UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLAN

“FRECUENCIA DE BACTERIAS AISLADAS E IDENTIFICADAS EN UROCULTIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 58 DEL IMSS”

T R A B A J O

P R O F E S I O N A L

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

QUIMICA FARMACEUTICA BIOLOGA P

R

E S

E N T A:

SANDRA PEÑA LUNA

ASESORES: DR. ENRIQUE SALAS TELLEZ DRA. ALMA LUCILA NUÑEZ DEL ARCO

CUAUTITLAN IZCALLI, EDO. DE MEX.

2008

AGRADECIMIENTOS

A MI DIOS QUE ME HA DADO TODO PARA QUE SE LOGRE ESTE SUEÑO

A MI PAPA POR DARME TODO SU AMOR, SU APOYO Y SU INSISTENCIA QUE ME IMPULSO A CONTINUAR CON ESTE LOGRO

A MI MAMA QUE CON SU PACIENCIA Y AMOR ME DIERON TODA LA FORTALEZA AL GRAN AMOR DE MI VIDA, POR SOPORTARME, APOYARME Y COMPARTIR CONMIGO TODOS LOS MOMENTOS. GRACIAS RANITA

A MI HERMANO, MI TIA CARMEN Y FAMILIARES QUE ME APOYARON EN EL TRANSCURSO DE MI CARRERA HASTA HOY

A MIS GRANDES AMIGOS Y AMISTADES KARINA, ZOILA, ARTURO, VIKY, JAQUI, JONATHAN, RAUL CHACHARAS, RIGO, SELENE, MASHE, URIS, VIQUEZ, TOLUCO, JUAN CARLOS, ARELI, LAURITA. POR IMPULSARME A CONCLUIR ESTE RETO

AL DR. ENRIQUE SALAS TELLEZ , LA DRA. ALMA NUÑEZ POR TENERME TODA LA PACIENCIA PARA QUE CONCLUYERA ESTE TRABAJO A MI DEMAS JURADO POR DARME SU PACIENCIA Y CONSEJOS PARA MEJORAR ESTA MEMORIA.

A MI UNAM E IMSS QUE EN UNION ME DIERON EL CONOCIMIENTO, LAS BASES Y LA EXPERIENCIA PARA OBTENER ÉSTE TITULO.

INDICE

Pág.

1.0 Resumen……………………………………………………………………………...2 2.0 Introducción………………………………………………………………………4 2.1 El laboratorio clínico…………………………………………………………...…….6 2.2 Pruebas diagnósticas………………………………………………………………….8 2.3 Función del Técnico Laboratorista en el área de Microbiología…………..................9 2.4 El urocultivo………………………………………………………………………....12 2.5. Etiología de la Infección en Vía Urinarias…………………………………….…... 13

3.0 Descripción de desempeño profesional…………..…………………….…15 3.1 Obtención de las muestras………………………………………………………..…15 3.2 Conservación de las muestras………………………………………………….....…18 3.3 Procesamiento de las muestras………………………………………………….…..18 3.4 Examen General de orina …………………………………………………….…….19 3.5 Tinción de Gram de la orina…………………………………………………….…..20 3.6 Estudio microbiológico de la orina……………………………………………….....21 3.7 Examen microscópico de la orina……………………………………………….…..22 3.8 Interpretación y reporte del urocultivo………………………………………….…..27 3.9 Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos………………………………..…..28

4.0 Análisis y discusión……………………………………………..……………..29 5.0 Recomendaciones……………………….………………………………..……36 6.0 Conclusiones…………………………….……………….………………..……37 8.0 Bibliografía…………………………………………..……………………..…..38

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1.- RESUMEN

El egresado de Químico Farmacéutico Biólogo esta capacitado para ejercer sus conocimientos en diversos campos del ámbito laboral, y mas aun cuando se eligió un paquete terminal definido en los últimos semestres de la carrera. Una de las áreas que me compete para poder realizar éste trabajo es el Sector Salud, específicamente en laboratorios de Análisis Bioquímicos Clínicos

en instituciones

públicas o privadas. Esta memoria de desempeño Profesional pretende mostrar la experiencia laboral que he tenido en el Instituto Mexicano de Seguro Social en donde hasta ahora sigo dando mis servicios como trabajador.

El avance tecnológico para la detección de pruebas diagnósticas en los laboratorios de Análisis

Clínicos del Instituto Mexicano de Seguro Social

han permitido dar

resultados rápidos y confiables al médico y derechohabiente, no obstante algunos laboratorios de ésta misma institución no cuentan con equipos automatizados por lo que se realizan los procedimientos y técnicas de diagnostico manuales . En la docencia de la carrera nos enseñan

el fundamento y las bases de éstos

procedimientos, por lo que el uso, manejo y mantenimiento de los equipos mecanizados no es difícil ,dado que las mayoría se rigen con los mismos principios de las técnicas manuales, además que con la ayuda del personal capacitado y el uso continuo de éstos facilitan su práctico manejo. El presente trabajo profesional proyecta la experiencia laboral que he tenido durante un año de cuatro años que llevo laborando en el Instituto Mexicano del Seguro Social, pero he tenido un peculiar interés por el área de Bacteriología Médica diagnóstica por lo que ésta experiencia esta enfocada a plasmar un poco de lo que he realizado y aprendido ahí. Durante un año estuve en el área de bacteriología del Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital General de Zona No. 58 “Manual Ávila Camacho” en donde me situaron fija durante este periodo. Este año me sirvió para reafirmar mis conocimientos en bacteriología medica y así aportar algunos puntos importantes acerca del aislamiento de microorganismos en muestras de cultivos de orina dado que me llamo la atención por ser las muestras en

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mayor cantidad recibidas en esta sección de los pacientes de consulta externa y pacientes hospitalizados así como la incidencia de los microorganismos aislados en las mismas. La

titulación por trabajo profesional del Químico Farmacéutico Biólogo en el

diagnóstico clínico, es una opción de titulación pero también abre un panorama acerca de los campos de trabajo del mismo.

