“VALORACION DE LA ESTIMULACION DE LA MEMORIA EPISÓDICA A TRAVÉS DEL CINE- FORUM EN ADULTOS MAYORES QUE ASISTEN A L PROGRAMA 60 Y PIQUITO DEL DISTRITO CENTRO DE QUITO EN EL PERIODO OCTUBRE-NOVIEMBRE DEL 2013".

Autores: Dra. Elvia Patricia Paillacho Aingla Dra. Olivia Verónica Sevilla Betancourt

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE GERIATRIA CLINICA.

Quito, Julio del 2014.

“VALORACION DE LA ESTIMULACION DE LA MEMORIA EPISÓDICA A TRAVÉS DEL CINE- FORUM EN ADULTOS MAYORES QUE ASISTEN A L PROGRAMA 60 Y PIQUITO DEL DISTRITO CENTRO DE QUITO EN EL PERIODO OCTUBRE-NOVIEMBRE DEL 2013".

Autores: Dra. Elvia Patricia Paillacho Aingla Dra. Olivia Verónica Sevilla Betancourt

Trabajo de Grado (o Tesis) PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OBTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA DE GERIATRIA CLINICA Tutor: Dr. Diego Martínez. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE GERIATRIA CLINICA.

Quito, Julio del 2014.

i

ii

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL

iii

iv

DEDICATORIA. Agradecemos

primeramente a Dios por

sus bendiciones

por la

culminación de una etapa más de nuestra vida estudiantil de superación .A nuestros queridos padres que sin su apoyo incondicional

no

culminaríamos este objetivo tan importante de nuestras vidas, a nuestros esposos, queridos hermanos, amigos y profesores que durante nuestro camino supieron fortalecernos con su apoyo y sus consejos .De manera muy especial a nuestro querido coordinador y maestro Dr. Diego Martínez por su apoyo incondicional como colega y amigo , Dr. Alberto Paz y a nuestros queridos pacientes adultos mayores del CEAM Centro del Ilustre Municipio de Quito. Mil gracias a nuestra querida Universidad Central del Ecuador y al ISP por ser nuestra alma mater de conocimientos y sabiduría.

Dra. PatriciaPaillacho. Dra. Verónica Sevilla.

v

VALORACION DE LA ESTIMULACION DE LA MEMORIA EPISODICA A TRAVES DEL CINE FORUM EN ADULTOS MAYORES QUE ASISTEN AL PROGRAMA 60 Y PIQUITO DEL DISTRITIO CENTRO DE QUITO EN EL PERIODO OCTUBRE – NOVIEMBRE DEL 2013

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Elvia P. Paillacho (1) Olivia V. Sevilla (2)

Resumen Contexto: La estimulación de la memoria episódica a través del cine fórum como terapia cognitiva en el adulto mayor con deterioro cognitivo leve. Objetivo: Determinar el impacto del cine fórum en la estimulación cognitiva de los adultos mayores, que asisten ambulatoriamente al programa “60 y piquito” del Distrito Centro de Quito, en el periodo Octubre-Noviembre del 2013 y su relación con el estado de ánimo presión arterial e instrucción. Diseño: Operativo cuasi-experimental pre y post evaluatorio Lugar y Sujetos: Personas de 60 y 100 años de edad, que asistieron

al

programa ambulatorio de 60 y Piquito del Distrito Centro del Ilustre Municipio de Quito en el año del 2013. Mediciones principales: Información mediante encuesta con datos de filiación, uso de escalas específicas (Moca, Yesavage), consentimiento informado. Resultados: En este estudio de 200 (100%) personas presentan Deterioro Cognitivo Leve, 100 (50 %) y depresión leve 100 (50 %), quienes luego de la intervención del cine fórum 92 (96%) personas mejoraron

su deterioro cognitivo leve

27(14%) personas mejoraron su estado de ánimo. La relación

y

de la

estimulación cognitiva con cine fórum en el deterioro cognitivo leve sin depresión leve fue del 100% de mejoría, aquellos que presentarondeterioro cognitivo leve y depresión leve fue del 84% de mejoría cognitiva y del 76% de vi

mejoría del estado de ánimo, y en relación con las variables de :edad la mejoría cognitiva fue del 50% de aquellas personas comprendidas en el rango de 60 años a 74 años con el 92% en las mujeres ,70% con instrucción primaria y 40% con hipertensión arterial . Conclusiones: Se encontró que el impacto en la estimulación de la memoria episódica con el cine fórum fue del 96% determinándose la eficacia de este programa de estimulación cognitiva dato que no se ha podido correlacionar por la falta de estudios previos, el mismo que constituirá una base de evidencia científica para correlación con estudios a futuro sobre la estimulación cognitiva de la memoria episódica con cine fórum, además el impacto en el estado de ánimo fue del 27% de mejoría. En la estimulación cognitiva de la memoria episódica el estado de ánimo fue uno de los factores determinantes en la mejoría de la misma puesto que al estar en un estado de depresión la mejoría cognitiva fue del 84%; en general la edad, el sexo la instrucción y las comorbilidades son factores que influyen directamente en la estimulación de la memoria episódica a través del cine fórum. 1 Médico; Hospital de la Policía Nacional Quito, Médico Tratante de Geriatría. 2 Médico, Hospital Carlos Andrade Marín, Devengante de Beca de Geriatría. Dirección para correspondencia: - [email protected] [email protected] Palabras claves: Deterioro Cognitivo Leve, memoria episódica, estado de ánimo, estimulación cognitiva con cine fórum, escala de depresión geriátrica de Yesavage y escala de Moca.

vii

VALUATION OF EPISODIC MEMORY STIMULATION USING CINEMA-FORUM FOR ELDERLY ADULTS WHO PARTICIPATE IN THE “60 Y PIQUITO” PROGRAM OF THE CENTER DISTRICT OF QUITO, BETWEEN OCTOBER AND NOVEMBER OF YEAR 2013.

Elvia P. Paillacho (1) Olivia V. Sevilla (2)

Abstract Context: Episodic memory stimulation using cinema-forum as cognitive therapy in elderly adults with minor cognitive deterioration. Objective: To determine the impact of cinema-forum in cognitive stimulation of elderly adults who participate in the “60 y Piquito” program of the Center District of Quito, between October and November of year 2013, and its relation to the emotional state, arterial blood pressure and instruction. Design: Operational, quasi-experimental, pre and post evaluation. Place and Subjects: People between 60 and 100 years of age who participated in the “60 y piquito” ambulatory program of the Center District of the Illustrious Municipality of Quito in 2013. Main measurements: Information collected by survey with filiation data, use os specific scales (Moca, Yesavage), informed consent. Results: This study showed that out of 200 (100%) subjects, 100 (50%) had mild Cognitive deterioration and 100 (50%) had mild depression, of whom, 92 (96%) showed improvement in their mild cognitive deterioration and 27 (14%) improved their emotional state. The relation between cognitive stimulation with cinema-forum and mild cognitive deterioration without mild depression was of improvement in 100% of cases; those whom presented mild cognitive deterioration and mild depression showed improvement in 84% of cases for cognitive improvement and in 76% of cases for emotional state, and in relation viii

with age variables, cognitive improvement was evident in 50% of cases in those between 60 and 74 years of age, with 92% in women, 70% with primary education and 40% with arterial hypertension.

Conclusions: The impact of episodic memory stimulation with cinema-forum was evident in 96% of cases, thus determining the efficiency of this cognitive stimulation program. This data could not be co-related with others due to lack of previous studies, but it can serve as a base of scientific evidence to co-relate with future studies on cognitive stimulation of episodic memory with cinema-forum, and the impact on emotional state was of a 27% improvement. Emotional state was one of the determining factors in the improvement of cognitive stimulation of episodic memory; cognitive improvement in people with depression was of 84%. In general, age, gender, education and co-morbidities are factors that directly influence the stimulation of episodic memory using cinema-forum. 1 Medical Doctor; Hospital of the National Police Quito, Geriatrics Treating Physician. 2 Medical Doctor, Carlos Andrade Marín Hospital, Geriatrics Scholarship Returner. Mailing addresses - [email protected] [email protected] Keywords: Mild Cognitive Deterioration, episodic memory, emotional state, cognitive stimulation with cinema-forum, Yesavage geriatric depression scale and Moca scale.

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I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish.

Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

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Contenido FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL ....................................................................................................... iii DEDICATORIA. .......................................................................................................... v Resumen ................................................................................................................. vi Abstract ................................................................................................................ viii INTRODUCCIÓN. ....................................................................................................... 1 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ......................................................... 2 1.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................................ 2

1.2

JUSTIFICACION ...................................................................................................... 5

1.3

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ............................................................................ 7

1.4

HIPÓTESIS DE TRABAJO. ........................................................................................ 7

1.5

OBJETIVO GENERAL............................................................................................... 8

1.6

OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ....................................................................................... 8

CAPITULO II MARCO TEORICO. .................................................................................. 9 2.1

INTRODUCCION. ................................................................................................... 9

2.2

ENVEJECIMIENTO MUNDIAL. ............................................................................... 11

2.3

ENVEJECIMIENTO EN EL ECUADOR....................................................................... 11

2.4

BASES BIOMOLECULARES DEL ENVEJECIMIENTO NEUROCOGNITIVO. ................... 12

2.4.1 2.4.2 2.4.3

2.5

CAMBIOS MACROSCOPICOS. ................................................................................................ 13 ENVEJECIMIENTO CEREBRAL-NEURONAS. ........................................................................... 14 ENVEJECIMIENTO CEREBRAL Y SEÑALIZACION MOLECULAR. .............................................. 15

DETERIORO COGNITIVO LEVE. ............................................................................. 16

2.5.1 EPIDEMIOLOGIA DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE A NIVEL MUNDIAL. ............................. 17 2.5.2 EPIDEMIOLOGIA EN EL ECUADOR DE DETRIORO COGNITIVO. ............................................. 17 2.5.3 FACTORES DE RIESGO. .......................................................................................................... 20 2.5.4. SUBTIPOS DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE. ......................................................................... 20 2.5.5 DIAGNOSTICO. ...................................................................................................................... 21 2.5.6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS.................................................................................................... 21 2.5.7 MARCADORES CONDUCTUALES Y PSICOLOGICOS. .............................................................. 24 2.5.8 MARCADORES NEUROPSICOLOGICOS. ................................................................................. 25

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4

2.7 2.7.1

MEMORIA........................................................................................................... 25 DEFINICION. .......................................................................................................................... 25 CLASIFICACION DE LA MEMORIA. ......................................................................................... 27 MODELO DE ESTADIO DE MEMORIA. ................................................................................... 32 MEMORIA EPISODICA. .......................................................................................................... 32

PROCESOS DE MEMORIA EN EL ENVEJECIMIENTO. ............................................... 35 CODIFICACIÓN Y MEMORIA A LARGO PLAZO. ...................................................................... 35

xi

2.7.2 2.7.3 2.7.4

RECUPERACIÓN Y MEMORIA A LARGO PLAZO. ................................................................... 37 RECUERDO FRENTE A RECONOCIMIENTO. ........................................................................... 37 RECUPERACIÓN DE RECUERDOS REMOTOS. ........................................................................ 39

2.8

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO. ............................... 41

2.9

ESTIMULACION COGNITIVA. ................................................................................ 43

2.10

CINE-FORUM. ..................................................................................................... 45

CAPÍTULO III - MARCO METODOLÓGICO.................................................................. 46 3.1

TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO. .............................................................................. 46

ESTUDIO: Operativo. .......................................................................................................................... 46 DISEÑO:.............................................................................................................................................. 46

3.2 3.2.1 3.2.2

POBLACIÓN DE ESTUDIO. .................................................................................... 46 POBLACION. .......................................................................................................................... 46 MUESTRA .............................................................................................................................. 46

3.3

FORMULA. .......................................................................................................... 47

3.4

CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ................................................................................... 48

3.5

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.................................................................................... 48

3.6

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. ............................................................................... 49

3.7

MATRÍZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. .............................................. 50

3.8

SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES. ......................................................... 51

3.9

DESARROLLO DEL ESTUDIO, RECOLECCIÓN DE DATOS E INSTRUMENTOS. ............. 53

PRIMERA FASE. .................................................................................................................................. 53 SEGUNDA FASE. ................................................................................................................................. 54 TERCERA FASE. ................................................................................................................................... 55

3.10

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ................................ 55

