Vigilancia clínica del Trabajo de parto y partograma Por médico Bernardo Agudelo Jaramillo

Introducción

Según la OMS, el 80% - 90% de los partos deben ocurrir por la vía natural. Múltiples

factores

de

la

modernidad,

especialmente

mediados

por

desconocimiento, desinformación y manipulación de la consciencia y la autoreafirmación femenina, han conducido a un aumento preocupante de la negación al parto natural.

Es así como en los últimos años, la cesárea por indicación

médica durante un trabajo de parto o elección de la mujer, viene en un progresivo aumento. Según la OMS, la frecuencia de cesárea no debería superar el 15% de los eventos obstétricos. La cesárea es un procedimiento mayor y no está exenta de complicaciones para la madre como aumento del riesgo de infección (10 veces), del riesgo de hemorragia (10 veces) y de tromboembolismo pulmonar (30 veces). Además de retrasar y hacer difícil el inicio de la relación íntima entre la madre y el hijo, de la lactancia y del establecimiento de los lazos afectivos que marcan el inicio del ser social.

La práctica de una buena obstetricia y el arte de la partería van de la mano con decisiones juiciosas, soportadas por las mejores evidencias, acordadas con la gestante y su familia, y en lo posible respaldadas por el juicio compartido de dos profesionales de la medicina. La historia perinatal es de suma importancia y la adecuada anamnesis y el buen examen físico, completo y oportuno, respaldan la toma de decisiones y brindan mejores beneficios.

En este sentido, es necesario insistir en la importancia de brindar atención con calidad al binomio materno-fetal en el proceso del trabajo de parto y parto, por medio de:

1. Asistencia prehospitalaria oportuna y adecuada. 2. Vigilancia intra-hospitalaria permanente y con calidad. 3. Soportes técnico, científico y logístico suficientes según el nivel de atención. 4. Decisiones médicas soportadas por la mejor evidencia clínica. 5. Mejorar la comunicación de las personas comenzando por los equipos de trabajo y extendiéndose a la comunidad.

La vigilancia cuidadosa del trabajo de parto, con registro esmerado del proceso, es una de las estrategias que contribuyen en la identificación y control de los riesgos, además de ser una forma alternativa para brindar acompañamiento y atención humanizada a la gestante.

Por su parte, el registro objetivo y

sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de análisis e información para evaluar la calidad de los servicios obstétricos. Hoy en día, es una prueba de carácter legal en situaciones difíciles de la práctica médica, cuando el evento adverso ocurre y el acto médico es cuestionado.

Resumen histórico del partograma

1- E. A. Friedman, 1955, describió el proceso del parto y definió sus etapas. 2. R.H. Phillpot, 1972, propuso la gráfica del trabajo de parto con unos límites arbitrarios luego de confirmar la información del doctor Friedman. 3. J. Studd, 1973, comprobó la propuesta del doctor Phillpot en 176 mujeres primigestantes, y propuso la necesidad de implementar la gráfica del parto en los servicios de obstetricia del Reino Unido. 4. Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP-SMR OPS/OMS), 1987, adoptó la propuesta de partograma presentada por R. Schwarcz y colaboradores.

5. OMS, 1994, realizó en estudio multicéntrico con 35.484 mujeres del sur-este asiático, en el que evaluó la gráfica de partograma de Phillpot y Studd.

Se

demostró que el partograma reduce el trabajo de parto prolongado, el uso de oxitócicos y sus complicaciones potenciales, el índice de cesárea sin razón justificada y la morbilidad infecciosa. 6. CLAP/OPS, luego convertido en Nacer-SSR de la U. de A., 2003, adopta para la región de Antioquia el Partograma de Schwarcz-CLAP/OPS.

Evaluación de la condición clínica del binomio materno-fetal

La importancia de la mujer como constructora de la familia y de la red social, amerita el más grande interés y esfuerzo de todo el sistema social para proteger su salud, su integridad física, emocional y su vida. Desde antes del vientre materno, la salud y la vida del niño, “futuro” ciudadano, depende de la salud, de la protección y del amor de mamá.

Por ello, la OMS y las

organizaciones científicas mundiales avocan por el mejoramiento de las condiciones para la mujer con educación, empoderamiento y mejoría en la calidad de la atención a ella y sus hijos.

Es necesario considerar que la condición física, emocional y social de la mujer puede estar expuesta a amenazas y que el propio estado funcional de la gestante la pone en condición de potencial inestabilidad. Por ello, es necesario que el proveedor de salud asuma la inmensa responsabilidad del cuidado integral de la salud del binomio madre-hijo, con responsabilidad, calidad y calidez humana.

Las siguientes actividades deben realizarse con oportunidad y exigencia durante la atención del binomio madre-hijo.

