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UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR INFECCl6N POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN UN GRUPO DE MUJERES QUE ACUDEN A LA CLíNICA DE DISPLASIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE COLIMA
TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS PRESENTA: MARIA DEL REFUGIO GONZÁLEZ LOSA
ASESOR: DR. MIGUEL HUERTA VIERA
COLIMA, COLIMA, NOVIEMBRE DE 1999
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR INFECCl6N POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN UN GRUPO DE MUJERES QUE ACUDEN A LA CLiNICA DE DISPLASIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE COLIMA TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS PRESENTA: MARíA DEL REFUGIO GONZitLEZ
LOSA
ASESOR: DR. MIGUEL HUERTA VIERA
COLIMA, COLIMA, NOVIEMBRE DE 1999
AGRADECIMIENTOS
Al Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas y al Hospital General “Carlos Ortiz Mariote” por abrirme sus puertas para la realización de esta investigación.
Al Dr. Miguel Huerta Viera y al Dr. Pedro Murgía Mesinas, sin cuya asesoría y colaboración habría sido imposible llevar a cabo este trabajo de manera exitosa
Al Dr. Eduardo Salazar Martínez por su invaluable ayuda en el análisis estadístico
A mis padres por su amor y apoyo incondicional. A Sergio, Carlos y Daniel porque siempre estuvieron junto a mí con paciencia y amor.
TABLA DE CONTENIDO [ndice
de cuadros, fotografías
,
1. INTRODUCCIÓN GENERAL 1. Cáncer Cervicoutefino 2. Papilomavirus y Cáncer Cervicouterino 2.1. Serie de casos 2.2. Estudios de cohorte 2.3. Estudios casos-controles 3. Morfología y fisiopatología del virus 3.1. Estructura y clasificación 3.2. Fisiopatogenia 3.3. Infecciones del tracto genital femenino 4. Justificación 5. Objetivo general 6. Objetivos específicos ll. MATERIAL Y MnÉTODO 1. DiseAo 2. Aplicación de la entrevista 3. Colposcopía 4. Biología molecular 4.1. Digestión de la muestra 4.2. Amplificación 4.3. Hibridación 5. Análisis estadísticos
;
6 6 8 8 1 4 17 22 22 23 24 26 27 28 31 31 31 32 32 33 33 35 3
III. COLPOSCOPiA Y BIOLOGiA MOLECUlAR 1. Introducción 2. Resultados
39 39 44
IV. ANALISIS ESTADkTICO 1. Introducción .2. Resultados
49 49 55
V. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
83
BIBLIOGRAFíA
96 4
6
5 Indice de cuadros y fotografías Cuadros 1. 2. 3. 4.
Tipos de Papilomavirus encontrados en las muestras 47 Comparación de medias de la edad de las mujeres 57 Comparación de medias de la edad de menarca 58 Comparación de medias de la edad de inicio de vida sexual activa 59 5. Comparación de medias de la edad al primer embarazo 60 6. Comparación de medias del número de embarazos 61 7. Comparación de medias del número de partos eutócicos 62 8. Comparación de medias del número de cesáreas 63 9. Comparación de medias del número de abortos 64 10. Comparación de medias del número de compafieros sexuales 65 ll. Análisis estadístico de la utilización de anticonceptivos orales 66 12. Análisis estadístico de la utilización de anticonceptivos inyectables 67 13. Análisis estadístico del antecedente de utilización del dispositivo intrauterino 68 14. Análisis estadistico del tabaquismo en las mujeres 69 15. Análisis estadístico del tabaquismo en los ‘compa?ieros 70 16. Análisis estadístico de la presencia de circuncisión 71 17. Análisis multivariado de la edad 72 18. Análisis multivariado de la edad de menarca 73 19. Análisis multivariado de la edad de inicio de vida sexual activa 74 20. Análisis multivariado de la edad de las mujeres al primer embarazo 75 21. Análisis multivariado del número de embarazos 76 22. Análisis multivariado del número de partos 77 23. Análisis multivariado del número de partos 78 24. Análisis multivariado del antecedente de cesáreas 79 25. AnBlisis multivariado del número de cesáreas 80 26. AnBlisis multivariado del antecedente de abortos 81 27. Análisis multivariado del número de parejas sexuales 82 Fotografías 1. Resultados del proceso de hibridación 2. Gel de poliacrylamida
46 48
1. INTRODUCCIÓN GENERAL
.
1. Cáncer cervkouterino
El cáncer cervkouterino (cacu) es uno de los principales problemas de salud pública en el ámbito mundial. Anualmente aparecen 500,OO casos nuevos, de los que el 80% corresponde a los países en vías de desárrollo (Parkin et al., 1993). En Latinoamérica se presentan cada aAo 68,000 casos, y es el cáncer más común en las mujeres (Robles, 1996).
A lo largo de las tres últimas décadas, la mortalidad originada por cacu en los países industrializados ha disminuido en forma sostenida; no así en los países en vías de desarrollo, donde la mortalidad por esa patología se ha mantenido estable (Robles, 1996). Sin embargo, hay que hacer notar que en un estudio comparativo de las tasas de mortalidad por esta patología en los diferentes países de Latinoamérica, se observó que las más altas corresponden al Caribe angloparlante, Chile y México; y las mas bajas a Cuba, Puerto Rico y Argentina (Robles et al., 1996).
En Mbxico, durante el trienio de 1993-95 se diagnosticaron 41,326 casos de cacu, cifra que corresponde al 22.5% de todas las neoplasias registradas en 6
7 ese periodo; 221 (0.5%) casos correspondieron al estado de Colima. De acuerdo a lo reportado por el Programa de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino, durante el período 1990-l 994 el cacu fue responsable de 21,554 defunciones. En 1995 y 1996 ocupó el segundo lugar como causa de muerte general; siendo la primera causa de muerte por tumores malignos en las mujeres.
Actualmente, se ha podido determinar que el cacu presenta características de una enfermedad de transmisión sexual y es de etiología multifactorial. Los factores de riesgo conocidos, se encuentran asociados a la vida reproductiva, a la conducta sexual de la paciente y a agentes infecciosos, entre otros. Entre los factores de vida reproductiva asociados al cacu, están: inicio de vida sexual antes de los 15 años, uso de anticonceptivos orales y multiparidad. En lo que se refiere a la conducta sexual, se ha establecido que el riesgo para desarrollar esta patología se incrementa de manera proporcional al número de compañeros sexuales que la paciente ha tenido en su vida. Las prácticas sexuales del varón (los compañeros de las pacientes) también han sido asociadas al desarrollo de esta neoplasia (Bosch et al., 1992; Bosch et al., 1996; Herrero R et al., 1990; Lazcano et al., 1993; Lazcano et al., 1995).
8
Entre los hábitos que frecuentemente han sido involucrados en la génesis de esta patología, está el tabaquismo. La deficiencia de beta caroteno y la presencia del antígeno de histocompatibilìdad clase ll DQw3, han sido reportados como factores asociados al cáncer cervical (Herrero et al., 1990; Bosch et al., 1992; Lazcano et al., 1993; Lazcano et al., 1995; Prokopczyk et al., 1997; Shah, 1996).
2. Papilomavirus y cáncer cervicouterino 2.1. Seríe de casos A partir de 1976, cuando zur Hausen sugiere una asociación entre los papilomavirus humanos (VPH) y los carcinomas anogenitales (zur Hausen, 1976), se han acumulado suficientes evidencias para concluir que la infección por papilomavirus, es una enfermedad de transmisión sexual y el principal factor de riesgo para desarrollar cacu (Niedobitek, 1991).
En 1988, la Dra. Nubia Muiloz efectuó una revisión de 20 trabajos realizados en Alemania, Reino Unido, Estados Unidos, Panamá, Brasil y Japón, en los cuales se determinó DNA de VPH 6,16,11 y 18 por la técnica de hibridación en mujeres sanas, con lesiones premalignas, y malignas de cérvix uterino. La conclusión del análisis fue que las mujeres con neoplasia cervical tenían una
9 frecuencia mayor de VPH 16 y 18 que las mujeres sanas; y que la prevalencia de estos virus se incrementaba a la par de la severidad de la lesión (Muñoz et al., 1988).
Czegledy estudió en Hungría a 22 mujeres sanas; a 18 con condilomas vulvares y vaginales; a siete con NIC l-ll, 12 NIC III; y a 46 con cáncer invasor de vagina y c&vix, aplicando las técnicas de Souther blot y dot blot con sondas específicas para VPH 6,11,16 y 18. La prevalencia de VPH y los tipos predominantes encontrados en cada grupo fueron los siguientes: sanas 13%; condilomas el 88.7% (6 y ll); NIC l-ll 40% (6 y 16); cáncer in situ 65% y carcinomas invasores 71% en los dos último diagnósticos predomino el VPH 16 (Czegledy et al., 1898).
En 1990, Yokota y cols., realizaron en Japón un estudio, por medio de hibridación in situ, para determinar la frecuencia de los tipos 6/11,16 y 18 en muestras de mujeres sanas y con lesiones de cérvix, desde NIC I hasta cáncer invasor. Los resultados fueron los siguientes: el 3.3% de las mujeres sanas tenían algún tipo de VPH; de las pacientes con NIC I y ll el 30% fueron positivas a cualquier tipo de VPH; el 48% de las muestras con cáncer in situ tuvieron VPH 16;
10
de las mujeres con cáncer invasor el 39% tuvieron VPH 16, el 10% VPH 18 y el 3% VPH 6 (Yokota et al., 1990).
Basu y cols., realizaron un estudio con inmuno-histoquímica en mujeres hindúes, y encontraron que el 28.4% de las mujeres sanas estaban infectadas con VPH, en contraste con el 87.5% hallado en las mujeres con displasia severa (Basu et al., 1991).
En el estado de Nuevo México, se estudió a 1603 mujeres, con los siguientes diagnósticos: 1447 normales; 52 atipias celulares; 77 displasia leve; y 27 displasia moderada-severa. Para conocer la prevalencia del VPH en los diferentes grupos, se utilizó la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para amplificar el genoma de los virus. Los resultados demuestran, claramente, el incremento en la frecuencia de VPH al haber cambios en las células y al progresar la lesión. Las prevalencias encontradas en los diferentes grupos fue: 5.6% en mujeres sanas; 21.2% con atipias; 45.5% con displasias leves; y 66.7% en las mujeres con displasia severa (Becker et al., 1991).
En un estudio realizado en la ciudad de Vancouver, en el que se estudiaron muestras de mujeres que acudieron a la clínica de colposcopía por presentar un
ll resultado de citología anormal, se reportó un incremento en la frecuencia de VPH al aumentar el grado de la lesión, con predominio de los tipos 16118 en las displasias severas y el cáncer invasor (Sherlock et al., 1992).
