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¿Se debe practicar Eco de rutina en la ITU no complicada? ¿Resulta beneficioso el tto antibiótico profiláctico? ¿CUMS a todo niño con ITU ?¿Que modalidad? ¿Screening familiar?¿Que técnica? ¿DMSA de rutina? ¿Episodio agudo? ¿6 – 12 meses? ¿Incluir RM en estudio? ¿En que casos?
ACTUALIZACION En El Diagnostico, Estudio Y Manejo De La INFECCION Urinaria En El Niño Lim R. Vesicoureteral Reflux and Urinary Tract Infection: Evolving Practices and Current Controversies in Pediatric Imaging. 1 / 500 3 / 500 AJR 2009, 192:1197-1208.
MANEJO DE LA ITU Paradigma tradicional • La ITU febril puede corresponderse con una PNA, lo cual puede genera daño renal irreversible, sobre todo en circunstancias de malformaciones renales asociadas. • Su tratamiento antibiótico enérgico y el control precoz de los factores de riesgo, pude prevenir la aparición de insuficiencia renal en el niño.
ESCENARIO CLINICO
DAÑO RENAL PERMANENTE EVITABLE
PREVENCION DE LA IRC INFECCION URINARIA FEBRIL LOCALIZACION DE LA INFECCION PIELONEFRITIS ESTUDIOS ANALITICOS
ESTUDIOS DE IMAGEN
HEMOGRAMA, PCR, PCT
ECOGRAFIA, DMSA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO PARA PREVENIR DAÑO RENAL INVESTIGAR FACTORES DE RIESGO CUMS, URODINAMIA, MAG-3
CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO PROFILAXIS ANTIBIOTICA, CIRUGIA
VALORACION DAÑO RENAL Y CONTROL DMSA, PROTEINURIA, TA, BALANCE
RVU
¿Control de los factores de riesgo?
Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
¿Control de los factores de riesgo?
Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: A multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 117: 626632
¿Daño prevenible?
Para RVU grado III y IV
Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Bassin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous theraphy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86
MANEJO DE LA ITU Nuevos paradigmas • El daño renal no es prevenible con un tratamiento antibiótico más enérgico. • El principal factor de riesgo de cicatrización renal asociado a ITU es el RVU. • Su control quirúrgico o la profilaxis con antibióticos no aportan ventajas sobre la prevención del daño.
ESCENARIO CLINICO
DAÑO RENAL PERMANENTE NO EVITABLE
DETECCION DE PACIENTES CON NEFROPATÍA
INFECCION URINARIA FEBRIL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA CONTROLAR INFECCION
ESTUDIOS DE IMAGEN PARA VALORAR DAÑO RENAL ECOGRAFIA, DMSA
CONTROL DE PACIENTES CON DAÑO RENAL DMSA, PROTEINURIA, TA, BALANCE
Factores predictivos de lesión renal parenquimatosa en la Píelonefritis Aguda
Posibles Factores De Riesgo Renal Parenquimatoso • • • • • • • • • • •
Edad del paciente Retardo en el inicio del tratamiento Factores genéticos del huésped Virulencia del germen Respuesta inflamatoria del huésped Gravedad de la PNA Bajo peso al nacer (Hellström, Jodal et al.) Patrón gammagráfico en la PNA Asociación con Reflujo Vesicoureteral Grado de Reflujo Vesicoureteral Presencia de uropatías previas
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • VIRULENCIA BACTERIANA - Rol importante en la severidad de la infección y el daño renal. E. Coli: adhesión (fimbrias) + liberación toxinas - Activan respuestas inmunes dependientes del huésped mediante la producción de citoquinas con propiedades citotóxicas - No disponemos de métodos de screening válidos para identificar estos factores bacterianos
“Mechanisms of renal damage owing to infection” Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • RESPUESTA INFLAMATORIA DEL UROEPITELIO - Aumento interleukina 8 y 6 - Reclutamiento de neutrófilos (responsables daño renal) Daño endotelial, obstrucción capilar e hipoxia, seguido por reperfusión con producción de radicales libres Rol clave en el desarrollo de la lesión asociada a respuesta inflamatoria aguda “Mechanisms of renal damage owing to infection”. J ahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • VARIABILIDAD GENÉTICA - Algunos pacientes son extremadamente sensibles a la lesión renal postinfecciosa, independientemente de la edad del paciente, de la presencia de reflujo o del número de infecciones. - La expresividad genética de los receptores de la IL-8 en la superficie de los neutrófilos (CXCR1 y CXCR2) puede contribuir de forma importante el daño tubular y cicatriz renal
“Mechanisms of renal damage owing to infection”. Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y LESIÓN RENAL - el tratamiento antibiótico disminuye significativamente los niveles urinarios de citoquinas en niños con PNA entre 12-24 h. del inicio del tratamiento: importancia del tratamiento precoz. - se ha sugerido que el tratamiento antibiótico debería ser iniciado en las primeras 72 h. después de la inoculación bacteriana.
