1 ACTIVIDAD ORIENTADORA 2 TEMA 2 TITULO: REHABILITACION DE ENFERMEDADES ARTICULARES

Comenzaremos el tema respondiendo la siguiente interrogante ¿Que es la Osteoartritis? También llamada osteoartrosis forman parte de las artropatías no inflamatorias caracterizadas por destrucción del cartílago articular y cambios reactivos en la epífisis ósea adyacente, como ya conocen de la asignatura morfofisiología 1, el cartílago permite que los huesos se deslicen suavemente el uno contra el otro y también amortiguan los golpes que se producen con el movimiento físico. Con la osteoartritis la capa superior del cartílago se rompe y se desgasta. Factores Predisponentes: Existen factores predisponentes de la osteoartritis entre ellos están los factores genéticos también llamados intrínsecos y los factores ambientales llamados extrínsecos. La ocupación, el estilo de vida y el trauma articular son ejemplos de factores extrínsecos. Mientras que las mutaciones en genes que alteran la matriz del cartílago constituyen una muestra de los factores intrínsecos. CLASIFICACION DE OSTEOARTRITIS Es importante mencionar algunos aspectos sobre clasificaron ya que existen variantes que clínicamente pueden reconocerse: Osteoartritis Primaria: puede subdividirse en 3 grupos o Osteoartritis generalizada o Osteoartritis de grandes articulaciones o Osteoartritis erosiva Osteoartritis Secundaria: que pueden ser consecuencias de o Trauma dentro de estas se encuentran las producidas por fracturas de los cóndilos, la rotula o platillos tibiales, roturas menisqueales, meniseptomias e inestabilidad ligamentosa crónica. o Además pueden ser consecuencia de procesos post infecciosos, post quirúrgicos por ejemplo las meniseptomias. o Otras causas son por respuesta inflamatoria como por ejemplo la artritis reumatoidea. o De causa metabólica entre las que se encuentran la gota y las condrocalsinosis o También pueden producirse por necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales y por desviaciones axiales de los miembros inferiores.

2 OSTEOARTRITIS GENERALIZADA Definida como una enfermedad de tres o mas grupos articulares afecta con mas frecuencia las articulaciones interfalángicas dístales y proximales, las primeras carpometacarpianas, caderas, las rodillas y las articulaciones metatarsofalángicas se presenta preferentemente en mujeres con pico de inicio en la edad media entre 30 y los 40 años y con una marcada predisposición familiar La osteoartritis de grandes articulaciones como caderas y rodillas constituyen un segundo grupo se presenta tanto en hombres como mujeres con características radiológicas propias sobre todo en caderas perdida de espacio central en las mujeres y compromiso del polo superior en los hombres. La osteoartritis erosiva se caracteriza por desarrollar erosiones subcondral y tendencia a la anquilosis de las articulaciones interfalángicas dístales y proximales son llegar a la osteoartritis generalizada. La osteoartritis secundaria produce cambios clínicos y radiológicos similares a la osteoartritis primaria pero se detecta enfermedad subyacente como la hemofilia y la acromegalia entre otros. EVOLUCION Y PRONÓSTICO La estabilización y la mejoría sintomática en la artrosis u osteoartritis es común sin embargo no ocurre así radiológicamente, la obesidad y la inestabilidad articulares se consideran factores de mal pronostico. CUADRO CLINICO Dentro de los elementos que forman parte del cuadro clínico se encuentran: El dolor, el esfuerzo, movimientos o de carga de peso, inicialmente progresivamente en reposo o en la noche. Deformidad articular secundaria a reacción osteofitica Derrames articulares frecuentes en la rodilla y de carácter mecánico en ocasiones hermatrosis Crujido secos y palpables en la gornartrosis los cuales carecen de valor en ausencia de los síntomas anteriores Limitación d los movimientos producidos por la contractura muscular y topes articulares producidos por los osteofitos Quistes subcutáneos en artrosis interfalángicas dístales. OSTEOARTRITIS SECUNDARIA De causa metabólica afecta fundamentalmente hombros, columna, rodillas, dedos, manos y articulaciones metatarsofalángicas. Por su parte las de causa hemoçatologicas son el resultado como complicación final de la enfermedad de base. En el caso de la osteoartritis secundarias a las alteraciones mecánicas de defensa articular encontramos una artritis exuberante con abundancia de cuerpos libres y signos flogísticos e hiperlaxitud de estructuras articulares, en las secundarias a trastornos articulares locales la deficiente conformación de la

