Actualización en el manejo de la diabetes en la persona mayor Dra. Marcela Candia. Diabetóloga Hospital FACH Hospital Clínico U.Chile

Conflictos de interés: nada que declarar

Magnitud de la diabetes en el mundo

Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus En USA: §  Más del 25% de población ≥ 65 años tiene diabetes. §  Prevalencia diabetes en ≥ 65 años puede variar de un 22 a 33% dependiendo del criterio diagnóstico utilizado. §  n°de casos diagnosticado de dm ≥ 65 años se incrementará 4.5 veces entre 2005 a 2050 comparado con el triple de la población total. §  Holanda: ≥ 70 años dan cuentan del 50% casos de DM2.

Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus En Chile: § El 26% de los adultos ≥ 65 años tienen diabetes.

Encuesta Nacional de Salud 2010

Cambios con la edad §  Declinación de la tolerancia a la glucosa con la edad que es fisiológica y bien establecida. §  Glucosa en ayunas ↑ 1-2 mg/dl por década después de los 30 años. §  Glucosa post-prandial ↑ 15 mg/dl por década. Por sí sola no explica la aparición de DM.

§  Cambios en la composición corporal §  Aumento adiposidad visceral §  Sarcopenia §  Aumento grasa intramuscular §  Por sí solos no explican aparición de diabetes

Obesidad Sarcopenia (Resistencia a la insulina) Dieta no saludable Sedentarismo (Resistencia a la insulina)

Cambios metabolismo glucosa por la edad

Polifarmacia

Diabetes en el adulto mayor

Comorbilidades

Longevidad Autoinmunidad Genética

Deterioro función célula Beta ↓ frecuencia, amplitud, pulsatilidad ↓ masa celular Depósito grasa y amilina

¿Por qué es importante? DIABETES EN ADULTO MAYOR SE ASOCIA A: 1.Mayor mortalidad. 2.Estatus funcional disminuído. Síndromes geriátricos. 3.Incremento en institucionalización. 4.Riesgo mayor de complicaciones diabéticas agudas. 5.Riesgo mayor de complicaciones crónicas microvasculares y cardiovasculares.

ADULTO MAYOR CON DIABETES TIENE MAYORES TASAS DE: 1. Amputación extremidades inferiores 2. Infarto al miocardio 3. Deterioro visual. 4. Enfermedad renal terminal 5. Mortalidad por crisis hiperglicémicas agudas más altas. 6. Los ≥ 75 años tienen el doble de visitas a SU por hipoglicemias que la población general.

Población de adultos mayores con diabetes Población heterogénea. 1.Adulto mayor con diabetes recién diagnosticada 2.Adulto mayor con diabetes de larga data Evaluación funcional, comorbilidades, social, complicaciones. Presencia síndromes geriátricos

Disfunción cognitiva Depresión Polifarmacia Caídas Dolor Incontinencia urinaria

Síndromes geriátricos 1. Disfunción cognitiva Demencia multiinfarto y Alzheimer es 2 veces más frecuente en diabéticos. Asociación entre hiperglicemia y deterioro cognitivo. Hipoglicemia y disfunción cognitiva tiene una asociación bidireccional. 2. Depresión Diabéticos tipo 2 tienen un riesgo incrementado 24% de tener depresión (Diabetología 2010; 53: 2480-86) Ambas: Dificultades en implementar tratamiento, autocuidado, mayor riesgo de mortalidad y mayor riesgo de demencia

3. Polifarmacia. Puede ser intencional y necesaria. ↑ el riesgo de efectos adversos e interacciones. Ø 

Ø 

Tomar 4 o más fármacos se asociaba significativamente con el riesgo de caídas. Factor de riesgo independiente de hipoglicemia.

4. Riesgo de caídas Interacción condiciones preexistentes y NEUROPATIA. Neuropatía: 50 a 70% la presenta, causa desbalance e inestabilidad postural y puede ser causa dolor. 5. Incontinencia urinaria. Hiperglicemia no controlada puede incrementar la cantidad y frecuencia urinaria.

No a los extremos Vulnerabilidad hipoglicemias § 

Edad por sí sola sería un fuerte predictor de riesgo de hipoglicemia.