• TEST YESAVAGUE. ........................................................................................................................... 55 •TEST DE MOCA. ................................................................................................................................ 56

3.11

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................................................................... 68

3.12

ANÁLISIS DE RESULTADOS. .................................................................................. 68

3.13

PRIMERA FASE DEL ESTUDIO. .............................................................................. 68

DETERIORO COGNITIVO. .................................................................................................................... 68 DEPRESION......................................................................................................................................... 69 INSTRUCCIÓN:.................................................................................................................................... 70 EDAD: ................................................................................................................................................. 71 SEXO................................................................................................................................................... 72 COMORBILIDADES: ............................................................................................................................ 73

3.14

CONFORMACION DE GRUPOS DE ESTUDIO. ......................................................... 74

3.15

SEGUNDA FASE DEL ESTUDIO. ............................................................................ 75

INSTRUCCIÓN DE LA MUESTRA. ........................................................................................................ 75 GENERO DE LA MUESTRA. ................................................................................................................. 81

xii

COMORBILIDADES DE LA MUESTRA. ................................................................................................. 86 EDAD DE LA MUESTRA. ...................................................................................................................... 91

3.16

RESULTADOS POST INTERVENCION ..................................................................... 96

PRIMER GRUPO: SIN DEPRESION LEVE–SIN DETERIORO COGNITIVO LEVE. ................................... 96 SEGUNDO GRUPO: DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEPRESIÓNLEVE. ............................................. 97 TERCER GRUPO: DETERIORO COGNITIVO LEVE Y NO DEPRESIÓN: .................................................... 98 CUARTO GRUPO: DEPRESIÓN LEVE / NO DETERIORO COGNITIVO ................................................... 99

3.17

ANALISIS BIVARIAL............................................................................................ 100

INSTRUCCIÓN Y DETERIORO COGNITIVO LEVE: ............................................................................... 100 GENERO Y DETERIORO COGNITIVO ................................................................................................ 101 COMORBILIDADES Y DETERIORO COGNITIVO ................................................................................. 102 EDAD Y DETERIORO COGNITIVO LEVE ............................................................................................ 103 DEPRESIÓN: ..................................................................................................................................... 104

3.18

DISCUSION........................................................................................................ 105

3.19

CONCLUSIONES ............................................................................................. 112

3.20

RECOMENDACIONES ......................................................................................... 115

3.21

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................................... 116

IV MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................................................... 117

V

BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................... 120

ANEXOS................................................................................................................ 128 ANEXO A...................................................................................................................... 129 ANEXO B. ..................................................................................................................... 130 ANEXO C ...................................................................................................................... 131 ANEXO D. .................................................................................................................... 132 ANEXO E ...................................................................................................................... 133 ANEXO F. ..................................................................................................................... 136 ANEXO G. .................................................................................................................... 139 ANEXO H. .................................................................................................................... 142

xiii

INTRODUCCIÓN. El envejecimiento es un proceso mundial, inevitable que viene como resultado de un conjunto de factores biológicos, psicológicos, y sociales que se traducen en una serie de modificaciones morfológicas; el mismo que puede concluir en un envejecimiento saludable y productivo, o a un envejecimiento con enfermedad, dependencia y fragilidad .Hasta hace unas décadas las causas de muerte más frecuentes eran las enfermedades infecciosas y carenciales, mientras que en la actualidad y debido al incremento de la esperanza de vida, las causas de muerte de la población se basan en enfermedades neoplásicas o de carácter crónico degenerativo, fundamentalmente las que afectan al sistema cardiocirculatorio y al nervioso (enfermedades neurodegenerativas) Sanderrs et al.(2008) con afectación en particular al cerebro, el mismo que no envejece todo él al mismo tiempo, sino que lo hace de modo diferencial entre sus áreas, dependiendo del uso y entrenamiento al que las sometamos con nuestra conducta. Mora, F. (2010) En el 2000 había en el mundo aproximadamente 600 millones de personas mayores de 60 años, población que, en los próximos 50 años, se estima llegará a ser de casi 2000 millones (ONU, 2002). Se espera que para el año 2050 la población mayor a 60 años en el Ecuador llegue a más de tres millones de personas, además la proporción de personas de más de 60 años se incrementara del 8.1% en 1950 al 12% en el 2025 y de los 14’483.499 habitantes, de ellos, 940.905 son mayores de 65 años, es decir el 6,5 % de la población nacional son personas adultas mayores (INEC, 2010). Al tener un incremento exponencial de adultos mayores y con una de las afectaciones como producto del envejecimiento a nivel cerebral el deterioro cognitivo leve representa un problema que a futuro repercutirá la calidad de vida de los mismos al llegar a su máxima progresión la demencia por ello nuestro propósito es de establecer el impacto de la estimulación cognitiva a través del cine fórum, se utilizará un diseño operativo cuasi experimental pre y post evaluatorio.

1

CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El envejecimiento es un proceso mundial, multifactorial inevitable que se traducen en una serie de modificaciones morfológicas, Sanderrs et al (2008) ha determinado actualmente que una de las principales causas de muerte de esta población son las que afectan al sistema nervioso (enfermedades neurodegenerativas) con afección en particular al cerebro. Reddy et al (2010). En el 2000 había en el mundo aproximadamente 600 millones de personas mayores de 60 años, población que, en los próximos 50 años, se estima llegará a ser de casi 2000 millones (ONU, 2002). El grupo de los mayores de 80 años es el que crecerá de forma más acelerada, estimándose que, de casi 70 millones que había en el año 2000, se pase a más de 350 millones para el 2050 (ONU,2002). En América Latina y el Caribe, se estima que la población de 75 años y más se duplique para el año 2025 (Huenchuan, 2009). También se constata una creciente feminización del envejecimiento, se estima que en los próximos 25 años, se incremente en 5 años la vida media de la población, esto llevaría a que la población de 65 años y más sea de aproximadamente 150.000 personas (15%).CEPAL (2010). El Ecuador se ubica también en plena fase de transición demográfica con una esperanza de vida de 75 años y una proporción del 5.7 % de adultos mayores, Según CEPAL/CELADE (1996), se espera que para el año 2050 la población mayor a 60 años en el Ecuador llegue a más de tres millones de personas, además la proporción de personas de más de 60 años se incrementara del 8.1% en 1950 al 12% en el 2025 y de los 14’483.499 habitantes, de ellos, 940.905 son mayores de 65 años, es decir el 6,5 % de la población nacional son personas adultas mayores (INEC, 2010). La distribución por género de la población nacional adulta mayor es de 53% para las mujeres y de 47% para los con una edad media de 71.3 años tanto para hombres como para mujeres, el índice de feminidad alcanzo; a nivel nacional a 115 mujeres por cada 100 hombres lo que representan un incremento de la población adulta mayor de forma exponencial, las provincias de Pichincha y Guayas son las que tienen mayor población adulta mayor, superando los 90.000 habitantes (Freire, 2010)

2

Petersen et al (2001), define al deterioro cognitivo leve como un proceso degenerativo que precede a la demencia, cuyo déficit principal es la memoria y de esta la memoria episódica es la primera en afectarse con el envejecimiento Nelson et al (2008) , considerándose así al deterioro cognitivo leve como una etapa inicial de la enfermedad de Alzheimer (ONU,2002) , con una prevalencia en la población mayor de 65 años del 3 al 8%,en la población de 80 o más años de edad es del 15 al 20%, representando la tercera causa de muerte de la población anciana .constituyendo uno de los problemas más graves a los que se enfrenta la sociedad actual (Vega y Bueno, 1995).El deterioro cognitivo ,en nuestro país según Freire (2010) está su incremento en relación con el incremento de la edad de 60 a 64 años , la prevalencia de deterioro cognitivo es del 8.8%, mientras que en el grupo de 75años y más fue de cuatro veces mayor ,no tenemos datos estadísticos de deterioro cognitivo leve por lo que se está subestimando, la importancia de la detección oportuna , prevención de la misma a través de programas con evidencia científica como lo es el objetivo de nuestro estudio de establecer el impacto del cine fórum en la de la población anciana. El diagnostico de este proceso es algo complejo , Biddzan et al (2007) según , (DSM-IV) o (CIE-10) , los pacientes deberán presentar un deterioro cognitivo , con ausencia de demencia , manifestación de quejas de memoria , evidenciadas mediante exploración neuropsicológica, la misma que en nuestro medio no lo es aplicada y las actividades de vida diaria se encontrarán generalmente preservadas o con mínimas alteraciones . Peña et al (2004).En el deterioro cognitivo, alteraciones de la percepción, del contenido del pensamiento, del estado de ánimo o de las de tipo conductual, Baquero et al (2006), han mostrado ser predictores de conversión, pero existe controversia sobre la presencia de depresión y progresión a demencia. Copeland et al (2003); Modrego et al (2004); Reyes et al (2010), evidencian, que al tener síntomas depresivos tienen más riesgo de evolución a demencia, otros estudios, por el contrario Houde et al (2008); Panza et al (2008), no ponen de manifiesto dicha relación, sino que es la duración del trastorno depresivo (2-3 años) lo que se asocia a progresión de demencia y pese al deterioro cognitivo que se produce con el envejecimiento la capacidad de aprender y modificar la conducta a través de la experiencia se mantiene a lo largo de la vida, este fenómeno denominado plasticidad, (Hoyer 2006; Kliegl 1989; Verhaeghen 3

1992), lo que nos lleva a considerar que el rendimiento en memoria de los ancianos sanos se puede mejorar mediante el entrenamiento, la motivación del anciano así como el material empleado para el entrenamiento son dos factores importantes a la hora de alcanzar el éxito deseado en el programa de entrenamiento cognitivo .Mas, et al (2004) evidencia la necesidad de la evaluación del impacto de programas de entrenamiento cognitivo cuyas variables como el rendimiento percibido, sexo, factores de tipo emocional (estado de ánimo) pueden influir de forma positiva en las tareas cognitivas y “el cine, como producto cultural de expresión narrativa, depende de un componente de nuestra memoria episódica” Dudai,Y.(2009) en donde ciertas condiciones facilitan u optimizan la probabilidad de aprendizaje y recuerdo ante el material que se le exponga, Madden y Blumenthal (1998). Es a través del CINE- FORUM, que el visionado de películas seleccionadas de acuerdo a su época aporta con la motivación y atención necesaria para recuperar episodios relacionados con la época en la que vieron las películas, Tulving (1976), sostiene que se puede recuperar luego de su codificación y almacenamiento en un tiempo de 5 semanas demostró que el modo específico en el que se codifica un evento determina las claves que posteriormente resultarán eficaces para su recuperación. (Rubín, 1999) y ha sugerido que puede estar implicado el afecto con un efecto positivo en la evocación del recuerdo a largo plazo de dicha información, Rubín, (1999) En base de lo anteriormente dicho, en definitiva no hay en nuestro medio un material de estimulación cognitiva direccionada específicamente a la memoria episódica y con un entorno lúdico que ayudara a una adecuada fijación y recuperación de los datos de la información adquirida.