3 epífisis ósea dará lugar a la artrosis provocando deformidades como genusvalgus y genusvarus. DIAGNOSTICO El diagnostico de la osteoartritis es esencialmente clínico que se confirman con examen físico, parámetros hematológicos alterados y estudios por imágenes, el ultrasonido es útil para el diagnostico de lesiones extraarticulares como por ejemplo el quiste de BEQUER y la resonancia magnética proporciona información tanto anatómica como fisiológica, la gammagrafía en face 3 sirve para diagnostico temprano de la osteoartritis. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Las placas radiográficas planas son las más importantes y actualmente están vigentes los criterios radiológicos de CRELGREN y LAURENS basados en el grado de disminución del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral, sin embargo muchas pacientes con evidencia radiográfica de osteoartritis no presentan el cuadro clínico. PREVENCION La prevención primaria en la osteoartritis abarca: La educación del paciente Protección de la articulaciones del trauma Ejercicios Apoyo psicosocial Control del peso Y evitar el uso repetitivo ocupacional La prevención secundaria comprende: El tratamiento no farmacológico y el farmacológico OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Para realizar el tratamiento en estas patologías nos trazamos objetivos concretos que van dirigidos a mejorar la sintomatología y habilidades para desempeñar las tareas domesticas de la vida diaria y del auto cuidado personal y la realización de ejercicios aeróbicos para mejorar el control de las enfermedades en el cuadro de base: Aliviar el dolor y la inflamación de la articulación afectada. Preservar y mejorar la movilidad articular Prevenir deformidades Aumentar fuerza muscular en miembros inferiores Lograr la marcha estética y funcional posible compensación psicológica Reincorporación a su trabajo habitual. TRATAMIENTO Existe un nuevo enfoque global terapéutico dentro de las modalidades: No farmacológicas: la educación, la terapia física y de rehabilitación, terapia ocupacional, brazaletes, vendajes, bastones ortéticos, zapatos ortopédicos, aplicación de calor y frió y lavado articular. Se a demostrado que los ejercicios aeróbicos y de resistencia benefician a

4 mucho de los factores fisiológicos y psicológicos asociados con la artritis como son la debilidad muscular, flexibilidad disminuida, resistencia pobre, fatiga, depresión y el umbral bajo para el dolor, todos ellos tendientes a mejorar la propioserción articular o retardar o detener el proceso. También están métodos farmacológicos: que pueden ser tópicos, orales, intramusculares y el lavado articular Cuando todas las medidas anteriores han fracasado y el paciente presenta una artrosis avanzada que no mejora con los tratamientos anteriormente expuestos esta indicada la operación quirúrgica. El tratamiento quirúrgico tiene 2 fases: la prequirúrgica: en la cual o Se fortalecen grupos musculares comprometidos o Adiestrar en el uso del sillón de ruedas o De ambulación con muletas o Adecuación psicológica La posquirúrgica: se hacen o Los cuidados de la herida quirúrgica o Tratamiento postural o Contracciones isométricas o Movilizaciones o Bipedestación y corrección de posturas o Apoyo progresivo o Ambulación estática, dinámica o Adecuar psicológicamente al paciente Existen una serie de intervenciones que permiten o bien corregirlas las lesiones y deformidades articulares o bien sustituir las articulaciones dañadas por una prótesis, con cirugía mejoran los síntomas sobre todo el dolor y se conserva la movilidad articular. MEDIOS FISICOS EN ETAPA AGUDA En el tratamiento los medios físicos podremos emplear: Crioterapia Corriente analgésica( tens, interferencial, trabet, diadinámicas) Estímulos eléctricos para fortalecer músculos Láser terapia Magnetoterapia Electro acupuntura Acupuntura Para profundizar sobre las formas de aplicación puede remitirse en la bibliografía del CD de estudiantes.

