UNTVERSDDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

"AGENESIA RENAL"

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO

CIRUJANO

PRESENTA:

MARIA DEL PILAR ALARCON OCHOA

ASESOR DE TESIS DR. GUSTAVO ARENAS BENHUMEA

XALAPA-EQUEZ., VER., SEPTIEMBRE 2002

INDICE

/

EMBRIOLOGIA DEL APARATO URINARIO FORM AC ION DE LA UNIDAD EXCRETORA Sistemas Renales PRONEFROS MESONEFROS METANEFROS O RINON PERMANENTE Sistema Colector Sistema Excretor Rin6n Poliquistico congenita Agenesia Renal Duplicacion y Ectopia Ureteral POSICION DEL RINON FUNCI6N DEL RINON VEJIGA Y URETRA Uretra Fistula, quiste y senos uracales ANATOMIA RENAL Forma y direccion Dimensiones, color y consistencia Medios de ftjacion Configuracion exterior y relaciones Constitucion anatomica Vasos y nervios Venas Linfaticos Nervios Conductos excretores Calices Pelvicilia Ureter FJSIOLOG1A RENAL Anatomia fisiologica del Rifion FUNCION DE LA NEFRON A Dinamica del liquido en la membrana glomerular Y presion de Filtracion Intensidad de filtracion glomerular Efecto de la constriccion arteriolar aferente sobre la filtracion Caracteristicas de filtrado glomerular Resorcion tubular Resorcion activa Resorcion activa de nutrientes desde el liquido tubular Resorcion Activa de iones, Cloruro de Sodio Absorcion contra una diferencia de concentracidn Resorcion por difusion

Pag. 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 6 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 11 12 12 12 12 13 13 13 14 14

Resorcion de agua desde los tubulos Secrecion tubular activa Resumen de la funcion de la nefrona Intensidad de la diuresis REGULACION DE LA INTENSIDAD DE LA ELABORACION DE LIQUIDO POR LOS TUBULOS: Fenomeno de la autorregulacion de la filtration glomerular. Funcion del aparato Yuxtaglomerular Concepto de la depuracion o aclaracion Calculo de la depuracion renal Depuracion como prueba de funcionamiento renal Mediation de la filtracion glomerular al calcular la depuracion Renal de Insulina Estimation del riego sanguineo renal por metodos de depuracion AVANCES DE LA BIOLOGIA CELULAR Y GENETICA DE MALFORMACIONES RENALES EN HUMANOS. Pistas en estudios con animales Biologia de las malformaciones humanas Causas teratogenicas y fisicas de malformaciones Humanas Genes y sindromes de mal formaciones renales Sindrome Coloboma-Renal Sindrome de Kallmann Sindrome Braquio-oto-renal La genetica de malformaciones renales aisladas Conclusiones DIAGNOSTICS FETAL DE ANOMALIAS RENALES Anatomia normal del tracto urinario fetal Una aproximacion ultrasonica a las anormalidades del tracto urinario y renal. DESORDENES DEL TRACTO URINARIO COMUN Agenesia Renal Epidemiologia y etiologia Patologia y Curso clinico Diagn6stico sonografico Ectopia Renal Cruzada y Rinon pelvico Epidemiologia y etiologia Patologia y Curso clinico Diagnostico sonografico Uropatias Obstructivas Obstrucci6n de la Union Ureteropelvico (UPI) Epidemiologia y etiologia Patologia y Curso clinico Diagn6stico sonografico Obstruccion de la Union Ureterovesical (UVJ) y Megaureter Epidemiologia Etiologia, Patologia y Curso clinico Diagnostico sonografico

14 15 15 16

16 16 17 17 17 17 18 19 20 21 22 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 28 28 29 30 30 30 30 31 32 32 33 33 33 33 33 34

Obstrucci6n ureteral Epidemiologic y etiologia Patologia y Curso clinico Oiagn6stico sonografico Enfermedad Qufstica Renal Displasia quistica Renal (Potter tipo IV) Etiologia Patologia y pronostico Displasia Multiquistica Renal (Potter tipo 10 Epidemiologia y etiologia Patologia y Curso clinico Anomalias Renales contralaterals Diagnostico sonografico Enfermedad poloquistica renal (Potter tipo I) Epidemiologia y etiologia Patologia y Curso clinico Diagnostico sonografico