En Nueva Zelanda, Meekin y cols., llevaron a cabo un estudio con 2019 mujeres que acudieron a clínicas de planificación familiar de las ciudades de Wellington y Porirua. A cada una se les tomó células del cérvix para la determinación de VPH 6, ll, 16, 18, 31 y 33 por la técnica de dot blot. Los resultados rbvelaron
que el 10.9% estaban infectadas con algún tipo de VPH. El
26.7% de las mujeres positivas a VPH tenían atipias o displasias celulares, a diferencia del grupo de mujeres sin infección, de las que sólo el 6.25% tuvo un resultado de citología anormal. Por medio de análisis estadísticos, Meekin y cols., concluyeron que la presencia de displasias o atipias resultó 6 veces más frecuente en las mujeres con algún tipo de VHP que en las mujeres sin dicha infección vira1 (Meekin et al., 1992).
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El incremento de la frecuencia de infección por VPH de un modo directamente proporcional al incremento de la severidad de las lesiones cervicales, se observa en un estudio realizado en Bélgica. Este arrojó que la prevalencia fue de 14.24% en mujeres sanas; 50% en NIC 1; 75% en NIC II; y 80%
.
12 en NIC III. La frecuencia más alta fue del VPH 33 con un 8.04% de todas las muestras positivas; del 16 el 6.25%; y sólo el 2.48% del 18 (Vandenvelde et al., 1992).
En Sudáfrica, Wlliamsom y cols., realizaron un estudio con 68 biopsias de cáncer invasor de cérvix, por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y posterior hibridación. Encontraron que el 81% de las muestras fueron positivas a algún tipo de VPH, con la siguiente distribución de los diferentes tipos: 46% VPH 16; 1.5% VPH 18; 6% VPH 31; 6% VPH 33; 1.5% VPH 45; y un 25% no clasifkables. Asimismo, realizaron la secuenciación de las muestras no clasificadas, y determinaron que una contenía el tipo 52. Por lo que es la primera ocasión en la que se reportaron los tipos 45 y 52 en Africa wlliamson et al., 1994).
En Kingston, Jamaica, Rattray estudió a 174 pacientes que acudieron a valoración a una clínica de displasias; utilizando RCP con iniciadores universales (MY’s). En este trabajo, al igual que otros mencionados anteriormente, se observó que la prevalencia del VPH se incrementaba a la par de la severidad de la lesión, con frecuencias desde el 25% en mujeres sin patología, hasta el 92% en las de cáncer invasor. Este grupo de investigadores trabajó con mujeres cuyo diagnóstico
13 era de células escamosas anormales de signifkancia indeterminada (ASCUS); y encontró que el 50% era positivo a algún tipo de VHP (Rattray et al., 1996).
En Ecuador, se realizó una investigación para conocer la prevalencia de VPH en biopsias de cérvix normal, con lesiones escamosas intraepiteliales de bajo (LSIL), alto grado (LSIH) y cáncer invasor, usando RCP. Se encontró DNA de VPH en el 20% de los cérvix sanos; 45% de LSIL; 50% de LSIH; y el 81% de los carcinomas invasores (Páez et al., 1996).
En 1995 se publicó el estudio más extenso hasta ahora realizado. Se estudiaron 1000 biopsias de cáncer cervical de 22 paises. Se aplicó RCP, usando iniciadores universales para identificar 27 tipos de VPH. Los resultados revelaron que el 92.7% de todos los tumores eran positivos; de éstos, el 49.2% fueron positivos al tipo 16; el ll .7% al 18; el 8% al 45; y el 5% al 31. El tipo 45 predominó en Africa; y los 39 y 59 en América Latina (Bosch et al., 1995).
En nuestro país, el Instituto Nacional de Cancerología efectuó un estudio para conocer la prevalencia de los diferentes tipos de VHP en mujeres sanas, con lesiones escamosas intraepiteliales de alto y bajo grado, y cáncer invasor. Los resultados fueron los siguientes: el 87% de las neoplasias invasoras fueron
14 positivas; el 83% de las lesiones de alto grado de malignidad; 33% en lesiones de bajo grado; y el 17% en mujeres normales. Los tipos de VPH encontrados en cáncer invasor fueron 16,18,45,39,59 y 58. El tipo 16 se encontró en el 52% de todas las lesiones invasores y en 79% de las lesiones de alto riesgo. El 18 estuvo presente en el 36% de las neoplasias invasoras (Torrela et al., 1998).
2.2. Estudios de cohortes Las evidencias existentes de la relación causal entre el virus del papiloma humano y el carcinoma de cérvix no se han limitado a estudios transversales, pues en ellos, solamente se puede evaluar la prevaiencia de estos virus en las lesiones premalignas y malignas. También se han realizado estudios de seguimiento para determinar la temporalidad de dicha relación, y si la presencia de estos virus aumenta el riesgo de desarrollar la mencionada patología. A continuación detallaré algunos de estos estudios.
El Dr. Kousky investigó a 241 mujeres con citología normal que acudieron a una clínica de enfermedades de transmisión sexual. Se les hicieron pruebas para detectar VPH 6, ll, 16, 18, 31, 33 y 35 por hibridación en raspados cervicales; se les hizo un seguimiento cada 4 meses por un período de 25 meses. El resultado fue que la presencia de VPH incrementó el riesgo de desarrollar NIC
15 II y NIC III, con un riesgo relativo (RR) de ll .O (IC 95% 3.7-3.10). Asimismo, el riesgo fue más alto entre las mujeres positivas a 16118 que las que tenían los otros tipos. Las que resultaron positivas, en varias ocasiones, presentaron un RR mayor que las que sólo lo fueron en la primera ocasión. Otra aportación importante de este trabajo, fue el estudio de la evolución natural de la infección; se determinó que en los primeros dos años posteriores a la primera detección de VPH, en algunas mujeres se desarrollo NICII-III (Kousky et al., 1992).
En Holanda se investigó a 342 mujeres con resultados de citología anormal, pero sin cáncer invasor. Cada tres meses, durante 18, fueron estudiadas por citología, colposcopía y determinación de ADN de 27 VPH con la técnica de RCP. Durante el seguimiento se observó que la frecuencia de progresión de las lesiones, fue mayor en aquellas que tuvieron VPH de alto riesgo, que las que presentaron algún VHP de bajo riesgo o fueron negativas (Remmink, 1995).
En Estados Unidos se muestrearon cada dos meses, en tres ocasiones, a 206 mujeres con diagnóstico citológico de infección por VPH, NIC 1-11-111, determinando la presencia de VPH 16 por hibridación. Los resultaron concluyeron que este virus se encuentra asociado a la progresión de la lesión con un RR de 1.19 (Liu et al., 1995).
16 En el Reino Unido se estudió una cohorte de 93 mujeres con resultados anormales de una biopsia cervical. Al inicio del estudio, se realizó RCP para VPH 16 y 18; posteriormente, se efectuó un seguimiento durante 26 meses, y cada 4 se les examinó citológica, colposcópica y molecularmente. Se concluyó que las mujeres con biopsias positivas tuvieron un riesgo mayor de progresión O/Vodman, 1996).
En Brasil se estudiaron 230 biopsias de cérvix de mujeres con diagnósticos de normalidad, NIC 1-11-111 y carcinoma invasor, con la metodología de hibridación in sifu para detectar la presencia de VPH; dándoles un seguimiento semestral por un lapso de seis años. El 73.9% resultaron positivas a algún tipo de VPH, y la evolución de las lesiones positivas fue: el 30% progresaron a formas más agresivas; el 48.9% persistieron sin evolucionar; y el 20% de las lesiones presentaron regresión espontánea. El 78.6% de las lesiones que progresaron, se encontraron asociadas a VPH de alto riesgo (Calcanti et al., 1996).
En Suecia, se hizo una investigación retrospectiva, en la que se estudiaron los frotis cervicovaginales de mujeres con cacu y sanas, con el fin de establecer si la infección por VPH precedía al desarrollo de cáncer. Se seleccionaron muestras tomadas de 1.5 a 7 años antes del diagnóstico de cáncer, y se realizó
17 determinación del ADN de VPH por RCP. Se obtuvo que el 67% de los frotis de las enfermas eran positivos, mientras que el 11% de las sanas resultaron positivos. Con estos resultados, se demostró que dicha infección vira1 precede al desarrollo de cáncer y aumenta el riesgo de desarrollar esta patología (Chua., Hjerpe 1996).
2.3. Estudios de casos-controles Con los resultados de los estudios anteriormente descritos se establecieron claramente dos cosas. La primera es que la prevalencia del VPH es mayor en las mujeres con algún tipo de patología cervical que en las sanas y la segunda es que la infección precede al desarrollo de las lesiones. Para confirmar que la infección por VPH es un factor de riesgo para desarrollar cacu fue necesario diseñar estudios de casos-control idóneos para analizar esta relación estadísticamente.
A continuación analizaremos aquellos trabajos en los que el grupo problema ha sido conformado con mujeres con diagnóstico de NIC II, III y cáncer invasor y su grupo control elegido de la misma población. Unos utilizaron RCP con iniciadores para una región del genoma común a todos los VPH que infectan el tracto genital femenino, y posterior hibridación para tipificar; mientras que otros usaron iniciadores específicos para cada tipo de virus analizado.
18
En China, se realizó un estudio en el Hospital Universitario con 101 pacientes con cáncer cervical invasor y 146 mujeres sanas. Consistió en la aplicación de una encuesta para consignar datos sociodemográfkos, alimentación, historia marital y reproductiva, hábitos e higiene personal. Para llevar a cabo la determinación de VPH se utilizaron células de cérvix de las mujeres sanas y biopsias de los tumores, y por medio de RCP se amplificó el genoma de los tipos 16 y 33. El análisis estadístico reveló que las mujeres infectadas tenían un riesgo 33 veces mayor para desarrollar cáncer cervical, que las sanas (Peng et al., 1991).
El grupo de la Dra. Nubia Muñoz ha llevado a cabo importantes estudios en España y Colombia con el fin de determinar si la infección por VPH es un factor de riesgo para desarrollar NIC III y cáncer invasor, y cuantificar ésta asociación. Para ello, trabajó en dos estudios que incluían a ambos países. Los grupos controles se integraron con mujeres cuya última citología vaginal había sido normal o con procesos inflamatorios; y los grupos de casos con mujeres con NIC III para un estudio, y cáncer invasor para otro. En ambos trabajos se efectuó pareamiento por edad y por lugar de reclutamiento
19 En España, los grupos estuvieron formados por 193 sanas y 57 con NIC III. La prevalencia del VPH fue de 70.7% en el grupo problema y de 4.7% en el de control. En el análisis multivariado se ajustó según edad, zona geogrAfica,
número
de compañeros sexuales, número de compañeras sexuales del marido, edad del primer coito y presencia de Chlamydia para calcular la razón de momios ajustada. Esta fue de 56.9 (IC 95%: 24.8 a 130,6) para la presencia de cualquier tipo de VPH; valor que se incrementó hasta 295.5 (IC 95% 44.8-1946.6), cuando se calculó exclusivamente para el tipo 16.
