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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA Revision Actualizada\ sobre ACANTHAMOEBA _ _ CASTELLAN I fT E S lS ^ QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

Presenta

JORGE GUILLERMO RUBIO CASTILLO

Director

M.A.A.S. MA. DEL CARMEN SOTO OLIVARES

Xalapa, Ver. Marzo de 2008

Dedicado a mi familia, amigos y profesores quienes me apoyaron durante todo este proceso. Muchas gracias porsu paciencia y esfuerzos.

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INDICE INTRODUCCION DE ACANTHAMOEBA CASTELLANI

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OBJETIVOS

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ASPECTOS HISTORICOS

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TAXONOMIA

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MORBILIDAD / MORTALIDAD

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ETIOLOGIA / EPIDEMIOLOGIA

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DIAGNOSTICO

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EL SISTEMAINMUNITARIO DURANTE INFECCIONES

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TRATAMIENTO

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SINBIOSIS ENTRE ACANTHAMOEBA Y BACTERIAS

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CONCLUSIONES

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FUENTES BIBLIOGRAFICAS

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ACANTHAMOEBA CASTELLANI

INTRODUCCION

Las infecciones causadas por amebas de vida libre constituyen una de las infecciones oportunistas emergentes del mayor interns medico. Aunque su incidencia es baja, existe distribucibn mundial y su diagnbstico depende muchas veces en el grado de sospecha clfnica.(12,15) '

En los ultimos 35 aftos la Organizacibn Mundial de Salud (WHO) realizd estudios sobre los agentes infecciosos comunes en el almacenamiento y distribucibn de agua potable. Los m is frecuentes son Giardia lamblia, Cryptospiridium parvum, Entamoeba histolitica, Cyclospora cayetanensis, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Blastocystis hominis, Balantidium coli. En orden de menor frecuencia son: Microsporidia, Acanthamoeba y Naeglaria. (8)

Se ha determinado que las amebas de vida libre producen en el gbnero humano enfermedades con evolucibn distinta. desde cuadros agudos y fatales con predominio necrbtico a enfermedades crbnicas con reaccibn granulomatosa. Las distintas caracterlsticas por las infecciones amebianas se determinaron en los ultimos 30 afios, porque el numero de casos clinicos por infeccibn son bajos en comparacibn cop los casos de entamoeba histolbgica. Se conocen los distintos cuadros anatomocMnicos como la meningoencefaiitis amebiana primaria, la encefalitis amebiana granulomatosa, la queratitis acantamebiasis, acantamebiasis cutbnea o dermatitis cutbnea, la infeccibn diseminada. (15,18)

Con el paso del tiempo, en cuando los cuadros clinicos y anatomo-patolbgicos sean mejor conocidos, habrb mejor posibilidad de diagnistico y tratamiento oportuno y prevencibn de complicaciones. A continuacibn se revisar^n aspectos histbricos sobre los cuadros anatomo-patolbgicos por Acanthamoeba Castellani .(15) Acanthamoeba castellani en las ultimas dbcadas se ha establecido como un agente causal de queratitis en mbs de 1000 casos. (9,11)

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OBJETIVOS El objetivo de esta tesis es para aportar mayor informaci6n sobre un agente patolbgico poco comun, Acanthamoeba castellani pero relevante por su gran habilidad de disimular otras enfermedades. En muchas ocasiones, mbdicos tratantes, histopatologos se confunden en su diagnbstico oportuno, lo cual causa estragos importantes en la salud del paciente o hasta su „ muerte. Ya que en muchas ocasiones coexisten otras enfermedades mas obvias. (8,15) Se trata de Acanthamebiasis, la cual usualmente es una enfermedad oportunista. Esta tlene una excelente capacidad de adaptacibn y simbiosis con otros agentes patbgenos. Por su cido de vida complejo tiene una enorme resistencia innata a muchos biocidas. Resiste muy bien el agua hirviendo o su congelacibn y el cloro. Puede permanecer viable y patbgena por muchos aflos. Tambibn tiene distribucibn mundial. (8,15,20) Amebas de la familia Acanthamoeba tienen relevancia mbdica, ya que existe evidencia, que cuando estas albergan microorganismos patbgenos, estos tambibn benefician adquiriendo proteccibn y resistencia a los antibibticos. (12, 20,24)

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ASPECTOS HISTORICOS DE LAS INFECCIONES CASTELLANI Y OTRAS AMEBAS DE VIDA LIBRE

POR

ACATHAMOEBA

Desde la antigQedad las enfermedades y asociadas infecciones por amebas parasitarias son conocidas. En 1875 Fedor Aleksandrovich Losch descubrid el agente causal, Entamoeba histolitica, en el cuadro colonico. Pero las infecciones por amebas de vida libre solo $e reconocen a partir de 1948. Un soldado japonds de 22 afios capturado como prisionero de guerra en Enero de 1943 alrededor de Buna, Nueva Guinea, fallecid 7 semanas despuds por una infecddn amebiana diseminada. E.H. Derrick quien realizo la necropsia, atribuyo la muerte al parasito lodamoeba buetschii, agente considerado posteriormente como Naegleria, y por otros como una acantamebida. (15)

El segundo caso de infeccidn humana de vida libre, ocum'd en Tucson, Arizona. J.W. Kemoham y col publicaron el caso. Una nifia de 6 ados de edad fallecid con una lesidn cerebral descrita como granuloma cerebral, inicial e inexactamente imputado a I. buetschlii. Posteriormente se establecid la presencia de Acanthamoeba sp. Los dos casos iniciaimente expuestos por Derrick y Kernoham, los agentes infecciosos fueron despuds identificados correctamente.(15) En un estudio retrospectivo realizado en Gran Bretafta en 1969 por W. St.C. Symmers encontrd 2 casos posibles de naeglerosis. Un hombre joven procedente de Essex, Londres fallecido en 1909, en quien protozoos fueron detectados en una preparacidn histoldgica de museo. Ei segundo caso relata que una nifia de Belfast, Irianda del Norte, fallece en 1937 por un rdpido cuadro fatal con 10 dias de evolucidn, despuds de un accidente de natacidn en una piscina. (12)

Naegleria fue identificada en 1965 posteriormente a un caso de meningitis fatal en Australia descrito por Malcolm Fowler y Rodney F. Carter. Iniciaimente el fallecimiento fue imputado a Acanthamoeba sp (12).

En 1966 se reportaron 4 casos de meningoencefalitis reconocidos por protozoos parasitarios de tipo amibiano. No se determino hasta posteriormente los agentes responsables. Basdndose en tdcnicas inmunohistoquimicas en 3 de los 4 casos fueron diagnosticado uiteriormente como Naegleria fowieri. En el caso iniciaimente diagnosticado una espede de Acanthamoeba o Hartmannella fue responsable por la infeccidn. A partir de estos casos, se denomino la enfermedad como meningoencefalitis amebiana primaria. (10,15)

Ddcadas despuds en Africa se efectud el primer caso aislado de B. mandrillaris en un mandril (babuino mandril), y hasta ahora se ha identificado como agente causal en cerca de 100 casos publicados de infecddn humana. En 1991 se identifico este agente causal en un paciente humano con VIH/SIDA. (16) -

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El primer y unico caso de encefalitis amebiana causada por Sappinia dipiodea, se publico en 2001, en un paciente de 38 afios. Su biopsia presento una inflamacidn necrosante y hemorrdgica con trofozoitos de doble nucleo, cuyas caracterlsticas morfoldgicas y ultra estructuraies corresponden a S.dipiodea. El paciente recibid tratamiento con fdrmacos antiamebianos y sobrevivid. (15,17).