§ 

Deterioro en la respuesta contra regulatoria.

§ 

Cambios farmacocinética y farmacodinámica

ACCORD:

≥ 65 años tenían tasas 50% más altas de hipoglicemia severa que los < 65. Tanto en rama tratamiento intensivo como convencional.

Hipoglicemia Factores de riesgo son los mismos que la población diabética general. Estudio Medicaid mostró factores de riesgos independientes de hipoglicemia: §  Alta hospitalaria dentro de 30 días previos. §  Uso de 5 o más medicamentos §  Edad avanzada §  Raza negra

Hiperglicemia § 

§ 

§ 

Hiperglicemia subtratada Esto implica un riesgo inclusive en población con corta expectativa de vida. Valores sobre 180-200 mg/dl aumenta riesgo: Deshidratación

Incontinencia urinaria

Alteraciones hidroelectrolíticas

Mareos

Síndrome hiperglicémico hiperosmolar: mortalidad 5 a 20%

Caídas

Tiene importancia para los objetivos de glicemia en esta población

Metas terapéuticas §  Habitualmente han sido excluídos de estudios clínicos randomizados. §  Extrapolación de los datos de ensayos clínicos. §  Guías mayoritariamente basadas en recomendaciones de expertos.

Control glicémico v 

UKPDS excluyó ≥ 65 años al momento enrolamiento.

v 

ACCORD, ADVANCE, VADT, estudios que enrolaron a:

§ 

diabéticos con alto riesgo CV

§ 

promedio edad de 60 años

§ 

evento CV previo en varios de ellos

§ 

diabetes de 8-11 años de evolución

Control glicémico l 

HAY QUE COLOCAR TABLAS DE LA REVISIÓN FRCV. SUPER BUENA.

ACCORD

33,8% ≥ 65 años

VADT

ADVANCE

UKPDS

59% ≥ 65 años

Memoria metabólica

J Am Geriatr Soc 61:2027–2037, 2013.

v Seguimiento UKPDS: persistió beneficio microvascular y emergió reducción significativa mortalidad e IM → efecto legado o memoria metabólica. v ADVANCE, 59% de ≥ 65 años y objetivo de HbA1c < 6,5%, sin diferencias en eventos CV ni mortalidad. Reducción microvascular a expensas de nefropatía. v VADT, objetivo HbA1c 7% En tratamiento con metformina, SU o insulina basal o combinaciones Linagliptina 5 mg/día o placebo Outcome 1° cambio HbA1c a las 24 semanas Cambio HbA1c -0,64% Sin diferencias en EAs

Lancet 2013; 382: 1413–23

§  Recomendación: Inhibidores DPP-IV deben ser considerados como adicionado a metformina cuando el uso de SU implique un inaceptable riesgo de hipoglicemia (EDWPOP 2011) §  Debe ser considerado un fármaco de 2° línea (JAMDA 2012; 13: 497-502)

International Association of Gerontology and Geriatrics (IADD), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes (JAMDA 2012; 13: 497-502)

§  Inhibidores SGLT-2 §  Inhiben co-transportador sodio-glucosa túbulo proximal §  Reduciendo reabsorción tubular de glucosa §  Aumentando glucosuria §  Disponibles en Chile: Dapaglifozina (Forxiga) § 

Canaglifozina (Invokana)

v Ventajas

v Desventajas

§ Mecanismo independiente § Infecciones urinarias de insulina § Infecciones micóticas § Bajo riesgo de Ambas responden a terapia hipoglicemia convencional. § Descenso HbA1c 0,5-0,7% § Polaquiuria, poliuria (estudio cana) § Reducción peso leve §  P or lo tanto: Aún faltan § Reducción presión arterial estudios para hacer una recomendación en personas mayores

§  Insulinas §  Historia natural de diabetes tipo 2 §  Efectividad probada §  Desciende HbA1c 1,5-3,5% §  Sin límite de dosis §  Puede mejorar la calidad de vida en diabéticos mal controlados.

§  Puede ser usada sola o en combinación con ADO. §  Análogos de acción prolongada (glargina, detemir) presentan ventajas sobre la insulina NPH y premezclas: perfil farmacológico más fisiológico y menos riesgo de hipoglicemias nocturnas. §  Viene una nueva insulina, degludec (tresiba), acción prolongada.

