejido miomatoso es hiperestrogenico e hipersensible a los estrogenos. El tejido miomatoso responde a los estrogenos sintetizando factores de crecimiento y componentes de matriz extracelular. Entre estos factores de crecimiento cabe destacar el factor transformante ffe (TGF-fh), el cual es capaz de inducir la sintesis de componentes de la matriz extracelular en miocitos de miomas. los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) tipo I y tipo II y el factor de crecimiento epidermico (EGF), proteina relacionada con la hormona paratiroidea, prolactina, miembros de la famiha de factores de crecimiento que unen heparina ( factor derivado de las plaquetas, factor de crecimiento del endotelio vascular, factor fibroblastico basico, factor de crecimiento epidermico que liga heparina) que no solamente tienen capacidad mitogenica y angiogenica, sino que son capaces, a su vez, de inducir la expresiPn de receptores para las hormonas esteroides. Aunque no se han encontrado evidencias de mayor concentration de receptores para la progesterona en el tejido miomatoso, si se ha descrito una sobreexpresion de receptor de progesterona en celulas del mioma capaz de

inducir mitosis e inhibit la apoptosis en miocitos de miomas.11Estas funciones parecen realizarlas directamente a trav£s de dichos receptores o indirectameiite induciendo la sintesis de factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidermico como es el caso de los receptores para la oxitocina y vasopresina cuya expresion se ha asociado con la dismenorrea asociada a miomas. El tratamiento con el antiprogestageno RU486 (Mifepristona), provoca regresion de los miomas disminuyendo los receptores de progesterona pero no los de estrogenos. Este hallazgo viene a apoyar la tendencia actual de adjudicar un papel clave a la progesterona en el control de la mitosis y crecimiento del mioma.7 En resumen, hay mujeres con una predisposicion genetica a desarrollar miomas tras sufrir mia mutation somatica en un miocito que disregula su crecimiento (factores iniciadores). Esta anomalia lleva a la sucesion de episodios (alteraciones cromosomicas y del metabolism© de esteroides y factores de crecimiento) que favorecen la mitosis y el crecimiento de matriz extracelular (factores promotores), al mismo tiempo que produciran alteraciones Vasculares y estructurales en el tejido uterino no neoplasico que serian capaces de expHcar sintomas del mioma mds alia de los secundarios a su tamano. 5.1 FACTORES RELACIONADOS: Edad. entre 30-45 anos; si bien se ha descrito un caso en una paciente de 11 anos, y es raro tras la menopausia, en la que sucede disminuir, pero no desaparecer. El 90% de los casos se diagnostican entre los 35 y 54 anos. Razar. negra americana (alrededor del 50%) pero raro en las negras africanas. En la raza amarilla y blanca la frecuencia es semejante entre si. Factores hereditarios. Los antecedentes familiares de primer grado de leiomiomas aumentan por tres la probabilidad de aparicion de los fibromas. Se habla de un gen dominante simple o la herencia de una predisposicion. Factores horm onales: ffecuente asociacion a patologias que cursan con hiperestrogenismo: SOP, hiperplasia endometrial, endometriosis, etc. Contracepcidn horm onal, disininuye la incidencia. Constitucidrr. Se ha comprobado que las mujeres con m&s de 70 kilos de peso, tienen el triple de riesgo de tener miomas, que las mujeres que pesan menos de 50 kilos. Tabaquismo. menor incidencia en fiimadoras. La baja paridad e in fertilidad tambien estan asociados a la existencia de fibromas uterinos. El riesgo de esta entidad es 4 veces mayor en las mujeres nuliparas respecto las que han tenido 5 o mas hijos. Sobre el hecho de que la multiparidad proteja a la mujer de tener miomas sintomaticos, se han postulado varios mecanismos: como la involution uterina puerperal repetida, o que el estriol sea el principal estrogeno durante el embarazo, ya que el principal esthnulo de los miomas es otro estrogeno, el estradiol.9

6. FISIOPATOLOGIA Realmente, no es bien conocida. Lo que si es cierto es que es una combination de predisposition genetica, niveles de hormonas esteroideas, asi como factores de crecimiento que son importantes en el proceso fibrdtico y de angiogenesis. Hay dos fases en el desarrollo del mioma, la primera es la conversion de miocitOs normales a miocitos anormales que forman miomas microscopicos y la segunda es el crecimiento de los miomas hasta tumores de aparicion clinica. Esto liltimo sucede por clonacion de las celulas a traves de una actividad mitotica aumentada asociado a una disminucion en la apoptosis celular.11 Mientras que en el pasO del tejido muscular normal al mioma estan implicadas mutaciones, en el crecimiento del mioma tienen un papel importante factores tie crecimiento, estrogenos, progesterona, la angiogenesis, el gen HMGIC. El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una celula progenitora en la que hubo una mutation. A partir de esta celula surgen otras celulas por clonacion anormal si bien las distintas velocidades de crecimiento explican diferentes anomalias citogeneticas.12 Los factores que influyen en el crecimiento del mioma son: 1. Los estrogenos. El desarrollo de los miomas en edades fertiles, su regresion en la menopausia y en situaciones hipoestrogenicas (anilogos de la hormona liberadora de gonadotropina “GnRH”) define al leiomioma como un tumor estrogeno dependiente. 2. La progesterona. En la fase lutea, los miomas incrementan su actividad mitdtica, observando un aumento de la produccion de los factores de crecimiento y de los receptores para estos factores. Este incremeiito de la actividad mitotica es mayor cuando la paciente toma gestagenos. Desde el punto de vista clinico, podemos reseiiar la asociacion entre la Mifepristona (RU486) como antagonista de la progesterona y la disminucion del tamano de lqs leiomiomas. 3. Factores de crecimiento. Implicados factores conocidos y otros en reciente investigacion, como el bFGF (basic fibroblastic growth factor), TGFp (transforming growth factor 3), GM-CSF (granulocytemacrophage colonystimulating factor). 4. Factores geneticos. El 60% de los miomas tienen cariotipos normales, aunque hay aberraciones cromosomicas en algunos de ellos. Los genes HMGIC y HMGIY, parecen estar implicados en el crecimiento de los miomas y pueden ser en el fixturo una oportuhidad para nuevas altemativas terapeuticas.