5 EVALUCION La evolución se ara de forma analítica utilizando dentro de esta la goniometría, Test de Daniela, mensuraciones y una evaluación funcional empleando escalas que permitan medir dolor, ejemplo la escala analógica visual, índice de discapacidad de Ob. GUESTRI, escala Gutma la cual se recomienda sobre todo en cadera o rodillas pues permiten medir dolor, rigidez y limitación en actividades físicas. PODRAN CONSULTAR ESTOS ELEMENTOS EN LA BIBLIOGRAFIA QUE APARECE EN EL CD DE LOS ESTUDIANTE ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIAS A continuación abordaremos el tema de las enfermedades articulares inflamatorias dentro de ellas se encuentra: La artritis reumatoidea: la cual se define como una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional . La enfermedad generalmente comienza de manera gradual con: Fatiga Inapetencia Rigidez matutina que dura por mas una hora Dolores musculares generalizados Debilidad Finalmente, aparece el dolor articular. Cuando la articulación no esta en uso por algún tiempo se puede tornar caliente, sensible y rígida, el dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar las muñecas, las rodillas, los codos, los hombros, las caderas, los dedos de manos y pies, los tobillos y el cuello CUADRO CLINICO: EXTRA-ARTICULARES: Se presenta como artritis de las articulaciones conocida como sinovitis o inflamación de la membrana sinovial como consecuencia a las articulaciones, aumentan de volumen, vuelven dolorosas y calidas con rigidez que limita su movimiento en especial al despertar por la mañana o después de la inactividad prolongada que puede durar hasta más de una hora. Con el tiempo provoca una poliartritis es mas frecuente en pequeñas articulaciones como las manos, los pies y la columna cervical, sin embargo las grandes articulaciones como el hombros y rodillas no están exentas de verse afectadas. La artritis reumatoidea afecta además a otros órganos de cuerpo en el sistema hematológico produce anemia debido a la insuficiencia de la medula ósea para producir suficiente glóbulos rojos nuevos. En los ojos ardor, prurito y secreción del ojo. En el SOMA deformidades de manos y pies, rangos de movimientos limitados y puede aparecer fiebre baja.

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En el sistema cardiovascular podemos encontrar aplicaciones como pericarditis y miocarditis, en la piel nódulos redondos e indoloros debajo de las mismas que generalmente que son un signo de una enfermedad mas grave. Otras de las manifestaciones extra-articulares que podemos encontrar son: Entumecimiento u hormigueo Inflamación de los ganglios linfáticos Enrojecimiento o inflamación de la piel Palidez Y por último destrucción de la articulación que ocurrirá en cuestión de 1 o 2 años después de la aparición de la enfermedad. DEFORMIDADES MÁS FRECUENTES En la artritis reumatoide encontramos una serie de deformidades mas dentro de las más frecuentes están: Dedos en salta montes Dedos en cuello de Cisne Desviación cubital de los dedos o también conocido como mano en ráfaga. Codo en flexión Genus Valgus y Varo Genus Flexus DIAGNOSTICO Para establecer el diagnostico se tiene en cuenta los criterios del Colegio Americano de Reumatología que establecen su positividad cuando están presentes 4 de los 7 criterios establecidos siempre y cuando estén presentes del criterio 1 al 4 por al menos 6 semanas, los sietes criterios son: Rigidez matutina de al menos una hora de duración Artritis en 3 o mas articulaciones Artritis de las articulaciones de la mano Artritis simétrica Nódulos reumatoides Cambios radiológicos compatibles de AR Factor reumatoide positivo. HERRAMIENTAS DE EVALUACION FUNCIONAL Para hacer una correcta evaluación funcional le recomendamos las siguientes herramientas: Valoración funcional del paciente que permite evaluar la capacidad física y sus habilidades El H.A.Q. (STANDARD HEALTH ASSESSMENT CUESTIONARIO) el cual valora mortalidad discapacidad, síntomas, efectos del medicamento e impacto económico. En cuba se aplica una versión que mide la dimensión física con el objetivo de ver el índice de incapacidad. LES RECOMENDAMOS CONSULTAR EL TEMA EN LA BIBLIOGRAFIA ORIENTADA EN EL CD DE ESTUDIANTES

7 Tratamiento medicamentoso El tratamiento de esta enfermedad se divide en 3 líneas: 1-. Tratamiento medicamentoso 2-. Rehabilitador 3-. Quirúrgico Dentro del tratamiento medicamentoso se encuentran los destinados a disminuir las sintomatologías dentro de ellos los antiflamatorios y analgésicos están los de acción rápida como los AINES y corticoides, además se utilizan inductores de remisión, inmunosupresores y citotóxicos a estos últimos pertenecen las sales de oro, penicilamina, antimalárico, sulfasalinas, metrotexato . Están también los fármacos que atacan las causas biológicas. Y por ultimo los relacionados con la producción de citoquinas OBJETIVOS REHABILITACION Para establecer un programa de rehabilitación se tendrán en cuenta objetivos como: Aliviar el dolor Prevenir deformidades o corregir las existentes Preservar y ganar movilidad articular Aumentar la capacidad respiratoria Independizar en las actividades de la vida diaria (AVD) REABILITACION EN LA FACE AGUDA En la FACE aguda emplearemos las siguientes pautas de tratamiento: Reposo Crioterapia que consiste en compresa frías 20 min. cada 2 horas Férulas posición funcional Campos magnéticos y láser Movilizaciones gentiles Masajes TRATAMIENTODE LA FASE SUBAGUDA Se aplicaran: Termoterapia superficial y dentro de sus modalidades en calos infrarrojo, parafina y la hidroterapia Se emplearan corrientes analgésicas como la interferencial y la tens, además con este propósito podremos utilizar láser y campo magnético En el área del gimnasio se realizaran movilizaciones activas asistidas Se utilizaran equipos para fortalecer grupos musculares y ampliar arcos articulares se incluía Además en el tratamiento la preeducación de la marcha El uso de masajes por encima y por debajo de la articulación inflamada Y el uso de férulas sucesivas estáticas y dinámicas En el área de terapia ocupacional se recuperaran las capacidades funcionales y de independencia en las actividades de la vida diaria