En Colombia el grupo estuvo formado por 181 controles y 125 casos. Los resultados fueron una prevalencia para VPH de 63.2% y 10.5% para el grupo problema y control, respectivamente. La razón de momios ajustada fue de 15.5 (IC 95% 8.2-7 9.4) para la presencia de VPH y 27.7 (IC 95% fO.6-69.5) cuando era tipo 16 (Bosch et al., 1993).
El estudio en pacientes con cáncer invasor se conformó con los siguientes grupos: en España con 185 casos y 161 controles, y en Colombia 135 casos y 145 controles. La prevalencía de VHP encontrada de manera global en los dos países fue de 33.5% en los casos y 7.6% en los controles; la razón de momios ajustada
20 fue de 28.8 (IC 95% 15.7-52.6) para cualquier tipo de VPH; lo cual indica que existe una fuerte asociación entre los factores estudiados (Muñoz et al., 1992).
Espaiia y Colombia son dos países con diferente incidencia de cáncer. Sin embargo, los estudios epidemiológicos de la Dra. Mufioz demuestran que, en ambas poblaciones, la infección por VPH es un factor de riesgo independiente de otros factores conocidos para desarrollar cáncer cervicouterino, y que ese riesgo se eleva si la infección es por el 16.
En Brasil se realizó un estudio en mujeres con cáncer invasor. Los elementos incluidos en el grupo control y en el problema eran intrahospitalarios. La prevalencia encontrada fue 17.3% en mujeres sanas y 84% en las enfermas para cualquier tipo de VPH, con una razón de momios ajustada de 37.1 (IC 95% 19.6-70.4); elevándose esta probabilidad a 74.9, cuando se trataba del tipo 16 (Eluf Neto, 1994).
En Estados Unidos se comparó un grupo de 50 mujeres con NIC ll-lll con otro de 453 mujeres sanas. Se efectuó lavado cervical para la determinación de VPH; y se concluyó que las mujeres positivas a cualquier tipo de virus tenían 42.0 más probabilidades de desarrollar NIC ll-lll, que las que no estaban infectadas.
21 Cuando se hizo el análisis estadístico para las enfermas positivas a los tipos 16/18, el riesgo se elevó a 180.0 (Schiffman et al., 1993).
En Noruega se estudiaron 98 casos de NIC 11-111 y 221 controles. Ambos grupos fueron tomados de la población general y pareados por edad. La razón de momios cruda para cualquier tipo de VPH fue de 72.8 (27.6-191.9); y se incrementó dramáticamente a 182.4 (54.0-616.
l), cuando se calculó sólo para el
tipo 16 (Olsen et al., 1995).
De agosto de 1990 a diciembre de 1992 se realizó en nuestro país un estudio cuyo objetivo era evaluar la asociación entre cacu y VPH 16,18. De una muestra representativa del área metropolitana de la ciudad de México, se seleccionaron 148 casos (60 NIC III y 88 Invasores) y 204 controles azar. Todas las mujeres fueron entrevistadas para consignar los factores de riesgo conocidos, y se les tomaron células de cérvix uterino para determinar VPH 16 y 18 amplificando la región E6/E7. Los resultados demostraron una prevalencia para VPH 16 de 13.25% en mujeres sanas, 48.3% en pacientes con NIC III ~48.8% con cáncer invasor. La razón de momios fue de 5.48 (3.07-9.62). La prevalencia de VPH 18 fue de 6.7%, y solamente se encontró en pacientes con cáncer invasor (Hernández-Avila et al., 1997).
22 3. Morfología y fisiopatogenia del virus 3.1. Estructura y clasificación
.
El papilomavirus pertenece a la familia de los Papovavirus, es pequeño, no envuelto y se replica en el núcleo. Los viriones completos miden 55 nm de diámetro y consisten en una molécula de DNA circular de doble cadena con 8000 pb, rodeada de una capa de proteínas que tiene forma icosaédrica y está conformada por 72 capsómeros. La cápside se encuentra formada por dos proteínas: la Ll que tiene un peso molecular de 55 Kd y constituye el 80% de todas las proteínas del virión; y la L2 con un peso aproximado de 70kd (Howley, 1996).
Estos virus se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, y se han aislado de humanos, caballos, conejos, ganado vacuno, perros, cabras, aves, etc. Son altamente específicos y no hay evidencias de transmisión interespecies en la naturaleza. Para clasificarlos se utilizan dos criterios. Uno es el de la especie de origen y el otro es el grado de homología genética con otros papilomavirus de la misma especie (Howley, 1996). De acuerdo con el Comité para la Nomenclatura de Papilomavirus se considerará un nuevo tipo, cuando la homología en los genes E6, E7 y Ll es menor del 90% con los tipos conocidos. Si la homología se encuentra entre el 90-98% con algún tipo ya clasificado, se considera un subtipo
23 y si la homología es del 98-99% es una variante (Stewart et al., 1996). Actualmente, se han identificado más de 70 diferentes que infectan a los humanos (Howley, 1996).
Una característica de su genoma es que todos sus genes se encuentran localizados en la misma cadena del DNA; y se han identificado 10 marcos de lectura abierta, ocho codifican proteínas no estructurales y dos proteínas estructurales Ll y L2 (Howley, 1996).
3.2.
Fisiopatogenia
Estos virus atacan la piel y las mucosas exclusivamente. Para que una persona se infecte es necesario la pérdida de continuidad del tejido para que el virus pueda ponerse en contacto con las células basales de los epitelios. En éstas se lleva a cabo el proceso de reconocimiento virus-célula, penetración, denudamiento y transporte del DNA vira1 hasta el núcleo. En las células intermedias de los epitelios se realiza la síntesis de proteínas tempranas o no-estructurales y en las capas superiores bien diferenciadas la de las proteínas estructurales y el ensamblaje de los viriones maduros. Este proceso solo es posible cuando existe un tejido con células en diferentes estadios de diferenciación (piel y mucosas) y el resultado es la acantosis e hiperqueratosis, traducidos clínicamente como
24 verrugas. Todos estos cambios celulares son inducidos por proteínas virales que interactúan con moléculas de las cklulas blanco (Howley, 1996).
3.3 Infección en el tracto genital femenino De los 70 tipos de VPH actualmente identificados 25 se han encontrado en el tracto genital femenino y se clasifican en virus de alto y bajo riesgo, según su capacidad de producir cáncer. Los primeros son: 16, 18,26,31,33,35,39,45,51, 52,55,56,58,59,68, MM4, MM7, MM9; y los segundos: 6, 11,40,42,53,54,57, 66, MM8 (Jacobs et al., 1997, Gravitt et al., 1998). La infección de este virus es considerada como la infección de transmisión sexual más común. Su mayor prevalencia se encuentra en mujeres de 15 a 25 años (Howley, 1996).
Los estudios de seguimiento han podido establecer que la evolución natural de la infección en el tracto genital femenino puede ser muy variada, y depende de las características propias del huésped. Así, tenemos que la infección puede seguir cualquiera de los siguientes cinco caminos: eliminación espontánea del virus, persistencia del virus sin ningún cambio citológico, anormalidades citológicas transitorias resueltas espontáneamente, anormalidades citológicas persistentes pero no evolutivas, anormalidades citológicas que evolucionan a lesiones premalignas y cáncer. Se desconoce con exactitud la frecuencia con la
25 que se presenta cada una de las diferentes formas de infección. No obstante, con base en la prevalencia de DNA de VPH en el tracto genital de mujeres sanas y la prevalencia de cáncer cervical, se puede presuponer que la mayoría de las infecciones se eliminan espontáneamente, y un pequeño número de mujeres infectadas evolucionan a lesiones malignas (Shah., Howley, 1996).
Se han dilucidado algunos mecanismos por los cuales los VPH de alto riesgo causan transformación maligna. El primer paso es la integración del DNA vira1 al DNA celular y tiene como consecuencia la suspensión de la transcripción del gen E2 del virus, cuya función es regular la transcripción vial. De este proceso resulta un aumento de la expresión de los genes E6 y E7. Las proteínas E6 y E7 son las responsables de la transformación maligna de las células al interactuar con genes supresores de tumores y oncogenes celulares. (Shah., Howley, 1996)
Cuando hay un daño del DNA en una célula eucariótica normal existen mecanismos para la reparación del mismo. Uno es la expresión del gen ~53. Su producto causa que la célula sea arrestada en Gl y G2 hasta que el genoma sea reparado para poder continuar el ciclo celular. Si por algún motivo el DNA no puede ser reparado, ésta proteína induce apoptosis para evitar la acumulación de células anormales potencialmente cancerígenas. La proteína E6 de los VPH se
26 une a la proteína ~53 inactivandola de manera que células con daño en su genoma continúan viviendo lo cual origina un tejido neoplásico (Shah., Howley, 1996).
Otro gen importante en la regulación del ciclo celular es el llamado retinoblastoma (Rb). Su producto es una fosfoproteína nuclear, que durante el ciclo celular regula la transición Gl/S. En una célula infectada por VPH de alto riesgo, la proteína E7 se une a la proteína Rb, e inactiva a ésta última; de modo que la célula infectada continúa el ciclo celular de manera ininterrumpida (Shah., Howley, 1996).
Se ha podido determinar que las proteínas E6 y E7 de las VPH de alto riesgo, tienen mayor afinidad por ~53 y Rb que las de bajo riesgo. La presencia de VPH por sí solo no es suficiente para inducir cáncer, pues el proceso de transformación maligna requiere de muchos factores, de los que el VPH es sólo uno de ellos (Swan et al., 1994).
4. Justificación Actualmente, la infección de transmisión sexual más frecuente es por VPH, y es el factor de riesgo más importante para desarrollar lesiones preneoplásicas y
27 cáncer del cuello uterino. Aunque en nuestro país se han realizado estudios para identificar cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cacu y éstos han comprobado que la infección por este virus es el más importante, hasta la fecha no se ha investigado cuáles son los factores de riesgo que predisponen al VPH. En virtud de que esta infección es el factor más importante para desarrollar cáncer de c&vix y que esta neoplasia es la primera causa de muerte por neoplasia en mujeres en México, se ha considerado de suma importancia realizar esta investigación con el fin de determinar cuáles son los factores de riesgo que la favorecen y precisar qué población es la de mayor riesgo. La información generada con los resultados de este trabajo permitirá conocer mejor la epidemiología de la infección por VPH en nuestra población; y dirigir esfuerzos de prevención y educación al grupo de mujeres más susceptibles de contraer la enfermedad. Así pues, se espera abatir la morbilidad del cacu de manera secundaria.
