UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE POSTGRADO

NIVEL DE CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA CITOLÓGICA, COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA EN LESIONES PRECURSORAS Y MALIGNAS DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERÚ 2010 – 2013. TESIS PARA LA OBTENCION DEL GRADO DE MAESTRO EN SALUD PÚBLICA MENCIÓN: “PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN” Autor Karen Emperatriz Glener Armas

Asesor Dr. Juan Jorge Huamán Saavedra TRUJILLO- PERÚ 2014

JURADO EVALUADOR

Presidente Dr. Ricardo Feliciano Morales Moreno

Secretario Dr. Carlos David Vilela Desposorio

Miembro Dr. Juan Jorge Huamán Saavedra

REFERENCIAS DEL MAESTRISTA

GRADO ACADÉMICO: Bachiller en Obstetricia TITULO PROFESIONAL: Licenciada en Obstetricia DIRECCION: Jr. Progreso 175 Urb. Huerta Grande TELÉFONO: 968100029 EMAIL: [email protected]

I.

DEDICATORIA

A DIOS, por la vida y el día a día, porque en cada paso siento su maravillosa presencia.

A mi maravillosa madre Sofía, que con su amor, empeño y dedicación es participe de nuestras aspiraciones y logros.

A mi padre Eduardo, mi tío Alejandro y mis queridos hermanos Eduardo, Gissela, Danae y Thelmo, que con ese inmenso cariño que nos une llenan mis días de felicidad.

II.

AGRADECIMIENTO

Al estimado Dr. Jorge Huamán por su gran apoyo, paciencia y dedicación en toda la investigación.

A mi motor diario, mi familia; a mis hermosos sobrinos a quienes los amo con toda el alma y el corazón.

A todos quienes me apoyaron enseñándome y compartiendo su conocimiento durante esta investigación.

ÍNDICE

RESUMEN………………………………………………………………..…vii ABSTRACT………………………………………………………………...viii I. INTRODUCCIÓN………………………………………………..……….......1 II. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………….….....9 III. RESULTADOS……………………………………………………………...18 IV. DISCUSIÓN……………………………………………………………..…..26 V. CONCLUSIONES……………………………………………………….…..31 VI. PROPUESTA…………..…………………………………………….……....32 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………..…..33 ANEXOS……………………..…………………………………………..….39

RESUMEN TITULO:

NIVEL

DE

CONCORDANCIA

DIAGNÓSTICA

CITOLÓGICA,

COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA EN LESIONES PRECURSORAS Y MALIGNAS DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERÚ 2010 – 2013. Autor: Karen Emperatriz Glener Armas Asesor: Dr. Juan Jorge Huamán Saavedra Con el objetivo de determinar el nivel de concordancia diagnóstica citológica, colposcópica e histológica en lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino en el Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú 2010 – 2013. Se revisó historias clínicas de mujeres usuarias que tenían estudios de diagnóstico: citológico, colposcópico e histológico. Con lesiones muestreadas para el estudio, se aplicó el medio estadístico de Kappa. La muestra de estudio incluyó 109 pacientes cuyas edades fluctuaron entre los 30 a 49 años. Los resultados arrojaron moderada concordancia entre la citología y la colposcopia para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino (Kappa: 0.4549), débil concordancia entre la citología e histología (Kappa: 0.3889) y buena concordancia entre la colposcopía e histología (Kappa: 0.6191). El mayor porcentaje de lesiones de bajo grado fueron reportadas por colposcopia 60.6%; lesiones de alto grado no se encontró mayor significancia entre las diferentes técnicas de citología y colposcopia (17.4% vs 12.8% respectivamente); en lesiones cervicales malignas (cáncer) el mayor porcentaje de casos fue diagnosticado por la colposcopía (18.3%). Se identificó asimismo que mejoraba la concordancia entre la colposcopia e histología para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino conforme avanzaba la edad y fue mayor en las de 40 años a más (0.6853) contra (0.2069) en las de 20 a 39 años de edad. Palabras clave: concordancia, citológica, colposcópica, histología.

ABSTRACT TITLE: DIAGNOSTIC LEVEL MATCHING CYTOLOGICAL, COLPOSCOPIC AND HISTOLOGICAL IN PRECURSORS LESIONS AND MALIGNANT CERVICAL CANCER. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERU 2010-2013. Author: Karen Emperatriz Glener Armas Advisor: Dr. Juan Jorge Huamán Saavedra In order to determine the level of diagnostic agreement cytological, colposcopic and histological precursors and malignant lesions of cervical cancer in the Regional Hospital of Trujillo, Peru 2010 - 2013 medical records of women who had diagnostic studies that were reviewed : cytological, colposcopic and histological. With lesions sampled for the study, the average Kappa statistic was applied. The study sample included 109 patients whose ages ranged between 30-49 years. The results showed moderate agreement between cytology and colposcopy for precursors and malignant lesions of cervical cancer (Kappa: 0.4549), weak correlation between cytology and histology (Kappa: 0.3889) and good agreement between colposcopy and histology (Kappa: 0.6191). The highest percentage of low-grade lesions were reported by 60.6% colposcopy; high-grade lesions greater significance between the different techniques cytology and colposcopy (17.4% vs 12.8% respectively) was not found; malignant cervical lesions (cancer) the highest percentage of cases was diagnosed by colposcopy (18.3%). It was also identified that improved the correlation between colposcopy and histology for precursors and malignant lesions of cervical cancer as advanced age and was higher in more than 40 years (0.6853) against (0.2069) in the 20 to 39 years old. Keywords: matching, cytological, colposcopic, histology.