34 34 35 35 36 36 36 36 36 37 37 37 37 37 38 38

EMBRJOLOGIA DEL APARATO URINARIO Desde el punto de vista funcional el aparato urogenital puede dividirse en dos componentes por completo distintos: a) el aparato urinario y b) el aparato genital. Desde el punto de vista embriologico y anatomico, sin embargo, ambos aparatos guardan intima relation. Los dos provienen de un pliegue mesodermico comun (mesodermo intermedio) situado a lo largo de la pared posterior de la cavidad abdominal, y los conductos excretores de los dos sistemas desembocan en un periodo inicial en una cavidad comun, la cloaca. Con el desarrollo ulterior la superposicion de los dos aparatos es particularmente manifiesta en el varon. El conducto excretor primitivo funciona como conducto urinario en un principio, pero luego se transforma en el conducto genital principal. Ademas, en el adulto, los organos urinarios, lo mismo que los genitales, descargan sus productos, la orina y el semen, por medio de un conducto comun, la uretra peniana.

FORMACION DE LA UNIDAD EXCRETORA A1 comienzo de la cuarta semana de desarrollo el mesodermo intermedio en la region cervical pierde contacto con el somita y forma acumulos celulares dispuestos segmentariamente, llamados nefrotomas. Los nefrotomas crecen en sentido lateral y se canalizan. Los tubulos neoformados, llamados tubulos nefricos, desembocan medialmente en el celoma intraembrionario mientras que en sus extremos laterales crecen en direction caudal. Durante el crecimiento caudal los tubulos de los segmentos sucesivos se unen y forman un conducto longitudinal a cada lado del embrion. Mientras esto ocurre, ramas pequenas de la aorta dorsal causan invaginaciones en el pared del tubulo nefrico lo mismo que en la de la cavidad celomica, formando asi los glomerulos intemos y externos, respectivamente. Los glomerulos estan constituidos por un penacho u ovillo globular de capilares y junto con el tubulo nefrico forman la unidad excretora o nefrona. En las regiones toracica, lumbar y sacra, el mesodermo intermedio a) pierde su contacto con la cavidad celomica, b)desaparece la segmentation y c) forma dos, tres y a veces mas tubulos excretores por cada segmento original. En consecuencia, no se desarrollan los glomerulos externos y el mesodermo no segmentado forma los cordones nefrogenos. Estos dan origen a los tubulos excretores rinon y forman pliegues longitudinales bilaterales, las crestas urogenitales, sobre la pared dorsal de la cavidad celomica. Sistemas Renales Durante la vida intrauterina, en el ser humano se formas tres sistemas renales diferentes, que presentan algo de superposicion: el pronefros, el mesonefros y el metanefros. El primero de estos sistemas es rudimentario y no funciona. EL segundo puede funcionar durante un breve tiempo al comienzo del periodo fetal, y el tercero forma el rinon permanente.

PRONEFROS En el embrion humano el pronefros esta representado por 7 a 10 grupos celulares macizos, dispuestos en la region cervical. Los primeros nefrotomas vestigiales que se forman experimentan regresion antes de originarse los ultimos, y hacia el final de la cuarta semana ha desaparecido todo indicio del sistema pronefrico. MESONEFROS Durante la regresion del sistema pronefrico aparecen los primeros tubulos excretores del mesonefros. Estos se alargan rapidamente, forman un asa en S y adquieren un glomerulo en el extremo medial. En este sitio el tubulo forma la capsula de Bowman. La capsula y el glomerulo en conjunto constituyen un corpusculo mesonefrico. En el extremo opuesto el tubulo desemboca en el conducto colector longitudinal, denominado conducto mesonefrico o de Wolf. Hacia la mitad del segundo mes de desarrollo el mesonefros forma un organo ovoide voluminoso a cada lado de la linea media. Dado que la gonada en desarrollo esta situada en el lado interno del mesonefros, el relieve formado popr ambos organos de denomina cresta urogenital. Mientras los tubulos caudales estan aun en diferenciacion, los tubulos y glomerulos craneales muestran cambios degenerativos y hacia el final del segundo mes la mayor parte ha desaparecido. Sin embargo, el varon persisten algunos tubulos caudales y el conducto mesonefrico, pero en la mujer desaparecen por completo. METANEFROS O RINON PERMANENTE Durante la quinta semana de desarrollo aparece un tercer organo urinario, el metanefros o rinon definitivo o permanente. Sus unidades excretoras se desarrollan a partir del mesodermo metanefrico de manera analoga o como lo hacen en el sistema mesonefrico. Sin embargo, el desarrollo del sistema de conductos difiere de los otros sistemas renales. Sistema colector Los tubulos colectores del rinon definitivo se desarrollan a partir del brote ureteral, evaginacion del conducto mesonefrico proxima a su desembocadura en la cloaca. El brote se introduce en el tejido metanefrico, el cual forma una caperuza moldeada sobre su extremo distal. Ulteriormente el esbozo se dilata formando la pelvis renal primitiva y se divide en una portion craneal y otra caudal, los futuros calices mayores. Cada caliz, al introducirse en el tejido metanefrico, forma dos nuevos brotes, los cuales siguen subdividiendose hasta formar 12 generaciones de tubulos, o mas. En tanto que en la periferia se producen mas tubulos hasta el final del quinto mes, los tubulos de segundo orden crecen e incorporan a los de la tercera y cuarta generation, lo cual forma los calices menores de la pelvis renal. Al continuar el desarrollo, los tubulos colectores de la quinta generation y de las sucesivas se alargan considerablemente y convergen en el caliz menor, lo cual forma la piramide renal. En consecuencia, el brote ureteral origina el ureter, la pelvis renal, los calices mayores y menores y de uno a tres millones de tubulos colectores, aproximadamente.

