XII ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

“Mejora de la Sobrevida y Calidad de vida del Paciente con Insuficiencia Cardíaca Avanzada mediante la implementación de un Programa de Trasplante Cardíaco en el Instituto Nacional Cardiovascular”

Equipo de Mejora Continua Instituto Nacional Cardiovascular

Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo” INCOR -ESSALUD

 Hospital de Atención Especializada Categoría III-E.  Misión  Visión

EQUIPO DE MEJORA CONTINUA Dirección de Investigación Docencia y Atención Especializada en Cardiología

Dirección de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

Dirección de Investigación Docencia y Atención Especializada en Cirugía Cardiovascular

Oficina de Administración

Departamento de Enfermería

Oficina de Planeamiento

MARCO NORMATIVO Ley General de donación y trasplante de órganos y/o tejidos humanos

Adopción de guías internacionales para actuación clínica en Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco (2010)

Ley 29471 (2009)

RESOLUCIÓN Nº 112-DIR-INCOR-ESSALUD-2014

Norma técnica para los procesos de Trasplantes en Essalud (2011)

Plan Estratégico Institucional 2012-2016

Plan anual de gestión de la calidad y seguridad del paciente en Essalud 2013-2014

I. PROBLEMA

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Estadio A Pacientes con factores de riesgo para padecer insuficiencia cardiaca

Estadio B Cardiopatía estructural sin síntomas

Estadio D

Estadio C

Insuficiencia cardiaca refractaria terminal

Insuficiencia cardiaca sintomática

Hospicio VAD, Trasplante

Inotrópicos Antagonista de la aldosterona, Nesiritide

Considerar equipo multidisciplinario Revascularización, Cirugía de la Válvula Mitral

Resincronización cardiaca si rama-bloque presente Restricción de sodio en la dieta , diuréticos y digoxina Inhibidores ACE y betabloqueadores en todos los pacientes Inhibidores ACE o ARBs en todos los pacientes; betabloquedores en pacientes seleccionados

Tratar la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, inhibidores de la ACE o ARBs en algunos pacientes

Reducción de factores de riesgo , educación del paciente y la familia

Mariell Jessup and Susan Brozena. N Eng J Med 2003; 348: 2007 - 2018

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA (Estadio D)

 Alta Mortalidad: 60% / 1 año  Alta tasa de Rehospitalización  Afecta severamente la Calidad de Vida  Refractario a tratamiento convencional.  Demanda Enfoque Multidisciplinario  Altos costos de Atención  Rol como Instituto Especializado

EVOLUCIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA VS TRASPLANTE CARDÍACO

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA

%

TRASPLANTE CARDIACO

Años

HITOS HISTORICOS EN TRASPLANTE CARDIACO

1er Trasplante Cardíaco en el país (Hospital Rebagliati) liderado por el Dr. Marino Molina.

Reinicio del Trasplante Cardíaco en el INCOR liderado por el Dr. Jaime Ulloa

1972

2010

1967 1er Trasplante Cardíaco en el mundo realizado por el Dr. Christiaan Barnard

1993 1er Trasplante Cardíaco en el Instituto Nacional del Corazón liderado por el Dr. Primo Pacheco

1er Implante de soporte circulatorio mecánico para recuperación (INCOR)

2015

2011 1er Trasplante Cardíaco pediátrico en el Perú (INCOR)

HERRAMIENTAS DE CALIDAD

Matriz de Priorización de Problemas Problemas

Frecuencia Importancia Factibilidad

Total

Alta mortalidad de pacientes con Insuficiencia Cardíaca Avanzada.

35

35

35

105

Ausencia en el país de centros especializados en Trasplante Cardíaco con actividad continua y resultados favorables en Trasplante Cardíaco.

35

35

31

101

Falta de acreditación de INCOR en Trasplante Cardíaco.

35

35

21

91

Deficiente capacitación en Trasplante Cardíaco por parte del personal asistencial de INCOR.

