UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

USO INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ARTRODESIS DE COLUMNA VERTEBRAL Revisión Bibliográfico de los 2 Últimos Años

Tesis Profesional QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO PRESENTA

VERACRUZ. VER.

1985

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

USO INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE ARTRODESIS DE COLUMNA VERTEBRAL. Revisión Bibliográfica de los 2 Últimos Años

Tesis Profesional QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO PRESENTA

VERACRUZ. VER.

1985

A la memoria de mi Medra»

Sra. María Rodríguez de Avila Cbn profundo amor y respeto»

A mi Hermanat

Sra. Hilda Avila do Rosoy.

MD 7073

A mi Director de Tesis: Dr, Raymundo Fernández ChacóYu En agradecimiento a l asesoramionto y sugeroncias que r e c i b í de ál para poder r e a l i z a r esto trabajo»

H

mi Honorable Juradoi

Dr» Roberto Lflpoz Poroa, Dr. 3ulio Díaz Castro* Dr, Raymundo Fernández chocan

Í N D I C E

PAGS. No,

ANATOMÍA

1

HISTORIA

26

KINESIOLOGIA

;..

EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA.. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

28 39

...;

54

ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

La columna vertebral es un Árgano do característicos espucialesen toda la economía, tanto para su organización anatómica, como por su función, ya que al mismo tiempo de estar constituida por varios —• piezas individuales, actóan en gran parto, como un solo Árgano, sin «• que cada vértebra pierda por ello, su individualidad» Como todos los árganos óseos del cuerpo, la columna vortobral

—

tiene dos objetos básicos» Protección y sostén. La función do protooción la desarrolla sobre la modula espinal y la de sostén bósicomuntu sobre la posición blpida dol cuerpo humano. Desde este punto do vista funcional, dividimos lo oolumnn vurtobral en dos partes, pora su ostudio anatómicoi Contionuntu ( rupruaun tado por las vértebras, articulaciones que los unon, moaculos quo onella se insorton, vosos y norvlos) y Contenido (formado por lo modula espinal y sus onvolturas), rovisando dospués las rolaoionos dol órgano en su totalidad» I.- CONTINENTE Las vértebras comienzan a formarse da lis 45 a 60 días du vida intraurerina, haciéndolo a partir do centros do osificación, ul primo.

1

ro do los cuáles correspondo a la XII vértebra dorsal y o partir do ahí van aparocióndo hacia arribo y hacia abajo on las vértobras co**»~ rrespondiontos. En la columna vortobral so distinguen cuatro rugiónos» corvicalconvexa hacia delantej dorsal, cóncavaj lumbar, convoxa, y sccrococcí gca céncava. Comprando 26 huosoet 24 vértobras verdaderas, ol sacro y ol 0(5ccix. Hay vértebras corvicalus, 12 dorsalos y 5 lumbnros, Caractoros comunus da las vértobras,Toda vértebra presenta on su llnoe modiat lo, cuurpoj 2o, un ngj¿ jaro que concurre a formar ol conducto raquídeo; 3o, uno apéfisis uspinosa* En las partos letoralus y do dolanto atrás so oncuuntrct lo,ol pedículo, quo sopara los agujeros ds conjunción| 2o, dos uacotaduras quo forman con las do las vértebras vecinas los agujoros du c o n junción; 3o, la apófisis trnnsvorsoj 4o, dos apófisis articularos!

—

5o. la lámina que constituye la pared posterior del conducto raquíduu.,

2

CARACTERES DISTINTIvGS DE LAS VERTEBRAS DE CADA REGIÓN. Vórtobras cervicales,El cuerpo está realzado por cada lado por una ospucio dt¡ ganchoque se articula con la vdrtcbra que asta por encima. El agujara os —• triangular* La apófisis espinosa os corta, casi horizontal y bifurcada. Los pedículos son dalgados» Las apófisis transversos ostrtn situadas a los lados del cuorpo, son cortas bifurcadas en su vórtice y pr¿¿ vistas do un agujero en la baso. Las apófisis articularos supuriorus— miran hacia atrás y arriba; las inferiores adelante y abajo, lns lámj» ñas son dolgadas y alargadas on sentido transversal, Vórtobras dorsales.A cada lado del cuorpo se oncuontran dos somicaritas articulara* que so articulan con las costillas. El agujero os poquoHo y rodando»La apdfisis ospinosa os larga, abliguo hacia abajo y detrria, y nu Ül* furcada. Los pedículos están más aproximados a la corrí supurior dol • cuorpoj sus escotaduras suporioros son más pequeñas quo lns inferió*»» res. Las apófisis transversas son largas, Jo vórtice voluminoso, combadas hacia atrás, provistas por dolante do una facota articular para la tuberosidad do la costilla. Las apófisis articularos infurioros no