4

1.2

JUSTIFICACION

A partir de lo antes expuesto, en definitiva es indudable que el envejecimiento neuronal repercutirá en el funcionamiento y desempeño cognitivo del mismo que en sus etapas iniciales se traduce con la primera afección en la memoria episódica lo cual , en nuestro medio no se ha establecido un programa de estimulación cognitiva direccionado específicamente a esta área , los programas actuales en su mayoría son dirigidos por personal no especializado en adultos mayores y al existir centros del día cuyos objetivos de estimular al anciano no poseen materiales que tengan alguna evidencia científica del impacto de la estimulación cognitiva específicamente en memoria episódica . De especial importancia de lo que hemos observado en una visita previa hemos de destacar que el tipo de actividades encaminadas a estimulación cognitiva no es de material específico para ello, sino más bien instrumentos o juegos que habían sido recopilados por el personal para estimular la memoria, la atención, la percepción y las práxias y fundamentalmente de carácter lúdico (puzles, rompecabezas, juegos de vocabulario, etc.) , juegos educativos infantiles, juegos de mesa; parchís, bingo, dominó, actividades de motricidad fina; abotonar ropa, actividades con arcilla, ensamblar cubos, etc. Además la evaluación de los pacientes a nivel neuropsicológico era inexistente, aunque había un expediente médico en el que se incorporaban algunos datos relativos de forma general. Cuando realizamos la revisión de la literatura sobre este tema observamos la escasez de programas de estimulación y/o intervención que emplean estas estrategias así como la carencia de una investigación sistemática del impacto en la memoria episódica, y/o autobiográfica empleando como herramienta el cine. Además en nuestro país no contamos con datos de prevalencia de deterioro cognitivo leve siendo este de vital importancia puesto que al diagnosticado de una forma oportuna se puede aplicar una prevención para detener la progresión rápida del deterioro cognitivo. Por tales motivos, la finalidad de este estudio es aportar más evidencia respecto al impacto del programa de estimulación cognitiva de la memoria episódica con cine fórum, en base de la aplicación narrativa del cine y la neuroplasticidad cerebral del adulto mayor con un factor determinante el estado 5

de ánimo predispuesto para la recuperación de los recuerdos remotos. Esto permitirá determinar el impacto en la recuperación de los recuerdos remotos, con un entorno lúdico como lo es el cine, dentro de la estimulación de la memoria episódica, además establecerá la frecuencia de deterioro cognitivo leve en nuestro medio y se podrá utilizar como un programa de estimulación cognitiva con evidencia científica. Por ello es pertinente conducir un estudio sobre el impacto de la estimulación de la estimulación cognitiva-memoria episódica a través de un programa de cine fórum tanto porque el tema se encuentra dentro de las líneas de investigación consideradas por el Instituto Superior de Postgrado a través del postgrado de Geriatría, como por la alta prevalencia de síndromes demenciales, los mismos que parten de un estado de deterioro cognitivo leve, con afectación de la memoria episódica en la población adulta mayor. Desde el punto de vista científico, debido a que la carencia de una investigación

sistemática

del

impacto

en

la

memoria

episódica,

y/o

autobiográfica empleando como herramienta el cine y al ser la memoria episódica la primera en afectarse como producto del proceso biológico del envejecimiento se puede estimular y así detener su progresión gradual hacia el estado demencial. La factibilidad de realizar esta investigación en nuestro medio y como tema de tesis, se sustenta tanto porque no demanda el empleo de complejas pruebas diagnósticas, el abordaje di impacto de la estimulación de la memoria episódica a través cine fórum es fundamentalmente practico ,con un material no farmacológico, y al existir una población de pacientes accesible en las unidades del día de los centros de cuidado de adultos mayores como lo son 60 y Piquito del Distrito Metropolitano de Quito, donde aplicaremos el estudio , las actividades no comprometen la salud ni la integridad de los pacientes y la ejecución del estudio se aprecia alcanzable económicamente.

6

1.3

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

¿El impacto del cine fórum como estimulación cognitiva mejorará la memoria episódica en sujetos adultos mayores, que asisten ambulatoriamente al programa “60 y Piquito” en el periodo de octubre y noviembre del 2013?

1.4 La

HIPÓTESIS DE TRABAJO. memoria

episódica,

en

sujetos

adultos

mayores,

que

asisten

ambulatoriamente al programa “60 y Piquito” mejorará luego de la intervención mediante un programa de cine - fórum y guarda relación con el estado de ánimo, presión arterial, sexo e instrucción de los sujetos.

7

1.5

OBJETIVO GENERAL

Determinar el impacto del cine fórum en la de la estimulación cognitiva de los adultos mayores, que asisten ambulatoriamente al programa “60 y piquito” del Distrito Centro de Quito, en el periodo Octubre-Noviembre del 2013 y su relación con el estado de ánimo presión arterial e instrucción.

1.6

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

A. Establecer la frecuencia de deterioro cognitivo leve en la población en estudio. B. Establecer la frecuencia de depresión leve en la población de estudio. C. Describir el estado de ánimo de la población de estudio antes y después de la influencia del cine fórum. D. Establecer el estado de cognición-memoria antes y después de la intervención del cine fórum en la población de estudio.

8

CAPITULO II MARCO TEORICO. 2.1

INTRODUCCION.

El envejecimiento es un proceso mundial, inevitable que viene como resultado de un conjunto de factores biológicos, psicológicos, y sociales que se traducen en una serie de modificaciones morfológicas; el mismo que puede concluir en un envejecimiento saludable y productivo, o a un envejecimiento con enfermedad, dependencia y fragilidad .Hasta hace unas décadas las causas de muerte más frecuentes eran las enfermedades

infecciosas y carenciales,

mientras que en la actualidad y debido al incremento de la esperanza de vida, las causas de muerte de la población se basan en enfermedades neoplásicas o de carácter crónico degenerativo, fundamentalmente las que afectan al sistema cardiocirculatorio y al nervioso (enfermedades neurodegenerativas) Sanderrs et al.(2008) .Con afectación en particular al cerebro, el mismo que no envejece todo él al mismo tiempo, sino que lo hace de modo diferencial entre sus áreas, dependiendo del uso y entrenamiento al que las sometamos con nuestra conducta. Mora, F. (2010) y cuyas células postmitóticas que una vez formadas en las etapas del desarrollo intrauterino y postnatal temprano, permanecen en un estado funcional activo sin entrar en mitosis y el paso del tiempo favorece que las lesiones que se acumulan sobre las neuronas como resultado de su actividad, determinen en ocasiones la concomitante aparición del deterioro cognitivo. Reddy 0’Neill (2001); cuya definición dada por Petersen, Doody, Kurza, Mohsy Morris (2001), se habla del deterioro cognitivo leve como un proceso degenerativo que precede a la demencia, cuyo déficit principal es de memoria y el resto de las funciones cognitivas pueden permanecer estables, pero es la memoria episódica la primera en afectarse con el envejecimiento y por el curso de enfermedades neurodegenerativas. (Dalla Barba y Rieu, 2001).Nelson, Connor, y Mild (2008), concluyeron mediante sus estudios histopatológicos realizados en pacientes tras su muerte que una gran mayoría de estos con diagnóstico de deterioro cognitivo leve evolucionaban a un proceso de demencia, pero un porcentaje pequeño no lo hacía; considerándose el deterioro cognitivo leve como una etapa inicial de la enfermedad de Alzheimer.

9

La prevalencia del deterioro cognitivo leve se sitúa entre el 3 y el 53% aproximadamente el doble de la demencia, un 19% entre las personas de más de 75 años de edad .según Agüera. Cervilla y Martinn (2006), se produce un aumento de la prevalencia tras los 65 años, con un estancamiento en el incremento tras los 85 años, se da un aumento de la prevalencia en personas con nivel educativo bajo y no se aprecian diferencias entre sexos. En nuestro país los únicos datos de deterioro cognitivo de forma global y no deterioro cognitivo levé según (Freire, 2010) está su incremento en relación con el incremento de la edad; de 60 a 64 años la prevalencia de deterioro cognitivo es del 8.8%, mientras que en el grupo de 75años y más fue de cuatro veces mayor. Pese a estos deterioros cognitivos que se produce con el envejecimiento la capacidad de aprender y modificar la conducta a través de la experiencia se mantiene a lo largo de la vida. Este fenómeno denominado plasticidad, (Hoyer 2006; Kliegl 1989; Verhaeghen 1992), está presente desde la infancia y se da a lo largo de todo el ciclo vital, este fenómeno de plasticidad es lo que nos lleva a considerar que el rendimiento en memoria de los ancianos sanos se puede mejorar mediante el entrenamiento, la motivación del anciano así como el material empleado para el entrenamiento son dos factores importantes a la hora de alcanzar el éxito deseado en el programa de entrenamiento como indica Mas, Jiménez, Munar y Rosselló (2004) evidencia la necesidad de considerar, en la elaboración y evaluación de programas de entrenamiento cognitivo para personas mayores, variables como el rendimiento percibido, las expectativas de autoeficacia, las atribuciones y otros factores de tipo motivacional o emocional que pueden influir en estas personas al realizar tareas cognitivas y al valorar su funcionamiento cognitivo y. en relación con la memoria episódica, núcleo central del presente trabajo, existen distintos talleres dirigidos a tal fin pero no todos ellos emplean materiales ,ecológicos que motiven a los participantes a llevarlos a cabo. Por lo que consideramos que la estimulación con cine fórum; según Yadin Dudai, el cine, como producto cultural de expresión narrativa, depende de un componente de nuestra memoria episódica, la llamada memoria del trabajo, que a su vez pertenece a la memoria a corto plazo. La misma es una estructura neurocognitiva de las funciones ejecutivas y atencionales encargada de mantener y recuperar información para su utilización y además de ser un material ecológico en 10

conjunto será un programa de estimulación cognitiva eficaz en memoria episódica y tener una adecuada intervención ,lo más temprana posible ,ayudara a mantener al máximo nivel el estado funcional neuronal y , consiguientemente, la cognición como máximo exponente de la condición humana y poner a disposición de la comunidad para prevenir las desastrosas consecuencias que el deterioro cognitivo conduce a la demencia.

2.2

ENVEJECIMIENTO MUNDIAL.

El envejecimiento de la población es un proceso heterogéneo que ha llegado a todos los países del mundo y de las Américas con distintos ritmos de avance, según las características de cada población (Schokinick, 2007). De acuerdo a las proyecciones de las Naciones Unidas para mediados del siglo XXI, América Latina y el Caribe tendrán 112 personas de 60 años de edad o más por cada cien personas de 15 años o menos (Zúñiga et al ,2005). Como resultado de la disminución de los niveles de mortalidad, una parte creciente de la población en la mayoría de los países sobrevive hasta edades avanzadas y con la caída de la fecundidad se ha reducido la proporción de niños y jóvenes por lo tanto el envejecimiento de la población se ha generalizado.

2.3

ENVEJECIMIENTO EN EL ECUADOR.

De acuerdo a una tipología de etapas de la transición demográfica basada en los niveles y evolución de las tasas de fecundidad mortalidad y crecimiento poblacional (CEPAL/Celade.1996) .Ecuador se ubica en la fase plena de transición demográfica con una tasa de fecundidad del 2.6, una esperanza de vida de 75 años y una proporción del 5.7 % de adultos mayores .Además los datos históricos demuestran que se ha reducido en forma significativa el nivel de la fecundidad y el ritmo de crecimiento de la población y se han producido cambios en el peso relativo de los diferentes grupos de edades que a su vez está muy ligado a los cambios en la oferta de recursos humanos y en la demanda de bienes y servicios (CEPAL/Celade/Bid.1996)

11

Otro proceso poblacional clave en el Ecuador es la migración masiva que se ha dado en dos formas, desde mediados del siglo XX se dio una dramática migración interna de carácter rural -urbana. Se espera que para el año 2050 la población mayor a 60 años en el Ecuador llegue a mas de tres millones de personas, además la proporción de personas de más de 60 años se incrementara del 8.1% en 1950 al 12% en el 2025. De acuerdo al estudio de (Freire, 2010) la población de adultos mayores en el Ecuador fue de 1.156.117 personas mayores de 60 años en 2009, con un mayor porcentaje de mujeres que hombres, con una edad media de 71.3 años tanto para hombres como para mujeres, el índice de feminidad alcanzo; a nivel nacional a 115 mujeres por cada 100 hombres.

2.4 BASES BIOMOLECULARES DEL ENVEJECIMIENTO NEUROCOGNITIVO. El envejecimiento, considerado como una etapa particular del ciclo vital de cada persona, representa el análisis multifocal de un correlato biopsicosocial que debe abordarse desde las acciones del paso del tiempo sobre las moléculas, en sus bases biológicas, hasta los efectos demográficos, en el plano social, que este proceso determina Petersen et al (1999) En este sentido, la teoría de la transición demográfica trata de explicar el proceso de distribución y evolución por estratos de edad, de la población en los diversos niveles de organización social del ser humano. La esperanza de vida se ha incrementado, de forma notable, en los últimos decenios, hasta hace unas décadas, las causas de muerte más frecuentes eran las enfermedades infecciosas y las carenciales, mientras que en la actualidad y debido al incremento de la esperanza de vida. Las causas de muerte de la población se basan en enfermedades neoplásicas o de carácter crónico degenerativo, fundamentalmente las que afectan al sistema cardiocirculatorio y nervioso (enfermedades neurodegenerativas) Sanderrs, Fuhrer , Jhonson y Riddle (2008).Las enfermedades neurodegenerativas se caracterizan por presentar un grupo de dolencias que relacionan las alteraciones morfológicas en el sistema nervioso con las manifestaciones funcionales asociadas a dicho 12

proceso y donde el factor edad es generalmente, el más condicionante respecto a la aparición de la dolencia.