“Mechanisms of renal damage owing to infection”. Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • REFLUJO VESICOURETERAL - estudios relacionando Reflujo vesicoureteral, infección urinaria y daño renal: 9 “Relationship among vesicoureteral reflux, Urinary Tract Infection and renal Damage”. Swerkersson, Jodal et al. J Urol 2007 9 “Primary Vesicoureteric Reflux as a Predictor of Renal Damage in Children Hospitalized with Urinary Tract Infection: A Systematic Review and Meta-Analisis”. Isky Gordon et al. J Am Soc Nephrol 2003. 9 “Relationship between acute pyelonephritis, renal scarring, and vesicoureteral reflux. Results of a coordinated reseach project”. Orellana et al. Pediatr Nephrol 2004. 9 “Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux”. Polito et al. Pediatr Nephrol 2006.
POSIBLES FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • REFLUJO VESICOURETERAL: Tipos de lesión renal asociada al reflujo: • Lesión parenquimatosa displásica. Origen prenatal Sin relación con infecciones urinarias – Lesión de origen congénito, asociada a reflujo vesicoureteral de alto grado de componente displásico y sin relación con infección urinaria. Predominio en varones.
• Nefropatía intersticial, adquirida y con probable relación con infección urinaria alta – Lesión de nefropatía intersticial inflamatoria, adquirida y en relación con infección urinaria alta. Predominio en niñas.
- En niños con RVU alto grado, infección urinaria y lesión renal puede ser difícil determinar cuánto daño es de origen congénito y cuanto por infección urinaria.
REFLUJO VESICOURETERAL Dx prenatal/cribado neonatal
Infección urinaria
RN, lactante varón (80%)
Niñas, generalmente >2 años
RVU bilateral y alto grado
RVU grados medio y bajo
Lesión renal displásica (40%) sin ITU
Lesión renal segmentaria cicatricial
Alta resolución RVU : 25-30% a los 2 años
ITU recurrentes
Urodinamias alteradas
Disfunción vesical
Daño renal congénito
Sillen U et al. J Urology 1992 Marra et al. J Pediatr 1994 Yeung CK et al. Br J Urology 1997 Elder JS. Current Opinion in Urology 2000 Weber S et al. J Am Soc Nephrol 2006 Guideline UTI in Children 2007
Daño renal adquirido
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • REFLUJO VESICOURETERAL I. Gordon. J. Am. Soc. Nephrol. 2003
1. El RVU es un factor predictivo de daño renal pero no necesario para la lesión renal postinfecciosa 2. La patogénesis del daño renal deberá ser reconsiderada en la Infección Urinaria sin RVU 3. El reflujo de orina infectada no siempre está asociado con daño renal
RESOLUCION ESPONTANEA RVU American Urological Association No RVU
RVU grado I,II y IV
RVU grado III < 10%
< 10% 45%
80% 90%
RVU primario, niños ≤ 10 años de edad, profilaxis contínua Dx después de ITU. Uni ó bilateral, con ó sin daño renal. Elder JS et al. J Urol 1997
60%
PROFILAXIS ANTIBIOTICA En 1965: Norman y Smellie (BMJ):
La quimioprofilaxis reducía el riesgo de reinfecciones en niños con RVU (2,5 episodios/ año sin profilaxis .......0,37 episodios/ año con profilaxis)
Smelie JM et al. Kidney Inter 1975 Smellie JM et al. BMJ 1976 Smellie JM et al. BMJ 1994 Williams GJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001534
MANEJO MEDICO REFLUJO VESICOURETERAL Academia Americana Pediatría
9 Profilaxis antibiótica
Swedish Medical Research Council American Urological Association Royal College of Physicians of London
9 Mantener higiene perineal adecuada
9 Normalizar hábitos miccional e intestinal
DES Dysfunctional Elimination Syndrome
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis antibiótica NO es eficaz para prevenir la recurrencia de ITU ni el daño renal en niños con RVU bajo grado Reddy PP et al. Pediatrics 1997 (abstract)
Craig J et al. J Am Soc Nephrol 2002 (abstract) Garin EH et al. Pediatrics 2006* Conway PH et al. JAMA 2007 (retrospectivo, buena calidad) Hodson EM et al. Cochrane Database of Syst Rev. 2007 CD001532 Roussey-Kesler G et al. J Urol 2008 Pennesi M et al. Pediatrics 2008 Montini G et al. Pediatrics 2008
REFLUJO VESICOURETERAL Primary Vesicoureteral Reflux as a predictor of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis ¿Es necesario hacer 300 cistografías para diagnosticar 4 RVU de alto grado?