5. Objetivo general Determinar qué variables de la vida reproductiva, conducta sexual y hábitos de las mujeres, que acuden a la clínica de displasias en el período de tiempo del estudio, son un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano.
28 6. Objetivos específicos Determinar si la edad de las mujeres es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar sí la edad de la menarca es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica porvírus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar sí la edad de inicio de vida sexual de las mujeres es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si el número de gestaciones es un factor de riesgo para t desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón 1 de momios crudo y ajustado. ‘i i I
Determinar sí el número de partos eutócicos es un factor de riesgo para
1 desarrollar infección subclíníca por virus de papiloma humano, calculando la razón b de momios crudo y ajustado.
29 Determinar si el número de cesáreas es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si el número de abortos es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si la edad del primer embarazo es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si el número de compañeros sexuales que las mujeres han tenido durante su vida es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si el antecedente de uso de anticonceptivos orales o inyectados es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudos y ajustado.
30 Determinar si el antecedente de uso de dispositivo intrauterino es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si el tabaquismo de la mujer o de su compañero es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
Determinar si la ausencia de circuncisión en el compañero es un factor de riesgo para la mujer de desarrollar infección subclínica por virus de papiloma humano, calculando la razón de momios crudo y ajustado.
II. MATERIAL Y MÉTODO
1. Diseño El presente estudio es de casos y controles. Su universo estuvo formado por todas las mujeres que acudieron para una valoración colposcópica a la Clínica de Displasias del Hospital General de la Secretaría de Salud de la ciudad de Colima, Col., durante el período 1 de diciembre de 1995 al 30 de septiembre 1996. El grupo control se integró por aquellas cuyo estudio colposcópico acusó un cérvix uterino completamente sano, mientras que el grupo problema se conformó por mujeres cuyo examen colposcópico reveló infección subclínica por VPH, sin neoplasia intraepitelial ni cáncer invasor. 6
2. Aplicación de la entrevista A cada paciente se le aplicó una entrevista por el médico responsable de la investigación o por una trabajadora social adiestrada especialmente para ello. La entrevista se efectuaba al llegar la paciente al consultorio, es decir, antes de ser examinada, para evitar el sesgo al conocimiento del diagnóstico de la paciente. j Losdatos recabados durante la entrevista se relacionaron con la vida reproductiva k y sexual de la paciente, y con sus hábitos.
31
32 3. Colposcopía Para llevar a cabo el estudio se acomodaba a las pacientes en posición ginecológica. Se les colocaba el espéculo vaginal y se procedía a limpiar el cuello con un hisopo de algodón con ácido acético al 4%. Se esperaba unos cuantos minutos para mirar con el colposcopio. Se diagnosticaba infección por VPH cuando se observaba una lesión acetoblanca (epitelio blanco) brillante con bordes HO bien definidos, con o sin puntiíleo. La lesión se podía encontrar dentro o fuera de la zona de transformación, con o sin presencia de lesiones satélites (González et al., 1993). Al finalizar examen, se limpiaba el cuello con una gasa para quitar todo el exceso de ácido y evitar irritación en la paciente. El diagnóstico colposcópico se realizaba por un médico ginecólogo con entrenamiento especial en colposcopía.
4. Biología molecular ;, Para poner de manifiesto la presencia del VPH en las lesiones diagnosticadas por :, colposcopía se trabajó con biopsias frescas congeladas a -70 en nitrógeno líquido i en el momento de ser tomadas, y permanecían a esa temperatura hasta el momento de su procesamiento.
33 4.1. Digestión de la muestra Para poder digerir el tejido y obtener el DNA se utilizó el siguiente procedimiento. Se cortó el tejido en fragmentos pequeños. Posteriormente se añadieron 200 microlitros de una solución de lisis (IOmM Tris-HCL PH 8.5, 1 mM EDTA, 0.1% Laurent 12 y 200 microgramosh~ de proteinasa K) y se incubó en agitación constante a 42O C por 18 horas. A la mañana siguiente se centrifugó a 6000 g durante 10 minutos, se colectó el sobrenadante y se incubó a 95O C por 15 minutos para inactivar la proteinasa K. Después se conservó la muestra a -20 hasta la amplificación.
4.2.
Amplificación
Para llevar a cabo la amplificación se utilizaron dos pares de iniciadores biotilinados, los MY09, MYI 1, GH20 y PC04. Los MY’s denominados universales amplifican una región del gen Ll del VPH de 410 pb común a 27 tipos de VPH. Los GH20 y PC04 se utilizaron para amplificar una región de 260 pb del gen de la betaglobina. Antes de realizar la amplificación, los lisados crudos fueron llevados a temperatura ambiente y centrifugados brevemente. Cada muestra se amplificó en un volumen de 100 microlitros que contenía 10 mM de Tris-HCL (pH 8.5), 50 mM de KCI, 4 mM de MgCl,, 200mM de dCTP, dGTP, dATP 600 mM de
34 dUTP, 2.5 U taq Gold, 50 pmol de MY09,50 pmol de MYl II5 pmol de PC04 y 5
pmol de GH20. A ésta mezcla se le añadió 5 microlitros del lisado crudo.
La amplificación se llevó a cabo en un ciclador térmico Perkin-Elmer con el siguiente esquema: nueve minutos a 95O C para poder activar la Taq Gold, 40 ciclos de un minuto a 95O C, un minuto a 55O C, un minuto a 72O C. Al término de los40 ciclos, 5 minutos a 72O C. Posteriormente, las muestras fueron almacenadas a 4O C hasta el momento de realizar la hibridación.
A las muestras negativas se les realizó una amplificación anidada. Cada muestra se amplificó en un volumen de 50 microlitros que contenía 10 mM de TrisHCL (pH 8.5), 50 mM de KCI, 2.5 mM de MgCl,, 200mM de dCTP, dGTP, dATP 600 mM de dUTP, 2.5 U taq Gold, 50 pmol de GP5 y 50 pmol de GP6. A esta mezcla se le añadió 2 microlitros del producto de la amplificación anterior. El esquema de temperaturas usado fue el siguiente: nueve minutos a 95O C, 35 ciclos con un minuto a 95O C, un minuto a 43O C, un minuto a 72O C y al término de los 35 ciclos, cinco minutos a 72O C. El producto de esta reacción se visualizó en geles de pohacrylamida al 8% teñidos con nitrato de plata.
35 4.3. Hibridación La hibridación se llevó a cabo en tiras de nylon que contenían sondas específicas para 27 tipos diferentes de VPH y betaglobina. El proceso de hibridación se realizó de la siguiente manera: se tomaron 35 microlitros del producto de PCR y se desnaturalizaron con 17.5 microlitros de 0.13 N NaOH, dejándolos reposar a temperatura ambiente por 5 minutos. Las tiras de nylon fueron puestas en pozos individuales (se usó una tira por muestra) y se cubrieron con 3 ml de buffer de hibridación (4x de SSPE y 0.1% SDS) (Ix de SSPE 0.18 M de NaCI, 10 mM NaH,PO,, ImM EDTA, pH 7.7), precalentado a 53’ C. Posteriormente, se añadió una muestra por tira y se incubó en baño de María a 53O C por 60 minutos en movimiento. Después de la hibridación, se aspiró el buffer de cada uno de los pozos, y las tiras fueron lavadas brevemente con 3 ml de buffer de lavado (Ix SSPE, 0.1% SDS) a temperatura ambiente. Simultáneamente, se precalentó a 53O C un volumen igual de buffer de lavado, el cual fue añadido a los pozos y se les dejó incubar por 15 min. a temperatura ambiente y en movirkiento. Al término, se aspiró el buffer de lavado por aspiración.
A cada pozo se le añadieron 3 ml de un conjugado de estreptavidinaperoxidasa, y fueron incubados por 30 minutos a temperatura ambiente. Después / de retirar por aspiración el conjugado que no se unió, las tiras se lavaron
36 nuevamente a temperatura ambiente, dos veces, por 10 minutos en cada ocasión. Mientras las tiras se lavaban del exceso de conjugado que pudiera haber quedado, se preparó 0.7 M de citrato de sodio y se añadieron 3 ml a cada pozo después de haber aspirado el buffer de lavado, permaneciendo con el citrato por 5 minutos; al término del cual, fue removido por aspiración. Se utilizó como sustrato
3 ml por pozo
de 3,3’,5,5’-teramethylbenzidine,
diluido en
dimetilformamida durante 5 minutos a temperatura ambiente. Finalmente las tiras se lavaron con agua destilada y desionizada; secadas con papel filtro y fotografiadas. La interpretación de los resultados se hizo en la primera hora posterior a la conclusión del proceso. Se utilizó una plantilla para definir qué tipos de VPH estaban presentes (Gravitt et al., 1998).
5. Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo por medio del Stata versión 6.0. Primero se realizó estadística descriptiva con cálculo de porcentajes y frecuencias. Para determinar si existía alguna diferencia entre las variables cuantitativas se aplicó la prueba de t de Students para comparar las medias. Para conocer si existía asociación y la fuerza de la misma, se efectuó la prueba de 2, y se estimó la 6n de momios y sus intervalos de confianza (IC 95%). Posteriormente, se hizo d análisis multivariado con regresión logística y ajuste de las variables de
37 obtener la razón d e momios ajustada yel IC de 95% (Riegelman.,
Plantilla de interpretación de la hibridación
1 -VPHle 2 -VPH+l8
3
-VPH26 .
4 =VPH31 6 -VPH33 6 ‘3 VPH aa 7 mVPH 39 8 -VPH46 0 -VPH61 10~ VPH 42 ll- VPH õõ 120 VPH 66 13. VPH 68 í4- VPH 69 181 VPH 98 16. VPH MM4 171 VPH MM7 18~ VPH MM9 í9- B ~globlna 20~ R globlna WVPH 6
22GPti l l 231 VPH 40 241 201 261 279 281 29.
VPH VPH VPH VPH VPH VPH
42 63 04 67 86 MM8
Refermce Unc
3s
36
III. COLPOSCOPIA Y BIOLOGíA MOLECULAR
1. Introducción La colposcopía es un procedimiento clínico sencillo, rápido e indoloro para examinar el epitelio del cérvix uterino y el área anogenital que lo circunda. Se efectúa con un instrumento (colposcopio) que aumenta la imagen y permite identificar zonas anormales de epitelio. Este procedimiento es un método diagnóstico de apoyo para todas las mujeres con resultados de citología anormal, ya que hace posible localizar la lesión y tomar una biopsia dirigida (Ferris, 1997).
El colposcopio fue desarrollado en 1925 en Alemania. Actualmente su uso es una práctica ginecológica bien establecida, por lo que existen criterios específicos que guían su diagnóstico. La imagen colposcópica depende de tres características básicas: el color del epitelio, el contorno superficial y la disposición de los vasos sanguíneos (angioarquitectura) (Jordan, 1993).