En 1974 Acanthamoeba Castellani fue identificada como agente causal de queratitis. Una ddcada despuds, en 1984 tos casos de queratitis por A. castellani aumentaron de manera significativa por el uso de lentes de contacto. Existe una estrecha relacidn entre higiene deficiente de estos lentes, combinado con uso protongado. (2,23)

En Estados Unidos por 1983 hubo 20 casos encefalitis amibiana granulomatosa. Despuds, en 1985 usuarios de lentes de contacto se reportaron casos de queratitis por A. castellani. (1,2)

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TAXONOMIA Segun la taxonomla actual, las amebas pertenecen at reino Protozoo. Existen numerosas amebas de vida libres. Las que afectan al ser humano pertenecen a dos phyla del reino protozoo: Percolozoa y Rizdpoda. (9,10,15) Phylum Percolozoa: Son organismos primitivos, algunos amebofiagelados con un flagelo transitorio, sin aparato de Golgi, pero con mitocondrias o hidrogenases y percxisomas. Las de relevancia medica destacan los gdneros Vahlkampfia y Naegleria.(9,10) El Phylum Rizdpoda: Utiliza pseuddpodos como medio de locomocidn y alimentacidn, tiene mitocondrias con crestas tubulares. La mayorfa son especies de vida libre. Este phylum incluye 2 clases: (15) Clase Lobosea: Orden Hartmannellida. Familia Hartmannellidae Genero: Hartmannella Familia Acanthamobidae y Genero Acanthamoeba. Orden Leptomydae y Genero Balamuthia. Clase Entamobidae; Orden Amdbida, Familia Entamoebidae Generos Entamoeba, Endolax (?), lodamoeba (?)

La acanthamoeba fue descrita por primera vez cuando el reporto la presencia de una ameba en dentro de un caldo de cultivo de Cryptococcus pararoseus. El genero Acanthamoeba fue establecido despuds por Volkonsky en 1931. La identidad de la Acanthamoeba al nivei de gdnero se facilita por la presencia de proyecciones espinosas denominadas Acanthopodia en los trofozoitos. Pero determinar las amebas a nivei de especie es diflcil porque las especies de Acanthamoebas tienen 3 grupos morfoldgicos basados en el tamafto y forma de quiste. Grupo I se designaron por tener el quiste mds grande que otras especies. Especies del grupo II tienen un ectoquiste rugoso y un endoquiste poligonal, o estrellado, o triangular, u oval. Especies del grupo III tipicamente tienen un ectoquiste fino y liso, con un endoquiste redondo. (12)

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Utilizando el mdtodo de agrupar las especies por la morfologia del quiste no siempre es valido, porque la morfologia de los quistes varla segun las condiciones de cultivo.

Los mdtodos de inmunofluorescencia y Western blotting no han sido determinante. Otros investigadores usaron distintos mdtodos para diferenciar las distintas especies de Acanthamoeba. D.R. Stothard y colaboradores clasificaron 53 subtipos de Acanthamoeba bas&ndose en la secuencia del 12 rADN. La completa secuencia nuclear de la subunidad de ribosoma se determino. Las secuencias nucleares y/o mitocondriales del rARN en genes son utiles para clasificar muestras aisladas. La clasificacidn actual incorpora los grupos morfoldgicos establecidos por Pussard y Pons con la secuencia de 12 genotipos ribonucleicos designados de T1 a T12. (12,16) El grupo I incluye las secuencias T7, T8, T9; grupo II tiene las secuencias T3, T4, T11; en el grupo III hay las secuencias T1, T2, T5, T6, T10 y T12. En estudios clinicos, la mayorfa de las cepas que producen queratitis pertenecen a la secuencia tipo 4 (T4). ( 12) A pesar de comparar los resultados de clasificacidn de las especies de Acanthamoeba bas&ndose en criterios morfoldgicos y bioquimicos ha mostrado muchas inconsistencias. Una revisidn de la taxonomla del genero basado en la evaluacidn de las secuencias esta bajo estudio. (19)

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MORBILIDAD Y MORTALIDAD Se ha logrado cultivar Acanthamoeba castellani en un 8% de los lentes de contacto. Sin embargo el ojo humano bajo condiciones normales tiene cierta resistencia natural a la infeccidn amibiana, indicando que A.C. es un agente virulento d£bil. El hu£sped tiene una resistencia innata, porque el epitelio comeal ofrece una barrera efectiva contra la penetracidn de amebas en el estroma. (2,15) Los pacientes con queratitis amibiana tienen antecedentes de trauma comeal. En usuarios de lentes de contacto de uso prologado, las amebas pueden invadir el estroma comeal a trav6s de microtraumatismos. Segun algunos estudios con microscopia electrdnica de barrido, en raras ocasiones A. castellani puede penetrar el epitelio intacto de corneas humanas, indicando que no es necesario un traumatismo epitelial en la cornea. Gamer ha propuesto el mecanismo del desarrollo de queratitis (13,15): Por medio de invasidn parasitaria a trav6s de un medio de continuidad en el epitelio de revestimiento. (6,11,23)

Por fagocitosis y subsiguiente desaparicidn de queratocitos, inici&ndose en la porcidn anterior. Progresando gradualmente hasta afectar todo el espesor de la cornea. (2,15) Entre las infecciones oportunistas por Acanthamoeba destaca la encefalitis amibiana granulomatosa (GAE en Ingles). Esta es una infeccidn lenta y progresiva del sistema nervioso central que tambi6n puede afectar los pulmones. Los estudios seroldgicos han determinado que varias especies de Acanthamoeba estdn involucradas en la encefalitis amibiana granulomatosa. Aun se desconoce con precisidn el tiempo de incubacidn para infecciones por Acanthamoeba, pueden pasar semanas o meses para establecer sintomas clinicos. La encefalitis amibiana granulamatosa se encuentra principalmente en pacientes con enfermedades subyacentes como el lupus eritromatoso, diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, tuberculosis, ulceracidn cutanea, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o la enfermedad de Hodgkin. Factores que predisponen son el alcoholismo, abuso de drogas, tratamiento prolongado con esteroides, quimioterapia antineoplasica, radioterapia, y la trasplantacidn de drganos. Aunque existe una predisposicidn aumentada en estados inmunocomprometidos y en enfermedades crdnico degenerativas, tambi6n la encefalitis amibiana granulamatosa puede afectar individuos inmunocompetentes. (6,16,17)

La via de infeccidn puede ser por inhalacidn directa de amebas por las vias a&reas y pulmones, inoculacidn a trav6s de heridas cuteneas. Diseminacibn al sistema nervioso central puede darse por via hematbgena desde una lesibn inicial desde los pulmones, o en piel, o directamente a travbs el neuroepitelio olfatorio. Los sintomas de infeccibn de SNC son cefalea, confusibn, nauseas, vbmitos, adinamia, rigidez cervical, signos de , aumento de la presibn intercraneal. En estudios patoldgicos destacan hemorragia . necrdtica severa, trombos de fibrina, inflamacidn. Los hemisferios cerebrates demuestran una edema moderada a severa. Lesiones multifocales est^n presentes en mesenc6falo, tallo cerebral, cuerpo calloso, y cerebelo. Un exudado de inflamacidn -

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cronica se observa sobre la corteza, compuesto principalmente por leucocitos polimorfonucleares y cblulas mononucleares. En algunas ocasiones hay angitis severa y estenosis perivascular por linfocitos. Adembs se identifican numerosos trofozoitos dentro del tejido nervioso. Pero fuera de estos datos clinicos y de laboratories, hay escasa informacibn sobre la patogenia de la enfermedad, y la respuesta del hubsped ante la infeccibn, especialmente cuando afecta el sistema nervioso central. (6,16,17) En individuos inmunocompetentes desarrollan granulomas bien definidos alrededor los microorganismos, mientras en inmunocomprometidos los granulomas estbn ausentes o escasamente definidos. Adembs, se desconoce si la necrosis cerebral severa es por lisis por trofozoitos de Acanthamoeba o por la induccibn de dtoquinas inflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), o el factor tumoral necrosante (TNF-a), o por medio de la interaccibn entre ambas vias.(10,16,17)