30

35

25

90

Equipamiento insuficiente para actividades afines a Trasplante Cardíaco.

35

29

25

89

Insuficientes estrategias para mejorar la calidad de vida y sobrevida (pronóstico) de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca avanzada.

35

35

15

85

Déficit de Especialistas/Sub-Especialistas en manejo de pacientes con cardiopatía.

27

31

25

83

Deficiente cultura de donación de órganos.

35

31

17

78

IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS GESTORES LOCALES

Ausencia en el País de centros especializados en Trasplante Cardíaco.

Deficiente cultura de donación de órganos.

MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS

RECURSOS HUMANOS

Déficit de Especialistas/ Sub-especialistas en manejo de pacientes con Insuficiencia Cardíaca Deficiente capacitación en Trasplante Cardíaco al personal asistencial

Falta de acreditación de INCOR en Trasplante Cardíaco. Ausencia de unidades especializadas para manejo de paciente con Insuficiencia Cardíaca y cuidado Post-Trasplante Cardíaco.

GESTIÓN CLÍNICA

Demanda creciente por Trasplante Cardíaco.

Insuficientes estrategias para resolver la Insuficiencia Cardíaca Avanzada

Lista espera de pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Equipamiento insuficiente para actividades afines a Trasplante Cardíaco. Demora en la reposición de equipo biomédicos para Trasplante Cardíaco.

EQUIPAMIENTO

ALTA MORTALIDAD DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍCES Problemas

Categoría

Frecuencia

Importancia

Factibilidad

Total

Ausencia en el País de centros especializados en Trasplante Cardíaco.

Gestión Local

35

35

31

101

Ausencia de unidades funcionales especializadas para el tratamiento en Insuficiencia Cardíaca y para el Trasplante Cardíaco post-operatorio.

Gestión Clínica

33

33

29

95

Falta de acreditación en INCOR en Trasplante Cardíaco.

Gestión Clínica

35

35

21

91

Deficiente capacitación en trasplante cardíaco por parte del personal asistencial de INCOR.

Recursos Humanos

30

35

25

90

Equipamiento insuficiente para actividades afines a Trasplante Cardíaco.

Equipamiento

35

29

25

89

Insuficientes de estrategias para mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca avanzada.

Métodos y Procedimientos

35

35

15

85

Demora en la reposición de equipos biomédicos para Trasplante Cardíaco.

Equipamiento

30

29

25

84

Recursos Humanos

27

31

25

83

Espera prolongada de pacientes con Insuficiencia Cardíaca por procedimientos quirúrgicos alternativos.

Métodos y Procedimientos

33

35

15

83

Demanda creciente por Trasplante Cardíaco.

Gestión Clínica

31

29

21

81

Gestión Local

35

31

17

78

Déficit de Especialistas/ Sub-Especialistas manejo de pacientes con cardiopatías.

Deficiente cultura de donación de órganos.

en

II. ACCIONES DE MEJORA

ARBOL DE SOLUCIONES

PROGRAMAR ANUALMENTE EL PROCEDIMIENTO DE TRASPLANTE CARDÍACO

Constitución de Comité de Trasplante Cardíaco

ACCIONES

Elaboración de Necesidades de Materiales Estratégicos

Programación de Meta Anual para el Trasplante Cardíaco

FORTALECER LAS COMPETENCIAS CON CAPACITACIÓN

Difusión de Guía de Práctica Clínica de Manejo de Paciente con Insuficiencia Cardíaca Avanzada

ACCIONES

Capacitación interna en Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco

Capacitación externa en Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco

IMPLEMENTAR EL PROCESO DE TRASPLANTE CARDÍACO

PRE-TRASPLANTE

TRASPLANTE

POST-TRASPLANTE

Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Avanzada

Evaluación y validación del Donante (Procura)

Cuidado Post-Trasplante

Estudio Pre-Trasplante Cardíaco

Preparación del Paciente (Receptor)