Un cérvix uterino normal posee un epitelio que transmite el color rojo del estroma vascular subyacente, y se refleja en el color rosado del cérvix sano. Cuando el epitelio se hace menos diferenciado, aumenta la red de filamentos de queratina; lo que provoca que al contacto con el ácido acético se torne blanco y
39
40 no refleje el estroma vascular. A este fenómeno se le llama epitelio acetoblanco, y cuando las zonas blancas se aprecian a simple vista, son llamadas leucoplasias (Jordan,l993).
La observación de los vasos intraepiteliales es importante, y a través de sus imágenes han sido clasificados de la siguiente manera: puntilleo es la presencia de puntos rojos finos dentro del epitelio producidos por la visión del extremo terminal de los capilares intraepiteliales; mosaico cuando los capilares son finos y forman divisiones del epitelio en bloques que le dan la apariencia de un panal, y vasos atípicos a la presencia de capilares horizontales o espirales con variación en calibre y ramificación.
El contorno del epitelio suele ser liso. Sin embargo, cuando existe un crecimiento atípico,
aparecen irregularidades en la superficie que pueden
evolucionar hasta la formación de pliegues; a lo que se llama, aspecto microexofítico del cáncer invasor.
La validez de este método diagnóstico ha sido motivo de trabajos de investigación; los cuales han podido definir su sensibilidad y especificidad en las diferentes patologías del cérvix. Así el Dr. Chow y su grupo realizaron un estudio
j
41 en 25 compañeros sexuales de mujeres con diagnóstico de infección cervical por virus de papiloma humano. A cada uno se le practicó colposcopía. En 22 se .encontraron lesiones acetoblancas en el prepucio, glande, región periuretral, .escroto y perineo. Con tknicas de biología molecular, confirmaron la presencia del virus en 20 pacientes (90.9%); con lo cual se demuestra que la colposcopía es un método útil y confiable para la detección de infecciones subclínicas (Chow et al., 1991).
En 1994, se publicó un estudio retrospectivo que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la colposcopía, comparándola con la citología y la histopatología en pacientes con lesiones cervicales. Se analizaron los resultados de 1338 biopsias tomadas en el transcurso de 6 años; y los autores concluyeron que la colposcopía es un método valioso, no sólo en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes, sino también para la enseñanza y la investigación (Moss et al., 1 1994).
El Dr. Singh y su grupo realizaron una investigación, en la que 257 mujeres fueron estudiadas por citología, colposcopía, histopatología, inmuno-histoquímica e hibridación in situ. Colposcópicamente, 117 mujeres tenían una infección por VPH, de las cuales, el 78.6% resultaron positivas por histopatología; 64.0% por
42 inmuno-histoquímica; y 84% por hibridación. Así, concluyeron que dicho método es el adecuado para la detección de infecciones subclínicas por este virus (Singh et al., 1996).
En Alemania se realizó un estudio para conocer el valor de la colposcopía como screening en las lesiones cervicales. Los resultados citológicos y colposcópícos fueron comparados con el diagnóstico definitivo, el histopatológico. Se concluyó que la colposcopía es significativamente más específica que la citología, con un valor predictivo del 84 al 97%, dependiendo del grado de lesión. Además, se determinó que los resultados falsos negativos en citología fueron del orden de 39% y en colposcopía del 5%. Los resultados demuestran que la colposcopía es un excelente método para detectar infecciones subclínicas del VPH (Hilgarth et al., 1996).
En Australia existe un programa de capacitación a médicos generales para realizar las colposcopías, y ser ellos, el primer contacto con las pacientes. Por ésta razón, se lleva un control de calidad del diagnóstico colposcópico,
revisando
de manera frecuente su concordancia con el histopatólogico; en donde ésta ha resultado ser del 89% (Cheny et al., 1996).
43 En un grupo de 190 mujeres italianas con NIC o VPH, se hizo un estudio para conocer la concordancia entre los diagnósticos citológico y colposcópico con el histopatológico que fue usado como la prueba de oro (gold standart). Los resultados fueron analizados estadísticamente, y se determinó que la colposcopía tuvo una concordancia del 92% (Gullotta et al.,1997).
Como se menciona líneas arriba, la característica principal de las infecciones por virus de papiloma en el cérvix, es la presencia de zonas acetoblancas. Con el fin de conocer la especificidad del diagnóstico colposcópico basado en la presencia de estas lesiones, el Dr. Jonsson y su grupo, realizaron un estudio cuyo objetivo era conocer la especificidad de tales lesiones en el diagnóstico de infección subclínica por VPH. A las 535 mujeres del estudio se les practicaron citologías, PCR’s y colposcopías. El resultado fue que la especificidad de este tipo de lesiones para VPH era del 90% (Jonsson et al., 1997).
En nuestro país existen clínicas de displasias en 22 estados, y, en algunas de ellas, se han hecho estudios que validan su diagnóstico colposcópico. Así, tenemos que en el Hospital General de Zapopan, Jalisco, se revisaron y analizaron 108 expedientes de pacientes con citología anormal que habían acudido a la clínica de displasias donde se les practicó biopsia dirigida. En las
44 pacientes con diagnóstico de displasia leve, la correlación entre colposcopía e histopatología fue del 82.7%; del 72.2% en displasia moderada; y 100% en displasia severa (Brkeño et al.,1996).En el Hospital de la Mujer de la Cd. de M&xico se efectuó un estudio retrospectivo de 480 pacientes valoradas en la Clínica de Displasias, en el período comprendido de diciembre de 1991 a enero de 1995. La correlación encontrada entre la colposcopía y la histopatología fue de 95.68% en las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado; y de 100% en las de alto grado (Martínez., Ibarra, 1996).
En el Hospital CMN 20 de Noviembre del ISSSTE se llevó a cabo un estudio, en el que la correlación diagnóstica entre colposcopía e histopatología resultó del 92% para NIC 1; 71% para NIC II; y 100% para NIC III (Olvera, et al 1996). Un hospital privado de la Cd. de México reportó que los diagnósticos colposcópicos realizados en su departamento de ginecología y obstetricia tenían una concordancia del 89.7% con los diagnósticos histopatológicos (vOn del Meden et al., 1995).
! 2. Resultados i Con el objeto de comprobar la especificidad del diagnóstico colposcópico de infección por VPH se trabajó con 20 biopsias de cérvix de mujeres que acudieron
45 ; a la clínica de displasias del Hospital General O’Horán, de Mérida, Yuc., que, por 1 colposcopía e histopatología, se diagnosticaron con infección por VPH. Las 1 muestras fueron procesadas con la metodología detallada en el capítulo anterior.
Los resultados de la amplificación e hibridación fueron los siguientes: todas las muestras fueron positivas a betaglobina, indicador de que el DNA se encontraba en buenas condiciones; 16 (80%) fueron positivas a algún tipo de papilomavirus y 4 (20%) no hibridaron con ninguna sonda. (Foto 1) Los tipos de VPH encontrados en las muestras fueron: 16, 18, 6, 58, 59, 42, 52. Cinco muestras fueron positivas a un solo tipo de VPH; ocho reaccionaron con dos tipos diferentes; y tres con tres (Cuadro 1).
Con el objeto de aumentar la sensibilidad de la prueba y poder diagnosticar muestras con menor cantidad de virus, a las cuatro muestras negativas a VPH por hibridación se les practicó otra amplificación con un par de oligonucleotidos denominados GP5 y G-P6, los cuales amplifican una región de 140 pb del gen Ll, en las condiciones descritas con anterioridad. De las cuatro muestras estudiadas, tres fueron positivas con ésta segunda amplificación; y una continuó siendo negativa (Foto 2). En total, el 95% de todas las muestras fueron positivas a algún tipo de PVH.
Foto 1
En esta fot0 se observan los resultados del proceso de hibridación. De izquierda a derecha están: las 20 muestras, control negativo, control positivo (Siha) y agua. Las muestras negativas para papilomavirus fueron: I 51, 6, I 27 e I 53.
46
Cuadro 1
TIPOS DE PAPILOMAVIRUS ENCONTRADOS MUESTRA I 05 I 52 H35 HI4 H49 HI1 HI2 H81 H39 HI21 H28 H27 HI0 HOO H41
TIPO DE VIRUS 18 6 16,59 59 16, 59, 6 16 16,59 16,59 16,59 16, 59, 42 16, 52, 59 58.59 116.59 16 16,58 16.59
47
I
Foto 2
-
Fotografí’a de gel de poliacrylamida al 8%, en el tres la muestra I 53; en el cuatro la I 51; en el cinco la I 27; en el seis la 6; en el siete control negativo; en el ocho control positivo Siha; en el nueve vacío; y en el 10 marcador de peso molecular.
48
IV. ANALISIS
ESTADkTICO
1. Introducción Existen trabajos previos realizados fuera de nuestro país cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo para desarrollar infección por VPH. Sus resultados sirvieron de antecedentes y guía para la realización de esta investigación. A continuación se resumirán algunos trabajos. ‘En 1990 el Dr. Kjaer y su grupo hicieron una investigación en 1600 mujeres danesas escogidas al azar. Se les aplicó una entrevista en donde se consignaban factores reproductivos, de conducta sexual y hábitos. Asimismo, se determinó la presencia de DNA de VPH en células de cérvix por hibridación. El análisis estadístico reveló que la paridad, el uso de anticonceptivos orales y la infección por herpes simple tipo 2, eran los únicos factores de riesgo independientes. La edad de inicio de vida sexual, el número de compañeros sexuales y el tabaquismo no tuvieron ninguna asociación; y el uso de anticonceptivos de barrera no disminuyó el riesgo de infección en ésta población. (Kjaer et al., 4990).
El grupo de la Dra. Wheeler estudió a 357 mujeres sanas, a las cuales les tomó muestras cervicales para diagnosticar VPH por RCP. Además, se les aplicó un exhaustivo cuestionario que incluía edad, grupo étnico, historia de 49
50 enfermedades de transmisión sexual, historia reproductiva y hábitos. Después de ajustar los factores de confusión, se observó que, a mayor número de compañeros sexuales, mayor riesgo para desarrollar la infección. Esta fue la única variable asociada de manera independiente (Wheeler et al., 1993).
En 1993 en Michigan, se efectuó un estudio con 273 mujeres. Se les elaboró una historia clínica, un examen pélvico y una toma de muestra de cérvix, a la que se le practicó RCP para VPH. Los resultados revelaron que las mujeres positivas eran menores de 40 años, tenían un ingreso menor y habían tenido más de 6 parejas sexuales (Reed et al., 1993).
Se estudió a un grupo de 404 mujeres sanas residentes en Washington D.C., comprobándose que la prevalencia para VPH decrece con la edad y aumenta con el número de parejas sexuales. La paridad y el uso de anticonceptivos orales fueron factores asociados a la infección. No hubo ninguna diferencia entre fumadoras y no adictas (Hildesheim et al., 1993).