3

existen, son carillas talladas en la cara anterior do los láminas» —• mientras quo las apófisis articulare superiores son delgadas, constr\Q tes y agudas. Su cara articular mira hacia atrás y un poco afuera,

—

Las láminas son gruesas, Vártobras lumbares,El cuerpo os muy voluminoso. El agujero tiene la formo do un

—

triangulo equilátero. Los apófisis ospinosa os horizontal, cundriláto, ra, provista en su vórtice do un tubárculo voluminoso. Los pudlculos» están más próximos a la coro superior del cuorpo. Loa oscotoduros suporioros son tros veeos más poquoños quo las inferiorus. Los apófisis transvorsas son dolgadas y do dirección trnnsvorsol. Los apófisis nr* ticularos suporioros catán soparados entre sí por una distancio mayor quo la que sopara a los inferioros, Tienon unn concavidad quo mira ha. cia atrás y adontro para artieulorso con las apáfisis ortioulnrus inforioros, quo son cónvoxos on sontido inverso. Las apófisis nrtiouloros suporioros presentan on su bardo posterior un tubárculo asoo, lia mado tubárculo apofisiario.

4

CARACTERES PARTICULARES DE ALGUNAS VERTEBRAS. Atlns.- El cuerpo os ruomplazado por ol arco nntoriur, quo p r e senta por Jolantu un tubérculo y por Jotrrts una corilln articular para la apófisis odontoidus. El agujoro aloja la apófisis oJontoiJus y— la moJula espinal. La apófisis espinosa esta roprasontatla por un t u bérculo, situado on ol cantro Jol arco postorior, A cada laJo Jol non joro ss encuentran las masas laterales del atlas* Situadas en las extremidades del arco anterior» presentan rugosidades on su cora interna para inserción del ligamento transverso. En su cara externa so oocuentra la apófisis transversa, voluminosa, triangular y atravesada en su base por la arteria vurtobral. En su cara suporior ostdn loa •• cavidados glenoidoas, que se articulan con los cóndilos dol occipital. La carilla articular inferior está situada en la cara opuoataj os pljj na y mira adentro y abajo. Inmediatamente por detrás do las mr.sno laterales so encuentran dos escotaduras| la suporior muy profundo» aloja la arteria vertebral. Las láminas irrogularmonto cillndrioae» so roúnen para formar el arco postorior del atlas, mucho mnyor quu ol ají terior. Axis.- Su cuerpo es pequeño y coronado por un saliontej apófisis

i

odontoidos, quo ofrece un cuollo y una cabeza. La caboza prasonta por dolante una gaceta particular para ol arco anterior del atlas; por d¿ tras tione une carilla estriada transversalmento, sobro la qua so do¿ liza el ligamonto transverso» El agujero tiuno forma do corazón de naipe, cuyo ver tico ostá ha cia atrás. La apófisis ospinosa as muy dosarrollado y ofraco loa miamos caracteres quo las rostantos vertebras cervicales» Lo apófisis

—

transversa pequeña está purforada por un ngujoro en su basu» su várti^ ce tiene un solo tubárculo. La facota articular superior| cincha» ipla nada, mira hacia arriba y afuera y so articula oon el atlas» Lo fooota articular inferior os análoga a lo de las otras vártubms curvioolos y ostá separada du la superior por la apófisis transversa, Ln oscotadura suporior apenas ostd marcada) la inferior tione la misma pro fundidad quo en las otras vártobras de esta rogión. El podiculo uo -* grueso y oponas so difarénela da las láminas que tienen la forma c o mún a la do las vártubras rostnntos» Sáptima vertebra cervical o prominonto,- Se distingue! lo» por BU apjl fisis ospinosa, muy larga y unituborculoea» 2o. por su apófisis trans versa en cuyo vórtice casi no su nota la bifurcación»