Tasas de hipoglicemias durante el día fueron similares en ambos grupos, pero las hipoglicemias nocturnas y severas fueron menores con glargina. JAGS 2012;60;51-59

§  Su uso en AM requiere varias consideraciones: §  Co-morbilidades §  Disfunción cognitiva, pérdida de visión §  Neuropatía, pérdida de destrezas manuales §  Red de apoyo social §  Disfunción renal ↓ clearence de insulina §  Fármacos. Ej.: corticoides ↑ requerimientos

§  Esquemas §  Insulina basal: dosis única o doble dosis §  Insulina basal-plus administrar un basal y una dosis de rápida antes de una comida en caso necesario. §  Insulina basal-bolos administrar un basal más insulina rápida antes de cada comida

Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 60:2342–2356, 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society Diabetes Care Octubre 2012

§  Pesquisa complicaciones §  Debe ser individualizada. §  Adultos mayores saludables con expectativa de vida prolongada las mismas recomendaciones que en adultos diabéticos. §  Prestar particular atención a complicaciones agudas y/o a las que deterioren significativamente estado funcional como serían complicaciones visuales y de EEII.

Standards of Medical Care in Diabetes 2014 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 JAGS 2012

Retinopatía

Fondo de ojo al diagnóstico Fondo de ojo anual Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales.

Pie diabético

§ Examen de pie al menos anualmente para evaluar la integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013) § Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011)

Nefropatía

Albuminuria al diagnóstico Anualmente

Neuropatía

Preguntar síntomas Examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g)

Control presión arterial Recomendación: Objetivo presión arterial debe ser < 140/80.(IA) PAS < 130 mmHg no se asocian a mejores resultados CV que valores de 130-140 mmHg. PAD < 70 mmHg se asociarían a mayor mortalidad que valores 70-79 mmHg (análisis posterior VADT)

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61: 2020-2026

§  En población general ≥ 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para ↓ PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg. Tratar hasta un objetivo de PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg. §  En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para descender PAS de 140 o más mmHg o PAD de 90 o más mmHg y tratar a objetivos de PAS < 140 y PAD < 90

JAMA Published online December 18, 2013

Control lípidos Recomendación: Usar estatinas a menos que haya contraindicación o sea mal tolerada. Adultos mayores complejos, muy deteriorados considerar posibilidad de beneficio en prevención secundaria más que primaria. Evidencia no muestra beneficio CV en la asociación estatinas y fibratos.

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 J Am Geriatr Soc 61:2027–2037, 2013

Aspirina Incidencia de sangrado gastrointestinal era mayor en adultos mayores que en adultos de mediana edad. Prevención primaria: sería beneficiosa en adultos mayores con diabetes , con alto riesgo CV y bajo riesgo de sangrado. 3 estudios en curso que evalúan el uso de aspirina como prevención primaria en ≥ 65 años. Prevención secundaria: dosis diaria 81 a 325 mg/día es recomendada, a menos que exista contraindicación o esté con otra terapia anticoagulante. (IA) Iniciar aspirina, usar inhibidores de la bomba de protones. Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61: 2020-2026

Muchas gracias

§  Retinopatía §  AM con diabetes reciente diagnóstico debe realizarse un fondo de ojo por especialista. §  AM con diabetes y alto riesgo de enfermedad ocular ( síntomas, evidencia retinopatía, glaucoma, cataratas en examen inicial o en los subsecuentes 2 años previos; HbA1c ≥ 8%; PA ≥ 140/90): fondo de ojo anual. §  Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales.

JAGS 2013

§  Pie diabético §  Examen de pie al menos anualmente para evaluar la integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013) §  Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011)

§  Nefropatía §  Al momento del diagnóstico de DM2 debe realizarse pesquisa de albuminuria. §  En ausencia de ésta en la pesquisa inicial realizar el examen anualmente. §  Neuropatía periférica y dolor §  Al momento del diagnóstico de diabetes y a intervalos regulares se debe preguntar por síntomas neuropáticos y examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g)

JAGS 2013