La diseminacibn de amebas a otros brganos como el higado, rifiones, traquea, y adrenales puede ocurrir en individuos inmunocomprometidos. Infectados con encefalitis amibiana granulamatosa tambibn tienen afectacibn pulmonar. Quistes y trofozoitos se han aislado en los alvbolos pulmonares en estos pacientes, con una neumonitis como caracteristica. Las acanthamoebas se han aislado en infecciones oticas, y en tejido bseo necrosado en pacientes con osteomielitis por injerto en mandlbula. (6,12,17)

INFECCIONES EN PACIENTES CON SIDA Se reporto por primera vez una infeccibn de Acanthamoeba en un paciente con SIDA/VIH en 1986. Desde entonces se han encontrado muchos nuevos casos de infecciones diseminadas en pacientes de SIDA. La mayoria de estos casos fueron diagnosticados postmortem. Se postula que el impedimento de los mecanismos de defensa en pacientes inmunocomprometidos contribuye en parte a la diseminacibn del sitio primario de infeccibn a otros brganos y tejidos. En personas inmunocomprometidas una reaccion granulomatosa bien definida no ocurre. Estos pacientes demuestran etapas avanzadas de VIH y titulos disminuidos de las cblulas T tipo CD4 (valores menores de 200 CD4/mm cubico). El curso clinico es fulminante, progresando rbpidamente hacia la muerte. La mayoria de los pacientes mueren dentro de un mes. (12,17,25) En pacientes sin VIH infectados por Acanthamoeba, en el liquido cefalorraquideo hay linfocitosis presente. El liquido cefalorraquideo de los enfermos de VIH carecen de linfocitos.(16,17)

Otras caracteristicas prevalentes en pacientes con VIH infectados por Acanthamoeba son la presencia de sinusitis crbnica, lesiones en los senos paranasales, otitis, ulceras en la piel. Aunque la principal via de ingreso es nasal, las lesiones en la piel tambibn sirven como puntos de infeccibn primaria. En enfermos de VIH las lesiones dbrmicas son prevalentes. Tambibn existen casos clinicos de vasculitis leucocitocibsticas, osteomielitis amebiana y endoftalmitis en pacientes con SIDA. Como estos pacientes -

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son susceptibles a infecciones oportunistas, generalmente se ignora la Acanthamoeba como factor importante en estas infecciones oportunistas. En la mayoria de infecciones por Acanthamoeba en pacientes con SIDA, se culpa de manera emplrica la toxoplasmosis, aunque las pruebas sexolbgicas por Toxoplasma pueden ser negativas. Otros pacientes han recibido diagnbsticos mal fundados como vasculitis del sistema nervioso central, carcinoma de cblulas escamosas, o como meningitis bacteriana. La Acanthamoeba en tejidos tambibn ha sido identificada errbneamente como macrbfagos o levaduras.(12,16,17) ACANTHAMEBIASIS CUTANEA

Las infecciones cutbneas causadas por Acanthamoeba se observan comunmente en pacientes con SIDA, con o sin afectacibn del sistema nervioso central. Tambibn ocurre en pacientes sin SIDA con encefalitis amibiana, con pacientes bajo terapia inmunosupresora para la trasplantacidn de drganos, o en individuos con enfermedades inmunol6gicas.(17)

La Acanthamebiasis cutbnea se caracteriza por la presencia de nbdulos eritematosos de consistencia dura, o como ulceras en la piel. Durante sus etapas iniciales, hay papulonodulos firmes que drenan material purulento. Posteriormente se forman ulceras abiertas endurecidas que no sanan. La tasa de mortalidad para la Acanthamebiasis cutbnea es de aproximadamente 73% para pacientes sin infeccidn neuroencefalica. En pacientes con acanthamoeba cutbnea y encefalitis amibiana granulomatosa la tasa de mortalidad se aproxima a los 100%. (12,16)

Cuando se realizan examenes histopatolbgicos de las lesiones cutbneas, generalmente hay focos de necrosis rodeados por cblulas inflamadas, vasculitis evidente, con la presencia de trofozoitos y quistes. Sin embargo los cambios histopatolbgicos causados por la Acanthamoebas, a menudo aparentan lesiones cutaneas por infeccion micotica, viral, micobacterias, o por la inflamacibn causada por la presencia de un cuerpo extrafio. En muchas ocasiones los microorganismos amibianos en muestras preparadas. Se han confundido por esporas de Blastomyces dermatiditis, de Rhinosporidium seeberi, Cryptococcus neoformans o Prototheca wickerhammi. Otros casos de Acanthamebiasis cutbnea se han confundido por angiomatosis bacilar, infeccibn por Penicillium marneffei, o el sarcoma de Kaposi. Si se sospecha la presencia de Acanthamoeba, es necesario tomar otra muestra biopsia aunque se carecen trofozoitos o quistes en la muestra original. (10,15) QUERATITIS AMEBIANA

La queratitis amibiana fue reportada por primera ocasibn por Nagington en Gran Bretafia y Jones en Estados Unidos. Se trata de un enfermedad dolorosa, progresiva de la cornea, la cual eventualmente causa ceguera. Existen varias especies de

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Acanthamoeba responsable por esta enfermedad incluyendo A. castellani, A. polyphaga, A. hatchetti, A. culbertsoni, A. rhysodes, A. griffini, A. quina, y A. lugdunensis. A diferencia de los pacientes con encefalitis granulomatosa o acanthamebiasis cutanea, los pacientes con queratitis amibiana generalmente son inmunocompetentes. Los pacientes ya curados de queratitis amibiana se pueden reinfectar porque no se desarrollan inmunidad, por lo cual pueden reinfectarse. En 1985 hubo una pequefia epidemia de queratitis amibiana por deficiente higiene de los lentes de contacto y su uso prolongado.(11,23)

La principal caracterfstica cllnica de queratitis amibiana es la presencia de una infiltracibn en forma de aro en la estroma corneal. Este aro puede estar compuesto de cblulas inflamatorias infiltradas como los neutrofilos. Inicialmente las amebas estbn restringidas al epitelio comeal. Con el progreso de la enfermedad hay invasibn del estroma y su consecuente destruccibn, provocando de moderada a severs inflamacibn. Clfnicamente hay hiperemia conjuntival, inflamacibn comeal, episcleritis y escleritis presentes. Los trofozoitos pueden invadir a los nervios combales, causando neuritis y necrosis. En algunas ocasiones, la infeccibn por Acanthamoeba puede diseminarse de la cornea a la retina, con la subsiguiente corioretinitis. En casos severos que no responden a terapia medica o quirurgica, es necesario extirpar completamente el globo ocular.(11,21,22)

Queratitis amebiana es dificil de diagnosticar y tratar. Se confunde fbcilmente por queratitis de herpes simple, o queratitis micotica. El diagnostico se complica por la presencia de infecciones bacterianas secundarias a queratitis amibiana. Terapias antibacterianas, antivirales, antimicbticos, o tratamientos con corticoesteroides pueden complicar el diagnostico cuando hay una mejoria inicial despubs de terapia, seguido por empeoramiento de su condicibn. El diagnostico oportuno y acertado es de suma importancia, porque los quistes de ameba en tejidos vivientes son resistentes a muchas drogas.(6,12) Como los estuches de lentes de contacto y las soluciones salinas son fuentes de infeccibn, es necesario desinfectar los estuches y las soluciones para prevenir la infeccibn por Acanthamoeba. Una solucibn de peroxido de hidrogeno al 3% se ha utilizado para desinfectar porque tiene buen efecto contra los quistes y trofozoitos. Se realizaron distintos experim ents para una desinfectacibn completa de lentes y estuches usando distintas especies de Acanthamoeba. Se concluyo que un proceso de dos etapas con peroxido de hidrogeno al 3% es mejor utilizar peroxido de hidrogeno al 0.6%, ya que muchas bacterias encontradas en los estuches de lentes de contacto producen catalasa, la cual neutraliza el peroxido. El bombardeo de microondas por 3 minutos mata eficientemente las distintas especies de Acanthamoeba. (8,11,13) Las diferencias entre morbilidad, punto de ingreso, signos clinicos, patologia, diagnosis se determinan de esta siguiente forma:

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DIFERENCIAS ENTRE LAS AMEBAS PATOGENAS EN HUMANOS

\CTERI AS

ACANTHAMOEBA ENCEFALITIS AMEBIANA GRAN.