6

Primera vórtobre dorsal,- El cuorpo presenta una corilla r.rtioulnr _^ completa a los lados para la primara costilla y una poquofia parto docarilla articular para la sogunda costilla» Dúcima dorsal,- Alta la samicarilla articular dol cuorpo. Undécima dorsal»- Amplia carilla costal complata, o los lados dol cuorpo; la apófisis transversa rudimentaria carece do carilla nrticulor, Duodócima dorsal»- Los mismos caractoros; además, los apófisis ortiqy, lares inforioros son somojantüs a las do las vórtobros lumbnrus» Quinta lumbar»- Cuerpo más grueso por dolante; la coro inforior os o» blicua hacia abajo y adulante; las apófisis articularos inforioros ojg, tan muy separados» Sacro (impar» 4 caras» baso y vórtico). Cara anterior.- Cóncava» prusonta on la linea media cuatro lfnons

—

transversales que representan la unión de las vórtubrns sncrr.s y u s — tan separando las suporficios corrospondiontos al cuorpo du diohns

—

vertebras, A cada lado, cuatro agujeros sacros anterioras (ramas nnto riores do los cuatro primores nervios sacros). Estos agujaros so continúan hacia afuera por unos cañólos lisos que alojan o diohos norvios. Entro estos canales se ven unos suporficios, on las quu so insor»

7

tan el músculo piramidal. Cara posterior.- Convexa, prosanto: lo, on la linea mudin, la crostnsacra ( rouniún do las apflfisis ospinosas) 2o, a crido. lodO0 les canrvIQS sacros ( rounidn do lns láminas) 3o, más afuero, unn sorio do tubérculos (apóTisis articularos) 4o. por fuera de fistos, cuntro agujoros sacros postoriores (romas postorioros do lus cuatro primurus nervios sacros) 5o, por fuoro do ostos agujoros, otra soriu do tubflrocelos ( apdfisis transvorsns). Cara letoralos.- Tridngularus, anchas por arriba, dulgoJos por abajo, ofrocon; lo, por dolante y arriba, una cara articular rugosa facuta auricular, quo su articula con otra cora análoga dol huuso cuxal; lio, por dotrá3, unas suporficius irrogulares muy marcadas para lnsoroidndol ligamonto sacroilíaco postoriorf 3o, por absjo, un bordo quo do « insarcio'n al ligamonto sacrocin"tico mayor. Baso»- En su llnoa mudia su uncuentran lo, la baso ortioulor ouporior dol cuorpo do la primora vdrtubra saoraj 2o. al orificio supuriur dol nonducto sacro; 3o, ol comionzo do la crosta sacro} 4o, lns uecotndu» ros suporioros do la primera vórtobra sacra; 5o, lns apófisis articularos suporiorus, anchas aplanadas, mirando hacia atris y ndontro pa-

8

ra articularso con la quintes lumbar; 6o» por fuora, las alatns dul

—

sacro, que forman parto de la polvis mayor, üártico,- lo, uno carc articular transvorsal pnrn ol cóccix* 2o, por dotras, las dos astas dol sacro, quo so articulan con las dos as» tas del cóccix poro formar ol último agujoro quo da paso a los Jas új,, timos norvios sacros? 3o, antro los dos astas, ol orificio inforior dol conducto sacro,Esto contieno lo terminación do la cola do caballo cuyas prolongaciones solón par los diocisóis agujoros sacros. El promotorio o ángulo sacrovortobral ostá formado por la uniúndol sacro con la columna vortabral. Coxis.- (Impar, 2 caras, 2 bordos, baso y vórtice), PuquuPto huo* so constituido por cuatro vértebras rudimentarias, soldadas entro síquo so articula por su base con ol sacro» al cuál continúa un su d i rección. Por do tras do su base so oncuontron las astas dol cóooix quo so articulan con los del sacro. La caro antorior correspondo ol reato y ofroco llnoas transvorsalos quo soparan las falsas vórtobras. La Ojo, ra posterior, irrogulor, ostá recubiarta por la pial y las in3oroio— nes del glúteo mayor. Los bordes dan inserción al ligamento sacroclático y al músculo isquiococcigeo. El vértice presta inserción a un

—

9

cordón fibroso, sobre 8l cuál se inserta el esfínter extorno del ano» ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Se dividen en dos grupos articulares extrínsecos o intrlnsocns. 1.- Articulaciones intrínsecasi Articulaciones de los cuerpos vertebrales,- Los cuerpos do las vértebras prosontan superficies articulares, cuya forma varia un cada región. Los medios do unión consisten en ligamentos inturósuos y por,¿ fáricos, A.- Los ligamentos interóseos, discos intorvortebralos o meniscos interauciculares, son fibrocartUagos en cuyo contro oxisto una pulpo. La parto porifórico ostá formada por tojido fibroso muy oprutodo y por fibras entrecruzadas. B.- Los ligamontos porifóricos sont lo. fibras oxtondidno dol —m bordo inferior do la vdrtobra quo ostá por oncime dol bordo oupuriorde la que ostá por debajo, ontrocruzándoso on la llnoa modio| 2o« dos ligamentos comunos a todos los cuorpos do las vórtobras denominadas ligamontos vortobralos oomunos ontorior y posterior. El anterior so oxtiondo dusdo al axis al sacro. Es unn ointa

—

quo ocupa la cara antorior do la columna vertobral y turminn un ln b£

10

so del sacro» El postGrior se oxtiondo dosda al canal basilar dul occipital al cóccix, y so insortaf como ol anterior, on los discos fibrosos inturvertébralos y en los bordos do las vdrtebrns. En sus bordos prusuntaescotaduras quo correspondan a los agujoros do conjunción» on cuya •— concavidad so alojan los pedículos do las vdrtobras, ARTICULACIONES DE LAS LAMINAS. So articulan por modio do cintas ospocialoa llamados lignmantos» amarillos, formados por tojidos clásticos. Los ligomontoa amarillos «• se disponen por paros antro las vdrtobras, insortdlndoso por su bordo» inforior on el bordo supurior do lo lámina quo ostá por dobajo» y por su bordo suporior, on la cora ontorior do lo lámina

quo uatá por un-

cima, a la quo cubre on parto solamonto, ARTICULACIONES DE LAS APÓFISIS ARTICULARES. Son antrodias, cuyas suporficius ostán rovoatidna du cartílago •• alrododor de las suporficius orticularos oxiston lignmuntou irrugularos que adoptan la forma do cápsula} hay una sinovial» ARTICULACIONES DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS. Las apófisis espinosas so articulan a distancia» por modio du un

11

ligamento supraospinoso y ÜQ otro intorospinoso. El primuro so insor« ta on ol vórtice de las apófisis ospinosa y ostá formado por ol untr¿ cruzamionto do las fibras tondinosas do los músculos dol dorso uuo so insoi-tan en astas apófisis* El sugundo os una lámina fibroso colocada verticalmonto ontro dichas apófisis, ARTICULACIÓN SACROl/ERTEBRAL. So diforoncio do las otras articulacionos por ol mayor grosor —• dol disco intorvortobral y por ol gran dosarrollo do los ligamontos amarillos. Un grueso fascículo fibroso so dirigo do ln apófisis trana^ versa do la quinta lumbar a la baso dol sacro; os ol ligamento 8 o oro-, vertebral. SINFISIS SACROCOCCIGEA. Entro las dos superficies articularos oxiste un disco fibro-crrtilaginoso, los modios do unión ostdn representados por ligáronte:) pj¿ rifericos, siondo los principólos ul sacrococolgoo ontorior, quu va desdo la cara antorior dul sacro a la caro antorior dol cóccix, y olsacrococclgoo posterior, mis fuurto, y so oxtiondo dol saoro al o u c — cix, cerrando ol conducto sacro» 2.- Articulaciones oxtrinsocas o do la columna uortebral con la«

12

cabeza. ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA. lo. Por los lados, al occipital se articula con al atlas por medio de sus cóndilos, constituyendo una articulación condileo doble. Una cápsula fibrosa o ligeramente occipitoatloidea lntorol, uno n e¿ tos dos huesos. Hay una sinoviol para facilitar su movimiento, 2o. Por delante, el arco anterior del atlas se articulo con lo « parte anterior del agujero occipital por medio del lignmonto occipitalatloideo anterior. 3o. Por detrás, el arco posterior del atlas se articulo oon la parte posterior del agujero occipital por medio dul ligomonto oooipi¿ to atloideo posterior, delgado y bastante rosietonto» Movimiontos,- La cabeza so fluxiona y so extiondo sobra ol ntlos también existo una inclinación do latoralidad» de dondo resulto un mo vimiento muy limitado de circunduccifln. ARTICULACIÓN ATLOIDOAXUIDEA. El atlas y el axis se articulan por los Indos, por dolnnta y por detrás; adornas el atlas so articula con la apófisis odontoidoo Jol «— axis, para formar la articulación atloidoodontoidoa.

13

Articulación atloidoaxoidoo propiamonto dicho,- Por los Indos la anteriormente dicha forma una artrodiaf cuyas suporficios ustán constituidas por las facetas articularos infuriaros dol atlas y superiores del axis. Están rodoadas por ol ligamento atloidoaxoidoo lntoralo cápsula fibrosa, reforzada por una sinovial. Por dolnnto» ol otlnsy el axis ostán unidos por ol ligamonto atloidoaxoidoo antorior, formado por faseleulas ligamentosas bastonto considerables, siundo loa más superficiales continuación dol ligamento vertebral común anterior. Por detrás, ol atlas y ol axis so articulan por modio do un Hgo_ monto oxtondido dosdo ol arco posturior del atlas o las ldminno dol axis, os ol ligamento atloidoaxoidoo postorior. Articulación atloidoodontoidoa,- La articulación otliodoodonto— idoa constituyo un trocoidos cuyos suporficios articularos ustrtn formadas por una facota oval situado Jotras dol arco antorior dol ntlast del lado do la apflfisis odontoidos, por un cilindro deoo, quo pruson» ta por dolanto una facota articular pora el atlas, y pur dutrást otra faceta estriada transvorsalmóntu y dostinada a ponerse on rulooifln — con las fibras dol ligamonto transvorso. Los modios do unión ostán constituidos por un ligamonto trnnaver.

14

so o semianular, insortado por sus extremidades en las rugosidades — quo so oncuontran en le cara interna do las masas lntoralus. Lo caraanterior dol ligamento asta revestida do cartílago» y sujota a la npj5 fisis odontoidos, sobro la quo so doslizo duranto la rotación dol o — tías sobro el axis. El bordo suporior presta inserción al fascículo profundo dol ligamento occipitoaxoidoo modio» El bordo inforior da l^n. scrción a un ligamonto que va sobro ol cuorpo dol axis, Ln ruunión —• dol ligamonto transcurso y dol gaseleulo profundo dol ligamento ooci» pitoaxoidoo modio, forma ol ligamonto cruciforme Los medios do doslizamiunto son dos sinovialosi unn anterior y otra posterior. Movimientos.- El atlas giro sobre ol axis; os ol único mnvimion» to do esta articulación* ARTICULACIÓN OCCIPITOAXOIDEA. El occipital su articula con el axis por los ligamentos ldu6.

25

HISTORIA.

Es a partir de 19 55 cuándo principian a aparocer on la litoratu* ra las comunicaciones, roportando túcnicas y resultados, principiando a sentar las bases on cuánto a las indicaciones para osto tipo do ci>» rugía. Los trabajos de Robinson en 1955, Cloward Smith y Robinson on1958 y 1959} Bailey y Bodgloy on 1960 y Vorbiest on 1966, hocon d o s — cripcionos tanto do sus vías do abordaje como do sus diforuntus tdon¿ cas do artrodosis intorcorporal, para la rosoluci que se contompla dobo incluir ostos extremos do instrumenta cióYu Les olcmontos básicos do uno fusión posterior uscoliótico ~ son

las

siguiatac:

I.-- Rotircso todo tojido blando do ln zona do fusidn quo ao oorn te,Tpla3 2 - Errr.díquoso las orticulacionos intorsogmentaries, particular monto on ol lado cóncovo0 3?~ P^ocádaso a docorticor la ostructura laminar Jo lna vórtu»-» bras quo so proponon fusionar aborcando un área do la mayor an-m i'hur«i posiblo, •'a- Establézcase una masa ósoa. continua a lo largo y ancho Jol •• ároa do fusidn reforzando on ospocial ol lado cóncavo, 5.:- Alindoso la masa do fusión si os posiblo curtndo so omploa hu 030 oxtra0 El enclavijar las facetos en ol lado cóncavo dol érou do fu

