Universidad de Colima Facultad de Medicina – Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas Facultad de Ciencias de la Educación

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS TITULO PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES QUE ASISTEN A PRIMERO DE PRIMARIA EN EL MUNICIPIO DE COLIMA AUTOR Ing. Eduardo López Gil

Dr. en C. F. Zian Julio Aguirre Taboada Responsable del proyecto para el fondo Dr. Ramón Álvarez Buylla

Dr. en C. F. Alejandro Elizalde Lozano Asesor Básico

M. en C. M. Bertha Alicia Olmedo Buenrostro Asesora Clínica

Colima, Col., abril 2004

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a quienes sin su incondicional apoyo y ayuda no hubiera sido posible lograr esta meta en mi vida:

A mi esposa Anilu, que con amor, paciencia y apoyo le ha sabido dar un buen rumbo a mi vida, a ti amor... que día a día me haces ser una mejor persona.

A mi hija Anilu Montserrat que es mi aliciente para seguir con esta hermosa vida, a ti... mi hermosa criaturita que vienes en el vientre de tu madre, te estamos preparando el camino para que tu vida sea lo más feliz posible.

A mis padres, quienes con sus errores y aciertos me enseñaron de dolores y sacrificios, a ustedes que me han enseñado a sembrar, esperando que algún día venga la cosecha. Este trabajo se los dedico ya que sus desvelos y preocupaciones dieron fruto y ese fruto a hecho un nuevo árbol donde multiplicare sus enseñanzas y consejos. Los amo. A mis hermanas y familiares que confiaron en que yo podía lograrlo. No fue nada fácil, pero lo pudimos hacer. Mil gracias. A la Dra. Bertha que me hizo sentir que hacerlo era algo sencillo, por su inteligencia y buen humor, por su Don de gentes que la hace ser una extraordinaria persona, doy gracias a Dios por haberla puesto en mi camino, ya que usted y la Dra. Luz Elena Chapula me animaron a seguir en estas mieles de la investigación en salud.

Al Dr. Alejandro Elizalde por su generosa asesoría y sus atinadísimos comentarios, sobre todo por apoyarme, aún sabiendo que no sería fácil. A mis maestros de la maestría que han sido tan tolerantes conmigo, a mis compañeros que fueron una gran guía en la búsqueda del camino, Gracias amigos.

Al Dr. Enrique Higareda, mi gran amigo que me motiva a seguirme preparando, eres un gran ejemplo a seguir.

A Zian por confiar en mi trabajo y aguantar todos los tramites que tuvimos que pasar.

Al poeta Jorge Vega, un buen amigo y una persona admirable, gracias.

Al fondo Dr. Ramón Álvarez Buylla, por su aportación económica para la realización de este proyecto.

A CONACYT por la beca otorgada para la realización de la maestría.

A Dios que ha hecho de mi vida una hermosa fiesta.

A todos ellos, mi más profundo agradecimiento.

"Hay hombres que luchan un día y son buenos. Hay otros que luchan un año y son mejores. Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos. Pero hay los que luchan toda la vida: Esos son los imprescindibles". Bertolt Brecht

INDICE pag. Resumen

1

Introducción

2

I. MARCO TEÓRICO

3

a) Embriología del oído

3

b) Anatomía del oído

9

c) Fisiología de la audición

19

d) Hipoacusia

45

e) Tipos de hipoacusia

45

f) Etiología de la hipoacusia

47

g) Epidemiología

51

h) Clasificación de hipoacusias de acuerdo a severidad de pérdida auditiva

53

i) Pautas para solicitar valoración auditiva en niños que no se ajustan al desarrollo normal

54

j) Pruebas diagnósticas

55

k) Tratamiento

64

l) Planteamiento del problema

66

m) Justificación

67

n) Objetivos

68

General Específico II. Material y Métodos a) Diseño de estudio

69

b) Universo de trabajo

69

c) Tamaño de muestra

69

d) Criterios de inclusión

71

e) Criterios de exclusión

71

f) Criterios de eliminación

71

g) Procedimiento

71

h) Manejo estadístico

73

i) Operacionalización de variables

74

j) Consideraciones éticas

74

k) Recursos

75

III. Resultados

76

IV. Discusión

77

V. Conclusiones

79

VI. Anexos Anexo No. 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

80

Anexo No. 2 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL DECIBELÍMETRO

81

Anexo No.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL AUDIOSCOPIO

83

Anexo No. 4 FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

86

Anexo No. 5 GLOSARIO DE TÉRMINOS

87

VII. Referencias Bibliográficas

90

Resumen Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud de importancia para la población infantil por los efectos negativos que éstos conllevan en su desarrollo personal, familiar y social. Detectarlos precozmente permite la intervención temprana con la finalidad de evitar consecuencias negativas mayores. Se realizó un tamizaje en 98 escuelas del municipio de Colima, Colima, para determinar la prevalencia de hipoacusia en una muestra de 364 escolares de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 5 y los 9 años, que fueron examinados con el audioscopio en ambiente no sonoaislado. Los valores de los umbrales auditivos fueron clasificados según la escala propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los resultados arrojaron un 8.2 % de hipoacusia para el oído derecho, un 4.7 % para el oído izquierdo y 10.7 % con pérdida bilateral. Palabras claves: Tamizaje auditivo, audioscopía, hipoacusia, niños.

SUMMARY Hearing impairment is a health demanding problem in children. Effects on personal development within family and society sometimes are devastating. Early detection prevent major consequences and a prompt action can be initiated. Hearing screening was performed in 98 schools in Colima Metropolitan area, Colima. A total of 364 children were screened ages 5 to 9 years was tested with the Audioscope in a non soundproof environment. The standards were classified according to rate suggest for the World Health Organization (WHO). Hearing loss was demonstrated 8.2 % in right ear, 4.7 % left ear and 10.7 % binaural. Key words: Hearing screening, hearing disorders, Audioscope, children.

1

INTRODUCCIÓN Los problemas auditivos en los primeros años de vida son una alteración que presenta importantes repercusiones en el desarrollo global del niño, por lo que su pronta identificación es fundamental para minimizar sus efectos negativos. Diversos estudios sugieren la existencia de un período crítico para la óptima adquisición del lenguaje,

que

va

desde

el

nacimiento

hasta

el

sexto

año

de

vida1,2,

correspondiéndose con fases de especial plasticidad neuronal en donde la información auditiva es esencial para el desarrollo del córtex cerebral3. Por lo tanto, una intervención pronta (tamizaje auditivo universal en recién nacidos) que restablezca los déficits sensoriales es fundamental para alcanzar el equilibrio en las fases del desarrollo físico, neurológico, psicológico y social del niño.

2

I. MARCO TEORICO

a) EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO PABELLÓN AURICULAR El pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la capa epitelial de la membrana timpánica derivan del ectodermo de la primera hendidura faríngea. TROMPA DE EUSTAQUIO La trompa de Eustaquio, la cavidad timpánica y la capa mucosa de la membrana timpánica derivan del endodermo de la primera bolsa faríngea. CADENA DE HUESECILLOS La cadena de huesecillos proviene del primero y segundo arcos branquiales. El martillo y el yunque derivan del cartílago de Meckel (primer arco branquial). El estribo, así como el tendón y músculos estapediales, provienen del cartílago de Reichert (segundo arco branquial). A las 14 semanas de gestación, la cadena osicular es todavía cartilaginosa. El primer signo de osificación aparece en el martillo a la 15ª semana. La presencia de periostio se identifica en un principio sobre el proceso largo del yunque a la 16ª semana (embrión de 117 mm). El músculo tensor del tímpano se deriva del primer arco branquial. Al quinto mes de gestación, la cadena osicular asumirá su configuración adulta. HIPOTÍMPANO El hipotímpano se desarrolla en un periodo de 10 semanas (22-32 semanas de la gestación). El hueso timpánico se osifica en forma membranosa (8-36 semanas). Una de las áreas que en forma temprana presenta resorción del 3

mesénquima es el hipotímpano, contrario al nicho de la ventana redonda, que es una de las últimas. Las tres estructuras que se osifican en el hipotímpano son: a) el hueso timpánico; b) la porción canalicular lateral de la cápsula ótica; y c) el borde petroso del hueso. En la fisura hipotimpánica medial se encuentra la rama timpánica del nervio glosofaríngeo o nervio de Jacobson, junto con una arteria y vena que proveen circulación a la porción lateral del hipotímpano y a la superficie medial de la membrana timpánica. A la 32ª semana de gestación, el hipotímpano adquiere su forma adulta. El nervio de Jacobson se origina en la porción cefálica del ganglio petroso inferior a las 16 semanas. La fisura timpanomeníngea (fisura de Hyrtl) se cierra debido a la fusión entre el centro medial de osificación de la cápsula ótica canalicular y la barra cartilaginosa que forma el labio medial del nicho de la ventana redonda. Esta fisura se obstruye durante la 24ª semana de la gestación. Antes de esta semana existen dos grandes conexiones entre el oído medio y la fosa craneal posterior, que son la fisura de Hyrtl y el hipotímpano primitivo. El cartílago de Reichert predetermina la altura del bulbo de la vena yugular y el nivel del piso del hipotímpano, por lo que algunas alteraciones en el desarrollo del cartílago de Reichert pueden producir dehiscencias y malformaciones del hipotímpano. La frecuencia de dehiscencias del bulbo de la yugular en el hipotímpano se calcula aproximadamente en un 6%. LABERINTO ÓTICO El laberinto ótico inicia su diferenciación al final de la 3ª semana, con la aparición de las placodas auditivas, que son engrosamientos del ectodermo y se encuentran en forma bilateral en la porción media del telencéfalo. Estas placodas, al fusionarse, forman el otocisto. La porción craneal de éste forma el conducto endolinfático y la porción caudal el conducto coclear. Su porción intermedia se divide para formar el utrículo y el sáculo. A la 5ª semana de gestación aparecen tres bolsas arciformes en la porción utricular de la vesícula ótica, que posteriormente serán los conductos semicirculares; primero se forma el superior (6ª semana), seguido por el posterior y el lateral. Entre la 5ª Y 6ª semanas, una evaginación ventral del sáculo da 4

origen al primordio coclear. La primera vuelta de la cóclea se forma a la 8ª semana, la segunda a la 10ª, y a la 25ª la cóclea alcanza sus dos y media vueltas (forma adulta). Con el crecimiento de la cóclea, la comunicación con el sáculo, que es el ductus reuniens, se vuelve más estrecha con la presencia de una luz no funcional. El conducto semicircular superior alcanza su tamaño adulto hacia la 20ª semana. MÁCULA Las máculas derivan del epitelio del utrículo y del sáculo en el punto en que los nervios entran en sus paredes. Este proceso se inicia a la 7ª semana de gestación. A las 12 semanas se hacen aparentes dos tipos de células: a) células de soporte, que secretan una capa gelatinosa de mucopolisacáridos, y b) las células ciliadas. Entre las 14 y 16 semanas aparecen en la membrana otolítica depósitos calcáreos llamados otoconias; es en este momento cuando dichas estructuras adquieren su forma adulta. ÁMPULA Las ámpulas de los conductos semicirculares se localizan en la extremidad anterior del conducto superior y del lateral y en la extremidad inferior del conducto semicircular posterior. Las crestas ampulares inician su crecimiento hacia la 7ª semana y forman una cúpula, la cual actúa mediante un mecanismo valvular que se moverá con el paso de los líquidos óticos. Tanto las crestas como las cúpulas forman un puente en ángulo recto a la dirección de la endolinfa. EPITELIO DEL ÓRGANO DE CORTI El epitelio del órgano de Corti se diferencia en todas sus vueltas cocleares hacia la mitad de la gestación. Este proceso se inicia de forma más rápida en la vuelta basal y es más lento en la región apical. A las 11 semanas, el epitelio de la vuelta apical consiste en una capa gruesa seudoestratificada de células. A las 16 5

semanas, el conducto de Corti empieza a aparecer en la porción basal de la cóclea, y a la 21ª semana se desarrolla en todas las vueltas cocleares. A partir de entonces se origina la cápsula ósea que cubrirá al oído interno. En el feto de 25 semanas, el ganglio espiral se semeja mucho al del adulto. El modiolus y las escalas vestibulares y timpánicas inician su diferenciación a la 8ª semana. La separación entre estas escalas es dada por la lámina espiral ósea, que se extiende desde el modiolus hasta la escala media. La pared anterior del ducto coclear se fusiona con el de la escala vestibular para formar la membrana vestibular; la pared posterior formará, con la escala timpánica, la membrana basilar, y la pared externa estará en relación con el ligamento espiral. La estría vascularis descansará sobre este ligamento, y en el humano se sabe que ésta termina su mitosis en el posparto, teniendo su máxima maduración durante la primera semana; además, constituye la fuente principal para alcanzar una concentración iónica madura del líquido endolinfático. SISTEMA PERILINFÁTICO El sistema perilinfático del laberinto es de origen mesodérmico. Se inicia hacia el segundo mes de gestación y se completa en un periodo aproximado de cuatro meses. Este sistema comienza en la región que ocupará el vestíbulo, con la formación del retículo, el cual dará origen al espacio periótico evidente entre la 9ª y la 10ª semana. El vestíbulo se formará después de que las escalas timpánica y vestibular sean evidentes. La escala timpánica se comunicará con la escala vestibular sólo en la porción distal del ducto coclear a través de una abertura denominada helicotrema. Tres importantes prolongaciones del espacio periótico son: a) el ducto periótico dentro del acueducto coclear; b) la fossula ante fenestram; y c) la fossula post fenestram. El ducto periótico formará un pasaje trabecular hacia el espacio subaracnoideo. La fossula ante fenestram y la fossula post fenestram son prolongaciones externas del vestíbulo en la porción anterior y posterior de la ventana oval. La fossula sufrirá, en forma gradual, necrosis, para ser remplazada por tejido conjuntivo; durante la osificación de la cápsula ótica, la capa de tejido periocondrial en los bordes de la 6

fossula formará una capa irregular de cartílago, que variará en forma y tamaño en las personas adultas. La fossula tendrá un desarrollo más sacular y hacia la porción posterior del estribo, comunicándose con el oído medio en el 25% de los casos. Sólo el 5% presenta cambios cartilaginosos y óseos. DESARROLLO DEL SISTEMA AUDITIVO El desarrollo del sistema auditivo puede ser modificado por alteraciones anatómicas y variaciones del estímulo acústico. Según Lim, las células del otocisto, formadas en la porción ventral, darán la cóclea. En el hombre, la maduración anatómica del laberinto ocurre en el 5º Y 6º mes de vida fetal. Las células ciliadas terminan su mitosis alrededor del 2º mes. Anomalías en el desarrollo del tubo neural causan modificaciones en la estructura del oído interno. Los núcleos auditivos del tallo cerebral alcanzan su tamaño adulto alrededor del 12º día posparto. La privación o disminución del sonido en un oído dará una disminución en el tamaño de varios grupos celulares de los núcleos auditivos centrales, primarios y secundarios. La maduración de las células ciliadas se inicia en la región basal de la cóclea y termina en las porciones más apicales. Pujol ha indicado que tanto el núcleo coclear, el colículo inferior, el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva tienen un patrón centrípeto de maduración que va de la periferia a la corteza. Keith ha indicado que en los recién nacidos a término, la maduración del sistema auditivo se lleva a cabo en los primeros 18 meses. A las dos semanas de edad, el lactante puede reconocer el patrón rítmico del habla. La diferenciación en el tono y fonación se alcanza hasta el octavo mes. Hasta el tercer año de vida, la cápsula ótica quedará formada por hueso compacto. El anillo timpánico inicia su osificación a la 9ª semana de gestación y alcanza su tamaño adulto a las 35 semanas. El anillo es incompleto en su parte superior. La neumatización del hueso temporal se completa hacia los seis años; sin embargo, podrá encontrarse su máximo desarrollo hasta los 10 o 15 años en las mujeres y los 25 o 30 en los hombres. Periodos de rápido crecimiento en el tamaño de la mastoides se presentan al nacimiento y a los siete años de edad. Del primer 7

año de vida a la etapa adulta se espera tener, en promedio, un crecimiento de aproximadamente 2.6 cm de longitud de la mastoides, con 1.7 cm de anchura y 0.9 cm en profundidad (varón); para la mujer estas cifras serán 2.0 cm de longitud, 1.7 cm de ancho y 0.8 cm de profundidad. Al nacimiento, el conducto auditivo externo es corto debido al reducido crecimiento hacia fuera del anillo timpánico. La membrana timpánica se encuentra en forma horizontal. Al primer año de vida se alcanza la relación normal de una tercera parte de conducto cartilaginoso y dos terceras partes del óseo; de esta manera la membrana timpánica adopta una posición más vertical. 4

8

b) ANATOMÍA El oído es uno de nuestros cinco sentidos que nos hace percibir los sonidos. El aparato anatómico que le es propio ha recibido, en su conjunto, el mismo nombre de oído. El oído se divide en tres porciones: 1.a Una porción externa u oído externo. 2.a Una porción media u oído medio. 3.a Una porción interna u oído interno.

OÍDO EXTERNO El oído externo comprende dos partes: 1) una externa llamada pabellón del oído o simplemente oreja y 2) una parte interna, que constituye el conducto auditivo externo.