Sistema excretor Cada tubulo colector neoformado esta cubierto en el extremo distal por la llamada caperuza del tejido metanefrico. Por influencia inductora del tubulo, las celulas del tejido de la caperuza forman pequenas vesiculas, las vesiculas renales, las cuales a su vez originan tubulos mas pequefios. Estos tubulos, junto con los ovillos capilares llamados glomerulos, forman las nefronas o unidades excretoras. El extremo proximal de la nefrona constituye la capsula de Bowman incluida profiindamente en el glomerulo. El extremo distal desemboca en uno de los tubulos colectores, estableciendo asi un pasaje del glomerulo a la unidad colectora. El alargamiento continuo del tubulo excretor da como resultado la formation del tubulo contorneado proximal, el asa de Helen y el tubulo contorneado distal. En consecuencia, el rinon tiene dos origenes diferentes en su desarrollo: a) el mesodermo metanefrico, que proporciona las unidades excretoras, y b) el brote ureteral que da origen al sistema colector. En el momento del nacimiento los rinones tienen un aspecto lobular. En el curso de la infancia desaparece la lobulation como consecuencia del ulterior desarrollo de las nefronas; sin embargo, el numero de estas no aumenta.

Rinon poliquistico congenita Existen dos teorias acerca del origen del rinon poliquistico congenita, anomalia en la cual se forman numerosos quistes, tanto que el tejido renal activo restante es insuficiente. Segun la teoria de la formation de quistes renales por 'Yalta de union", los tubulos colectores y excretores a veces no se unen. Las unidades excretoras se desarrollan entonces de manera normal y hasta pueden formar glomerulos funcionales. Sin embargo, la acumulacion de orina en los tubulos contorneados produce su dilatation y gradualmente la formation de quistes. Las pruebas recientes indican que el defecto initial se encuentra en la formation o funcion anormales en los tubulos contorneados proximales. Por ello se producen cambios degenerativos y se forman numerosos quistes. En ocasiones se observan uno o varios quistes cerca de la pelvis renal. Se considera que estos quistes son restos de las nefronas de segundo, tercero y cuarto orden. Cuando los tubulos colectores correspondientes quedan incluidos en los calices menores, las nefronas suelen desaparecer. En la actualidad se considera que la causa principal de formation de quistes en el rinon es el desarrollo anormal del sistema colector. En algunos casos se observo que la formation de quistes era el resultado de hiperplasia de la pared de los tubulos colectores, y en otros, de la diferenciacion anormal del brote ureteral, lo cual origino tubulos dilatados, contraidos o a veces atresicos.

Agenesia renal Se presume que la agenesia renal bilateral o unilateral es consecuencia de la degeneration prematura del brote ureteral. Cuando el brote ureteral no llega a la caperuza

de tejido metanefrico, esta no prolifera. Se observa agenesia renal unilateral en uno por cada 1500 individuos, aproximadamente, la agenesia bilateral es poco frecuente. En caso de agenesia renal bilateral suele estar reducida la cantidad de liquido amniotico (oligohidramnios) por el hecho de que el feto ingiere dicho liquido, pero no puede excretarlo. El feto puede sobrevivir puesto que los rinones no son necesarios para el recambio de los productos de desecho. En consecuencia, continua su desarrollo, pero el neonato muere a los pocos dias.