DERMAL, TRACTO RESPIRATORIO

r o DE EPITELIO :e s o OLFACTORIO, TRACTO RESPIRATORIO, DERMAL PODE SEMANAS A DIAS BACIO MESES

DS ICOS

CONFUSION, CEFALEA, RIGIDEZ CERVICAL, IRRITABILIDAD

)LOGIA

NECROSIS FOCAL, GRANULOMAS

NOSTI

BIOPSIA CEREBRAL, CULTIVO, PREPARADO HUMEDO DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO, INMUNOFLUOUR ESCENCIA DE TEJIDO

BALMUTHIA ENCEFALITIS AMEBIANA GRAN.

LESIONES CUTANEAS

QUERATI TIS AMEBIAN A ABRASIO N CORNEA L

SEMANAS MESES

A SEMANAS MESES

LESIONES DERMICAS, NODULOS, SINUSITIS

VISION BORROS A, FOTOFOB IA, INFLAMA CION, ARO CORNEA L ULCERAC ION CORNEA L

EPITELIO OLFACTORIO, TRACTO RESPIRATORIO

REACCIONES GRANULOMAT OSAS DERMALES, INFLAMACION

A DIAS

CEFALEA, NAUSEA, DEBILIDAD MUSCULAR, AFECTACION DE CUERDAS VOCALES, CONVULSIONE S

FOCOS NECROTICOS MULTIPLES, INFLAMACION, EDEMA CEREBRAL BIOPSIA DE BIOPSIA LESION CEREBRAL, CUTANEA, CULTIVO EN INMUNOFLOUR CELULAS DE SCENCIA DEL MAMIFEROS, TEJIDO INMUNOFLOUR SCENCIA

RASPAD 0 CORNEA L, BIOPSIA CORNEA L, CULTIVO DE MUESTR A, MICROSC OPIA CONFOC AL

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NAEGLERIA 1 ENCEFALITI S AMEBIANA GRAN. EPITELIO OLFACTORI 0

CEFALEA, NAUSEA, VOMITOS, FIEBRE, RIGIDEZ CERVICAL

NECROSIS HEMORRAGI CA

BIOPSIA CEREBRAL, PREPARAD 0 HUMEDO DE LCR, CULTIVO DE LCR I INMUNOFLO URSCENCIA DE TEJIDO

SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION POR ACANTHAMOEBA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CEFALEA, ALTERACIONES MENTALES, CONVULSIONES, RIGIDEZ CERVICAL, IRRITABILIDAD, NAUSEA Y VOMITOS, HEMIPARESIS, ESPASMOS EN LOS NERVIOS CRANEALES, ALUCINACIONES, MARCHA ATAXICA, DIPLOPIA, FOTOFOBIA, ALTERACIONES DEL SUEflO, ANOREXIA, SIGNO DE KERNIG, SIGNC DE BABINSKI.

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QUERATITIS AMEBIANA PTOSIS PALPEBRAL, HIPEREMIA COJUNCTIVAL, FOTOFOBIA, LAGRIMEO, VISION BORROSA, DOLOR OCULAR, ARO CORNEAL, INFILTRADOS PERINEURALES, OPAQUICIDAD, DESPRENDIMIENTO DE EPITELIO CORNEAL, IRRITACION.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Los protozoos del genero Acanthamoeba comprenden: A. castellani, A. ployphaga, A. hatchetti, A. culbersoni, A. rhysodes, A. quina, A. griffini, A. lugdenesis. Son protozoos de vida libre quienes viven en el suelo, aire, en depdsitos de agua dulce, agua salada. Existen en forma activa trofozoito y en forma latente quiste. Se han reportado casos en Norte America, Sudamgrica, Asia y Europa. (6,15,16)

Las especies de Acanthamoeba son entre los protozoos mas prevalentes a nivel mundial. Se han identificado en muestras de tierra, polvo, aire, en fuentes de agua naturales y tratadas, agua del mar, en piscinas, sedimentos, en aguas negras, agua potable, agua embotellada, en instrumental de dentista, hospitales y unidades de di&lisis, en lentes de contacto y sus recipientes. Tambign se han aislados en muestras como contaminantes en levaduras, cultivos de cglulas de mamlferos, reptiles, anfibios, peces. (15,18,25)

Se han aislado muestras de Acanthamoeba en raspados nasofaringeos en personas aparentemente saludables. En enfermos con amebiasis prevalecen en muestras de tejido cerebral y/o pulm onaren lesiones cutgneas en pacientes inmunosuprimidos, y en las corneas de pacientes afectados por queratitis amebiana. (10,16) La forma qulstica es altamente resistente a cambios ambientales, capaz de resistir condiciones hostiles. Puede permanecer latente en aguas cloradas de piscina, aguas calientes de cameras, o bajo condiciones de subcongelacion. El quiste mide de 12 a 25 micrdmetros de digmetro. Tambign tiene su nucleo. Se puede presentar en forma esfgrica, hexagonal o poligonal y con uno, dos o mas orificios operculados. Su pared qulstica es doble, con aspecto arrugado; en algunas subespecies con poros en el piano ecuatorial. (1,6)

Sin embargo, Meisler y colegas demostraron que los aun los quistes altamente resistentes a biocidas se pueden destruir con un tratamiento de Fre6n o con oxido de metileno, esterilizacidn con autoclave.(12) En condiciones favorables los quistes pueden permanecer viables por varios afios. Mazur y colegas comprobaron que los quistes producen trofozoitos viables despugs de ser almacenados por 24 afios en agua de 4 centlgrados. De las 17 muestras en forma qulstica, 14 emergieron como trofozoitos viables a la inoculacidn de agar no nutritiva cultivado con bacterias. Despugs del proceso de exoquistes, las amebas fueron inyectadas en ratones BALB/c. Hubo una mortalidad disminuida, aunque las amebas todavla permanecen con una alto grado de patogenidad. (4,12)

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Bajo condiciones propicias, los quistes se transforman en trofozoitos. Los trofozoitos producer) enzimas, las cuales facilitan ia penetracidn y destruccidn tisular. El trofozoito mide 16 a 47 micrdmetros de didmetro, rodeado por seuddpodos en forma de espina, denominados acantapodios. El citoplasma es finamente granular, y el nucleo contiene un cariosoma esfdrico central grande y denso envuelto por un halo nuclear daro. (1,15)

Durante los Ciltimos 15 afios los casos de queratitis por Acanthamoeba Castellani han aumentado dramdticamente. El uso de lentes de contacto por largos periodos predispone a queratitis amebiana. Traumatismos comdales por cuerpos extraflos permiten la entrada al ojo. Entre los cuerpos extraflos est&n: vegetales, insectos voladores, detritus adreo y contacto con agua caliente. Segun el Center of Disease Control/CDC, 85% de queratitis amebiana son por el uso prolongado de lentes de contacto. Se desconocen el numero de casos totales de infeccidn, porque la queratitis amebiana es algo infrecuente. El CDC calcula que entre 1:10,000 y 1:250,000 casos en usuarios de lentes de contacto. (2)