1. Pabellón auricular Expansión laminada que se ubica en las partes laterales de la cabeza, delante de la apófisis mastoides y detrás de la articulación temporomaxilar. Tiene de 60 a 65 milímetros de altura por 25 a 35 milímetros de ancho. Libre en sus dos tercios posteriores, dicho pabellón está sujeto a la cabeza por su tercio anterior. El ángulo diedro abierto hacia atrás que forma con la cabeza (ángulo cefaloauricular) mide, por término medio, de 20 a 30 grados. Conformación exterior. Se consideran en el pabellón: a) una cara externa, b) una cara interna y c) una circunferencia. a) Cara externa. En su parte media se ve una excavación profunda, la concha. Alrededor de ella, y sirviéndole de limites, están dispuestas cuatro eminencias: 1) el hélíx, repliegue curvilíneo que ocupa la parte anterior, superior y posterior del pabellón (con su raíz, su cola y su canal); 2), el antehélix, situado entre el hélix y la concha (con sus dos ramas y su fosita escafoidea o navicular); 3) el 9

tragus, eminencia laminada en forma triangular, situada en la parte anterior de la concha (con su base y su vértice, a menudo formado por dos tubérculos); está separado del hélix por un surco, el surco anterior de la oreja, y 4) el antitragus, situado en la parte posterior de la concha, enfrente del tragus, del cual está separado hacia abajo por una escotadura profunda, la escotadura de la concha. Debajo de la cola del hélix, del tragus y del antitragus, se ve el lóbulo de la oreja, formación blanda de 10 a 12 milímetros de altura, de forma muy variable (triangular, cuadrilátera, semicircular o semi-elipsoidea). b) Cara interna. Mira hacia dentro y atrás. Correctamente limitada hacia arriba, atrás y abajo por la circunferencia, está limitada por delante por un surco curvilíneo: el surco cefaloauricular. Muy desigual, como la cara externa; sus desigualdades son exactamente las mismas que hemos señalado en la cara externa, pero inversamente configuradas (convexidad de la concha, convexidad del antehélix, etc.). c) Circunferencia. De forma ovalada, como el propio pabellón. Constitución anatómica. El pabellón comprende 1) un fibrocartílago, el cartílago de la oreja; 2) ligamentos; 3) músculos y 4) una cubierta cutánea. A. CARTÍLAGO DE LA OREJA. Lámina delgada y elástica que ocupa toda la extensión del pabellón, a excepción del lóbulo. Reproduce fielmente, en ambas caras, todas las desigualdades del pabellón. Nótese: 1) delante, la espina o apófisis del hélix; 2) detrás, la lengüeta caudal del hélix y del antehélix, separadas del antitragus por la fisura posterior del cartílago, y 3) en la cara interna, el surco transversal de la oreja, que separa la eminencia de la concha de la del antehélix. Histológicamente pertenece al grupo de los cartílagos elásticos o reticulados. B. LIGAMENTOS. Los ligamentos del pabellón se dividen en extrínsecos e intrínsecos.

10

a) Ligamentos extrínsecos. Son dos: uno, anterior, que va del tubérculo cigomático al tragus, a la apófisis del hélix y a la parte anterior de la concha; dos, posterior, que va de la base de la apófisis mastoides a la convexidad de la concha y a la pared superior del conducto auditivo externo. b) Ligamentos intrínsecos. Son cuatro: el primero va de la convexidad de la concha a la convexidad del antehélix; el segundo está formado por fascículos fibrosos que van de la convexidad del hélix a la convexidad del antehélix y de la concha; el tercero ocupa la fisura posterior y el cuarto va del tragus al hélix. C. MÚSCULOS. Los músculos del pabellón se dividen, como los ligamentos, en extrínsecos e intrínsecos. a) Músculos extrínsecos. Son tres: 1) El auricular superior, situado en la parte posterosuperior de la región temporal. Se inserta, arriba, en la aponeurosis epicraneal; abajo, en la convexidad de la fosita navicular del antehélix. Lleva el pabellón hacia arriba. 2) El auricular anterior, delgado, en forma de cinta; está situado delante del pabellón. Se inserta por delante en la apófisis epicraneal; por detrás, en la apófisis del hélix y en la parte anterior de la concha. Lleva el pabellón hacia adelante. 3) El auricular posterior se compone de dos o tres pequeños fascículos, que van de la apófisis mastoides a la convexidad de la concha. Lleva el pabellón hacia atrás. b) Músculos intrínsecos. Existen en número de seis: 1) El músculo mayor del hélix, que se extiende sobre la porción ascendente del hélix y se inserta, abajo, en la apófisis del hélix; arriba, en la piel y en el cartílago.

11

2) El músculo menor del hélix, situado en el codo o ángulo que forma la raíz del hélix con su porción ascendente. 3) El músculo del tragus, pequeño fascículo aplanado cuadrangular, recortado sobre la cara externa del tragus. 4) El músculo del antitragus, que nace en la cara externa del antitragus y termina en la parte superior de la lengüeta caudal del hélix. 5) El músculo transverso, formado por fascículos muy cortos, que en la cara interna del pabellón se extienden desde la convexidad del hélix a la convexidad de la concha. 6) El músculo oblicuo, formado por dos o tres fascículos que van de la convexidad de la fosa navicular a la convexidad de la concha.

2. Conducto auditivo externo El conducto auditivo externo se extiende desde la concha al oído medio. Comprende dos partes: una interna u ósea, excavada en el temporal, y otra externa o fibrocartilaginosa formada por partes blandas.

OÍDO MEDIO El oído medio es una cavidad llena de aire (caja del tímpano) excavada en el espesor del temporal, entre el conducto auditivo externo y el oído interno. Contiene los huesillos del oído. Comunica, por delante, con la faringe por la trompa de Eustaquio; por detrás, con las cavidades mastoideas. Está tapizada en toda su extensión por una membrana mucosa, la mucosa timpánica.

12

1. Caja del tímpano La caja del tímpano tiene la forma de un tambor cuyas bases, que son dos, están muy próximas entre sí y ambas deprimidas hacia el centro de la cavidad; es, por tanto, una especie de lente bicóncava. Su orientación es tal, que cada una de sus bases mira oblicuamente hacia afuera, abajo y adelante. Su diámetro es de 15 milímetros; su anchura, que en la periferia es de 4 a 6 milímetros, se reduce en el centro a 1.5 o 2 milímetros.

2. Cadena oscicular Los huesillos del oído están colocados uno a continuación de otro formando una cadena sin interrupción, que se extiende transversalmente de la pared externa a la pared interna. Descripción de los huesillos. Los huesillos del oído son tres, el martillo, el yunque y el estribo. 1) MARTILLO. El martillo, que se extiende de arriba abajo, de 7 a 9 milímetros de largo, presenta cabeza, cuello, mango y apófisis. 2) YUNQUE. Situado por dentro del martillo, ofrece (como el yunque del herrero, al cual se ha comparado) un cuerpo y dos ramas. 3) ESTRIBO. El estribo, colocado entre la apófisis lenticular y la ventana oval, ofrece a nuestra consideración (como un estribo de montar), una cabeza, una base y dos ramas. La cadena de los huesillos del oído está sometida a la acción de dos músculos, el del martillo y el del estribo. a) El músculo del martillo, moviendo hacia dentro el mango del martillo (acción directa), pone tensa la membrana del tímpano; luego, moviendo también hacia dentro la base del estribo (acción indirecta), comprime el líquido contenido en el vestíbulo. 13

b) El músculo del estribo primeramente lleva hacia atrás la cabeza del estribo; ésta es la acción directa. Después, por acción indirecta, mueve 1) la base del estribo, la cual, saliendo de la ventana oval, provoca una disminución de presión en el liquido del vestíbulo, y 2) el mango del martillo, el cual, alejándose del centro de la caja, es causa de una relajación de la membrana del tímpano. Así pues, los dos músculos son recíprocamente antagonistas, poniendo el primero tensa la membrana del tímpano y aumentando la presión del líquido laberíntico, y el segundo relajando la membrana del tímpano y disminuyendo la presión de este líquido laberíntico.

3. Trompa de Eustaquio Largo conducto que pone en comunicación la caja del tímpano con la faringe. Se compone de dos porciones: 1) una porción externa, excavada en la porción inferior del temporal, porción ósea o porción dura y 2) una porción interna, formada por partes blandas, porción blanda o fibrocartilaginosa.

OÍDO INTERNO El oído interno está situado en el espesor del peñasco, por dentro y un poco por detrás de la caja del tímpano. Se compone de cierto número de cavidades cuyo conjunto constituye el laberinto óseo. Estas cavidades encierran, en estado fresco, cavidades más pequeñas, de paredes blandas y membranosas, que forman en su conjunto el laberinto membranoso. Las cavidades membranosas están llenas de un líquido, la endolinfa, y sumergidas en otro líquido, la perilinfa.

1. Laberinto óseo El laberinto óseo comprende las partes siguientes: a) el vestíbulo óseo; b) los conductos semicirculares óseos; c) el caracol óseo y d) el conducto auditivo interno. a) Vestíbulo óseo. Cavidad cuboidea situada inmediatamente por dentro de la ventana oval. Mide 6 milímetros en sentido antero posterior, de 4 a 5 milímetros en 14

sentido vertical y 3 milímetros en el transversal. b) Conductos semicirculares óseos. Situados detrás y encima del vestíbulo, son tres: superior, posterior y externo. Tienen la forma de tubos curvos en arco de círculo, algo aplanados en sentido lateral (por consiguiente, de corte elíptico). Su diámetro mayor va de 1,2 a 1,5 mm; su diámetro menor, de 0,8 a 0,9 mm. Los conductos semicirculares parten del vestíbulo y vuelven al mismo; por tanto, cada uno de ellos presenta dos orificios: uno ensanchado en forma de ampolla, llamado ampollar, y otro no ensanchado llamado no ampollar. c) Caracol óseo. El caracol óseo o cóclea, llamado así por su semejanza con la concha de un caracol común, tiene la forma de una masa conoidea cuya base, dirigida hacia atrás, corresponde al fondo del conducto auditivo interno. Está situado en su totalidad en el espesor del peñasco. Se consideran en él tres partes: 1) el núcleo; 2) la lámina de los contornos y 3) la lámina espiral (que divide la cavidad de la lámina de los contornos en dos cavidades secundarias llamadas rampas). d) Conducto auditivo interno. El conducto auditivo interno, que ya vimos en la cara posterosuperior del peñasco (10 mm de largo por 5 mm de diámetro), termina hacia fuera por una pared ósea, vertical, que corresponde a la pared interna del vestíbulo y a la base del caracol. Una cresta transversal, cresta falciforme, divide esta pared ósea en dos departamentos superpuestos o pisos, uno superior y otro inferior. a) El piso superior está subdividido por una cresta vertical en dos partes o fositas: una fosita anterior, principio del acueducto de Falopio, en la cual penetra el facial, y una fosita posterior para la rama superior del nervio vestibular. b) El piso inferior está a su vez subdividido por una segunda cresta vertical en dos fositas: una fosita anterior o coclear, que no es otra cosa que la base del caracol, perforada por numerosos conductillos dispuestos en doble espiral y una fosita posterior, para la rama inferior del nervio vestibular. 15

2. Laberinto membranoso. El laberinto membranoso comprende todas las partes blandas alojadas en las tres cavidades del laberinto óseo: 1) el vestíbulo membranoso; 2) los conductos semicirculares membranosos y 3) el caracol membranoso. 1.o Vestíbulo membranoso. Se compone de: 1) dos vesículas, el utrículo y el sáculo; 2) de la porción inicial del conducto coclear y 3) del conducto endolinfático.

a)

Utrículo.

Pequeña

vesícula,

alargada

de

delante

atrás

y

aplanada

transversalmente, que mide 3 o 4 mm de largo por 2 mm de alto, situada junto a la fosita semiovoidea, a la cual está íntimamente adherida. Su superficie interior presenta, en su lado interno, una pequeña eminencia ovoidea, de color blanquecino (3 mm de largo por 2 mm de ancho); es la mancha acústica del utrículo (para el nervio utricular). El utrículo recibe las extremidades ampollares y no ampollares de los conductos semicirculares membranosos. b) Sáculo. Situado debajo del utrículo (al cual está íntima mente adherido), el sáculo es una pequeña vesícula redondeada de 2 mm de diámetro, aplicada contra la fosita hemisférica y débilmente adherida a la misma. En el interior y precisamente a nivel de la fosita hemisférica, presenta una pequeña prominencia blanquecina: la mancha acústica del sáculo (para el nervio sacular). c) Porción inicial del conducto coclear. Descansa sobre el suelo del vestíbulo, inmediatamente debajo del sáculo, al cual está unida por un pequeño conducto vertical, el canalis reuniens de Hensen. d) Conducto endolinfático. Estrecho conducto que ocupa el acueducto del vestíbulo. Detrás, en la cara posterosuperior del peñasco, termina con un pequeño abultamiento en forma de fondo de saco que levanta la duramadre; es el fondo del saco endolinfático. Delante, en el vestíbulo, se divide en dos ramas que van a 16

abrirse, una en el utrículo y otra en el sáculo, estableciendo así una comunicación indirecta entre estas dos vesículas. 2.° Conductos semicirculares membranosos. Son tres (superior, posterior y externo). Están situados dentro de los conductos semicirculares óseos, que sólo llenan en parte (aproximadamente la cuarta) y de los cuales siguen el lado convexo. Por lo demás, tienen la misma dirección, igual longitud y el mismo modo de terminación que estos últimos; los tres se abren en la parte posterosuperior del utrículo por cinco orificios, de los cuales tres son ampollares. Cada uno de los ampollares presenta en su parte interna un pequeño repliegue transversal: las crestas acústicas (para las terminaciones nerviosas del acústico o auditivo). 3.° Caracol membranoso. El caracol membranoso (prescindiendo del periostio que reviste la superficie interna de la lámina de los contornos y las dos caras de la lámina espiral) está representado por un conducto de gran longitud, que es el llamado conducto coclear. A. DISPOSICIÓN ANATÓMICA. Este conducto nace, como ya vimos, en la parte inferior del vestíbulo (porción inicial); después se introduce, a nivel del orificio vestibular del caracol, en el tubo óseo coclear y lo recorre en toda su extensión, describiendo, como él, cerca de tres vueltas de espiral. En este trayecto, dicho conducto se extiende a lo largo del borde externo o borde libre de la lámina espiral y, continuando este borde hasta la pared externa del tubo óseo coclear, intercepta toda comunicación lateral entre la rampa timpánica y la rampa vestibular. Visto en corte transversal, el conducto coclear tiene la forma de un triángulo, con una pared externa, una pared anterior y una pared posterior. B. ESTRUCTURA. Su estructura, muy compleja, ofrece a nuestra consideración las cinco partes siguientes: 1) el ligamento espiral; 2) la cintilla surcada; 3) la membrana de Reissner; 4) la membrana basilar y 5) un revestimiento epitelial, del cual el órgano de Corti no es más que una dependencia. 17

3. Líquidos del oído interno. El oído interno presenta dos clases de líquidos: la endolinfa y la perilinfa. 1.o Endolinfa. La endolinfa llena todas las cavidades que forma el laberinto membranoso: utrículo, sáculo, conductos semicirculares y conducto coclear. Obsérvese que, como todas las cavidades comunican entre sí, la endolinfa no forma más que una sola y única masa. Es un líquido claro, fluido como el agua, ligeramente rojizo en el feto, pero completamente incoloro en el adulto. La endolinfa contiene, a nivel de las manchas y crestas acústicas, concreciones calizas (polvo auditivo, otoconia, otolitos). 2.° Perilinfa. La perilinfa llena todo el espacio comprendido entre las formaciones blandas del laberinto membranoso y las paredes del laberinto óseo; estos espacios, a excepción de las dos rampas, están más o menos tabicados por trabéculas conjuntivas, que, desde el utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares, van a la pared ósea correspondiente. Es un líquido claro, incoloro, fluido como el agua. Todos los espacios perilinfáticos tienen comunicación entre sí y, por tanto, la perilinfa, al igual que la endolinfa, forma una sola y única masa líquida.5

Fig. 1 Esquema del oído externo, medio e interno.6 18

c) FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN La audición, como la mayor parte de sentidos somáticos, es un sentido mecanorreceptivo, pues el oído responde a la vibración mecánica de las ondas sonoras en el aire. MEMBRANA TIMPÁNICA Y SISTEMA DE HUESECILLOS

Transmisión de sonido desde la membrana timpánica al caracol La membrana del tímpano tiene forma cónica, con su concavidad hacia abajo, en dirección del conducto auditivo. Unido al centro de la membrana timpánica está el mango del martillo. El martillo se halla firmemente unido por su otro extremo al yunque, de manera que siempre que el martillo se mueve, el yunque se articula con el tallo del estribo y la base del estribo a su vez se apoya en la abertura de la ventana oval, donde los sonidos son transmitidos al oído interno, o sea, al caracol. Los huesecillos del oído medio están unidos por ligamentos, de manera que el martillo y el yunque actúan juntos como una sola palanca que tiene su punto de apoyo aproximadamente en el borde de la membrana timpánica. La voluminosa cabeza del martillo, que se halla en la parte opuesta de la palanca del mango, se equilibra casi exactamente al extremo de la palanca, de manera que los cambios de posición del cuerpo no aumentan ni disminuyen la tensión de la membrana timpánica. La articulación del yunque con el estribo hace que este último impulse el líquido coclear cada vez que el mango del martillo se mueve hacia adentro y desplaza en sentido opuesto el líquido cada vez que el martillo se mueve hacia fuera, lo cual significa un movimiento hacia adentro y afuera de la placa de la ventana oval. El mango del martillo es atraído constantemente hacia adentro por ligamentos y por el músculo del martillo, lo cual conserva a la membrana timpánica constantemente tensa. Esto permite que las vibraciones sonoras, en cualquier

19

porción de la membrana timpánica, sean transmitidas al martillo, cosa que no ocurriría si no estuviera tensa.

Emparejamiento de impedancia por el sistema de los huesecillos La amplitud del movimiento de la base del estribo con cada vibración sonora, solo representa dos tercios de la amplitud del movimiento del mango del martillo. En consecuencia, el sistema de palanca de los huesecillos no amplifica el movimiento sobre el estribo como muchas veces se cree, sino que multiplica la fuerza del movimiento por 1.3, aproximadamente. Pero además, la superficie de la membrana timpánica tiene unos 55 milímetros cuadrados, mientras que la superficie del estribo tiene en promedio 3.2 milímetros cuadrados. Esto significa una diferencia de 55/3.2 X 1.3 = 22 veces, lo que permite que toda la energía de la onda sonora chocando contra la membrana timpánica se aplique a la pequeña placa del estribo causando una presión 22 veces más fuerte sobre el líquido del caracol que la presión de la onda sonora contra el tímpano. Como el líquido tiene más inercia que el aire, se comprende que se necesiten presiones mucho mayores para producir una misma vibración en el líquido. Por lo tanto, la membrana timpánica y el sistema de huesecillos brinda un emparejamiento de impedancia entre las ondas sonoras del aire y las vibraciones sonoras de líquido del caracol. De hecho, este emparejamiento de impedancia es del orden de 50 a 75 por 100 para frecuencias sonoras de entre 300 y 3,000 ciclos por segundo, lo cual permite una utilización casi completa de la energía de las ondas sonoras que llegan al tímpano. En ausencia del sistema de huesecillos y de tímpano, las ondas sonoras pueden viajar directamente a través del aire del oído medio y penetrar en el caracol a nivel de ventana oval. Sin embargo, la sensibilidad para la audición entonces es 30 decibeles menor que para la transmisión osicular, equivalente a la disminución de una voz muy fuerte a un nivel apenas audible.

