CÓDIGO DE LA GUÍA ESE HOSPITAL SANTA NOMBRE DE LA GUÍA: MARGARITA COPACABANA

F 509 SINDROME FEBRIL

APROBADO POR:

REUNIÓN MEDICA

VERSIÓN:

02

FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN:

JULIO DE 2009

SINDROME FEBRIL

1- DEFINICION Se define como fiebre a una temperatura mayor o igual a 38° rectal y de 37.8° en la cavidad oral. En niños temperaturas rectales de 38° puede deberse a excesos de abrigo. La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevación, parece ser un aumento en el punto de regulación del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el área preóptica del hipotálamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura más elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el

organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente frío.

2- ETIOLOGIA En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son las infecciosas; en el crónico las infecciones también son las primeras causas seguidas por neoplasias, enfermedades del colágeno y enfermedades granulo matosas. Dentro de los agentes infecciosos están las causadas por virus productores de fiebre hemorrágica como: la fiebre amarilla y el dengue. La mayoría de los niños evaluados en urgencias por fiebre, son menores de tres años y tiene una duración de enfermedad menor de dos días no tienen signos de localización y la gran mayoría de casos corresponden a síndromes virales benignos, y a fiebres con signos de localización, siendo los más frecuentes: otitis media, faringoamigdalitis, rinosinusitis, neumonía, infección de tejidos blandos, gastroenteritis. La infección urinaria es una de las causas más frecuentes de fiebre sin foco en niños menores de tres años, siendo siempre necesario pensar en esta posibilidad.

3- SINTOMATOLOGIA En la elaboración de la historia clínica debe quedar registrado la fiebre como motivo de consulta central , cuando fue que el paciente comenzó a sentirse enfermo, síntomas que acompañaron a la fiebre , evolución, tratamiento recibidos y su estado actual. Evaluar síntomas y signos que sugieran enfermedad grave. Frecuencia cardiaca: Su aumento de 10 a 20 l/p/m por cada grado de aumento en temperatura sugiere sepsis.

Pobre perfusión asociado a hipotensión y disminución de pulsos sugiere choque séptico. Frecuencia respiratoria: se incrementa 4-6 por minuto por cada grado de aumento de temperatura, aumentos mayores sugieren neumonía. Brote: la presencia de rash, especialmente petequias o purpura, obliga a descartar meningococcemia. Cefalea y fiebre pensar en VIHFiebre e Ictericia debe hacernos pensar en hepatitis aguda,colangitis o coledocolitiasis. Fiebre y otalgia descartar otitis o mastoiditis. Fiebre y rinorrea es frecuente en infecciones por virus respiratorios, si persiste por mas de 2 semanas y se asocia a dolor facial y rinorrea purulenta sospechar sinusitis. Fiebre y odinofagia en niños menores es viral, si se no hay tos ni rinorrea descartar causa bacteriana. Fiebre y disnea se asocia a infecciones respiratorias bajas como la neumonía. Fiebre y dolor precordial sospechar pericarditis o TEP. Fiebre y dolor abdominal son variadas las causas: apendicitis, abceso hepático, colecistitis, trombosis mesentérica, peritonitis primaria, etcFiebre y organomegalia se relaciona con infecciones como la malaria y la leishmania. Fiebre y síntomas urinarios considerar ITU, pielonefritis, cistitis, uretritis gonococcica y prostatitis. Fiebre y flujo vaginal asociado a dolor pélvico y dispareunia sospechar EIP.

Fiebre con mialgias y artralgias son manifestaciones de virus y en ocasiones enfermedades reumáticas. Fiebre y adenomegalias en sindromes mononucleosis infecciosa, tuberculosis, sífilis etc.

linfoproliferativos,

Fiebre asociado a edema y eritema localizados pensar en celulitis y erisipela. Fiebre y brote cutáneo, representa un desafio diagnostico pues la aproximación al paciente se debe descartar si: 1- el paciente requiere soporte cardiorespiratorio, 2- si requiere aislamiento respiratorio o de contacto, 3- si las lecciones sugieren meningoccemia o inicio urgente de antibióticos (choque séptico, choque toxico estafilococcico o estreptococcico, o facitis necrosantes), 4- se trata de una enfermedad exótica adquirida en un viaje o por liberación intencional de un agente de bioterrorismo (viruela, ántrax, fiebres hemorrágicas virales como el ebola etc. La mayoría de los niños que consulta por fiebre en urgencias son menores de 3 años y tiene una duración de enfermedad de menos de dos dias, un 20 por ciento no tienen signos de localización y la gran mayoría de casos corresponden a síndromes virales benignos, evaluar la presencia de signos meníngeos, fontanelas, presencia de rash, petequia o purpura y todos los niños con inestabilidad cardiosirculatoria, taquipnea, alteraciones del sensorio, requiere del soporte ABC.