Duplication y ectopia ureteral La bifurcation temprana del brote ureteral puede originar duplication partial o completa del ureter. En estas circunstancias el tejido metanefrico puede dividirse en dos partes, cada una de las cuales posee pelvis renal y ureter propios. Sin embargo, lo mas frecuente es que las dos porciones presenten varios lobulos comunes, como consecuencia de que se entremezclan los tubulos colectores. En casos poco frecuentes un ureter desemboca en la vejiga mientras que el otro penetra en la vagina, la uretra o el vestibulo. Esta anomalia se explica por la formation de dos brotes ureterales; uno de ellos suele tener position normal, en tanto que el anormal se desplaza hacia abajo junto con el conducto mesonefrico, y esa es la causa de su desembocadura baja anormal en la vejiga, la uretra, la vagina o la region del epididimo.

POS1CION DEL RINON En una etapa inicial estan situados en la pelvis y mas tarde se desplazan hacia una position en el abdomen algo mas craneal. Este llamado "ascenso" del rinon es ocasionado por la disminucion de la curvatura del cuerpo, asi como por el crecimiento de este en las regiones lumbar y sacra. En la pelvis, el metanefros recibe irrigation de la rama iliaca de la aorta. Durante su "ascenso" hasta el nivel abdominal es vascularizado por arterias que nacen de la aorta a niveles cada vez mas altos. Los vasos inferiores generalmente degeneran, aunque pueden producirse variantes, tales como dos o tres arterias renales supernumerarias, por persistencia de los vasos embrionarios.

FUNCION DEL RINON El metanefros definitivo adquiere funcion durante la segunda mitad del embarazo. La orina es emitida hacia la cavidad amniotica y se mezcla con el liquido amniotico. Este liquido es tragado por el feto y llega al aparato intestinal, donde es absorbido hacia la sangre y vuelve a pasar por los rinones para volver al liquido amniotico. Durante la vida intrauterina los rinones no tienen a su cargo la excretion de productos de desecho, ya que esta es funcion de la placenta.

VEJIGA Y URETRA En la cuarta a la septima semana de desarrollo, el tabique urorrectal divide a la cloaca en el conducto anorrectal y el seno urogenital primitivo. La membrana cloaca) se divide a su vez en membrana urogenital, por delante, y membrana anal, por atras. En el seno urogenital primitivo pueden distinguirse tres porciones: a) la parte superior y mas voluminosa es la vejiga. En un principio la vejiga se continua con la alantoides, pero cuando esta ultima se oblitera, el vertice de la vejiga queda unido con el ombligo por un gnieso cordon fibroso, el uraco. En el adulto tambien recibe el nombre de ligamento umbilical medio, b) Un conducto bastante estrecho, la portion pelviana del seno urogenital, que en el varon da origen a las porciones prostatica y membranosa de la uretra, c) El seno urogenital definitivo, tambien llamado portion falica del seno urogenital, bastante aplanado en sentido lateral y separado del exterior por la membrana urogenital. El desarrollo del seno urogenital definitivo difiere mucho en ambos sexos. Durante la division de la cloaca de los conductos mesonefricos se incorporan gradualmente en la pared de la vejiga. En consecuencia, loa ureteres, que en un principio eran evaginaciones de los conductos mesonefricos, entran en la vejiga por separado. Como resultado del ascenso de los rinones, los orificios de los ureteres se desplazan mas aun en sentido craneal, los de los conductos se acercan entre si para penetrar en la uretra prostatica y en el varon forman los conductos eyaculadores. Dado que tanto los conductos mesonefricos como los ureteres tienen origen mesodermico, la mucosa de la vejiga en la portion formada por incorporation de los conductos (el trigono vesical), es de origen mesodermico. La portion restante de la vejiga deriva del seno urogenital y tiene origen endodermico. Con el tiempo, el revestimiento mesodermico del trigono es reemplazado por el epitelio endodermico, de manera que en definitiva el interior de la vejiga queda revestido por completo de epitelio de origen endodermico.

Uretra El epitelio de la uretra masculina y femenina es de origen endodermico, en tanto que el tejido conectivo y muscular que la rodea deriva de la hoja esplacnica del mesodermo. Hacia el final del tercer mes el epitelio de la uretra prostatica comienza a proliferar y forma varias evaginaciones que se introducen en el mesenquima circundante. En el varon, estos brotes originan la prostata. En la mujer, la portion craneal de la uretra da origen a las glandulas uretrales y parauretrales.