I.

INTRODUCCIÓN

1.1 Antecedentes y justificación El cáncer es una enfermedad que claramente divide al mundo en dos: el mundo desarrollado y el que no ha alcanzado el desarrollo. La Agencia Internacional Contra el Cáncer ha determinado que la mayoría (53%) de casos de cáncer y 60% de las muertes por cáncer ocurrieron en los países no desarrollados. Al comenzar el siglo XXI se presentó más de un millón de casos nuevos de cáncer de pulmón y de mama; los casos nuevos de cáncer de próstata, hepatocarcinoma y cáncer de cuello uterino sumaron más del medio millón1. A nivel mundial el cáncer de cuello uterino es el tercero en frecuencia en mujeres (530 mil nuevos casos, 13.6% del total) y el sétimo a nivel general2. En los países desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia; antes de la introducción de los programas de tamizaje en la década de los sesenta las incidencias eran similares a las que tienen los países en desarrollo, actualmente los países de Europa occidental, Norte América y Australia tienen tasas que varían entre 5 y 10 casos por 100 000 mujeres3. Las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino varían en más de 22 veces entre las regiones del mundo: las más altas están en las regiones del Este Africano, específicamente en Zimbabwe y Uganda, con tasas de incidencia estandarizada por edad (TEE) de 47.3 y 45.8 casos por 100000 mujeres respectivamente; en América Latina y el Caribe es la tercera neoplasia maligna más frecuente en ambos sexos, y la segunda en las mujeres, con una (TEE) de 24 casos por 100 000; ubicándose en el segundo lugar en importancia 1

en mortalidad4. En Trujillo - Perú se reporta el nivel más alto en el continente (43.9 por 100 000); mientras que las tasas de incidencia más bajas se han encontrado en Israel (población no judía) con 2.4 por 100 000 y en Egipto con 2.1 por 100 000 2. De acuerdo a registros en el Perú se estimó que en el 2004 habrían ocurrido 3962 casos nuevos de cáncer de cuello uterino, falleciendo 1540 mujeres por esta causa, en el 2008 habrían ocurrido 4142 casos, representando una TEE de 37.1 casos por 100 000; del mismo modo se estima que fallecieron 1646 pacientes por esta causa5. En Lima Metropolitana, para el período 2004-2005, el cáncer de cuello uterino se situó en el segundo lugar con una TEE de 19.6 casos por 100 000. En Trujillo y Arequipa el cáncer de cuello uterino es la primera causa de cáncer en mujeres6, los resultados publicados de los registros de cáncer demuestran que Trujillo tiene la tasa más alta con 43.9; seguido por Arequipa con 35.2 y Lima con la tasa más baja de 19.6 5, 6. Según el Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas (IREN) Norte en el I Trimestre del 2009, el cáncer de mama (16.59%) y cáncer de cuello uterino (15.21%) son los más frecuentes4. Coincidentemente la cobertura citológica para la población femenina de riesgo fue de sólo 9.4% para la región y de 16% para la provincia de Trujillo6. En el año 2008 y 2009 según registros del IREN norte, el mayor porcentaje de pacientes con cáncer de cuello uterino provienen del Hospital Regional Docente de Trujillo (40.2% en el 2008 y 27.4 % en el 2009), seguido del INEN (27.45 % en el 2008 y 23.29 % en el 2009), con similar porcentaje que el Hospital Belén de Trujillo (25.49% en el 2008 y 23.29% en el 2009)7. De esta forma podemos 2

decir que las ¾ partes de los casos de cáncer en el norte provienen de Hospitales de Trujillo (Belén y Regional). Los factores de riesgo más importantes es la edad temprana de inicio de actividad sexual (antes de los 16 años), historia de múltiples parejas sexuales y los antecedentes de infecciones por el virus papiloma humano (VPH), a esto se añade los antecedentes previos de una lesión intraepitelial, el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, multiparidad, la inmunodeficiencia o positividad para VIH8. La mayor morbimortalidad en la clase socio-económica baja, probablemente sea por fallas comunicacionales, falta de campañas de concientización y dificultades de acceso al centro asistencial más cercano. Cabe mencionar que en nuestra realidad no existe un programa organizado que garantice el tamizaje con los estándares de calidad aceptables, entrega de resultados y seguimiento de las usuarias, esto adicionado a la escasa institucionalización de los programas gubernamentales y la implementación de políticas públicas de prevención. Las infecciones genitales por VPH sintomática o asintomática constituyen las principales enfermedades de transmisión sexual en nuestro tiempo, la forma de presentación sería por infecciones transitorias e intermitentes. El riesgo relativo de la asociación entre infección por VPH y cáncer de cuello del útero es de gran magnitud, más de un 93% de los casos de cáncer in situ e invasor se obtienen marcadores de infección viral positivos9. El factor relevante para la transformación neoplásica inducida por el VPH es la persistencia de la infección, lo que estaría influenciado por la edad (siendo más alto en las mayores de 30 años), así como por la presencia de serotipos de alto riesgo4. 3