73

a ion

on los sogmontos torácicas constituyo al primor paso dol •*•

preño;! '5.cnt.o para la fusión do .la calumíia vortobral. Las ele \ja3 puoclcn procodc:? do los procosos ospinososi dol f~ ion o del banco dol huoao (hueco homogónoo o hotoragdnoo do — • te?re. o cuándo todas las facotas han sido erradicadas y o s p i g n ~ das so utiliza do dos manaras una tijara acodada do doblo neciín cara sortar huoeo 0 Una; los procosos espinosos son divididos unn «.CÜ t^cs vecos •.oí" ajoxpln larg-1 cf octilando ol ^orto profundóme^ '••o on su basoe El huo30 s..cado o-^ colocado on una bandujo para ^ r utilizado postoriormento paro formar una masa flsoo dospuás jo do- orticor la columna8 Loa prooosos transversos cóncavos son cortados con ln tijo••a y la extremidad ostootomizada os olounda latoralmonto* Esta oüiootofiíia brinda n>3s huoso y desprendo parcialmonto los articulaciones costeo transvorsaso Una voz llevada a cabo lo doaortiojQ . j.i osta zona extra dol hueso sólo aumonta la anchura do lo masa osea a modida quo so reorganiza* Ahora quo I03 tejidos intorsogmontarios han sido orradicn—•• dos particularmente on ol lado cóncavo, quoda docorticada la to4 talidad do la zona do la nroyoctada fusión el huoso provonionto*»

74

Je la decortizacióYi os rodistribuido por la zona cóncava y c ambas extremidades dol sitio do la fusiín. So utilizan ahora los «trocitos do los procesos espinosos quo so utilizan o manora do cuña entro ol procoso destructivo do la facota inferior. El plano y .dirección do articulación do la faceta lumbar no so presta bion para un bloquoo do fncota, particularmonto con — los instrumontos finados dondo ostan. So practica un mínimo du •« tres cortos. El corto do la torcoro docorticacii'n luvnntn lna ljj minas y facota (dostruyondo parcialmonto a esta último), A moüi•ja quo osto corto os hocho con ol ostoítomo ol huoso os lnturnl^ zado y so coloca longitudinalmente onda zona una tira Jo procoso espinoso obtonida onturiormontu, FASE V. La faso M os la rolativa al ciorro do la herido* Si ostn ha ostado abiorta más do una hora se procodo ahora a irrigarlo o —• fondo, succionarla y secarla* La hemorragia quo pudiera oxistir os oloctrocoagulonto» So» colocan unas pocas suturas do catgut subcutánoas on la horida pja ra orradicar ol espacio muerto quo pudiora oxistirf omploándosoalambre de acoro inoxidablo on la horida para un ciorro subcuti-

75

cular deslizante do la piel. Posteriormente se usa un vendaje compresivo, la totalidad * de áste vendaje compresivo es sellada con la tela adhesiva

cari'-'

vencional» El paciente es mantenido reclinado sobre el vendaje durante por lo menos seis hrs.j con fines compresivos; en el cuidada pojs teperatorio se permitirá rotarse. El vendaje compresivo as retirado en el quinto día postoperatorio. Es raro encontrar hematomas o acumulación de sueso* El alorn ore de acero Inoxidable es retirado en el décimo o deceovo día.» aplicándose luego un yeso de medio cuerpo. Este debe sor bion moldeado alrededor do las coderas y el tórax*

76

—

ESPDNDILOLISTESIS. ARTRODESIS LUMBOSACRA

POSTERIOR.

Consideraciones generales,- Se presenta con más frocuoncio^ en la parte inferior de la columna lumbar; ontro la quinta várto bra lumbar y ol sacro» Por lo goneral, comienza on la infancia, manifestándose por dolor lumbar quo aumenta en la posición de pie, on la morcha o en la carrera y so calma con el repaso on cama» La doformidad •«• clínica asociadaf

C ÜQ 3 Q

I

relaciona con ol grado de deslizamiento

antorior, se caracteriza por un oscalán ovidonto, on la rogián «• lumbosacra. Es infrocuonéo quu ostún afoctadas las m i c o s lumbo» res o sacras* Puedo onfcontrarsa presonte sin producir ningdn síntoma on •» esto caso so dobo oxaminar al paciento a intervalos, pora do8cubrir cualquier progrosidn dol dolor; la cuál constituyo una inJJL. caci