5. La vascularizaci6n del mioma, al igual que todo tejido en crecimiento tiene nn papel fundamental. La observation mediante ecografia Doppler de vascularization arterial en el mioma se asocia a un mayor crecimiento que cuando esta ausente 12- El crecimiento del mioma depende en parte de una adecuada angiogenesis la cual se consigue por la sfntesis de factores de crecimiento por los miocitos en respuesta a estrdgenos y progesterona. Por otra parte un mioma puede comprimir elementos sanguineos que impidan un adecuado aporte sanguineo a zonas no miomatosas del utero. Pero aparte de este evidente efecto pueden existir alteraciones vasculares en los uteros miomatosos producidas por la action de los comentados factores de crecimiento angiogenicos que lleven a hemorragias uterinas y esterilidad por alteraciones en el aporte sanguineo al endometrio.11

Cada vez se tienen datos de la fisiopatologia del mioma, lo cual nos abre posibilidades de investigacidn que quizas puedan ser altemativas terapeuticas para frenar el crecimiento del mioma. La inhibition de los factores de crecimiento con RG13577 (un componente heparin-like) y la halofuginone (un alcaloide) que inhiben la sfntesis de celulas miometriales; la pirfenidone un farmaco antifibrotico, o el interferon alfa que inhibe los factores de proliferacidn de las celulas miometriales pueden ser el tratamiento del mioma asintomitico en el futuro para impedir el crecimiento13.

7. EPIDEMIOLOGIA: INCIDENCIA: La incidencia de los miomas uterinos, es decir el numero de nuevos casos de la poblacion en un periodo, es difxcil de calcular debido a que un 30-50% de los casos es asintomatico. Sin embargo, la incidencia ha sido estimada en un 26,8% en mujeres de todas las edades cuando se revisa el numero de mujeres que anualmente se someten a histerectomia por miomas. La prevalencia de los miomas es un dato que ofrece mayor seguridad a la hora de calcular el numero de mujeres con esta afeccion en la poblacion. No obstante, la manera de llegar al diagndstico de dicha entidad puede hacer variar los porcentajes; por ejemplo, un examen patologico sistematico puede subestimar la prevalencia de los miomas en mujeres histerectomizadas. En 1992 Cramer observo en 100 piezas consecutivas de histerectomfas de mujeres premenopdusicas que el examen sistematico histoldgico evidenciaba un 50% de miomas, mientras que el examen patologico exhaustivo con cortes de las piezas a intervalos de 1-2 mm diagnostico miomas en un 74% de los casos.12 FRECUENCIA: Es la neoplasia mas frecuente del utero y de todo el aparato genital femenino. Se estima que lo poseens 20% de todas las mujeres (25-30% de las autopsias) y entre el 20-40% de las mujeres de mas de 30 anos. Un 5% de todas las consultas ginecoldgicas son por esta causa. Un 5-15% de las intervenciones realizadas en un quirofano de ginecologia se deben a miomas y, entre ellas, mas del 65% de las histerectomias.8 Son la causa de las mas de 200.000 histerectomias que se realizan cada ano.7 En Mexico se reconocen como los tumores mas comunes de todo el organismo femenino, de los organos genitales y probablemente el tumor benigno mas frecuente en las mujeres mayores de 35 anos, no se ha podido establecer con exactitud la incidencia real pero se acepta que afecta al 20% de las mujeres en edad reproductiva y en necropsias se ha detectado en el 50% de los uteros. Se ha calculado que hasta 75% de las mujeres presentan miomas desde milim£tricos hasta gigantes, de los cuales menos de 30% eran clinicamente observables.22-23 En el ano 2004 hubo 55,700 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud con el diagnostico de leiomioma uterino, que representan el 1.3% del total de egresos en el ano.22-23Especialistas de la Clinica 13 del IMSS, indicaron que ad menos 20% de las mujeres mexicanas, entre 30 y 50 anos, presentan fibromas o miomas, es decir tumores uterinos generalmente benignos, pero a la larga pueden causar severos problemas.24.