1. Atención pre-hospitalaria: La evaluación oportuna y la identificación de los riesgos disminuye retrasos en la toma de decisiones y mejora los resultados

del binomio madre-hijo. En la fase del preparto, o fase latente, la gestante merece una asistencia cálida, humana, con adecuada información y apoyo emocional para generar en la familia gestante la suficiente confianza y seguridad, y así propiciar que el ingreso a la institución sea oportuno.

2. Evaluación de la historia clínica: Se deben identificar los siguientes aspectos: a). Análisis de exámenes: VDRL, VIH, hemoglobina y hematocrito; b). Anamnesis completa, identificación de eventos obstétricos, adherencia a la anticoncepción, peso fetal previo, terminación de gestaciones previas, uso de fórceps, trauma materno y perinatal, hemorragia obstétrica; evaluar el partograma anterior; el uso de analgesia-anestesia y las reacciones colaterales; la evolución del posparto inmediato y del proceso de recuperación o involución uterina; y las complicaciones del puerperio; c). Identificar los riesgos obstétricos y médicos detectados en las visitas prenatales, y aquellos que sean de reciente aparición, principalmente los trastornos hipertensivos, la anemia materna, la infección de las membranas ovulares, la restricción del crecimiento fetal, la alteración en el estado de bienestar fetal; d). Evaluar el estado emocional y afectivo de la gestante, su relación con el entorno familiar y social, actitud hacia la gestación y la relación con el acompañante más cercano.

3. Examen físico completo: a). Variables clínicas como peso, temperatura, respiración, presión arterial, pulso, ritmo cardíaco, fetocardia, estado de conciencia, estado anímico y actitud frente a la maternidad y al dolor; b). Determinar si existe inestabilidad clínica que exige supervisión permanente o acción médica inmediata y oportuna, como ocurre en el choque hipovolémico, en la sepsis, en la dificultad respiratoria, la alteración de la conciencia o la presencia de cualquier signo neurológico sensorial o motor, la actividad uterina hiperactiva o hipertónica, la taquicardia fetal (160 por minuto o más) o la bradicardia fetal (110 por minuto o menos), el sangrado procedente de la unidad feto-placentaria, la ruptura de las membranas ovulares, la presencia del cordón fetal en el canal

cervico-vaginal, o presentación fetal anómala; c). Evaluar el binomio materno-fetal que incluye determinar el número de fetos, la altura uterina y el cálculo del peso fetal por ecografía o por clínicas (error del 20%), edad de gestación por amenorrea y ecografías, cantidad del líquido amniótico, maniobras de Leopold, actividad uterina durante diez minutos con palpación directa, características de la contracción (frecuencia, intensidad, duración y relación con el dolor), fetocardia en relación con la actividad uterina; d). Evaluar las características de la pelvis ósea; e). Determinar las condiciones del cérvix uterino en longitud, consistencia, posición y dilatación; f). Identificar características de la presentación fetal, nivel de la presentación fetal; g). Identificar la membrana amniótica y características del líquido amniótico.

4. Bienestar fetal: Evaluar la fetocardia con frecuencia de 30 minutos, en relación con las contracciones, y siempre que exista ruptura de membranas para descartar prolapso de cordón. La evaluación electrónica fetal no se recomienda de rutina en gestantes sin riesgo detectado, no supera a la auscultación frecuente de la fetocardia y puede aumentar intervenciones apresuradas como la cesárea. Suministrar oxígeno en circunstancias como la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), la preeclampsia y los trastornos hipertensivos, la sospecha de ambiente fetal no tranquilizante, en condiciones de sepsis y de respuesta inflamatoria sistémica, y en situaciones de hipoxia materna.

5. Elaboración de la historia clínica del parto o partograma: Se debe garantizar el partograma para favorecer la toma de decisiones oportunas, conducir la necesidad de evaluaciones del cérvix.

Se recomienda hacerse las cinco

preguntas para no olvidar la identificación de los condicionantes más importantes del proceso del parto. Las preguntas son:

1. ¿Cómo es la actividad uterina?

2. ¿Cómo es la relación entre pelvis ósea y los tejidos blandos que conforman el canal? 3. ¿Cómo es la relación del feto y sus características con el continente? 4. ¿Cómo está el ambiente fetal y su nivel de tolerancia al trabajo de parto? 5. ¿Cuál es la condición clínica de la mujer en trabajo de parto y el nivel de adaptación?

Humanización del Parto

La aplicación del modelo tecnocrático de la medicina ha facilitado el surgimiento de acciones médicas impositivas, dominantes, instrumentaciones innecesarias y violación de los derechos de la mujer con capacidad de decidir y actuar bajo sus propias capacidades humanas. Estas acciones han derivado en prácticas que dificultan el desempeño natural de la mujer en su proceso íntimo, instintivo y profundamente sensible como es el parto y nacimiento. Cuando una mujer está en parto, está viviendo un momento de profunda intimidad porque este hace parte de su sexualidad.