2.4.1 CAMBIOS MACROSCOPICOS. Las características macroscópicas más notables de los efectos del paso del tiempo sobre el cerebro está representada por la reducción de la masa de dicho órgano, lo cual se traduce en una pérdida de peso que oscila entre 1020% del peso alcanzado al finalizar la segunda década de vida, esta disminución de peso representa la contrapartida de la reducción del tamaño de las neuronas y el calibre de los vasos sanguíneos cerebrales Strub (2003) ,el parénquima cerebral sufre una reducción de su volumen y al mismo tiempo el sistema ventricular .aparentemente como consecuencia, se expande con el envejecimiento Goto y Goto (2006) el patrón topográfico y temporal de estos cambios es heterogéneo, siendo los más notorios los que se observan en el córtex frontal, el putamen , el tálamo, y el núcleo acumbes cuando los estudios se realizan en las mismas personas a lo largo de diferentes fases se han observado cambios en el grosor cortical y el volumen subcortical con una reducción anual volumétrica que oscila entre 0.5% en la mayoría de las regiones cerebrales Driscolli et al (2009). Los estudios estereológicos que cuantifican de forma no sesgada el número de neuronas en las diversas áreas cerebrales han señalado que la reducción de la celularidad en el cerebro como consecuencia del envejecimiento en personas sanas no es significativa lo que justifica que la reducción del volumen del parénquima cerebral en estas personas no se debe a perdida neuronal Schmitzc(2005) Esta alteración volumétrica se explica mejor por la reducción del tamaño de las neuronas con una disminución del número de espinas dendríticas y un menor número de sinapsis, hechos que explican la reducción de la masa de sustancia gris cerebral, el grosor de los axones de mielina también se reduce de forma notable hasta llegar al 50% en algunas vías nerviosas. La alteración especifica de determinadas habilidades cognitivas, representada generalmente por alargamiento del tiempo de respuesta, descenso de la 13

velocidad de procesamiento y enlentecimiento de las funciones ejecutivas y de la memoria episódica , también se observa en personas que envejecen de forma saludable cuando se las compara con sujetos jóvenes Paj et al (2010) .estos incrementos en el tiempo de respuesta a los estímulos asociados se observan en personas sanas mayores sanas , aunque están menos afectados que en las personas con un envejecimiento no saludable desde el punto de vista cognitivo, estas variaciones están mediadas por cambios neuro anatómicos que explican el 25-100% de las diferencias entre las personas jóvenes y ancianas en funciones cognitivas concretas Fjell y Walhovd (2010).

2.4.2 ENVEJECIMIENTO CEREBRAL-NEURONAS. Las neuronas, en todas las regiones del cerebro, están afectadas en mayor o menor grado por el proceso del paso del tiempo, como indica el declive de los sistemas sensoriales, motor y funciones cognitivas. Probablemente la peculiaridad citológica más sobresaliente del tejido cerebral es el hecho de que sus neuronas no se dividen salvo en muy limitadas localizaciones y en un número poco significativo Fishel, Vasco y Kelley (2007) las neuronas son células fijas postmitóticas en fase GO y una vez se han formado , por proliferación de neuroblastos , en las etapas iniciales de la vida pre y posnatal , ya no se dividen, comenzando a adquirir su estado diferenciado cuando abandonan el ciclo mitótico Crespo, Stanfield y Cowant (1986) El desarrollo madurativo neuronal implica , entre otros procesos , el crecimiento del soma, dendritas y axones, el establecimiento de las conexiones neurales apropiadas y la síntesis de los neurotransmisores específicos de cada centro o vía nerviosa .Una vez alcanzado el estado desarrollado , es decir finalizado el proceso madurativo, las neuronas efectuaran sus funciones de forma semiautónoma y será con el paso del tiempo cuando se puedan comenzar a manifestar alteraciones morfológicas en ellas que condicionen el estado cognitivo Keller (2006) La estructura del cerebro está en continuo cambio desde el nacimiento hasta la edad más avanzada, este concepto de cambio, generalmente de tipo adaptativo, a las influencias del medio tanto interno como externo es lo que se 14

denomina plasticidad neural, así mismo, estos cambios pueden tener un sentido positivo, si mejoran la función cerebral o de tipo negativo, como sucede en los que subyacen al deterioro cognitivo. En el plano microscópico , los cambios negativos (deletéreos) asociados al envejecimiento se manifiestan por la acumulación de material de desecho intra o extra neuronal, la perdida de sinapsis y conexiones neurales , las alteraciones de la matriz extracelular y las alteraciones en la vascularización .Estos factores pueden actuar de forma individual o concomitante , conduciendo a la progresiva atrofia y posterior muerte neuronal, finalmente , estos cambios no siempre van a tener una contrapartida funcional ya que sabemos , por estudios de necropsias , que el grado de afectación cognitivo no es lineal , con respecto a las alteraciones neuropatológicas. En el plano histopatológico, la perdida neuronal comienza en el córtex entorrial y la región cal del hipocampo, que junto con la perdida de volumen en el lóbulo temporal medial, diferencia el envejecimiento normal asociado a la edad del deterioro cognitivo asociado a la enfermedad de Alzheimer. Arai et al (2010)

2.4.3 ENVEJECIMIENTO CEREBRAL Y SEÑALIZACION MOLECULAR. El envejecimiento cerebral se caracteriza por alteraciones en la anatomía y fisiología, lo que de forma final contribuye a las alteraciones en las funciones cognitivas, como la memoria. Las observaciones más relevantes indican que el declive cognitivo asociado al envejecimiento no se debe solo a la muerte de neuronas , por el contrario los cambios funcionales que suceden a lo largo del tiempo

desempeñan

un

papel

fundamental,

en

su

conjunto

estas

modificaciones podrían representar la clave del proceso de deterioro cognitivo explicado por las alteraciones morfológicas. Fagiolini et al (2009), entre las alteraciones relacionadas con la edad en el cerebro están las alteraciones en la plasticidad sináptica y la comunicación interneuronal ; las relacionadas con los neurotransmisores y los sistemas de neurotrópicas Cowent (2002) ,en particular considerando que las proteincinasas desempeñan un papel estratégico destinado a convertir ligandos extracelulares en respuestas intracelulares, las alteraciones funcionales de las cinasas pueden de forma directa contribuir a las disfunciones neuronales relacionadas con la edad. 15

Funayamar e Ishikawa (2007), en este contexto numerosos estudios sugieren que diferentes cinasas actúan como reguladores positivos de la función nemónica y que las alteraciones en la memoria son el resultado de un déficit en las vías de señalización de las cinasas Spencer et al (2008) Muchas cinasas asociadas con la función sináptica son realmente sensibles al envejecimiento, de hecho varios estudios en animales indican que la reducción de la expresión de cinasas y su funcionalidad en algunas áreas cerebrales correlaciona con el envejecimiento y el declive de la memoria Trentesaux y Riou (2012) por ende la modulación farmacológica de las cinasas puede conducir a efectos neuroprotectores que prevengan o contrarresten la perdida de la memoria asociada a la edad, así se sabe que las proteincinasa c y a , la calcio modulina dependiente de proteincinasa y la tirosincinasa participan en los mecanismos moleculares de las vías de señalización asociados con la memoria.

2.5

DETERIORO COGNITIVO LEVE.

El deterioro cognitivo leve es un síndrome que puede presentar déficit cognitivos más allá de lo que cabría esperar , considerando la edad y el nivel cultural del paciente , donde puede o no haber interferencias con la vida diaria y que no cumple los criterios de demencia y se diferencia del envejecimiento normal en que este no es progresivo . Petersen et al (2003) El termino deterioro cognitivo leve(DCI) indica un estadio inicial en el proceso demencial, considerado por algunos un estadio precoz de la demencia, en especial la de tipo Alzheimer y por otros una entidad independiente es por tanto necesario e importante un adecuado diagnostico mediante la utilización de instrumentos y técnicas fiables y sensibles, que nos permitan discriminar entre sujetos con envejecimiento normal y envejecimiento patológico, es por ello importante conocer las alteraciones cognitivas asociadas a la edad , que se encuentra entre el envejecimiento fisiológico normal y los síndromes de demencia. En la definición dada por Petersen et al (2001) Se habla del deterioro cognitivo leve como un proceso degenerativo que precede a la demencia, cuyo déficit principal es de memoria y donde el resto de las funciones cognitivas pueden permanecer estables según Nelson y Connor (2008) concluyeron mediante sus estudios histopatológicos realizados en pacientes tras su muerte que una 16

gran mayoría de estos con diagnóstico de deterioro cognitivo leve evolucionaban a un proceso de demencia pero un porcentaje pequeño no lo hacía.

2.5.1 EPIDEMIOLOGIA DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE A NIVEL MUNDIAL. La prevalencia de deterioro cognitivo leve aumenta con la edad, y es del 1% al 3% a los 60 años, del 15% a los 75 años, y del 42% a los 85 años. Luego de los 85 años ya no habría aumento de la prevalencia de esta entidad Kaplan ,Jauregui y Rubín(2006 )Según Agüera, Cervilla y Martin (2006) se produce un aumento de la prevalencia tras los 65 años, aunque también existen datos sobre un estancamiento en el incremento de las cifras de los 85 años de edad, según estos autores, se da un aumento de la prevalencia en personas con un nivel educativo bajo y no se aprecian diferencias entre sexos; pero autores como Beinhoffu et al (2008) En relación con la influencia del sexo de pacientes con DCL, encuentran tanto en mujeres sanas como en las que padecen DCL mejores ejecuciones en tareas de memoria episódica verbal, que las que realizan los hombres , en cambio al a hora de medir la ejecución en memoria episódica visuo espacial en sujetos con DCL , los hombres alcanzan mejores resultados que las mujeres.

2.5.2 EPIDEMIOLOGIA EN EL ECUADOR DE DETRIORO COGNITIVO.

La prevalencia en el Ecuador de deterioro cognitivo según (Freire, 2010) de forma general y sin especificar el grado del se incrementa conforme se incrementa la edad, así en el grupo de 60 a 64 años la prevalencia deterioro cognitivo fue del 8.8% mientras que en el grupo de 75 y más fue de 4 veces mayor. Existe deterioro cognitivo en personas de 60 años o más de 10 casos. Además la mayor prevalencia de deterioro cognitivo se presenta en la Sierra rural, seguido de la Costa rural, cuando se observa esta información desglosada por sexo, se ve que la presencia deterioro cognitivo es mayor en las mujeres en todas las subregiones, como lo podemos observar en los (CUADROS 3-4) 17

CUADRO N 3.

DETERIORO COGNITIVO POR SEXO E ÍNDICE DE CONDICIONES SOCIALES

Sexo

Deterior

Índice de condiciones socia

es

o

Muy

Buenas

Regulares

Malas

Cognitivo

Buenas

%

;%

%

Indigent e es

%

% Mujer

Algún

21.0

28.5

43.9

tipo Hombre

Algún

3.3

8.0

12.7

22.1

35.6

Ambos

Algún

3-6-

13.5

17.9

24.9

40.5

sexos

tipo

FUENTE: Encuesta SABE -PROGRAMA ALIMENTATE ECUADOR .MIES 2010

18

CUADRO N4. Deterioro cognitivo por sexo y subregión

Sexo

Deterioro

Índice de condiciones socia

es

Cognitivo

Muy

Buenas

Regulares

Malas

Buenas

%

;%

%

Algún

es %

% Mujer

Indigent

21.0

28.5

43.9

tipo Hombre

Algún

3.3

8.0

12.7

22.1

35.6

Ambo

Algún

3-6-

13.5

17.9

24.9

40.5

s

tipo

sexos

FUENTE: Encuesta SABE -PROGRAMA ALIMENTATE ECUADOR .MIES 2010

19

La prevalencia de deterioro cognitivo por índice de condiciones sociales, se observa que fue 10 veces mayor en los indigentes, en relación con el grupo de muy buenas condiciones sociales, y por el nivel de educación fue 10 veces más alta en el grupo de sujetos sin nivel de instrucción.