4- DIAGNOSTICO El diagnostico se debe definir si se trata de un episodio agudo de fiebre menor de 14 días o crónico que se trataría de una fiebre de origen desconocido. Los niveles ya fueron descritos en la definición.

5- EXAMENES Los casos de fiebre en los que se identifica el foco no requieren exámenes o solo los especificos pero en aquellos eventos donde no hay un foco aparente se ordenaran los exámenes que la anamnesis y la historia clínica asi lo determinen. Para nuestro nivel de atención los exámenes que apoyan el diagnostico son: el hemograma y sedimentación, citoquimico de orina, multistix y urocultivos. En niños la evaluación se orienta por grupos de edad: a- Edad de 0 a 90 días: alta probabilidad de bacteremia, ITU, meningitis bacteriana, todos se deben hospitalizar para estudio, en nuestro caso debe ser remitidos. b- Edad de 91 días a 3 años: si estos lactantes se aprecian con apariencia toxica (escala de observación de yale: actividad disminuida, rehúsa a jugar, no reconocimiento de los padres falta de contacto visual, palidez, cianosis, moteado en piel, frialdad distal) deben ser hospitalizados si el puntaje es mayor a 16. Para los niños sin apariencia toxica se evalúan así: temperatura mayor a 39°, tomar citoquimico de orina y urocultivo para los niños menores de 24 meses, o que la cintilla de orina sea positivo para nitritos o estearasa leucocitaria, igualmente se pide hemograma. Rx de tórax si hay fiebre y taquipnea con leucocitosis mayores a 20000/mm3 c- Edad mayor a 3 años: en estos hay menor probabilidad de bacteremia y sepsis asociada, la mayoría de los casos de fiebre sin localización son virales y autolimitados, solo si los niños presentan presentan fiebre alta (40°C) por más de 72 horas con otros signos deben ser evaluados, el hemograma es un examen de tamización, otros exámenes según historia y examen físico. 6- TRATAMIENTO

El manejo de la fiebre mientras se define su etiología es sintomático. Ese manejo debe incluir aplicación de medios físicos y el uso de antipiréticos. Se debe evitar el empleo de antibióticos de amplio espectro sin haber tomado las muestras de laboratorio pues esta práctica contribuyen a enmascarar signos y síntomas importantes, modificar resultados de laboratorio en algunos casos a complicar el cuadro inicial con sobre infección bacteriana o micotica oportunista como suceden en las enfermedades virales. El único caso en el que está indicado el uso de antibióticos empíricos es en las urgencias infectologicas y que el antibiótico cubra más del 90% de los patógenos probables. En los niños se recomienda tratar la fiebre si la temperatura es mayor a 39° o si hay historia de convulsión febril. Y tener en cuenta lo siguiente: a- Menor o igual a 28 días mientras se remite u hospitaliza ampicilina 50mg/Kg/dosis cada 8 horas en menor de 7 días y cada 6 horas en mayor de siete días mas gentamicina 5mg/kg/día, si se sospecha meningitis cambiar gentamicina por ceftriaxona. b- De 29 a 90 días luego de la toma de exámenes, ceftiraxona 50 – 100mg/kg/día IV, agregando vancomicina 15mg/kg/día cada 6 horas si se sospecha meningitis. c- Niños de 91 a 3 años ceftriaxona 50mg/kg/día, como alternativa esta la amoxicilina 85 – 100mg/kg/día. d- Niño mayor de 3 años como su inmunidad es más competente el manejo se hará de acuerdo al cuadro clínico y a los exámenes.