Los lentes de contacto de uso prolongado tienen sus factores de riesgo por su diseflo, el uso de soluciones salinas de origen casero, aseo deficiente, el uso de los lentes al nadar. Los lentes suaves, permeables a los gases, incorporando el hidrogel en su periferia, se utilizaron en la natacidn. En un estudio reciente de casos y controles con lentes desechables, se determino que al no desinfectar las lentes blandas o basarse en el cloro para su aseo favorecen la queratitis por amebiasis. (2,11) Bajo condiciones normales, la cornea presenta cierta inmunidad hacia infeccidn por A. castellani. (7,9)

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DIAGNOSTICO DE INFECCIONES POR ACANTHAMOEBA ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA Para los pacientes con sintomatologla en el SNC, el diagnostico de Acanthamoeba incluye estudios microscOpicos del liquido cefalorraquldeo, o tinci6n de muestras sedimentadas de LCR. Aunque el LCR tiene valor diagnostico, esta contraindicadc realizar una puncidn lumbar porque hay aumento de presidn intracraneal. Se centrifuga la muestra a baja velocidad (a 250 gravedades) por 10 minutos para prevenir lisis de trofozoitos. (16,17)

Los trofozoitos se observar en muestras humedas de LCR, pero no son identificados porque aparentan macrdfagos. El sedimento de LCR se fija con metanol al portaobjetos, se usa la tincibn de Giemsa-Wright en la muestra. Pleocitosis con abundantes linfocitos y teucocitos polimorfos nucleares y valores bajos de glucosa con niveles elevados de protelnas sugieren encefalitis amebiana granulomatosa. Estudios centrifugados de LCR o lavados bronquio alveolares se han utilizado para detectar amebas en pacientes con encefalitis amebiana granulomatosa o con enfermedades respiratorias. (4,16) Sin embargo, las caracteristicas de los trofozoitos de Acanthamoeba son el nucleo prominente, vacuola contrdctil, y vacuolas citoplasmicas que se pueden visualizar con mas facilidad usando tinciones tricromatica, o hematoxilina y eosina en una muestra fija despues de cito centrifugacibn en vez de preparaciones secadas al aire. (12)

Estudios de tomografia computarizada y resonancia magnbtica se han realizado en algunos pacientes. Estos estudios demuestran zonas multifocales o lesiones discretas sugestivas de abscesos o tumores cerebrates. Aunque estos estudios de imagenologia revelan anormalidades del sistema nervioso central, no establece un diagnostico definitivo de encefalitis amebiana granulomatosa. En muchas instancias la meningoencefalitis amebiana se confunde por neurocisticercosis en las im&genes. (6.17) Los metodos de cultivacibn en Vitro de Acanthamoeba se utiliza para diagnostico de laboratorio. Se puede inyectar en medio de crecimiento para amebas muestras de LCR, tejido cerebral, material de lesiones cutaneas, en platos especiales que contienen una capa de cblulas de E. coli o Enterobacter aerogenes, o tambibn en monocapas de cblulas mamfferas. (4,10)

Tambibn se pueden realizar estudios histopatologicos en muestras congeladas o preservadas en parafma de tejido cerebral o cutbneo. Aun sin las tbcnicas de tincibn de Gram, Giemsa, Schiff y otras, se utiliza la morfologla nuclear para diferenciar los trofozoitos amebianos de Acanthamoeba. Su estructura nuclear tiene un cariosoma -

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pronunciado y un aro caracteristico, que es distinto de cualquier otra cdlula inflamada. ( 10, 12) Entre otros m&todos de tincidn tambidn se utilizan la tincidn acida de Schiff, la cual pinta la pared del quiste de rojo, mientras El Gomori-metenamina de plata reborda de negro el quiste. El calcoflour bianco se ha utilizado para identificar los quistes en el cerebro. Los hallazgos microscdpicos cuando se usa la tincidn de hematotoxilina y eosina revelan granulomas con cdlulas gigantes multinudeadas, pero estas pueden estar ausentes en pacientes inmunosuprimidos. Esta ultima tincidn muestra focos necroticos y la presencia de trofozoitos y quistes amebianos en lesiones ubicadas principalmente en espacios perivasculares. (16,17)

Los estudios de inmunoflourscencia o tincidn del citoqulmico inmunoperoxidasa en muestras de tejido infectado preservado en parafina, como tambidn estudios histopatologicos con el microscopio electrdnico brindan mayor desempefio para identificar las amebas de Acanthamoeba. Aunque todavla es diffcil diferenciar las distintas especies ya que muchas de ellas comparten los mismos antigenos. (5,19)

QUERATITIS AMEBIANA La deteccidn y diagnostico oportuno son importantes para determinar el curso clinico de la infeccidn. Se debe pensar en la presencia de Acanthamoeba cuando existen ulceras comdales crdnicas que no responden a la terapia con antibidticos. La queratitis amebiana se confunde fdcilmente con la virus del herpes simple, Pseudomona aeruginosa o infeccidn micotica. Por lo consiguiente, se pierde tiempo valioso para formular una terapia propicia al padecimiento. (9,11)

Aunque se toman muestras comdales y conjuntivales con hisopo, estas generalmente no muy adecuadas para aislar la Acanthamoeba. Las biopsias o raspados de cornea se utilizan para cultivar o la identificacidn de de quistes y trofozoitos en muestras de tejido teftido. Generalmente, los raspados comdales se coloca en un plato especial con agar no nutritiva con E. Coli o se inocula directamente en un medio liquido. Sin embargo, los raspados de cornea pueden estar contaminados con bacterias u hongos, lo cual confunde el diagnostico. Una prueba positiva del estuche para lentes de contacto, o de la solucidn de iimpieza de lentes sugiere la fuente de infeccidn como queratitis amebiana. (13,24)

Ademds de utilizar los distintos mdtodos de tincidn se utiliza PRC para detectar las Acanthamoebas. Con esta tdcnica se pueden detectar 10 Acanthamoebas individuates. El mdtodo que emplea el primer par de PRC que produce un amplimero que es especifico para el genero de Acanthamoeba utilizado para detectar estas amebas en muestras ambientales y en raspados de cornea para detectar queratitis. (11,23) -18-

Ultimamente, se utiliza la hibridizacion en situ con fluorescencia utilizando una sonda de gbnero especlfico para la detecci6n oportuna de Acanthamoeba. Con este procedimiento, la sonda de genero especifico fluorescente 22 mer (tambibn conocida como sonda T4) se hibridiza espedficamente con todas las Acanthamoeba 18S rADN secuencias, pero no se une con Balamuthia mandrillaris o Hartmanella vermiformes. Hasta ahora, la mayorla de los casos de queratitis amebiana pertenecen a la secuencia T4. Entre sus ventajas son resultados dentro de 1-2 dfas, sin necesidad de cultivar las Acanthamoebas en laboratorio en 1-2 semanas. (1,5)

Sin embargo, se han reportado resultados negativos con muestras de raspados combales cuando se combinan con la sonda T4. Cuando existe sospecha de queratitis amebiana es recomendable cultivar los microorganismos. (1,23) Investigadores han recomendado utilizar un ensayo de PRC paras detectar el AON de Acanthamoebas en muestras de raspados cornbales y en lagrimas, ya que pueden detectar el ADN de tan pocas como 5 amebas. (10)

Se han utilizado distintos mbtodos moleculares para propbsitos de ide.ctificacibn. Estos consisten en el anblisis de variaciones de la secuencia completa o parcial nuclear 18S rARN de ADN, variaciones completa mitocondriales 16S rARN, o el genoma complete mitocondrial. Sondas inmunodiagnosticas para Acanthamoeba se han utilizado. (5)