El VPH produce lesiones intraepiteliales del cérvix (LIE) consideradas un precursor del cáncer cervicouterino invasor y pueden ser definidas como un espectro de cambios intraepiteliales que comienzan como una neoplasia intraepitelial bien diferenciada y que finalizan con el cáncer invasor. La historia natural de la enfermedad implica un fenómeno dinámico marcado no sólo por la progresión, sino también por persistencia e incluso regresión de la lesión8. Dentro de las tecnologías para la detección del cáncer de cuello uterino el método de tamizaje de elección es la citología cervical conocida ampliamente como papanicolaou, siendo la prueba médica más antigua, con probada eficacia para reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino, adecuada para la mayoría de los escenarios, particularmente en los países de ingresos medios y altos. Esta estudia las células exfoliadas específicamente de la unión escamo columnar del cuello uterino, algunos datos indican que programas bien organizados de búsqueda citológica de cáncer, han disminuido la mortalidad de éste hasta en un 70% 10. La sensibilidad y especificidad de la citología cervico vaginal, como prueba de tamizaje es de 51% y 95 - 98% respectivamente10, 11

. Para reportar sus resultados se emplea la terminología del

Sistema Bethesda 2001, este sistema usa el término ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) o ASCH “no se puede excluir HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado)”. Así mismo se describe las LIE, designándoles dos términos diagnósticos

dentro

de

esta

categoría:

Lesión

Escamosa

Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG), Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LIEAG) y Cáncer. La LIEBG hace referencia a displasias leves, se pueden observar cambios 4

citopáticos por el VPH, la tasa de regresión es 57%, la persistencia de la lesión es 32%; progresión a lesiones de alto grado es de 11% y progresión a cáncer invasor es 1%. La LIEAG incluye los casos con cambios celulares que sugieren displasia moderada o grave (NIC 2 y 3), así como el carcinoma in situ, estas abarcan el tercio medio y superior del epitelio12. (Anexo 2) Detectada alguna anormalidad en el papanicolaou el siguiente paso es la colposcopia basada en el reconocimiento, delimitación y diagnóstico de los diferentes aspectos normales y anormales del exocérvix, vagina y genitales externos, pudiendo identificar las anormalidades tisulares con magnificación usando ácido acético y/o lugol, que se efectúa con tiempo real. Su sensibilidad es igual o mejor que la citología de papanicolaou convencional (83%), pero su especificidad es más baja (66%) 13 para describir sus resultados se utiliza actualmente la terminología colposcópica de la IFCPC (Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia) 2011 14. (Anexo 3). En cuanto a la sensibilidad y especificidad tanto la citología convencional y colposcopia muestran valores recíprocos; no obstante, la sensibilidad de la colposcopia es mejor (87 a 90%) que la citología (60 a 70 %), pero la especificidad de ésta última es mayor (88 a 99 vs 69%) los mejores valores se consiguen al combinar

los

dos

procedimientos,

por

ello

el

estudio

histopatológico se considera el indicador más confiable de la presencia o ausencia de la enfermedad (LIE). El control histológico de la patología cervical se efectúa mediante la obtención de la muestra por biopsia de cérvix mediante colposcopia: el diagnóstico final de malignidad o benignidad depende en consecuencia, del examen histológico15, 16. Para la clasificación histopatológica se usa 5

actualmente la clasificación de Richart: Normal, NIC I, NIC II, NIC III o Carcinoma epidermoide in situ17. (Anexo 4) Tratando de buscar la concordancia entre estas pruebas, a nivel mundial se han realizado algunas investigaciones, relacionando la prueba de tamizaje “citología cervico vaginal” con el reporte de colposcopia y el reporte histológico. Los estudios fueron desde relacionar las dos hasta las tres variables por ejemplo los realizados en: Cuba18, Brazil19, Méjico20, Nepal21 y Nicaragua22, en los cuales se evidencia una diferencia entre los resultados, reportando en algunos una adecuada concordancia entre los diferentes métodos diagnósticos, mientras que en otros su concordancia es baja. Por la desigualdad de resultados antes mencionados, y debido a que el cáncer de cuello uterino es claramente un problema de salud pública en países en desarrollo como el nuestro, presentando a nivel local un incremento de la incidencia de lesiones precursoras y cáncer de cuello uterino, es importante la realización de esta investigación en el Hospital Regional Docente de Trujillo puesto que la mayoría de casos provienen de este nosocomio, resaltando que a nivel país la incidencia es mayor debido a que las mujeres no se realizan las pruebas de tamizaje oportunamente para evitar el progreso de la enfermedad, donde no se cuenta con políticas de salud implementadas para el abordaje de cáncer de cuello uterino, con insuficiente alcance de los programas organizados de tamizaje que garanticen que ante una citología cervical anormal, se realizarán estudios complementarios: colposcopía y biopsia dirigida, seguimiento y tratamiento oportuno abordándolo desde el enfoque de las ciencias sociales como complemento a la perspectiva epidemiológica.