Rehabilitación Cardíaca

Ingreso de paciente a Lista de Espera

Trasplante Cardíaco

Seguimiento y Monitoreo Ambulatorio

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE TRASPLANTE CARDÍACO Proceso de Trasplante Cardíaco en Paciente con Insuficiencia Cardíaca Avanzada en el INCOR Servicio de Cardiología Clínica

Unidad de Insuficiencia Cardíaca

Inicio

Servicio de Emergencia

Sala de Operaciones

Evaluación de paciente para TC

Paciente referido solicita atención de Consulta de Cardiología

¿Paciente es candidato para TC?

1 Manejo Preoperatorio multidisciplinario para TC

Terapia de Inducción

Si

No

Paciente referido es evaluado en consultorio de Cardiología Clínica

Unidad de Cuidados Intensivos

Paciente es registrado en Lista de Espera

Manejo quirúrgico multidisciplinario de TC

Exámenes Preoperatorios de rutina

Hospitalización

Unidad de Donante

3

Se evalúa donante Según protocolo de TC

Manejo Multidisciplinario de Paciente Post-TC

¿Corazón Apto?

Si Terapia de Mantenimiento Si

Se opta por Tratamiento sintomático Prescripción Médica

¿Paciente requiere de exámenes médicos?

¿TC resultó exitoso?

Manejo de productos sanguíneos y medicación previa

Se traslada Corazón a INCOR

¿Paciente con evolución favorable?

No

Si

No

Manejo Multidisciplinario de Paciente hasta el Alta Médica

Paciente es tratado con el ECMO

Tratamiento Post-TC

Si Continua atención complementaria de paciente con el ECMO

Fin

Realizan prueba Diagnóstica Resultados

No

Manejo Médico Pre-TC

1

2 ¿Paciente tiene ICA?

Traslado de paciente a SE según criterios de asignación de los órganos

¿Paciente responde al trasplante?

No

2 Si

3

4 ¿Paciente con evolución favorable?

No Prescribe Tratamiento sintomático Prescripción Médica

Fin

5

Fin Si

Control y monitoreo multidisciplinario de paciente Post-Alta de TC

No

4

Alta Médica y Prescripción para etapa de rehabilitación Alta Médica y Prescripción 5

Fin

No

Fin

ESTANDARIZAR LOS CRITERIOS EN EL MANEJO DEL TRASPLANTE CARDÍACO

Elaboración de Protocolo de Trasplante Cardíaco

ACCIONES

Acreditación en Trasplante Cardíaco

CREAR UNIDADES ESPECIALIZADAS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Y CUIDADO DE PACIENTE POST-TRASPLANTE CARDÍACO Consultorio Médico en Insuficiencia Cardíaca y pacientes trasplantados

Consultorio de Enfermería Insuficiencia Cardíaca y pacientes trasplantados

Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Área Hospital de Día en Insuficiencia Cardíaca

Área de Rehabilitación en Insuficiencia Cardíaca

Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios

ADQUIRIR Y ASIGNAR EQUIPOS PARA EL TRASPLANTE CARDÍACO

Ecocardiógrafos

EQUIPOS

Test Cardiopulmonar

Soporte Cardíaco Mecánico

DIAGRAMA DE GANTT DEL PROYECTO – ACTIVIDADES DEL PROYECTO OBJETIVOS ESPECIFICOS

ACTIVIDADES

JULIODICIEMBRE

1.1 Contar con una programación anual 1 para el procedimiento 1.2 de Trasplante Cardíaco en el INCOR

I CICLO PHEA 2010

2009 ENERO MARZO

MARZO OCTUBRE

NOVIEMBRE DICIEMBRE

2011 ENERO MARZO

2012

ABRIL DICIEMBRE

ENERO ABRIL

II CICLO PHEA 2013

ABRIL DICIEMBRE

ENERO JULIO

III CICLO PHEA 2014

JULIODICIEMBRE

ENERO MARZO

ABRIL SETIEMBRE

INICIO IV CICLO PHEA 2015

OCTUBRE DICIEMBRE

Implementación del Comité de Trasplante Cardíaco en INCOR.