Fistula, quiste y seno uracales Cuando persiste la permeabilidad de toda la portion intraembrionaria de la alantoides, puede fluir orina por el ombligo. Esta anomalia se denomina fistula uracal. En caso de que solo persista una zona localizada de la alantoides, la actividad secretora de su revestimiento produce dilatation quistica, el llamado quiste uracal. Cuando persiste la luz en la portion superior se forma el seno uracal, que suele ser continuo con la vejiga.

ANATOMIA RENAL Rifiones Son dos, derecho e izquierdo, estan situados a los lados de la columna, a la altura de la 2 ultimas vertebras dorsales y de las 2 primeras lumbares. Forma y direction Son alargados en sentido vertical, su forma es parecida a un frijol, su eje longitudinal esta dirigido de arriba abajo y de adentro afuera, de tal manera que su polo superior esta mas cerca de la linea media. Dimensiones, color y consistencia Tiene una longitud de 12 cm, una anchura de 7 a 8 cm y un espesor de 4 cm, pesa 140 grs en el hombre y 120 grs en la mujer; es de color cafe rojizo o rojo obscuro y consistencia forme. Medios de fijacion El rinon esta fijo a la fascia renal, que es una dependencia de la fascia subperitoneal, la cual al llegar al borde externo del rinon, se desdobla en una hoja anterior prerrenal y una posterior retrorrenal. La hoja retrorrenal despues de cubrir la cara posterior se fija a los cuerpos vertebrales y constituye la fascia de Zuckerkandl. La hoja prerrenal cubre la cara anterior del rinon, pasa por delante de los vasos; ambas hojas se prolongan hacia arriba, uniendose junto con la capsula suprarrenal para fijarse en la cara inferior del diafragma. En el polo inferior las hojas se prolongan hacia abajo, abarcan el tejido conjuntivo y se adelgazan mientras desciende hasta perderse en el tejido celuloadiposo de la fosa iliaca interna. Configuration exterior y relaciones Posee forma de elipsoide, aplanado de adelante atras, de diametro mayor vertical, con borde externo convexo y borde interno escotado; la escotadura corresponde al hilio del rifton. Por su forma se distinguen 2 caras, 2 bordes y 2 extremos o polos. Cara anterior: Se relaciona con el peritoneo y con la fascia renal; a traves del peritoneo el rinon derecho se relaciona con la capsula suprarrenal, cara inferior del higado, angulo colico derecho y en su portion mas interna con la segunda portion del duodeno y la vena cava inferior. Cara anterior del rinon izquierdo se relaciona con la capsula suprarrenal, con la cola del pancreas, cara renal del bazo, portion terminal del colon transverse y el angulo colico izquierdo; con estomago y angulo duodenoyeyunal. Cara posterior: es menos convexa, se halla en relation con la duodecima costilla, la portion inferior se relaciona con el cuadrado lumbar.

Borde externo: es convexo redondeado, el borde externo del rinon derecho corresponde a la cara inferior del higado y el mismo borde del rinon izquierdo al bazo y al angulo colico izquierdo. Borde interno senoreenla: presenta en la parte media una escotadura Iimitada arriba y abajo por el borde del rinon, grueso y redondeado (musculo psoas). Esta escotadura lleva el hilio del rinon; se encuentra el pediculo renal formado por la vena renal anterior, arteria por detras de ella y la pelvicilla mas posterior. Extremidad superior o polo superior: esta en relation con la capsula suprarrenal por intermedio de tejido celular flojo. Extremidad inferior o polo inferior: es menos gruesa, esta situada a nivel de la parte media de la tercera vertebra lumbar, en el lado derecho y a la altura del disco intervertebral que separa la segunda de la tercera vertebra lumbar, en el izquierdo. Queda mas alto el rinon izquierdo que el derecho. Constitution anatomica Esta constituido por una envoltura fibrosa propia, la capsula renal y un parenquima a su vez formado por tejido propio y por estroma conjuntivo. Capsula fibrosa: es una membrana fibrosa que envuelve al rinon en toda su superficie sin adherirse a el. Parenquima renal: esta constituido por tejido propio y por un estroma conjuntivo intersticial. Al hacer un corte longitudinal se observan 2 zonas distintas una periferica o cortical y otra central o medular. Zona cortical o periferica: tiene un color amarillento, ocupa toda la corteza del rinon y se prolonga entre las piramides de Malpigio hasta el seno renal, donde forma las salientes interpapilares, constituyendo de la corteza al centro las columnas de Bertin. La sustancia medular o central: es de color rojo obscuro, se observan en ella superficies triangulares, estas son el corte de las piramides de Malpigio, que en corte longitudinal aparecen de 5 a 7, en un corte transversal se ven anteriores y posteriores, siendo 12 como promedio. La zona interna o papilar: es de color claro, se prolonga hacia la cavidad del seno renal, con forma de salientes amelonadas (papilas renales). La zona limitante: es de color mas obscuro y en ella se ven estrias palidas y obscuras, las palidas llevan los tubos uriniferos de Bellini y las obscuras los vasos sanguineos (vasos rectos de Hele). Ambos tubos claros y obscuros pasan de la zona limitante a la zona cortical donde van a formar los tubos uriniferos, las piramides de Ferien, estas quedan separadas por espacio que constituye un laberinto integrado por vasos sanguineos, corpusculos de Malpigio y tubos uriniferos. El liquido de excretion filtrado en los glorfterulos de Malpigio, pasa a una portion estrecha que es el cuello, se comunica con una portion mas amplia tubo contomeado. Estos estan en zona cortical en donde el liquido pasa al laberinto. Sigue despues por el tubo delgado que va hacia la zona papilar, se dobla hacia la zona cortical, aumenta su calibre y constituye el asa de Henle, desemboca en un tubo contomeado (flexuoso) que es el tubo de union, el cual termina en tubo colector o tubo de Bellini. Tubo colector inicia en piramides de Ferrini va hacia piramides de Malpigio, es mas grueso a medida que recoge mayor cantidad de orina (tubo de Bellini). Varios tubos de