8 TRATAMIENTO EN INTERCRISIS En la etapa íntercrisis el paciente continuara la rehabilitación utilizando balnearios, realizara ejercicios que le permitirán ampliar o mantener arcos articulares y seguirá su readaptación en su vida social y la oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO En el caso del tratamiento quirúrgico ocasionalmente se necesita cirugía para corregir las articulaciones gravemente afectada, las cirugías pueden aliviar el dolor articular corregir deformidades y mejorar las función articular las mas exitosas son las que se lleva a cabo en rodillas y caderas, por lo general el primer tratamiento quirúrgico es la Sinovectomia o extirpación del revestimiento de la articulación Una alternativa es el reemplazo total de la articulación con unas prótesis articular. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Otra de las enfermedades de causa no inflamatoria que afecta las articulaciones es la espondilitis anquilosante la cual es definida como una enfermedad reumática dolorosa progresiva que afecta principalmente a la columna vertebral pero también puede afectar otras articulaciones, tendones y ligamentos de distintas áreas como los ojos y el corazón y conduce a la anquilosis de las articulaciones. CUADRO CLINICO La enfermedad suele manifestarse con la siguiente sintomatología: Dolor nocturno Perdida de movilidad en la región lumbar y sacroilíaca que son manifestaciones precoses aunque en la mayoría de los casos, la mayoría de los casos comienza en la zona lumbar y sacroilíaca. Suele afectar también a los segmentos cervical y dorsal de la columna La inflamación ocular es otro elemento de la gama sintomática Otro síntoma es el daño en las válvulas cardiacas En otras ocasiones la espondilitis anquilosantes precede al desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal Y algunos pacientes presentan fiebre elevada, fatiga, perdida de peso y anemia PREVENCION Dentro de las medidas preventivas EN LA ESPONDILITIS anquilosantes esta: Educar al paciente a que acepte y sepa como enfrentar sus limitaciones para evitar una mala evolución de la enfermedad y mejorar así su calidad de vida. Para ello se trazaron las siguientes normas: o Evitar las malas posturas o No utilizar fajas o corsés que inmovilicen la columna o No estar demasiado tiempo en la cama o sentado o No coger demasiado peso o No fumar para no perjudicar la función respiratoria o Darse una ducha matinal para relajar los músculos y aliviar la rigidez matutina y hacer ejercicio físico moderado a diario

9 DIAGNOSTICO El diagnostico de la esponditilis anquilosante suele realizarse mediante la anamnesis obtenida durante la confección de la historia clínica y la exploración física si el medico sospecha que el paciente padece una espondilitis anquilosante le indicada una radiografía de columna vertebral y de la pelvis los análisis de sangre y orina pueden ayudar a apoyar el diagnostico por ejemplo manifestando la presencia en sangre del anfígeno HLA b27 o pueden determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente. PRONOSTICO Se considera un pronostico bueno cuando se hace el diagnostico precoz siempre teniendo en cuenta que es una enfermedad crónica recientemente las terapias biológicas han supuesto una revolución en el tratamiento de la enfermedad que de hecho es uno de los avances mas importantes en la reumatología y en la espondilitis aun mas. TRATAMIENTO La conducta terapéutica consta de tratamiento medicamento, el rehabilitador y el quirúrgico. En el tratamiento medicamentoso se utilizan antiflamatorios los cuales consiguen aliviar el dolor y reducir o suprimir la inflamación articular lo que permitirá una mejor calidad de vida del paciente y evitara que se produzcan molestias durante el descanso nocturno, los analgésicos se utilizan para aliviar el dolor. La sulfasalacina puede ser beneficiosa en los casos más graves y el metotrexato el cual se utiliza fundamentalmente para detener las artritis de las articulaciones periféricas. Es esencial que los individuos que padecen espondilitis anquilosante se incorporen a un programa de tratamiento recomendado por el reumatólogo y orientado por el fisiatra que incluyen el ejercicio físico y debido a que la enfermedad suele provocar una deformación de la columna vertebral como curvaturas hacia delante es conveniente que el paciente practique deportes que fortalezcan la espalda y sin duda el mejor ejercicio para ellos es la natación así mismo los ejercicios respiratorios aumentaran la capacidad pulmonar. DEFINICION LA GOTA Por ultimo hablaremos sobre la gota o enfermedad gotosa la cual se define como una enfermedad metabólica producida por un acumulo de sales de urato en el cuerpo sobre todo en las articulaciones, riñones y tejidos blando por eso se considera tradicionalmente una enfermedad reumática. CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIA Se clasifica según su etiología como primaria, secundaria e idiopática. La primaria se refiere a la forma hereditaria, la Gota secundaria abarca los cuadros que aparecen durante la evolución de otra enfermedad o por uso de medicamentos y el término idiopático se emplea para los casos no clasificables.