8. ANATOMIA PATOLOGICA 8.1 ANATOMIA PATOLOGICA MACROSC6PICA: Aspecto macroscopico: Se aprecian como masas redondeadas o esf&ricas, que rechazan el miometrio normal, el cual les forma una pseudocapsula, por lo que se encuentran bien delimitados y no tienen contomos inffltrantes. Cuando son multiples deforman el contomo uterino y este adopta el aspecto conocido como utero en “saco de papas”. Su consistencia es dura, pero puede sufrir variaciones por procesos degenerativos. Los subserosos estan cubiertos por la serosa peritoneal, observandose vasos superficiales que los recorren, frecuentemente dilatados. A la section su disposition fibrilar Simula torbellinos y su color varia desde el blancoamarillento al rojizo (hipervascularizacidn) o amarillo (bilirrubina) tambien las posibles degeneraciones, pueden variar su aspecto. Son mas frecuentes los multiples y los situados en el fondo uterino y linea media, menos frecuentes a nivel cervical y raros en los ligamentos redondos.14 M ioma subm ucoso: Se desarrollan bajo el endometrio, empujandolo a medida que crecen. Aunque constituyen el 5% de todos’ los miomas, son los mas frecuentemente sintomaticos, siendo tambien en ellos mas firecuente la degeneration sarcomatosa. Se pueden apreciar como un resalte al pasar sobre ellos una legra. El endometrio que lo recubre es delgado, atrofico y ulcerado con frecuencia. Las formas pediculadas pueden ser expulsadas por contracciones de la musculatura uterina, asomando por cuello e incluso por vagina. Son los “miomas paridos”, de superficie ulcerada e infartada, frecuentemente sobreinfectados, que simulan neoplasias malignas. M ioma intram ural o in tersticial: Situados en el espesor de la pared muscular, sin relation con la serosa, ni la mucosa. Si son grandes condicionan un marcado agrandecimiento uterino, de contomo nodular. M ioma subseroso: Pueden ser sesiles o pediculados, con gmesas venas recorriendo su superficie, las cuales pueden romperse y producir profusas hemorragias intraperitoneales. Se denominan intraligamentarios si crece entre las hojas del ligamento ancho. Ocasionalmente puede darse en ellos la torsion de su pediculo, con infarto del tumor, provocando un cuadro de abdomen agudo. En este tipo puede darse tambien el fenomeno del “Jeiom iom a pardsito’.6-10-15

8.2 ANATOMIA PATOLOGICA MICROSC6PICA: Celulas. el mioma es facilmente reconocible y no suele dar problemas diagnosticos. Esta formado por cdlulas alargadas, “en huso”, con abundante citoplasma, separadas uniforxnemente por cantidad variable de colageno. Cortes transversales de dichas celulas les dan el aspecto de redondeadas. Tienen tendencia a organizarse en bucles, que se entrecruzan. El citoplasma es eosinofilo con hematoxilina-eosina y rojo al tricromico. El micleo es elongado y uniforme. Con tecnicas especiales pueden evidenciarse fibrillas. Son raras o estan ausentes las mitosis, al igual que nucleos agrandados, celulas gigantes, areas de hipercelularidad o grados mlnimos de atipia nuclear. Se acepta entonces como tipico del mioma: a) Menos de 5 figuras mitoticas por 10 campos de alta resolucion (GAR), si hay alguna atipia, pleomorfismo o celulas gigantes. b) Menos de 10 figuras mitoticas por 10 CAR, si esta constituido por celulas musculares “en huso”, bien diferenciadas y sin atipias. Se han observado tambien mastocitos, que presmniblemente contienen heparina y no deben ser confundidos con celulas gigantes o neoplasicas. Fibras. son abundantes las fibras de reticulina, que arrancan a lo largo del eje longitudinal de las celulas. Muchos poseen cantidades considerables de colagena, que, si es muy abundante, puede separar entre si los nucleos del mioma, mas que los del miometrio normal. Estas fibras caracteristicas son las que hacen que el mioma sea tambien conocido como “fibroide” o “fibromioma". Limited, suele tener margenes precisos, aunque a veces puede apreciarse cierta penetracion en el miometrio que lo rodea, dependiendo entonces el diagnostico de la distribution de los bucles musculares de la porcidn central de la neoplasia. El tejido que lo rodea le forma una pseudocapsula por compresion, en la que puede comprobarse un tejido areolar leve. Vasos. la vascularization, originada por expansion de las arterias del miometrio, generalmente es pobre, por lo que son frecuentes los procesos degenerativos. Las venas estan menos desarrolladas en comparacion con arterias del interior del tumor; pero, en superficie, estin frecuentemente dilatadas e ingurgitadas, quizas como consecuencia de la compresion tumoral, lo que puede causar hemorragias intraperitoneales. Abundan tambien los linfaticos. Endom etrio situado sobre e l mioma subm ucosa, generalmente es atrofico, pudiendo contener glandulas pueden verse separadas por fibras de tejido muscular liso.6-10-15-

9. CUADRO CLINICO: Frecuentemente son asintomaticos (>30% de casos) y, por tanto, hallazgos casuales. Tumor. Solo los muy grandes producen abombamiento abdominal; otros menores se aprecian como un resalte, mas o menos irregular, a la palpation bajo el vientre. Trastom os hem orragicos. propios de los miomas submucosos e intramurales, mas raramente en los subserosos: Los submucosos producen m enorragias y m etrorragias, por vasodilatation y estasis vascular, aiunento de la superficie sangrante, erosion superficial y estar dificultada la hemostasia por miotaponamiento. Los intramurales producen m enorragias o hiperm enorreas, como consecuencia de la congestion venosa asociada y tambien interferencia con el miotaponamiento. En cualquier caso hay que ser muy cautos a la hora de atribuir la patologfa hemorragica a un mioma, sin haber descartado previamente otras patologfas (adenocarcinomas de endometrio, hiperplasias endometriales, polipos, etc.), que frecuentemente se asocian. Dolor, aunque se asocia con frecuencia algias pelvicas, no es un smtorna caracteristico, cabe excluir otras causas asociadas antes de atribuirlo al mioma (enfermedad inflamatoria pelvica EPI, endometriosis, dolor de origen urologico o digestivo, etc.). Es mds frecuente en tumores grandes, presentandose como dism enorrea secundaria, calam bres, sensation de pesadez o coitalgia (si el mioma se impacta en el fondo de saco de Douglas). El dolor puede presentarse de forma aguda e intensa durante el “parto de un mioma submucoso” o la torsion del pedfculo de un mioma subseroso. Se da un cuadro de abdomen agudo con leucocitosis, pero sin desviacion a la izquierda. Sintom as com presivos. sobre todo por miomas muy grandes o subserosos, pueden manifestarse como: Sintom as urinarios. irritabilidad vesical, polaquiuria, tenesmo o disuria. Si llegan a impactarse en la pelvis pueden dar retenciones urinarias o uterohidronefrosis. Pueden condicionar infecciones urinarias de repetition. Sintom as digestivos. son menos frecuentes, en forma de estrenimiento y dificultad o dolor a la defecation. En casos extremos pueden dar edema y varices de los miembros inferiores por compresion de las venas cava e iliacas. A veces puede producirse compresion de los plexos nerviosos sacros o del nervio obturador, originando fuertes dolores. Se trata de una eventualidad rara. Cam bios hem atologicos. anemia: por las abundantes perdidas hematicas; a veces con afectacion del estado general. Pohglobulia: puede darse ocasionalmente por la production local de eritropoyetina en el mioma. O tros sintom as. menos frecuentes y espetificos: leucorrea por infection de un mioma submucoso, a veces manchada de sangre, lo que puede dificultar el diagnostico. E sterilidad o infertUidad. atribuible al mioma s61o si se han excluido otras causas. R elaciones poco claras. hipotiroidismo, diabetes, hipoglucemias, que regresarian al extirpar el tumor.16