2.5.3 FACTORES DE RIESGO. Siendo uno de los problemas más habituales asociados a la edad es el deterioro cognitivo, y debido al incremento de la expectativa de vida , el número de personas que padecerán una demencia podría pasar de 24,3 millones en el año 2000 a 81,1 millones en el año 2040, por tanto durante los próximos años va a ser fundamental identificar todos aquellos factores que de algún modo pueden predecir el inicio de los problemas cognitivos, con el objetivo de iniciar una intervención temprana que permita eliminar o al menos retrasar la aparición de dichos problemas, entre los factores de riesgo del DCL estudiados se encuentra los factores de riesgo cardiovascular, entre estos prevalecen la hipertensión (HTA), la diabetes mellitus el tabaquismo y el colesterol, dichos factores se han asociado en repetidas ocasiones con problemas médicos como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca o diversas alteraciones cerebrovasculares, fundamentalmente arterioesclerosis y sus consecuencias :infartos lacunares y accidentes cerebrovasculares Correa, Wafngarten y Busatto (2005), más recientemente los factores de riesgo cardiovascular y en concreto la HTA , se ha postulado como factores relacionados con un peor funcionamiento cognitivo en el anciano Elias et al(2003)

2.5.4. SUBTIPOS DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE. Se han descrito varios subtipos Petersenn et al (2001) DCL amnésico de dominio único, DCL amnésico con afectación en múltiples áreas, DCL no amnésico de dominio único y DCL no amnésico con afectación en múltiples áreas, un paciente, cuya única queja cognitiva se relacione con un déficit en las funciones mnesicas, se etiquetaría como DCL de tipo amnésico con dominio único, un paciente con déficit de memoria y quejas en otras áreas ,como resolución de problemas o denominación de palabras, quedaría categorizado como DCL de tipo amnésico con afectación múltiple, si el sujeto no refiere 20

quejas de memoria pero si las manifiesta en otras áreas el paciente le sería diagnosticado DCL no amnésico que podría ser de dominio único o dominios múltiples .

2.5.5 DIAGNOSTICO. El diagnóstico es algo complejo porque no existen criterios precisos para este, a pesar de que en los últimos años se han desarrollado un cierto consenso, los parámetros que delimitan este cuadro aún no se han definido claramente Biddzan et al (2007) Las quejas de memoria están presentes desde el inicio del proceso, son manifestadas por el paciente o por un informador, normalmente un familiar, es frecuente que los sujetos refieren otros síntomas como olvido de nombres de personas conocidas. Dificultades para hallar palabras, perdidas de objetos personales, desorientación en entornos no familiares y pérdidas de la continuidad en medio de una conversación o durante las actividades cotidianas.

2.5.6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS. El grupo de estudio de demencias y trastornos de conducta de la Sociedad Española de neurología ha publicado recientemente los criterios diagnósticos para el DCL Molinuelo et al (2009), citaremos los publicados por la clínica Mayo Petersen et al( 1999) , que corresponden únicamente al subtipo y por último

describiremos

los

propuestos

según

los

criterios

International

Psychogeriatric Association (IPA ) Levy (1994),el grupo de trabajo internacional sobre DCL , ha propuesto una serie de recomendaciones generales en relación con los criterios diagnósticos ; en primer lugar , los pacientes deberán presentar un deterioro cognitivo , con ausencia de demencia según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

4ta

edición

(DSM-IV)

o

la

Clasificación

Internacional

de

Enfermedades , 10ma edición (CIE-10); en segundo lugar , manifestaran quejas de memoria informadas por el paciente o por un familiar, así como la posible presencia de alteraciones en otras áreas evidenciadas mediante exploración neuropsicológica, por ultimo las actividades de vida diaria se encontrarán generalmente preservadas o con mínimas alteraciones . 21

Como se ha mencionado en los criterios diagnósticos propuestos por Petersen et al (1999) se especificaban que las actividades de la vida diaria están; intactas o sin alteración. En el diagnóstico de demencia, según los criterios del DMS IV, las alteraciones cognitivas tienen intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales o sociales y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones .Es decir, al detectarse alteraciones en las actividades de la vida diaria, el diagnostico se orientaría hacia una demencia y no hacia un DCL. Los criterios diagnósticos citados anteriormente hacen posible identificar un síndrome de DCL; lo que constituye el primer pasó del procedimiento diagnóstico .En segundo lugar ha de reconocerse el subtipo de DCL: amnésico, no amnésico de múltiples dominios cognitivos o no amnésico de un solo dominio cognitivo (distinto de la memoria).La exploración neuropsicológica pretende definir el estado cognitivo de un paciente .destacando y diferenciando las capacidades neuropsicológicas preservadas de las afectadas según Peña et al (2004) la exploración neuropsicológica requiere entre otras cosas , un conocimiento de los principios de la neuropsicometria y su concatenación con el uso de instrumentos pertinentes normalizados y validados para población en cuestión, es importante considerar que los test psicométricos no van a permitir por si solos el diagnóstico del deterioro cognitivo y las demencias requieren evaluar al paciente mediante técnicas neuropsicológicas para obtener un perfil cognitivo.

TABLA.CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DETERIORO COGNITIVO LEVE. 

Criterios de la Sociedad Española de Neurología para el diagnóstico de DCL. Guía oficial en demencias: conceptos criterios y recomendaciones.

1

Alteración de una o más de las siguientes áreas cognitivas;

1.

Atención/funciones ejecutivas-

2.

Lenguaje.

3.

Memoria.

22

4.

Área visuoespacial.

2.-Esta alteración debe ser: 1.

Adquirida.

2.

Referida por el paciente o por un informador fiable.

3.

De meses o años de duración.

4.

Objetivada en la exploración neuropsicológica (rendimiento < 1°1.5

desviaciones estándares respecto al grupo de la misma edad y nivel de estudios) 5.

La alteración cognitiva interfiere de forma mínima o no interfiere con las

actividades habituales. 6. No existe un trastorno de nivel de conciencia, un estado confusional agudo, un síndrome neuro conductual focal ni una demencia. Criterios de la Clínica Mayo de deterioro cognitivo leve -amnésico. 1. Síntomas subjetivos de pérdida de la memoria corroborados por un informe valido. 2. El sujeto o el informante refiere un declive en uno o más dominios del funcionamiento cognitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos meses 12 meses. 3. Evidencias de deterioro cognitivo leve o moderado de la memoria y otras funciones cognitivas.

'

4. Las actividades de la vida diaria permanecen esencialmente normales. 5. Esta situación no puede explicarse por demencia u otra causa médica. Criterios diagnósticos según los criterios de la International Psychogeriatric Association-Organización Mundial de la Salud. 1. Sin restricción de edades. 2. Decremento de la capacidad cognitiva afirmada por el paciente o el informante.

23

3. Decremento gradual y de duración mínima de seis meses. 4. Cualquiera de los siguientes ámbitos puede estar afectado. a) Memoria y aprendizaje. b) Atención y concentración. c) Pensamiento. d) Lenguaje. e) Función visuoespacial 5. Disminución de las puntuaciones de evaluación del estado mental o de los test neuropsicológicos una desviación estándar por debajo del valor del grupo control. 6.-No existen procesos cerebrales, sistémicos o psiquiátricos que puedan explicar el cuadro.

2.5.7 MARCADORES CONDUCTUALES Y PSICOLOGICOS. Se engloba bajo el epígrafe de síntomas no cognitivos al grupo de alteraciones de la percepción, del contenido del pensamiento, del estado de ánimo o de las de tipo conductual. Baquero et al (2006) en el cual los resultados indicaron que en un 62% de los casos de DCL existía algún síntoma psicológico o conductual, los más frecuentes fueron la depresión y la irritabilidad, presente en más de un tercio de dichos casos. Algunas de las alteraciones conductuales han mostrado ser productoras de conversión, pero existe controversia sobre la presencia de depresión y progresión a demencia, algunos estudios evidencian Copeland et al (2003); Modrego et al (2004); Reyes et al (2012) Que los pacientes con DCL que muestran síntomas depresivos tienen más riesgo de evolución a demencia, otros estudios, por el contrario Houde et al (2008) Panza et al (2008) no ponen de manifiesto dicha relación, sino que es la duración del trastorno depresivo (2-3 años) lo que se asocia a progresión de demencia.

24

2.5.8 MARCADORES NEUROPSICOLOGICOS. Estudios realizados por Bidzan et al (2007) In MCL (2007) Sobre las primeras etapas de la EA han señalado la importancia fundamental de los síntomas neuropsicológicos en el diagnostico precoz de la enfermedad, Snowdon et al (1997) con el Nun Study (estudio de las monjas) han demostrado que la baja capacidad lingüística, valorada incluso en épocas tempranas de la vida puede ser un factor predictivo de deterioro cognitivo y EA en edades avanzadas. En el estudio prospectivo de Rotterdam, el bajo nivel educacional resulto ser un factor de riesgo significativo .La educación y la actividad mental favorecen la conectividad cerebral y aumenta la reserva funcional cerebral, Valenzuela et al (2008), por lo que sujetos con mayor nivel educacional mantienen capacidades cognitivas indemnes, en tanto que sujetos con baja escolaridad desarrollan un deterioro de tipo homogéneo con afectación de varios dominios cognitivos como se ha comentado en el apartado diagnostico la alteración más significativa en el DCL se da en la memoria , junto con déficit en los procesos del lenguaje, como fluidez verbal y la denominación están más alterados en pacientes con DCL y que posiblemente evolucionaran hacia una demencia ,comparados con los que permanecerán estables Iñiguez (2006) y establece dos tipos de sujetos con DCL pero con distinto perfil que son idóneos para desarrollar una demencia. Por un lado, aquellos sujetos que poseen un deterioro bastante significativo en el lenguaje y en la memoria implícita y, por otro lado, sujetos en los que persiste alteración en la memoria episódica y de trabajo.

2.6

MEMORIA.

2.6.1 DEFINICION. La psicología y la neuropsicología cognitivas sugieren que la memoria humana no es una función unitaria, sino que puede organizarse en diferentes sistemas independientes. Así pues, encontramos varias definiciones de memoria: “La memoria es un sistema cognitivo humano no unitario que nos permite aprender, guardar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades personales y sobre el mundo. No hay una sola memoria, sino varias memorias” (Tulving, 1983). "La memoria no es un sistema unitario sino muchos". "La 25

memoria no se compone de una sola entidad, sino que más bien, consiste en una serie de sistemas diferentes, que tienen en común la capacidad para almacenar la información" (Baddeley, 1999)."La memoria humana es aquella actitud que, puesto que admite el recuerdo, permite en el mismo instante a todo ser humano reconocerse en un presente que es producto de su historia y la raíz de su futuro. La elaboración de la identidad de cada ser humano es la resultante de la cascada de hechos que aparecen desde su nacimiento como la edificación de un saber hacer y de un saber" (Gil, 1999), asimismo, para el buen funcionamiento de la memoria, se necesitan los siguientes procesos: recepción y selección de los las informaciones que provienen de los sentidos, codificación y almacenamiento de estas informaciones y capacidad de acceder a estas informaciones (evocación y recuperación), la memoria es la capacidad de almacenar y recuperar información. Asimismo, para el buen funcionamiento de la memoria, se necesitan los siguientes: procesos: recepción y selección de los las informaciones que provienen de los sentidos, codificación y almacenamiento de estas informaciones y capacidad de acceder a estas informaciones (evocación y recuperación). Así pues, la memoria es la capacidad de almacenar y recuperación a la vez, el olvido es un atributo muy útil del sistema de memoria, entendiendo el proceso del olvido como aquel por el cual las características importantes son filtradas y conservadas, mientras que el detalle no pertinente es destruido o almacenado de tal modo que no es fácilmente accesible de forma original (Baddeley, 1999), era información en esencia, sin memoria seríamos incapaces de ver, oír y pensar, no dispondríamos de lenguaje para expresar nuestros propósitos y, de hecho, tampoco tendríamos ningún sentido de identidad personal, al no poseer una memoria, sino muchas memorias, la pérdida de memoria está ligada con una disfunción en uno o varios de estos sistemas de memoria interconectados entre sí que tienen diferentes propósitos y se comportan de manera muy distinta. En términos generales, la memoria humana se divide en los siguientes sistemas que interactúan entre sí y cada uno de los cuáles se divide a su vez, en otros subsistemas.

26

2.6.2 CLASIFICACION DE LA MEMORIA. Desde un punto de vista diacrónico o secuencial (que inscribe la memoria en una abscisa de tiempo), podemos clasificar la memoria en: memoria sensorial, memoria a corto plazo, inmediata o primaria, memoria de trabajo, memoria a largo plazo o secundaria, memoria de los hechos antiguos, consolidada o terciaria.