20

Características de transmisión del sistema de huesecillos Todo sistema vibrante que tiene inercia y un componente elástico, también tiene una frecuencia natural en la cual puede vibrar más fácilmente. Ésta es la que recibe el nombre de frecuencia resonante. Como el sistema de huesecillos tiene inercia, y como se halla suspendido de ligamentos elásticos, tiene una frecuencia de resonancia natural de 700 a 1400 ciclos por segundo. Sin embargo, los ligamentos y otras estructuras unidas a los huesecillos también son de tipo viscoso, lo cual excita la resonancia excesiva; esto es lo que recibe el nombre de amortiguamiento de las vibraciones. Dada la pequeña cantidad de resonancia que se produce, las ondas sonoras de aproximadamente 1200 ciclos por segundo pueden transmitirse a través del sistema de huesecillos más fácilmente que las de otras frecuencias. El conducto auditivo externo, por sus dimensiones, actúa como una columna de aire resonante y tiene una frecuencia natural de resonancia de aproximadamente 3000 ciclos por segundo. Pero aquí también el grado de resonancia es ligero y potencia poco el sonido de 3000 ciclos. Combinando los efectos de resonancia del sistema de huesecillos y del conducto auditivo, la transmisión del sonido desde el aire al caracol resulta excelente entre límites de 600 a 6000 ciclos por segundo, pero disminuye netamente por encima y por debajo de estas frecuencias.

Atenuación del sonido por contracción de los músculos del estribo y tensor del tímpano Cuando sonidos intensos son transmitidos a través del sistema de huesecillos hacia el sistema nervioso central, después de un periodo de latencia de sólo 40 milésimas de segundo, se produce un reflejo que origina la contracción de los músculos del estribo y del tensor del tímpano. El músculo tensor del tímpano tira del mango del martillo hacia adentro, mientras que el músculo del estribo tira de este hueso hacia fuera. Estas dos fuerzas se oponen entre sí y, por lo tanto, permiten que todo el sistema de huesecillos logre mucha rigidez, disminuyendo considerablemente 21

la transmisión de las frecuencias bajas (inferiores a 1000 ciclos por segundo) para el caracol. El reflejo de atenuación puede disminuir la intensidad de transmisión del sonido hasta 30 o 40 decibeles; o sea, la diferencia que hay entre un susurro y el sonido emitido por un locutor de radio. La función de este mecanismo probablemente sea doble: 1. Proteger el caracol de todas las vibraciones lesivas causadas por sonidos excesivamente fuertes. Son principalmente sonidos de baja frecuencia los que son atenuados y los que muchas veces tienen intensidad suficiente para lesionar

la

membrana

basilar

del

caracol.

Desafortunadamente,

a

consecuencia de la latencia de 40 o más milésimas de segundo para que reaccione el reflejo, un ruido brusco muy intenso, como el de las explosiones, puede causar todavía grave lesión coclear. 2. Enmascarar los sonidos de baja frecuencia en medios muy ruidosos. Esto suele suprimir gran parte del ruido de fondo y permite que una persona se concentre en sonidos con frecuencia por encima de 1000 ciclos por segundo. Es en esta frecuencia elevada máxima que se logra la mayor parte de comunicación por la voz. Otra función de los músculos tensor del tímpano y estapedio, estriba en disminuir la sensibilidad de la persona a sus propias palabras. Este efecto se logra por señales colaterales transmitidas a estos músculos al mismo tiempo que su cerebro activa el mecanismo de la palabra.

Transmisión del sonido a través del hueso Como el oído interno, el caracol, está incluido en una cavidad ósea del hueso temporal, las vibraciones de todo el cráneo pueden causar vibraciones del líquido dentro del caracol. Por lo tanto, en condiciones adecuadas, un diapasón o un 22

vibrador electrónico colocados en cualquier protuberancia ósea del cráneo, hacen que la persona perciba el sonido si es de intensidad suficiente. Desafortunadamente la energía disponible, incluso con un sonido muy fuerte en el aire, no basta para permitir la audición a través del hueso, excepto si se aplica directamente al mismo un dispositivo especial de transmisión electromecánica de los sonidos. Éste suele aplicarse a la apófisis mastoides.

CARACOL

Anatomía funcional del caracol El caracol es un sistema de tubos arrollados según se indica en la Fig. 1, y en un corte en la Fig. 2, con tres tubos diferentes, uno al lado del otro, denominados rampa vestibular, rampa media y rampa timpánica. La rampa vestibular y la media se hallan separadas entre sí por la membrana vestibular; por su parte, la rampa timpánica y la rampa media se hallan separadas entre sí por la membrana basilar. Hay también una estructura, el órgano de Corti, que contiene una serie de células mecánicamente sensibles, las células pilosas. Estos son los órganos terminales receptivos que generan impulsos nerviosos en respuesta a vibraciones sonoras.

Fig. 2. El caracol. 7

23

En la Fig. 3 se indican las porciones funcionales del caracol para la transmisión de vibraciones sonoras. En primer lugar, obsérvese que la membrana vestibular no se halla indicada en la figura. Esta membrana es tan delgada, y se mueve tan fácilmente, que no dificulta el paso de las vibraciones sonoras de la rampa vestibular a la rampa media. Por lo tanto, en cuanto a transmisión del sonido, las dos rampas antes dichas se consideran como una cámara única. La importancia de la membrana vestibular depende de que conserva un líquido especial en la rampa media, líquido necesario para el normal funcionamiento de las células ciliadas receptoras de los sonidos.

Fig. 3 Movimiento de líquido en el caracol después de un brusco desplazamiento del estribo hacia delante.

7

Las vibraciones sonoras penetran en la rampa del vestíbulo por la base del estribo a nivel de la ventana oval. La base cubre esta ventana y está unida a sus bordes por un ligamento anular relativamente laxo, de manera que puede desplazarse hacia adentro y afuera. Los movimientos hacia adentro hacen que el líquido se mueva en la rampa vestibular y en la rampa media, lo cual inmediatamente aumenta la presión en todo el caracol y origina que la ventana redonda haga protrusión hacia fuera. En la Fig. 3 puede observarse que el extremo distal de la rampa vestibular y de la rampa de tímpano se continúan entre sí a nivel del helicotrema. Si el estribo se mueve hacia adentro muy lentamente, el líquido de la rampa vestibular será impulsado a través del helicotrema hacia la rampa timpánica, y esto hará que la 24

ventana redonda haga prominencia hacia fuera. Sin embargo, si el estribo vibra hacia adentro y afuera rápidamente, la onda líquida no tiene tiempo de hacer todo el camino hacia el helicotrema, la ventana redonda y de regreso, entre dos vibraciones sucesivas. Entonces, la onda líquida toma un camino más corto a través de la membrana basilar provocando su propulsión en uno y otro sentido con cada vibración sonora. Luego veremos que cada frecuencia de sonido causa una vibración diferente en la membrana basilar, y que éste es uno de los medios importantes por virtud de los cuales discriminamos las frecuencias sonoras.

Membrana basilar y resonancia en el caracol La membrana basilar está formada por 20000 o más fibras basilares que se proyectan desde el centro óseo del caracol o modiolo, a la pared externa. Estas fibras son estructuras elásticas, rígidas, que en sus cabos distales no se hallan fijas sino incluidas en la membrana basilar. Como son rígidas y quedan libres en un extremo, pueden vibrar como las lengüetas de una armónica. La longitud de las fibras basilares aumenta progresivamente desde la base del caracol hasta el helicotrema, desde aproximadamente 0.5 milímetros en la base hasta 0.5 milímetros en el helicotrema, o sea, un cambio hasta 12 veces mayor de longitud. Por otra parte, los diámetros de las fibras disminuyen desde la base del helicotrema, de manera que su rigidez global disminuye más de 100 veces. En consecuencia, las fibras cortas y rígidas cerca de la base del caracol tienen tendencia a vibrar con frecuencias altas, mientras que las fibras largas y flexibles cerca del helicotrema tienen tendencia a vibrar con frecuencias bajas. Además de las diferencias de rigidez de las fibras basilares, éstas también sufren una “carga” diferente por la masa de líquido coclear. En otras palabras, cuando una fibra vibra en uno y otro sentido, todo líquido que hay entre las fibras vibrantes de la ventana oval y redonda ha de vibrar también en uno y otro sentido al mismo tiempo. Para una fibra que vibra cerca de la base del caracol, la masa total del líquido es pequeña en comparación con la que corresponde a una fibra que vibra 25

cerca del helicotrema; esta diferencia también favorece la vibración de frecuencias altas cerca de las ventanas, y la de frecuencias bajas cerca del vértice del caracol. Por lo tanto, las causas de la resonancia de alta frecuencia de las fibras cerca de la base, y de la resonancia de baja frecuencia cerca del vértice son las siguientes: 1) la diferencia de longitud de las fibras y 2) la diferencia de “carga”.

Transmisión de las ondas sonoras del caracol; la “onda viajera” Si la base del estribo se mueve instantáneamente hacia dentro, la ventana redonda debe también hacer prominencia instantáneamente hacia fuera porque el caracol está rodeado totalmente por paredes óseas. Como la onda sonora no tendrá tiempo de recorrer todo el camino hasta el helicotrema y de regreso a la ventana redonda, el efecto inicial es que la membrana basilar en la base del caracol haga prominencia en dirección a la ventana redonda. Sin embargo, cuando fibras basilares se inclinan hacia la ventana redonda, la tensión elástica inicia una onda que “viaja” siguiendo la membrana basilar hacia el helicotrema, según se ilustra en la Fig. 4.

Fig. 4 Representación esquemática de las “ondas viajeras” a lo largo de la membrana basilar para ruidos de frecuencia alta, media y baja.

7

En la Fig. 4-A se observa un movimiento de onda de alta frecuencia que sigue a la membrana basilar; en la Fig. 4-B un movimiento de mediana frecuencia, y en la 26

Fig. 4-C una onda de frecuencia baja. El desplazamiento de la onda siguiendo la membrana basilar es comparable al movimiento de una onda de presión siguiendo las paredes arteriales y también a la onda que viaja por la superficie de un estanque.

Tipo de vibración de la membrana basilar para sonidos de diferentes frecuencias Obsérvense en la Fig. 4 las diferencias de transmisión de ondas sonoras según las frecuencias. Cada onda es relativamente débil al principio, pero aumenta en potencia cuando alcanza la porción de la membrana basilar que tiene una frecuencia resonante natural igual a la frecuencia del sonido correspondiente. En este punto, la membrana basilar puede vibrar en uno y otro sentido con tal facilidad que la energía de la onda desaparece por completo. En consecuencia, la onda en este punto termina y ya no viajará el resto de la distancia a lo largo de la membrana basilar. Así pues, una onda de alta frecuencia se desplaza a muy poca distancia a lo largo de la membrana basilar antes de desaparecer y una onda de mediana frecuencia viaja hasta mitad de camino, luego desaparece. Finalmente, una onda de muy baja frecuencia viajará toda la distancia a lo largo de la membrana. Otra característica de la onda viajera es que se desplaza rápidamente a lo largo de la porción inicial de la membrana basilar, pero el movimiento es más lento progresivamente cuando se aleja más y más dentro del caracol. La causa de ello es el elevado coeficiente de elasticidad de las fibras basilares cerca del estribo y un coeficiente progresivamente menor a lo largo de la membrana. Esta transmisión inicial rápida de la onda permite que los sonidos de alta frecuencia se desplacen en el caracol con rapidez suficiente para difundir y separarse unos de otros en la membrana basilar. Sin esta difusión, todas las ondas de alta frecuencia se unirían en el primer milímetro, aproximadamente, de la membrana basilar, y sus frecuencias no podrían discriminarse entre sí.

27

Amplitud de vibración de la membrana basilar Las curvas de trazos de la Fig. 5-A indican la posición de una onda sonora en la membrana: a) cuando el estribo se halla en su máxima posición interna; b) cuando el estribo ha vuelto ya al punto neutro; c) cuando el estribo se halla en el máximo de su posición externa, y d) cuando el estribo ha vuelto nuevamente al punto neutral en su viaje hacia adentro. La zona sombreada alrededor de estas diferentes ondas muestra la amplitud máxima de vibración de la membrana basilar durante un ciclo vibratorio completo. Este es el tipo de amplitud de vibración de la membrana basilar para el sonido de esta frecuencia particular.

Fig. 5. A, Amplitud de vibraciones de la membrana basilar para un sonido de frecuencia media. B, Amplitud de los sonidos de las frecuencias entre 50 y 8000 por segundo, que muestra los puntos de amplitud máxima (puntos de resonancia) en la membrana basilar para las diferentes frecuencias.

7

En la Fig. 5-B puede observarse la amplitud de vibración para diferentes frecuencias. El máximo de amplitud para 8 000 ciclos ocurre en la base del caracol, mientras que para las frecuencias de 50 a 100 ciclos por segundo ocurre cerca del helicotrema. Obsérvese en la Fig. 5-B que el extremo basal de la membrana basilar vibra cuando menos débilmente para todas las frecuencias. Sin embargo, más allá de la 28

zona resonante para cada frecuencia, la vibración de la membrana basilar desaparece rápidamente. El principal mecanismo para discriminar frecuencias sonoras depende del “lugar” de máxima estimulación de las fibras nerviosas de la membrana basilar, según vamos a explicar.

FUNCIÓN DEL ÓRGANO DE CORTI El órgano de Corti, dibujado en la Fig. 6, es el órgano receptor que genera impulsos nerviosos en respuesta a vibraciones de la membrana basilar. Obsérvese que el órgano de Corti está situado en la superficie de las fibras y membranas basilares. Los receptores sensitivos de dicho órgano son dos tipos de células ciliadas, una sola hilera de células ciliadas internas (en número de unas 3 500, y que miden aproximadamente 12 micras de diámetro) y tres o cuatro hileras ciliadas externas (en número de 20 000 aproximadamente) que tienen diámetro de sólo unas ocho micras. Las bases de las células ciliadas están incluidas en una red de terminaciones del nervio coclear. Estas fibras nerviosas van a parar al ganglio espiral de Corti situado en el modiolo del caracol. El ganglio espiral, a su vez, manda axones al nervio coclear, y de ahí al sistema nervioso central a nivel de la parte alta del bulbo. Las relaciones entre órgano de Corti, ganglio espiral y nervio coclear se indican en la Fig.2.

Fig. 6 Órgano de Corti, mostrando especialmente las células ciliadas y la membrana tectoria que hace presión sobre los cilios que se proyectan.

7

29

Excitación de las células ciliadas Obsérvese en la Fig. 6 que unos pelos pequeños o cilios se proyectan hacia arriba desde las células ciliadas, y tocan al gel que reviste la superficie de la membrana tectoria situada por encima de los cilios en la rampa media o quedan incluidos en él. Estas células ciliadas son casi idénticas a las que se observan en la mácula y en la cresta ampollar del aparato vestibular. La inclinación de los cilios excita las células, y éstas a su vez excitan las fibras nerviosas que las rodean en su base. La Fig.7 muestra el mecanismo mediante el cual la vibración de la membrana basilar excita las terminaciones de los cilios. Obsérvese que los extremos superiores de las células ciliadas se hallan fijadas en una estructura denominada reticular. Además, la lámina reticular es muy rígida y se continúa con una estructura triangular rígida denominada pilares de Corti, que apoyan en la base de cada fibra basilar. Por lo tanto, la fibra basilar, los pilares de Corti y la lámina reticular se mueven como un todo. El movimiento hacia arriba de la fibra de membrana basilar mueve la lámina reticular hacia arriba y adentro. Luego, cuando la membrana basilar se mueve hacia abajo, la membrana reticular se mueve también hacia abajo, y hacia afuera. Los movimientos hacia abajo y hacia afuera hacen que los cilios froten en uno y otro sentido contra la membrana tectorial, con lo cual excitan las fibras del nervio coclear cuando la membrana basilar vibra.

Fig. 7. La estimulación de las células ciliadas por movimiento hacia uno y otro lado de los cilios contra la membrana tectoria.

7

30

Mecanismo por el cual las células ciliadas excitan las fibras nerviosas; potenciales de receptor El desplazamiento en uno y otro sentido de los cilios produce cambios alternos del potencial eléctrico a través de la superficie ciliada de las células del mismo nombre. Este potencial alterno es el potencial de receptor o potencial generador de las células ciliadas que, a su vez, estimula las terminaciones nerviosas cocleares que acaban en las células ciliadas. La mayor parte de fisiólogos consideran que el potencial receptor estimula las terminaciones por excitación eléctrica directa. Cuando las fibras basilares se incurvan hacia el vestíbulo medio (ver Fig. 7), la célula ciliada se despolariza; es esta despolarización la que desencadena un número crecido de potenciales de acción en la fibra nerviosa. Cuando la fibra basilar se mueve en dirección opuesta, las células ciliadas resultan hiperpolarizadas y el número de potenciales de acción disminuye.

Potencial endococlear Para explicar mejor los potenciales eléctricos generados por las células ciliadas necesitamos explicar otro fenómeno eléctrico denominado potencial endococlear. La rampa media se halla llena de un líquido llamado endolinfa, en contraste con la perilinfa, que se halla en la rampa vestibular y en la timpánica. En casi todos los niños pequeños, y en algunos adultos, la rampa vestibular y la rampa timpánica comunican con el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro. Por lo tanto, la perilinfa es casi idéntica al líquido cefalorraquídeo. Por otra parte, la endolinfa que llena la rampa media es un líquido muy diferente, secretado por las estrías vasculares, zona ricamente vascularizada de la pared externa de dicha rampa media. La endolinfa contiene una elevada concentración de potasio y muy baja de sodio, exactamente a la inversa en la perilinfa. Existe constantemente un potencial eléctrico de aproximadamente 80 milivoltios entre la endolinfa y la perilinfa, con positividad en la parte interna de la rampa media y negatividad en la externa. Este es el denominado potencial 31

endococlear, generado por la secreción continua de iones potásicos positivos en la rampa media por la estría vascular. La importancia del potencial endococlear depende de que los extremos de las células ciliadas se proyecten a través de la lámina reticular en la endolinfa de la rampa media, mientras que la perilinfa baña la parte baja de los cuerpos de las mismas. Además, las células ciliadas tienen un potencial intracelular negativo de -70 milivoltios con relación a la perilinfa, pero de -150 milivoltios con relación a la endolinfa; o sea a nivel de las superficies superiores de las células ciliadas, donde los pelos se proyectan en la endolinfa. Se cree que este elevado potencial eléctrico a nivel del borde ciliado de la célula la sensibiliza mucho, con lo cual aumenta su capacidad de responder al menor movimiento de los cilios.