La propuesta mundial de humanización de la atención y

acompañamiento durante el parto ha sido liderada por las mujeres que han parido y que se han sentido mal tratadas, vulneradas y desconocidas; por las parteras profesionales que reconocen los derechos de la mujer y del niño; y por muchos especialistas de la obstetricia y la perinatología que han llegado a comprender las capacidades femeninas para dar vida, se identifican con la mujeres en su capacidad de parir y valoran sus derechos.

La humanización consiste en respetar los derechos humanos de la mujer, valorar su enorme capacidad de ser y de dar vida, facilitar los procesos naturales que permanecen como estrategia evolutiva para la supervivencia y valorar con equilibrio justo las propuestas técnicas y científicas en pro de la salud pero sin imposición, dogmatismo y autoridad de poderes. Así, la humanización del parto y el nacimiento se puede implementar en los servicios de maternidad sin mayores

inversiones, porque la primera y más grande actividad está en el cambio de actitud de las personas que asisten y acompañan a la mujer y a la familia gestante. Entre estas acciones están permitir que la mujer en trabajo de parto decida sobre su cuerpo con información adecuada y sincera, cómo desea tener el parto, cuan libre en sus movimientos quiere estar, con quién desea estar, y cómo quiere tener a su bebé en estrecho contacto apenas nazca. El parto debería facilitarse en la mejor posición funcional para la relación pélvica y fetal, la posición vertical.

Y el

acompañamiento debería facilitarse con la persona que la mujer decida, o con la doula, que es una mujer preparada emocional y afectivamente para acompañar a la mujer y facilitar su proceso con respeto y dignidad.

La realización del partograma no riñe con la humanización de parto y el nacimiento; por el contrario, puede facilitar el proceso indicando los momentos de requerirse evaluaciones que son molestas e impertinentes bajo las indicaciones rígidas del modelo tecnocrático de la medicina. De esta manera, la humanización del parto implica la adopción de estrategias y el cambio de paradigmas hacia modelos holísticos y biosicosociales de la medicina que no irrumpen con la participación activa del sujeto más importante del proceso: la mujer.

Justificación del uso del partograma

La distocia, o parto anormal, es el diagnóstico más común con el que se enfrenta el personal de salud que asiste a mujeres en trabajo de parto, en la cual la falta de descenso y la falla en la dilatación son las razones más frecuentes. El 30% de las cesáreas son realizadas por distocia en cualquiera de sus formas, y hasta el 68% de las cesáreas son inexplicadas. El 24% de las cesáreas se realiza en fase latente y el 73% se realiza antes de cuatro centímetros de dilatación, sin exceder los parámetros de Friedman.

Se sabe que algunas situaciones críticas de ambiente fetal no satisfactorio o no tranquilizante conducen a secuelas severas y aún a la muerte del neonato; ocurren sin que se puedan predecir, a pesar de la vigilancia en el trabajo de parto. Pero la realidad más contundente es que hasta el 90% de los neonatos con encefalopatía hipóxica isquémica obedece a complicaciones del trabajo de parto y, en gran medida, se asocian con registro histórico inadecuado o inexistente de los sucesos ocurridos durante el proceso, que permitan aprender del evento adverso.

Elaboración del registro del trabajo de parto y del parto

La

realización

del

partograma

hace

parte

importante

de

las

recomendaciones del Sistema General de Calidad y es una recomendación de la Guía de Atención Integral del 2013. Pero, su implementación debe soportarse en acciones respetuosas, bien intencionadas y que buscan mejorar las oportunidades para la mujer y el bebé. En este sentido, la interpretación adecuada del mismo, con sensibilidad y armonía con las decisiones compartidas con la mujer, permite que un instrumento rígido de carácter técnico y probabilístico se convierta en un soporte y guía de carácter más flexible y soportado por evidencias.

Escenarios del Trabajo de Parto

1. ¿La gestante tiene trabajo de parto activo? 

La respuesta es afirmativa si la contracción del útero se palpa homogénea, intensa y difusa, con frecuencia entre tres y cinco en 10 minutos, duración superior a 35 segundos y se repite en el tiempo.



Si no cumple con los criterios anteriores, puede estar en una fase latente del primer estadio, o en un falso trabajo de parto. Evalúe el estado emocional y el nivel de aprehensión, resuelva las inquietudes.



Evalúe muy bien la condición física y detecte riesgos obstétricos.

Si

detecta alguno, considere la hospitalización así no tenga trabajo de parto.