A.

MEMORIA SENSORIAL

La memoria humana es un sistema para el almacenamiento y recuperación de la información, siendo ésta obtenida por nuestros sentidos. Nuestra memoria es un registro de percepciones, pues el que veamos, oigamos u olfateemos influirá obviamente en lo que recordemos, en cuanto al modo como los estímulos visuales y auditivos son procesados y recordados, pueden distinguirse varias fases de procesamiento y de recuerdo, los almacenajes más breves de la memoria suelen durar sólo una fracción de segundo y forman parte del proceso de percepción la visión y la audición poseen una fase de almacenamiento posterior transitoria, denominada memoria auditiva o visual a corto plazo, cuya huella de memoria dura unos pocos segundos. Además, tenemos una memoria a largo plazo para imágenes y sonidos por lo que podemos recordar un atardecer, identificar la voz de un amigo, etc. Así pues, la memoria sensorial se distingue entre memoria icónica (memoria visual) y memoria ecoica (memoria auditiva) (Neisser, 1967). Ambas se dividen en tres tipos: memoria icónica, memoria visual a corto plazo y memoria visual a largo plazo; memoria ecoica, memoria auditiva a corto plazo y memoria auditiva a largo plazo (Baddeley, 1999).

B.

MEMORIA A CORTO PLAZO, INMEDIATA O PRIMARIA.

La memoria a corto plazo, inmediata o primaria, tiene una capacidad limitada que engloba el análisis de la información sensorial en las áreas cerebrales específicas (visuales, auditivas) y su reproducción inmediata durante un tiempo de permanencia muy breve (de uno a dos minutos). Esta duplicación en el acto de las informaciones concierne a un número restringido de elementos que definen el sepan o amplitud de memoria, siendo este de 7± 2 ítems. Este tipo 27

de memoria corresponde a la reproducción en eco de informaciones pendientes o no de un destino amnésico durable (Arrollo-Anyó, 2002).

C. MEMORIA DE TRABAJO

Baddeley (1993) introduce el concepto de memoria de trabajo, funcionando como un sistema de capacidad limitada capaz de almacenar, pero también de manipular las informaciones, permitiendo así el cumplimiento de tareas cognoscitivas tales como el razonamiento, la comprensión y la resolución de problemas gracias al mantenimiento y a la disponibilidad temporal de las informaciones. Propone una memoria de trabajo de múltiples componentes, con un sistema ejecutivo central que controla y varios sistemas subordinados subsidiarios: el lazo articulatorio y la agenda visuoespacial. El lazo articulatorio permite el almacenamiento de las informaciones verbales, ya se presenten por vía auditiva y visual y está formado por dos componentes, una unidad de almacenamiento fonológico y un proceso de control articulatorio basado en la autorrepetición subvocal que permite alimentar la unidad de almacenamiento. Por otro lado, la agenda visuoespacial se alimenta de la percepción visual o de la imagen mental. Su almacenamiento, análogo al del lazo fonológico o articulatorio, permite mantener temporalmente informaciones visuales (ArrolloAnyó, 2002). Memoria operativa es también el término utilizado para describir la alianza entre los sistemas de memoria temporal que desempeña un papel decisivo en muchas tareas cognitivas tales como razonamiento, aprendizaje y comprensión (Baddeley, 1999).

D.

MEMORIA A LARGO PLAZO O SECUNDARIA

Se refiere a la información que se almacena durante periodos considerables de tiempo, este tipo de memoria se encarga principalmente de almacenar información, a diferencia de la memoria sensorial y de la memoria a corto plazo, en los que el almacenamiento es una característica incidental de otros aspectos del sistema, la memoria esta memoria permite la conservación duradera de las informaciones, gracias a una codificación, seguida de un almacén organizado en una trama asociativa multimodal (semántica, espacial, temporal, afectiva). Facilita el aprendizaje y la consolidación de las 28

informaciones en función de su importancia emocional y su repetición (Ruiz, 1994), la memoria de los hechos antiguos, consolidada o terciaria se trata de aquellos recuerdos que son objeto de una consolidación debido a un aprendizaje. Así pues, algunos recuerdos son objeto de una consolidación, constituyendo la memoria de los hechos antiguos, consolidada o terciaria, en relación con este tipo de memoria, en clínica es habitual oponer la amnesia anterógrada (olvido progresivo) a la amnesia retrógrada (olvido de los hechos pasados) por ejemplo, a medida que avanza la enfermedad de Alzheimer, se extiende la amnesia retrógrada olvidando progresivamente desde el pasado más reciente hasta el más lejano (Arrollo-Anyó, 2002). Así pues, la memoria primaria subrayaría de un modo esencial el papel de la atención y la consciencia, la memoria a corto plazo haría referencia al tiempo de almacenamiento y la memoria de trabajo enfatizaría el papel de la memoria como sistema de control de procesamiento de la información (Ruiz, 1994). En cuanto a los tipos de memoria, desde el punto de vista sincrónico o paradigmático (diferentes campos donde opera la memoria), se han sugerido numerosos términos para describir sus componentes, una clasificación grosera divide la memoria que proviene de la conciencia y la reflexión, denominada declarativa o explícita y aquella que engloba respuestas aprendidas, como los reflejos condicionados o las habilidades motoras, que no dependen de una reflexión consciente, denominada memoria de procedimiento o implícita , la memoria Según Squire (1991) la memoria se divide en dos grandes sistemas (declarativo y no declarativo), cada uno de los cuáles incluiría a su vez otras formas de memoria.

A. MEMORIA EXPLÍCITA O DECLARATIVA.

Este tipo de memoria se refiere a todo lo que podemos traer a la mente o aquello sobre lo que podemos declarar su contenido no exclusivamente de un modo verbal. Así pues, nos permite recordar de forma consciente o voluntaria un hecho de la vida, responder a cuestiones de vocabulario, recordar caras, recordar un trayecto espacial u otras informaciones que se pueden manifestar mediante el recuerdo de una imagen mental mejor que verbalmente. La 29

memoria explícita se divide a su vez en dos sistemas: uno que se encarga de la codificación y recuerdo de experiencias personales y sucesos específicos (memoria episódica) y otro que se ocupa del almacenamiento permanente del conocimiento de hechos y conceptos, además del significado de las palabras (memoria semántica) (Tulving, 1983).

A.1. MEJORIA EPISÓDICA O AUTOBIOGRÁFICA: hace que el sujeto recuerde hechos

de su propia vida personal, familiar o social. Se trata de una memoria de hechos, que permite al sujeto actualizar los recuerdos con una referencia témpora espacial. Se trata de las experiencias de toda una vida que se unen para crear a la persona, respondiendo a la pregunta ¿quién soy yo? (Baddeley, 1999). Un ejemplo seria recordar detalles de una conversación en un día determinado o de un día festivo del año pasado.

A.2. MEMORIA SEMÁNTICA.

Son

los

conocimientos

adquiridos

por

un

individuo

sin

referencia

espaciotemporal hace referencia al saber o a una cultura y a las competencias de un individuo, es decir, a la información o conocimiento general sobre el mundo, esta memoria gestiona tanto el sentido de las palabras como el de las informaciones que llegan a nuestra consciencia mediante los canales de los sentidos. La memoria semántica se adquiere en los primeros años y se expande en diferentes grados, a lo largo de toda la vida, esta memoria está organizada conceptualmente, sin referencia al tiempo ni el momento en que se adquirió, tanto la memoria semántica como la episódica, forman parte de la memoria a largo plazo el contenido de estas memorias está abierto a la conciencia. Por el contrario, la adquisición de ciertas habilidades motoras, como aprender a conducir, no depende de la memoria explícita, sino de un sistema independiente de memoria, conocido como la memoria implícita o no declarativa. (Graf y Schacter, 1985).

30

B. LA MEMORIA IMPLÍCITA O NO DECLARATIVA.

Es aquella en la que el acto de memoria se activa de manera inconsciente o involuntaria, esencialmente gracias a dos fenómenos: el procedimental y el priming. Por memoria implícita se entiende la expresión de conocimiento adquirido en un episodio anterior, a través de una prueba que no hace referencia consciente o explícita a tal episodio de aprendizaje (Graf y Schacter, 1985).

B.1. MEMORIA PROCEDIMENTAL (DEL SABER HACER).

Permite adquirir habilidades perceptivas, motoras o cognoscitivas mediante la práctica. No es necesario un aprendizaje (Squire, 1984). La memoria procedimental puede definirse como la que permite un aprendizaje que se elabora a través de la ejecución de una tarea, y se traduce por una mejora de los resultados o por la facilitación del acceso a ciertas informaciones (saber cómo). Todo ello siempre fuera de cualquier situación de recuerdo consciente, intencional.

Favorece

que

los

actos se

conviertan

relativamente

en

automáticos. B.2. PRIMING POR REPETICIÓN.

Representa también la memoria implícita y puede ser verbal o perceptiva. El priming designa el efecto facilitador del tratamiento de un estímulo, como consecuencia del resultado de su presentación previa (Tulving, 1982). B.3. MEMORIA DE LAS HABILIDADES SENSORIOMOTRICES.

Conducir un coche o llevar una bicicleta, debido a que la memoria humana es tan compleja y existen diferentes clasificaciones de los distintos tipos de memoria Tulving, (1995); Van der Linden, (1989).Para las finalidades de nuestro trabajo de investigación, nos es especialmente útil la clasificación de Signoret del año 1987 y las definiciones clínicas de los distintos tipos de memoria (Tárraga et al, 1999).

A. MEMORIA INMEDIATA:

Recuerdo de informaciones que acabamos de percibir. Tiene una capacidad limitada y una duración temporal igualmente limitada. (Tárraga et al, 1999).

31

B. MEMORIA RECIENTE:

Memoria

del

presente

que

nos

permite

retener

información

nueva

constituyendo recuerdos. Puede ser incidente - la memoria de cada día-; intencional en función de un proyecto futuro, prospectiva-; voluntariaaprendizaje de memoria. (Tárraga et al, 1999).

C.MEMORIA REMOTA:

Memoria resultado de todas nuestras experiencias. Su contenido es variado: memoria

episódica

(memoria

biográfica

personal)

memoria

semántica

(conocimientos, acontecimientos adquiridos, culturales, históricos, lingüísticos), memoria de las habilidades sensorio motrices (por ejemplo, conducir un coche). (Tárraga et al, 1999).

2.6.3 MODELO DE ESTADIO DE MEMORIA. La codificación es la fase de aprendizaje o adquisición. Es muy importante la forma en que se procesa la información durante la codificación. Es posible que muchos ancianos no procesen la información nueva de forma eficaz, lo que lleva a problemas de memoria posteriores (Craik y Jennings, 1992).