Determinación del tono Para muchas personas, tono y frecuencia del sonido son lo mismo. Sin embargo presentan ciertas diferencias, en la siguiente forma: el tono es la percepción consciente de la frecuencia del sonido y puede no ser el mismo que corresponda a la frecuencia verdadera del sonido. El tono tiene particular tendencia a desviarse de la verdadera frecuencia del sonido con frecuencias muy altas o muy bajas; también suele cambiar un poco cuando la intensidad del sonido se modifica, aunque persista la frecuencia. De todas maneras, para la exposición que sigue, podemos considerar todavía que los dos son prácticamente lo mismo. De lo que antecede, se comprende que los sonidos de tono bajo (baja frecuencia) producen un efecto máximo sobre la membrana basilar cerca del vértice del caracol, y los sonidos de tono más alto (frecuencia mayor) cerca de la base del caracol; para las frecuencias intermedias, vibra la membrana a niveles intermedios entre estos dos extremos. Además, existe una organización espacial de las fibras del nervio auditivo, entre el caracol y el núcleo del octavo par en el tallo cerebral. Las fibras de cada zona respectiva de la membrana basilar terminan en una región correspondiente en dichos núcleos. Más adelante veremos que esta organización espacial persiste hasta la corteza cerebral. Cuando se registran señales de las vías 32

auditivas en el tallo cerebral, y de los campos receptores auditivos en la corteza, se ve que ciertas neuronas son activadas por tonos específicos. Por lo tanto, el método primario que utiliza el sistema nervioso para reconocer diferentes tonos es la identificación del punto de la membrana basilar donde la vibración es máxima. Esto se puede llamar hipótesis tópica del reconocimiento del tono. Sin embargo, es probable que también haya cierta discriminación de tonos de baja frecuencia por otros mecanismos. Por ejemplo, la destrucción de la mitad superior del caracol suprime la región de la membrana basilar, donde tiene lugar normalmente la percepción de frecuencias bajas; pero todavía es posible distinguir, hasta cierto punto, frecuencias bajas de frecuencias altas. Se cree que los sonidos de baja frecuencia producen descargas de baja frecuencia sincronizadas, que pueden distinguirse de las señales de alta frecuencia.

Determinación de la sonoridad La sonoridad es determinada por el sistema auditivo cuando menos de tres maneras diferentes: En primer lugar, cuando el sonido aumenta de intensidad, aumenta la amplitud de vibración de la membrana basilar y de los cilios, de manera que las células ciliadas excitan las terminaciones nerviosas con mayor intensidad. En segundo lugar, cuando la amplitud de la vibración aumenta, hace que aumente más y más el número de células ciliadas que son estimuladas en los bordes de la porción vibrante de la membrana basilar, produciéndose así una suma espacial de impulsos; o sea, una transmisión a través de varias fibras nerviosas en lugar de unas pocas. En tercer lugar, algunas células ciliadas no son estimuladas hasta que la vibración de la membrana basilar alcanza intensidad elevada, y se cree que la estimulación de estas células, en alguna forma advierte al sistema nervioso que entonces el sonido es muy intenso.

33

Descubrimiento de cambio de intensidad; la ley exponencial Una persona interpreta los cambios de intensidad de los estímulos sensoriales en proporción de una función exponencial de la intensidad verdadera. En el caso del sonido, las sensaciones interpretadas cambian en proporción de la raíz cúbica de la intensidad real del sonido. Para decirlo en otras palabras, el oído puede discriminar cambios de intensidad de sonido, desde el susurro más bajo hasta el ruido más intenso posible, que es aproximadamente un billón de veces más energía sonora. Sin embargo, el oído interpreta esta gran diferencia de intensidad de sonidos aproximadamente como un cambio del 1 al 10 000. Por lo tanto, la escala de intensidad está muy “comprimida” por los mecanismos de percepción sonora del sistema auditivo. Esto, evidentemente, permite que una persona interprete diferencias en intensidades de sonido en una amplitud muy grande, mucho mayor de lo que sería posible si no existiera la compresión de la escala.

La unidad decibel Dados los cambios extremos de intensidades de sonido que puede oír y discriminar el oído, dichas intensidades pueden expresarse según el logaritmo de su intensidad real. Un aumento al décuplo de la energía del sonido (o sea, un aumento a √10 veces la presión del sonido, porque la energía es proporcional al cuadrado de la presión) se llama un bel, y la décima parte de un bel se llama un decibel. Un decibel representa un aumento de intensidad real de 1.26 veces. Otra buena razón para utilizar el sistema de decibeles al expresar cambios de intensidad es que en la amplitud usual de sonidos para comunicación, el oído puede descubrir un cambio de aproximadamente un decibel.

El nivel de referencia decibel “cero” El método usual para expresar la intensidad del sonido estriba en señalar la diferencia de presión entre el máximo de compresión de la onda sonora y la 34

profundidad de la misma. Una diferencia de presión de una dina por centímetro cuadrado se considera intensidad de unidad; esto se expresa como decibeles cero cuando se convierte a la escala de decibeles, porque el logaritmo de uno es cero. Sin embargo, debe recordarse que la escala de decibeles es una escala de energía, no de presión. Además, los cambios de energía son proporcionales al grado de los cambios de presión. Por lo tanto, si la presión del sonido aumenta a 10 dinas por cm2, esto resultará equivalente a un aumento de 100 veces la energía del sonido por encima del valor de referencia cero. En consecuencia, la intensidad del sonido será +20 decibeles. Un aumento de presión de 100 veces cambiará la intensidad de sonido a +40 decibeles.

Umbral para la percepción auditiva a diferentes frecuencias En la Fig. 8 se indica el umbral de energía en el cual pueden percibirse por el oído humano sonidos de diferentes frecuencias. La figura muestra que un sonido de 2,000 ciclos por segundo puede percibirse incluso cuando su intensidad es tan baja como menos 70 decibeles, o sea unas 10 millonésimas de microvatios /cm2. Por otra parte, un sonido de 100 ciclos por segundo sólo puede percibirse si su intensidad es 10,000 veces mayor que esto, o sea una intensidad de menos 30 decibeles.

Amplitud de frecuencias de la audición Las frecuencias de sonidos que una persona joven puede percibir, antes que se hayan producido los cambios de la edad, suele considerarse que van desde 30 a 20,000 ciclos por segundo. Sin embargo, si nos referimos nuevamente a la Fig. 8, podemos observar que la amplitud de los sonidos depende en alto grado de la intensidad. Si la intensidad sólo es de menos 60 decibeles, la amplitud de sonido variará entre 500 y 5,000 ciclos por segundo, pero si el sonido tiene intensidad de menos 20 decibeles, la frecuencia variará desde unos 70 hasta 15,000 ciclos por segundo. Solamente con sonidos intensos puede abarcarse la amplitud completa de

35

30 a 20,000 ciclos. En las personas de edad avanzada, la amplitud de frecuencia disminuye hasta quedar entre 50 y 8,000 ciclos o menos por segundo.

Fig. 8. Relaciones entre el umbral de audición y el umbral de percepción somestésica, y el nivel energético del sonido para cada frecuencia audible.

7

MECANISMOS AUDITIVOS CENTRALES

La vía auditiva En la Fig. 9 se indican las vías auditivas principales. Puede comprobarse que las fibras auditivas procedentes del ganglio espiral de Corti entran en los núcleos cocleares localizados en la parte alta del bulbo. A este nivel todas las fibras hacen sinapsis, y neuronas de segundo orden pasan sobre todo al lado opuesto del tallo cerebral a través del cuerpo trapezoide para acabar en el núcleo olivar superior. Algunas de las fibras de segundo orden siguen por el mismo lado hacia el núcleo olivar superior del mismo lado. La mayor parte de dichas fibras terminan en el núcleo olivar superior, pero unas pasan a través del mismo. Desde el núcleo olivar superior, la vía auditiva pasa hacia arriba a través del lemnisco lateral, y muchas de las fibras acaban en el núcleo del lemnisco lateral, pero otras evitan este núcleo y van a parar 36

al tubérculo cuadrigémino inferior, donde la mayor parte acaban. Unas pocas fibras siguen hasta llegar a niveles más altos, otras cruzan desde el núcleo del lemnisco lateral, a través de la comisura de Probst, hasta el núcleo contralateral; otras más atraviesan la comisura colicular inferior desde un tubérculo cuadrigémino (colículo) posterior al otro.

Fig. 9. Vía auditiva.7 Desde el colículo posterior, la vía pasa a través del pedúnculo del colículo posterior hacia el núcleo geniculado medial, donde todas las fibras establecen sinapsis. Desde aquí la vía auditiva se difunde por la radiación auditiva hasta la corteza auditiva localizada principalmente en la circunvolución temporal superior. Los impulsos de cada oído son transmitidos a ambos lados del tallo cerebral, con solamente una preponderancia ligera de la transmisión en la vía contralateral. Existen cuando menos tres lugares en el tallo cerebral donde hay entrecruzamiento entre las dos vías: a) en el cuerpo trapezoide; b) en la comisura de Probst y c) en la comisura que une los dos tubérculos cuadrigéminos inferiores. En segundo lugar, muchas fibras colaterales de las vías auditivas pasan directamente al sistema activador reticular del tallo cerebral. Este sistema se proyecta en forma difusa hacia arriba, hasta la corteza cerebral, y hacia abajo, hacia la médula espinal. En tercer lugar, la vía para la transmisión de impulsos sonoros desde el caracol hasta la corteza incluye por lo menos cuatro neuronas y a veces hasta seis. 37

Las neuronas pueden o no hacer sinapsis en los núcleos olivares superiores, en los núcleos del lemnisco lateral y en los cuerpos geniculados inferiores. Por lo tanto, algunos de los haces son más directos que otros, lo cual significa que algunos impulsos llegan a la corteza mucho antes que los demás, a pesar de que pueden haberse originado exactamente al mismo tiempo. En cuarto lugar, también hay varias vías importantes que van del sistema auditivo al cerebelo: a) directamente desde los núcleos cocleares, b) desde los tubérculos cuadrigéminos inferiores, c) desde la substancia reticular del tallo cerebral y d) desde las zonas auditivas cerebrales. Éstas activan el vermis cerebeloso instantáneamente en caso de un ruido brusco. En quinto lugar, persiste un grado elevado de orientación espacial en los haces de fibras que van desde el caracol, siguiendo todo el camino hacia la corteza. De hecho, hay tres diferentes representaciones espaciales de frecuencias sonoras en los núcleos cocleares, dos representaciones en los tubérculos cuadrigéminos inferiores, una representación muy precisa para frecuencias sonoras discretas en la corteza auditiva, y varias representaciones menos precisas en las áreas de asociación auditiva.

Frecuencias de descarga en distintos niveles de las vías auditivas Las fibras nerviosas únicas que entran a los núcleos cocleares desde el octavo par pueden descargar con frecuencias hasta de 1 000 por segundo. Dicha frecuencia depende principalmente de la intensidad del sonido. Para frecuencias bajas del sonido, los impulsos nerviosos suelen ser sincrónicos con las ondas sonoras, pero no se producen necesariamente con cada onda. En las vías auditivas del tallo cerebral, por lo regular la descarga ya no es sincrónica con la frecuencia del sonido, salvo para sonidos graves de menos de 200 ciclos por segundo. Además, las frecuencias de descarga muchas veces son muy diferentes de las que se observan en el octavo par. Estos resultados muestran que las señales sonoras no se transmiten tal cual, directamente del oído a los niveles superiores del encéfalo. La información de las señales sonoras empieza a separarse 38

del “tráfico de fondo” a niveles tan iniciales como los núcleos cocleares. Ampliaremos este punto más tarde, especialmente al hablar de la percepción en la dirección de la fuente sonora. Otra característica importante de las vías auditivas es que hay descargas de baja frecuencia (incluso en ausencia de sonido) en las fibras del nervio auditivo y hasta la corteza. Cuando la membrana basilar se desplaza hacia la rampa vestibular aumentan los impulsos y cuando se desplaza hacia la rampa timpánica disminuyen. Vemos que la presencia de una descarga de base permite que se transmita información originada en la membrana basilar cuando ésta se desplaza en ambas direcciones: información positiva en una dirección, negativa en la opuesta. De no existir esta descarga basal, sólo podría transmitirse la parte positiva de la información. Este tipo de transmisión de información por “onda portadora”, se utiliza en muchas funciones del encéfalo.

Función de los núcleos de relevo auditivo Es muy poco lo que se sabe sobre la función de los diferentes núcleos de la vía auditiva. Sin embargo, gatos e incluso monos pueden percibir sonidos que apenas alcanzan el umbral después de suprimida en ambos lados la corteza cerebral, lo cual indica que los núcleos del tallo cerebral e hipotálamo pueden efectuar diversas funciones auditivas incluso en ausencia de corteza cerebral. De todas maneras, la discriminación del timbre y el tono está muy perturbada. En el hombre, la destrucción bilateral de los centros corticales auditivos probablemente origine un cuadro diferente. Se dice que produce una sordera casi total; por desgracia, esto no ha sido bien estudiado. Sin embargo, indica que en el hombre los elementos de centros inferiores pudieran estar fuertemente suprimidos. Una de las características importantes de la transmisión auditiva a través de los núcleos de relevo es la orientación espacial de las vías para sonidos de diferente frecuencia. Por ejemplo, en el núcleo coclear dorsal las frecuencias elevadas se hallan representadas a lo largo del borde medial, mientras que las frecuencias bajas están representadas a lo largo del borde externo. Se produce un tipo similar de 39

orientación espacial a todo lo largo de la vía auditiva, cuando se dirige hacia arriba hasta la corteza cerebral.

Función de la corteza cerebral en la audición En la Fig. 10 se ilustra la proyección de la vía auditiva en la corteza cerebral, mostrándose que la corteza auditiva se halla principalmente en el plano supratemporal de la circunvolución temporal superior, pero que también se extiende sobre el borde lateral del lóbulo temporal, gran parte de la corteza insular e incluso en la porción más lateral del opérculo parietal. Las dos zonas separadas de la Fig. 10 son la corteza auditiva primaria y la corteza auditiva de asociación. La primaria es excitada directamente por proyecciones que vienen del cuerpo geniculado interno, mientras que las áreas de asociación suelen ser excitadas secundariamente por impulsos provenientes de la corteza auditiva primaria y por proyecciones desde zonas de asociación talámica vecinas al cuerpo geniculado interno.

Fig. 10. Corteza auditiva 7

Localización de la percepción de las frecuencias en la corteza auditiva Se sabe que algunas partes de la corteza auditiva responden a frecuencias elevadas y otras a frecuencias bajas. En el mono, la parte posterior del plano 40

supratemporal responde a frecuencias altas, mientras que la parte anterior responde a las bajas. Probablemente se produce la misma localización de frecuencias en la corteza humana, pero esto todavía no está demostrado. La amplitud de frecuencias a las cuales responde cada neurona en la corteza auditiva es mucho menor de lo que ocurre en los núcleos de relevo cocleares y del tallo cerebral. Si se observa la Fig. 5-B, se notará que la membrana basilar cerca de la base del caracol es estimulada con toda clase de frecuencias, y en los núcleos cocleares se encuentra representada esta misma amplitud de sonido, pero cuando la excitación alcanza la corteza cerebral, cada neurona sólo responde con un estrecho margen de frecuencia en lugar de hacerlo con un margen amplio. Por lo tanto, en algún lugar a lo largo de la vía hay mecanismos que en alguna forma desconocida aún pueden “afinar” la respuesta de frecuencia. Se cree que este efecto de agudizamiento se debe principalmente al fenómeno de inhibición lateral. La estimulación del caracol a una cierta frecuencia inhibe las señales producidas por sonidos cuya frecuencia es vecina de la frecuencia de estimulación; este efecto se debe a fibras colaterales emitidas por la vía de la señal primaria, y que ejercen influencias inhibidoras sobre vías vecinas. También se ha demostrado el mismo efecto para afinar esquemas de mensajes somestésicos, mensajes visuales y otros tipos de sensaciones. Algunas de las neuronas de la corteza auditiva, especialmente en la corteza de asociación, no responden a todos los sonidos del oído. Se cree que estas neuronas “asocian” diferentes frecuencias de sonido entre sí o asocian información sonora con información procedente de otras zonas sensitivas de la corteza. De hecho, la porción parietal de la corteza auditiva se superpone en parte con la denominada zona sensorial somática II, lo cual podría brindar una fácil oportunidad para asociar información auditiva con información de sensibilidad somática.

Discriminación de “tipos” de sonido por la corteza auditiva La extirpación bilateral de la corteza auditiva no evita que un animal perciba sonidos ni que reaccione en forma burda a los mismos. Sin embargo, disminuye 41

considerablemente o puede incluso abolir en su totalidad la capacidad de discriminar entre diferentes tipos de sonido. Por ejemplo, un animal que ha sido entrenado para reconocer una serie de tonos, uno después de otro en sucesión determinada, pierde esta capacidad cuando se le destruye la corteza auditiva; por lo tanto, la corteza auditiva es importante para discriminar tipos tonales. En el hombre, las lesiones que afectan las zonas de asociación auditiva, pero respetan la corteza auditiva primaria, permiten que la persona sea plenamente capaz de oír y diferenciar tonos de sonido, así como de interpretar por lo menos algunos sonidos simples. Sin embargo, muchas veces resultará totalmente incapaz de interpretar el sentido del sonido que percibe. Por ejemplo, las lesiones en la parte posterior de la circunvolución temporal superior, muchas veces hacen que la persona no pueda interpretar el sentido de palabras, aunque las oye perfectamente y es capaz incluso de repetirlas; pero durante todo el tiempo se queda sin saber la significación de las palabras.