2. ¿En qué estadio del trabajo de parto se encuentra la gestante? 

Si el cuello está abierto y modificado, pero la dilatación es igual o menor de dos centímetros, la gestante está en la fase latente. Evalúe la condición física materna y fetal, descarte factores de riesgo, asesore y brinde confianza y seguridad. ¡BRÍNDELE CONFIANZA PARA QUE ASISTA SIN TEMOR A SU INSTITUCIÓN EN LAS PRÓXIMAS HORAS!



Si el cérvix tiene dilatación de 3 centímetros o más: Es una fase activa del parto si se asocia con los criterios de trabajo de parto.

Hágase las cinco

preguntas fundamentales, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el registro de la historia clínica del parto. Para efectos prácticos, se indica iniciar el partograma cuando la dilatación sea de 4 centímetros o más. 

Si está en dilatación avanzada (5 centímetros o más): Hágase las cinco preguntas, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el partograma con el trazo de la curva de alerta. Si las membranas están íntegras, permanezca atento a la dilatación y, si es posible, no realice ruptura de rutina.

Si se

encuentra detención del progreso de la dilatación a partir de 5 - 6 centímetros, puede optarse por la ruptura artificial de membranas (amniotomía), previo consentimiento con información suficiente a la mujer, y evaluando antes que no exista un cordón entre la presentación y el cérvix, y realice una adecuada auscultación fetal después del procedimiento. Describa la característica del líquido y, si lo encuentra con meconio, proceda a evaluar la condición fetal con un registro electrónico o ausculte la fetocardia por períodos de un minuto, durante 10 diez minutos. Ponga mucha atención a los cambios después de cada contracción.

2. ¿Las condiciones del binomio materno-fetal permitirán el trabajo de parto y el parto por la vía vaginal? 

Afirmativo: En este caso, la condición clínica de ambos permite tolerar el trabajo de parto, tanto en el tiempo como por la condición física. Recuerde que para dilatar completamente el cérvix es necesario registrar una actividad uterina entre 120 - 200 Unidades Montevideo (UM)1; al final del trabajo de parto significará un total superior a 10.000 -15.000 UM. En otros términos significa hasta 10 - 14 horas de trabajo de parto. Además, la proporción feto-pelviana es adecuada porque no existe macrosomía fetal; en la evaluación de la presentación en pelvis no se palpa moldeamiento o deformidad de la cabeza fetal por afrontamiento o cabalgamiento de las suturas entre los huesos. El tumor serosanguíneo, o bosa, no es una indicación de desproporción cefalopelviana. Puede ser normal en casos de fase latente prolongada y detención del trabajo de parto por la compresión cervical sobre el cuero cabelludo. La decisión debe ser permitir el parto por vía vaginal, hacer las cinco preguntas cada que evalúe al binomio y apoyarse en el partograma.



Negativo: Cuando existe contraindicación para permitir el trabajo de parto, usted puede estar en presencia de: un embarazo pre-término, una desproporción feto-pelviana, un problema del bienestar fetal que se puede agravar con el trabajo de parto o que exija la terminación de la gestación por la vía quirúrgica, una distocia de presentación fetal o de actitud, un problema de la placentación, un riesgo materno que contraindique el parto vaginal.

La

conducta recomendada es trabajar en equipo, consultar y decidir la conducta más adecuada y pertinente para su nivel de atención.

1

Unidad Montevideo: es la unidad de medida de la actividad uterina obtenida como el producto de la intensidad en mm de Hg por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos.



¡ATENCIÓN! SIEMPRE SE DEBE PRIORIZAR LA SUPERVIVENCIA MATERNA SOBRE LA FETAL.

3. ¿Cuándo iniciar la historia clínica del parto, o partograma?  Siempre: Que la gestante ingrese al hospital para la atención del parto, iniciar con el encabezamiento de la historia clínica del parto. Cuando la evaluación clínica confirma que la gestante está en trabajo de parto activo (para efectos prácticos cuando esté en cuatro centímetros o más de dilatación y tenga actividad uterina adecuada), se debe iniciar la curva de dilatación cervical en la cuadrícula superior de la hoja de partograma.