6

1.2 Problema ¿Cuál es el nivel de concordancia diagnóstica citológica, colposcópica e histológica en lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino en pacientes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú entre el 2010 - 2013? 1.3 Hipótesis Existe buen nivel de concordancia diagnóstica citológica, colposcópi ca e histológica en lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino en pacientes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú entre el 2010 - 2013. 1.4 Objetivos 1.4. 1 Objetivo general -

Determinar el nivel de concordancia diagnóstica citológica, colposcópica e histológica en lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino en pacientes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú entre el 2010 - 2013.

1.4.2

-

Objetivos específicos

Identificar el nivel de concordancia diagnóstica citológica y colposcópica en la detección de lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino.

-

Verificar el nivel de concordancia diagnóstica citológica e histológica en la detección de lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino.

7

-

Determinar el nivel de concordancia diagnóstica colposcópica e histológica en la detección de lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino.

8

II.

MATERIAL Y MÉTODO

2.1 Población de estudio Estuvo conformado por Historias clínicas de las usuarias atendidas en la unidad de colposcopía del Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú entre el 2010 - 2013.

2.2 Muestra

Todas las usuarias con historias clínicas completas con diagnóstico citológico, colposcópico e histológico, atendidas en la unidad de colposcopia del Hospital Regional Docente de Trujillo y que cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de inclusión: - Mujeres usuarias con edades entre 15 años y 79 años. - Pacientes con estudio completo de citología, colposcopía, biopsia y reporte histológico. Criterios de exclusión: - Pacientes con diagnóstico de pólipo endocervical y ascus. 2.3 Métodos y técnicas 2.3.1 Operacionalización de variables Por ser la clasificación de los métodos de detección diferentes, fue necesario establecer una estandarización para realizar el estudio, según el siguiente cuadro con el cual se contrastaron los diagnósticos obtenidos en la recolección de datos:

9

TIPO DE VARIABLES

VARIABLE Cualitativa

ESCALA DE

INDICADOR

MEDICIÓN Ordinal

Nivel de

1. Pobre

concordancia 2. Débil

diagnóstica

3. Moderada 4. Buena 5. Muy buena Cualitativa

Ordinal

Diagnóstico

1. Negativo

Citológico 2. Lesión de bajo

(Sistema

grado

Bethesda) 23

(anexo

3)

3. Lesión de alto grado 4. Cáncer Cualitativa Diagnostico

Ordinal 1. Negativo

Colposcópico 2. Lesión de bajo

(Clasificación de

grado

la IFCPC, Federación

3. Lesión de alto

Internacional de

grado

Patología Cervical y Colposcopia

4. Cáncer

Rio, 2011)14 (anexo 4)

10

Cualitativa

Ordinal

Diagnóstico

1. Negativo

Histológico 2. Lesión de bajo

(Clasificación de

grado

Richart, 1968) 24 (anexo 5)

3. Lesión de alto grado 4. Cáncer

Variables: NIVEL DE CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA Definición conceptual: Se deriva de la expresión latina concordare, cuyo significado hace referencia a que hay ‘correspondencia o conformidad de una cosa con otra’.25 Definición operacional: En este estudio se utilizó los valores propuestos por Landis y Koch26 para la fuerza de concordancia. Pobre: valoración índice de kappa: < 0.20 Débil: valoración índice de kappa: 0.21 – 0.40 Moderada: valoración índice de kappa: 0.41 – 0.60 Buena: valoración índice de kappa: 0.61 – 0.80 Muy buena: valoración índice de kappa: 0.81 – 1.00

11

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO Definición conceptual: Resultado de reporte de diferentes hallazgos celulares del cuello uterino. Se reportan utilizando la Clasificación Sistema Bethesda.23 (anexo 3) Negativo: Normal, no presenta hipertrofia nuclear, ni cambios en tamaño y forma de sus células, las células presentan distribución regular de la cromatina. 27 Lesión escamosa intraepitelial bajo grado: Se evidencian núcleos anormales en las células superficiales o intermedias. 27 Lesión escamosa intraepitelial alto grado: Anomalía en los núcleos de células parabasales y basales. 27 Cáncer: Tumor maligno invasor que presenta diferenciación escamosa de las células. 27 Definición operacional: En este estudio se tomaron pacientes con diagnóstico citológico. 1. Negativo. 2. Lesión de bajo grado. Se consideró lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. 3. Lesión de alto grado. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado. 4. Cáncer. DIAGNÓSTICO COLPOSCÓPICO Definición conceptual: Reporte inmediato obtenido durante la realización de la colposcopia. Se tomaron para el estudio la terminología colposcópica de la IFCPC (Federación Internacional de