10. DIAGNOSTICO: H istoria C linics. Anam nesis: es muy inespecifica, si bien la sintomatologia hemorragica puede orientamos a realizar las exploraciones subsiguientes. Examen Ssico : Palpacidn abdom inat. puede tener interes en casos de tumores grandes y mujeres no muy obesas. Se palpan tumoraciones irregulares, duras y discretamente moviles. Exploracion con especulcr. carece de interes, salvo en casos de miomas cervicales y “miomas paridos”. Permite descartar otras causas de sangramiento a nivel cervical. Tacto bimanuak es el que mas nos acercara al diagnostico. Debe realizarse con recto y vejiga vacios y, en pacientes nerviosas u obesas, bajo anestesia. Se palpa una masa que se desplaza solidariamente con el utero y cuya movilizacion se transmite al cervix; pero: - pueden existir miomas subserosos pediculados, que se movilizan independientemente. - pueden existir otras tumoraciones adheridas firmemente al utero, que se desplacen con el sin ser uterinas. - ocasionalmente puede estar dificultada la differentiation por palpation de un mioma en cara posterior del utero, con un utero en retroflexion forzada con su cuerpo impactado en fondo de saco de Douglas. - la palpacidn de un utero polimiomatoso irregular se compara con un saco de papas” D atos de laboratono: Biometria Hematica Completa (BHC): se puede presentar anemia como resultado de hemorragia uterina excesiva y disminucion de las reservas de hierro. Tambien se puede ver leucocitosis. velocidad de eritrosedimentacion (VSG): elevada, en casos de degeneration aguda o de infection del mioma. - Valoracion de Eritropoyetina renal (EPO): por compresion ureteral y presion retrograda de estas, se encuentra elevada. Estudios de gabinete: Ecografiar. la ecografia clasica abdominal permite no solo el rapido diagnostico sino, ademas, el diagnostico diferencial. Se observan tumores de ecorrefringencia gris, homogeneos, en los que pueden determinarse mimero, tamano, situation, limites y contomos. Igualmente, permite el diagnostico de sus degeneraciones, sin especificar el tipo, al altemar areas de diferente refringencia. Las calcificaciones si se diagnostican especificamente por su fuerte refringencia, si bien pueden resultar inconvenientes a la hora de perfilar los limites del tumor.

Con endosonografia vaginales aprecian n6dulos desde 5mm (econegativos, con un fondo gris claro), con su forma, su localizacidn, su forma de implantation, su tendencia al crecimiento y sus posibles alteraciones o degeneraciones. E l D oppler a Color ha observado habitnalmente tumoraciones avasculares; si bien en algimos casos se ha descrito vasos en su interior que, a diferencia de las neoplasias malignas, presentan flujos vasculares semejantes a los del resto del utero. La mayoria de los miomas poseen una vascularization periferica con flujos de alta resistencia. No obstante alrededor de un 10% de los mismos, sobre todo de mujeres fertiles, pueden presentar flujos con xm indice de refringencia (IR) que puede llegar a solaparse con el de casos de malignidad. Las degeneraciones grasas, fibrosis, necrosis y hemorragias son siempre avasculares. El sarcoma muestra la vascularizacidn propia de la malignidad con fiujos de minima resistencia (IR= 0.2-0.3). R adiologia: a) radiologia sim ple de abdom en: permite el diagnostico de miomas calcificados, que habra que diferenciar de tumores dermoides. b) C istografias y pielograffas: permiten la observacidn de compresiones y desplazamientos del aparato urinario. c) UrograSa intravenosa: permite observar compresion de los ureteres. d) H isterosalpingograG a: demuestra dilataciones, deformaciones e impactos sobre la cavidad uterina, asi como, a veces, obstrucciones tubaricas en miomas comuales. Tom ograffa A xial Com putarizada (T.A .C .): exploracion habitualmente cara y no necesaria. Resonancia M agndtica N uclear (R M .N ): es la tecnica mds precisa con una sensibifidad de casi el 100% en miomas de mas de 0.3 cm. Es un buen metodo para apreciar el grado de vascularization de los fibromas, asi como su topografia exacta: en particular su ancho campo de exploracion resulta util en caso de fibromas voluminosos. Legrado uterino (tacto unidigital): permite el diagnostico de algunos miomas submucosos, que podian pasar desapercibidos, ante la sensation de resalte endocavitario al pasar sobre ellos la legra. Permite tambien descartar otras causas endocavitarias de patologia hemorragica genital: polipos, adenocarcinomas, hiperplasias endometriales, aborto incompleto, etc. Por ultimo si el cuello esta suficientemente dilatado, puede complementarse con el tacto unidigital de la cavidad uterina. Histeroscopiar. permite el diagnostico de pequenos nodulos submucosos, e incluso su exeresis a traves de la misma. Laparoscopia vs. Laparotom ia exploradora. pueden tener su aplicacion solo ante importantes dudas diagnosticas, y la segunda sobre todo cuando la indication quirurgica, independientemente del diagnostico, esta sentada.

DIAGNOSTIC*) DIFERENCIAL: a) Con masas anexiales y pelvicas (ginecologicas, urologicas, digestivas): Neoplasicas. Inflamatorias. Endometriosis. Distension vesical. b) Patologias endocavitarias: Polipos endometriales. Adenocarcinomas endometriales. Hiperplasias endometriales. Aborto incompleto. c) Sarcomas uterinos. d) Embarazo. e) Patologia hemorragica del embarazo: Aborto. Enfermedad trofoblastica. Gestation retenida.

11. MANEJO Y TRATAMIENTO Se plantean las siguientes posibilidades: 1. - actitud n ih ilista: se recomienda ante tumores asintomaticos y tumores de un tamano no superior al de un utero de 12-14 semanas de gestation, particularmente en pacientes proximas a la menopausia, en que regresan. Se revaluaran semestralmente o, al xnenos, una vez al ano. Esta actitud sera tambien la logica durante el embarazo. Solo se trataran si: - Se producen crecimientos rapidos o tras la menopausia. Grandes miomas en el momento del diagnostico. Dan clinica evidentemente relacionada. Conditionan problemas psicologicos a la paciente, aunque sean asintomaticos. 2. - procedim ientos radiologicos: Rara vez se emplean, si exceptuamos las mujeres que no pueden ser intervenidas por problemas concurrentes, tales como cardio o neumopatias severas, etc. Puede emplearse: a) castration radiologica: con 300 rads en cada ovario, para anular su funcion y con ella las menstruaciones. b) radium intracavitario: se pretende destruir el endometrio, para evitar las hemorragias. No son buenos procedimientos y, ademas, se aduce la posibilidad de la induction maligna del mioma o de la degeneration sarcomatosa del estroma endometrial. 3. - terapia m edicam entosa: cabe el uso de: a) estroprogestagenos: usados como hemostaticos, por su capacidad de regenerar el endometrio, sin hacer crecer el mioma. Evidentemente se trata de una terapia sintomatica de mantenimiento en espera de la solution definitiva. b) testosterone se empleo por su action antiestrogenica y vasoconstrictora. Sus efectos secundarios ban hecho que en la actualidad se prefiera la progesterona sola o asociada a estrogenos. c) Gestagenos. se utilizan a las dosis habituales en la segunda mitad del ciclo, durante varios meses consecutivos. Su action sobre las alterationes menstruales es inconstante y con firecuencia carece de efecto. El mas utilizado ha sido la medroxiprogesterona (MPA). d) El empleo de ergoticos, asi como el de antiSbrinoliticos no se ha mostrado muy eficaz en la consecution de la hemostasia uterina en estos casos. Los ergoticos ademas estarian contraindicados en miomas submucosos. e) agonistas de la Gn-RH: buscando su efecto de “castration medicamentosa”, se emplean para frenar en crecimiento tumoral en pacientes premenopausicas, para intentar evitarles la intervention y en pacientes mas jovenes para controlar el crecimiento del mioma a fin de facilitar la ulterior cirugia. Empleados durante un mmimo de 3 y an niaximo de 6 meses se obtiese airededor de un 40-80% de

exitos en la reduction del tamano tumoral (hasta en im 50%) y de su vascularization. Sin embargo a los 1-2 meses despues de suprimir la medication el mioma ha crecido de nuevo.17-18f) Gestrinonar. con menor predicamento que los anteriores se ha venido empleando, buscando el mismo fin. Tambien por su action hemostatica asociada se ha usado el danazol. 4. piocedim ientos quirurgicos: a) Legrado hem ostatica. discretamente eficaz en el control de las metrorragias por mioma, sirve para descartar patologfas asociadas en espera del tratamiento definitivo. b) M iomectomia abdom inal resulta particularmente sencilla en miomas subserosos pediculados. Basta extirparlos desde el pediculo, tras infiltrar este con algtin vasoconstrictor Ornithine Vasopressin (POR 8), que disminuye la hemorragia. En miomas submucosos paridos puede intentarse la miomectomia por torsion, si el pediculo es estrecho. La miomectomia de nodulos intramurales o de implantation sesil puede resultar mas dificultosa y, en ocasiones, imposible. Tras infiltrarlos con el vasoconstrictor citado, se practica la miomectomia separando el nodulo de su pseudocapsula, cosa que debiera resultar sencilla. Sera unica o multiple segun lo aconsejen las circunstancias. En cualquier caso estos procedimientos deben reservarse para mujeres jovenes que deseen descendencia, pero advirtiendoles: Puede fallar el intento de realizar la miomectomia y acabar haciendo una histerectomia. La miomectomia no asegura la fertihdad. Tras una miomectomia, otros nodulos pequenos desapercibidos pueden comenzar a crecer (5-10%) y obligar a nuevas reintervenciones y a una probable histerectomia en un futuro. En caso de gestation ulterior existe el riesgo de una rotura uterina a partir de la zona debilitada por la cicatriz de la miomectomia, por lo que se impondra una cesarea electiva, si la miomectomia ha interesado un ampHo espesor miometrial. Durante el embarazo debe evitarse la intervention, pues, aparte de resultar extraordinariamente sangrante, el riesgo de aborto es altisimo por la anestesia y manipulation uterina. Solo se practicara en casos excepcionaies en que sea necesaria (por eiemplo ante la torsion del pediculo de un mioma subserosa con cuadro de abdomen agudo). Una aliernativa seria su realization nor via lauaroscdnica. uara nodulos cuvo

c) M iomectomi'a con rectoscopio transhisteroscopicar. para pequenos miomas submucosos, relativamente pediculados. d) Em bolization de la arteria uterins. esta tecnica de radiologia intervencionista utiliza un cateter, introducido a traves de la arteria femoral, para inyectar microparticulas en la arteria uterina y desde alii pasar a la arteria que va al mioma con el fin de obstruirla, bloqueando su flujo sanguineo y provocando la necrosis de los miomas. Sus principales complicaciones son: Dolor postoperatorio. Requiere tratamiento hospitalario durante unas 24 horas. Insuficiencia ovarica entre 5-15% de las pacientes ( de las que en la mitad ser& definitiva). Rara sobreinfeccion (0.2%) del utero hipovascularizado. Sus indicaciones seran las de la cirugia del mioma en general. Sus contraindicaciones son: - Embarazo. ! Infeccion latente. Asociacidn del mioma con otra patologia genital. Tratamiento reciente (en los ultimos 3-4 meses) con agonistas de la Gn-RH (que constrine la vascularization). Esterilidad. No se sabe con certeza cual puede ser el impacto de la tecnica sobre la fertilidad, aunque no parece alterarla. Alergia a contraste; insuficiencia renal. Sus resultados, en manos expertas, dan de un 90-95% de mejoria en sintomas hemorragicos, dolorosos y compresivos. La reduction tumoral es de un 50% en los tres primeros meses y de hasta un 90% al ano. Su efecto es duradero y en mas del 90% de los casos no se requiere otro tratamiento. Es pues una tecnica prometedora que se va abriendo camino como altemativa. e) Histerectomiar. se practica en pacientes mayores y/o con hijos. Se anade la doble anexectomia en las perimenopausicas (por ejemplo si son > 45 aiios). Habitualmente se realiza por via abdominal. Salvo en circunstancias muy especiales la histerectomia sera total, reservandose la subtotal para aquellos casos en que existan dificultades tecnicas dificilmente superables. Con una correcta evaluation del caso, puede emplearse la via vaginal, auxiliada por incisiones ampliadoras (Schuchardt) o la hemiseccion del utero. Estara especialmente indicada esta via en: ; - Miomas poco voluminosos y moviles. , Miomas submucosos infectados, pediculados o parcialmente paridos. Pacientes obesas con buena capacidad vaginal.

17 r.OMPT TCACTONF.S DF.T. MTOM A - Degeneraci6n hialina - Degeneracidn qmstica. - Calcificacidn. - Infeccidn y supuracion. - Necrosis. - Degeneraci6n grasosa. - Degeneraci6n sarcomatosa (complicaci6n mas temida). - Hemorragias (parto de fibroma). - Torsion (subserosos). La isquemia central de los miomas, consecuencia de un agrandamiento del tumor y de un suplemento de sangre inadecuado, generalmente es seguida por degeneration y necrosis. A. AUMENTO DEL TAMANO DEL TUMOR. Condiciones que favorecen el crecimiento del mioma. 1. Embarazo. 2. Empleo de: a) Contraceptives orales. b) Altas dosis de estrogenos orales. c) Inductores de la ovulation. 3. Lactogeno placentario. En la mujer no gestante los efectos estimuladores de los miomas, al parecer, se deben al aumento de los estrogenos y sus receptores, de la progesterona y sus receptores, de las celulas ki-67, y del factor de crecimiento epidermico, que posiblemente sea estimulado por los estrogenos. En estudios se ha observado un aumento de los receptores de estrogenos y progesterona en los miomas en comparacion con el miometrio normal, observaron, paradojicamente, un aumento aun mayor de los receptores estrogenicos en el tejido miomatoso tras una disminucion de los estrogenos inducida por un agonista de la GnRH, postulando la hipotesis que despues del tratamiento, el rapido aumento del tamano del mioma se debe a un mayor efecto estrogenico sobre los miomas a traves de mas receptores estrogenicos disponibles, obser\raciones que apoyan el concepto que los factores hormonales y de crecimiento iguales o similares a los que normalmente producen el crecimiento uterino durante la gestation, tambien estimulan el crecimiento de los leiomiomas al comienzo del embarazo.

B. LEIOMIOMATOSISINTRAVENOSA. Es una condition rara en las que las celulas del musculo liso invaden los canales venosos de la pelvis. Es un proceso benigno que puede crecer por extension directa y raramente por fuera de la pelvis. C. LEIOMIOSARCOMA Los leiomiosarcomas son los tumores altamente malignos cuyo origen es incierto. No se conoce si los miomas experimentan una degeneration maligna o si los sarcomas surgen espontaneamente en un utero miomatoso.