Si por su criterio clínico

considera que la gestante ingresa para inducción del trabajo de parto con cérvix menor de 2 centímetros, o refuerzo de la actividad con cérvix de 3 centímetros o más sin buen trabajo de parto, se debe iniciar el registro de la condición clínica en la cuadrícula inferior, y espere a que la dilatación alcance los 4 centímetros para iniciar la curva de dilatación.  Si la gestante está hospitalizada por otra razón: Se debe abrir la historia clínica del parto si inicia actividad uterina, y proceder como se indicó.  Si la gestante ingresó en expulsivo, o el nacimiento será por cesárea electiva: No es necesario elaborar la historia clínica del parto, pero se debe encabezar y registrar en ella la razón por la cual no se realizó, con los diagnósticos pertinentes.  Si se presenta parto pretérmino: Se debe elaborar la historia con las mismas indicaciones descritas.  Si durante el trabajo de parto se decide cesárea: La historia clínica del parto debe elaborarse hasta el momento de la decisión quirúrgica, y escribir muy

bien la razón por la cual se cambió la ruta del parto. RECUERDE: La historia clínica es un documento útil para evaluar la calidad de la atención, identificar los eventos adversos y es un soporte legal. Condiciones para la atención clínica con calidad del binomio materno-fetal: La atención con calidad al binomio materno fetal durante el trabajo de parto debe tener las Condiciones Obstétricas Esenciales (COE) para asistir al binomio materno-perinatal de acuerdo con el nivel de complejidad en que se encuentre. Es necesario que el equipo humano sea conciente y afín con la atención de las gestantes, y que disponga de protocolos flexibles y actualizados para la atención. Se requiere adherencia y respeto con los protocolos, pero permitiendo que el manejo de cada mujer sea individualizado. La comunicación respetuosa, sincera y humana con la gestante y su familia es un aspecto fundamental que hay que mantener y mejorar.

Las recomendaciones a seguir son:

1. Atención humanizada centrada en el paciente como razón de ser de la actividad médica. 2. Permitir la participación, en lo posible, del miembro de la familia más cercano a la gestante.

Este proceso se facilita con la adecuación

institucional de programas de atención centrados en la familia gestante. 3. Atender

con

oportunidad

y

pertinencia

al

binomio

materno-fetal,

considerando a ambos como seres vitales en el proceso, pero tener claridad, y así se debe expresar a la mujer y su familia, que las decisiones médicas siempre deben priorizar la condición clínica de la mujer y en lo posible garantizar su supervivencia, sobre el resultado perinatal. 4. Elaborar la historia clínica con calidad, esto incluye el registro del nombre, número de la historia, fecha y hora de cada evaluación, la descripción clara y concreta de los datos clínicos de interés, el plan de trabajo propuesto, la

participación de otros profesionales si es del caso y el nombre del (los) evaluador(es). 5. Indicar los exámenes pertinentes a la condición clínica de la gestante, con un orden lógico y estableciendo la urgencia de cada uno. 6. Escribir detalladamente el plan de evaluación clínica de los signos vitales, de acuerdo con la condición de la gestante y la de su bebé. En general, la evaluación de signos vitales debe hacerse cada 30 minutos. Si se trata de una hipertensión o de una condición crítica, debe realizarse la evaluación a criterio del médico.

Durante el parto debe auscultarse la fetocardia al

menos cada tres contracciones.

Otras variables clínicas deben ser

evaluadas de acuerdo con la condición clínica. 7. Realizar la atención Integral del Trabajo de Parto con acompañamiento respetuoso y discreto, mínimamente invasivo y valorando siempre las decisiones de la mujer.

Disponer del recurso para canalizar una vena

periférica con catéter #16, para anticipar la corrección de situaciones críticas. No es necesario inmovilizar a la gestante con una venoclisis. LA VIGILANCIA Y LA PRESENCIA ACTIVA DEL PROVEEDOR ES LA MEJOR ALTERNATIVA PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES.

8. No suspender la vía oral durante el trabajo de parto permitir la ingesta de líquidos.

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE PIERDEN LÍQUIDOS Y ESTE SE

CONSIDERA UNA EJERCICIO DE ALTO DÉBITO.

9. Evaluar la condición fetal con auscultación frecuente. 10. La evaluación del canal pelviano debe realizarse con discreción y prudencia, y analizarse por medio de signos indirectos soportados en los antecedentes obstétricos, la proporción feto-materna y la evaluación adecuada de la progresión en el trabajo de parto. A los 8 centímetros de dilatación se espera que ocurra el descenso de la presentación. El trazo de la curva de alerta orienta la necesidad de evaluación de la dilatación. No se recomienda realizar evaluaciones vaginales de rutina; la GAI 2013 recomienda que se realice al menos en cuatro horas. EL

PARTOGRAMA SE

HOMOLOGA CON LA CARTA DE NAVEGACIÓN DE UN MARINERO, INDICA HACIA DÓNDE SE DIRIGE EL PARTO.

11. El control y la tolerancia al dolor del parto se puede alcanzar con estrategias básicas demostradas en revisiones sistemáticas, como son el acompañamiento permanente de un familiar o del proveedor en su defecto y un ambiente confortable y familiar.

Si la paciente solicita ayuda con

analgesia se puede usar la vía oral, rectal o parenteral. Los opioides, como el tramadol o la meperidina, en dosis baja son útiles. En la fase latente, la ansiedad puede controlarse con adecuada información, soporte, confianza y, si es necesario, recurrir a opioides orales, con una buena hidratación. La anestesia conductiva peridural puede ser un recurso en lugares donde se disponga, pero se recomienda no utilizarla de rutina porque aumenta el riesgo de intervención con fórceps, trauma genital, cesárea intraparto o ambiente fetal no tranquilizante.

La epidural se asocia con disfunción

contráctil, hipotensión y pérdida de la fuerza del pujo. 12. Practicar la ruptura de membranas sólo si es necesario. Nunca antes de 5 centímetros de dilatación en un trabajo de parto activo si se requiere por parto detenido, si es necesario acortar el trabajo de parto por enfermedad de la madre o riesgo agregado a ella, feto muerto o malformado severamente, hemorragia por placenta previa marginal con feto en cefálica, desprendimiento prematuro de la placenta o polihidramnios.

Instructivo para la elaboración del partograma

El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas clásicas de Studd y Philpott, tales como: 

Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como son la diferencia entre nuliparidad

y multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto. 

Ofrece en la amplia cuadrícula de 10 x 14 un espacio adecuado para registrar aquellas otras variables en el trabajo de parto, como: la ruptura artificial de las membranas, las características del líquido amniótico, los informes de los registros electrónicos y los detalles de las decisiones tomadas en el trabajo de parto.



El partograma es dinámico y fácil de elaborar cuando se práctica sobre el mismo. La sola teoría no es suficiente. Cualquier miembro del equipo puede interpretar el trabajo de parto y alertar al médico para la toma de decisiones cuando se aprecia que la curva de dilatación cruza hacia la derecha a la curva de alerta.



Facilita el trabajo en instituciones donde el volumen de pacientes no permite el adecuado seguimiento o manejo individualizado y pone en riesgo de abandono a la mujer en trabajo de parto.

¿Cómo se debe utilizar el modelo de partograma del CLAP?

1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de historia.

¡Primer momento para la calidad de los

documentos! (Gráfica #1).

2. En la tabla superior izquierda aparecen los tiempos para el trazado de las curvas de alerta de acuerdo con las características predominantes en la gestante en el momento del inicio del trazo. La lectura de los tiempos se realiza en forma vertical, de abajo hacia arriba y a partir de la dilatación de 5 centímetros. Los tiempos corresponden al 10% de la población y definen así un área hacia la izquierda que es el 90% de la población, considerado comportamiento normal, y un área hacia la derecha que es el 9% o menos de la población, considerado comportamiento en alerta. Las cinco curvas

de alerta posibles son: 1). Posición vertical (sentada o deambulando), sea nulípara (primer parto vaginal) o multípara (segundo parto) pero con membranas íntegras, 2). Horizontal (entiéndase reclinada en cama), multípara con membrana íntegra, 3). Horizontal multípara con membrana rota, 4). Horizontal nulípara con membranas íntegras, y 5). Horizontal nulípara con membranas rotas. Las curvas resultantes son diferentes entre sí y se aprecia un acortamiento en el trabajo de parto en dos condiciones: Cuando hay posición vertical, porque la cabeza se aplica contra el cuello y favorece el reflejo de Ferguson, y porque las membranas en tensión, cuando hay contracción y en parte la cabeza, ejercen presión directa sobre el cuello dilatándolo; y cuando se rompe la membrana porque la aplicación de la cabeza fetal es directa sobre el cuello sin mediar entre ambos las membranas fetales. La paridad es importante para la dilatación cuando la membrana está rota, pero cuando está íntegra y la posición es vertical, esta variable no es importante y predomina el efecto de la gravedad. Gráfica #2

3. La curva de dilatación cervical de la paciente se debe iniciar sólo si existe trabajo de parto activo. Para efectos prácticos y evitar confusiones, se recomienda iniciar con dilatación de 4 centímetros. Se inicia el trazo de la curva en la cuadrícula superior de 10 x 14, sobre la línea vertical “cero”. Allí se posiciona con un punto la dilatación correspondiente.

Paso seguido

marque la hora real de evaluación de la dilatación y luego llene los siguientes espacios con intervalo de una hora cada uno hasta el final, así: Registro inicial a las 10:20, las siguientes horas serán 11:20, 12:20, 13:20, etc. La hora real no tiene que mantener correspondencia vertical con el espacio de tiempo de evaluación clínica de la tabla inferior.

4. La cuadrícula inferior está reservada para el seguimiento clínico de la condición materna y fetal y del trabajo de parto. La inicia el médico cuando ingresa a la gestante y la continúan elaborando la enfermera y el médico en

las evaluaciones siguientes, que deben ser al menos cada 30 minutos. Si se ingresa a la gestante para inducción, se registran tantas evaluaciones como sean necesarias hasta que se inicie el registro de la dilatación. Si se requiere una segunda hoja, se anexa a la inicial y se marca como número 2, etc.