2.6.4 MEMORIA EPISODICA. Es el sistema de memoria filogenética y ontogenéticamente más reciente y el más afectado por el envejecimiento y por el curso de enfermedades neurodegenerativas (Dalla y Rieu, 2001), la memoria episódica almacena hechos y acontecimientos que nos han ocurrido a lo largo de la vida, movilizándose de forma consciente y recuperando eventos vinculados a un tiempo y un lugar, es decir, implica el recuerdo de hechos concretos y se refiere a recuerdos que forman parte de la experiencia personal y que son activamente recuperados utilizando información contextual sobre cuándo y cómo se ha dado un determinado acontecimiento. Hemos de tener en cuenta que las personas mayores codifican menos datos contextúales de forma que no pueden recordar tantos datos sobre el contexto en el que se produce el acontecimiento como los 32

jóvenes, a no ser que este les sea familiar, Craik et al (1995) han sugerido que las dificultades de relacionar el contenido con su contexto en el envejecimiento fisiológico se podrían deber a que para ello se requerirían grandes recursos atencionales, que generalmente disminuyen a lo largo del envejecimiento normal. Frecuentemente, el estudio de la memoria episódica se ha empleado de tareas que requieren de los sujetos la recuperación verbal de listas de palabras o de dígitos. En este tipo de tareas de laboratorio se observa claramente que los jóvenes rinden mejor que los mayores, quienes no sólo omiten más información original, sino que también cometen más intrusiones, incluyendo en su recuerdo ítems que no estaban presentes en la información previamente presentada. Cuando en lugar de tareas de recuerdo libre se utilizan pruebas de reconocimiento, se encuentran también disminuciones moderadas en el rendimiento mostrado por los mayores (Verhaeghen, Marcoen y Goossens, 1993). Por lo que hace referencia al reconocimiento de rostros, éste también es inferior en los mayores con respecto a los jóvenes y, del mismo modo, cuando se trata de reconocer una cara, los mayores manifiestan un incremento notable en el porcentaje de falsas alarmas, es decir, dicen reconocer rostros que no se corresponden con ninguno de los presentados previamente. En este sentido, se han analizado estudios que simulan una prueba de testimonio para el reconocimiento de personas que han cometido un delito, confirmándose esta elevada tasa de falsas alarmas cometidas por los ancianos, con las consecuencias prácticas que ello puede tener para su actuación en la vida real como testigos en procesos judiciales (Memon, Hope, Bartlett y Bull, 2002). Uno de los rasgos fundamentales de la memoria episódica es que se refiere a eventos que se localizan en el tiempo; en este sentido, recordar cuándo sucedió un evento o restablecer el orden en que sucedieron un conjunto de acontecimientos son aspectos que afectan de manera esencial a la memoria episódica. Cuando se han investigado estas funciones de memoria se ha encontrado, no sólo déficit importante asociado a la edad, sino que el periodo en que este déficit comienza a manifestarse es mucho más temprano que en otras tareas de memoria (Salthouse, Kausler y Saults (1988)

33

Uno de los resultados más claros que surgen de la investigación sobre memoria y envejecimiento, es que la memoria episódica de nueva información declina con la edad, tales déficit observados, son consistentes tanto en estudios transversales como longitudinales, con una gran variedad de materiales y con varios tipos de test para evaluar la memoria episódica (estos test incluyen recuerdo libre, recuerdo con clave, reconocimiento a través de múltiple elección o con respuestas de si/no y test para el recuerdo del contexto en el que se codificó una información episódica) (Zacks y Hasher, 2006). Sin embargo, toda la información referente a la memoria episódica no presenta la misma dificultad para los adultos mayores, aquella información relacionada con el contexto en que se aprende algo y que además implique la integración de más de una característica, presenta una mayor dificultad para la población mayor (Chalfonte y Johnson, (1996); Kessels et al (2007); Naveh, Benjamín, Brav y Levy (2007); Zacks, Hasher (2006). La memoria episódica de los adultos jóvenes es mejor que la de los individuos de mayor edad. Pese a que los mayores afirman que su memoria de acontecimientos lejanos en el tiempo es mejor que la de los más cercanos, las investigaciones concluyen que los adultos de mayor edad, recuerdan con menor exactitud cuanto más alejado en el tiempo esté un acontecimiento vivido. Las diferencias entre los jóvenes y los adultos mayores con respecto a la memoria episódica, se ven atenuadas si presentamos información contextual de apoyo o claves, que ayuden en el momento de la codificación de la información o en el del recuerdo Ballesteros, (2002); Moreno, (2004). En general, se ha encontrado que las diferencias entre grupos de edad son escasas, aunque determinan en los ancianos una mayor probabilidad de relatar varias veces los eventos que les han sucedido, pensando que es la primera vez que lo hacen Koriat, Ben, Zur y Sheffer, (1998).Los déficit suelen reducirse si se presenta información contextúa! de apoyo, ya sea en el momento de la codificación, mediante instrucciones acerca de estrategias o la presentación de un marco organizado en donde situar los nuevos acontecimientos con significado, o durante la recuperación, mediante claves, pistas, recordatorios y la reinstauración del contexto original (Craik( 2002); Nilsson (2003) sostiene 34

que es a partir de los 55-60 años de edad cuando se produce un decremento significativo en los rendimientos de la memoria episódica. Apunta, además, que hasta los 70 años, aproximadamente, el rendimiento de las mujeres es significativamente superior al de los hombres, aunque estas diferencias tienden a desvanecerse en edades más avanzadas como podemos comprobar por la literatura existente la memoria episódica es la más afectada en el envejecimiento, este el motivo por el que nos hemos decidido a realizar un estudio piloto sobre el diseño de un programa de entrenamiento en memoria episódica.

2.7

PROCESOS DE MEMORIA EN EL ENVEJECIMIENTO.

Una cuestión importante en la investigación de los sistemas de memoria es qué sistemas de memoria se deterioran con el envejecimiento y cuáles están de reserva, este dato es muy útil porque podemos trabajar los posibles deterioros mediante los sistemas de memoria que aún no están afectados. La memoria episódica parece mostrar pérdidas significativas relacionadas con la edad, mientras que la memoria semántica y algunos aspectos de la memoria a corto plazo muestran poco o ningún deterioro en los ancianos con buena salud. Otra cuestión no menos importante es conocer qué procesos son los que se encuentran alterados en el envejecimiento por tanto anteriormente hemos hablado de los sistemas de memoria y a continuación hablaremos sobre los procesos de memoria. Veremos cómo dichos mecanismos se deterioran con la edad. (Craik( 2002); Nilsson (2003)

2.7.1 CODIFICACIÓN Y MEMORIA A LARGO PLAZO. La codificación es la fase de aprendizaje o adquisición de la memoria. La investigación sobre la memoria indica que muchos ancianos no usan de forma espontánea tipos de procesamiento que ayuden a la codificación (Báckman, Mantyla y Herliz, 1990), cuando a los ancianos se les dan instrucciones para usar ciertos tipos de estrategias de codificación, las diferencias de edad entre el rendimiento en memoria de los sujetos jóvenes y ancianos se reducen o eliminan. Gran parte de las investigaciones ha examinado los efectos de las 35

instrucciones de organización y los niveles de procesamiento al codificar y recordar información. Varios tipos de estudios muestran que parte de las diferencias de edad se observan normalmente en los estudios de memoria de deben a la fase de codificación. Los ancianos no organizan espontáneamente la información de forma tan rápida o eficiente como los jóvenes. En general, los ancianos no parecen procesar la información con tanta profundidad como los jóvenes (Shaw y Craik, 1989).la investigación sin embargo, también sugiere que el procesamiento de información de los ancianos se puede facilitar teniendo en cuenta la codificación y los factores relacionados con la persona, él recuerdo de los ancianos mejora cuando se les da instrucciones para que usen estrategias de organización, estas son especialmente útiles para aquellos que tienen bajas capacidades verbales (característica personal). Además, el recuerdo de los ancianos se puede mejorar, a menudo hasta el nivel de los jóvenes, cuando se les da instrucciones para usar niveles de profundidad de procesamiento mayores, otra alternativa que han sugerido las investigaciones actuales es que los ancianos puede que codifiquen la información a un nivel más profundo pero que les sea más difícil mantener la representación semántica en la memoria de forma que la tengan disponible para recordar (Burke y Harold, 1988; Light, 1990). Por tanto, puede que almacenen menos información y obviamente pueden recuperar menos. Todavía no sabemos por qué los ancianos no usan de forma espontánea las estrategias organizativas pero pueden hacerlo si se les instruye para ello (Craik, Anderson, Kerr y Li, 1995; West, 1995),parece que la motivación representa algún papel; los ancianos quizás no estén interesados en procesar de forma profunda la lista que les presentan los experimentadores o puede que estén nerviosos que no pueden explorar el significado en profundidad, por este motivo pensamos que es necesario utilizar materiales ecológicos a la hora de diseñar programas de entrenamiento así como instruirles en estrategias organizativas, puede que los recursos atencionales de los ancianos estén deteriorados; y por tanto tienen más dificultad para mantener el esfuerzo y la atención sostenidos para codificar (aprender) y recuperar determinada información (Zacks, Hasher y Li, 2000; Camp y Mckitrick, 1989). Puede que sus sistemas de procesamiento de la información se vayan endenteciendo, 36

haciendo más difícil el formar las asociaciones necesarias para organizar y mediar. O puede que el anciano medio simplemente tenga un nivel educativo menor; quizás nunca se le haya enseñado cómo procesar información de forma efectiva en la escuela de principios del siglo pasado donde se enfatizaba el aprendizaje a base de repetir las cosas. Todas estas posibilidades pueden contribuir a la falta de uso espontáneo de estrategias de organización. Transferir la información al almacén a largo plazo, pues, requiere estrategias de memoria diferentes que simplemente mantener la información en el almacén a corto plazo. Si la persona quiere simplemente mantener la información de forma temporal en la memoria primaria, repetir las palabras o letras es una estrategia útil. Sin embargo, si lo que quiere es codificar la información para almacenarla a largo plazo, son necesarias las estrategias de codificación que acabamos de detallar. Como hemos podido comprobar en este apartado existen problemas de codificación relacionados con la edad, veamos a continuación que ocurre con la recuperación

2.7.2 RECUPERACIÓN Y MEMORIA A LARGO PLAZO. Hay evidencias y estudios que demuestran que además de las dificultades que tienen los ancianos para codificar, también tienen problemas para almacenar información a largo plazo y también para recuperarla. Las dificultades en la codificación y la recuperación explican la mayoría de las diferencias de edad encontradas en los experimentos de memoria. En resumen, existen estudios que evidencia que los ancianos tienen problemas a la hora de codificar y de recuperar la información. (Craik (2002); Nilsson (2003)

2.7.3 RECUERDO FRENTE A RECONOCIMIENTO. Relaciones entre recuerdo y reconocimiento: Generalmente el reconocimiento es superior al recuerdo, este hecho ha llevado a los investigadores a plantearse si en el recuerdo y el reconocimiento subyacen los mismos o distintos procesos: Entre las diferentes propuestas planteadas, destacan las dos siguientes:

37

1. Las teorías de proceso único, que plantean que el recuerdo y el reconocimiento serían manifestaciones diferentes del mismo proceso de memoria, donde el reconocimiento sería más sensible de la huella subyacente que el recuerdo (Brown, 1976). 2. Las teorías de dos fases o dos procesos, que, básicamente lo que plantean es que el recuerdo implica dos fases, una de búsqueda o recuperación y otra de decisión o reconocimiento, mientras que en el reconocimiento sólo implica la segunda de esas dos fases (Watkins y Gardiner, 1979). 3. De entre los diferentes modelos de esta segunda categoría, uno de los más representativos es el de Gillund y Richard (1984), de la Universidad de Indiana, que propone que el recuerdo y el reconocimiento dependen de procesos separados de recuperación que actúan sobre un sistema común de almacenamiento, con la particularidad de que el reconocimiento operaría como un proceso rápido y paralelo de activación de memoria que produce la sensación de familiaridad, mientras que el recuerdo operaría como un proceso lento y secuencial de búsqueda. Como una alternativa tanto a las teorías de proceso único como a las teorías de doble fase, Tulving (1976) propuso el enfoque programático de la euforia episódica. Por euforia episódica Tulving entiende “el proceso por el que la información almacenada en una huella específica de memoria es utilizada por el Sistema para producir memoria consciente de determinados aspectos del evento original”. No obstante, la propuesta teórica con mayor poder explicativo de los procesos de recuperación es el principio de codificación específica. Tulving demostró que el modo específico en el que se codifica un evento determina las claves que posteriormente resultarán eficaces para su recuperación. Esto significa que la probabilidad de poder recordar un acontecimiento pasado dependerá del grado en que una clave de recuperación reinstaure, completamente o solape la codificación original. Es decir, una persona sólo podrá recordar algo de su pasado si en el momento de la recuperación dispone de las mismas claves que estuvieron presentes en el momento de la codificación. Estas ideas, que constituyen la esencia del 38

principio de codificación específica, ponen de manifiesto la importancia de, al menos, tres cuestiones: (1) que para que una clave de recuperación sea eficaz debe formar parte de la huella en la que está codificado el evento original (2) que una clave de recuperación eficaz será aquella que permita reconstruir el contexto de codificación, y, consecuentemente (3) que los procesos de codificación y recuperación están inextricablemente relacionados. (Craik (2002); Nilsson (2003) Una forma de demostrar las dificultades de recuperación es comprobar que las personas pueden reconocer palabras que no pueden recordar, el recuerdo es la capacidad de recuperar cierta información, el reconocimiento es la capacidad de identificar una información concreta, a menudo podemos reconocer unas respuestas que no podemos recordar. Algunos estudios han demostrado que los ancianos se benefician más que los jóvenes cuando se usan test de reconocimiento en lugar de pruebas de recuerdo (Craik y Jennings, 1992; Whiting y Smith, 1997). Este dato es importante a la hora de diseñar programas de estimulación de memoria, los estudios transversales muestran que las diferencias de edad en los test de reconocimiento son pequeñas inexistentes mientras que las diferencias de edad en el recuerdo de información real son significativas. La investigación longitudinal también muestra que hay diferencias de edad en el deterioro relacionado con la edad en el recuerdo frente al reconocimiento. Zelinski y colaboradores (Zelinski y Burnight, 1997) estudiaron los cambios en la memoria de recuerdo y reconocimiento a lo largo de un período de 16 años. Hubo un deterioro importante en el recuerdo de listas y textos pero no en el reconocimiento después de la edad de 55 años.