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2.- INTRODUCCION

Las enfermedades renales y de las vías urinarias en general representan un problema de salud pública importante, tanto para el individuo como para la sociedad y la economía ya que de no presentarse precozmente, reducen importantemente la calidad de vida llevando al paciente a la incapacidad laboral e incluso a la muerte ,al mismo tiempo si a estas se le atribuyen las enfermedades crónicas mas comunes en nuestra población como son: la diabetes, la hipertensión arterial y los problemas agudos o crónicos que llevan a la insuficiencia cardiaca el problema se agravaría (13,14,18). Una escasa información a la comunidad acerca de la higiene genitorectal así como el mal manejo del personal sanitario en pacientes hospitalizados contribuye a la prevalencia de las infecciones urinarias.

El aislamiento del agente causal es el resultado mas claro para establecer la etiología y la susceptibilidad a los antimicrobianos por esto el urocultivo se constituye como una herramienta epidemiológica así como un método diagnóstico para infección en vías urinarias (20).

La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes tanto en el medio extra como intrahospitalario. Afecta a cualquier edad de la vida, en neonatos y lactantes no existen diferencias en cuanto al sexo, aunque a partir de ésta edad se ven afectados mas las niñas que los niños, están descritos casos de niñas con múltiples episodios de cistitis y pielonefritis. La mayor incidencia se da en mujeres jóvenes y adolescentes, siendo en esta edad donde existe la mayor diferencia en cuanto a frecuencia de sexos. El hecho de que las Infecciones de tracto urinario se manifiesten mas en mujeres se debe a que la uretra femenina es más corta que la masculina y está muy cercana a la vulva y región perirrectal. Se ha demostrado que los microorganismos que producen este tipo de infección en las mujeres son los mismos que colonizan la vagina y el área periuretral. A partir de los 60 años éste cuadro es mas frecuente en el varón debido sobre todo a la patología prostática (12,16).

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La importancia de los datos aportados en éste trabajo sugieren una probable aplicación de su información para el manejo de los pacientes externos y hospitalarios para prevenir una infección urinaria, o en su defecto con un correcto cultivo de orina el medico pueda establecer un tratamiento específico para la eliminación adecuada del germen etiológico.

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2.1 El laboratorio Clínico

En el laboratorio clínico se realizan análisis clínicos que contribuyen al estudio, prevención, diagnostico y tratamiento de los problemas de la salud de los pacientes. El laboratorio del HGZ No.58 tiene las cuatro secciones básicas de un laboratorio de rutina: Hematología, Inmunología, Microbiología y Química o Bioquímica Clínica, también cuenta con una sección considerada de urgencias donde se realizan estudios que servirán para tomar decisiones críticas en la atención de los pacientes graves. Cabe considerar que dentro del proceso de análisis, esta la obtención de muestras biológicas. Este proceso conocido como toma de muestras abarca la flebotomía (proceso en el cual se extrae una muestra de sangre) incluyendo gasometrías arteriales, la obtención de otro tipo de muestras, como orina y heces; y la obtención de líquidos corporales los cuales sólo se realizan por personal capacitado. A éste laboratorio acuden pacientes externos y también se remiten muestras de pacientes hospitalizados que el personal de laboratorio toma en los pisos correspondientes de la hospitalización. El Hospital General de Zona No. 58 “Manuel Ávila Camacho” pertenece al nivel II dentro de las clasificaciones de los hospitales, ya que cuenta con la infraestructura para realizar diagnósticos mas especializados así como trabajar con patógenos peligrosos sin el riesgo de provocar la propagación de los mismos a un alto nivel. La misión de éste Hospital es: “Dentro del HGZ No. 58 será el promover, restablecer y mantener la salud a través de la excelencia en la prestación de servicios asistenciales, de la investigación, docencia y capacitación que garanticen el desarrollo y desempeño de su personal y de continuidad a la institución”, su Visión es: “ Ser el hospital prototipo de la delegación 16 poniente del Estado de México dentro del sistema IMSS”. El laboratorio clínico de éste hospital cuenta con diferentes equipos automatizados que permiten un resultado rápido y eficaz para el médico y el paciente. El mantenimiento, calibración y manejo de estos equipos para procesar las muestras no excluyen al técnico ni al Químico para aplicar los conocimientos adquiridos durante la carrera de Q.F.B. ya que aun siendo automatizados requieren de la interpretación y validación de los resultados.

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Las áreas de servicio del laboratorio esta distribuida de la siguiente manera: •

Recepción.

•

Cubículos de toma de muestra.

Secciones de Laboratorio: •

Hematología: se realizan diversas mediciones como pruebas de coagulación, citometría sanguínea y morfología.

•

Química Clínica: se realizan pruebas químicas de rutina y especiales.

•

Microbiología: la que podemos clasificar en : 1. Coproparasitología: con el objeto de encontrar parásitos en muestras fecales. 2. Bacteriología: investigar la presencia de microorganismos patógenos en diferentes muestras biológicas. 3. Inmunología: Realiza pruebas sobre los anticuerpos que revelan la presencia y actividad de microorganismos en el cuerpo humano.

•

Puesto de sangrado: en donde pacientes llegan a donar sangre dirigida o de manera altruista.

•

Área de medios de cultivo: se realiza la esterilización de material y preparación de los diversos medios de cultivo.

La rutina de trabajo que me compete como técnico laboratorista comienza con la toma de muestras sanguíneas o bacteriológicas hasta la distribución y procesamiento de las mismas. En éste hospital se reciben un total de doscientos cincuenta pacientes al día para diferentes estudios solicitados en su respectiva solicitud médica, la cual ya tiene un número de folio asignado por medio de un programa de informática llamado NEXUS que ayuda a disminuir la carga de trabajo y error humano y que también dará en un formato el resultado de dicho estudio.