10 FORMAS CLINICAS El la gota se presentan los 4 estadios siguientes: Hiperuricemia: aumento asintomático del acido úrico en la sangre Ataque agudo de gota: suele presentarse de forma abrupta por lo general monoarticular por ejemplo en el dedo gordo del pie o articulación metatarsofalángica, en las rodillas, el tobillo, en el omóplato, en los hombros y en otras articulaciones se caracteriza por mucho dolor y articulación sobre todo en horas de la noche La gota íntercritica se trata del periodo entre las crisis agudas muchos pacientes no les repite el ataque, a otros les repite a los 2 años. Y en la artritis tofácea crónica los tofos son patonogmónicos de la gota se forman en bolsa olecraneana, rotuliana, tendón de Aquiles, metatarsofalángicas y manos entre otros sitios. PRONOSTICO El pronostico de la enfermedad depende de un adecuado tratamiento de los ataques agudos permitiendo estas personas lleven una vida normal, sin embargo la forma aguda de la enfermedad puede progresar a la gota crónica. DIAGNOSTICO Para el diagnostico se tiene en cuenta los antecedentes familiares de litiasis renal e Hiperuricemia en hombres con monoartritris aguda por brotes con periodos asintomático aunque no puede considerarse patonogmónico, el diagnostico se basa mas en la clínica y también contribuyen las demostración de cristales de urato monosodico en el liquido sinovial. FACTORES DE RIESGO Existen en factores de riesgo para padecer la enfermedad entre ellos: Edad lo cual es muy raro antes de los 20 y 30 años También el tiempo de duración de la Hiperuricemia La Predisposición genética, antecedentes personales Consumo de grandes cantidades de alcohol Obesidad Uso de fármacos como tiazidas Exposición al plomo TRATAMIENTO Se divide en preventivos actuando sobre factores de riesgo. El tratamiento medicamentoso utilizándose en la fase aguda el reposo de la articulación, colchisina 0,5 MG cada 1 o 2 horas, antiflamatorios como la endometasina 25-50mg 4 veces al día y el alopuridol a partir de los 30 días después de la crisis. Tratamiento quirúrgico cuando es necesario promover los tofos El objetivo del tratamiento rehabilitador en el ataque agudo es proporcionar alivio sintomático, el tratamiento consiste en tener reposo de la articulación, si signos flogísticos utilizar crioterapia en la primeras 72 horas, se pude emplear campo magnético, láser, corrientes analgésicas entre ellas tens, interferencial,

11 diadinamicas, otros métodos utilizados son la acupuntura contralateral y la Homeopatía. El objetivo de la cirugía seria remover quirúrgicamente los tofos, deberá esta condicionada por la extensión del problema ósea por el grado de las afecciones óseas, tendinosas y de partes blandas además del impedimento físico funcional, el estado local y la afección de estructuras vecinas. A modo de resumen hemos aprendido en el tema de hoy como identificar por el cuadro clínico estas patologías reumáticas así como los métodos de evaluación que se pueden utilizar para determinar el grado de discapacidad funcional, medidas preventivas, además definir el pronóstico y tratamiento en cada caso. Con el Objetivo de consolidar sus conocimientos les ofrecemos el siguiente cuestionario ¿Podrías mencionar la clasificación de la osteoartritis?

¿Qué método de evaluación se utilizan en la osteoartritis?

¿Cuáles son las deformidades mas frecuentes en la Artritis Reumatoide?

¿En que se basa el diagnostico de la Espondilitis Anquilopoyética?

Diga que tratamiento recomienda en la fase aguda en la gota.

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES [email protected]