Bellini convergen para formar los conductos colectores que se abren en la zona cribada de las papilas y vierten la orina en el caliz correspondiente. Vasos y nervios Cada rinon recibe sangre de la arteria renal, que nace directamente de la aorta que penetra at rinon por el seno renal. La arteria renal se divide en ramas de primer orden: la prepielica, la retropielica y la polar superior. De la prepielica nace la polar inferior y de la retropielica la polar superior. Despues se dividen en ramas de segundo orden que penetran en el parenquima y constituyen las arterias intrapapilares e interpiramidales, bordean las piramides hasta la zona limitante donde se introduce al laberinto para terminar en el glomerulo de Malpigio. La rama que penetra en este origina una red capilar, de la cual emana el vaso eferente que sale por el mismo punto por donde entro la arteria ya que por el lado opuesto sale el conducto urinifero. La arteria renal se anastomosa con la espermatica, con las colicas superiores y con las capsulares. Venas Tienen su origen en la capsula renal, donde se forman grupos de 4 o 5 venas que se dirigen hacia el centra del organo. Constituyen las estrellas de Verheyen, de cuyo vertice parten las venas interlobulillares que van a constituir los ramos venosos salientes de las arterias. Las venas de la capsula adiposa forman una red anterior y otra posterior y desembocan en un arco venoso en el borde del rinon. Forman asi un centra de derivation, que tiene conexiones con la vena renal a traves de la atmosfera adiposa; con la red intrarrenal, por vasos centripetos que van a las estrellas de Verheyen, y por vasos centrifugos que se esas estrellas se dirigen a las venas de la capsula adiposa, constituyendo venas renales accesorias.

Linfaticos Nacen de una red superficial subcapsular que tiene anastomosis con la red de la capsula adiposa y la red subperitoneal. Tambien emanan de una red profunda, de la que se originan conductos colectores, las superficiales desembocan en los lumboaorticos y los profundos siguen el trayecto de los vasos sanguineos y terminan en los ganglios aorticos izquierdos y los que estan por detras de la vena cava. Los linfaticos del rinon tienen anastomosis con los de testiculo y del ovario asi como del ureter y del higado. Nervios Proceden de los nervios esplacnicos mayor y menor del plexo solar, llegan al rinon formando un gnipo anterior de 5 a 6 filetes que abordan la arteria renal por arriba y por delante hasta el seno renal; el grupo posterior acompana a la arteria, siguiendo su borde superior e inferior, en su trayecto tiene formaciones ganglionares y alcanza el seno renal por sus partes superior e inferior.