12

Patología Cervical y Colposcopia) Rio, 2011 para nombrar dichas lesiones (anexo 4). 14 Hallazgos colposcópicos normales: el epitelio escamoso original se presenta liso, rosado, regular y recubre cérvix y vagina. No se modifica con el ácido acético y adquiere color marrón tras aplicar Lugol. La visión vascular es casi imperceptible. 27 El epitelio columnar se localiza en endocérvix, la superficie es papilar variable, unas veces homogénea y otras formando pliegues. La papilas se evidencian tras la aplicación de ácido acético, edematizándose y adquiriendo un cierto tono blanquecino. Al carecer sus células de glucógeno, no se tiñen con el Lugol.27 Zona de Transformación (ZT) es la expresión colposcópica de la sustitución del epitelio columnar en epitelio escamoso (metaplasia). Reacciona ligeramente al acético y no capta el Lugol o lo hace de forma débil. 27 Hallazgos colposcópicos de lesión intraepitelial bajo grado: se incluyen los procesos inflamatorios y están constituidos por las siguientes imágenes: zona de reepitelización típica, el epitelio acetoblanco, la colpitis en puntos rojos o blancos, la leucoplasia tenue y los vasos atípicos tipo II – III. 27 Hallazgos colposcópicos de lesión de alto grado: las imágenes colposcópicas son la leucoplasia tenue o simple, el punteado de base y los vasos atípicos tipo III y el NIC III (Displasia Severa o Carcinoma in Situ): Las imágenes observadas son: leucoplasia simple, punteado de base, mosaico simple o plano y vasos atípicos Tipo IV.27

13

Cáncer: Se observa leucoplasia hipertrófica, punteado de base y vasos atípicos tipo IV.27 Definición operacional: 1.

Negativo. Se consideró aquí los hallazgos colposcópicos

normales. 2. Lesión de bajo grado. Se consideró aquí los hallazgos colposcópicos de lesión de bajo grado, las LEI de Bajo Grado, NIC I, infección por VPH y coilocitosis. 3. Lesión de alto grado. Se consideró aquí los hallazgos colposcópicos de lesión de alto grado. El NIC II, NIC III y Cáncer in Situ. 4. Cáncer. Se consideró aquí los hallazgos colposcópicos de cáncer. Cáncer, carcinoma invasor, carcinoma epidermoide. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Definición Conceptual: Reporte dado por patología, de las muestras de especímenes obtenidos durante la colposcopia, puede ser exocervical o endocervical. En este estudio se utilizó la clasificación de Richart (1968).14 (anexo 5). 1.

Negativo: normal, se aprecian células endocervicales en cantidad

variable. Se muestran en grupos o empalizadas de células basófilas de núcleos uniformes y citoplasma vibrátil. 27 2.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC I) que corresponde a lesión

intraepitelial escamosa de bajo grado: células indiferenciadas que se encuentran en las capas epiteliales más profundas (tercio inferior), con mínimas anomalías nucleares y pocas mitosis, pueden verse 14

cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH en todo el espesor del epitelio. 3.

27

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC II), se caracteriza por

cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC I. Pueden verse mitosis en toda la mitad inferior del epitelio. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC III) que corresponde a lesión intraepitelial escamosa de alto grado, la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes mitosis. Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales.27 4.

Carcinoma epidermoide infiltrante (cei): es la neoplasia que

supera la membrana basal y se profundiza en el estroma. 27 Definición Operacional: 1.

Negativo.

2.

Lesión de bajo grado. Se consideró la neoplasia intraepitelial

cervical (NIC I) que corresponde a lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, infección por VPH y coilocitosis. 3.

Lesión de alto grado. Se consideró la neoplasia intraepitelial

cervical (NIC II), asimismo la neoplasia intraepitelial cervical (NIC III), lesión intraepitelial escamosa de alto grado, cáncer in situ. 4.