EL grupo del Dr. Karlsson estudió a mujeres suizas, mediante la aplicación de un cuestionario, análisis de células de cérvix para determinar la prevalencia de VPH y Chlamydia Tracomatis, y determinación de anticuerpos séricos contra
51 Herpes simplex y Chlamydia t. En el análisis univariado, varios factores resultaron asociados a la infección por VPH. Sin embargo, al realizarse el análisis de regresión logística, solamente el número de compañeros permaneció asociado con RR ajustado de 7.45 (IC 95%,2.79-19.92),
para aquellas mujeres con seis o
más compañeros sexuales (Karlsson et al., 1995).
En Jamaica, estudiaron a 202 mujeres para conocer la prevalencia de VPH y los factores de riesgo asociados. Células cervicales y vaginales se colectaron por medio de un lavado, y la determinación vira1 se obtuvo por hibridación. La prevalencia global fue de 28.7%, el incremento de la edad y el número de compañeros sexuales aumentan el riesgo de infectarse con virus de papiloma humano (Figueroa et al., 1995).
En Suiza, 927 mujeres fueron integradas a un estudio que tenía como objetivo determinar si el tabaquismo se encuentra asociado a la infección por VPH de una manera independiente. Se utilizó la técnica de hibridación para detectar VPH en una toma de células cervicales. Los resultados reportaron que el 50% de las mujeres positivas a VPH eran fumadoras, lo que contrastaba con el 33% de las negativas. Al realizar el análisis univariado, se encontró un RR de 2.0 (IC 95%=1.2-3.2).
No obstante, después de ajustar el número del total de compañeros
52 sexuales, el número de compañeros sexuales de los últimos seis meses, la edad de inicio de vida sexual, el consumo de alcohol, drogas, y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, el RR descendió a 1.4 (IC 95%=0.8-2.4).
De
tal forma, el investigador concluyó que el tabaquismo no es factor de riesgo para desarrollar VPH, pero sí un posible marcador de ésta infección (Silkström et al., 1995).
En 1996, el Dr. Burk y cols., efectuaron un amplio estudio con 606 estudiantes universitarias. Se les aplicó un cuestionario, un examen pélvico con toma de citología cervical y un lavado vaginal, para determinar Chlamydìa Tracomatis, Treponema Pallidum, Neiseria Gonorrhoeae y VPH. Es importante señalar que el cuestionario recababa información sobre todas las parejas sexuales regulares (aquellas con las que hubiese tenido relaciones por más de 1 mes) de la joven. Los factores asociados de una manera independiente a la infección por VPH, fueron la edad (a mayor edad menor riesgo), ser fumadoras pasivas, y mayor número de compañeros sexuales. Para identificar las características de los compañeros que pudieran estar asociadas a la infección por VPH en las jóvenes, se realizo un análisis de 468 sujetos que habían sido sus compañeros regulares en los últimos seis meses. Los resultados reportaron que el ser mayor de 20 años,
53 hispano o negro, o haber tenido múltiples parejas sexuales, eran factores de riesgo para que su compañera actual desarrollara infección por VPH.
Posteriormente, se hizo un análisis que incluyó las variables que habían sido significativas para las jóvenes y sus parejas. Los resultados de la regresión logística indicaron que, tener 21-23 años, ser hispana o negra, ser fumadora pasiva, y tener un número elevado de compañeros sexuales (de la joven y/o de su pareja actual), eran factores de riesgo para esta población (Burk et al., 1996).
Este mismo grupo de investigadores, llevó a cabo otro estudio con 439 mujeres sexualmente activas, residentes de Brooklyn, New York. Se les hizo una entrevista, y se colectaron células cervicovagínales; por medio de hibridación se detectó la presencia de VPH. De todas las variables estudiadas, la edad (menor de 20 años), el número de compañeros sexuales en el último año y no vivir con una pareja, resultaron factores de riesgo independientes (Burk et al., 1996).
El grupo de la Dra. Muñoz realiza un extenso estudio en Colombia, España y Brasil con 810 mujeres mayores de 29 años. Se les entrevístó; se les sometió a revisión ginecológica con toma de células de cérvíx para detección de VPH por RCP e hibridación; así como toma de sangre para detectar anticuerpos contra
54 herpes simplex tipo 2 y Chlamydia Tracomatis. Los resultados revelaron que la edad no influyó en la prevalencia de VPH en Colombia y España; sin embargo, en Brasil, la prevalencia disminuyó con la edad. En el análisis univariado, la prevalencia de VPH estuvo asociada al número de parejas sexuales, edad de inicio de vida sexual, infección con Chlamydia T, e ingreso familiar. Es importante mencionar que el RR se elevó cuatro veces, cuando se comparó a mujeres con más de seis compañeros sexuales con aquellas con uno solo, RR 4.01 (IC 95%1.38-l 1.6). El uso de anticonceptivos oraleS y de barrera resultó ser un factor protector. Finalmente, en el análisis multivariado, la asociación con el número de parejas sexuales, el ingreso familiar y la infección por Chlamydia persistió (Muñoz et al.,1996).
Con el objeto de conocer la prevalencia del VPH y los factores asociados, se llevó a cabo una investigación con 1477 mujeres canadienses. Se les entrevistó y tomó muestras de cérvix para detectar VPH, Neisseria y Chlamydia. La prevalencia de VPH fue de 33%. Las variables que resultaron asociadas a la presencia de VPH en el análisis univariado, fueron: uso de condón, estado marital, edad de primera relación sexual, número de compañeros sexuales, historia de abuso sexual y resultado anormal de Papanicolaou. Empero, en el análisis
55 multivariado, solamente el número de compañeros sexuales persistió como factor de riesgo (Young et al., 1997).
Los resultados de varios estudios m&, reportan que el principal factor de riesgo asociado a VPH es el número de compañeros sexuales de la paciente; ya que los obtenidos para otras variables, han sido contradictorios (Kenney., 1996., Koutsky 1997., Rezza et al., 1998).
2. Resultados Se estudiaron 470 mujeres. 316 (67.23%) formaron el grupo control y 154 (32.77%) el grupo problema. La relación casos-controles fue 1:2.
En el análisis de comparación de medias por T de Students se observó que la edad, el número de gestaciones y el número de partos eran diferentes en ambos grupos con una P menor de 0.05. Las mujeres del grupo problema fueron más jóvenes que las del grupo control. En cuanto al número de gestaciones y de partos se pudo obsewar que en ambas variables, las mujeres del grupo control presentaron en promedio una gestación y un parto más que las mujeres enfermas. El análisis de las demás variables cuantitativas: edad de menarca, edad de inicio de vida sexual, número de abortos, número de cesáreas, edad de primer
56 embarazo y número de compafieros
sexuales, no mostró ninguna diferencia
significativa entre los dos grupos.
Las variables cualitativas fueron analizadas inicialmente por Ji cuadrada, sin encontrarse ninguna diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos para todas las variables.
En el análisis multivariado se ajustó según edad, número de partos, edad de primer embarazo, número de cesáreas y de compañeros sexuales. Sus resultados demostraron que la diferencia encontrada en el número de gestaciones y de partos en el análisis univariado desaparece; lo cual indica que los resultados de la comparación de las medias estaban influenciados por otras variables.
En el análisis multivariado se puede observar una clara tendencia a disminuir el riesgo para desarrollar infección subclínica por virus del Papiloma al aumentar la edad de la paciente. Asimismo, se observó que a mayor edad del primer embarazo, menor es el riesgo de desarrollar la infección. Estos resultados se presentan en los Cuadros 2-27.
Cuadro 2 Comparación de medias de la edad de las mujeres
Minima
Máxima
Media
Control
16
80
35.05
10.94
Casos
16
80
31.68
10.36
Desviación
Standard
P
0.0016
Cuadro 3 Comparación de medias de la edad de menarca
Minima
Mtima
Media
Desviación
Control
9
17
13.07
1.42
Casos
10
16
13.03
1.33
Standard
P
0.8059
58
“.
Cuadro 4 . Comparación de medias de la edad de inicio de vida sexual activa
Mínima
Máxima
Media
Desviación Standard
Control
12
38
18.93
3.90
Casos
12
33
18.38
3.48
P
0.1429
59
Cuadro 5 Comparación de medias de la edad al primer embarazo
Grupo
ivitnlma
MCutima
Media
Desviación Standard
P I
UUI IIUI
14
30
19.26
5.15
Casos
14
34
18.68
5.24
0.2603
60
Cuadro 6 Comparación de medias del número de embarazos
Mínima
Máxima
Media
Desviación
Standard
Control
0
20
4.17
3.28
Casos
0
13
3.29
2.63
P
0.0042
61
Cuadro 7 Comparación de medias del número de partos r
Mínima
Máxima
Media
Control
0
15
3.33
2.87
Casos
0
13
2.64
2.50
Grupo
Desviación
Standard
P
0.0107
62
Cuadro 8 Comparación de medias del número de cesáreas
Mínima
Máxima
Media
Control
0
3
0.36
0.77
Casos
0
3
0.34
0.70
Desviación
Standard
P
0.7563
63
Cuadro 9 Comparación de medias del número de abortos
GWO
Mínima
Máxima
Media
Desviación Standard
Control
0
ll
0.45
1.19
Casos
0
4
0.31
0.77
P
0.1653
64
Cuadro 10 Comparación de medias del número de compañeros sexuales f-W
Mínima
Mbxima
Control
1
20
1.42
1.49
Casos
1
6
1.37
0.86
0.7155
65
Cuadro ll Análisis estadístico de la utilización de anticonceptivos orales
Factor
Casos
Controles
RM’
NO
125
257
1 .oo
SI
29
59
1.01
IC 95%
RM*
IC 95%
1.00 0.60 - 1.70
0.95
0.57 - 1. 59
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
66
Cuadro 12 Análisis estadístico de la utlilización
Factor
Casos
Controles
RM’
NO
135
280
1.00
SI
19
36
1.09
de anticonceptivos inyectables
IC 95%
RM*
IC 95%
1.00 0.58-2.05
0.95
0.57-l .59
RM’: Razón de momios cruda. RM*:Razón de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y compañeros sexuales.
67
Cuadro 13 Análisis estadístico del antecedente de utilización del dispositivo intrauterino
Factor
Casos
Controles
RM’
NO
96
219
1.00
SI
58
97
1.38
IC 95%
RM*
IC 95%
1.00
0.89 - 2.08
1.06
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de sexuales.