Cuando se inicie el partograma luego de la inducción, se debe

realizar en la última hoja cuando la dilatación alcance los 4 centímetros. Gráfica #3

5. En la tabla inferior izquierda se encuentran las nomenclaturas para registrar los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de la membrana, la intensidad de la contracción, la localización, la frecuencia cardiaca fetal y la posición materna. Esta información se debe inscribir en la tabla de dilatación y en los espacios de seguimiento clínico. Gráfica #4

6. El tiempo de registro está indicado por las líneas verticales distribuidas cada hora, y en una hora se presentan divisiones cada quince minutos. Sobre la línea de base, ubicada entre la dilatación de 4 y 5, se repite esta escala de tiempo para facilitar la medición del tiempo cuando se traza la línea de alerta. Por ejemplo, se trata de una paciente multípara, embarazo de 40 semanas, en trabajo de parto activo, con membrana íntegra, permanece recostada en cama en decúbito lateral izquierdo. A las 10:20 tiene la dilatación en 4 centímetros, entonces se escribe “10:20” en el primer cajón de “hora real” correspondiente a la hora cero de registro de la dilatación. Se pone un punto grueso en el cruce de la hora cero con la horizontal de los 4 centímetros de dilatación. Inmediatamente se procede a registrar las siguientes horas reales de forma consecutiva, así: 11:20, 12:20, 13:20, 14:20, etc. Si se realiza una evaluación a las 12:40 y se encuentra la dilatación en 5 centímetros, se ubica el punto de dilatación correspondiente a la hora del hallazgo, es decir dos horas y 20 minutos hacia la derecha. Inmediatamente se procede a trazar la curva de alerta

con los valores de tiempo que indica la tabla “Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas) p10)”, que se encuentra en el extremo superior izquierdo de la hoja de partograma.

Como la paciente se

encuentra en decúbito lateral, le corresponden los tiempos de “HorizontalMultípara-Membrana integra” que son las características de ella en este momento. Se traza la curva utilizando los tiempos 2:30, 1:25, 0:55, 0:40, 0:25, 0:15, a partir del punto de intersección de la curva de dilatación (trazada entre 4 y 5), y construyéndola con estos tiempos desde abajo hacia arriba, tal como lo sugiere flecha curva ubicada en el lado derecho de cada tiempo de la tabla de valores. INMEDIATAMENTE

USTED

¡ESTA

ACTIVIDAD DEBE REALIZARSE

ENCUENTRE QUE LA CURVA DE DILATACIÓN DE LA

PACIENTE CRUZA LA “LÍNEA DE BASE” Y ESTABLEZCA EL PUNTO DE INTERSECCIÓN!

7. Luego, a las 13:30 se encuentra en dilatación de 6, se ubica el punto de dilatación en la línea de 6 centímetros con correspondencia al tiempo 13:30. Gráfica #5

8. Si a las 13:30 se realiza ruptura artificial de la membrana, obteniendo líquido amniótico de aspecto claro con grumos, en este momento se cambian las condiciones de la gestante (Ejemplo A).

Luego se debe

proceder a trazar una nueva curva de alerta (curva B en la gráfica) con los tiempos correspondientes a la nueva condición y a partir de 6 centímetros: 1:05, 0:35, 0:25, 0:10, 0:05. Si la dilatación cervical está progresando en el área del p90, la nueva curva de alerta se trazará a partir de la curva de alerta trazada inicialmente, y desde el punto de la dilatación en la que se encuentre. Obsérvese que en este ejemplo coinciden el punto de dilatación en 6 centímetros con la curva de alerta, es decir que la paciente se comporta como el 10% de la población en trabajo de parto. Gráfica #6

9. Se continúa la vigilancia de la dilatación, y con la curva de alerta nueva se puede calcular el tiempo que la paciente requerirá para alcanzar la dilatación completa si continua evolucionando adecuadamente, es decir al menos en forma paralela a la nueva curva, o la dilatación se logra en el área del 90% (hacia la izquierda de la nueva curva de alerta). Así, estando en 6 centímetros, para alcanzar los 7 centímetros debe lograrlo en 1:05 horas y sucesivamente.

10. Cuando la curva de dilatación cervical sobrepasa la curva de alerta hacia la derecha (área menor del p10), ejemplo B, la dilatación del cérvix se ha desplazado hacia una zona donde se deben tomar decisiones (< del p10 de la población). Esto no significa que se indique cambiar la vía del parto hacia la vía alta por cesárea, pero sí requiere que se corrijan algunas variables con la evaluación soportada en las cinco preguntas planteadas anteriormente. Se debe proceder de la siguiente forma:

a. Si tiene

las

membrana

íntegra,

informe

a

la

gestante el

procedimiento a seguir; proceda a romper la membrana a las 16:20 del ejemplo B, si no hay contraindicación (cordón procúbito, presentación compuesta, presentación flotante).