Discriminación de la dirección en la cual viene el sonido Una persona determina la dirección de la cual procede un sonido gracias por lo menos a dos mecanismos diferentes: 1) por la diferencia de tiempo en la entrada del sonido en uno y otro oído y 2) por la diferencia entre las intensidades de los sonidos en ambos oídos. El primer mecanismo funciona mejor para frecuencias inferiores a 3 000 ciclos por segundo. El mecanismo de intensidad es preferible para las frecuencias altas, pues la cabeza actúa como barrera contra los sonidos de esta gama. El mecanismo de retraso permite una discriminación mucho más exacta de la dirección que el mecanismo de intensidad, pues el retraso no depende de factores extrínsecos, sino tan sólo de un intervalo exacto de tiempo entre dos señales acústicas. Si una persona está mirando hacia el lugar de donde viene el sonido, éste alcanzará los dos oídos exactamente al mismo instante. Si el oído derecho se halla más cerca de la fuente del sonido que el izquierdo, las señales sonoras del oído derecho se percibirán antes que los procedentes del oído izquierdo.

42

Si un ruido proviene del lado derecho de una persona, a 45 grados hacia adelante, y un segundo ruido emana también del lado derecho, pero a 45 grados atrás, la diferencia de tiempo de llegada de los dos sonidos en los dos oídos será exactamente la misma. Por este motivo resulta difícil distinguir si un ruido proviene del cuadrante frontal o del posterior. El método principal por virtud del cual una persona lo determina es girando rápidamente la cabeza. Si gira su cabeza hacia la derecha cuando el sonido proviene del cuadrante frontal, la diferencia entre los dos oídos se hace menor. Si el ruido proviene del cuadrante posterior, la diferencia de tiempo es mayor. Un ruido brusco que ocurre tan rápido que la persona no tiene tiempo de mover la cabeza, no puede localizarse para saber si es del cuadrante frontal o posterior. En cuanto a los mecanismos nerviosos para identificar la dirección de un sonido, si se destruye bilateralmente la corteza auditiva en el hombre o los mamíferos inferiores, se pierde casi toda la capacidad para reconocer la dirección de donde procede un sonido. Sin embargo, el mecanismo para este fenómeno de reconocimiento se inicia en los núcleos superiores de la oliva, aun cuando requiere de vías nerviosas normales entre estos núcleos y la corteza para que se interpreten las señales. Se cree que el mecanismo es el siguiente: Cuando el sonido llega a un oído un poco antes que otro, excita las neuronas en la porción media del núcleo olivar contralateral, pero al mismo tiempo inhibe las neuronas en el núcleo olivar ipsolateral, y esta inhibición dura una fracción de milisegundo. Por lo tanto, durante un breve tiempo a partir del momento en que el sonido llega al primer oído, la vía que debería llevar un sonido que incidiera sobre el otro oído se encuentra inhibida. Además, algunas neuronas de los núcleos olivares parecen tener retrasos inhibitorios mayores que otras porciones. Por lo tanto, cuando la señal sonora procedente del segundo oído penetra en el núcleo olivar superior inhibido, la señal sigue hacia arriba por la vía auditiva atravesando algunas de las neuronas, pero no otras. Las neuronas específicas a través de las cuales pasa la señal dependen del intervalo de tiempo del sonido entre los dos oídos. Se produce así un esquema espacial de estimulación neuronal, en el cual sonidos separados por poco tiempo estimulan en forma máxima un grupo de neuronas, y los separados por 43

mayor tiempo estimulan en forma máxima otro conjunto de neuronas. Esta orientación espacial de las señales se transmite así hasta la corteza auditiva, donde se establece la dirección del sonido según el foco cortical estimulado en forma máxima. Se cree que las señales para establecer la dirección del sonido son transmitidas por una vía ligeramente diferente, y que esta vía termina en la corteza cerebral, en focos también diferentes, de la vía de transmisión y el foco de arribo ordinarios para el reconocimiento del tono. Este mecanismo para descubrir la dirección del sonido indica, una vez más, que la información de señales sensoriales va siendo analizada a medida que estas señales atraviesan diferentes niveles de actividad neuronal. En este caso, la “calidad” de la dirección del sonido se separa de la “calidad” de los tonos sonoros a nivel de los núcleos olivares superiores.

Conducción centrífuga de impulsos del sistema nervioso central Se han demostrado vías retrógradas a cada nivel del sistema nervioso central, y a todo lo largo desde la corteza auditiva hasta el caracol. La vía final va desde el núcleo olivar superior al órgano de Corti. Estas fibras retrógradas son inhibidoras. De hecho, se ha comprobado que la estimulación directa de puntos aislados de núcleos olivares inhibe zonas específicas del órgano de Corti, disminuyendo hasta en 15 o 20 decibeles su sensibilidad al sonido. Así, puede comprenderse fácilmente cómo una persona dirige su atención hacia sonidos de calidad determinada mientras excluye los demás. Esto se demuestra cuando se escucha un instrumento determinado mientras toca una orquesta sinfónica. 7

44

d) HIPOACUSIA La hipoacusia se define como la disminución de la percepción auditiva.8 El término hipoacusia se refiere a los problemas auditivos que pueden abarcar desde una dificultad ligera para comprender lo que se escucha, hasta una sordera profunda permanente, es decir, hipoacusia de 90 dB HL o mayor como umbral promedio para frecuencias entre 0.5 y 4 Khz. 9

e) TIPOS DE HIPOACUSIA Defectos de conducción Los defectos de conducción suelen originarse debido a alteraciones patológicas del oído medio. Entre ellas se comprenden anormalidades congénitas o adquiridas de los huesillos, la existencia de líquido, adherencias u otras materias en el oído medio y la atresia congénita u otras obstrucciones del conducto auditivo externo. Los defectos de conducción son las deficiencias auditivas más frecuentes en los niños. En la mayoría de casos son de mediana intensidad y pueden corregirse con tratamiento médico o quirúrgico. En los defectos de conducción, la recepción del sonido está afectada en la mayor parte por frecuencias prácticamente en el mismo grado. El principal efecto producido sobre el sonido es la disminución de su intensidad, pero la claridad no está perturbada. Las disminuciones moderadas de conducción a menudo pasan inadvertidas, especialmente si sólo afectan a un lado. Defectos neurosensoriales Resultan de anormalidades en el oído interno o en el nervio acústico. Las frecuencias elevadas tienden a estar más afectadas que los tonos bajos, pero, si el trastorno es muy importante, resulta afectada la agudeza auditiva tanto para los tonos agudos como para los graves. En todos los casos, los sonidos se perciben deformados y esto dificulta la discriminación. 45

Los defectos neurosensoriales suelen ocasionar mayores dificultades de comunicación que las pérdidas de conducción. Rara vez pueden corregirse con tratamiento médico o quirúrgico. Además, muchos medicamentos que pueden salvar la vida son capaces de afectar al aparato auditivo. Defectos auditivos centrales Los defectos auditivos centrales son extraordinariamente complejos y su causa y patogenia son poco conocidas. El aparato auditivo periférico parece transmitir estímulos adecuados y, al parecer, el niño advierte el sonido, pero es incapaz de discernir su significado. La incidencia de disfunciones auditivas centrales parece ir aumentando por el hecho de que muchos niños sobreviven a diferentes procesos perinatales que antes eran letales, pero con perturbaciones de ciertas funciones sensitivas. Los defectos auditivos centrales ocasionan graves problemas de comunicación. Pérdida psicógena de la audición La pérdida aparente de la audición de origen psicógeno no es rara y a menudo es difícil de distinguir de aquella debida a causas orgánicas. El enfermo suele presentar síntomas exagerados de alteración de la audición, que pueden ser unilaterales o bilaterales. Con frecuencia existen antecedentes de infecciones del oído padecidas previamente o de pérdida orgánica anterior a la audición. De este modo, el oído parece actuar como “órgano de choque” para la localización de los síntomas psíquicos. Es de la mayor importancia distinguir la enfermedad simulada de la perturbación psicógena pura. Generalmente puede hacerse la diferenciación mediante técnicas audiológicas especializadas combinadas con la cuidadosa valoración clínica.

46

f) ETIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA Las causas y los procesos patogénicos que fundamentan la hipoacusia han preocupado al hombre desde que se identificó esta condición anómala en los seres humanos. Hoy día preocupan tanto a los pacientes como a sus familias, a quienes interactúan con ellos y a la comunidad en general. Se calcula que existen actualmente 28 millones de norteamericanos con hipoacusia de diferente magnitud. Uno de cada 1,000 aproximadamente nace con esta condición grave y durante el primer año de vida se agrega otro caso más por cada 1000 niños que son portadores de hipoacusia severa. Por otro lado, al menos 60% de los casos de hipoacusia profunda de inicio tardío están causados por factores genéticos, y de éstos la mayoría por mutaciones de un sólo gen. Sólo 25% de los casos de trastornos auditivos por factores genéticos son sindrómicos, en tanto que 75% de ellos no lo son. Un 75 a un 80% de los casos de hipoacusia por factores hereditarios siguen un patrón de transmisión autosómico recesivo; 15% el patrón autonómico dominante y de 2 a 3% están ligados al cromosoma X. Dentro del grupo de hipoacusias no sindrómicas se incluyen aquéllas cuya transmisión es por herencia Mitocondrial. Son muy conocidos en nuestro medio los factores de riesgo relacionados con la presencia, en el recién nacido, de hipoacusia neurosensorial, conductiva o ambas, predominando entre éstos los antecedentes familiares de hipoacusia. Sin embargo, también tienen gran relevancia los agentes infecciosos en casos que se identifican aislados durante los análisis genealógicos. Tal es el caso de la infección por citomegalovirus, considerada como la causa más común de sordera congénita no hereditaria o bien la rubéola, la sífilis, el herpes o la toxoplasmosis. Otros agentes etiológicos involucrados en la calidad de la atención perinatal del niño son la aplicación de ototóxicos a la madre durante la gestación, la prematurez, el bajo peso al nacimiento, los puntajes bajos de APGAR, la hiperbilirrubilemia neonatal y la ventilación prolongada, entre otros.

47

Las hipoacusias de tipo conductivo son variadas en su causa. En primer término, las malformaciones congénitas del oído medio y del externo están presentes desde el nacimiento, por lo que también afectan al desarrollo del lenguajeaprendizaje del niño. La etiología de las malformaciones del oído externo y del oído medio son similares a las del oído interno; por ello, es frecuente que coexistan defectos estructurales y funcionales del oído interno sumados a anormalidades del oído externo. De interés por su frecuencia y posibilidad de tratamiento son las otitis medias crónicas y la otosclerosis. Las primeras se deben a infecciones que alteran el mecanismo de conducción del sonido y la segunda es una enfermedad hereditaria dominante con expresividad variable. Esta entidad patológica se desarrolla en la cápsula laberíntica y causa hipoacusia de manifestación clínica diversa. La hipoacusia que ocasiona la otosclerosis es de evolución insidiosa y de tipo conductivo, ya que en gran proporción de casos hay fijación de la platina del estribo. En los adultos, la hipoacusia neurosensorial de origen genético también implica un grave problema de comunicación, pero tal vez más trascendente aún es el conocimiento de que ciertos factores hereditarios hacen más vulnerable el oído del adulto a agresiones externas tales como el ruido, los medicamentos e incluso las infecciones. La hipoacusia relacionada con la edad o presbiacusia se considera el resultado final de varios efectos acumulativos que pueden considerarse intrínsecos y extrínsecos. Los primeros se fundamentan en la carga genética del individuo. Entre los extrínsecos, el ruido constituye la segunda causa más común de hipoacusia neurosensorial relacionada con la edad. Respecto a los trastornos auditivos por ruido, este agente generalmente daña al oído interno, aunque también pueden ocurrir lesiones del oído medio. En ellos, la relación agente causal-daño pareciera más evidente. Exceptuando las condiciones de estudios en animales de experimentación, en los seres humanos es difícil estudiar la lesión auditiva por ruido dada la gran cantidad de variables que interactúan y confunden las situaciones que se dan, el género, diversos daños metabólicos y vasculares preexistentes o concomitantes que pueden influir en su presentación. 48

Además, el efecto de la herencia mendeliana dominante, recesiva e incluso mitocondrial, oscurece la relación agente-daño. En este contexto, las particularidades del agente causal que se relacionan con el deterioro en la audición de los trabajadores en áreas industriales ruidosas, generalmente operarios de maquinaria son: la intensidad del ruido y la duración del mismo. La exposición al ruido continuo es más nociva que la de tipo intermitente. La exposición al ruido en el ambiente laboral tiene como consecuencia, además de hipoacusia, síntomas de estrés: irritabilidad, fatiga, tensión, acúfeno, disfonía, vértigo, hipertensión arterial, perturbación de la concentración, problemas en la comunicación y problemas en la percepción de las señales. Diversas circunstancias estrechamente relacionadas con formas o estilos de vida de los seres humanos, tales como algunas situaciones de entretenimiento o situaciones festivas como son estallido de cohetes y otras como paseos en motocicleta, cacería, tiro al blanco, asistencia a discotecas o fiestas en las que hay sistemas de exagerada amplificación, o uso de walkman, etc., son hábitos que han contribuido a hacer cada vez más frecuente el daño al oído. Entre algunas condiciones de riesgo para el deterioro de la audición se encuentra la asistencia a conciertos de música pop, visitas frecuentes a discotecas, uso de audífonos con alta intensidad, una combinación de los tres factores antes mencionados y tocar un instrumento en grupos de música pop o conducir una Vespa o una motocicleta por 12 horas o más a la semana. La condición clínica conocida como sordera súbita se define como aquella que se presenta en un intervalo de unos pocos días. Generalmente se manifiesta en forma unilateral y tiene patrones de recuperación parcial. Es común que afecte al paciente postlingual, por lo que si bien socialmente no representa un gran impacto, sí suele ser significativo en la esfera anímica del sujeto afectado. En pacientes adultos con hipoacusia sensorial súbita es frecuente atribuir como agente etiológico un factor de riesgo de origen vascular. Aparentemente, si hubiera otros factores agregados como hipertensión arterial o hiperlipidemia, se podría presentar hipoacusia de mayor importancia. Por otra parte, es también frecuente que la sordera súbita ofrezca en su 49

presentación un correlato etiológico infeccioso que aun cuando clínicamente se considere idiopático, realmente coincida con la evidencia de una lesión viral al oído interno con participación vestibular periférica, lo que indica una laberintitis viral. La patología auditiva de origen infeccioso que involucra al oído medio continúa siendo muy frecuente en nuestro medio. Las lesiones del mismo origen afectan al oído interno, causan lesiones importantes en etapa prenatal para la vida del sujeto en formación y generan secuelas discapacitantes que aminoran notablemente la calidad de vida de esos pacientes. El conocimiento de nuevos agentes etiológicos y de sus bases patogénicas generan fundamentos más sólidos y nuevas formas de abordaje y atención para los casos de hipoacusia. Adicionalmente, las bases alteradas de la herencia significan un problema trascendente por su evidente participación en los casos de hipoacusia, sindromáticos y no sindromáticos.10

50

g) EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA La hipoacusia es un problema importante de salud cuya mayor relevancia ocurre en los primeros años de la niñez, pues representa dificultades para la adaptación escolar y social.11 El diagnóstico temprano de la hipoacusia y de la patología de oído ha llamado la atención de diversos profesionistas. En muchos países desarrollados en materia audiológica existen, por ley, programas que evalúan a la población desde el nacimiento 12 hasta la tercera edad. En tales países hay datos que proporcionan la magnitud del problema auditivo.

13,14,15,16

En Estados Unidos, la prevalencia de hipoacusia en niños recién

nacidos con la prueba de potenciales evocados auditivos del tallo cerebral fue de 1.5 por cada 1000 sujetos, y con la prueba de audiometría tonal en escolares fue de 6 por cada 1000 sujetos.6. Se sabe también que de cada 750 niños, uno puede ser portador de una hipoacusia de tipo neurosensorial.17 En cambio, escasamente se conoce el impacto de la hipoacusia en América latina. La patología de oído y la hipoacusia en la población presentan algunas diferencias en frecuencia y etiología entre los países desarrollados y los países en desarrollo.18,19,20,21 Los recursos materiales y humanos para combatir la hipoacusia son casi inexistentes en nuestro país.

22

La mayor parte de estas personas viven en áreas

marginadas, rurales o urbanas. 23 Si hubiera los recursos necesarios en México, se detectarían en fases iniciales las alteraciones auditivas y su grado de hipoacusia; asimismo, sería posible aplicar las medidas terapéuticas para atender el problema cuando sea más adecuado para el paciente o iniciar terapia de rehabilitación precoz. 24 Cuando a un niño con audición normal se le aplica una audiometría tonal convencional, éste es susceptible de captar un estímulo sonoro a una intensidad entre los 0 y 26 dB en toda la gama de frecuencias. Un umbral auditivo de 27 dB en adelante sugiere algún grado de hipoacusia. 25 51

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta información de que en 1997 había alrededor de 42 millones de personas hipoacúsicas en el mundo. 26 En 1999 dos institutos educativos de Caracas, Venezuela, realizaron un tamizaje para determinar la prevalencia de hipoacusia en una muestra de 103 escolares de ambos sexos, con edades comprendidas entre los cinco, seis y siete años. A estos pequeños se les practicó una audiometría tonal por vía aérea en ambiente no sonoaislado, una evaluación impedanciométrica y se verificó la presencia de reflejos estapediales. Los valores de los umbrales auditivos obtenidos fueron clasificados según la escala propuesta por Katz y las curvas timpanométricas según la clasificación propuesta por Jerger. Los resultados arrojaron un 5% de pérdida auditiva para el oído derecho, un 13% para el oído izquierdo y 1,94% con pérdida bilateral. 27 El XII Censo General de Población y Vivienda 2000 del estado de Colima reporta la existencia —específicamente en el municipio de Colima— de 20 niños entre cinco y nueve años con discapacidad auditiva. Cabe mencionar que dicha cifra fue obtenida mediante encuesta y no a través de audiometría.28 La falta de información precisa con respecto a la hipoacusia en el municipio de Colima impide incidir en políticas públicas, tanto educativas como de salud.