Conductos excretores Estos se inician a nivel de las papilas, en el interior del seno renal por los pequenos calices que se unen entre si para formar los grandes calices, los cuales desembocan en la pelvicilla y esta se continua con el ureter. Calices Los pequenos calices son conductos membranosos (cono hueco) con una longitud de 1 cm aproximadamente; tienen una extremidad renal que se inserta en la base de una papila y la otra extremidad desemboca en el caliz mayor. Poseen una superficie interior en contacto con la orina, la exterior en relation con la grasa del seno renal y con la ramificaciones de la arteria y venas renales. En igual numero que las papilas. Los grandes calices son de longitud variable 15 mm aproximadamente, son 3: superior, medio e inferior. El superior recoge orina del tercio superior del rifSon, formado por 3 o 4 calices. El medio recoge orina de la parte media, formado por 2 o 3 calices, este conducto desemboca en la parte media de la pelvicilla o en la parte externa del caliz inferior. El inferior colecta la orina del tercio inferior del rinon, se forma por 3 o 4 calices; tiene direction oblicuamente ascendente y desemboca en la parte inferior de la pelvicilla. Pelvicilla Segundo segmento del aparato excretor; la forma y diametro son variables, forma ampular y ramificada. En la ampular los grandes calices son reducidos y los pequenos desembocan directamente en la pelvicilla. En las de tipo ramificado, se observan los grandes calices superior, medio e inferior, es el tipo mas frecuente. La pelvicilla tiene forma de embudo aplanado de adelante atras con 2 caras, 2 bordes, 1 base y 1 vertice. Relaciones Portion dentro del seno renal y otra fuera de el. En la portion intrarrenal (en el interior del seno) las dos caras de la pelvicilla corresponden a las ramificaciones vasculares prepielica y retropielicas. Las arterias prepielicas estan situadas en un piano mas anterior que las venas. Por la mitad superior de este espacio pasan los vasos renales y la mitad inferior esta destinada a dar paso a la pelvicilla. El la portion extrarrenal es la parte situada por fuera del seno renal, esta en relation por detras con el musculo psoas. Por delante con las ramas prepielicas de la arteria renal, con la vena, peritoneo y segunda portion del duodeno. Ureter Tubo membranoso extendido de la pelvicilla a la vejiga; longitud de 28 cm y un diametro de 5 mm.

FISIOLOGIA RENAL El rinon produce orina y a la vez que lo hace regula las concentraciones de la mayor parte de las sustancias del liquido extracelular. Esto lo logra eliminando los materiales del plasma sanguineo que se encuentran en exceso y conservando las sustancias que se encuentran en cantidades normales y subnormales. Anatomia fisiologica del rinon Las nefronas forman orina a partir de la sangre; a partir de estas unidades la orina fluye hacia la pelvis renal,, y a continuation por el ureter hacia la vejiga urinaria. Los dos rinones contienen alrededor de dos millones de nefronas, y como cada nefrona opera casi del mismo modo que las demas, podemos caracterizar la mayor parte de las funciones del rifion como un todo al explicar la funcion de una sola nefrona. La nefrona esta compuesta de dos partes principales, corpusculo renal y tubulos renales. A su vez el corpusculo renal esta constituido por un mechon de capilares, llamado glomerulo, rodeado por una capsula que se llama capsula de Bowman. El liquido se filtra desde los capilares hacia esta capsula, y a continuation pasa desde aqui primero hacia el tubulo proximal; a continuation hacia un asa larga llamada asa de Henle; luego hacia el tubulo distal; a continuation hacia el conducto colector, y por ultimo hacia la pelvis renal. Al pasar el filtrado por los tubulos se resorbe la mayor cantidad de agua y electrolitos hacia la sangre, pero casi todos los productos terminates del metabolismo se quedan en la orina. De esta manera no se agotan agua ni electrolitos del cuerpo, aunque se eliminan constantemente los productos de desecho del metabolismo.

FUNCION DE LA NEFRONA La nefrona fiintional como una arteriola aferente lleva sangre al glomerulo y a continuation fluye desde este por una arteriola eferente hacia los capilares peritubulares, y por ultimo hacia la vena. Teoria basica de la funcion de la nefrona La funcion basica de la nefrona consiste en limpiar el plasma sanguineo de sustancia indeseables a su paso por el rinon, a la vez que retiene en la sangre las sustancias que requiere aun el cuerpo. Por ejemplo se eliminan especialmente de la sangre los productos terminales del metabolismo como urea y creatinina. Por otra parte, tambien se eliminan iones de sodio, cloruro y otros iones cuando se acumulan en exceso en el plasma. La nefrona limpia el plasma de sustancias indeseables de dos maneras diferentes: l)filtra una gran cantidad de plasma, por lo general cerca de 125 ml por minuto, por la membrana glomerular. A continuation, al fluir este liquido filtrado por los tubulos no se resorben las sustancias indeseadas y pasan hacia la orina, en cambio se resorben de manera selectiva las sustancias necesarias de nuevo hacia el plasma. 2) algunas sustancias se depuran por el proceso de secretion, esto es, las paredes tubulares extraen activamente sustancias de la sangre y las secretan hacia los tubulos.