Luego, trace la

nueva curva de alerta (curva B) con los valores (0,35, 0:25, 0:10 y 0:05) de la nueva condición con la membrana rota, en el punto donde se encuentra la dilatación.

En este caso, cuando la dilatación

sobrepasa la curva hacia la derecha en el área del p10, se pierde la curva de alerta inicial y la nueva curva trazada pasa a ser la nueva guía. Esta curva abre de nuevo dos áreas, el p90 hacia la izquierda de la nueva curva y el p10 hacia la derecha. De nuevo se espera que el comportamiento de la dilatación se normalice hacia el área del 90%, o al menos continúe paralelo a la nueva curva (p10) hacia el parto.

b. Además, evacúe la vejiga para permitir que la presentación se aplique hacia el cuello y los tejidos blandos de la pelvis. c. Si es posible, modifique la posición horizontal hacia posición vertical de tipo “Buda”, cuidando la seguridad de la paciente y con piernas abiertas. d. Recurra a la analgesia epidural si la gestante lo acepta y se tiene disponibilidad. e. Observe y vigile la nueva condición del trabajo de parto hasta un máximo de 4 horas más, o remita a otra institución con mejores recursos.

11. Si ya tenía la membrana rota e ingresa al área del p10, las modificaciones como evacuar vejiga, posición y epidural servirán para mejorar la dilatación y el progreso, pero ya no se puede trazar una nueva curva porque ya tenía la membrana rota. Se debe continuar la vigilancia por máximo de 4 horas con la guía de la curva de alerta trazada inicialmente, esperando que con las modificaciones realizadas la dilatación y la progresión hacia el parto mejoren. Si no ocurre, debe remitir a otro centro de atención con mayores recursos donde la conducta puede ser la cesárea. Gráfica #7

12. Si la gestante es multigestante e ingresa con la membrana rota a las 10:20 (Ejemplo C), en 5 de dilatación, ubique el punto de registro en 5 sobre la primera línea vertical (cero de las horas de registro). Trace desde este momento la curva de alerta inicial con los tiempos indicados (1:05, 0:35, 0:25, 0:10, 0:05) de la característica de la paciente. Continúe la vigilancia del trabajo de parto guiado por la curva de alerta y con ella puede o esperar el parto entre las 13:20 y las 13:30, o hacer una evaluación del cérvix guiado con los tiempos que la curva de alerta le indicó. En el ejemplo, se hizo evaluación de la dilatación en una hora (11:35) y se encuentra en

dilatación de 8, entonces se procede a trazar la curva de dilatación, y se continúa la vigilancia del trabajo de parto. Podemos decir en esta condición que el trabajo de parto evoluciona normal porque la dilatación está en el área del p90. Gráfica #8

13. La curva de alerta en cualquier condición que usted la trace le ayuda al equipo asistencial a planear las actividades, la evaluación cervical, a prepararse para el parto en un tiempo determinado, a modificar las condiciones existentes y, finalmente, a tomar decisiones como la remisión o la intervención quirúrgica, si se realizan todos los procedimientos descritos. Recuerde: NUNCA ABANDONE LA EVALUACIÓN FETAL Y DE LA GESTANTE, DECIDA OPORTUNAMENTE Y CON APOYO DE LA HISTORIA CLÍNICA, SOLICITE CONSULTA A PERSONAL CAPACITADO, INTERCAMBIE CONCEPTOS CON SU EQUIPO DE TRABAJO PARA TOMAR DECISIONES MÁS ADECUADAS Y, FINALMENTE, EVALÚE CADA CASO DE MANERA INDEPENDIENTE, NUNCA GENERALICE NI ESPERE QUE ESTE INSTRUMENTO VA A DECIDIR POR USTED.

USTED ES QUIÉN DECIDE.

14. La estación se debe marcar desde el inicio del registro en el tercio de la pelvis que le corresponda.

De manera arbitraria trace en la barra de

estación los valores de cero, menos 1, menos 2 y menos 3. Identifique el nivel de estación de acuerdo con el momento de la dilatación en la que está la paciente. Ubique allí el símbolo para la estación que sugiere el cuadro inferior izquierdo y, si desea, identifique además la variedad de posición. Con sólo dos evaluaciones de la estación se traza una curva de descenso que, como se ha descrito anteriormente, es necesario que ocurra el descenso a partir de la dilatación de 8 centímetros.