52

h) CLASIFICACIÓN DE HIPOACUSIAS DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE PÉRDIDA AUDITIVA.

Fig. 11 Audiograma de pérdidas auditivas. 25

53

i) PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS QUE NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL.

Desarrollo normal

Edad (meses)

Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la

0-4

madre. Cesa momentáneamente en su actividad cuando oye un ruido, como una conversación. Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal y empezar

5-6

a imitar ruidos a su manera, o al menos a vocalizar imitando a un adulto. 7-12

Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano. Debe responder a su nombre, aun en voz baja.

13-15

Debe señalar un ruido inesperado o a personas u objetos familiares si se le pide.

16-18

Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de otro tipo. Se le puede enseñar a dirigirse a un juguete interesante situado en la línea media al oír una señal.

19-24

Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pide. Hacia los 21/24 meses se le puede enseñar a responder en una audiometría.

Cuadro 1 . Edad y desarrollo normal de la audición de un niño. 29

54

j) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico de la hipoacusia puede resultar difícil. Los niños rara vez se quejan de una dificultad de oír, e incluso los que sufren las mayores deficiencias compensan su defecto de modos muy diversos. Resulta fundamental para el diagnóstico el hecho de que el médico, además de una fuerte sospecha, tenga presente que ciertos niños tienen gran propensión a adquirir defectos de la audición. Además de la valoración clínica, se facilita el descubrimiento de un oído defectuoso mediante los procedimientos de selección audiométrica. El diagnóstico definitivo de la naturaleza e intensidad exactas de una deficiencia auditiva se basa en el empleo de procedimientos audiológicos especializados. Diagnóstico Clínico Los defectos de la conducción pueden existir en la primera infancia, pero generalmente no se manifiestan hasta más adelante. La pérdida de audición suele ser de intensidad ligera a moderada. En el niño pequeño (hasta los 3 años), el motivo de la consulta es con frecuencia el hecho de que presta poca atención a las órdenes de sus padres. Una explicación frecuente de su conducta es que el niño es terco o que es “normal y ya lo superará”. No hay duda de que los defectos auditivos de conducción en la primera infancia son más frecuentes de lo que se cree. En el niño mayor de 3 años, la dificultad de audición puede ser sospechada primero por los padres o descubierta por el examen de selección audiométrica en la escuela o el consultorio. Sin embargo, los signos de deficiencia auditiva a menudo pasan inadvertidos para los padres y las demás personas. Incluso al ser interrogado directamente, el niño con disminución de la audición puede negar que tenga dificultades. Los síntomas actuales pueden consistir en dificultades escolares, poca atención o cambio de personalidad. Si la disminución de la audición pasa inadvertida, los síntomas pueden identificarse con consecuencias desgraciadas para el niño. Empleando únicamente medios clínicos, es difícil descubrir las disminuciones ligeras o moderadas de la conducción. La aptitud del niño para oír hablar a los 55

demás a corta distancia, no excluye una pérdida auditiva que represente una dificultad. Por ejemplo, un niño con una disminución de 20 a 25 decibeles es capaz de oír la voz de la conversación en posición de cara a cara. En otras circunstancias, como en una gran aula, el mismo grado de pérdida de oído puede ser unilateral, lo que dificulta más su defecto de conducción auditiva. Como los defectos neurosensoriales suelen producir disminuciones de audición más importantes que los de conducción, parece que debería ser más fácil descubrirlos, pero en la práctica no ocurre así. Los defectos neurosensoriales pueden ser de grado ligero o moderado y unilaterales; en estos casos, la sintomatología y las consideraciones diagnosticodiferenciales son parecidas a las de los defectos de conducción. Como las disminuciones de audición de origen neurosensorial pueden afectar sólo ciertas frecuencias, el niño puede responder a la mayoría de sonidos a niveles normales de intensidad. Puede también dejar de oír sólo los sonidos de tonalidad aguda. Este tipo de disminución es menos comprendido por los padres y los profesores, y no es raro encontrar disminuciones en las frecuencias elevadas en niños que se creía que tenían audición normal. Un factor de la mayor importancia en el diagnóstico de una hipoacusia, además de su intensidad, es la época en que comienza. Si la hipoacusia en grado moderado o profundo ya existía antes de la adquisición del habla, el síntoma manifiesto será probablemente el hecho de no hablar, o bien un lenguaje retrasado o deformado. Si la pérdida ha ocurrido después de la adquisición del habla predominarán otros síntomas. Sin embargo, en todos los casos de habla retrasada o deformada, debe considerarse un defecto auditivo. Un engaño común en la valoración de hipoacusia en los niños son los antecedentes de que el niño pronunciaba palabras en otras ocasiones. Incluso el niño sordo puede presentar balbuceo reflejo en los primeros meses de vida. Este balbuceo puede comprender sonidos como “ma ma”, “da da” y “ba”, que pueden interpretarse como palabras con significado. El balbuceo tiende a disminuir si la hipoacusia es considerable, y el niño sordo suele estar relativamente callado 56

después del primer año de la vida. No obstante, existen variaciones en la cantidad de sonidos que emiten los diferentes niños sordos y en la época en que se hacen más callados. Por consiguiente, el que haya vocalizaciones o sonidos producidos o no, no representa un indicador infalible de la sordera. Las manifestaciones clínicas de los trastornos auditivos centrales pueden variar. En general, son parecidas a las de los niños con graves defectos neurosensoriales.30

La otoscopia El instrumental existente para el diagnóstico es: el otoscopio y el otoscopio neumático.31,32 Otoscopio (Fig. 12) Debe tener buena luz, de ser posible de 3,5 voltios. La exploración otoscópica, aunque parece una técnica fácil, no lo es; tenemos que saber lo que vemos. Primero debemos dejar el conducto auditivo externo (CAE) limpio de restos de cera que nos impidan ver el tímpano. Para una correcta valoración del tímpano lo dividiremos en 4 cuadrantes (Fig. 13). Además, hay que ver toda la circunferencia del tímpano, bien moviendo el otoscopio o el ojo con respecto a éste. En el cuadrante postero-superior distinguiremos la apófisis descendente del yunque y el ligamento del estribo. En alguna ocasión veremos la cuerda del tímpano y en la parte superior está el ático. Este cuadrante es el más importante. En el postero-inferior, en circunstancias óptimas se puede ver la sombra de la ventana redonda. En la zona antero-inferior vemos el triángulo luminoso y en la antero-superior la apófisis corta del martillo y de nuevo el ático. En algunas circunstancias, en ambos cuadrantes inferiores se puede ver una imagen azulada que puede corresponderse al golfo de la yugular dehiscente (Fig.14).

57

Fig. 12. Otoscopio y vista de una otoscopia.31

Figura 13. Imágenes del tímpano, PS = Parte postero-superior; PI = Parte postero-interior; AS = Parte antero-superior; AI = Parte antero-interior.

32

Figura 14. Membrana timpánica en donde se observa el mango del martillo. 32 Otoscopio neumático. (Especificidad de 75% y sensibilidad de 85%) Éste es un otoscopio convencional al que se le añade una pera de insuflación. El otoscopio debe ajustarse perfectamente al CAE. Insuflar aire permite ver la movilidad del tímpano y distinguir otitis serosas y retracciones timpánicas. 58

Técnicas audiológicas objetivas (sin respuesta del paciente) Timpanometría con o sin reflejo estapedial (Tiene una sensibilidad y especificidad del 75%) La timpanometría es una técnica diagnóstica audiométrica objetiva que no indica lo que oye el niño, sólo nos indica si el oído medio está ocupado o no y lo valoramos con cinco curvas A (normal); As (característico de otoesclerosis); Ad (desarticulación de cadena de huesecillos); B (característica de las otitis media cerosa) y C (sugiere una alteración de la trompa de Eustaquio). El reflejo estapedial es un reflejo que se produce con estímulos acústicos por encima de 70 dbs. Su finalidad es proteger el oído fijando la cadena osicular. Para que se produzca tiene que estar íntegro el oído medio, la cóclea, el nervio acústico y el nervio facial. En las sorderas de transmisión está abolido; en las cocleares puede estar presente con hipoacusias de 60 dbs HL y en las retrococleares se suele abolir incluso con hipoacusias leves.

Otoemisiones acústicas Hay dos tipos fundamentales que se emplean en la clínica: los productos de distorsión y las otoemisiones transitorias (TEOEA). Ésta es una técnica que se puede usar desde el momento del nacimiento hasta la vida adulta. Sirve para ver la integridad de la cóclea. Para su realización se necesita que el niño esté dormido o tranquilo. Es una prueba rápida que no dura más de 2-3 minutos por oído. Consiste en mandar un sonido de características físicas determinadas ( un Click) y recoger la respuesta que nos mande la cóclea, que será de las mismas características físicas que el estimulo enviado. Para que exista una respuesta tiene que estar íntegro el CAE, el oído medio y la cóclea. Esta técnica no sirve para detectar las sorderas que se producen a nivel retrococlear. Si existe respuesta sabemos que la audición es mejor que 30 dbs HL, pero si no hay respuesta, no nos dice en qué nivel esta oyendo; puede ser que el umbral esté en 40 dbs HL ó en 100 dbs HL. Tiene una sensibilidad y especificidad alta próxima al 100%.33

59

Potenciales evocados auditivos Hay de varios tipos, pero nos centraremos en los que más se usan, que son los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Éstos se producen en los primeros 10 milisegundos tras el estimulo acústico. Para su realización se precisa que el niño esté dormido o quieto; en ocasiones hay que recurrir a la anestesia general para su realización. Se realizan colocando unos electrodos en la cabeza del paciente y mandando un click al oído que se estimula, lo que da lugar a una serie de ondas que representan distintas áreas de la vía auditiva onda I, onda III y onda V. El umbral auditivo se calcula con la onda V y mide fundamentalmente la frecuencia de 3.000 Hz.34

Técnicas audiológicas subjetivas (con respuesta del paciente) Audiometría de observación de la conducta Se realiza en los 6 primeros meses de vida, y consiste en emitir sonidos calibrados en intensidad y frecuencia y viendo su respuesta. Se valora el reflejo respiratorio, el reflejo cócleo-palpebral, el reflejo del llanto y el reflejo de los movimientos. Se considera normal si tenemos reflejo cócleo-palpebral en 100 dB y reflejo del llanto con 70 dB. Es sólo una valoración aproximada y su respuesta positiva no indica una capacidad auditiva normal.

Audiometría condicionada Se le condiciona al niño a realizar un acto cuando oye un sonido también calibrado en intensidad y frecuencia, desde los 6 meses a los 4 años según la técnica empleada.

Audiometría tonal liminal (Prueba de oro, tiene una especificidad de 92 % y una sensibilidad de 51.6%) 35 Quizás sea la más ampliamente conocida. Con paciencia, se puede realizar desde los tres años en un número importante de niños, aunque es más fiable a partir de los 60

5-6 años. Hay que tener en cuenta las peculiaridades del niño según su edad, así como intentar ganarse su confianza y mostrarle la audiometría como un juego. Hay que intentar también no cansarle. A veces es mejor ser menos preciso el primer día, y si se le ve cansado citarlo para un nuevo día. Las condiciones ideales son en una cabina audiométrica, pero se puede realizar en cualquier centro de salud en una habitación que no sea muy ruidosa. Se realiza aplicando unos audífonos en ambos oídos. Se registra primero la vía aérea y luego, con unos vibradores, la vía ósea. Ambas líneas tiene que ser paralelas y sin diferencia entre ellas.

Audiometría vocal o logoaudiometría Sabiendo que los tonos más importantes que entran en la formación de la palabra son principalmente los 500, 1,000 y 2,000, se puede considerar este nivel tonal con el propósito de comprender las dificultades de un sordo para captar la palabra hablada. Como se sabe, no es lo mismo oír que entender, por esto la audiometría tonal, sin perder importancia, no establece la capacidad de comprensión del oído ante los fonemas. La audición tiene dos funciones principales: la captación y la discriminación de la palabra; por la primera se oye la palabra y por la segunda, además de captar, debe comprenderse o discriminarse. Para esta última función es necesario un proceso mental complejo, psicológico. En cambio, en la primera solamente entran en juego mecanismos fisiológicos. Por ejemplo, un deficiente mental puede oír perfectamente una frase igual que un normal, pero no la comprende porque falla alguna conexión psíquica; al contrario, un hipoacúsico grave puede oír mal la conversación, pero mediante un proceso psíquico la entiende, porque integra las frases mentalmente con los sonidos defectuosos que le llegan a la corteza cerebral. Mediante la logoaudiometría se busca hallar la captación y la discriminación del oído para el lenguaje, estableciendo el porcentaje de palabras entendidas correctamente con la necesaria intensidad para que sean medidas y expresadas en decibeles relativos.

61

Fletcher fue el primero que inició una serie de pruebas para conseguir la medición de la palabra. Dicha medición se realizaba a través de un teléfono midiendo los fonemas de una forma grosera. Sobre estos ensayos con pruebas de articulación, Stevens, Davis y Silverman trabajaron, después de la Segunda Guerra, en la rehabilitación de los soldados sordos del ejército de los Estados Unidos, y después de muchos intentos establecieron la logoaudiometría actual. Primero se hicieron ensayos logométricos emitiendo la voz a diferentes intensidades y distancias, pero estas medidas eran extraordinariamente variables. Los autores se dieron cuenta de que debían disponer de un material fonético invariable, por lo que estudiaron las características del idioma inglés, confeccionando una lista con monosílabos y otra con bisílabos. Las palabras eran fácilmente comprensibles y en su formación entraban todos los componentes del idioma en igual proporción, por lo que las llamaron listas de palabras balanceadas fonéticamente (Phonetical Balanced Test o PBT). Para que las palabras empleadas en logoaudiometría sean útiles tienen que tener: a) significado para el paciente, como es lógico; b) diferenciación fonética, lo que quiere decir que no deben confundirse entre sí; c) proporcionalidad entre los diferentes sonidos que componen el idioma, así como d) igual audibilidad. Todas las palabras deben ser igualmente fáciles de captar por el oído para que la probabilidad en todos los casos sea la misma. 36

Audioscopía (Tiene una especificidad de 84.2 % y una sensibilidad de 57.5 %)35 Es un estudio en el cual se realiza un “barrido audiométrico” en cuatro frecuencias y con tres intensidades utilizando los estándares para audiómetros ANSI S3.6-1969 (R1973) IEC 645-1979.37 El Audioscopio es audiómetro y otoscopio en un mismo instrumento. Tiene niveles de 20, 25 y 40 dB HL. Los tonos se presentan en diferentes intervalos de tiempo para que el paciente no pueda adivinar el momento en que se oirá el tono. Usa luz de halógeno y fibra óptica para proporcionar una vista brillante de la membrana timpánica y el canal auditivo antes y durante la revisión. 62

Ofrece 3 niveles de análisis, 20 dB HL, 25 dB HL y 40 dB HL, a 500, 1000, 2000 y 4000 Hz para todas las edades. Cuenta con un pre-tono de 1000 Hz para que los pacientes puedan "practicar" antes que comience la revisión. Los tonos se presentan en intervalos de tiempo variables para lograr una mayor objetividad. El diseño de la punta elimina la necesidad de audífonos.

Otras exploraciones en niños con hipoacusias Las exploraciones complementarias

38

que deben hacerse en un niño con

hipoacusias son: —Ver el fenotipo y cariotipo. —Observar si existen alteraciones en la forma y orientación del CAE. —Hacer estudios radiológicos (TAC y RM) para valorar malformaciones o lesiones del peñasco tras traumatismos. También es importante la valoración de la cóclea tras una meningitis, ya que ésta se osifica y si esto ocurre no se puede realizar un implante coclear, por lo que la decisión debe ser temprana.

63

k) TRATAMIENTO39 El tratamiento de toda hipoacusia debe ser precoz, de ser posible realizar la detección de la hipoacusia máximo al tercer mes de vida. El inicio del tratamiento sería al momento del diagnóstico. En los lactantes, tras obtener los umbrales mediante potenciales evocados auditivos, si éstos son superiores a 30 dbs HL, ya sean motivados por una hipoacusia neurosensorial o de transmisión, se inicia el programa de estimulación auditiva temprana. En esta fase se observa al niño y se ve si los umbrales obtenidos por los potenciales se adecuan con la respuesta del niño a estímulos acústicos. Se valora la adquisición de patrones de comunicación oral y, según esto, en caso de una hipoacusia neurosensorial se decide la adaptación de audioprótesis como norma general de forma bilateral. Las hipoacusias profundas de mala respuesta con los audífonos se orientan hacia un programa de implante coclear para su intervención alrededor del año de edad, siempre con un análisis independiente de cada caso. En niños de otras edades, el programa de tratamiento es similar si la hipoacusia neurosensorial tiene más de 30 dbs HL. Hay que considerar la necesidad de adaptar audífonos de forma bilateral y realizar intervención logopédica. En los niños con sordera neurosensorial que tengan episodios intercurrentes de otitis serosa hay que tomar la decisión de colocar tubos de drenaje (DTT) de forma precoz. Otitis serosa. Se define como un proceso caracterizado por una colección de líquido seroso o mucoso en el espacio del oído medio La otitis serosa, también denominada otitis secretora, seromucosa, catarral crónica, media catarral, otitis con efusión, otitis con trasudado u otitis exudativa, es un proceso extraordinariamente frecuente en niños. Su evolución es favorable en la mayoría de los casos, pero su diagnóstico y tratamiento son muy importantes porque en algunos casos puede evolucionar hacia distintas formas de oído crónico. En muchos casos puede persistir una hipoacusia indeseable en el periodo de desarrollo del lenguaje.

64

El objetivo del tratamiento será mejorar la audición y disminuir el riesgo de complicaciones. Los fármacos más comúnmente empleados son: amoxicilina, amoxicilinaclavulámico, cefalosporinas y macrólidos. Se ha demostrado que estos tratamientos hacen desaparecer el líquido antes que con placebo. Esto parece improbable en los casos en que el líquido es estéril. Se describen porcentajes de hasta un 65%, pero hay que tener en cuenta la actividad sobre los gérmenes de las vías aéreas superiores y la mejoría que producirá su acción en todo el conjunto. Los antibióticos se deben administrar a las dosis adecuadas y con una duración de al menos dos semanas. Las perforaciones simples no deben ser cerradas hasta que el niño haya desarrollado la estructura de su conducto tubárico, habitualmente a partir de los 9 años. Sin embargo, se debe actuar quirúrgicamente de forma precoz contra los tímpanos atelectásicos o las bolsas de retracción antes de que se conviertan en un colesteatoma. La cirugía, de ser posible, debe realizarse sobre un oído seco (libre de infección). 39

65

l) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El municipio de Colima carece de información acerca de la población con hipoacusia, por lo cual este proyecto contempló un estudio audiológico para determinar la prevalencia de este padecimiento en escolares de primero de primaria.

66

m) JUSTIFICACIÓN Los países avanzados en audiología han logrado conocer la prevalencia e impacto de la pérdida auditiva en escolares, además de que desarrollan programas de tamizaje auditivo universal en todos los recién nacidos. Lo anterior se debe a que entre más pronto se detecte una hipoacusia mejor será para el paciente y para el gobierno en aspectos de salud y economía. 40,41,42,43 En México se desconoce el nivel de este problema, y si se piensa establecer el sistema de tamizaje auditivo universal en los recién nacidos será necesario saber la magnitud del problema, en caso de que exista. Por tal causa, el presente estudio da a conocer la prevalencia de hipoacusia en escolares de primero de primaria en el municipio de Colima, con el objetivo de disminuir el vacío informativo en este campo. Es patente que el diagnóstico tardío en la mayoría de las deficiencias auditivas demora la intervención educativa y compromete, en definitiva, la futura integración cultural, laboral y social del deficiente auditivo. La propuesta de esta tesis es trascendente, factible, viable y de bajo costo. Sus beneficios a largo plazo serán muy positivos.

67

n) OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Identificar, mediante el uso del audioscopio, la prevalencia de hipoacusia en escolares que asisten a primero de primaria en el municipio de Colima. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar, a través de una audioscopía, el umbral auditivo del escolar y determinar si presenta o no hipoacusia. Identificar también el lado de la hipoacusia.

68

II. MATERIAL Y MÉTODOS a) DISEÑO DEL ESTUDIO Descriptivo transversal.

b) UNIVERSO DE TRABAJO El universo de trabajo fue de 4,013 escolares inscritos en primero de primaria de las escuelas públicas y privadas, turnos vespertino y matutino, en el municipio de Colima. Esta información fue proporcionada por el Departamento de Estadística de la Secretaría de Educación Pública del estado de Colima.

TAMAÑO DE MUESTRA: Para un estudio descriptivo, y conociendo el tamaño de la población, se utilizo la siguiente ecuación 44 : n=

N 1 + N δ²

Donde n = es el tamaño de la muestra, N = es el tamaño de la población donde se quiere realizar el estudio (4,013) y δ = es el error de la estimación en condiciones de aceptar (5%). Sustituyendo valores n=

N 1 + N δ²

=

4,013 1 + 4,013 (0.05)²

=

4,013

= 363.74

1 + 10.032

El resultado del tamaño muestral es de 364 escolares, considerando que este número debió ser ajustado en función del porcentaje de no respuestas, pérdidas y abandonos durante nuestro estudio. Se utilizo la siguiente fórmula 45: 69

Na = N [1/(1-R)] Donde N = Número de sujetos teórico (364 escolares), Na = Número de sujetos ajustado, y R = Proporción esperada de pérdidas (10%) Na = 364 [1/(1-.1)] = 404.44 = 404 escolares Se determino un muestreo aleatorio simple de la siguiente manera: 

Universo de trabajo: 4,013 escolares inscritos en 98 escuelas y 145 grupos.



Cálculo del tamaño de muestra: mediante la fórmula que se presentó líneas antes se obtuvo la cifra de 404 escolares.



Se determino evaluar estudiantes de los 145 grupos, de las 98 escuelas, tanto públicas como privadas, matutinas y vespertinas, para que los resultados fueran representativos y disminuir así el sesgo en la selección.



Selección de los estudiantes: el total de la muestra (404 escolares) se dividió entre los 145 grupos, por lo cual se evaluaron 3 estudiantes por grupo. Para hacerlo se utilizó una tabla de números aleatorios. Los números obtenidos se buscaron en la lista de asistencia para designar a quienes diagnosticar. De no encontrarse el estudiante presente, se procedía a sacar otro alumno con la misma tabla de números aleatorios.

70

d) CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Escolares inscritos en primero de primaria en las diferentes escuelas públicas y privadas, matutinas y vespertinas del municipio de Colima que fueron seleccionados aleatoriamente, que asistieron el día de la evaluación y que presentaron carta de consentimiento informado.

e) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Escolares que habiendo sido seleccionados aleatoriamente presentaron otocerumen impactado, atresia de conducto auditivo, tubos de ventilación en oído, perforación de membrana timpánica y estudiantes que no cooperaron en la evaluación.

f) CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: Escolares que después de ser seleccionados aleatoriamente no asistieron a la escuela el día de la valoración audiológica o que no presentaron carta de consentimiento informado.

g) PROCEDIMIENTO Se gestiono ante las autoridades de la SEP el permiso para realizar la presente investigación. Se explico por escrito a los padres el procedimiento que se aplicó a sus hijos y, en caso de contar con su aprobación, debieron firmar su consentimiento. (Anexo 1) Se asistió a las escuelas para evaluar a los escolares, donde se buscó una habitación con el menor ruido posible para el estudio y se realizó una medición con un decibelímetro (Anexo 2) del ruido ambiente cada vez que un alumno era evaluado, para saber el nivel de ruido existente. Con ello se pretendió que los resultados fueran con los menos sesgos posibles. A todos los integrantes de la muestra se les efectuó una otoscopía y una audiometría tonal con un audioscopio marca Welch Allyn, modelo 23300 (Anexo 3). 71

La forma de realizar el estudio fue la siguiente: 

Se ubicó una habitación con el menor ruido ambiente posible.



Se midió el ruido ambiente con el decibelímetro y se anoto en la hoja de registro el paciente en turno. (Esta medición debió hacerse por cada paciente evaluado)



Se colocó al escolar en una silla lo más cómoda posible.



Fue conveniente que en la habitación estuvieran presentes, de preferencia, el profesor, el evaluador y un asistente.



Se dieron las instrucciones al paciente para la realización de la prueba. (Debía levantar la mano contraria al momento de escuchar un sonido en su oído, y bajarla inmediatamente después de escuchar el estímulo).



Se le ocluyó el oído contrario al evaluado con un tapón de hule espuma, con el propósito de disminuir el ruido ambiente en el escolar.



Se retrajo el pabellón de la oreja a evaluar.



Se encendió el instrumento y se seleccionó el nivel de examen deseado.



Se insertó el Audioscopio en el canal del oído.



Se visualizó la membrana timpánica.



Se oprimió el botón de arranque, “Start“.



Se observaron los indicadores de tonos y las respuestas del paciente. A todos los escolares se les realizo el examen de la misma forma: primero se

comenzó por 40 dB en oído derecho y después en oído izquierdo. Se repitió el examen, pero en 25 dB y se registraron los tonos escuchados. Por último, se coloco el audioscopio en 20 dB y se anotaron los resultados. Los resultados de dicha evaluación se registraron en un audiograma (Anexo 4). Se utilizó la clasificación de los niveles de pérdida auditiva de la OMS. (Tabla I). 46 Se definió al escolar con hipoacusia de la siguiente manera: cuando el promedio de decibeles fue mayor o igual a 27 dB. Para obtener el promedio se sumaron las mínimas intensidades escuchadas en 500, 1000, 2000 y 4000 Hz y se dividió entre cuatro .47

72

Tabla 1 Clasificación de Trastornos Auditivos de la Organización Mundial de la Salud 46 Clase Audición Normal Hipoacusia Leve(HL) Hipoacusia Moderada (HM) Hipoacusia poco Severa (HLS) Hipoacusia Severa (HS) Hipoacusia Profunda (HP)

Decibeles < 20 a 26 27 a 40 41 a 55 56 a 70 71 a 90 > de 90

h) MANEJO ESTADÍSTICO: A los resultados se les dio un manejo estadístico (frecuencias, medias, promedios, desviación estándar y chi cuadrada) con el paquete SPSS 10.0 para su análisis, discusión y conclusiones.

73

i) OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES48 Definición conceptual: Umbral auditivo: Es el nivel de presión sonora mínimo que puede detectar una persona a diferentes frecuencias; se mide mediante el audiómetro y varía de persona a persona.

49

Definición operativa: Umbral auditivo: Es el nivel mínimo de sonido que alcanza a percibir un paciente.

VARIABLE

NATURALEZA

NIVEL DE MEDICIÓN

INTERRELACIÓN

UNIDAD DE MEDIDA

TÉCNICA PARA ANÁLISIS ESTADÍSTICO

UMBRAL AUDITIVO

CUALITATIVA

NOMINAL

VARIABLE DEPENDIENTE

-HIPOACUSIA - NORMAL

FRECUENCIAS Y JI CUADRADA

LADO AFECTADO

CUALITATIVA

NOMINAL

VARIABLE DEPENDIENTE

- DERECHO - IZQUIERDO - BILATERAL

FRECUENCIAS Y JI CUADRADA

CUANTITATIVA

RAZÓN

VARIABLE INDEPENDIENTE

AÑOS CUMPLIDOS

EDAD

PROMEDIOS, MEDIA DESVIACIÓN ESTÁNDAR

NOMINAL

VARIABLE INDEPENDIENTE

M : MASCULINO F : FEMENINO

FRECUENCIAS

CUALITATIVA

SEXO

j) CONSIDERACIONES ÉTICAS: El presente proyecto de investigación fue sometido a la consideración del Comité de Investigación de la Universidad de Colima, siendo aprobado para su realización de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación, artículo 17, tomado como proyecto de investigación con riesgo mínimo. Además, se incluyó una carta de consentimiento para los padres o tutores, informado en ella la realización del estudio.

74

k) RECURSOS HUMANOS: Investigador responsable del proyecto, alumnos de servicio social y constitucional de las facultades de Enfermería (2 alumnos), Ciencias de la Educación (3 alumnas) y Medicina (2 alumnos) de la Universidad de Colima, 2 asesores y profesores y profesoras de primero de primaria. MATERIALES: Audioscopio, decibelímetro, formato de audiograma (Anexo 1), computadora, registros, papelería, lápices, impresora, cartuchos de tinta, etc. FINANCIEROS: El presente proyecto recibió $50,000.00 pesos del Fondo para Investigación “Dr. Ramón Álvarez-Buylla” de la Universidad de Colima.

75

III. RESULTADOS Se evaluaron 364 escolares, de los cuales 86 presentaron hipoacusia. Esto corresponde a una prevalencia del 23.6%. El análisis de hipoacusia se realizó en cada oído, por lo que éstas se clasifican como hipoacusia izquierda, hipoacusia derecha o hipoacusia bilateral, según sea el caso.

CUADRO 2 PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES POR LADO AFECTADO

OÍDO CON HIPOACUSIA BILATERAL DERECHO IZQUIERDO

N° DE ESCOLARES CON HIPOACUSIA PORCENTAJE 39 10.7 % 30 8.2 % 17 4.7 %

El promedio de edad de los escolares evaluados fue de 6.12 años, con una media de 6.08 años y una desviación estándar de 0.54. Se evaluaron 178 escolares del sexo femenino y 186 masculinos. CUADRO 3 PRUEBA DE CHI CUADRADA ENTRE OÍDO DERECHO E IZQUIERDO OÍDO CON

HIPOACUSIA

TOTAL DE OIDOS

HIPOACUSIA

SI

NO

EVALUADOS

DERECHO

69

265

364

IZQUIERDO

56

308

364

TOTAL

125

603

728

Se realizó una Chi cuadrada, dando como resultado 1.6322 con una confianza del 95%, por lo que podemos decir que las diferencias entre ambos oídos son debidas al azar.

76

DISCUSIÓN Existe mucha discrepancia a nivel mundial en cuanto a tasas de frecuencia de problemas de audición. Están justificadas al no haber un método uniforme a seguir en cuanto a valoración auditiva. Si al realizar un “barrido audiométrico” en 3 o 4 frecuencias o una audiometría tonal, la determinación de la intensidad con que se efectúe el “barrido audiométrico” 25 dB, 30 dB, 50 dB u 80 dB, ¿qué umbral auditivo debe considerarse normal (20 dB, 25 dB, 30 dB)? Debe tomarse en cuenta el ruido ambiental al realizar el estudio en una habitación con poco ruido o una cámara sonoamortiguada, y considera el que produzca el equipo, el instrumento e incluso el personal. En la República Mexicana existe un retraso en la aplicación de programas eficaces para niños con disminución auditiva de las escuelas públicas. Como resultado, los niños pueden retrasarse desde 6 meses hasta más de dos años en su rendimiento escolar .50 El tipo, el grado y el momento de aparición de la hipoacusia en los escolares determinan en gran medida el éxito en su desarrollo educativo y social. 51,52 La trascendencia educativa y social es obvia en este tipo de trastornos auditivos. Por eso es importante la oportuna detección de una pérdida auditiva. El estudio de audioscopía nos ayuda a detectar niños con sospecha de hipoacusia. Cabe mencionar que ningún método de evaluación audiométrica es concluyente. El estudio nos muestra pacientes que pueden tener algún problema que les impide desenvolverse al 100% en sus clases. Encontramos un (24.7%) de escolares con tapones de cerumen, por lo que se tuvo que descartar a estos escolares y sugerirles a los maestros que se les llevara con un médico para que les hicieran lavado ótico. La prevalencia del 23.6 % de sospecha de hipoacusia que encontramos es diferente a la que obtuvo el Instituto Nacional de la Comunicación Humana (INCH). 20 En un estudio que se denominó “Estimación del problema auditivo en México”, se 77

evaluaron 1,922 escolares encontrando un 32.9% de falla auditiva. Esta diferencia encontrada hasta el momento puede deberse a la metodología de evaluación. En nuestras evaluaciones procuramos disminuir el ruido ambiente sin llegar a la sonoamortiguación, por lo que tal vez esto sea factor para que nuestra prevalencia sea menor. Eso quiere decir que a mayor ruido ambiente, mayor falsos positivos. En nuestro país existe una gran diversidad de escenarios, por lo que las condiciones geográficas, climáticas y socioculturales pueden influir en la frecuencia de los defectos auditivos. 34

78

CONCLUSIONES 1.- Se encontró hipoacusia en escolares que se sospechaban normales. 2.- En los países en vías de desarrollo son importantes los estudios de campo para tener un estimado de los defectos auditivos, con el propósito de conocer cual es la magnitud del problema y así poder prevenir y tratar la hipoacusia de forma oportuna. 3.- La necesidad de obtener diagnósticos no sólo tempranos sino precisos implica realizar algo más que “barridos audiométricos” en los grupos de riesgo. 4.- Es necesario promover cursos de educación médica continua entre los profesionales involucrados en la atención. 5.- La hipoacusia en sus diferentes grados debe considerarse como un problema de salud en México.

79

Anexo 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente doy mi consentimiento para que mi hijo (a)_______________________________________________ sea evaluado (a) en el proyecto de investigación denominado: “PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN ESCOLARES QUE ASISTEN A PRIMERO DE PRIMARIA EN EL MUNICIPIO DE COLIMA”. Se me ha informado que la finalidad de la investigación en la que participará mi hijo(a) es proporcionar a la población médica y al público en general, el nivel de audición de la niñez de nuestro municipio para, en caso de encontrar algún niño o niña con un problema auditivo, canalizarlo para su atención. Este estudio habrá de realizarse en las instalaciones de la escuela a la que asiste mi hijo y solamente se valorará el conducto auditivo externo. Se le practicará una medición para conocer el mínimo nivel de audición que posee mediante la introducción de un conito en su oído al tiempo que se emiten cinco diferentes sonidos. Cada vez que el niño escuche un sonido proveniente del cono, levantará su mano para saber que recibió el estímulo. Este procedimiento no durará más de 5 minutos y no produce molestia alguna. Declaro que se me ha informado sobre los posibles inconvenientes derivados de la participación de mi hijo en el estudio, tales como lastimaduras a causa de algún movimiento que el niño realice mientras el especialista introduce el cono en el oído. Los investigadores se comprometen a informarme oportunamente sobre cualquier procedimiento adicional que pueda ser adecuado y ventajoso para mi hijo (a). También responderán cualquier pregunta y aclararán dudas que tenga acerca de las acciones que se llevarán a cabo. Entiendo que mi hijo(a) tiene el derecho a salir de este estudio en cualquier momento que yo considere adecuado, sin que por ello dejen de atender su enfermedad con igual calidad y calidez. Los investigadores me han dado seguridad de que no se identificará a mi hijo en las presentaciones o publicaciones que deriven del estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

________________________________ Nombre y firma del padre, madre o tutor

_____________________________ Nombre y firma de Testigo

________________________________ Ing. Eduardo López Gil

____________________________ Nombre y firma de Testigo

80

Anexo 2

Decibelímetro El decibelímetro es un aparato sumamente versátil para medir la intensidad del sonido en casi cualquier ambiente acústico, sea alto o bajo; de baja agudez o de banda larga; intermitente o continuo. Se puede usar para medir el nivel de interferencia en las fábricas, escuelas, oficinas y aeropuertos, así como para revisar la acústica en estudios de emisión, auditorios e instalaciones de alta fidelidad. El decibelímetro, calibrado con precisión, tiene un indicador amplio y fácil de leer para tomar medidas rápidas en cualquier lugar. La energía es provista por una batería rectangular de 9 voltios, de manera que la unidad es completamente portátil. El decibelímetro también incluye las siguientes características: Siete alcances de nivel de volumen, lo que permite medidas de 50 dB hasta 126 dB (en relación a 0.00002 mbar) Medidas de A y C para verificar que esté conforme con las normas de seguridad y para hacer análisis acústicos. Ajustes de respuesta SLOW(lento) y FAST(rápido) para verificar el pico y promedio del nivel de interferencia. Un indicador integrado para verificar la condición de la batería. Un conector de potencia de salida, tipo estereofónico, para conectar equipos de alta fidelidad y análisis.