Finalmente, varios investigadores han empleado la microscopia de escaneo confocal en tbndem para la deteccibn de Acanthamoebas en vivo. El microscopio confocal permite la visualizacibn de alto contraste de secciones coronates de la cornea que contienen trofozoitos o quistes en una pantalla de video. Es una tbcnica no invasiva. (5,12)

ACANTHAMOEBIASIS CUTANEA

Muestras de lesiones cutbneas se pueden inocular en un medio de crecimiento para amebas, como E. Coli o E. Aerogenes, o en monocapas de cblulas provenientes de mamlferos. Se utilizan los distintos mbtodos de tincibn, tambibn como los mbtodos de estudios de ADN amebiano ya mencionados. (1,10)

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EL SISTEMAINMUNOLOGICO DURANTE INFECCIONES POR ACANTHAMOEBA Todavla se desconocen los mecanismos de defensa contra infecciones por Acanthamoeba. Como hay distribucibn mundial para las distintas especies de Acanthamoeba, se ban encontrado anticuerpos contra las amebas en la mayoria de individuos saludables sintombticos. Hay Acanthamoebas presentes en muestras tomadas de la nasofaringe de personas saludables. A pesar de un prevalencia ambiental de quistes y trofozoitos, la tasa de infeccibn fatal permanece pequefia.(3,4,7)

Chappell y otros investigadores has sugerido que aunque queratrtis amebiana e infecciones del SNC no son muy comunes, puede existir una gran cantidad de casos de infeccibn en los senos nasales o a nivel pulmonar.(3,17) Existe la presencia de IgM aumentada e IgG anticuerpos disminuidos en el suero de los pacientes con artritis reumatoide. Todavla no se sabe si este efecto es por una persistente o repetida exposicibn antigbnica por Acanthamoeba polyphaga. (1,17)

Proteccibn de una infeccibn mortal involucre inmunidad adquirida e innata. En estudios experimentales con animates, la edad del animal, linaje genbtico, estado de salud, dosis del agente infeccioso aplicada, temperatura, virulencia del agente. (7)

Los detalles de la activacibn de la infeccibn por Acanthamoeba todavla son desconocidos. Activacibn de los componentes C3a y C5a, los cuales actuan como mediadores de inflamacibn y dafto a los tejidos, o ayudan en eliminar las amebas no estbn definidos. La activacibn de los factores opsonicos como el C3b, participa en reconocer las amebas por los macrbfagos. Pero no todas las especies de Acanthamoeba son destruidas por macrbfagos, ya que A. culbertsoni resiste lisis. (4,12)

Todavla se desconoce como los anticuerpos protegen de infecciones por Acanthamoeba. Los anticuerpos pueden prevenir que las amebas se establecen en las cblulas hubsped, inhibir la motilidad amebiana, o neutralizar productos citotbxicos de las amebas. Sin embargo, se ha determinado que las Acanthamoebas pueden degradar IgG e IgA anticuerpos humanos por medio de proteasas serinas. (4,10)

En experimentos con ratones, se determino que neutrofilos hacen el contacto inicial en el sitio de infeccibn. En Vitro, la destruccibn de Acanthamoebas por neutrofilos tratados por linfocinas requiere la presencia de anticuerpos y el complemento. Los ratones tratados resistieron (un 30%) contra una cepa virulenta de A. culbertsoni. Otros estudios, se estimularon los macrbfagos murrinos con el bacilo Calmette-Guerin. Se determino que macrbfagos estimulados o activados, son mbs eficientes. (12) ; Radicales hidroxilos, como el peroxido de hidrogeno, o el oxido nftrico tienen actividad . amebicida, y que las Acanthamoeba son sensitivas al peroxido de hidrogeno. En un -20-

experimento con ratas, se descubrib que los macrbfagos de la rata son similares a los macrbfagos murrinos. Los macrbfagos por medio de quimiotaxis inactivan las amebas y destruyen trofozoitos en Vitro. Aunque todavia se desconoce toda la cadena de macrbfagos involucrados, los macrbfagos activados por inmunomoduladores son capaces de fagocitar y destruir amebas. (24)

En un estudio con ratas recibn nacidas, se determino que las cblulas microgliales del SNC, los macrbfagos del cerebro son capaces de destruir amebas. Las cblulas microgliales cultivadas de estas ratas con A. culbertsoni y A. castellani son capaces de fagocitar y lisar amebas. Previamente estas cblulas microgliales fueron inducidas a producir ARNm para las citoquinas IL-1 alpha, IL-B beta, y FNT alpha. Siguiendo esta linea de investigacibn, se dedujo que cepas virulentas de Acanthamoeba eiuden destruccidn por macrbfagos y cblulas afines, mientras con cepas de poca virulencia, son ingeridas y despubs destruidas por macrbfagos. (12,24) En otros experimentos conducidos con humanos saludabies asintombticos, se analizo 1a respuesta inmunitaria de los linfocitos T. Se utilizaron clones de estos linfocitos. Hubo una proliferacibn de estas como respuesta a los anfigenos de Acanthamoeba. Basbndose en este dato, se piensa la baja incidencia de enfermedad sintombtica se debe a u.ta inmunidad adquirida por respuesta de los linfocitos T.(4,7)

EL SISTEMAINMULOGICO Y QUERATITIS AMEBIAN A

La respuesta celular inmunitaria en humanos en infecciones oculares por Acanthamoeba, se limita a un proceso inflamatorio. Los macrbfagos y neutrbfilos son las cblulas encontradas principalmente alrededor los trofozoitos y quistes. El uso de anticuerpos monoclonados como marcadores, sefialo que en la cornea infectada, en la estroma contiene leucocitos polimorfonucleares y macrbfagos con pocos o nulos linfocitos. A pesar de una importante infiltracibn por neutrbfilos y una respuesta humoral, la infeccibn progresa causando opacidad o perforacibn comeal. (1,9)

En estudios con distintas especies de roedores se analizo la respuesta inmunitaria, al infectar estos animates con A. castellani y A. poliphaga. Inicialmente hubo la respuesta inflamatoria por los neutrbfilos y macrbfagos. Fue cambiando el perfil de las cblulas inflamatorias con el progreso de la infeccibn. Posteriormente, se acumularon los macrbfagos y permanecieron en el sitio infectado. (1, 22)

Estudios con porcinos tambibn fueron investigados. Se inoculo los cerdos con un extracto de Acanthamoeba por via intramuscular, y subconjuntival, o por ambas vfas. Fueron expuestos a queratitis amebiana por el uso de lentes de contacto contaminados. Los 50% de los cerdos inoculados por la subconjuntiva y 100% de los cerdos inoculados por ambas vlas evitaron ser infectados. (23)

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Los estudios animates demuestran que los macr6fagos juegan un papel importante en las infecciones por Acanthamoeba. Cuando se suprimen los macrbfagos, la infeccibn se prolongs, extendiendo el dafio a la cornea. En pacientes humanos infectados por queratitis amebiana comparados con individuos sanos asintombticos, los sueros demostraron una importante diferencia en el nivel de IgA. Los sanos registraron niveles elevados. Se piensa que IgA ayuda a prevenir el establecimiento de las amebas, mientras que los neutrbfilos y macrbfagos atacan directamente a las amebas. Se observo un patrbn similar durante un estudio con porcinos y roedores. En resumen, los datos indican que estas respuestas inmunitarias innatas e adquiridas juegan un papel importante en la queratitis amebiana. (7)