Fernandez JM et al. Evid Pediatr 2006 Gordon I et al. J Am Soc Nephrol 2003
Moorthy I et al. Arch Dis Child 2005 NICE 2007 GPC RVU: Soc Esp Nefro Pediatr 2008 Williams G et al. J Am Soc Nephrol 2008 Montini G et al. Pediatrics 2009
FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO • EDAD - “Age-Related Renal Parenchymal lesions in Children with First Febrile Urinary Tract Infections”. Pecile et al. Pediatrics 2009. - 316 niños, 0-14 años. - DMSA fase aguda y 6 m. después si lesión fase aguda - DMSA positivo fase aguda: 187 (59%). - lesión a los 6 m.: 35%.
- resultado significativo: niños menores de 1 año tienen menor riesgo de localización de la lesión en la fase aguda y de lesión cicatricial, comparado con los niños de 1 a 14 a. - hipótesis: menor reacción inflamatoria en lactantes, por incompleta activación de la cascada inflamatoria
Ochoa C, Malaga S, Panel de Expertos y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo diagnóstico y terapéutico de la infecciones del tracto urinario en la infancia”. An Pediatr 2007; 67: 517-525
GAMMAGRAFIA RENAL en 1ª ITU FEBRIL ¿Fase aguda ó a partir de los 6 meses de ITU? 1)
Sensibilidad y especificidad excelente para identificar daño renal.
2)
Muy útil en el momento agudo en casos de diagnóstico dudoso.
3)
La prevalencia de alteraciones en el DMSA en ITU fase aguda ≈ 50%.
4)
Los hallazgos isotópicos fase aguda pueden ser transitorios, resueltas a los 6 meses.
5)
La > guías la aconsejan a partir de los 6 meses de la infección.
Hansson S et al. J Urol 2004 Camacho V et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 Tseng MH et al. J Pediatr 2007 Preda I et al. J Pediatr 2007 Muga O et al. An Pediatr (Barc) 2008 Lee HY et al. Pediatr Nephrol 2009 (Eco + DMSA)
80% están
GAMMAGRAFIA RENAL en 1ª ITU FEBRIL ¿Fase aguda ó a partir de los 6 meses de ITU? El DMSA en fase aguda puede ser decisivo, especialmente en < 2 años: puede modificar la estrategia posterior
Un DMSA normal en fase aguda indica no RVU ó RVU bajo grado (I-II)
Un DMSA normal en fase aguda evita la cistografía hasta en 40-60% de casos
Un DMSA patológico en fase aguda es predictivo de RVU alto grado. Hansson S et al. J Urol 2004 Camacho V et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 Tseng MH et al. J Pediatr 2007 Preda I et al. J Pediatr 2007 Muga O et al. An Pediatr (Barc) 2008 Lee HY et al. Pediatr Nephrol 2009 (Eco + DMSA)
ESTUDIO POR IMAGEN DE LA ITU: ECOGRAFÍA
Técnica inicial: ecografía • La práctica de la ecografía como técnica inicial en el niño con ITU se justifica por su capacidad de detectar malformaciones urológicas. • En la actualidad la mayoría de estas malformaciones ya se han sugerido en el estudio ecográfico prenatal.