X

X

X

X

X

X

Sub-Gerente de la DIDAEC

Programación anual de meta asistencial en Trasplante Cardíaco.

X

X

X

X

X

X

Sub-Gerente de la DIDAEC

Elaboración de necesidades

1.3 estratégicas para el Trasplante

X

X

X

X

X

Jefe de la Oficina de Administración

X

Cardíaco. Difusión de material: Guía de Practica Clínica del Manejo de

2.1 paciente con Insuficiencia

2

Fortalecer las capacidades y competencias del equipo 2.2 multidisciplinario en lo relacionado al Trasplante Cardíaco.

2.3

X

X

X

Jefe de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

X

Jefe de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

Cardíaca avanzada. Capacitación y evaluación del personal asistencial de la Guía de Práctica Clínica del manejo de paciente con Insuficiencia Cardíaca avanzada. Capacitación interna y externa (pasantías en Insuficiencia Cardíaca avanzada y Trasplante Cardíaco).

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Jefe de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

X

Implementación del flujo de atención del paciente con

X

3.1 Insuficiencia Cardíaca avanzada Implementar un flujo de atención continua que asegure el proceso de 3 Trasplante Cardíaco 3.2 hasta el alta y monitoreo evolutivo del paciente

3.3

Estandarizar los 4.1 criterios para el manejo del procedimiento de 4 Trasplante Cardíaco para asegurar su 4.2 práctica

Creación de unidades 5.1 funcionales que complementen y aseguren todo el 5.2 5 procedimiento a seguir para un paciente con Insuficiencia Cardíaca 5.3 que requiere Trasplante Cardíaco

5.4

X

Jefe de la Oficina de Planeamiento

X

Director INCOR

que requiere Trasplante Cardíaco. Planificación de la viabilidad del Trasplante Cardíaco bajo el prisma de idoneidad del paciente, la equidad y la evitación del rechazo. Monitoreo de resultados a través del Sistema SGH de las necesidades del paciente PostAlta

X

Elaboración de expediente técnico para acreditación como establecimiento de salud donador trasplantador.

X

X

Elaboración de protocolo general de Trasplante Cardíaco.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Jefe de Servicio de Cardiología

X

Sub-Gerente de la DIDAEC Sub-Gerente de la DIDAEC

X

X X

Creación de Unidad de Insuficiencia Cardíaca.

Director INCOR

X

Director INCOR

X

Creación de Tópico de Insuficiencia Cardíaca.

Implementación del Soporte Cardíaco Mecánico (ECMO) para mejorar la probabilidad de éxito del paciente después del Trasplante Cardíaca.

X

X

Implementación de la Consulta en Enfermería en Insuficiencia Cardíaca avanzada.

Adquisición de equipos para

X

X

Implementación de la Consulta Médica en Insuficiencia Cardíaca avanzada.

6.1 Trasplante Cardíaco.

Adquirir equipos biomédicos avanzados 6 para mitigar probables riesgos que conlleva el 6.2 Trasplante Cardíaco

Responsable

ENERO - MARZO

Director INCOR

X X

X

X

Director INCOR Jefe de Ingeniería Hospitalaria

X

X

Director INCOR

INNOVACION

PROCEDIMIENTO INNOVADOR EN EL PERU PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA ALTA TASA DE MORTALIDAD POR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

TECNOLOGÍA AVANZADA

MEJORAS EN TECNICA QUIRURGICA

MEJORAS EN EL SOPORTE PRE Y POST TRASPLANTE

III. RESULTADOS E IMPACTO

EFICIENCIA ORGANIZACIONAL MEJORA DE LA SOBREVIDA ANUAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

100%

83%

Tasa de Sobrevida al 1er año

90% 80%

Antes 70%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Fuente: Registro INCOR