FACTORES QUE MODIFICAN LA VIRULENCIA

En distintos estudios realizados independientemente, se ha propuesto que la virulencia de las amebas patbgenas puede estar relacionada por la mismas caracteristicas innatas de la cepa, y no dependientes en factores ambientales. (19) Los estudios se han concentrado en las cepas asociadas con queratitis amebiana. En particular se han estudiado cepas de A. polyphaga, A. Castellani y A. Culbertsoni, las cuales se adhieren al epitelio comeal por medio de carbohidratos presentes. Se puede modificar o prevenir la adhesibn a las cblulas epiteliales cornbales por el uso de manosa y metilmanosa piranosida, pero no con otras azucares. Los glicolipidos del epitelio corneal pueden desempefiar un papel importante en la propagaci6n de la infeccibn por acanthamoeba. En distintos estudios con anticuerpos monodonales, se determino que las amebas utilizan mbs de un tipo de molbcula para lograr adhesibn a la superficie del epitelio comeal. (23)

Despubs de lograr adhesibn al epitelio, comienza la invasibn y subsecuente destruccibn al organismo del hubsped. El dafio ocurre al nivel de cblulas y tejidos por fagocitosis directa y la liberacibn de sustancias citotbxicas por la ameba. En estudios realizados en cultivos de cblulas epiteliales humanas, se determino que las amebas fagocitan las capas del estroma, causando disruption estructural. En estudios realizados, existe cierta evidencia que las proteinazas quisticas se pueden utilizar como marcadores para determinar virulencia en las distintas cepas de Acanthamoeba. La secrecibn de proteinazas serinas degradan las proteinas estructurales de la matriz extracelular por medio de enzimas colagenoliticas. (11,23)

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TRATAMIENTO

INFECCIONES DISEMINADAS CAUSADAS POR ACANTHAMOEBA

Se han utilizado distintas terapias en Vitro contra ias distintas especies patdgenas de Acanthamoeba. Sin embargo se han reportado resultados conflictivos. Entre las terapias empleadas destacan el ketaconazol, pentamidina, hidroxistilbamidina, paromicina, 5flourrocistosina, polimixina, sulfadiazina, trimetoprima-sulfametoxazol, azitromicina, y extractos de plantas han demostrado su eficacia como amebicidas en Vitro, pero no existe evidencia que estos agentes sean efectivos en enfermos con encefalitis amibiana granulo matosa. En estudios con animates, con ratones de laboratorio, sulfadiazina, rifampicina y flucitosina son eficaces contra las especies de Acanthamoeba cuando se administran dentro de ias primeras 24 horas de infeccidn. (1,17)

En humanos infectados las terapias combinadas han demostrado mejores resultados que la monoterapia, porque todavfa no hay una droga que sea efectiva contra los trofozoitos y quistes de Acanthamoeba. En la mayorla de las veces, los mddicos tratantes o patdlogos no identifican la infeccidn amibiana oportunamente, ya que en muchas ocasiones ya hay otra condition patoldgica preexistente. Oependendiente del estado inmunoldgico del paciente, la infeccidn por las especies de Acanthamoeba puede diseminarse a la piel, pulmones, sistema nervioso central, y otros drganos. Deteccidn y tratamiento oportuno son de vital importancia, ya que la mayorla de los pacientes con infeccidn diseminada en el SNC mueren. (16,17)

Cuando hay diagnostico oportuno de encefalitis amibiana, terapia con corticoesteroides se ha utilizado porque hay edema cerebral e inflamacidn. Por otro lado, se sugiere no utilizar corticoesteroides ya que estos disminuyen las defensas del hudsped y exacerban la infeccidn amibiana. (6,16,17)

Existen pocos reportes exitosos de tratamientos. Se han utilizado ketoconazol con rifampicina combinado con trimetoprima/sulfametoxazo! se utilize con dos pacientes pedidtricos inmunocomprometidos con infeccidn en SNC. (6,12) Tambidn se ha reportado un caso de tratamiento exitoso para una infeccidn diseminada de Acanthamoeba en un paciente con transplante renal, VIH negativo. Su terapia consistid de 4 semanas con pentamidina isetionato, clorhexidina gluconato tdpico y crema de ketaconazol. El tratamiento fue exitoso porque el tratamiento se initio antes de la infeccidn del SNC. (En otro caso, un paciente de VIH positivo, pero sin afectacidn del SNC, se recupero de lesiones cutdneas y sinusitis despuds del tratamiento con 5fluor titosina. Otro paciente VIH positivo con infeccidn de SNC sobrevivid por escisidn -23-

quirurgica de una lesion cerebral, seguido por terapia con fluconazol y sulfadiazina. (8,19)

Cuando hay la presencia de Acanthamoeba en los senos nasales y paranasales se recomienda desbridamiento quirurgico seguido con terapia de largo plazo. Despuds de remover la mucosa infectada, se utiliza pentamidina, amfotericina B, flucitosina, rifampicina, itraconazol y clorhexidina. Estos investigadores sugieren utilizar la 5-fluor citosina para infeccidn del SNC y transplants renal, en vez de pentamidina ya que esta ultima es nefrotoxica y no traspasa la barrera hematocefalica. (8,12)

Los resultados de usar diversos agentes quimicos son mixtos. Algunos pacientes sobrevivieron y otros murieron de enfermedades secundarias, a pesar de responder favorablemente al principio. (6,17)

ACANTHAMEBIAStS CUTANEA

En los pacientes inmunocomprometidos con VIH o pacientes con tratamiento inmunosupresivo para recibir transplantes, se ha observado la* diseminacidn de Acanthamoeba a otros drganos. Los pacientes recibieron distintos esquemas de tratamiento. Helton y otros reportaron un tratamiento exitoso usando 40mg de 5-fluor dtosina/Kg. por 2 semanas en un paciente VIH+ con lesiones cutdneas y en los senos nasales. (6)

Van Hamme y otros utilizaron terapia de pentamidina intravenosa e itraconazol, con ketaconazol y clorhexidina topicos. Su paciente recibid un transplante pulmonar y fallecid de lesiones cutdneas. (12)

Tratamiento con pentamidina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, metronidazol, y amfotericina B, no resolvieron las lesiones en un paciente de VIH+ con sinusitis y con lesiones cutdneas. Hubo toxicidad cardiaca por el uso de pentamidina en otro paciente con acanthamibiasis cutdnea. (6,12)

QUERATITIS AMEBIANA Cuando pasa mucho tiempo sin tratar la causa de la queratitis amibiana, se pierde la visidn del ojo afectado. Pero si hay diagnostico oportuno, se puede salvar la visidn con opcidn de tratamiento. Se practica desbridamiento quirurgico nomds del epitelio involucrado. (1,14) -24-

En una infecci6n progresiva de queratitis amibiana es necesario prolongar el tratamiento de meses hasta un ano. En estas instancias se utiliza de manera tbpica clorhexidina y propamidina. Sin embargo no es recomendable utiliza propamidina en todos los pacientes por periodos prolongados, ya que se han reportado casos de anormalidades combales despubs de uso prolongado. (9,23) Hexamidina al 1% en casos de queratitis amibiana superficial fue exitoso. Clorhexidina en combinacibn con propamidina es especialmente util en casos de queratitis amibiana detectada oportunamente.(11,19) Los imidazoles como miconazol, itraconazol y ketoconazol tienen eficacia limitada. El miconazol tbpico no es recomendable ya que es toxico para el epitelio. Ketoconazol es mas eficiente, pero requiere aplicarse de manera sistbmica. (6) Se ha utiiizado de forma experimental ia polihexametilene biguanida, mejor conocida como un desinfectante ambiental con el nombre comercial de Baquacil (PHMB, biguanidina polimbrica), producido por Farmacbuticos Zeneca. Es muy eficaz contra amebas y quistes. Cuando se ha utiiizado solo, sin otras sustancias, no parece tener toxicidad. Se han reportado instancias en donde puede causar una queratitis ulcerativa progresiva cuando se utilizo con clorhexidina gluconato tbpico. En esta instancia se i.ato el paciente con una queratoplastia penetrante por la fuerte posibilidad de una perforacibn comeal. Este procedimiento quirurgico es la ultima opcibn de tratamiento, reservado solo cuando el paciente tiene mas de 6 semanas con queratitis amibiana. (12,13) Otros investigadores han utiiizado queratoplastia penetrante en pacientes con queratitis amibiana avanzada con la finalidad de controlar la infeccibn y dolor. (1 En el pasado se han utiiizado corticoesteroides para reducir la inflamacibn, pero en estudios recientes con animates tratados con dexametasona y expuestos a las amebas, estos desarrollan cuadros patogbnicos mas intensos que en los animales de control. La poblacibn de animales de control son mas resistentes a fa infeccibn amibiana. Se conoce desde hace mucho tiempo que los corticoesteroides son inmunosupresores. (1, 9,11) Experimentalmente se han utiiizado los biocidas del tipo alquilfosfocolinas contra las distintas especies de Acanthamoeba. Uno de estos biocidas, la hexadecilfosfocolina puede ser util en el tratamiento de Acanthamebiasis granulomatosa del SNC y, tambibn el tratamiento de queratitis amibiana, ya que esta sustancia atraviesa la barrera hematocefalica. (12,17)