Cáncer. Se consideró carcinoma epidermoide infiltrante (cei)

15

2.2.2 Procedimiento La información se obtuvo de la revisión de historias clínicas, del servicio de Ginecología del Hospital Regional Docente de Trujillo de las pacientes que asistieron a la realización de colposcopia y biopsia. Se seleccionaron aquellas que cumplieron con los criterios de inclusión, previo aval y autorización dela oficina de docencia e investigación del hospital. Se utilizó el instrumento de recolección de datos elaborado para este estudio, el cual consta de los datos de identificación como número de historia clínica, identificación de la paciente, edad, procedencia, antecedentes gineco – obstétricos, resultado del último papanicolaou y fecha; diagnóstico citológico, fecha; diagnóstico colposcópico, fecha y diagnóstico histológico, fecha, (ver anexo 2). Posteriormente se realizó el análisis estadístico. 2.2.3 Análisis estadístico Para el análisis de concordancia de variables categóricas se utilizó el estadístico kappa ponderado con pesos cuadráticos Se determinó los intervalos de confianza y se consideró significativo p 80%). 28

Se evidencia que tanto en los diagnósticos citológicos, colposcópicos e histológicos la mayoría de lesiones encontradas corresponden a lesiones de bajo grado 46%, 61% y 48% respectivamente (Figura 1). Resultados comparables con los de Féliz41 et al 2009 en República Dominicana con diagnósticos de bajo grado en citología 93%, colposcopia 64% e histología 86.9%. Las lesiones de bajo grado se expresan entre los 30 - 49 años de edad, según plantea De Palo42 por la misma evolución de las lesiones, en el caso de las lesiones de alto grado este alcanza su máxima incidencia en la tercera y cuarta década de la vida, mientras que el carcinoma tiene una incidencia mayor en la cuarta y quinta, por lo que es raro una lesión de alto grado de cuello uterino después de los 50 años. Debido a que la concordancia encontrada entre la colposcopia y la histología para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino es buena, se decidió evaluar si existe alguna variación por rango de edad y se encontró que de 20 a 39 años la concordancia fue pobre (Kappa: 0.2069) (Tabla 4), mientras que la concordancia de 40 años a más fue buena (Kappa: 0.6853) (Tabla 5). Esto se puede explicar debido a que la colposcopia detecta con mayor facilidad lesiones precursoras, debido a su mayor sensibilidad respecto a la citología tal como lo evidencia Sánchez43 et al. en México (2013) quien estudió la certeza diagnóstica colpohistológica, la cual arrojó 84.41% (n=428) verdaderos positivos, verdaderos negativos 7.29% (n=37), falsos positivos 9.4% (n=48) y falsos negativos 0.78% (n=4), sensibilidad 99%, especificidad 43%, valor predictivo positivo 89.9% y valor predictivo negativo 90%, con certeza diagnóstica para la citología 44% y para la colposcopía 89%. Por lo antes mencionado se concluye que a mayor edad de la paciente la colposcopia tiene mayor sensibilidad, por ello su importancia como prueba diagnóstica es superior a la citología. Así mismo, hay estudios donde se analizaron las tres variables juntas la citología, la colposcopía y la histología, como el que realizó Saha21 en Nepal reportando una buena correlación entre los hallazgos de la citología cervical y los hallazgos histológicos. 29

Este estudio constituye un sustento científico para gestionar recursos orientados a la planificación de programas de prevención y control de cáncer de cuello uterino utilizando las tres técnicas diagnósticas, que como se ha visto tanto la citología como la colposcopia deben ser usadas conjuntamente para el tamizaje siendo estas complementarias mejorando el diagnostico precoz de este problema de salud pública, a fin de reducir el costo del tratamiento de esta enfermedad, mejorar la eficiencia de los servicios de salud y las tecnologías sanitarias introducidas.

30

V.

CONCLUSIONES

1. La concordancia entre la citología y la colposcopia para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino fue clasificada como moderada (Kappa: 0.4549).

2. La concordancia entre la citología e histología para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino fue clasificada como débil (Kappa: 0.3889). 3. La concordancia entre la colposcopía e histología para lesiones precursoras y malignas de cáncer de cuello uterino fue clasificada como buena (Kappa: 0.6191).

31

VI.

1.

PROPUESTA

Proponemos trabajar el tamizaje citológico y colposcópico como protocolo diagnóstico, puesto que la citología normal no excluye la posibilidad que exista una infección por el VPH, evitando los falsos negativos de la citología cervico vaginal sola.

2.

Proponemos la realización de acciones multinivel; entre estas el diseño de estrategias de comunicación y educación que promuevan el enfoque de derechos humanos para el abordaje de cáncer de cuello uterino.

32

VII. 1.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Santisteban A. Cáncer en el Siglo XXI. Act Med Per. 2006; 23 (2). 112-18.

2.

Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. [en línea] 2010. [accesado el 28 setiembre 2012] Disponible en: http://globocan.iarc.fr.

3.

Howe H, Wu X, Roes L. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer. 2006; 107:1711-42.

4.

Gustafson L, Pontén J, Adami H. International Incidence rates of invasive cervical cancer before cytological screening. Int J Cancer 2007; 71:159-65.

5.

INEN. Normas y técnicas cáncer de cuello uterino. (serie en internet) 2011.

[citado

20

octubre

2012].

Disponible

en:

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011 /25042011_CANCER_CUELLO_UTERINO_19_04_11.pdf. 6.

Albujar P. Cobertura citológica de la población femenina a riesgo de cáncer Cervico-uterino en la región La Libertad. Acta Cancerológica 1995; XXV: 113-15.

7.