39%

Después

EFICIENCIA ORGANIZACIONAL TRASPLANTES CARDÍACOS EN EL INCOR

39 40 35

Antes

Nº de Trasplantes

30

Después

25 20 15

9

10 5

0 1993 - 2009 (16 años)

Fuente: Registro Gerencia de Procura Trasplante - Essalud Registro INCOR

2010 - a julio 2015 (5 años y medio)

EFICIENCIA ORGANIZACIONAL TRASPLANTES CARDÍACOS EN INCOR 2010 – 2015 (julio)

13

14

Nº de Trasplantes

12

9

10 8

6 5

6 4

4 2

2 0 2010

2011

2012

2013 Año

Fuente: Registro INCOR

2014

2015 (a julio)

EFICIENCIA ORGANIZACIONAL RESULTADOS COMPARATIVOS CON REGISTRO INTERNACIONAL

Fuente: Reunión Anual de la ISHLT 2015. Niza, Francia. Latinoamerican Working Group Registro de INCOR al 2015. Registro Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón Registro Español Trasplante Cardiaco. Informe XXV. Rev Esp Cardiol 2014 Vol 67 Num 12

EFICIENCIA ORGANIZACIONAL CALIDAD DE VIDA PRE Y POST TRASPLANTE CARDIACO EN INCOR – ESSALUD (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)

P = 0.007

p = 0.011

Pre TC Post TC 60

25

50

p = 0.041

20

40 15 30 10

20

5

10

0

0 Puntaje total Fuente: Base de datos INCOR

Dimensión Física

Dimensión Emocional

SATISFACCION CLIENTE EXTERNO: PACIENTE

95.50%

97.83%

98.91%

100% 90% % de Satisfacción

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CICLO PHEA I

Fuente: Registro INCOR

CICLO PHEA II

CICLO PHEA III

SATISFACCION CLIENTE INTERNO: PERSONAL DEL INCOR

94.50%

96.80%

98.52%

100%

% de Satisfacción

90% 80% 70% 60% 50%

40% 30% 20% 10% 0% CICLO PHEA I

Fuente: Registro INCOR

CICLO PHEA II

CICLO PHEA III

RESULTADOS ECONÓMICOS AHORRO INSTITUCIONAL POR TRASPLANTE CARDÍACO

A AHORRO INSTITUCIONAL TOTAL

S/. 7’323,700.75

Fuente: Costo Estándar INCOR, según metodología establecida por MINSA Nota: Costo en UCI, en caso pacientes no fueran trasplantados Nº de pacientes a julio del 2015

RESULTADOS ECONÓMICOS AHORRO SOCIAL POR TRASPLANTE CARDÍACO

B AHORRO SOCIAL TOTAL

S/. 3’680,972.18

Fuente: PBI Per cápita INEI, proyección tasa de crecimiento obtenida del período 2010-2013. Nota: Nº de pacientes trasplantados a julio del 2015 – Estadística INCOR

A+B AHORRO TOTAL

S/. 11’680,972.18

TRASPLANTE CARDIACO Y ASISTENCIA CIRCULATORIA MECANICA

SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO Creación de servicio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco

Creación de Unidades de Insuficiencia Cardíaca en filiales del INCOR

Elaboración o Actualización de Protocolos

Nuevos programas de capacitación a nivel nacional e internacional

MÁS RESULTADOS.... Reducción de estancia hospitalaria.

Reinserción a la actividad laboral. Reinserción a la sociedad. Acreditación Nacional e Internacional.

COMPROMISOS A FUTURO  Adquisición de equipamiento para Detección precoz de pacientes con Insuficiencia Cardíaca Avanzada.  Implementación del “Programa de Corazón Artificial”.  Certificación bajo la Norma ISO.

 Convertirnos en Centro de Referencia Nacional; en Atención, Capacitación e Investigación en Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN