UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD

DE

ENFERMERiA

PAPEL DEL ENFERMERO EN EL T R A T A M I E N T O DE LAS FRACTURAS DE LA TIBIA

MONOGRAFIA que para obtener el titulo de

LICENCIADO EN ENFERMERIA Presenta JOSE D O M I N G O V E G A

QURAN

Asesor DR. RAFAEL RIVEROS MARTINEZ

Xalapa Equez., Ver.

2002

.

INDICE Pag.

INTRODUCCION

1

CAPITULO I MARCO REFERENCIAL: SISTEMA OSEO Y APARATO LOCOMOTOR

3

1.1

GENERALIDADES OSEO f • DEL SISTEMA : •

4

1.2

ESQUELETO

5

1.3

FUNCIONES

7

1.4

CLASIFICACION DE LOS HUESOS

8

1.5

EJE MECANICO DEL HUESO

9

1.6

OSIFICACION

9

1.7

DIVISIONES DEL ESQUELETO

10

1.8

HUESOS DE LA PIERNA 1.8.1 Articulaciones tibioperoneas 1.8.2 Tibia 1.8.3 Perone

11 12 12 13

'

•

CAPITULO II LAS FRACTURAS

15

2.1

DEFINICION DE FRACTURAS 2.1.1 Huesos rotos 2.1.2 Lesiones del Sistema Musculo Esqueletico

1616 17

2.2

CAUSAS

18

2.3

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

'20

2.4

TIPOS DE FRACTURAS 2.4.1 Consideraciones generates 2.4.2 Causas 2.4.3 Etiologia

23 23 23 25

2.5

TRATAMIENTO DE FRACTURAS

27

INTRODUCCION El papel del profesional de enfermeria en el tratamiento de las fracturas es importante ya que en muchas ocasiones, el primer tratamiento que se da, es a traves del personal de la enfermeria antes de la llegada del medico, puede ser determinante para que una fractura tenga posibilidades de una buena atencion y de prevenir complicaciones posteriores.

En el caso de la fractura de tibia esta situation es interesante en la medida en que la practica de deportes incrementa la posibilidad de que se presenten este tipo de fracturas que muchas veces; se complican por tratamientos iniciales inequivocos o inadecuados.

En este sentido, el presente trabajo tiene la finalidad de mostrar la importancia que tiene el papel del profesional de enfermeria en el tratamiento de fracturas de tibia.

Para lograr este objetivo, en el primer capitulo se senalan los aspectos mas relevantes del sistema oseo y aparatb locomotor, sus caracteristicas, el esqueleto y sus divisiones, los huesos en general, y las principales caracteristicas de la tibia, como el hueso principal de la pierna.

En el segundo capitulo se hace un estudio exhaustivo de las fracturas, abarcando su definicion, sus causas, el diagnostico y tratamiento, asi como los tipos de fracturas mas comunes, y los principales tratamientos que se llevan a cabo en el caso de las fracturas mas comunes.

1

En el tercer capitulo, se centra el tema de fractura de la tibia, en donde se precisa con mucho detalle, sus caracteristicas, etiologia, principales causas, tipos y tratamientos que se realizan.

Con estos antecedentes, en el cuarto capitulo se hace una amplia reflexion y exposition sobre el papel del profesional de enfermeria en el tratamiento de las fracturas de tibia.

En este capitulo se amplia la information del tratamiento, destacando que hacer por parte del profesional de enfermeria en casos de suma urgencia, en tratamientos definitivos, ortopedicos y los cuidados posteriores.

Tambien en este cuarto capitulo se sefialan las circunstancias especiales que complican las fracturas de tibia y a las que debe estar especialmente atento el profesional de enfermeria.

Sin duda que este trabajo ha sido muy interesante porque me ha permitido de manera general tener un conocimiento mas claro de las implicaciones de nuestra labor profesional en un caso especifico.

2

CAPITULO I MARCO REFERENCIAL: SISTEMA OSEO Y APARATO LOCOMOTOR

1.1

GENERALIDADES DEL SISTEMA OSEO Los huesos son las piezas fundamentales del esqueleto. Atendiendo a su

forma pueden ser:

•

Huesos largos. En ellos se distinguen tres partes: una central alargada (diafisis) y dos etremos ensanchados (epffisis). La diafisis es hueca y alberga la medula roja o amarilla. El crecimiento de estos huesos se realiza pincipalmente en una direccion. Ejemplos de este tipo de huesos son el femur, el humero, etc.

•

Huesos pianos: Son laminares. Crecen en dos direcciones. A este grupo pertenecen la escapula y diversos huesos del craneo.

•

Huesos cortos: De forma y localizacion muy variada, como ejemplo de estos huesos tenemos los del carpo.

•

Huesos irregulares: Comprenden aquellos huesos qu^ nq.se. pueden incluir en los grupos anteriores. Por ejemplo, las vertebras.

•

Huesos neumaticos: Poseen cavidades tapizadas de mucosa que contienen aire. Se encuentran en el craneo (etmoides, maxilar).

•

Huesos sesamoideos: Se localizan principalmente en el esqueleto de la mano y del pie. Pueden formarse en el interior de los tendones, como ocurre con la rotula, que es e^hueso sesamoideo mas grande del cuerpo.

4

1.2

ESQUELETO El esqueleto humano se encuentra formado por un numero de huesos que

oscila entre 206 y 208, dependiendo de si se toman en consideration unas formaciones oseas que no son constantes, como los huesos sesamoideos, los supernumeraries, etc. (Fig. 1)

Fig. 1 esqueleto humano 5

El esqueleto tiene como mision, aparte de servir de armazon al aparato locomotor, proteger a determinados conjuntos de organos de extremada importancia, como por ejemplo, el encefalo, medula, corazon y pulmones. Y ademas de ser un organo hematopoyetico, es decir, colabora en la formation de hematies o globulos rojos, es asimismo el soporte de numerosos musculos.

Los huesos son formados por tejido conectivo cuya substantia intercelular es endurecida por las sales minerales, principalmente el fosforo y el calcio, los que se obtienen de los alimentos.

Los huesos estan cubiertos (excepto en la parte cartilaginosa) por una capa o membrana que se llama periosteo.

El endurecimiento de los huesos es un proceso gradual que toma alrededor de 20 anos.

Las celulas oseas se multiplican rapidamente durante los anos de crecimiento. Mas tarde las celulas nuevas reemplazan unicamente las celulas muertas o lesionadas y el proceso de reparation es mas lento. A medida que se envejece los huesos se ponen mas duros y fragiles y se rompen con facilidad.

1.3

FUNCIONES 6

La funcion del sistema oseo es la siguiente: •

Sosten de los Tejidos Circundantes

Sirve de soporte a los tejidos blandos del cuerpo, de suerte que pueda mantener su forma y postura erecta.

•

Protege 6rganos Vitales y Otros Tejidos Blandos del Cuerpo Estos incluyen el cerebro, la medula espinal, los pulmones, los principales

vasos sanguineos en la cavidad toracica, entre otros.

•

Ayuda al Movimiento Corporal

Los huesos constituyen palancas en las que se insertan los musculos. Cuando los musculos se contraen, los huesos actuando como palancas producen el movimiento. •

Funcion Hematopoy6tica En la medula (o tuetano) osea roja de los huesos largos se fabrican globulos (o

celulas) rojas (hematies o eritrocitos). Ademas, produce gran mayoria de las celulas blancas.

Proporciona un area de almacenamiento de nutrientes a fin de satisfacer las necesidades corporales Los nutrientes almacenados son sales minerales (sobre todo fosforo y calcio) y llpidos (grasa).

1.4

CLASIFICACION DE LOS HUESOS 7

Huesos Largos

Constan de una zona cilindrica (la diafists) y dos extremos, llamados cada uno epifisis. Ejemplos de huesos largos son el humero, radio, tibia y perone.

•

Huesos Cortos

Estos tipos de hueso se caracterizan por tener una forma algo irregular y no son simplemente una version mas corta de un tipo de hueso largo. Los huesos del carpo y del tronco son ejemplo de esta categoria.

•

Huesos Pianos

Se encuentran dondequiera que se necesite protection de partes blandas del cuerpo o un lugar para insersion muscular extensa. Ejemplo incluyen las costillas, escapula (u omoplatos), partes de la cintura pelvica, y los huesos del craneo.

•

Huesos Irregulares

Comprende huesos de forma caracteristica y diferente. Las vertebras y los huesillos del oido representan ejemplos clasicos de huesos irregulares

•

Huesos Sesamoideos

Huesos pequenos y redondeados que se encuentran junto a las articulaciones, y tienen la funcion de incrementar la funcion de palanca de los musculos. Un ejemplo de huesos sesamoideos es la rotula (o patela).

1.5

EJE MECANICO DEL HUESO 8

Eje Mecanico de un Hueso o Segmento, representa una linea recta que conecta el punto medio de un extremo de la articulacion con el punto medio del otro extremo de la articulacion, o si en el caso de un segmento terminal, con el punto medio de su extremo distal. Su funcion es servir como palanca.

El eje no necesariamente atraviesa longitudinalmente el diafisis de la de la palanca osea. Si el diafisis es encorvado o si el apofisis articular se proyecta a un angulo desde el diafisis, la mayor porcion del eje puede orientarse fuera del diafisis.

1.6 •

OSIFICACION Diafisis: Cuerpo o porcion principal del hueso, la cual es hueca, cilindrica y compuesta de hueso compacto.

•

Epifisis: Constituyen los extremos de los huesos largos (vease figura 2).

•

Osificacion: Deposito de sales oseas en una matriz organica.

«

Placa o Lamina Epifisaria: La placa epifisaria consiste de una lamina de cartilago localizada entre la epifisis y la diafisis de los huesos largos, donde ocurre el alargamiento/crecimiento subsecuente de dichos huesos.

•

En los huesos largos el diafisis es separado de los extremos y de las protuberancia articulares por los cartilagos epifisarios.

•

En las placas epifisarias ocurre el alargamiento subsecuente del hueso largo. Cuando el crecimiento cesa, los cartilagos gradualmente se osifican, un fenomeno llamado cierre de la epifisis, lo cual resulta en el cese del crecimiento. 9

Varias placas epifisarias no se osifican completamente hasta los veinte, o aun hasta los veinte-y-cinco anos. Esto implica que la mayoria de los jovenes y muchos varones universitarios participan en deportes vigorosos antes que sus huesos maduren por completo. Fig. 2 Rodilla Meseta tibial Cabeza del peron6

Di&fisis de la tibia Di4fisis del peron6

Maleolo interne Maleolo externo

Tobillo Vision anterior

Vision posterior

© salydalia t om

Fig 2 tibia y perone

10

1.7 DIVISIONES DEL ESQUELETO

•

Craneo: Incluye los huesos craneales, huesos de la cara, orbitales y agujeros del craneo.

o

Huesos hioides.

•

Torso o tronco: Se compone de las vertebras, sacro, columna vertebral como un todo y el torax (esternon y costillas).

•

Esqueleto Apendicular

•

Cintura toracica o escapular: Constituida de la clavlcula y la escapula (omoplato).

•

Extremidad superior: Los huesos que componen la extermidad superior son el humero, ulna (cubito),

radio, huesos del carpo, metacarpianos y las

falanges. •

Cintura pelviana: Incluye los huesos coxales o iliacos.

•

Extremidad inferior: Sus huesos son el femur, la fibula o perone, la tibia, la rotula (patela), los huesos tarsianos (o tarsos), los metatarsianos y las falanges.

1.8

HUESOS DE LA PIERNA Los huesos de la pierna son femur la tibia y el perone. Fig 3 La tibia soporta la mayor parte del peso y se articula con los condilos del

femur por arriba y con el astragalo por debajo. El perone principalmente permite la insercion de musculos. Su maleolo externo forma una mortaja con la superficie inferior de la tibia y el maleolo interno, en el cual encaja la troclea del astragalo.

11

Los cuerpos de la tibia y perone estan conectados por medio de una membrana interosea. Hueso ilioco Espins ili'aca Antarosuperiar

Fosailiacs Hueso Sacro

Cafaeza del Femur.

Cuello del Femur

Troconter Mayor

i&quion Troconte Manor

Femur

Perone

Tibia

Metstarso

Tarso

Fig 3 Huesos de la pierna

1.8.1

Articulaciones tibioperonoas La tibia y el perone permanecen unidos gracias a las articulaciones

tibioperoneas proximal y distal y tambien a una membrana interosea que une los interoseos de ambos huesos y separa los compartimentos flexor y extensor de la pierna.

La articulacion tibioperonea superior es una articulacion sinovial de tipo artrodia entre el condilo externo de la tibia y la cabeza del perone, 12

La capsula articular esta reforzada por los ligamentos anterior y posterior.

Las superficies opuestas en los extremos inferiores de la tibia y el perone permanecen juntas mediante el ligamento interoseo.

El tobillo se estabiliza por los ligamentos de la articulation tibioperonea inferior, que impiden la separation de los maleolos.

En las articulaciones tibioperoneas se da un movimiento escaso, pero la rotation ligera del perone a veces acompana a la flexion y extension del tobillo.

1.8.2

Tibia

Es un hueso largo, par, asimetrico, en el que pueden considerarse: una extremidad superior, un cuerpo y una extremidad inferior.

Soporta la mayor parte del peso corporal (por ello es mayor que el perone). La extremidad superior de la tibia es voluminosa y presenta: una cavidad glenoidea, la eminencia intercondilea y las tuberosidades tibiales. Las cavidades glenoideas en numero de dos apoyadas en la extremidad superior y destinadas a articularse con los condilos del femur. La eminencia intercondilea (espina de la tibia) encaja en la fosa intercondilea, entre los condilos femorales; en esta eminencia es donde toman insertion los ligamentos cruzados.

13

El condilo externo presenta: una carilla inferior para la cabeza del perone y la tuberosidad tibial anterior, en la cual se inserta el ligamento rotuliano (ligamento que proviene del vertice de la rotula).

El cuerpo de la tibia es aproximadamente triangular y presenta superficies (caras) externa, interna y posterior.

El extremo distal de la tibia es pequeno y presenta carillas para el perone y el astragalo. Esta extremidad es cuboidea describiendose en ella seis caras.

1.8.3

Perone

Es un hueso largo. Su importancia es menor que la de la tibia, asi como su grosor y resistencia.

La epifisis superior se articula lateralmente con la epifisis superior de la tibia. La epifisis inferior forma parte de la articulation del tobillo (tambien llamada tibioperoneo-astragalina). Entre la tibia y el perone se extiende la membrana interosea.

14

CAPITULO II LAS FRACTURAS

15

2 . 1 DEFINICION DE FRACTURAS Fractura es la perdida de la continuidad de los huesos del cuerpo y se divide en fractura cerrada, fractura abierta (expuesta).

Fractura de tibia se presenta en personas de cualquier sexo, en cualquier edad, con predominio en la etapa productiva de la vida es decir entre la juventud y la madurez.

Este tipo de lesiones son debidas a traumatismos directos e indirectos las causas pueden ser multiples como son; caidas, accidentes automovilisticos traumaticos directos por arma de fuego etc.

Puede ocurrir con un golpe directo, como un corredor chocando con el shortstop en segunda base. Incluso puede ocurrir con una extremadamente violenta contraction del musculo, cuando el musculo tuerce demasiado fuerte al hueso. Este se quiebra, o cuando el musculo tira una pequena parte del hueso.

En los ninos son especialmente peligrosas las fracturas que ocurren en areas de crecimiento al final de los huesos largos. Estas pueden causar no solo todos los problemas usuales de un hueso roto, sino tambien puede potencialmente alterar el crecimiento.

16

Sabemos que la tibia es un hueso que puede tener cualquier tipo de fracturas debido a la poca protection y a la situation que tiene en el organismo debemos estar preparados para valorar el grado de dano que se le ocasiones y as! poder determinar su tratamiento.

2.1.1 Fracturas

Normalmente se toma una radiografia cuando se sospecha que hay una fractura. Cada uno de los tejidos del cuerpo absorbe los rayos X de una

forma

particular. Los huesos son densos y absorben los rayos X mucho mejor que los tejidos blandos, que tienen una gran cantidad de agua. Se hace una radiografia del brazo o de la pierna poniendo la extremidad entre un trozo de pelicula y un tubo que emite rayos X. Entonces se enciende el tubo de rayos X muy brevemente para exponer la pelicula. Los huesos absorben una gran parte de rayos X, y por tanto aparecen en bianco en la pelicula. Por contraste, una gran parte de rayos X pasan a traves de los tejidos blandos exponiendo la pelicula que esta por debajo, volviendola gris oscura o negra. Entonces se examina la pelicula para determinar si hay fractura de algun hueso.

Una fractura se ve como una ruptura suave del contorno de uno o mas

huesos.

17

2.1.2 Lesiones del Sistema Musculo Esqueletico Como ya se menciono anteriormente. Una fractura se describe como la interruption de la continuidad del hueso, casi siempre de origen traumatico. Etimologicamente, la palabra fractura viene del termino "frango" que significa "yo rompo".

Toda fractura es una combination de lesiones oseas y de partes blandas, es decir, que ademas de la rotura osea, se rompen tambien las partes blandas que rodean al hueso: periostio, musculos, aponeurosis, arterias, venas y nervios. A todo este conjunto de lesiones se denomina foco de fractura. Cuando este foco comunica con el exterior a traves de una herida de la piel o de un orificio natural (oldo, nariz, boca, recto), la fractura se considera abierta. En caso contrario sera fractura cerrada.

Todos los huesos pueden fracturarse, pero los largos lo hacen con mayor frecuencia que los cortos y pianos, y de aquellos, los de mayor longitud, los que presentan mayores incurvaciones (clavlcula) y los que se insertan a musculos o ligamentos potentes (rotula en la rodilla, maleolos en los tobillos). Las fracturas se observan mayormente en el hombre en la edad de mayor actividad fisica (entre 20 y 40 anos) por estar mas expuesto, pero algunos tipos de fracturas son mas frecuentes en la mujer (proximales del femur, distal de radio). Son relativamente poco frecuentes en los ninos, explicable por la pequenez de la masa, los brazos de palanca mas cortos, la menor potencia muscular y la mayor flexibilidad del esqueleto.

18

2 . 2 CAUSAS Hay tres tipos de circunstancias que pueden dar lugar a la production de una fractura:

•

Fracturas habituales: Son aquella en que el factor fundamental es un unico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en hueso de cualquier calidad; Las fracturas habituales, las mas frecuentes, son debidas a la action de un unico traumatismo, de intensidad claramente superior a la que puede soportar el hueso sano. Su gravedad y pronostico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal, segun lo cual se clasifican en fracturas de alta o baja energia.

•

Fracturas patologicas o por insuficiencia: Aquellas en las que el factor fundamental es la debilidad osea.

Estas fracturas son aquellas que aparecen como consecuencia de traumatismos minimos, de muy poca intensidad sobre un hueso patologicamente alterado, bien sea por procesos generates (osteoporosis, osteomalacia, osteogenesis imperfecta), o procesos locales (tumores primarios o metastasicos, lesiones seudotumorales).

•

fracturas por fatiga: Aquellas en las que la fractura es el resultado de solicitaciones mecanicas repetidas, de forma tal que acaban fracturando el hueso tanto normal como patologico al cabo de cierto tiempo, que es mas corto en el hueso patologico .

19

Las fracturas por fatiga a estres son el resultado de someter al hueso a exigencias mecanicas ticlicas inversas o fuerzas de incurvation (algo similar a lo que empleamos para romper una lata de aluminio con las manos), o bien a fuerzas de compresion repetidas.

Las fracturas se producen por action de traumas directos o por violentas contracturas musculares y pueden obedecer esquematicamente a dos causas.

•

Fracturas por causa directa. Son las que producen en el mismo sitio de aplicacion del agente traumatico (patada, bastonazo, proyectil, caida de un peso, etc.). En estos casos hay una gran lesion de partes blandas que muchas veces revisten mayor gravedad que la lesion del hueso en si.

•

Fracturas de causa indirecta. Son las mas frecuentes y casi siempre debidas a una caida, la fractura se produce en un sitio distante a la aplicacion del agente vulnerante y se producen por rectification de una curvatura osea normal, por torsion, compresion, arrancamiento, etc. Las fracturas por action muscular se producen en ocasiones sin intervention

de un agente externo, por la sola action de una contraction muscular que llega a ser tan energica que provoco la fractura. Puede ser airectas, por arrancamiento de una apofisis (trocanter menor, espina tibial, tuberosidad mayor del calcaneo, etc) o por mecanismo de onda.

2.3 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

20

El diagnostico de una fractura es relativamente facil. Habra siempre un antecedente traumatico, dolor, deformidad, crepitation osea, movilidad anormal e impotencia funcional, siempre que la fractura sea completa y desplazada.

En sus initios, se descubrio que la inamovilidad aliviaba el dolor y que para evitar la deformidad se requeria la inmovilizacion externa. Para una solution, el hombre primitivo tuvo que ingeniarselas usando ramas, de forma tal que el miembro afecto se mantuviera fijo. Asi, de este modo, nuestros antepasados se enfrentaban a las fracturas y las venclan.

El objetivo fundamental del tratamiento es restaurar completamente la funcion del miembro lesionado. En su evolution historica y en su continua lucha por sobrevivir, uno de los principales problemas que enfrento el hombre fue el de las fracturas.

Las mas antiguas fracturas inmovilizadas, cuyo conocimiento ha llegado a nosotros fueron descubiertas en Naga-ed-Der, en Egipto, por el profesor G. Elliot Smith durante la expedition "Hearst Egyptian" de la Universidad de California en 1903. Los egipcios fueron los primeros que trataron fracturas, habiendose conseguido

muchas fracturas del femur consolidadas con acortamiento y

deformidad, pero igualmente se han encontrado numerosas fracturas de antebrazo con excelente curacion.

Hipocrates y Celsus, describieron en detalle la inmovilizacion de las fracturas usando diferentes tipos de maderas, y Albucasis en su tratado "The Surgery" tambien senalo la importancia de la inmovilizacion con dos capas de vendaje, iniciandose en el sitio de la fractura y extendiendose hacia arriba y hacia abajo del miembro, una vez reducida esta. 21

Durante muchisimos anos el tratamiento de la fracturas se realizo de manera incruenta, es decir, no operatorio ante los fracasos por infection y rechazo del material utilizado. Albin Lambotte (1866-1955) creo el termino de osteosintesis para referirse a la restauracion de la continuidad del hueso por ligaduras o suturas oseas.

Gerard Kunstcher en la decada de los cuarenta ideo el enclavamiento endomedular, y Lane y Shermann describieron el instrumental y las primeras placas y tornillos utilizados en el tratamiento quirurgico.

Robert Danis (1880-1962) es el padre de la moderna osteosintesis, quien desarrollo el concepto de la estabilizacion inmediata de la fractura por fijacion interna para permitir una rehabilitation funcional. En 1958 el Dr. Maurice Muller, cirujano suizo, creo junto con Hans Willenegger, Martin Allgower Y Robert Schneider la Asociacion Suiza para el estudio de la Osteosintesis, conocida en el mundo entero como AO, cuyos principios fundamentales son:

1.

Reduction anatomica de los fragmentos, en especial, en fracturas articulares.

2.

Osteosintesis estable, respetando la situation biomecanica local.

3.

Mantenimiento de la vascularization de los fragmentos oseos y de las partes blandas, a traves de una tecnica quirurgica atraumatica.

4.

Movilizacion activa precoz e indolora de los musculos y articulaciones vecinas a la fractura para evitar la "enfermedad fracturaria".

22

La realization de estas cuatro condiciones basadas sobre el principio mecanico de la estabilidad y sobre el postulado biologico de la vascularization, representan las reglas basicas para realizar una osteosintesis correcta que favorezca la curacion optima no solo del hueso, sino de la lesion en su conjunto. Es bueno destacar que el tratamiento quirurgico de las fracturas es un procedimiento valioso y de gran responsabilidad. La Osteosintesis no admite improvisaciones; ella cumple su cometido, solamente cuando prescinda de una fijacion externa y cuando posibilite los movimientos activos e indoloros de musculos y articulaciones. Con el incremento de la violencia en la sociedad actual tanto en deportes, transito, trabajo y delitos, las lesiones musculo esqueleticas solas o con multiples dafios de organos se han vuelto una de las causas mas comunes de hospitalization en las salas de emergencia.

2.4 TIPOS DE FRACTURAS Como ya se ha senalado, una fractura es una lesion con ruptura del tejido de un hueso. La fractura de estres es una ruptura de un hueso, por lo general pequena, causada por la aplicacion prolongada o repetida de presion sobre el hueso. 2.4.1 Consideraciones generates

Cuando un hueso recibe mas presion de la que puede soportar, se fisura o se rompe. Una fractura abierta es donde el hueso traspasa la piel, puede infectarse facilmente. Una fractura Cerrada es cuando el foco de fractura no comunica con el exterior.

23

Algunas veces es dificil diferenciar un hueso dislocado de uno fracturado, pero ambos son emergencias y requieren de los mismos primeros auxilios.

2.4.2 Causas

En su mayoria, las fracturas en miembros inferiores sobre todo tibia y perone y piernas son causadas por un golpe, una caida u otro tipo de traumatismo: •

accidentes al esquiar

•

maltrato a menores

•

osteoporosis

•

osteosarcoma

•

enfermedades metabolicas

•

fracturas de estres en pies y tobillos que se producen al permanecer de pie, caminar o correr durante periodos prolongados de tiempo

Los tipos de fractura son: • • • • • • •

transversa simple astillada oblicua conm'rnuta espiral compuesta

24

Fracturas

!h ! m

w

i i Transversa

M I;

Simple

Astillada i

i

Campuesta Conminuta

Espirat

(

Obiicua

Fig 5 Tipos de fractura

2.4.3 etiologia

•

Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensara en un transtorno neurologico concomitante (Tabes, section medular); el dolor es electivo a la presion pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es mas intenso; en las fracturas por trauma directo, la zona esta contundida y es dolorosa, aqui es mejor buscar el dolor por presion a distancia.

25

Tumefaction: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras horas.

Impotencia funcional: Esta en relation con el dolor y la ruptura de la palanca osea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la impotencia es minima. Deformation: Producida generalmente por la desviacion de los fragmentos oseos y es incrementada por la tumefaction de partes blandas; hay deformaciones tlpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.

Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulation o esplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la region.

Crujido o crepitation: Al examinar, el roce de los fragmentos oseos produce crepitation; no es aconsejable buscarlo.

Equimosis: Producida por extravasation sanguinea a nivel del tejido celular subcutaneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse tardiamente (4-5 dias) y aparece a distancia del foco de fractura; por ejemplo: la equimosis en la cara interna del brazo y lateral del torax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirurgico del humero.

No confundir con la equimosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas, salvo que la fractura este proxima a piel; por ejemplo la clavicula.

26

•

Flictenas: Son ampollas de contemdo seroso o serohematico, a nivel de la piel; se presenta por compresion y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno

sanguineo;

se dan en zonas

en donde

la fractura

esta

inmediatamente debajo de piel, corro el tobillo y la muneca.

•

Perception de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se percibe un chasquido, el cual puede deberse tambien a una ruptura tendinosa o muscular.

2.5 TRATAMIENTO DE FRACTURAS Las tres opciones principales para el tratamiento de fracturas de huesos son: 1.

Inmovilizacion con ferula yeso o de platino.

2.

Reduction abierta y fijacion interna. Requiere una operation quirurgica para reparar la fractura. Con frecuencia se utilizan varillas de metal, tornillos o placas para reparar el hueso, los cuales se mantienen fijos, debajo de la piel, despues de la cirugia.

Este procedimiento se recomienda en los casos de fracturas complicadas que no se pueden realinear (reducir) con una ferula, o cuando el uso prolongado de una ferula no es recomendable. 3.

Reduction abierta y fijacion externa. Requiere una operation quirurgica para reparar la fractura y la colocacion de un aparato para fijacion externa del miembro fracturado.}

Este aparato es un marco externo que sostiene al hueso y lo mantiene en la position correcta mientras se consolida. Por lo general, esta tecnica se 27

aplica a las fracturas complejas que no pueden repararse por medio de la reduction abierta y la fijacion interna.

Placa 1 I

I 1

m

j

m

I

M iiji f.

' Jl J

Fig 6 Tipos de aparatos de fijacidn externa

Se hace una incision sobre el hueso fracturado, mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general o local. Se coloca el hueso en la position correcta y se fijan los tbrnillos, clavos o placas a f hueso o dentro de este, ya sea de forma temporal o permanente.

Se ligan o cauterizan los vasos sanguineos que se hayan lesionado. Si un examen de la fractura muestra que se ha perdido parte del hueso • i• .- • . . como resultado de la fractura,' especialmente si hay un espacio entre los extremos quebrados, el cirujano puede decidir que es necesario

28

CAPITULO III FRACTURA DE TIBIA

30

3.1

CARACTERISTICAS GENERALES

DEFINIClON:

Fracturas que afectan a los huesos de tibia y el perone. Puede producirse en uno solo de los huesos, o bien en ambos.

TIPOS DE FRACTURA:

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Segun su localizaci6n: • • •

del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior.

2. Segun su mecanismo: • • • • • •

por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsion. por cizallamiento. por flexion. por compresion.

3. Segun la anatomia del rasgo: • •

Transversales - rasgo unico Oblicuas - rasgo doble 31

Espiroideas - conminuta Conminutas - con estallido

4. Segun hayan sido provocadas por un traumatismo de:

• •

Baja energia. Alta energia.

La information dada segun estas clasificaciones, unidas a datos clinicos como edad, dano mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energia del traumatismo, posible exposition del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitiran configurar un cuadro clinico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronostico y la terapeutica a seguir.

32

Fractura simple (fisura)

Fractura cominuta

Fractura abierta

Fig 7 Tipos de fractura

CAUSAS:

Producidas por un traumatismo directo, por torsion o por flexion excesivas. Puede ocurrir que se fractura la tibia, el perone o ambos a la vez. Tiene lugar como consecuencia de un impacto directo sobre la pierna, por ejemplo en el futbol o a causa de una caida. No obstante, no es necesario un golpe violento para que se produzca la fractura osea, puede bastar un pequeno choque o un movimiento incorrecto. La repetition de contracciones de los musculos de la pierna puede ser suficiente para provocar la lesion (fractura por estres).

SINTOMAS:

Dolor muy importante, con impotencia funcional, inflamacion, edema importante.

33

DIAGNOSTICO:

Mediante pruebas radiologicas.

TRATAMIENTO:

El tratamiento puede ser ortopedico: yeso despues de la reduction (bajo anestesia) si hay desplazamiento en la fractura o directamente si no hay desplazamiento. El periodo de enyesado varia de 10 a 12 semanas.

Tratamiento

quirurgico:

mediante

placa

atornillada,

enclavijamiento u otras tecnicas adoptadas por el traumatologo correspondiente. Importante la calidad en la reduccion para no ocasionar defectos en la biomecanica del pie.

Es conveniente con el paciente en la cama prevenir la aparicion de escaras con cambios de posiciones / movilizaciones de las articulaciones no enyesadas / contracciones isometricas del muslo y pierna / ejercicios de mantenimiento de miembros inferiores y miembro inferior sano / ejercicios respiratorios / masaje circulatorio del miembro lesionado (NO TOCAR ZONA DE FRACTURA) / vertical izacion progresiva y marcha sin apoyo, hasta que lo permita el traumatologo. Una vez retirada la escayola, hidroterapia / masaje de drenaje /musculation progresiva / movilizaciones de la cadena articular pie-rodilla-cadera / readaptacion a la marcha / adaptation al esfuerzo.

34

35

CAPITULO IV

PAPEL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN EL T R A T A M I E N T O DE FRACTURAS DE TIBIA

4.1 T R A T A M I E N T O BASICO Cuando se produce una fractura de tibia, o de huesos en general, la norma general es inmovilizar lo mejor posible y tener en cuneta los siguientes pasos a manera de tratamiento inmediato en tanto acude el medico.

•

No frotar una fractura.

•

No se deben aplicar pomadas o geles (no se debe tocar la zona). 36

En cuanto a sprays tipo reflex, jamas deben usarse sobre una herida (fractura abierta) y dada la gravedad de estas lesiones, son poco menos que inutiles en fracturas cerradas o luxaciones.

Se puede ayudar al lesionado "psicologicamente" (son lesiones muy traumaticas, y el lesionado tiene la sensation de que "le ayuda algo"). De cualquier forma, la mejor ayuda psicologica es que el lesionado vea que la situation esta controlada y que hay alguien que sabe que hacer.

"Despejar el campo". No sirve de nada que muchas personas esten encima.

Si en una luxation, la articulacion sigue desencajada, no comprimir. No intentar moverla. Inmovilizar lo mejor posible en la position en que haya quedado.

La mejor forma de inmovilizar una pierna fracturada, es atarla a la pierna sana por varios puntos. Fig 9

37

Fig 9 ejemplo de inmovilizaciones

En una fractura, no cargar la mas minima presion. Si hay una deformation evidente, no aplicar vendajes en esa zona: inmovilizar el miembro por otra parte.(Fig 9)

En las fracturas abiertas, sujetar un aposito sin hacer presion sobre la herida, inmovilizar. Mantener la zona herida lo mas elevada posible (siempre a una altura mayor que la del corazon).

Su hay luxaciones o fracturas de espalda y cuello. Hay que abrigarla (hay muchas toallas en el vestuario para echarselas por encima). No mover en absoluto al accidentado.

Si hay Fracturas por astillamiento, normalmente se produce una grieta a lo largo del hueso, sin que este llegue a romperse. Aunque el miembro se vea entero y la persona pueda moverlo, el dolor es intenso. 38

No se debe tratar con iigereza. Es mejor que el medico diga que se trata de una falsa alarma, en lugar de que uno o dos dias despues el hueso acabe de romperse.

En cuanto a la convalecencia:

Con las fracturas, la convalecencia solo es cuestion de tiempo y reposo.

SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los sintomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoria de los casos, el diagnostico fluye desde la simple inspection del profesional de la enfermeria:

•

Dolor intenso.

•

Impotencia funcional, aunque el perone este indemne.

•

Edema.

•

Equimosis.

»

Crepito oseo con los intentos de movilizar la pierna.

•

Frecuente desviacion de los ejes: angulation y rotation del segmento distal.

•

Movilidad anormal de los fragmentos.

•

Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnostico de la fractura misma es facil, sin tener que recurrir a maniobras semiologicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas:

39

movilizacion de los fragmentos buscando crepito oseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurologicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesion puntiforme de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO El profesional de la enfermeria debe saber que este examen debe hacerse de inmediato.

Exigencias •

Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulation (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

•

Proyeccion antero-posterior y lateral.

•

Correcta tecnica radiografica.

La semiologia radiografica permite investigar:

•

Estado biologico del esqueleto.

•

Nivel de la fractura.

•

Anatomia del rasgo: unico, multiple, conminucion, direction, forma, etc.

•

Compromiso del perone.

•

Desviacion de los fragmentos. 40

Los datos referidos son esenciales para configurer el pronostico y el plan terapdutico. De este modo tenemos con frecuencia:

•

Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de facil tratamiento ortopedico.

•

Rasgo espiroideo: producido por un movimiento de torsion o rotation de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la union del 1/3 medio con el distal; de muy dificil reduction, inestables; los extremos oseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

•

Rasgo multiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompafiada de grave contusion de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposition de ios fragmentos.

•

Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Fig 10}

41

Fig 10 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposition es inminente.

•

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, mas frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidation (Fig 11)

42

Fig 11 Fractura segmentaria de la diafisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidation o a una pseudoartrosis.

El profesional de la enfermeria debe tener en cuenta que gran parte del trabajo previo a la presencia del medico es importante. Debe tener en cuenta que las revisiones radiograficas son importantes.

A continuation se exponen algunas radiografias de distintos tipos de fractura de tibia.

43

Fig 12 Fractura desplazada de tibia:

Fig 13 fractura perone

44

Fig 14 Fractura enclavada de tibia y perone

Fig 15 La misma fractura enclavada de tibia y perone:

45

Fig 18 Otra fractura conminuta de tibiay perone, producto de un malpaso en el campo:

47

Fig 19 Fractura tibia derecha. 48 s

J—

4.1.1

Papel del profesional de la enfermeria en Tratamiento

Abordaremos este aspecto, por razones practicas, en dos momentos de la evolution en donde el papel del profesional de la enfermeria es imoprtante: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. II. Tratamiento definitivo.

4.1.1.1

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento critico, dramatico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, ademas del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. Debe considerarse ademas que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolution futura de la enfermedad. Exposition del foco, compromtso vascular o neurologico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decision errada. CONDUCTA A SEGUIR

1.

No mueva al enfermo hasta que se haya tornado una determination

inteligente. 49

2.

Tome suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con

una traction axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotation de la pierna fracturada. 3.

Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raiz del muslo hasta el

pie, con cualquier elemento rigido: tabla, carton, esqui, etc. Incluso da buen resultado un periodico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. 4.

Fije todo el miembro inferior a la ferula rigida (ferula de Thomas), con

vendas, correas, etc. 5.

Por ultimo, si no tiene elementos rigidos a su disposition, fije el

miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.

Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. Si tiene analgesicos a su disposition, uselos sin vacilar, inyectandolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

OTRAS RECOMENDACIONES

•

Abrigue al enfermo.

•

Pierna elevada.

•

Ayudelo psicologicamente infundiendole confianza. 50

•

Ofrezcale avisar a sus familiares.

•

Si le es posible, acompanelo.

•

Determine su traslado urgente a un servicio especializado.

•

Si ha administrado medicamentos (analgesicos, sedantes, opiaceos,

etc.) indiquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontro al enfermo: pulso, respiration, estado de conciencia, comprobacion del estado circulatorio y neurologico de la pierna fracturada. •

Por ultimo, deje constancia de cualquier otro hecho de interes: otras

lesiones, estado de ebriedad, perdida de conciencia, etc.

En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

4.1.1.2

Tratamiento definitivo

Quizas sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante: •

Elevada incidencia de exposition del foco de fractura.

51

•

Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diafisis

tibial, agravado por el traumatismo quirurgico de la tecnica operatoria, con el riesgo inminente de la infection consecutiva. •

Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en

aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. •

Dificultad a veces invencible para lograr la reduction correcta.

•

Obligaci6n de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el piano

lateral (varo y valgo del fragmento distal). •

Conocida lentitud de los procesos de osteogenesis reparadora.

•

Frecuente production de secuelas post-yeso: edemas residuales casi

invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el medico en esta fractura, explica que se sigan todavia planteando diversos metodos de tratamiento. Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del metodo quirurgico (osteosintesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambien con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopedico.

La respuesta correcta al problema de cada enfermo, esta en recordar que la decision terapeutica esta determinada por la consideration de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y solo el 52

estudio y evaluation inteligente y criteriosa de cada caso, permitir£ la election del metodo terapeutico ideal:

•

Tipo de fractura.

•

Anatomia de los rasgos.

•

Inestabilidad de los fragmentos.

•

Estado de la piel de la pierna.

•

Edad del enfermo.

•

Experiencia del equipo de medicos tratantes.

•

Nivel de adecuacion de infraestructura hospitalaria (pabellon aseptico,

apoyo radiografico, excelencia de instrumental, etc.). Solo despues de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el medico debera tomar una decision definitive y valedera para ese enfermo en forma particular.

En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopedico, no quirurgico, seria, en la mayoria de los casos, el mas eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Metodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con tecnicas de traction, empleando el yeso como elemento de contension e inmovilizacion, con una tecnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoria de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.

53

4.1.1.3

Tratamiento ortop6dico

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aun el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduction e inmovilizacion son ideates.

En general, si se actua con suavidad, inspirando y ganandose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).

1.

Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la

Camilla. El peso mismo de la pierna actua alineando y reduciendo la fractura. 2.

Medico sentado frente al enfermo en un nivel mas bajo que la Camilla.

3.

Colocacion de malla tubular y protection de las prominentias oseas.

4.

Control visual de la correcta alineacion de los ejes de la pierna: eje

lateral, antero posteriory rotation. 5.

Colocacion de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo

(primer tiempo). Se controla y corrige los angulos del pie, evitando la position en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotation, varo-valgo y ante o recurvatum. 54

6.

Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un piano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).

7.

Control radiografico de la position de los fragmentos.

8.

Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexion; entonces, se prolonga el yeso hasta un piano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).

9.

Enfermo hospitalizado:

•

Pierna elevada.

•

Control cllnico permanente.

•

Alerta ante los signos de compresion dentro del yeso.

•

Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacion de los dedos del pie, cuadriceps y cadera.

10.

Alta cuando:

•

Se haya comprobado que no hay edema.

•

El control radiografico demuestra una correcta y estable reduction.

•

No haya molestias derivadas del yeso.

55

4.1.1.4

Cuidados posteriores

PRIMERA FASE

1.

El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el dia siguiente de la reduction.

2.

Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.

3.

A los 7 a 10 dias, el riesgo del edema practicamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.

4.

Controlar la practica de los ejercicios de cuadriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.

5.

El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 dias.

6.

Asi se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.

7

Nuevo control radiografico.

SEGUNDA FASE

Transcurridas 4 a 5 semanas: 1.

Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.

2.

Control clinico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clinico y no el aspecto radiografico del foco de

56

fractura, el que da una mas fiel information respecto al progreso de la consolidation. 3.

Radiografia: de control sin yeso.

4.

Colocacion de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.

o

Taco de marcha.

5.

Nueva radiografia de control, una vez fraguado el yeso.

6.

Correction de desviaciones de eje si las hubiera.

7.

Si el grado de estabilidad clinico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastbnes. Si asi no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el proximo control.

En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. TERCERA FASE

Cumplidas las 12 semanas: 1.

Se retira el yeso.

2.

Aseo y examen del estado trofico de la piel.

3.

Control clinico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.

4.

Radiografia de control. 57

Segun sea de confiable clinicamente el callo oseo, complementado por la information radiografica, se procede:

1.

Retiro definitivo del yeso.

2.

Deambulacion controlada con apoyo de bastones.

3.

Venda elastica.

4.

Rehabilitation controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.

5.

Rehabilitation controlada de cuadriceps.

6.

Control clinico cada 10, 15, 20 y 30 dias, hasta su recuperation completa.

7. 4.1.1.5

Control radiografico a los 30 y 60 dias de sacado el yeso. Inmovilizacion funcional

Cumpiida la primera fase (3 a 5 semanas) y segun sea de confiable clinicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia tecnica del medico tratante, podria iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco popliteo, lo que le permite la libre flexion de la articulation de la rodilla.

58

En la medida que haya dudas cllnicas de una consolidation retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.

La tecnica del yeso con "inmovilizacion funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapeutica.

4.1.2

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia El profesional de la enfermeria debe tener encuneta lo siguiente: En la inmensa mayoria de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos

clinicos que compliquen la evolution y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapeutico que hemos senalado:

•

Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.

o

Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.

•

Fracturas inestables.

Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapeuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio 59

del especialista, en un ambiente medico-quirurgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas basicas de procedimiento.

1.

Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segun ciertos

principios basicos: •

Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).

•

Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.

•

Aseo fisico y quirurgico del foco.

•

Poner o reducir los extremos oseos; no olvidemos que no es ese precisamente el objetivo de la intervention.

-

Cierre por pianos (excepto aponeurosis). Musculos afrontados, celular y piel. Es una condition indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tension.

•

Inmovilizacion por procedimientos que el medico habra de seleccionar segun lo aconsejen las circunstancias:

7.

Traction continua transesqueletica (desde el calcaneo).

8.

Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Solo se recomienda en

fracturas expuestas de grado I. 9.

Ferula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y

consideradas estables. 10.

Fijacion externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado

II o ill) con perdida de sustancia, infectadas, etc. 60

a.

Control permanente de la evolution de la herida y de la fractura.

b.

Antibioterapia adecuada.

c.

Cuando

las

circunstancias

propias

de

la

exposition

hayan

desaparecido, se continua el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.

2.

Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras.

Instalar: Traction continua transcalcanea. a.

Ferula de Braun.

b.

Pierna elevada.

c.

Control permanente.

d.

Cuando

las

circunstancias

adversas

hayan

desaparecido,

se

perfecciona la reduction y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatologica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiologico. e.

Fijacion externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento.

3.

Fracturas inestables: las fracturas de la diafisis tibial frecuentemente

resultan dificiles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento 61

ortopedico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixion osea e incorporadas al vendaje enyesado:

Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatologica. a.

Conseguida y mantenida la reduccion, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixion se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.

b.

Comprobada la mantencion de la reduccion correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.

c.

Control de la reduccion de la fractura.

d.

Si quedan defectos en la angulation de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuna del yeso ya fraguado.

4.1.3

e.

Los clavos se extraen despues de un plazo de 4 a 6 semanas.

f.

Se continua con el tratamiento segun la forma habitual.

Tratamiento quirurgico Quizas sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirurgico (osteosintesis)

ha sido mas discutido.

62

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervention es larga; sin duda que de todas ellas, la mas temible por sus consecuencias es la infection. Es por eso que en casi todos los servicios traumatologics del mundo, se preconiza como metodo de election el tratamiento ortopedico ya descrito, reservando la tecnica quirurgica para casos seleccionados segun indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacion (minimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapeutica se oriente al tratamiento quirurgico, permitiendo una reduction anatomica y estable, una movilizacion articular precoz y una deambulacion con descarga mas segura y precoz.

INDICACIONES •

Fractura expuesta.

•

Fractura irreductible.

•

Fractura inestable.

•

Fractura con compromiso vascular.

•

Fractura en hueso patologico.

•

Fractura conminuta.

El cirujano puede sentir una poderosa tentacion por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., enganado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan facil acceso. El error es evidente; las dificultades tecnicas para reducir y estabilizar los fragmentos oseos suelen ser insuperables, constituyendose a menudo en una intervention de gran complejidad. Ademas, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccidn perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. 63

La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o

Infection de la herida.

o

Osteomielitis del foco de fractura.

o

Retardo de la consolidation,

o

Pseudoartrosis.

o

Dehiscencia de la herida.

El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapeutica quirurgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis esta infectada, el desastre puede tener consecuencias catastroficas.

64

SUGERENCIAS En relation al tema de este trabajo, es importante hacer notar el papel fundamental que juega el profesional de la enfermeria.

Por ello, entre las

recomendaciones que se pueden realizar destacarian principalmente de dos tipos:

•

Aquellas orientadas al mejoramiento del papel del profesional en el tratamiento de fracturas.

•

Y sobre el abundamiento de estudio sobre el tema.

Ambos casos se encuentran estrechamente ligados, por lo cual, las sugerencias que se expone a continuation son planteadas de manera integral:

•

Es importante tener en cuenta las recomendaciones

tecnicas

existentes en relation al tratamiento de las fracturas.

•

Se debe conocer a profundidad la etiologia del esqueleto y del sistema oseo, a efecto de

que el tratamiento inicial sea efectivo y el

profesional de la enfermeria atienda de manera correcta las fracturas en caso de que el medico no se encuentre disponible en ese momento.

•

Asi mismo,

a mejor conocimiento, el profesional de la enfermeria

participara de manera mas atingente en el proceso de rehabilitation o post-operatorio.

65

/

Se sugiere que el profesional de enfermeria tenga una especial atencion en los procesos de rehabilitation, ya que un descuido puede generar una recaida desafortunada para el paciente.

Se sugiere que en este mismo proceso de rehabilitation, el profesional de la enfermeria apoye psicologicamente al paciente, sobre todo en casos en donde se adviertan complicaciones o dificultades para un plena rehabilitation.

Es importante sensibilizar al paciente, motivarlo y sobre todo, mostrarla nuevas expectativas de su vida personal, que no necesariamente pueden estar afectadas por una fractura de tibia que no haya sido tratada adecuadamente o a destiempo por el propio paciente.

Ante la practica

constante de actividades deportivas que se

desarrollan muchas veces por ninos o jovenes sin orientation de profesionales del deporte, se sugiere que el profesional de enfermeria oriente a padres de familia, cuando tenga la oportunidad de hacerlo, sobre

la importancia de una atencion inmediata de una lesion

dolorosa, que muchas veces es atendida de manera rudimentaria por padres de familia o con tratamientos caseros, que despues pueden marcar para siempre la vida de las personas.

En este caso, el papel del profesional de enfermeria es muy importante, por ello se sugiere que se tenga presente siempre, una atencion especial sobre ninos y jovenes, sobre todo en los procesos de rehabilitation ya que muchos de ellos, al sentirse bien, no concluyen las actividades indicadas por le medico, generando con ello una mala soldadura de la tibia, lo que les afectara en su edad adulta. 66

•

El profesional de la enfermeria debe tener en cuenta que muchas veces los pacientes pueden llegar ya con un estado avanzado de la lesion, lo que les impedira una recuperation adecuada y completa, en estos casos se sugiere que se hable con el paciente o con sus padres o familiares, segun sea el caso, para decirles con precision las implicaciones de esta situation y la posibilidad de que la recuperation no sea del todo efectiva. Esta actitud evitara que se pongan muchas expectativas en un cuadro clinico complicado, y ademas con ello se exime el medico, enfermero y al centra de salud de potenciales cuestionamientos posteriores sobre la atencion recibida.

•

El profesional de la enfermeria debe tener en cuenta que muchas veces los pacientes pueden llegar ya con un estado avanzado de la lesion, lo que les impedira una recuperation adecuada y completa, en estos casos se sugiere que se hable con el paciente y sus familiares para comentarles de lo ya antes mencionado.

67

/

CONCLUSIONES na vez elaborado el presente trabajo y haber vivido la experiencia en mi he llegado a la siguiente conclusion.

1. A las fracturas de tibia, son diferentes tanto en su etiologia como en su presentation.

2. Se presentan en cualquier edad sin tener importancia el sexo, aunque el tipo de vida, son mas presentes en el hombre que en la mujer. 3. Efectivamente existen diversos tipos de tratamientos, que pueden ser tanto conservadores como quirurgicos.

4. Es necesanio estudiar todo caso bien en especial para poder ofrecer un tratamiento ya que cada paciente es diferente. 5. Las fracturas de tibia pueden evolucionar hacia alguna complication, y esto puede ocurrir con cualquiera de los metodos empleados, en ocasiones debido a la mala respuesta del paciente y en ocasiones debido al haber seleccionado mal el tratamiento.

6. Es necesario seguir estudiando esta patologia para poder ofrecer cada vez mejores tratamientos ya que cada dia sera mayor su frecuencia.

68

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69

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