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2.2 Pruebas diagnosticas

A) Biometría Hemática con diferencial. Equipo analizador: BECKMAN COULTER GEN * S . El equipo cuenta con una precisión aceptable sin embargo algunos resultados de acuerdo con el diagnostico del paciente se corrobora con un frotis sanguíneo manual.

B) Química sanguínea. Equipo analizador: SYNCHRON CX 7. Este autoanalizador realiza el perfil de químicas de 24 elementos así como electrolitos séricos.

C) Tiempos de Coagulación Equipo analizador: SYSMEX CA-1500. Realiza diversas pruebas de coagulación pero en nuestro interés Tiempo de

Protrombina (TP), porcentaje de activación, INR y

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA)

D) Examen General De Orina Equipo analizador: CLINITEK 500. Equipo semiautomatizado que lee las tiras reactivas para orina Multistix en 30 segundos.

E) Gasometrías Equipo analizador: RAPIDLAB 348. Equipo analizador de pH y gases en sangre.

F) Pruebas inmunológicas Dentro de las cuales están Proteína C reactiva, Factor reumatoide, Antiestreptolisisnas, Reacciones febriles, VDRL. Todos de forma manual.

G) Cultivos bacteriológicos Se realizan Urocultivos, coprocultivos, cultivos vaginales, exudados faríngeos, nasales, uretrales, así como cultivos diversos.

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H) Coproparasitoscopicos. Pruebas manuales Técnica de Faust . Para la identificación de diferentes tipos de huevos y parásitos en muestras fecales.

I) Banco de Sangre. Esta sección se dedica a sangrar pacientes donadores así como realizar pruebas de biometría hemática y grupo sanguíneo para preseleccionar la sangre apta a donación. Aquí sólo se realiza el sangrado y se envían los paquetes de Sangre Total para su fraccionamiento y la realización de estudios especializados al Banco Central Centro Médico la Raza. En todas éstas técnicas y el manejo de los equipos el técnico laboratorista toma una participación importante ya que en conjunto con el auxiliar de laboratorio y el Químico encargado de cada sección se logra reportar un resultado veraz y confiable siguiendo un control de calidad interno basado en la utilización de estandares y controles. Muchas veces en guardias nocturnas es necesario que el laboratorio quede a cargo del técnico laboratorista por lo que los conocimientos adquiridos me han permitido tomar decisiones en ausencia del Químico. Ya que ésta memoria esta enfocada al área diagnóstica de bacteriología me dedique a plasmar la metodología para la toma de muestras de cultivos de orina y las técnicas y procedimiento para la identificación de los microorganismos aislados, así como un breve análisis de los resultados obtenidos durante éste año.

2.3 Función del técnico laboratorista en el área de bacteriología

Mi función como técnico comprende la indicación y toma de muestras bacteriológicas (diagrama 1.). Las muestras que se remiten son: Cultivos de orina, exudados faríngeos, coprocultivos, hemocultivos, cultivos nasales, exudados

y trasudados, cultivo de

líquidos biológicos y cultivos vaginales. El técnico se encarga de sembrar las diferentes muestras en cada medio de cultivo correspondiente por lo que se tiene que saber que tipo de muestras corresponden a cada medio. Realiza las diversas pruebas bioquímicas primarias y secundarias que el Químico encargado indica para la identificación del microorganismo, esto me ha ayudado a tener la practica de éstas pruebas que en conjunto con los conocimientos recabados en mis asignaturas se porque se realizan.

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El técnico no tiene la labor de identificar los microorganismos en las muestras ya que la política del IMSS en cuanto al profesiograma laboral esta muy bien definido. Todas las actividades que me competen en ésta área me ha servido para fortalecer lo aprendido y en un futuro próximo al ejercer como Químico tener la capacidad y experiencia para dar un diagnóstico claro y veraz.

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Diagrama 1. FLUJOGRAMA DEL TRABAJO DE LABORATORIO EN EL HGZ NO. 58 Recepción de solicitud de examen de Laboratorio (Auxiliar Universal de Oficina)

Toma y transporte de muestras (Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)

Selección de Muestras para Hematología, Químicas y Bacteriología (Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)

Proceso de las muestras (Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)

Reporte y validación de resultados (Químico, Laboratorista)

Impresión de Resultados (Auxiliar Universal de Oficinas)

Entrega de Resultados (Auxiliar Universal de Oficinas)

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2.4 El urocultivo El urocultivo es el cultivo de la orina para el diagnóstico de la infección en vías urinarias (IVU) sea sintomática o asintomática. La infección del tracto urinario es aquella situación en la que la invasión microbiana sobrepasa la capacidad de defensa del huésped. Este padecimiento comprende una serie de condiciones clínicas y patológicas que afectan a diferentes porciones del tracto urinario incluyendo vejiga, próstata, sistema colector, y/o riñones. Se incluye por tanto la infección de la vía urinaria inferior (bacteriuria asintomática, cistitis) hasta una infección de la vía urinaria superior o pielonefritis aguda (PNA), prostatitis, etc. Conduciendo talvez a una septicemia causada por diferentes microorganismos patológicos (9,15). El objetivo del urocultivo es el recuento del numero de unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen por mililitro de orina sembrada (urocultivo cuantitativo) y la identificación del microorganismo responsable (urocultivo cualitativo). Un número igual o superior a 100.000 UFC/ml se considera una probabilidad alta de infección , entre 10.000 y 100.000 UFC/ml el resultado es dudoso y se aconseja repetir la prueba y por debajo de 10.000 UFC/ml o el hallazgo de mas de dos microorganismos se considera como contaminación de la muestra(6,14). La recolección, almacenamiento y el transporte de la orina son fundamentales para el diagnostico microbiológico de la infección del tracto urinario; es posible que la etapa mas importante para el aislamiento adecuado del microorganismo patógeno sea la correcta recolección de la muestra ya que ésta debe ser material del verdadero sitio de infección y debe recogerse con un mínimo de contaminación (6,16). El método más recomendado para realizar la obtención de la muestra para un urocultivo es la toma durante el periodo medio de la micción, siempre que el paciente sea capaz de limpiarse y recogerla, ya que la muestra de orina requiere una cuidadosa limpieza de los genitales externos. En aquellos pacientes incapaces de producir una muestra de la micción media por presentar un cuadro urológico obstructivo se emplea una técnica de sondaje ó tamizado (7).

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2.5 Etiología de la infección en vías urinarias (IVU) La mayoría de los microorganismos que causan IVU proceden del tracto intestinal y de aquellos que colonizan la piel. El cambio de etiología entre la IVU comunitaria o extrahospitalaria y la nosocomial o intrahospitalaria se debe al cambio de flora microbiana en el paciente hospitalizado y a la importancia que tiene la transmisión por las manos del personal sanitario y las maniobras de instrumentalización. Este padecimiento es el más frecuente de las infecciones nosocomiales y representa el 15% de las bacteremias nosocomiales (3,9). La instalación de una sonda vesical en un paciente hospitalizado produce infección, siendo los gérmenes más frecuentes los bacilos Gram negativos aunque en inmunosuprimidos o pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro, suelen agregarse las algunas levaduras como Candidas. Los agentes etiológicos más frecuentes y que se deben investigar rutinariamente son: a) Bacilos Gram negativos: Escherichia coli (el más frecuente), Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. b) Cocos Gram positivos: Staphylococcus sp., Streptococcus del grupo A ,B y de otros grupos como G,F,H y, Enterococcus sp. c) Algunas levaduras como Candida albicans. (18,19).

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3.- DESCRIPCION DEL DESEMPEÑO PROFESIONAL

El interés de hacer un análisis de mi desempeño laboral en el área de microbiología diagnostica específicamente en éste tipo de muestras, es con el fin de no sólo describir mi experiencia si no también aportar información que quede como auxiliar de una base de datos

para estudios posteriores en el control de enfermedades epidemiológicas

nosocomiales o de la comunidad externa, con fines útiles al propio hospital. Se trata de un análisis retrospectivo únicamente porcentual para identificar la incidencia de microorganismos aislados en muestras de urocultivos recibidos en el área de bacteriología así como la incidencia de cada uno de ellos durante un año. 3.1 Obtención de la muestra Recomendaciones: •

El paciente se presentara al laboratorio bañado y sin haber orinado se le dará un frasco estéril, las torundas con jabón o solución yodada y gasas con las indicaciones posteriores

•

Preferentemente se debe obtener la primera orina de la mañana (ya que se trata de una muestra más concentrada). De no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen.

•

Evitar la ingestión de líquidos, ya que con ello se diluye la orina, alterando el recuento.

•

Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml.

•

Volumen mínimo: 3 ml.

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A) Técnica de Orina del chorro medio o micción espontánea Este procedimiento es para pacientes con un control voluntario de esfínteres ya sea adultos o niños. Es la muestra más frecuentemente procesada para urocultivo, en especial por su fácil obtención; sin embargo, se puede contaminar habitualmente con flora de la piel, uretra, y vagina en mujeres. El material necesario es el siguiente:
Jabón neutro o solución yodada
Gasas estériles
Recipiente de boca ancha con un tapón de rosca hermético y estéril
Bolsa de plástico o colector estéril para la recolección en niños que no controlan esfínteres Técnica para mujeres: 1. Lavar los genitales externos con agua ,jabón o solución antiséptica y secar con gasas estériles . 2. Comenzar a orinar con los labios mayores separados y en lo posible habiéndose. colocado previamente un tapón vaginal. 3. Eliminar la primera porción del chorro miccional. 4. La porción media de orina recolectarla en el frasco estéril. 5. Desechar la última parte de la micción. Técnica para hombres: 1. Lavar los genitales externos con agua, jabón o solución antiséptica y secar con gasas estériles. 2. Se retraerá el prepucio manteniéndolo así en todo momento de la recolección de muestra. 3. Eliminar la primera porción del chorro miccional. 4. La porción media de orina depositarla en el frasco estéril. 5. Desechar la última parte de la micción.

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Técnica para niños: En estos pacientes la orina se recoge mediante colectores o bolsas estériles. 1. Lavarse las manos el adulto que lleve al lactante 2. Hacer el ase escrupuloso de genitales externos del lactante con agua, jabón o solución antiséptica y secar con gasas estériles . 3. Colocar la bolsa estéril y vigilar cada 30 minutos para enviar al laboratorio lo más pronto posible Hasta un máximo de una hora se dejara la bolsa, a partir de entonces si no ha orinado se hará nuevamente la limpieza y se cambiara la bolsa por una nueva. B) Técnica para pacientes con sonda vesical Con ésta técnica se punza el tercio proximal de la sonda; antes de efectuar la punción la sonda debe ser obstruida con una pinza y se debe esperar unos 10-15 minutos para que se acumule la orina. Los primeros mililitros de la sonda deben descartarse. Ha de asegurarse la desinfección de la zona donde se va a efectuar la punción mediante una gasa humedecida con alcohol o solución yodada dejando secar unos minutos, se aconseja aspirar entre 3 y 5 ml y se enviara al laboratorio con la misma jeringa o recipiente estéril. En pacientes con sondas colocadas durante periodos cortos, conviene esperar su retiro y tomar una muestra 72 hrs. después por el método del chorro medio. C) Técnica para pacientes por cateterización Al efectuar el procedimiento por cateterización de las vías urinarias se corre el riesgo de producir el arrastre de microorganismos desde la uretra hacia la vejiga, por lo que sólo es recomendable en aquellos pacientes que estén sometidos a tratamiento de evacuación urinaria por cateterismo recurrente. De éste modo se aprovecha el procedimiento de cateterización para recoger la muestra de orina destinada al cultivo. El transporte y recolección de la muestra es el mismo que en los casos anteriores.

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D) Técnica por punción suprapúbica Es una técnica invasiva y se aplica a una variedad de casos en que se requiere la obtención de una muestra exenta de contaminantes provenientes de la uretra y zonas adyacentes. Es el procedimiento mandatario en neonatos y lactantes grave, donde la velocidad de diagnóstico puede ser crítico incluso para la vida del enfermo. También es aplicable a pacientes con sospecha de microorganismos que normalmente colonizan la uretra como por ejemplo anaerobios. El procedimiento se realiza por personal entrenado. 3.2 Conservación de las muestras La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicación de los microorganismos incrementando el recuento bacteriano por lo que todas las muestras deben conservarse en frío (4 ° C ), temperatura a la que podrá permanecer hasta 24 hrs. Sin que se produzcan alteraciones importantes

en la viabilidad de los microorganismos, sin embargo se

recomienda enviarse al laboratorio en un tiempo no máximo de una hora expuesta a temperatura ambiente.

3.3 Procesamiento de las muestras La orina remitida al laboratorio convenientemente se divide en dos partes, una sirve para el estudio del sedimento y la otra para el urocultivo ( Diagrama 2). A partir del sedimento obtenido por centrifugación a 2.500 rpm. durante diez minutos, se hace una observación en fresco entre porta y cubre, que orienta sobre el número de microorganismos presentes en la orina, y un frotis, que se colorea por el método de Gram.

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Diagrama 2. ESTUDIO DE LAORINA Procesamiento en el Laboratorio

Examen general de orina

Sedimento urinario

Tira reactiva Leucocitos, nitritos

Urocultivo

Siembra cuantitativa

Tincion de Gram

3.4 Examen general de orina El urocultivo es el método estándar para el diagnóstico de la infección del tracto urinario, sin embargo en el laboratorio realizamos un examen general de orina (EGO), con el cual nos apoyamos para la determinación de posibles microorganismos presentes en la orina antes de realizar el cultivo de orina. Dentro de examen general de orina es importante la prueba de nitritos que se realiza en la tira reactiva que se maneja en el laboratorio .Una prueba positiva de nitrito indica que los miembros de las enterobacterias Gram negativas (Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella y las especies de Proteus ) y Pseudomonas reducen los nitratos urinarios a nitritos y están presentes en cantidad apreciable, sin embargo no es reducido por Streptococcus y Candida por lo que la prueba de esterasa leucocitaria descubre infección por bacterias Gram positivas las cuales producen leucocituria o piuria pero no nitrituria. Cuando existe infección hay un gran número de leucocitos y bacterias las cuales se informan de acuerdo a su cantidad como escasas, moderaras y abundantes .La presencia de 6-10 leucocitos por campo de 40x indica inflamación del tracto urogenital, cuando están

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acompañados de cilindros leucocitarios puede deberse a un trastorno renal bacteriano o no bacteriano. De acuerdo a un estudio de Aguilar Arenas (6) se pueden seguir las siguientes aseveraciones para solicitar un urocultivo; indica que si se presenta en la tira reactiva bacteriuria positiva, nitriuria negativa y leucocituria positiva o negativa es recomendable solicitar un urocultivo o bien si tenemos bacteriuria positiva y nitriuria positiva. En ocasiones depende del médico primero solicitar un EGO y posteriormente un urocultivo, sin embrago en el HGZ # 58 se realizan ambos estudios al mismo tiempo y los resultados se correlacionan. Cuadro 2. Recomendación para sugerir un urocultivo Nitriuria

Leucocituria

Bacteriuria

-

+/-

-

Sugiere urocultivo NO

-

+/-

+

SI

+

+/-

+

SI

+

+/-

-

NO Aguilar.A.G.,2005.

3.5 Tinción de gram La coloración de un frotis de orina no centrifugada mediante el método de Gram constituye un índice práctico para diferenciar entre infección y contaminación urinarias, la presencia de uno o mas microorganismos por campo, tiene relación con cuentas mayores o iguales a 100,000 UFC/ ml y cuando hay piuria se observa por lo menos un leucocito por campo. La presencia de células epiteliales y flora bacteriana vaginal indica que la orina ha sido mal tomada y por lo tanto deberá repetirse (1,9).

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3.6

Estudio microbiológico de la orina

El método de laboratorio de elección para el diagnostico de la infección en vías urinarias es la siembra, aislamiento, cuantificación e identificación de la bacteria, en el HGZ No. 58 se llevan a cabo los procedimientos tradicionales de cultivo (Diagrama 3). Existen dos métodos para el estudio microbiológico de la orina; uno es por el método del asa calibrada y el otro por el método de conteo en placa o recuento de colonias por medio de una dilución previa de la orina antes de ser sembrada, la finalidad de ambas técnicas es reportar el numero de Unidades Formadoras de Colonias por mililitro. MATERIAL -

Asas calibradas de 0.01 ó 0.001 ml

-

Agar sangre de carnero al 5 % (GS), ó Agar soya tripticaseína (ST)e

-

Agar eosina azul de metileno (EMB), ó Agar de Mac Conkey

-

Agar Mueller Hinton (MH)

-

Material usual en el Laboratorio de Microbiología

PROCESO Las muestras obtenidas

por cualquier método, deberán procesarse dentro de las dos

primeras hora después de emitidas; si no es así pueden refrigerarse, ya que el recuento bacteriano permanece estable a 4 °C hasta por 24 horas. 1- Homogenizar la muestra de orina, sin centrifugar. 2- Introducir el asa calibrada verticalmente justo debajo de la superficie del líquido. 3- Inocular la placa de Gelosa Sangre, descargando en el centro de la misma y distribuir en toda la superficie. 4- Sin volver a quemar el asa, sembrar con una segunda asada en la placa de EMB o MacConkey, por el método de estría cruzada. 5- Incubar a 35 – 37 °C y examinar a las 24 y 48 horas.

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Para el reporte cuantitativo considerar que con una asa de 0.01 ml., una colonia equivale a 100, y con el asa de 0.001ml, una colonia equivale a 1000. La cifra resultante se expresa en:”Unidades Formadoras de Colonias”, o bien UFC/ ml. 3.7 Examen microscópico 1- Colocar 10 microlitros de orina bien mezclada y sin centrifugar sobre un portaobjetos. 2- Dejar secar, fijar y teñir por la técnica de Gram. 3- Observar a inmersión y determinar el número de microorganismos por campo.

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Diagrama 3. METODOLOGIA PARA EL ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE LA ORINA

ORINA

Método de conteo en placa o recuento de colonias

Colocar 0.1 ml de orina en 9.9 ml de solución salina estéril

Mezclar y colocar 0.1 ml sobre una caja de BHI y sembrar masivamente

Método del asa calibrada

Con el asa calibrada, tomar una asada de la orina y estriar masivamente en una caja con gelosa sangre y otra en MacConkey Asa de 2 mm = 0.001 ml Asa de 4 mm = 0.01 ml

Incubar a 37 °C POR 24-48 horas

Observar si hubo desarrollo

Contar el número de colonias que desarrollaron

Obtener el número de colonias por mL

Identificar y realizar antibiograma

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Diagrama 4 .GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION) Staphylococcus y Micrococcus Oxidasa – Catalasa +

Cocos Pares/Racimos Oxidativos

Micrococcus

Fermentativos

Crecimiento Sales manitol

Staphylococcus

Coagulasa

+

Novobiocina

S. aureus

Resistente 16 ≥mm

S. saprophyticcus

Sensible 16 ≤mm

S. epidermidis

Modificado de Hernández ,2000

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S. pneumoniae

+

SβGA

+

25

-

SβGB

+

Oxidasa Catalasa -

CAMP

Otros Estreptococcus del grupo G, F, H

-

Bacitracina

Beta (β)

SβGA y B =Streptococcus β-hemolítico del grupo A y B , + = Positivo, - = Negativo

Estreptococcus del grupo Mitis-Viridians

-

Optoquina

Alfa (α)

Hemolisis

Cocos Pares/Cadenas

Estreptococcus

Modificado de Hernández,2002

E. durans

Crecimiento

BHI + NaCl 6.5%

E. faedalis E. faecium

+

Gama (γ) Enterococcus

Diagrama 5 . GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION).

Diagrama 6 .GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION)

ENTEROBACTERIAS

BACILOS GRAM NEGATIVOS

NEGATIVOS

OXIDASA

PRUEBAS DIFERENCIALES

POSITIVOS

MEDIO P MEDIO F Producción de pigmentos (PIOCIANINA Y FLUORESCEINA)

TSI LIA MIO CITRATO MRVP

Pseudomonas aeruginosa

IDENTIFICACION

Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp

Modificado de Hernández,2002

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3.8

Interpretacion y reporte del urocultivo

Después de examinar los cultivos que han sido incubados el Químico encargado de la sección toma los siguientes criterios para reportar el resultado: a) Sin desarrollo microbiano. Cuando no se obtiene crecimiento microbiano. b) Para cultivos positivos , examinar el desarrollo para determinar la cantidad y el tipo de microorganismo presente y reportar con el siguiente criterio: 1.b) En muestras obtenidas por la técnica del “chorro medio”. →

→

Con cuentas de colonias mayores a 100,000 UFC/ml de un solo tipo de microorganismo: -

Identificar el agente con pruebas adecuadas al caso.

-

Realizar prueba de susceptibilidad antimicrobiana (Kirby-Bauer)

Con cuentas mayores a 100,000 UFC/ml de dos probables patógenos; con un diagnóstico

de infección crónica o recurrente:

→

-

Identificar

-

Indicar susceptibilidad antimicrobiana

Con cuentas mayores a 100,000 UFC/ml de dos probables patógenos; pero sin datos

clínicos: →

Reportar: “Probable contaminación”, repetir el cultivo.

Cuentas menores o iguales a 10,000 UFC/ml; en pacientes con tratamiento

antimicrobiano, mujeres con uretritis u hombres con sintomatología clínica: -

Identificar

-

Indicar susceptibilidad antimicrobiana

2.b ) En muestras obtenidas por “punción suprapúbica”

27

→

→

Cualquiera que sea la cuenta microbiana de uno, dos o tres microorganismos presentes: -

Identificar

-

Indicar susceptibilidad antimicrobiana

Sin desarrollo. -

Incubar por 24 horas adicionales

-

Reportar: “Sin desarrollo después de incubar 48 horas”.

La investigación de anaerobios, será dirigida clínicamente por el médico en la solicitud del estudio de éstas muestras. (9,14,20)

3.9

Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos método de kirby- bauer

La prueba de susceptibilidad a los antibióticos es muy importante porque apoya al médico en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El laboratorio, para determinar la susceptibilidad de los microorganismos “in vitro”, emplea métodos estandarizados y aprobados por la NCCLS (Nacional Comité for Clinical Laboratory), como el Kirby-Bauer. Esta prueba utiliza discos de papel filtro con diferentes concentraciones de antimicrobiano, que al difundir en el medio Mueller Hinton el cual su formulación es la aproximación mas cercana a los criterios para un medio reproducible ,se obtienen halos que corresponden a la zona de inhibición, cuyos diámetros se miden en mm y son proporcionales a la concentración inhibitoria mínima (CMI).Tan pronto como el disco impregnado en antibiótico se pone en contacto con la superficie húmeda del agar, el agua es absorbida por el papel de filtro y el antibiótico difunde al medio que lo rodea. Se le efectúa antibiograma a los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Enterobacterias y Enterococcus.

28

29

4.- ANALISIS Y DISCUCIÓN

Durante mi estancia en la sección de bacteriología del Hospital General de Zona No. 58 tuve la oportunidad de recabar algunos datos que considero importantes acerca de los microorganismos aislados y la incidencia de cada uno de ellos en las dos poblaciones de pacientes que remiten sus muestras de orina para cultivo; derechohabientes de consulta externa y derechohabientes hospitalizados. Se trabajaron en el laboratorio del Hospital General de la Zona # 58 un total de 4842 muestras de urocultivo en el transcurso del año estudiado (septiembre 2006- septiembre 2007), 3718 (76.79 %) muestras dieron resultado negativo o sin desarrollo, 138 (2.85%) se reportaron como muestras contaminadas por lo que se les solicito nueva muestra y 986 (20.3%) arrojaron un resultado positivo. Grafico 1. Se estudiaron urocultivos procedentes de pacientes hospitalizados y No hospitalizados, Grafico 2. de los cuales 4547 (93.90%) son de la comunidad externa presentando 923 (19.06%) casos de positividad y 295 (6.09 %) fueron nosocomiales con 63 (1.30%) resultados positivos (Ver apéndice). De los 986 (20.3%) episodios con crecimiento 796 (80.73%) corresponden a bacterias Gram negativas y 178 (18.05%) se atribuye a la proliferación de Gram positivas. Las levaduras también se hacen presentes con 12 (1.22%) casos. Grafico 3. Del porcentaje de resultados positivos la frecuencia de microorganismos encontrados en ambos tipos de pacientes son 557 (56.5%) E. coli de los cuales 533 (54.06%) son de pacientes No hospitalizados y 24 (2.43%) son de hospitalizados, 94 (9.53%) de Klebsiella sp. 86 (8.72%) y 8 (0.81%) respectivamente, y así sucesivamente, 77 (7.81%) Proteus sp. 73 (7.40%) y 4 (0.40%), 67 (6.80%) Staphylococcus coagulasa negativo 63 (6.39%) y 4 (0.40%), 55 (5.58%) Streptococcus alfa hemolítico del grupo D 46 (4.66%) y 9 (0.91%), 48 (4.87%) Enterobacter 46 (4.66%) y 2 (0.20 %), 44 (4.46%) Streptococcus beta hemolítico del grupo B 43 (4.36%) y 1 (0.10 %), 12 (1.22%) Candida sp. 4 (0.40%) y 8 (0.81%), 4 (0.40%) Pseudomonas sp. 1 (0.10%) y 3 (0.30%) solo para no hospitalizados 9 (0.92% ) Staphylococcus aureus, 8 (0.81%) Citrobacter, 4 (0.40%) Morganella, 4 (0.40%) Providencia y 3 (0.3%) Enterococcus faecalis. Grafico4 y Cuadro 3.

29

En el análisis que realice se observa un elevado porcentaje de casos negativos en ambos tipos de pacientes lo cual coincide con otros estudios realizados (3,9), posiblemente se deba a pacientes que entregaron su muestra durante o al final de un tratamiento de antibióticos. También observé un ligero porcentaje (2.85%) de muestras contaminadas por lo que se tendría que enfatizar al protocolo de recolección y transporte de la orina al laboratorio así como las técnicas de instrumentación en el manejo del paciente hospitalizado. Debido a que se ha señalado que la infección nosocomial de vías urinarias es la más frecuente de las intrahospitalarias responsable de hasta un 50 por ciento de ellas (14,17) recabé datos del 1.3 por ciento de urocultivos nosocomiales

y como es de

esperarse se trabajaron en mayor cantidad muestras de la comunidad externa procedentes de varios municipios y colonias ubicadas en la zona noroeste del Estado de México. Los bacilos Gram negativos en éste trabajo son las bacterias más predominantes estando de acuerdo con otros estudios (2,3,8,9,10) donde mas del 70 por ciento de los gérmenes aislados

pertenecen a éste grupo. Figura 1. La distribución de los microorganismos

encontrados en pacientes No hospitalizados son los mismos reportados en otros estudios, tendiendo en primer lugar a E. coli con 54.06 por ciento de episodios y en segundo lugar a Klebsiella sp., (2,3), Proteus sp. le sigue, a diferencia de otros trabajos donde éste ocupa el segundo , tercer ó quinto

lugar (9,10) . Staphylococcus coagulasa negativo,

es un

importante agente causal de infecciones agudas del tracto urinario en mujeres en edad sexual activa y está considerado como el segundo agente más frecuente de infección en vías urinarias en esta población (14), aquí se encontró que ocupa el cuarto lugar .Especies de Streptococcus alfa hemolíticos del grupo D por formar una pequeña parte de la flora entérica ocupan un lugar del 4.6 por ciento. De igual manera algunas especies de Streptococcus

beta hemolíticos del grupo B se han asociado a infección en mujeres

embarazadas por contaminación rectal, y debido a que en éste Hospital se reciben orinas de éstos pacientes ocupa un porcentaje del 4.36, a diferencia de otros trabajos estos Streptococcus ocupan un lugar por debajo o bien no son aislados. Staphylococcus aureus aunque suele formar parte de la microflora humana normal puede producir éste tipo de infección como oportunista y aquí ocupa un bajo porcentaje del 0.9 por ciento no siendo la excepción en este rango con otros estudios, (3,9,10,14) sin embargo en un estudio de bacteriuria en embarazadas (8), éste ocupo el segundo lugar (5 % )después de E. coli. Otras

30

bacterias de origen enterico

como Citrobacter sp., Morganella, Providencia y

Enterococcus faecalis también se hacen presentes con menor frecuencia de igual forma que en otros estudios. Los microorganismos proceden de la flora fecal endógena del propio paciente la cual se modifica por tratamiento de antibióticos o de la flora ambiental exógena transportada por las manos del personal sanitario y maniobras de instrumentalización. En la presente memoria los microorganismos mas frecuentes en pacientes hospitalizados fueron E. coli con 2.43 por ciento de los casos, Streptococcus alfa hemolítico grupo D, Klebsiella sp., Candida sp., y Pseudomonas

sp. En contraparte con Tinoco J. C. y cols. Klebsiella

ocupó el segundo lugar (14). En pacientes inmunocomprometidos y asociados con la administración de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, inmunosupresores y otras drogas, sondas urinarias, nutrición parenteral y estancia hospitalaria prolongada propician las infecciones por Pseudomonas y Candida las cuales también se observan principalmente en sitios en donde tiende a acumularse la humedad (19).