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SIMBIOSIS ENTRE ACANTHAMOEBA Y BACTERIAS

Las amebas de vida libre interactuan de forma libre con bacterias, ya que las amebas enlazan e intemalizan distintas especies de bacteria para crear un estado de endosinbiosis. Las distintas especies de Acanthamoeba fagocitan distintas especies de bacterias. Pero en general, la supervivencia y crecimiento de las distintas especies de Acanthamoeba estcin influidos por la especie y densidad bacterial. En baja densidad, las especies gram negativas aportan buen sustento a las distintas Acanthamoebas. (5,7)

Pero cuando hay gran densidad de bacterias fagocitadas (mds de 10 bacterias por 1 ameba), como con Pseudomonas inhiben el crecimiento y hasta destruyen las amebas. Se desconoce si las exotoxinas iiberadas por las bacterias o ios cambios del pH durante el crecimiento bacteriano matan a las amebas. (12)

Oistintos investigadores han realizados estudios con microscopios electrbnicos para encontrar microorganismos endosimbiotas en Acanthamoeba. Durante estas inciusiones endocitobioticas no se detectaron la presencia de membranas fagosomaticas. En muestras tomadas en plantas de tratamiento de agua, se han observado microorganismos endocitobioticos de la familia Archaea. En otras muestras se han detectado inciusiones endocitobioticas de microorganismos de las rickettsias o de las chlamydias. A pesar de haber intentado cultivar estos microorganismos de origen bacteriano fuera de las amebas, no ha dado 6xito. (20,24) En algunos estudios se determino que la temperatura en el momento de fagocitosis determina si el microorganismo es fagocitado por la ameba, o si la ameba es destruida por las exotoxinas Iiberadas. Hay lisis amebiana cuando se fagocita Legionella en temperaturas de 37 0 centlgrados. Pero cuando la ameba ingiere Legionella a temperaturas de 20°, hay una fagocitosis exitosa. En cambio, cuando Ios macrofagos fagocitan Legionella, estos mueren por apoptosis. Se ha observado este efecto con A. castellani. (12,24).

Cuando hubo seguimiento de este estudio, se determino que L. pneumophila no mata las amebas por apoptosis, sino por necrosis. (20,24) Tomando esta linea de pensamiento, Rowbotham postula que bacterias almacenadas dentro de amebas, son la fuente principal de legionellosis, ya que amebas tomadas en muestras de agua, suelo contienen Legionella, lo cual sugiere que las Acanthamoeba son reservorios naturales para ciertos patdgenos. (20,24) La muerte por necrosis celular en amebas puede ser efecto directo de la habilidad bacteriana de crear poros para poder salir de la ameba. Los mecanismos para -26-

reconocer, ingresar, y proliferar dentro de las celulas de origen mamifero sean similares. La adaptacidn que permite la proliferacidn bacteriana en mamiferos y amebas sugiere ciertos cambios estructurales en las bacterias, en las que adquieren resistencia a los agentes antimicrobianos. En cultivos de Legionella adquiridos de Acanthamoeba, estas bacterias tienen una resistencia mas elevada a biocidas. (20,21,24)

Mycobacterium avium cultivado de Acanthamoeba, demostrd que estas son mas aptas para invadir y destruir macrdfagos. Tambidn se ban observado otros bacilos gram negativos de la familia de las Legionellas. (3,20)

Se han recuperado distintas subespecies de Rickettsia, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium avium, M. leprae, E. Coli, Vibrio cholerae que proliferan en Acanthamoeba. En A. polyphaga lisada se puede utilizar como un sustrato para cepas patogdnicas de E. coli, una de las cuales causa el sindrome hemolitico-uremico. En otras instancias tambidn se ha determinado que Helicobacter pylori se multiplica muy bien dentro de Acanthamoeba y se libera por medio de veslculas. (12)

El crecimiento intracelular de bacterias en Acanthamoeba incrementa de manera importante la resistencia a los antibidticos y aumenta la virulencia bacteriana. (20) Otro factor que influye en la supervivencia de las bacterias absorbidas dentro de la ameba, se relaciona con el ciclo vital amebiano. Durante la etapa vital de quiste, las amebas permanecen muy bien protegidas de un medio ambiente hostil por su estructura. El quiste tiene una bicapa muy durable y resistente a los agentes hostiies como el cloro, y antibidticos. Por lo cual las bacterias contenidas dentro de las amebas tienen considerable ventaja para sobrevivir ambientes hostiies. (20,24)

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CONCLUSIONES

Aun cuando las distintas especies de Acanthamoeba reportan pocos casos medicos, se puede considerar relevante como una amenaza latente en un cercano futuro, ya que las distintas Acanthamoebas se han encontrado encapsulando y protegiendo bacterias peligrosas como las Legionellas. En otras instancias tambibn se han encontrado rickettsias, chlamydias y hasta H. pylori protegidas por la Acanthamoeba.(3,24)

Todo esto puede ser mala noticia para los depdsitos y reservorios de agua fresca, ya que estos tambibn pueden servir de reservorios para enfermedades. En algunas instancias esto dificulta enormemente la tarea de potabilizar el agua para consumo humano. (2,18) El crecimiento intracelular de las bacterias dentro de las amebas aumenta de manera importante la resistencia a los antibibticos. Durante la etapa de quiste en el ciclo vital de la ameba, las bacterias permanecen bien protegidas de los biocidas empleados como el cloro, y antibibticos. La doble pared del quiste es muy eficaz para aislar las bacterias de un medio ambiente hostil.(5,19) Como las amebas del gbnero Acanthamoeba tienen distribucibn mundial y se encuentran en el mar, muestras de tienra y hasta aire, tienen relevancia clinica. Estas son agentes causales de encefalitis amebiana granulamatosa, queratitis amebiana, acanthamebiasis cutbnea. Diagnostico oportuno es la clave para un tratamiento exitoso, ya que el diagnostico se confunde por su relativa escasez de casos mbdicos, falta de experiencia del medico en reconocer los sindromas asociados con la enfermedad, y la similitud con otras enfermedades. Tambibn como hay limitaciones terapbuticas, se dificulta mucho el tratamiento. Aunque se conozca con precisibn la cepa responsable, se necesita determinar si la ameba esta presente como trofozoito o quiste, ya que la etapa amebiana determina cuantos agentes quimicos se puede utilizar. (9,11) Los cultivos en vitro de muestras en cblulas de mamiferos requieren tbcnicas especiales para su cultivo, y el empleo de tinturas para estudios citolbgicos o de tejidos demoran el tiempo para un diagnostico oportuno. Afortunadamente, con mbtodos de estudio moleculares, se puede agilizar el tiempo para hacer un diagnostico. (1, 19,25)

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