Por tanto, la orina que se forma al ultimo esta compuesta tanto de sustancias filtradas como de sustancias secretadas. Filtracion glomerular Membrana glomerular. Se le llama asi a los capilares del glomerulo con sus cubiertas membranosas. Estos capilares estan cubiertos por celulas epiteliales que los envuelven con multiples pies celulares. Estos pies hacen interdigitacion entre si y dejan entre ellos hendiduras por las que puede filtrarse el liquido desde los capilares hacia la capsula de Bowman. Las tres capas de la membrana glomerular, desde el interior hacia el exterior son: 1) la capa de celulas endoteliales del propio capilar; 2) una membrana basal de fibras colagenas y de proteoglican, y 3) la capa de celulas epiteliales situada en el exterior y constituida por los pies ya descritos. Se encuentran muchos orificios llamados fenestras o ventanas en la capa de celulas endoteliales, y que tambien hay muchos poros de hendidura entre los pies adyacentes de la capa de celulas endoteliales. La membrana basal situada entre estas dos capas tambien es muy porosa, porque se trata solo de una redecilla de fibras. Por tanto, a traves de las ventanas, los poros de hendiduras y los espacios de la membrana basal es por donde se filtra liquido desde los capilares glomerulares hacia la capsula de Bowman. Este liquido es el filtrado glomerular, y pasa desde la capsula de Bowman hacia el sistema tubular. La membrana glomerular es varios cientos de veces tan permeable al agua y a los solutos moleculares pequenos como la membrana capilar ordinaria de otros sitios del cuerpo, pero se aplican a ella los mismos principios de la dinamica de los liquidos que a las otras membranas capilares. Al igual que esta, la membrana glomerular casi en su totalidad es impermeable a las proteinas plasmaticas y lo es tambien a las celulas de la sangre. Sin embargo, la presion glomerular tambien es muy elevada, alrededor de 60 torr, en contraste con las presiones bajas, de 15 a 20 torr, de los capilares de otras partes del cuerpo. A causa de esta presi6n elevada pasa liquido en forma constante hacia el exterior de todas las partes de la membrana glomerular en direction a la capsula de Bowman. Veremos que la mayor parte del liquido que se fuga por la membrana glomerular se resorbe mas adelante por los tubulos renales hacia los capilares peritubulares. El que no se resorbe se convierte en orina. Dinamica del liquido en la membrana glomerular y presion de filtracion. La presion glomerular normalmente es de 60 torr, en tanto que la presion coloidal del glomerulo es de 32 torr. La presion de la capsula de Bowman es de cerca de 18 torr, y la presion coloidosmotica en esta capsula en esencia es cero. Por tanto, la presion que tiende a forzar el liquido hacia el exterior del glomerulo es de 60 torr, en tanto que la presion total que tiende a hacer pasar liquido en la direction opuesta, desde el glomerulo hacia la capsula de Bowman, es 32 + 18, o sea 50 torr. La diferencia entre la presion hacia fuera, de 60 torr, y hacia adentro, de 50 torr, da un resultado de 10 torr, que es la presi6n neta que impulsa liquido hacia la capsula de Bowman; esta es la llamada presion de filtracion.

Intensidad de filtracion glomerular La intensidad a la que se filtra liquido desde la sangre hacia la capsula de Bowman, que se llama intensidad de filtracion glomerular, es directamente proporcional a la presion de filtracion. Por tanto, cualquier factor que cambie alguna de la presiones a ambos lados de la membrana glomerular, tambien cambiara la intensidad de filtracion glomerular. De esta manera, el incremento de la presion glomerular aumenta la formation de filtrado glomerular; la intensidad de la presion coloidosmotica glomerular o de la presion de la capsula de Bowman disminuye la formation de filtrado. La formation normal de filtrado glomerular en ambos rinones del ser humano es de 125 ml por minuto. Esto suma aproximadamente 180 L cada dia, o sea 4.5 veces la cantidad de liquido de todo el cuerpo, lo que ilustra la magnitud del mecanismo renal de purification de los liquidos corporales. Por fortuna, se resorben casi 179 L de estos 180 L por los tubulos , de modo que solo se pierde por la orina poco mas de 1