31

Grafico 1. Muestras analizadas en el laboratorio Muestras contaminadas

2.86 %

76.9 %

20.3 %

Muestras positivas

Muestras negativas o sin desarrollo

Grafico 1. Muestra la distribución de muestras de urocultivo recibidas en el laboratorio del HGZ No. 58 durante el periodo septiembre 2006- 2007 de un total de 4842 muestras.

Grafico 2. Urocultivos positivos de los diferentes pacientes 1000

923

Casos positivos

800 600 400 200 63 0 Cultivos externos

Cultivosnosocomiales

Grafico 2. Porcentaje de urocultivos positivos de pacientes de la comunidad externa y hospitalizados que se recibieron en el laboratorio de un total de 986 muestras (20.3 %).

32

Grafico 3. Comportamiento mensual de los microorganismos encontrados

120 No. C E P A S

100 80

Gram negativas

60

Gram Positivas Levaduras

40 20 0 Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep

Grafico 3. Muestra el comportamiento por mes de los microorganismos encontrados durante el año 2006-2007

33

No. de cepas

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

c E.

li

la el si b e Kl

St

34

o .D tiv po a .g eg m N he u. g a f a al co s us c u cc oc pt co rt e ly o h Es ap

us te o Pr ta be

.B po .g m he

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ct oa itr C

er Ps

Pacientes Hospitalizados

s cu co o l hy ap t S

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Pacientes No Hospitalizados

us cc c co to p re St

er ct a b ro te n E

m do eu

Grafico 4. Frecuencia de los principales microorganismos encontrados

as on

la el an g or M

t En

s cu c o oc er

ia nc de i ov Pr

lis ca fe

E.coli Klebsiella sp. Proteus sp. Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus alfa hemolítico del gpo. D Enterobacter sp. Streptococcus beta hemolítico del gpo. B Candida sp. Staphylococcus aureus Citrobacter sp. Pseudomonas sp. Morganella Providencia Enterococcus faecalis Total muestras positivas

35

60

1

Sep 41 3 4 4 3 1 3

54

2

Oct 33 5 8 2 1 1 1 1

2 2

6

Dic 46 10 5 8 7

Ene 70 20 8 19 12 5 11 3 2 2 1 1

Feb 10 7 6 9 4 3 5 2 2 2

95 86 154 50 Fuente: HGZ No. 58

2

1

Nov 51 8 6 9 8 3 6 1

55

1

Mar 35 3 1 3 6 4 2

52

1 4 3 1 1

Abr 38 1 3

55

May 37 5 2 3 2 5 1

Frecuencia de episodios positivos a un microorganismo

Cuadro 3.

76

Jun 48 5 5 3 3 6 3 1 1 1

67

Jul 46 4 10 1 2 3 1

87

2 1 3 1

Ago 59 11 8 2

3 95

2 2

Sep 43 12 11 4 6 11 1

Total 557 94 77 67 55 48 44 12 9 8 4 4 4 3 986

29

5.- RECOMENDACIONES 1. De acuerdo con mi experiencia en éste trabajo quiero enfatizar en el uso de la medicina preventiva , particularmente en el conocimiento de los buenos hábitos higiénicos, así como evitar la retención urinaria causantes de IVU. 2. Por los datos que pude recabar el microorganismo de mayor importancia específicamente E.coli, considero que requiere de la vigilancia epidemiológica permanente, convirtiéndose en la mejor herramienta para enfatizar la terapéutica en éste tipo de patologías, sin ser ésta el reemplazo del urocultivo . 3. De ser posible utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología como orientación para el tratamiento efectivo de las IVU. 4. Que la información de éste trabajo quede como base para estudios posteriores, tomando en cuenta resultados por edad, sexo y tipo de patología para una mejor aproximación epidemiológica y orientación terapéutica. 5. Que toda la información que se aporte en un trabajo de memoria profesional pueda contribuir al egresado del Q.F.B. una perspectiva amplia de las actividades que se realizan en éste ámbito con la finalidad de saber que

lo aprendido en la escuela siempre se va a

conjuntar con la practica laboral para poder ser un buen Químico.

36

6.- CONCLUSIONES

De acuerdo con el análisis que realicé en éste trabajo ratifico con otros estudios que el microorganismo responsable de la mayor parte de los casos de infecciones en vías urinarias de pacientes hospitalizados y no hospitalizados es Escherichia coli, encontrándose otros menos frecuentes como Morganella, Providencia y Enterococcus faecalis. Puedo concluir que para evitar una IVU se debe destacar más en los hábitos higiénicos en pacientes de la comunidad externa así como el manejo de pacientes y técnicas de instrumentalización sanitaria además de evitar la retención urinaria. Mi experiencia profesional en la sección de microbiología me ayudo a poner en practica lo aprendido en la FESC por lo que puedo concluir que la forma de titulación por trabajo profesional del Químico Farmacéutico Biólogo plasma la experiencia, crítica e informes útiles contribuidos

del pasante o egresado de la carrera durante su estancia en

una

institución o empresa pública o privada con la finalidad de dar un panorama amplio de las diferentes áreas del campo laboral. También he podido constatar que el egresado de Q.F.B. con su juicio y creatividad hace uso en algunos lugares del escaso material proporcionado para trabajar por lo que lo hace diferente a muchos más. Con el transcurso de los años y mi estancia en el IMSS siendo éste mi primer empleo me pude dar cuenta que no me basta sólo con lo ganado en la escuela, si no que en conjunto con la practica se puedan aplicar estos conocimientos.

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