0.75- 1.81
compañeros
Cuadro 14 Análisis estadístico del tabaquismo en las mujeres
Tabaco ella
Casos
Controles
RM’
NO
140
289
1.00
SI
27
l
1.07
IC 95%
RM*
IC 95%
1 .oo
0.52 - 2.20
1.03
0.50 - 2.10
RM’. Rázon de momios cruda. RM2 Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
69
Cuadro 15 Análisis estadístico del tabaquismo en los compañeros
/
Casos
Controles
RM’
106
210
1.00
57
97
I
I
1.16
RM2
IC 95%
IC 95%
1.00
I I
0.76 - 1.77
1 I
1.23
1
0.81
-
I
RM’. Rázon de momios cruda RM2 Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales
1.87
Cuadro 16 Análisis estadístico de la presencia de circunsición en los compañeros
Factor
Casos
Controles
RM’
NO
67
134
1.00
SI
41
89
0.92
IC 95%
RM’
IC 95%
1.00
0.56 - 1.52
1.83
0.50 - 1 . 36
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
71
Cuadro 17 Análisis multivariado de la edad
C o n t r o l e s RM’
IC 95%
RM2
IC 95%
Años
Casos
525
51
59
1.00
26-35
61
116
0.59
0.36 -0.97
0.64
0.37 - 1.10
36-45
29
95
0.35
0.20 -0.61
0.36
0.19 - 0.66
246
13
44
0.34
0.16 - 0.70
0.32
0.15 -0.71
Pruebas de tendencia
1 .oo
0.05
RM’. Rázon de momios cruda. RM2 R&zon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
72
Cuadro 18 Análisis multivariado de la edad de menarca
Años
Casos
Controles
RM’
IC 95%
RM2
IC 95%
9-11
20
37
1 .oo
12
35
78
0.83
0.42 - 1.62
0.83
0.42 - 1.63
13
44
84
0.96
0.50 - 1.86
0.97
0.50 - 1.88
) 14
55
117
0.86
0.46 - 1.63
0.87
0.46 - 1.65
Pruebas de tendencia
1 .oo
0.81
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
Cuadro 19 Análisis multivariado de la edad de inicio de vida sexual activa
Años
Casos
Controles
RM’
IC 95%
RM*
IC 95%
Pruebas
de
tendencia
I 17
72
129
1.00
1.00
18-20
50
110
0.81
0.52 - 1.26
0.85
0.52 - 1.39
221
32
77
0.74
0.35 - 1.23
0.81
0.41 - 1.57
0.31
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
Cuadro 20 Análisis multivariado de la edad de las mujeres al primer embarazo
Años
Casos
Controles
RM’
IC 95%
RM’
IC 95%
517
53
82
1 .oo
18-23
69
160
0.66
0.42 - 1.04
0.60
0.37 - 0.98
223
26
64
0.62
0.35 - 1.11
0.49
0.25 - 0.97
Pruebas
de
tendencia
1 .oo
0.02
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
75
Cuadro 21 Análisis multivariado del número de embarazos Pruebasdetendencia
l-2
68
106
1.06
0.37 - 3.07
2.38
0.45 - 12.5
3-4
45
96
0.78
0.26 - 2.28
1.81
0.38 - 8.63
>5
35
104
0.56
0.19 - 1.65
1.36
0.30 -6.15
0.23
RM’. Rázon de momios cruda. RM2 Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
--
Cuadro 22 Aná
multivariado del número de partos
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
Cuadro 23 Análisis multivariado del número de partos
Factor
Casos
Controles
RM’
Algún parto
125
261
1.00
Ningún parto
29
55
1.10
IC95%
RM*
IC95%
0.66 - 1.81
0.90
0.44 - 1.80
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
78
Cuadro 24 Análisis multivariado del antecedente de cesáreas
Factor
Casos
Controles
RM’
Algúna cesárea
37
70
1.00
Ningúna
117
246
0.89
cesárea
IC 95%
RM2
IC 95%
1.00
0.57 - 1.14
0.92
0.57 - 1.47
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad d ! primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
79
Cuadro 25 Análisis multivariado del número de césareas
Factor
Casos
Controles
RM’
IC 95%
RM2
IC 95%
0
117
246
1 .oo
1
26
35
1.5
0.89 - 2.71
1.52
0.86 - 2.68
2
6
24
0.52
0.20 - 1.32
0.5
0.19 - 1.29
23
5
ll
0.95
0.32 - 2.81
0.94
0.31 - 2.82
Pruebas
de
tendencia
1.00
0.69 J
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
80
Cuadro 26 Análisis multivariado del antecedente de abortos
Factor
Casos
Controles
RM’
0
125
239
1.00
21
29
77
0.72
IC 95%
RM’
IC 95%
0.44 - 1.16
0.88
0.52 - 1.47
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
81
Cuadro 27 Análisis multivariado del número de parejas sexuales
Factor
Casos
Controles
RM’
IC 95%
I 1
118 *
2
24
248
1.00
43
1.17
0.67 - 2.02
Pruebas
IC 95%
RM2
1.23
de
tendencia
I
I
0.70 - 2.18 I
13
12
25
1 .oo
0.48 - 2.07
1 . 2 9
0.60 - 2.75
RM’. Rázon de momios cruda. RM* Rázon de momios ajustada por: edad, edad de primer embarazo, número de partos, cesáreas y de compañeros sexuales.
82
V. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
La transmisión por vía sexual del VPH y su asociación con cáncer cervicouterino ha sido ampliamente estudiada. No obstante, los trabajos que examinan los factores de riesgo asociados al mencionado virus no han tenido resultados consistentes. En nuestro país, las investigaciones se han encaminado a la relación entre el VPH y el cáncer cervicouterino y no se ha realizado ningún estudio para determinar los factores de riesgo de infección por VPH.
En este trabajo, como investigación pionera sobre el tema en México, los resultados obtenidos dan pautas hacia dónde dirigir los análisis de importante patología. Dos variables se encontraron relacionadas de manera independiente con la infección subclínica por VPH: la edad de la paciente y la edad del primer embarazo. Al analizar la variable edad, encontramos una diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos durante el análisis univariado. Posteriormente, al realizar el ajuste de variables de confusión por medio del análisis multìvariado se observó una clara tendencia a disminuir el riesgo de infección al aumentar la edad.
83
84 Nuestros resultados están acordes con los reportados por otros autores que han abordado el tema, y dejan claro que las mujeres más jóvenes (menores de 30 años) tienen mayor riesgo de infectarse por VPH; riesgo que disminuye proporcionalmente al aumentar la edad (Reed et al., 1993., Hildesheim et al., 1993., Wheeler al.,1993., Figueroa et al.,1995., Burk et al.,1996., Burger et al.,1 996., Giuliano et al., 1999., Svare et al., 1998., Viscidi et al., 1997).
La explicación de que las mujeres más jóvenes tienen mayor riesgo de infectarse por VPH se ha abordado desde dos puntos de vista. El primero señala que al aumentar la edad de la paciente, su vida sexual se vuelve más estable pues disminuye su número de parejas; a diferencia de las mas jóvenes que al tener una vida sexual más intensa y con un mayor número de parejas son más susceptibles de infectarse. El segundo sugiere que el primer contacto de las mujeres con el virus ocurre al inicio de su vida sexual. Y a partir de ese momento, el encuentro con el virus se da repetidamente. De manera que el sistema inmunológico de la mujer mayor ha estado expuesto en múltiples ocasiones al agente patógeno y ha desarrollado una respuesta inmune protectora. De tal suerte que la mujer mayor está protegida contra la infección y, por lo tanto, aunque se pusiera en contacto con el virus, éste no se desarrollaría (Zha, 1996).
85 En el caso de la población estudiada en esta investigación, como la mayoría de la mujeres han referido un solo compañero sexual la disminución del riesgo de contraer VPH al aumentar la edad estaría asociado al desarrollo de una respuesta inmune y no a disminución del número de sus compañeros sexuales.
Aunque la edad del primer embarazo es una variable que ha sido indicada como factor de riesgo para cacu (Bosch et al., 1992), hasta hoy no existe en la literatura ningún trabajo que haga referencia a la asociación que pudiera existir entre la edad del primer embarazo y la infección por VPH. En este orden de ideas los resultados de la presente investigación se pueden considerar como el primer reporte sobre esta variable. Así pues, los resultados del análisis multivariado demuestran que mientras más edad tenga la mujer cuando se embaraza por primera vez, menor es el riesgo de desarrollar infección por VPH.
La explicación que sugiero puede ser debido a la inmunosupresión temporal que sufre la mujer cuando está embarazada, aunada a la inmadurez del epitelio cervicovaginal que es más susceptible a cualquier infección en mujeres muy jóvenes. Se requerirán de estudios posteriores que tengan como objetivo determinar de manera específica, la asociación entre la edad temprana de embarazo e infección por VPH.
86 En la presente investigación el grupo problema tuvo en promedio una gestación y un parto menos que el grupo control; diferencia estadísticamente significativa en el análisis univariado. No obstante, al realizar el análisis multivariado, la diferencia desapareció. Consideramos que la diferencia encontrada en el análisis univariado se debió a que el número de gestaciones y partos depende de la edad, pues las mujeres con infección por VPH eran más jóvenes que las sanas de modo que al ajustar por edad la diferencia desaparece.
La relación entre la paridad y la infección por VPH ha sido estudiada por otros autores con resultados contradictorios. Así, tenemos que Kruger y cols., en un estudio con 1000 mujeres danesas encontraron que aquellas que habían tenido cuando menos un parto, mostraban menor prevalencia y riesgo de infección por VPH que las nulíparas. El grupo de la Dra. Manos reporta los mismos resultados en un trabajo realizado con mujeres de Oregon. Por el contrario, existen otros autores que no han hallado ninguna asociación entre paridad y VPH (Hildesheim et al.,1993., Evans et al., 1992). Por consiguiente, hasta hoy, no hay nada concluyente en cuanto al papel que la paridad tiene como factor predisponente para la infección por VPH. No así, en el caso de cáncer cervicouterino, patología en la que está plenamente comprobado que la multiparidad es un factor de riesgo.
87 Lo anterior pone de manifiesto que no se debe presuponer que los factores de riesgo para cacu
y VPH son los mismos; y los resultados referidos
anteriormente advierten la importancia de estudiar la epidemiología de estas dos patologías íntimamente relacionadas pero de manera independiente.
Mucho se ha escrito sobre el papel que las hormonas femeninas y sus análogos tienen sobre la replicación de los papillomavirus y el crecimiento de las células que contienen DNA de VPH 16 o 18. Ya desde 1987, el Dr.Gloss y su grupo señalaron que la actividad de la región reguladora del genoma de los papillomavirus 16 está influenciada por glucocorticoides (Gloss et al., 1987). A partir de ese momento, muchos grupos de investigadores se han dedicado a la tarea de confirmar este hecho y desentrañar las bases moleculares de tal asociación. Igualmente, el estudio se ha ampliado a otros genes de los VPH de modo que hoy día, 12 años después, se puede afirmar que la replicación y expresión vira1 es activada por hormonas femeninas y algunos análogos de éstas, así como por glucocorticoides (Pater et al.,1 990., Von Knebel Doeberitz
et al.,
1991., Gissmann et al., 1997., Khare et al., 1997., Chen et al., 1997., Zheng 1998). Estos datos tienen importantes implicaciones clínicas para las mujeres ya infectadas con algún tipo de VPH de alto riesgo; aunque no nos dicen nada
88 respecto a la relación que pudiera existir entre consumo de anticonceptivos hormonales y el riesgo de adquirir la infección.
En el grupo de mujeres que nos ocupa no existe relación entre el uso de anticonceptivos orales o inyectables y el riesgo de infectarse con PVH. Estos datos se unen a la lista de trabajos epidemiológicos en los que utilizando métodos más sensibles para la detección del virus como la hibridación y el PCR, no se encuentra ninguna relación entre esas dos variables (Young et al., 1997., Burger et al., 1996., Svare et al., 1998., Karlsson et al., 1995, Wheeler et al., 1993., Franco et al., 1995, Rezza et al., 1998). En el último trabajo publicado sobre esta temática, la Dra. Giuliano y cols., de la Universidad de Tucson, Arizona encontraron que las mujeres que habían utilizado anticonceptivos orales por un período igual o mayor de 4 años tenían una prevalencia menor y un OR de 0.4 con respecto a las que no los utilizaban (Giuliano y cols., 1999). Este dato había sido reportado en 1997 por el Dr. Kjaer y su grupo que trabajaron con 1000 mujeres danesas. Ellos encontraron que el uso de anticonceptivos orales era un factor protector ante la infección por VPH (Kjaer et al (1997). También se han publicado trabajos que indican que ésta práctica anticonceptiva sí representó un factor de riesgo para la adquisición de infección por VPH (Kjaer et al.,1990., Hildesheim et al., 1993.,
Silstrom et al., 1995). Ante la discrepancia de los resultados
89 encontrados en la literatura mundial con respecto al uso de anticonceptivos hormonales y la infección por VPH resulta prioritario diseñar estudios longitudinales para conocer de manera más sólida, si ésta práctica anticonceptiva es o no un factor de riesgo para el VPH.
Dado el carácter de infección de transmisión sexual, la edad de inicio de la vida sexual debería ser un factor estrechamente ligado al riesgo de contraer infección por VPH; aún así, los resultados expuestos hasta ahora en la literatura mundial no avalan esta relación. Existe un buen número de trabajos publicados en los que no se encuentra ninguna relación entre la edad de inicio de vida sexual y la infección por VPH; y unos cuantos en los que, durante el análisis univariado, sí se percibe relación entre ambas variables; sin embargo, ésta relación desaparece durante el ajuste de variables de confusión (Kjaer et al., 1990., Burger et al., 1996.) Guliano et al., 1999., Svare et al., 1998., Koutsky et al., 1997., Karlsson et al.,1 995, Figueroa et al.,1995., Hildesheim et al., 1993., Reua et al., 1998., Young et al., 1997., Kruger et al., 1997).
En nuestro estudio, el promedio de edad de inicio de la vida sexual fue de 18 años para ambos grupos, y no se encontró ninguna asociación con la presencia de infección por VPH; coincidiendo con lo señalado por la mayoría de
90 los autores. Aunque valdría la pena comentar los resultados encontrados en 1996 por el Dr. Kenney y su equipo en un grupo de mujeres de Arizona, en las que el inicio de la vida sexual antes de los 15 años fue un factor de riesgo para desarrollar infección genital por VPH (Kenney et al., 1996). Como mencionamos anteriormente, en nuestro grupo, la edad promedio para iniciar la vida sexual fue de 18 años. El retraso de tres años en el inicio de la vida sexual de nuestra población, puede ser determinante en cuanto al riesgo de infectarse por VPH; ya que otros autores que no encuentran relación entre ambas variables, también apuntan inicio de vida sexual a los 18 años en promedio. Este dato epidemiológico puede ser explicado por la fisiología cervicovaginal, pues el epitelio cervical de una adolescente de 15 años es más susceptible de infectarse que el de una joven de 18 años.
La nicotina y sus derivados se han podido detectar en el moco cervical de las mujeres fumadoras. Este hallazgo y el hecho de que fumar disminuye la capacidad del sistema inmunológico, nos podrían llevar a afirmar que la mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de desarrollar cualquier infección del tracto genital femenino. Lo cierto es que esa relación no ha podido ser probada, numerosos estudios han arrojado resultados diferentes e incluso contradictorios en lo que se refiere a infección por VPH y tabaquismo. Algunos autores han concluido que las
91 mujeres que fuman no tienen mayor prevalencia ni riesgo de infectarse con VPH (Kjaer et al., 1990., Giuliano et al., 1999., Sikstrom et al.,1995., Karlsson et al,, 1999., Heldesheim et al., 1993., Wheeler et al., 1993., Reua et al., 1998.) Kjaer et al., 1997). Otros, que han estudiado a mujeres europeas, sí encuentran relación directa y positiva entre el tabaquismo y la infección por VPH (Burger et al., 1996., Svare et al., 1998). Solo unos cuantos asientan que el tabaco es protector (Ho et al., 1998., Hildesheim et al., 1994). Hasta el día de hoy, no se ha podido establecer si fumar está relacionado con el riesgo de adquirir y desarrollar infección por VPH. Nuestros resultados son congruentes con lo reportado por la mayoría de los autores. Para nuestra población de estudio, fumar no es un factor de riesgo para desarrollar infección por VPH.
A través de los años, los resultados de estudios sobre factores de riesgo para VPH han sido contradictorios como ya hemos comentado; aunque existe una variable que ha sido asociada al VPH de manera constante por la mayoría de los autores: el número de compañeros sexuales de la paciente. En repetidas ocasiones se ha detectado que a mayor número de compañeros sexuales, mayor es el riesgo de infectarse por VPH (Reed et al., 1993., Hildesheim et al., 1993., Wheeler et al., 1993., Figueroa et al., 1995., Karlsson et al., 1995.) Kenney et al., 1996., Young et al., 1997; Koutsky et al., 1997., Burk et al., 1997). En el grupo de
92 mujeres de nuestra investigación predomina la monogamia por consiguiente no existe diferencia en el número de compañeros sexuales entre las sanas y las enfermas.
A primera vista, estos resultados chocarían de manera contundente con la bibliografía mundial, y nos podrían llevar a pensar que están equivocados. No obstante existe información que explica y fundamenta los resultados encontrados. En 1995, el Dr. Reeves y su grupo trabajaron con mujeres de dos comunidades diferentes de Panamá, una rural y otra urbana. En un primer análisis se observó una relación entre el número de compañeros sexuales y la prevalencia de VPH 16/18 en el área urbana; pero no en el área rural. Posteriormente, se realizó un análisis comparando a las mujeres de ambas comunidades con un sólo compañero y menos de 15 años de vida sexual. Los resultados arrojaron que el riesgo de infección con VPH 16/18 era mayor en las del área urbana. Lo que nos indica que no siempre el número de compañeros sexuales es factor de riesgo; y que existe otro factor que no esta relacionado con la conducta sexual de la paciente que es importante para determinar el riesgo de VPH (Reeves et al., 1997).
93 Más recientemente, la Dra. Giuliano y su grupo realizaron un interesante estudio en mujeres de ascendencia mexicana, unas nacidas en Estados Unidos y otras en México. Los resultados relevantes fueron que el 63.9% de las mexicanas eran monógamas, a diferencia de las mexicano-americanas con sólo el 34.8%. Al realizar los análisis estadísticos se observó que la edad, el número de compañeros sexuales, el ser soltera y el haber nacido en México, eran factores de riesgo independientes para el VPH. Ante los resultados anteriores, se realizó un análisis comparativo de la frecuencia con que se encontraron los factores de riesgo antes mencionados entre las mujeres de los dos países. La sorpresa fue que las mujeres nacidas en México tenían un perfil de menor riesgo que las norteamericanas, pero, pese a ello, su riesgo era mayor: (OR 1.9). Estos resultados refuerzan la hipótesis de que la vida sexual de la mujer en algunas poblaciones no es un factor de riesgo de infección por VPH; y que existen otras variables no estudiadas que están aumentando el riesgo de infección por VPH (Giuliano et al., 1999).
Kjaer y cok., y Franco y cols. aportan evidencias sólidas de que los factores asociados a los papillomavirus de bajo riesgo no son los mismos que los de virus de alto riesgo. En sus trabajos detectaron que el número de compañeros sexuales y otras variables relacionadas con la conducta sexual de las mujeres sí
94 se encontraban asociadas a los virus ontogénicos; pero no tenían ninguna relación con los no ontogénicos (Kjaer et al., 1997., Franco et al., 1995).
Los resultados expuestos anteriormente ponen de manifiesto que éstos no se pueden extrapolar de una población a otra, ni incluso dentro de un mismo país. También dejan en claro que la mujer latina, hoy por hoy, continúa siendo, en su mayoría, monógama a diferencia de la norteamericana y europea.
El grupo estudiado en esta investigación es mexicano y en su mayoría del área rural. No encontrar relación alguna entre el número de compañeros sexuales y VPH está indicando que la conducta sexual de la paciente, en este grupo en especial, no es determinante para presentar infección subclínica por VPH. Asimismo, la ausencia de asociación entre las dos variables puede estar en relación directa con el tipo de diagnóstico utilizado; pues éste al no permitirnos tipificar el virus desconocemos, por lo tanto, si estamos ante uno de alto o bajo riesgo. Si partimos del hecho de que el número de compañeros sexuales de la paciente no está en relación directa con la infección por virus de bajo riesgo, probablemente estemos ante infecciones por virus no ontogénicos.
95 No podemos pasar por alto las limitaciones del trabajo. El no haber realizado un diagnóstico histopatológico y molecular, nos deja la posibilidad de que estemos ante un pequeño porcentaje de falsas positivas, que podrían estar sesgando los resultados. Sin embargo, consideramos que los resultados obtenidos son importantes porque revelaron que la conducta sexual de la mujer no constituye un factor de riesgo de infección de VPH. Adicionalmente, como primer trabajo pionero en el análisis de este tema, nos remite a la necesidad de realizar investigaciones que estudien la conducta sexual del compañero; que nos conduzcan a lograr una visión más clara de la epidemiología del VPH en la población mexicana.
Para concluir se puede señalar lo siguiente: los factores de riesgo para la infección por VPH no son los mismos que los establecidos para el cáncer cervicouterino. No se pueden extrapolar los resultados obtenidos en poblaciones social y culturalmente distintas por lo que tenemos que realizar nuestros propios estudios, si queremos conocer verdaderamente la epidemiologia de la infección en nuestra población. En la población estudiada, la conducta sexual de las pacientes no es un factor de riesgo para desarrollar infección subclínica por VPH. Es necesario realizar un estudio que incluya a los compañeros de las mujeres con métodos más sensibles y específicos.
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