81

ESPECIFICACIONES

Alcance

Alcance de medida

Ajustes del selector 60 dB

50 a 66 dB

70 dB

60 a 76 dB

80 dB

70 a 86 dB

90 dB

80 a 96 dB

100 dB

90 a 106 dB

110 dB

100 a 116 dB

120 dB

110 a 126 dB

Precisión:

±2 dB a 114 dB

Nivel de sonido Norma:

0 dB = 0. 0002 mbar

Ajustes:

AyC

Respuesta:

FAST(rápido) y SLOW (lento)

Potencia de la Señal de Salida:

1.0 voltio (pico)mínimo hacia el circuito

abierto,

con

desviación

completa del medidor a 1 kHz Impedancia de Carga:

10 kohmios mínimo

Distorsión:

Menos de 2% a 1 kHz, 0.5-voltios

Micrófono:

Electrocondensador; omni- direccional que llega a ser ligeramente direccional con el aumento de la frecuencia.

Batería:

Una de 9-voltios tipo rectangular

Verificación de la Batería:

buena de 7.0 a 10.5 voltios

Duración de la Batería:

110 horas de función, batería alcalina

Tamaño:

160 x

62 x

44mm

Peso:

185 gramos aprox.

82

Anexo 3

83

Rango de operación de temperatura: 15° a 35°C. Todas las especificaciones son para este rango de temperatura. Frecuencias: 500, 1000, 2000 y 4000 Hz ±3%. Distorsión: Menos de 3% total de distorsión armónica (medido en el transductor de salida). Tiempos de ascenso y descenso: 60 ±40 msec. Medidos entre el -1 y -20 dB . Duración del tono: 1.5 ±0.2 sec. Pausa entre tonos: Variable: entre 1.0 y 2.0 segundos. Nivel de sonido: Los niveles de sonido fueron establecidos por los umbrales de niveles de intensidad sonoros de acuerdo al método de balance TDH-39, con un receptor MX41/AR avalado por el ANSI S3.6 -1969 Ref. Umbrales. Estos niveles fueron establecidos en un estudio independiente y son equivalentes a los estándares de los audífonos audiométricos 18 ±3 dB @ 500, 1000 and 2000 Hz, ±4 dB @ 4000 Hz. Esto corresponde a los niveles de presión de sonido cuando el instrumento se acopló a un simulador de oído ocluido de acuerdo a los estándares ANSI No. S3.25-1979.

Niveles de sonido actual (dB re 20 uPa)

Freq. (Hz)

Para 20 dB HL

Para 25 dB HL

Para 40 dB HL

500

29.9

34.9

49.9

1000

27.3

32.3

47.3

2000

32.7

37.7

52.7

4000

33.9

38.9

53.9

Máximo ruido permisible en el ambiente para un tamizaje de 20 dB HL 55 dB __ PT 48 dB — 500 Hz Filtro octava 48 dB — 1000 Hz Filtro octava 48 dB — 2000 Hz Filtro octava 84

48 dB — 4000 Hz Filtro octava

Máximo ruido permisible en el ambiente para un tamizaje de 25 y 40 dB HL 60 dB __ PT 53 dB — 500 Hz Filtro octava 53 dB — 1000 Hz Filtro octava 53 dB — 2000 Hz Filtro octava 53 dB — 4000 Hz Filtro octava Pretono: útil para practicar los exámenes de pacientes. Lámpara: 3.5v Halógeno, promedio de 20 horas de vida. Luz halógena y fibra óptica para una visión brillante de la membrana timpánica y el canal de oído antes y durante el examen del oído. Batería: 3.5v níkel cadmio recargable — aproximadamente 50 minutos de operación continua entre las recargas.

85

Anexo 4

UNIVERSIDAD DE COLIMA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN DE AUDIOLOGÍA A continuación se solicita su cooperación para realizar el siguiente estudio. El objetivo es conocer si el escolar presenta problemas de audición. Día

Información del niño(a) a llenar por el evaluador:

Nombre:___________________________________________Fecha de nacimiento ___ /___ /___ Dirección: ____________________________________________________ Hombre ( ) Mujer ( ) Colonia: ______________________________________________________C.P. ______________ Ciudad: ____________________________________Estado:__________Teléfono: _____________ Fecha: ________________________ Grado escolar, turno y grupo: _________________________ Nombre de la escuela: _________________________________________ Pública ( ) Privada ( ) Domicilio: _________________________________________ Colonia: _____________________ Ciudad o Población: ____________________ Municipio: ________________ C.P. ____________

Nivel de ruido de fondo _____ dB

Nombre del Examinador ________________

Otoscopía ¿Canal normal? ¿Membrana timpánica Normal e intacta? ¿Canal limpio de cerumen?

Oído Derecho si ( ) no ( )

Oído Izquierdo si ( ) no ( )

si ( ) no ( ) si ( ) no ( )

si ( ) no ( ) si ( ) no ( )

Audioscopía Oído derecho dB

PT 1000 2000 4000 500 Hz Hz Hz Hz

20 25 40 Umbral Oído Derecho _____ dB

Oído izquierdo dB

PT 1000 2000 4000 500 Hz Hz Hz Hz

20 25 40 Umbral Oído Izquierdo _____ dB

Interpretación ________________________________________________________ Comentarios ________________________________________________________ 86

Anexo 5

GLOSARIO acúfeno.- El acúfeno se describe comúnmente como "un silbido, un estruendo o un timbre". Puede extenderse desde tonos graves hasta tonos agudos y puede ser asociado a varios tonos o a un ruido por no tener ninguna cualidad tonal. El acúfeno puede ser constante, pulsátil o intermitente. Puede comenzar de forma abrupta o gradual. Puede ser percibido en un oído, en ambos o en toda la cabeza. audición.- serie de eventos en los que las ondas de sonido del aire se convierten en señales eléctricas enviadas como impulsos nerviosos al cerebro para su interpretación. audífono o prótesis auditiva.- dispositivo electrónico que trae el sonido amplificado al oído. audiólogo.- un profesional de la salud entrenado para identificar y medir el deterioro auditivo y desórdenes relacionados con el oído, utilizando una variedad de exámenes y procedimientos. audiómetro.- instrumento electroacústico para medir la agudeza auditiva. cera del oído.- secreción amarilla procedente de las glándulas del oído externo (cerumen), que mantiene la piel del oído seca y protegida de infecciones. decibelio.- unidad que mide la intensidad o el volumen del sonido. desorden de la audición.- disrupción del proceso normal de la audición; las ondas sonoras no son convertidas en señales eléctricas y los impulsos nerviosos no son transmitidos al cerebro para ser interpretados. discapacidad auditiva conductiva.- pérdida auditiva causada por disfunción del oído externo o medio. edad.- Tiempo transcurrido a partir del nacimiento. emisiones otoacústicas.- sonidos de baja intensidad producidos por el oído interno que pueden medirse rápidamente con un micrófono sensible situado en el canal del oído. frecuencia (tono).– la medida en Hertz (Hz) de las vibraciones o ciclos por segundos del sonido. La mayoría de los sonidos del habla caen dentro del “área del habla”, de 250 a 400 Hz. 87

hipoacusia.– disminución de la percepción auditiva. intensidad (volumen).– unidad arbitraria de medida en decibelios (dB) del sonido. El término “decibelio” tiene diferentes usos, pero a nosotros nos interesa su uso como forma de expresar a qué nivel se oye un sonido. El nivel del umbral de audición. En esta escala, un susurro es como de 10 dB; la voz tiene unos 60 dB, un grito unos 90dB; y se producirá molestia cuando el sonido llegue a 120 dB. nervio auditivo.- octavo nervio craneal que conecta el oído interno al tallo cerebral. oído externo.- parte externa del oído formada por el pabellón o la aurícula y el canal del oído. oído medio.- parte del oído que incluye el tímpano y los tres huesos delgados del oído medio, finalizando en la ventana redonda que conduce al oído interno. oído interno.- parte del oído que contiene el órgano de la audición (la cóclea) y el órgano del equilibrio (el laberinto). otitis externa.- inflamación de la parte externa del oído que se extiende al canal auditivo. otitis media.- inflamación del oído medio causada por una infección. otoscopio.- instrumento cónico con iluminación directa o sin ella para el examen visual del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica y la caja del tímpano. otorrinolaringólogo.- médico cirujano que se especializa en las enfermedades de los oídos, la nariz, la garganta, la cabeza y el cuello. percepción (audición).- proceso de conocer o ser consciente de la información a través del oído. percepción auditiva.-capacidad para identificar, interpretar y relacionar un sonido con su significado. pérdida de la audición producida por el ruido.- pérdida auditiva que es causada por una única o repetida exposición a un sonido fuerte o sonidos de varios niveles de volumen por un período prolongado de tiempo. pérdida auditiva mixta.– pérdida auditiva que es parte sensorineural y parte conductiva. Por ejemplo, un niño con pérdida auditiva sensorineural también puede sufrir pérdida conductiva causada por la acumulación de líquido en el oído después

88

de haber sufrido una infección en el oído medio. El resultado sería una pérdida auditiva mixta. pérdida sensorineural de audición.- pérdida auditiva causada por daño de las células sensoriales y fibras nerviosas del oído interno. prótesis auditiva.- dispositivo que sustituye o estimula la capacidad de oír. sexo.- Condición orgánica que distingue al macho de la hembra en los seres humanos, los animales y las plantas. síndrome de discapacidad auditiva.- pérdida de la audición o sordera que es heredada o transmitida a través de generaciones en una familia. sordera adquirida.- pérdida de la audición que ocurre o se desarrolla en el transcurso de la vida. La sordera no está presente al nacer. sordera repentina.- pérdida de audición que ocurre rápidamente por causas tales como una explosión, una infección viral o el uso de algunas drogas. sordo antes del lenguaje.- persona que nace sorda o que pierde la audición a una edad temprana en la infancia, antes de aprender el lenguaje. sordo después del lenguaje.- persona que se vuelve sorda después de haber aprendido el lenguaje. umbral auditivo.- Es el nivel de presión sonora mínimo que puede detectar una persona a diferentes frecuencias, se mide mediante el audiómetro y varía de persona a persona. tímpano-– la membrana que separa el oído externo del oído medio. timpanometría (impedanciometría).– prueba para medir la capacidad que el oído medio tiene para transmitir el sonido al oído interno. Esta información suele ser útil para que el otólogo determine si existe algún problema en el oído medio.

89

BIBLIOGRAFÍA

1. Chouard C, Meyer B, Joseet B, Buche JF. The effect of the acoustic nerve chronic electric stimulation upon the guinea pig cochlear nucleus development. Acta Otolaryngol 1983;95 112:319-645. 2. Uziel A. Les iplants coclheaires chez línfant: acquisitions et controversies. Rev Laryngol 1991; 112:319-323. 3. Moushon JA, Van Ssluyters Rc. Visual neural development. Annu Rev Psychol 1981; 32:477-522. 4. Escajadillo R. Oidos, Nariz, Garganta y Cirugía de Cabeza y Cuello, Ed. El Manual Moderno, México, 1991;8-11. 5. Latarjet A. Testud L., Compendio de Anatomía Descriptiva, Ed. Salvat, México, 1997; 562-589. 6. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/esp_imagepages/1092.htm. 7. Guyton A., Tratado de Fisiología Médica, Ed. Interamericana, México, 1977; 823834. 8. Epstein D Reailly JS. Clínicas Pediátricas de Norteamérica 1989; 36: 1604-1605. 9. Parving A, Stephens D. Profund permanent hearing impairment in childhood: causative factors in two European contries. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 158-160. 10. Castillo GM, Peñaloza Y, Hernández F, Etiología de la hipoacusia-sordera , Gaceta Médica Mexicana, México, 2001, vol. 137, No. 6: 541-48. 11. Lowe, A., Audiometría en el niño Implicaciones Pedagógicas, Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1981. 12. American Academy of Pediatrics. , Joint comittee on infant hearing 1994 Position Statement., Pediatrics 1995; 95: 152-156.

90

13. Roberts ME. Comparative study of pure-tone, impedance, and otoscopic hearing screening methods. Arch Otolaryngol 1976; 102: 690-694. 14. Davis A. Davies CM. Dixon S. The cost of early hearing screeining in England and Wales. Arch Dis Child 1998; 78: 14-9. 15. Bonny

C. Five years of experience of combines impedance in audiometric

screeining at school entry. Public Health. 1989; 103(6):427-432. 16. Holtby I, Forster D. Evaluation of pure tone audiometry and impedance screening infant school-children. J Epidemiology Community Health 1992;46(1):21-25 . 17. Paparella MM, R.Y. Fox, and P.A Shachern. Diagnosis and treatment of sensorineural

hearing

loss

in

children.

Otolaryngologic

Clinics

of

North

America,1989; 22 (1): 51-74 . 18. Goodhill V. El oído, enfermedades, sordera y vértigo. Ed Salvat. México 1983; 26-28. 19. García PF, Peñaloza LY, Poblano A. La sordera congénita en México. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 2000; 57 (11): 633-640. 20. Escajadillo JR. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. Manual moderno. México 1991; 82-86. 21.

Rodríguez

GMA,

Melguizo-Yepez

M.

Tamizaje

de

falla

auditiva

en

escolares de Medellín, Colombia. 1993. Salud Pública de México 1994; 36: 670-672. 22. Montes de Oca FE, Rodríguez DJA. Arias JL, Chavira CL. Morbilidad de los efectos auditivos en

comunidades rurales de ocho estados de la República

Mexicana. Anales de Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología . 1993; 38: 3-9. 23. Montes de Oca FE, Chavira

CL , Rodríguez DJA , Arreola E. Evaluación

otorrinolaringológica en cinco etnias de la República Mexicana. Anales de Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. 1996; 41 (1): 8-12.

91

24. Stach, B.A. Clinical Audiology : an Introduction. Singular Publishing Groups, Inc. San Diego - London; 1998; ch. 11, 200-216. 25. Katz, J. Handbook of Clinical Audiology. Baltimore; London : Willians and Wilkins Editors 4th ed.; 1994; 197-211. 26.

Pallante,

A.

Manejo

del

niño

Hipoacúsico

.

Pallante

txt

en

http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/nhipo.htm; 1997. 27. Delgado,

N.,

Díaz de Palacios A., De Almada Y.,

Delgado J. Tamizaje

auditivo en niños de 5 a 7 años de edad en dos institutos educativos. Caracas 1999. http://www.infomedonline.com.ve/otorrino/oto122art2.htm. 28. Tabulados Básicos. Colima. XII Censo General de Población y Vivienda 2000.Publicación decenal. Primera edición. 560 p.p. Resultados relativos al estado de Colima que corresponden a las preguntas que son comunes, tanto al Cuestionario Básico como al Ampliado del Censo 2000. 29. Clasificación adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151. 30. Nelson W.,Vaughan V., Mc. Kay R. Tratado de Pediatría, Ed. Salvat mexicana de ediciones, México,1981; tomo I, 114-118. 31. Van Den Eeckhaut J. Atlas of Otoscopy. Inpharzam Medical Publications, 1987; 12-35. 32. Gmür A, Ott, Fisch U. Atlas of Otoscopy. Inpharzam Medical Publications 1987; 11-24. 33. Robinette MS, Glattke TJ. Otoacoustic Emissions. Clinical Aplications. Thieme 1997. 34. López Moya JJ. Potenciales Evocados Auditivos. Introducción a su conocimiento y valoración clínica. Ed. Ciencia 3. 1992. 35. Bienvenue, G., Michael, P., Chaffinch, J.- Reference Threshold Sound Pressure Levels for the Welch Allyn Audioscope , Acoustical Society of America, 1984; 75: 1887-1892. 92

36. Sebastián G., Audiología Práctica, Ed. Médica Panamericana, 5a edición 1999;139. 37. Montes de Oca E., Martínez M., Estimación del problema auditivo en México, Anales de Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología , 1999; volumen 44; 1: 8-12. 38. Rabos E, Escobar C. , Hipoacusias Infantiles. Bayer. S.A. 1999; 7-25. 39. Arruti, Pelach R. Zubicaray J. Hipoacusias en la edad infantil. Diagnóstico y tratamiento, Anales del sistema sanitario de Navarra, España, 2002, vol. 25, suplemento 2. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/sup2/suple8a.html

40. Madriz J.

MD. (Centro Regional De Director "Costa Rica IFOS/ISA/HI"; San

José, Costa Rica) http:// www.eur.nl/fgg/kno/ISA/nwslt982/NEWSL982.html. 41. Crónica de la XXVIII Sesión Científica del Real Patronato : Diez años de experiencia de una unidad Neonatal de Screening auditivo, celebrada en Madrid en 23 de noviembre de 2001.

http://www.rppapm.es/novedad/screening.htm.

42. Guide to Clinical Preventive Services, Second Edition Vision and Hearing Disorders

Screening

for

Hearing

Impairment

;

1996.

http://www.Cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0045. html. 43. Karl R. White, Ph.D. Universal Newborn Hearing Screening: Issues and Evidence National Center for Hearing Assessment and Management State

University

Atlanta,

Georgia

,October

22-23,

Utah 1997.

http://www.infanthearing.org/research/summary/index.html. 44. Cañedo D L. Investigación Clínica. Ed. Nueva Interamericana, México, D.F. 1987; 176. 45. Carné X. Moreno, V. Porta M., Velilla E. El cálculo del número de pacientes necesarios en la planificación de un estudio clínico. Med. Clin. Barcelona, España. 1989; 72-77, 92.

93

46. Abramovich SJ, Hyde ML, Riko K, Alberti PW. Early detection of hearing loss in high risk children using brainstem electrical response audiometry. J Laryngol Otol . 1987; 101:120-126. 47. Ferrer HP. Use of impedance audiometry in school children. Public Health 1974,88(3):153-163. 48. Colimón Kahl M., Fundamentos de Epidemiología. Ed. Díaz de Santos S.A. Madrid 1990; 1-339. 49. Behar, A. El Ruido y su Control. Ed. Trillas, segunda Ed., México, 1994; 63. 50. Paradise J.L. Otitis media during early life: How hazardous to development? Pediatrics 1969; 43:123-25. 51. Davis H. Silverman R. Audición y sordera. 2a ed. Prensa Médica Mexicana. México. 1985;373-79. 52. Hoffman KL, Keith Rw, Cotton RT. Auditory processing abilities in children with previous middle ear effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 90: 543-44.

94