En la anamnesis del niño pequeño con ITU será muy importante incidir en los hallazgos ecográficos intraútero.
Ureterocele
R.Derecho: normal
Ureterocele
R.Izq: duplicado
Uréter dilatado
Válvulas uretra posterior R.Dcho
Engros. Pared vesical
R.Izq.
Dilat. Uretra post.
Ecografía y Reflujo vesículo-ureteral Una ecografía normal no descarta reflujo vesículo – ureteral pero si descarta Nefropatia (Daño Renal) . • Hallazgos ecográficos que sugieren reflujo: • Asimetría tamaño renal • Dilatación del Sistema Colector alto y/o bajo. • Dilatación Intermitente uréter distal. • Engrosamiento de la Pared de la pelvis y del uréter
•Nefropatía por reflujo (Daño) severa: 1 / 500
• Riñones pequeños . • Alteración de la Ecogenicidad córtex renal. • Pérdida de diferenciación cortico – medular. • Quistes subcorticales de displasia.
Ecografía y Reflujo vesículo-ureteral
Nefropatía por reflujo R. Dcho
R. Izq.
1 / 500
Pielonefritis aguda En el 30 – 50% de niños con PNA no complicada la ecografia simple es normal Signos ecográficos sugestivos: • Aumento de volumen renal. • Aumento difuso ecogenicidad del córtex.
1 / 500 R. Dcho: 10,5 cm.
R. Izq: 8,2 cm
Lesión Focal Signos ecográficos sugestivos hiperecogénica
Pielonefritis aguda La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de PNA aumenta de forma muy importante incorporándo el power doppler. hipovascularizacion
Pielonefrtisis Aguda
Absceso renal
Drenaje guiado por ecografía Control postdrenaje
Cistitis Infección baja bacteriana o vírica. Ecografía: engrosamiento pared vesical > 3mm
Dist: 7mm
Importante: practicar el estudio con máxima replección vesical.
1 / 500
3 / 500
Pruebas para detectar Reflujo. Indicaciones de cada una: 1. Cistografía radiológica o clásica 2. Cistografía isotópica 3. Ecocistografía
CUMS: Reflujo Como 1ª exploración: da detalles anatómicos, y permite visualizar la uretra. Inconvenientes: – Irradiación – Sondaje – Falsos negativos. Ligeramente menos sensible que la cistografía isotópica o la eco-cistografía. Ventajas – Permite una mejor valoración anatómica y una graduación más exacta del reflujo. – Identifica otras patologías de vejiga y uretra (también de uréteres y pelvis renal). Útil especialmente en varones. Evaluación de la uretra. Descartar patología obstructiva, especialmente las válvulas de uretra.
Clasificación internacional del Reflujo Grado I reflujo a uréter. Grado II reflujo a uréter y pelvis sin dilatación. Grado III reflujo a uréter y pelvis con ectasia. Grado IV reflujo a uréter y pelvis con dilatación de uréter, pelvis y cálices. Grado V reflujo a uréter y pelvis con tortuosidad del uréter, pérdida de las papilas de los cálices y reflujo intrarrenal.
Clasificación internacional del Reflujo
La CUMS puede ofrecernos información añadida sobre duplicidad completa o incompleta de sistemas excretores con visualización de los dos uréteres o bien con signos indirectos como desplazamiento del sistema inferior en “flor marchita”.
Duplicación de vejiga y uretra.
La presencia de ureteroceles simples o ectópicos debe sospecharse cuando en la fase de relleno se identifica un defecto de repleción
Otros defectos de repleción vesical pueden corresponder a pólipos, masas intravesicales (rabdomiosarcoma “botrioides”) o a cistitis. Son visibles a escasa repleción.
Uréteres ectópicos: Pueden rellenarse por reflujo durante la fase de relleno vesical o bien durante la micción si su terminación es uretral.
Disfunción miccional y Vejiga Neurógena neurogénica o no neurogénica: •
Vejiga de gran capacidad o de pequeña capacidad Trabeculación de la vejiga en “árbol de navidad”
•
Falta de relajación del esfínter del detrusor.