En el tratamiento sintomático se utiliza: ACETAMINOFEN: indicado en pacientes anticoagulados o que presenten trastornos gástricos. Dosis: de 10 a 15mg/kg/dosis.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetaminofen y usar con precaución en insuficiencia hepática o renal. Efectos adversos: erupción cutánea, hepatotoxicidad, trastornos renales y depresión medular. Precauciones: en insuficiencia renal o hepática disminuir dosis, no asociarlo a consumo de alcohol. No tomarlo más de tres dias para fiebre ni más de 10 para dolor. DIPIRONA: indicada en fiebre alta y dolor moderado severo. Dosis: en niños entre los tres y los once meses se indica IM a dosis de 10mg/kg/dosis, en adultos de 20 a 40 mg/kg /dosis se utiliza tanto oral como parenteral (IM-IV), la administración parenteral tiene mayor riesgo de reacciones anafilácticas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la dipirona o a las pirazolonas o a las pirazolidinas como asma por analgésicos, niños menores de tres meses o menores de cinco kg, los niños de 3 a 11 meses no aplicar intravenoso igual que a pacientes hipotensos, no usar en los primeros tres meses de embarazo. Reacciones adversos: la más común es la anafilaxia aun en pacientes que hayan recibido dosis anteriores si ningún problema, otras reacciones pueden ser síntomas cutáneos o de mucosas (prurito, ardor, enrojecimiento, hinchazón), disnea, hipotensión, rara vez leucopenia y en raros casos agranulocitosis o trombocitopenia. Advertencia: los pacientes que experimentan anafilaxia a la dipirona están en riesgo de reacciones similares a otros analgésicos, suspender la dipirona si se presentan signos de agranulocitosis (inflamación de mucosas oral, rectal y genital, ardor en garganta, aumento de la sedimentación, leve aumento de los ganglios linfáticos. ACIDO ACETIL SALICILICO: Indicado como analgésico, antipirético y anteagregante plaquetario, actualmente no se recomienda en niños. En adultos la dosis es 500mg/ dosis cada seis horas. Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos, evitarlo en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad acido-peptica o con diatesis hemorrágica. Contraindicaciones: Menores de 12 años con

varicela o gripe por el riesgo de presentar el síndrome de Reye, consumir alcohol, embarazo y lactancia. IBUPROFENO: Indicado como analgésico, antinflamatorio y antipirético. Dosis de 5 -10 mg/kg/dosis cada 8 horas, la dosis en adultos 400 mg/4-6 horas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al ibuprofeno, evitarlo en enfermedad renal o deshidratación, broncoespasmo al ASA u otros AINES. Reacciones adversas: Anafilaxia, edema, hipotensión, palpitaciones, nauseas, enfermedad acido-peptica. Advertencia usar con precaución en asma, broncoespasmo, desordenes de la coagulación insuficiencia renal. 7- METAS DEL TRATAMIENTO La fiebre se considera un síntoma, y el ejercicio del clínico consiste en descubrir la causa, la mayoría de las veces secundaria a procesos infecciosos, pero hay que recordar que otros cuadros también lo producen. Además de la causa se debe disminuir la fiebre con antipiréticos, retirando la ropa de abrigo, mantener un ambiente fresco y proporcionar una hidratación adecuada. 8- PRONOSTICO La fiebre en general tiene un pronóstico bueno y depende solo de la causa de base, la gran mayoría de casos corresponden a síndromes virales benignos y un porcentaje importante tiene signos localizados con diagnostico definido. La complicaciones más serias son la sepsis, y las fiebres hemorrágicas. 9- CRITERIOS DE EGRESO Luego del juicio clínico para encontrar la etiología se ordena el tratamiento definitivo donde no corra riesgo el paciente. Se da de alta al paciente cuando se tenga el diagnostico claro se haya disminuido la fiebre y el paciente no reúna criterios de remisión.

Cuando no se tiene diagnostico y el paciente no este grave enfermo, se pueden ordenar exámenes y definir conducta con resultado.

10- CRITERIOS DE REMISION Si la impresión diagnostica no la podemos descartar por que no se tiene el recurso. Si el paciente tiene algún estado de inmunodeficiencia (VIH, consumo de altas dosis de esteroides, es neutropenico febril). Hipertermia rebelde a medicación antipirética correcta. Síndrome febril de larga duración sin foco evidente. Presencia de crisis convulsiva. Paciente con taquipnea, hipotensión y/o signos de hipoperfusion.

11. COMPONENTE EMOCIONAL Brindar información clara y oportuna tanto al paciente como a su familia explicando la patología y el pronóstico. Resolver las dudas con lenguaje claro y comprensible, brindar apoyo multidisciplinario integral según el recurso disponible.

12. COMPONENTE NUTRICIONAL Las necesidades nutricionales son muy variables y dependen del proceso patológico de base, el estado nutricional previo y la edad del paciente, se debe aumentar la ingesta de líquidos, dieta fraccionada, baño frecuente y ambiente fresco. 13. BIBLIOGRAFIA

Urgente saber de urgencias 2007-2008, pág. 27-35 Manual de urgencias de pediatría 2006, pag. 337-343 Fiebre Doctor Antonio Carlos Jaramillo.