IREN norte. Informe n° 1 Registro hospitalario de cáncer. La Libertad. [serie en internet] 2009. [citado 21 octubre 2012]. Disponible en: http://www.irennorte.gob.pe/epidemiologia/pdf/informe1.pdf.

33

8.

Serman F: Cáncer cérvicouterino: epidemiología, historia natural y rol del virus papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(4): 318-23.

9.

Nazzal O, Reinero M, Abarzúa A. Liendo R. Palma C. Patología preinvasora del cérvix. Rev chil obstet ginecol 2003; 68(3): 189-96

10. Disaia J, Creasman T. Enfermedad preinvasora del cuello uterino. Capítulo 1. En: Disaia Creasman Oncología Ginecológica Clínica, 5ª ed. USA Harcourt Brace 1999; 1-32. 11. Cáncer de cuello uterino. [serie en internet]. [citado 2 de Julio 2012]. Disponible

en:

http://www.cancer.org/Espanol/cancer/Cancerdecuellouterino/Guiade tallada/cancer-de-cuello-uterino-causes-risk-factors. 12. World Health Organization. Cytology screening. [serie en intenet] 2005.

[citado

4

de

Julio

2012].

Disponible

en:

www.who.int/entity/cancer/detection/cytologyscreen/en/index.html. 13. Ruiz P, Lazcano E, Hernández M. Cáncer cervicouterino: Diagnóstico, prevención y control. Ed. Médica Pan 2005 Nov 25; 100 (8): 385 – 98. 14.

Clasificación Colposcópica 2011. (Congreso Mundial de Patología del TGI y Colposcopia de Rio de Janeiro-2011). [serie en internet] 2011.

[citado

13

agosto

2012].

Disponible

en:

http://comunidad.grupogapg.com/sites/default/files/archivos_adjunto s/CLASIFICACI%C3%93N%20COLPOSC%C3%93PICA%202011. pdf. 15. Tremont-Lukats I, Teixeira G, Vásquez J , Hernández D. Validity of colposcopy to identify and grade squamous intraepithelial lesions among venezuelan women. Eur J Gynaec Oncol 1997;18:57-60. 34

16. De la Torre F. Lesión premaligna escamosa del cuello uterino, un enfoque

actualizado.

Rev

Latinoamericana.

Patología

2008;

46(4):332-42. 17. American College of Obstetricians and Gynecologist. Management of Abnormal cervical cytology and Histology. ACOG practice bulletin, Obstet Gynecol. 2008; 112 (99): 1419-44. 18. Sarduy M. Correlación citohistológica en las neoplasias intraepiteliales cervicales y en la identificación del VPH en esas lesiones. Rev Cubana Obstet

Ginecol

[citado

2013

[revista Agos

en

la

Internet].

10]

;

35(1):.

2009 Disponible

Mar en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138. 19. Pinto A, Barroso G. Cervical cancer screening program of Paraná: cytohistological correlation results after five years. Diagnostic Cytopathology. Brazil 2008; 33 (4): 279-83. 20. Mendoza B, González E, Erosa M. Correlación colpohistopatológica como indicador de calidad de la colposcopia. Ginecol Obstet Mex 2008;76(10):587-96. 21. Saha, R. Thapa M. Correlation of cervical cytology with cervical histology. Kathmandú University Medical Journal 2005; 3: 222-24. 22. Zeledon E. Correlación citológica, colposcópica e histológica de las lesiones premalignas de cérvix en pacientes atendidas en el Hospital Materno Infantil Dr Fernando Velez. Octubre 2007 a Septiembre 2008. (Tesis de grado) Nicaragua: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – Managua; 2008. 23. Salomón D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Presa M, et al.El Sistema Bethesda 2001. JAMA .2002; 287: 2114-19. [serie en 35

internet]

2002.

[citado

10

agosto

2012].

Disponible

en:

http://www.ladipap.com/docs/El-Sistema-Bethesda-2001.pdf. 24. Richart R M. Cervical Intraepithelial neoplasia. Obst and Gynec Surv 1969; 24: 874. 25. Cortés E. Rubio J. Gaitán H. Métodos estadísticos de evaluación de la concordancia y la reproducibilidad de pruebas diagnósticas. Rev Col Obst y Gin. 2010; 61 (3): 247-55. 26. Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. 1977. Biometrics 33:159-74. 27. Cordero J. Nomenclatura y diagnóstico de las lesiones intraepiteliales cervicales. Hospital General Docente “Leopoldito Martínez” San José de Las Lajas. Rev de Ciencias Médicas La Habana 2006;12 (1). 28. Cabezas E. Lesiones intraepiteliales del cuello uterino en edades extremas. Rev. Cubana Obstet. Ginecol. 26(3); 2000. 29. García AS. Sistema Bethesda. Nueva nomenclatura en el informe de la citología cervicovaginal. Boletín de epidemiologia del cáncer cervicouterino en el Instituto Mexicano del seguro social, 1998;3(8): 1-4 30. Bandera C. Cánceres pélvicos. En Morgan M, Siddighi S. editores. NMS. Ginecología y Obstetricia. México DF: Mc Graw Hill, 5ta Ed; 2012. p. 403 – 19. 31. Erazo J. Manuel de patología cervical. 2012 Disponible en: http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/Manu alPatologiaCervical.pdf.