•
Divertículos vesicales, periureterales o uretrales Pueden ser causa de reflujo vesico-ureteral Se ponen de manifiesto en el estudio con la CUMS en sus diversas proyecciones oblícuas
Patología obstructiva uretral Válvulas de uretra posterior o anterior, estenosis congénitas
Conclusión ¾ La CUMS puede seguir jugando un papel importante en la exploración de la infección de orina, en caso de : ¾En niños lactantes varones ¾En infecciones recurrentes ¾Cuando la ecografía sospecha patología obstructiva o reflujo de alto grado
Eco-cistografía Es una cistografía que utiliza medio de contraste ecográfico (burbujas de galactosa en suspensión).
Ventajas eco – cisto: • No irradia. No utilización de radiaciones ionizantes. • Excelente sensibilidad. • Mejor valoración del reflujo intermitente •Sondaje. •Muy operador dependiente. •Cara.
Eco-cistografía
R. Dcho
R. Izq.
Uretra
Cistografía isotópica Controles evolutivos: da poca información anatómica. No permite visualizar uretra Directa: Baja irradiación.Detecta episodios de reflujo durante 20’. Sondaje.
Indirecta: Baja irradiación. No precisa sondaje. Sólo en niños mayorcitos
CISTOGAMMAGRAFÍA DIRECTA 17 % discordancia CUMS Mayor sensibilidad que la CUMS
Cistografía Por Resonancia Magnética • Buena resolución espacial sin necesidad de radiación ni ser dependientes del explorador. • Necesidad de sedación en niños pequeños • Coste de la prueba alto.
• EDEMA • INFLAMACION • INFECCION • VASCULAR – INFARTO – TROMBO
PNA
99mTc-
DMSA
PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNOSTICO
CLINICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
• ECOGRAFÍA •DMSA
Técnica de referencia
SENSIT
SPECIF
DMSA
92.1
93.8
ECHODOPPLER
74.3
56.7
CT
86.8
87.5
MR
89.5
87.5
DMSA en la PNA • Aumento de tamaño renal • FR diferencial: N o ↓
• Hipocaptación Focal:
• Áreas hipoactivas redondeadas • Únicas o múltiples • Unilateral o bilateral • Tamaño variable
PNA Unilateral
Diferentes imagenes de la fase aguda
Multifocal
Multifocal
bilateral
< funcion
RVU
DMSA seguimiento PNA secuelas 6 - 12 meses después de una PNA aguda
• 50-80 % áreas hipoactivas corticales mejoran o desaparecen • Secuelas corticales: más severas si coexistencia de RVU grado III o superior • Secuelas corticales: más frecuentes en multifocalidad Clin Nucl Med. 1998 Dec;23(12):828-31 Semin Nucl Med. 1992 Apr;22(2):98-111 J Urol. 1992 Nov;148(5 Pt 2):1726-32 Pediatr Nephrol. 1995 Apr;9(2):221-6 Pediatr Radiol. 1997 Feb;27(2):159-65
5 semanas
mejoría
6 meses
PNA bilateral
6 meses post-PNA
25 % series: secuelas importantes
Enfoque terapéutico de la ITU
El tratamiento antibiótico (AB) de las infecciones del tracto urinario será, en la mayoría de los casos, un tratamiento empírico. Posteriormente se ajustará al resultado de los cultivos realizados y su antibiograma.
La vía de administración, el antibiótico elegido y la duración del mismo dependerán, entre otros parámetros, de: edad del paciente existencia de clínica compatible con pielonefritis aguda tolerancia oral patología de base alergias medicamentosas,…
Controversias
¿Qué hacer con los mayores de 3 meses?
Vía de tratamiento
Píelonefritis de alto riesgo • Edad < 3 meses
• Enfermedad severa: afectación estado general, deshidratación • Oliguria y/o elevación de creatinina sérica • Septicemia • Masa abdominal ó vesical • No respuesta a antibióticos en 48 horas • Infección por gérmen no-E.coli
Vía de tratamiento Limita el tratamiento AB IV a los pacientes de “alto riesgo”: Lactantes pequeños Inmunodeprimidos Función renal alterada Afectación del estado general Intolerància oral Presencia de RVU