13 MTOMA Y F .M R A R A 7 0

La incidencia de miomas uterinos durante el embarazo varia de 0.09 a 3.9%. Antes de utiiizarse el ultrasonido, el diagnostico se establetia clinicamente y la mayor parte de ios miomas grandes compiicaban el curso del embarazo. Hoy en dia, el diagnostico en estas pacientes se estabiece con mayor precision; sin embargo, en muchas ocasiones una contraction puede simular los miomas uterinos, lo cuai es posible diferenciar con el ultrasonido Doppler a color. El uso racional de los medios de diagnostico es una precaution que siempre debe tenerse en mente. Antes se pensaba que los miomas uterinos crecian durante el embarazo en respuesta a la estimulacion hormonal; ahora se sabe que 80% de estos permanecen iguales o disminuyen de tamano. Solo 20% aumenta de tamano y los miomas mayores de 3 cm son, por lo general, los causantes de los sintomas durante el embarazo. Los miomas mas grandes (6 a 12 cm) pueden tomarse mas pequenos durante el embarazo. La degeneracidn roja (degeneration de tm fibroide uterino durante el embarazo, caracterizada por la formation de zonas rojas blandas) se manifiesta en 5 a 8% de los casos durante el embarazo, lo que resulta en: dolor agudo, hipersensibilidad, trabajo de parto pretermino, fiebre y avunento en la concentration de leucocitos. El sindrome de miomas dolorosos, en los que se encuentran espacios quisticos, tambien es frecuente durante el embarazo. El tratamiento medico consiste en: analgesicos, liquidos, reposo y antibioticos. Si no disminuyen los sintomas, se indica la intervention quirurgica. El efecto de los miomas durante el embarazo depende de su tamano, numero y localization. Los que se encuentran en el segmento uterino inferior aumentan el riesgo de presentaciones fetales anomalas, cesarea y hemorragia posparto. Cuando la placenta esta adyacente o en contacto con el mioma, puede haber aborto espontaneo, trabajo de parto pretermino, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto (71%). Las complicationes menos frecuentes son: coagulation intravascular diseminada, embarazo cervical, hemoperitoneo espontaneo, inversion uterina y anormalidades fetales por compresion. El 50% de las pacientes no manifiesta sintomas, pero si no se estabiece el diagnostico preciso, estos suelen confundirse con los propios del embarazo.19

RELACION ENTRE MIOMA EINFERTILIDAD Existen diversas opiniones sobre el papel del mioma como causa de infertihdad, nadie pondria en duda que miomas incluso muy voltuninosos son perfectamente compatibles con embarazos y partos normales. Sin embargo, algunos autores consideran que los miomas pueden dificultar la fertihdad y, en consecuencia, aconsejan la miomectomia, despues de excluir otras causas de infertihdad.

Cuando se eliminan otras causas, los miomas son responsables de un 2-3% de los casos de infertilidad. Los m iom aspueden afectar la fertilidad: Por ©elusion del canal del parto. - A1 distorsionar las trompas de Falopio. Por cambios o distorsion del endometrio, afectando la implantacion, ai producir alteraciones endocrinas, vasculares o mecanicas. Los miomas son mas frecuentes en mujeres relativamente infertiles, planteandose si la esterilidad es la causa de los miomas o viceversa, o si ambas condiciones tienen una causa en comun. Quienes piensan que los miomas disminuyen la fertilidad senalan que el 40% de las mujeres tienen la posibilidad de concebir despues de la miomectonna. Se reporta que del 30-50% de las mujeres sometidas a miomectonna, el 25-30% quedan embarazadas aunque, la mujer debe intentar un embarazo cuanto antes ya que la recidiva puede ser hasta de un 10%. La presencia de un embarazo despues de una miomectonna es del 25-40%, porcentaje mucho mayor que el hallado en mujeres esteriles no operadas. En gestaciones posteriores a la miomectonna pueden ser mas frecuentes el aborto y el parto pretermino. Estas complicaciones que, se afirma, resultan de cicatrices en el utero no son, m&s comunes de lo esperado aunque refieren informes de tasas de aborto hasta de un 25% y de un aumento de las tasas de mortalidad perinatal, siendo rara la rotura de la cicatriz uterina. La frecuencia de abortos es general mente mayor en el primer trimestre, lo que se atribuye a hemorragias y a otras alteraciones patologicas de la decidua, quiza asociadas con la nidacion defectuosa del huevo. En los miomas subserosos no existen buenas condiciones para la implantacion. Se considera, por algimos, que los fibromas reducen el aporte de las hormonas necesarias para el desarrollo normal del endometrio y, despues, la nidacion del cigoto. Ademas, el mioma submucoso reduce la “com pliance "del utero durante el embarazo. En el segundo trimestre pueden presentarse complicaciones en miomas antes asintomaticos. Estas complicaciones ocurren cuando el mioma: Interfiere con el agrandamiento del utero. Inicia contracciones uterinas anormales. Impide la placentacion efectiva. Impacta el utero en la pelvis.

COMPLICACIONES PRODUCIDAS PUERPERIO POR EL MIOMA: I.

EN

EL

EMBARAZO.

PARTO

Y

Embarazo. 1. M alpositidn ypresentaciones anom alas del feto. Resultan cuando el mioma altera la forma del utero o impide el encajamiento de la presentation. Por otra parte, los miomas facilitan las presentaciones anonnales. 2. D egeneration roja. Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden experimentas una degeneracion roja o carnosa, causada por un infarto hemorrdgico. La degeneracidn roja, aunque se presenta con mayor firecuencia durante el embarazo y el puerperio, puede producirse fuera de los m ism ns

La forma tipica se manifxesta alrededor de la mitad del embarazo, cuando el mioma subitamente se vuelve doloroso, agrandado y sensible de forma aguda. La paciente puede tener vomitos con malestar general y temperatura no muy elevada; esta sintomatologia es semejante a la que se produce durante el embarazo y se trata de forma conservadora. Los sintomas agudos ppdpn

pti p 1 r n r s o

dp 3 -1 0 d ia s.

Diagnostico diferencial. Apendicitis, hemorragia retroplacentaria (HRP), Calculo ureteral, pieloneffitis. Tratamiento. Reposo, hielo aplicado localmente, y espasmoliticos, estando raramente indicada la miomectomia. 3. Aum ento d el tam ano d el mioma: En el momento actual, es posible dar una explication a las observaciones de que los miomas grandes se mantengan sin cambios o disminuyan de tamano a partir de la segtmda mitad del embarazo, lo que puede estar condicionado a que durante el embarazo los receptores estrogenicos de los miomas tengan una regulation en menos, debido a cantidades mayores de estrogenos. Sin receptores estrogenicos efectivos y, por tanto, de action estrogenica en los miomas, tambien disminuye la fijacion del factor de crecimiento epidermico. En el embarazo, el crecimiento del mioma es variable, pudiendo estar condicionado por congestion, edema y degeneracion. Habitualmente, vuelven despues del parto a su tamano original.

Tambien en el pseudoembarazo inducido por preparaciones hormonales se puede producir el incremento de su tamano. Comportamiento de los miomas segun tamano y trimestre de la gestation: Tamano

ler trimestre

2-6 cm [Aumentan 6-12 cm f Aumentan

2do trimestre [Aumentan i j Disminuyen

3er trimestre Disminuyen Disminuyen

Las mujeres con miomas de tamano mayor de 3 cm presentan tasas mds elevadas de trabajo de parto pretermino, hemorragia retroplacentaria, y parto por cesdrea. A medida que aumentaba el tamano y numero de los miomas se producia un incremento significativamente mayor de retention placentaria, presentaciones anomalas y trabajo de parto pretermino. Parto. 1.- A ctividad uterina ineffciente. La inercia debida a la presencia de un mioma es sdlo vuia posibilidad teorica no sustentada por la experiencia. No obstante, estos tumores predisponen a trastomos de la actividad uterina. Cualquier situacion puede menoscabar tanto la eficiencia de las contracciones que puede dar lugar a una inercia. 2. - obstruccidn d el canal delparto. A medida que el embarazo progresa, la mayoria de los miomas ascienden al abdomen y no complican el parto, pero los tumores cervicales, los del ligamento ancho que estan fijos en la pelvis y los miomas subserosos pediculados, que quedan adosados al fondo de saco de Douglas pueden obstaculizar el parto. El efecto de los miomas en el parto depende totalmente de su tamano y su situacion. Si el mioma estd situado en el segmento inferior o en el cuello puede provocar distocias graves. Durante el parto, el peligro esti en que el tunfior sea previo, con lo cual se impone la cesarea, que puede acompanarse de miomectomia o histerectomia segun las condiciones de cada caso en particular (dificultad de una histerectomia correcta, interferencia con el cierre de la misma, sangrado excesivo,). Es preciso tener en cuenta que los

miomas que se asientan en el istmo del utero pueden presentarse como previos al final del embarazo. Durante el trabajo de parto, al aumentar el segmento inferior, los mismos pueden desplazarse hacia el cuerpo uterino desapareciendo como obstaculo al descenso de la presentation. III.

Puerperio La hemorragia puerperal por retention de fragmentos de placenta o por atonia uterina es mas firecuente en los partos vaginales. Los miomas pueden experimentar degeneration durante el puerperio. Por otra parte, en ciertos casos es provechoso el efecto de la gestation, ya que los tumores experimentan involution en el puerperio, disminuyendo su tamano. Los miomas, sobre todo los submucosos, pueden infectarse durante el curso de una endometritis puerperal o de un aborto septico, probablemente si el mioma esta localizado adyacente al sitio de implantacion placentaria o si un instrumento lo perfora. Si el mioma se infarta, el riesgo de infeccion aumenta y la posibilidad de curacion de la infeccion (excepto con la histerectomla) se reduce. En general, Las mayores complicaciones se presentan en el momento del alumbramiento debido a que el utero se contrae mal y no expulsa con facilidad la placenta, presentandose con ffecuencia un acretismo placentario.20’21

De lo anterior se concluye: 1. No se puede predecir el crecimiento de los miomas durante el embarazo. 2. La implantacion de la placenta sobre el mioma o en contacto con el, aumenta la probabilidad e HRP, aborto, trabajo de parto pretermino, y de hemorragia postparto. 3. Los miomas multiples se asocian con una incidencia mas elevada de posiciones anomalas y de trabajo de parto pretermino. 4. La presencia de miomas incrementa la incidencia de cesarea.

14 CONCT.T TSTONES La miomatosis uterina como reto a la medicina se esta venciendo, ya que en la actualidad vemos los resultados de los avances diagnosticos, terapeuticos y quirurgicos. El benefido abarca tanto a mujeres con paridad satisfecha al reducir la estancia hospitalaria, la convalecencia y las complicadones posquinirgicas como a las deseosas de fertilidad, al abatir la tasa de histerectomias realizadas, ademas de brindar la oportunidad de lograr un embarazo exitoso. Los miomas uterinos son los tumores ginecologicos benignos mas frecuentes en las mujeres en edad reproductiva. En la etiopatogenia del mioma uterino llama la atencion el poderoso efecto mitogeno de la progesterona. El musculo del leiomioma es el resultado conjunto de la action de los esteroides ovaricos, insulina y factores del crecimiento. La localization mas frecuente de los miomas es el cuerpo uterino donde podrian tener una situation intramural, subseroso 6 submucosos. El ultrasonido representa el estudio no invasivo para confirmar el diagnostico, por su elevada sensibilidad y especificidad, sin embargo, el estudio histopatologico en pacientes tratadas es la regia de oro en la determination del diagnostico defmitivo. No existe ningun tratamiento medico descrito que consiga la total y definitiva regresion del mioma. El tratamiento de election ha sido quirurgico, preferentemente la histerectomia en las pacientes que han completado su fertilidad y la miomectomia en las que desean conservarla. La mayoria de las gestaciones evolucionan normalmente en presencia de los miomas. La miomectomia durante el embarazo es una intervention peligrosa y se debe evitar siempre. La Histeroscopia aumenta su progresiva utilization en los casos de los miomas submucosos y pediculados. La Embolization de la arteria uterina representa una indication innovadora y un procedimiento extremadamente prometedor para el tratamiento de la miomatosis sintomatica que Integra como tratamiento complementario un tratamiento hormonal adecuado a cada paciente.

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