36

32. Lau D. Lesiones preinvasivas de cuello uterino. Rev Cubana Obstet Ginecol [serie en internet]. 2012, vol.38, n.3 [citado 2013-02-10], pp. 92-103. Disponible en: http://scielo.sld.cu. 33. Barbón A. Análisis de algunos factores de riesgo de lesiones premalignas de cáncer de cuello uterino en un área de salud. Rev Haban Cienc Med 2009; 8 (4):10-17. 34. Medina S. Correlación citocolposcópica e histológica de las lesiones precancerosas en la clínica de colposcopia del Hospital de la Mujer de Aguascalientes en el Periodo del 2006 – 2008. Tesis. Universidad autónoma de aguas calientes; 2010. 35. Gutierrez C. Concordancia entre la citología cervico vaginal anormal, colposcopia y biopsia de cérvix en usuarias de la clínica Colombia. Tesis. Universidad de Colombia; 2010. 36. Del Villar K, Vasquez S, Garcia R, Tafoya F, Aragón L, Valencia N. Correlación diagnóstica entre la colposcopia y la citología en lesiones del cuello uterino. Evid Med Invest Salud 2013; 6 (3): 84-88. 37. Herrera M, Graterol I, Landaeta O. Calidad diagnóstica en pacientes con lesiones premalignas y malignas de cuello uterino: Ambulatorio Palo

Negro,

Estado

Aragua.

2003-2005.

Comunidad

salud

2009;7(2):21-29. 38. Esparragoza J, Morgan F, Amaral J, Quintero C, Báez J. Correlación entre hallazgos citológicos, colposcópicos e histopatológicos de infección cervical por virus de papiloma humano. Rev Med UAS 2010; 1(3): 15-22. 39. Cirión G, Herrera M, Sanabria J. Correlación cito-histológica de las lesiones premalignas y malignas de cuello uterino. Rev Ciencias Médicas [serie en internet]. 2010, vol.14, n.1 [citado 2014-02-10], pp. 37

92-103.

Disponible

en:

. ISSN 1561-3194. 40. Mendoza B, González L, Erosa M, Alonso P. Correlación colpohistopatológica como indicador de calidad de la colposcopia. Ginecol Obstet Mex 2008;76(10):587-96. 41. Feliz L, Srinnchez M, Santana L, Santana M, Matos M, Francisco C et al. Correlación diagnostica entre citología, colposcopia y biopsia en la neoplasia intraepitelial cervical, Hospital de la mujer dominicana. Rev Med Dom 2011;72(3): 107 -10. 42. De Palo G. Colposcopia y patología del tracto genital inferior. 2ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1995. p. 288-328. 43. Sánchez M, Olivares A, Contreras N, Díaz M. Certeza diagnostica de la colposcopia, citología e histología de las lesiones intraepiteliales de cérvix. Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20(2):

38

ANEXOS

39

ANEXO 1

POBLACION ESTUDIADA SEGÚN EDAD EDADES

N°

%

< DE 20 AÑOS

3

2,8

20 -29 AÑOS

11

10,1

30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 AÑOS 60 – 79 AÑOS TOTAL

20 38 23 14 109

18,3 34,9 21,1 12,8 100

Fuente: Instrumento de recolección de datos.

40

ANEXO 2 NIVEL DE CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA CITOLÓGICA, COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA EN LESIONES PRECURSORAS Y MALIGNAS DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, PERÚ 2010 – 2013. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS 1. N° FICHA:_______

N° de Historia clínica: ___________

2. Apellidos y nombres del paciente:______________________________________________ 3. Edad: _______ años. 4. Procedencia:_______________________________________________________________ 5. Antecedentes Gineco-obstétricos: FUM:

P:

G:

PAP anterior: SI

6. Resultado de último Papanicolaou:

NO

Fecha: ____/____/_____

_________________________________________________________________________

7. Diagnóstico citológico:

Fecha: ____/____/_____

_________________________________________________________________________

8. Diagnóstico colposcópico:

Fecha: ____/____/______

_________________________________________________________________________

9. Diagnóstico histológico:

Fecha: ____/____/______

_________________________________________________________________________ 41

ANEXO 3 CLASIFICACION BETHESDA

Sistema Bethesda. 1988.

42

ANEXO 4 CLASIFICACION COLPOSCÓPICA 2011 (Congreso Mundial de Patología de TGI y Colposcopia de Rio de Janeiro – 2011)

43

Clasificación de la IFCPC, Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia Rio, 2011.

44

ANEXO 5 CLASIFICACIÓN DE RICHART – HISTOLOGIA

Clasificación de Richart, 1968.

45