2.7.4 RECUPERACIÓN DE RECUERDOS REMOTOS. Es una creencia común que los ancianos no pueden recodar los acontecimientos recientes pero pueden recordar con mucha claridad los acontecimientos del pasado lejano (Camp y Mckitrick, 1989; Bahrick, 1984, Rubín) ha propuesto la idea de un “choque reminiscente” en los recuerdos remotos (Rubín, Rahhal y Poon, 1998). Esto es, se ha visto que los ancianos 39

tienen más recuerdos de experiencias que les sucedieron cuando tenían entre diez y treinta años que de otras épocas de sus vidas (Rubín, 1999). Igualmente, los ancianos recuerdan con más exactitud los acontecimientos y hechos significativos que ocurrieron cuando tenían entre 11 y 30 años que los que sucedieron en otras épocas de sus vidas. Rubín ha sugerido que puede estar implicado el afecto; los ancianos también mencionaban que sus películas, música y libros favoritos eran de estas décadas (Schulkind, Hennis y Rubín, 1999).Como veremos a continuación, en el estudio se puede ver como las personas mayores poseen un recuerdo más o menos detallado de información episódica que emplearon en esta etapa de la vida, cuestión que hemos observado durante la realización del programa de entrenamiento posterior, además el afecto positivo puede que aumente el recuerdo a largo plazo de dicha información. Otra alternativa es que la experiencias personales y los acontecimientos de esta época sean más importantes (acabar los estudios, casarse, nacimiento de hijos) y por tanto, la peculiaridad de los acontecimientos aumenta el recuerdo y hace que se mantengan más tiempo. En una serie de estudios, Bahrick examinó la retención de un segundo idioma que los sujetos habían aprendido en el colegio (Bahrick, 1984; Bahrick y Phelphs, 1987). El resultado general fue que la memoria para este tipo de conocimiento bien aprendido declinó exponencialmente entre los tres y seis años posteriores al aprendizaje, pero luego mostró poco cambio en los siguientes seis a veinticinco años. Bahrick introdujo el término de “almacén permanente”, sugiriendo que la durabilidad de estos recuerdos es permanente. Lo

que

probablemente

ocurre

cuando

la

persona

siente

que

los

acontecimientos del pasado son más claros en su mente que los recientes es que un recuerdo particularmente fuerte del pasado se compara con la codificación vaga de un acontecimiento más reciente. Los acontecimientos recientes puede que se codifiquen de forma pobre por la distracción, la falta de interés, el deterioro de las capacidades u otras razones. Un acontecimiento remoto puede que tenga tanto significado personal que se ha pensado en él (y repetido) muchas veces después del acontecimiento real, llevando a un recuerdo excepcionalmente fuerte que se ha llamado un recuerdo “bombilla” 40

(Brown y Kulick, 1977). Por tanto, el recuerdo de un acontecimiento es mayor inmediatamente después de que se produzca y luego declina. El olvido no tiene lugar de forma lineal. Gran parte del olvido parece ocurrir en los primeros años después de un acontecimiento. La memoria de reconocimiento se deteriora menos rápidamente que el recuerdo. El afecto positivo y el significado personal del acontecimiento puede que aumente el recuerdo durante muchos años después. Aunque los recuerdos remotos se mantienen bien en los ancianos, no son superiores al recuerdo de los acontecimientos recientes. Craik y cois, indican varios motivos de porqué los ancianos recuerdan mejor los sucesos lejanos que los recientes: a.- Que los eventos remotos normalmente están cargados de una mayor valencia emocional que los cotidianos. b.- Que los eventos remotos son seleccionados por el sujeto (y no por el evaluador). c.- Que no están siendo recuperados desde el momento en que ocurrieron, sino desde la última vez que fueron evocados o repasados. Así los recuerdos mejor conservados serían los más importantes para el sujeto y los dotados de mayor carga emocional. Para finalizar, en el apartado siguiente vamos a revisar un estudio longitudinal centrado en los cambios que se produce en la memoria a causa del envejecimiento.

2.8

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO.

El hecho de que la mayoría de la investigación sobre la memoria se centre en el procesamiento sugiere que la memoria se debería considerar como una actividad, más que como un almacén estático. Hay algunos factores que puede influir en el procesamiento de la información, esto es, cómo se aprende y recuerda la información. Se ha identificado cuatro categorías principales de factores que influyen en el procesamiento: Características de la persona:

41

a. Factores relacionados con la codificación o el aprendizaje de la información b. Las características del material a aprender c. Factores relacionados con la recuperación Los factores de codificación influyen en la fase de aprendizaje o adquisición. Los factores de recuperación influyen en el contexto o las condiciones bajo las cuales se recuerda la información. Los factores relacionados con la persona incluyen las características y capacidades de los individuos que incluyen las características y capacidades de los individuos que influyen en los procesos de aprendizaje y memoria en todas sus fases. Los factores del material incluyen las características de aquello que se va a recordar que facilitan o dificultan la codificación y recuperación .Se ha identificado varios factores relacionados con la persona que afectan a la memoria incluyendo la capacidad verbal, la salud y el funcionamiento sensorial (Báckman, Small y Larson, 2000; Zelinski, Crimmins, Reynolds y Seeman, 1998). La capacidad verbal y el conocimiento general se han relacionado con un recuerdo mejor (Hultsch et al., 1993; Kemper, 2001). La peor ejecución en memoria en la vejez se ha asociado con las 20 limitaciones de la salud física y el funcionamiento cardiovascular en particular (Elias, Elias y Elias, 1990; Madden y Blumenthal, 1998). El deterioro en el funcionamiento sensorial también se ha asociado con problemas de memoria. Se ha encontrado que las mujeres rinden mejor en tareas de memoria episódica que los hombres (Herliz, Nilsson y Backman, 1997).Estas cuatro influencias se puede considerar que representan las condiciones o contextos en que tiene lugar el aprendizaje y recuerdo. Ciertas condiciones facilitan u optimizan la probabilidad de aprendizaje y recuerdo. Identificar las condiciones que ayudan o facilitan la codificación y el recuerdo es especialmente importante para ayudar a los ancianos a recordar la información. Unos de los factores que posibilitan una mejora en la codificación y almacenamiento de la información es la motivación que el anciano posea ante el material que se le exponga.

42

2.9

ESTIMULACION COGNITIVA.

En los últimos años, ha mejorado enormemente el conocimiento del funcionamiento de la memoria en personas con deterioro cognitivo y demencia, encontrando intervenciones rehabilitadoras en memoria, basadas en principios bien fundamentados derivados del campo de la neuropsicología cognitiva. Cabe destacar la mejoría en los diagnósticos clínicos precoces en demencias, como los conocimientos sobre los mecanismos cognitivos, especialmente sobre los sistemas de memoria (Grandmaison, 2003). A pesar de que las personas con EA leve, presentan mayor afectación en la memoria explícita (episódica y semántica), algunas capacidades de memoria implícita se hallan todavía preservadas

(Rogers,

2000),

aumentando

las

expectativas

sobre

la

intervención en memoria en fases tempranas de la EA. Así pues, las técnicas específicas de rehabilitación de la memoria se basan en el principio de que la pérdida de memoria se produce de una forma gradual y su intensidad es muy variable en los estadios tempranos de la enfermedad, afectando inicialmente a la memoria episódica y a la memoria semántica, tipos de memoria que forman parte de la memoria explícita (Francés, 2003).A medida que las sociedades envejecen y al mismo tiempo se vuelven más complejas tecnológicamente, aumenta el interés en comprender los efectos del envejecimiento sobre la función cognitiva. Se recurre a una gama de capacidades en áreas como la atención, la percepción, la memoria y el lenguaje para varias actividades cotidianas. La mayoría de los pacientes, aunque no todos, experimenta un deterioro cognitivo en la vejez. Sin embargo, también existen pruebas de beneficios potenciales en el rendimiento, particularmente en dominios donde el rendimiento es apoyado por mayor experiencia. Este hecho puede demostrarse en varias áreas de experiencia, que varían de vocabulario al conocimiento y habilidades específicas del trabajo. Estos resultados indican que existe la posibilidad de plasticidad cognitiva (cambio y adaptación) en etapas posteriores de la vida (Hoyer 2006; Kliegl 1989; Verhaeghen 1992), mediante la cual puede mejorarse el rendimiento en condiciones óptimas (Singer 2003). Aún es necesario determinar el grado y los límites posibles de la plasticidad cognitiva en etapas posteriores de la vida. Una mayor comprensión de los procesos subyacentes a estos cambios en el rendimiento cognitivo puede ofrecer diversas vías para apoyar la funcionalidad cognitiva en etapas posteriores de la 43

vida. Los resultados de varios estudios han indicado que la actividad de estimulación cognitiva puede ayudar a proteger contra el deterioro cognitivo en etapas posteriores de la vida (Wilson 2002). En función de estas observaciones, los investigadores han intentado mejorar o mantener la funcionalidad cognitiva en personas mayores por medio de intervenciones sistemáticas basadas en la cognición, como el entrenamiento de la memoria. Es importante establecer en qué medida puede mejorarse el rendimiento cognitivo mediante el entrenamiento sistemático en la edad adulta y la vejez, y por cuánto tiempo se mantienen los beneficios. También es importante establecer qué factores influyen en el grado de los beneficios para un individuo dado,

y

determinar

cómo

repercuten

diferentes

características

del

entrenamiento, como la intensidad, la frecuencia, la duración, o el centro, sobre el tamaño de los beneficios (Hoyer 2006; Nyberg 2005; Willis2001)

.Este

fenómeno de plasticidad es lo que nos lleva a considerar que el rendimiento en memoria de los ancianos sanos se puede mejorar mediante el entrenamiento, la motivación del anciano así como el material empleado para el entrenamiento son dos factores importantes a la hora de alcanzar el éxito deseado en el programa de entrenamiento como indica un estudio de Mas, Jiménez, Munar y Rosselló (2004) evidencia la necesidad de considerar, en la elaboración y evaluación de programas de entrenamiento cognitivo para personas mayores, variables como el rendimiento percibido, las expectativas de autoeficacia, las atribuciones y otros factores de tipo motivacional o emocional que pueden influir en estas personas al realizar tareas cognitivas y al valorar su funcionamiento cognitivo. En la actualidad una tendencia muy aceptada en el ámbito de la Investigación en psicogerontología y que cada vez más está trascendiendo al ámbito aplicado, es la de los programas de Envejecimiento Activo. Estos programas constituyen una aproximación integral en la intervención con personas mayores en la que se aborda no solo el entrenamiento cognitivo per se, sino que se incluyen programas de estimulación física, de ámbito socio-cultural, lúdico, nutricional y de carácter emocional. Esta forma de trabajar con personas mayores que sanas o con deterioros cognitivos se basa en la idea de „optimización de los recursos de la personan y así el programa sería muy 44

diferente dependiendo del nivel sociocultural, el contexto social y familiar de la persona, así como de las actividades diarias de esta persona, con el fin de mejorar su apoyo emocional. Mejorar la calidad de vida y tener en cuenta al individuo como un todo es el objetivo fundamental de este tipo de abordaje, y está siendo una tendencia cada vez más generalizada el incluir en los programas de estimulación, actividades que a la vez mantengan activos diversos procesos cognitivos y que a su vez sirvan de vehículo de integración social y motivacional para los individuos. De esta forma, creemos que el entrenamiento en memoria episódica a través de sesiones de CINE-FORUM podría ser un buen procedimiento para mantener y estimular este tipo de memoria, además es una actividad lúdica y entretenida para los participantes, cuestión que como acabamos de decir es sumamente relevante a la hora de establecer programas de intervención dirigidas a este sector de la población. El hecho de que la memoria semántica se mantiene generalmente con la edad, mientras que la memoria episódica sufre un deterioro significativo a medida que envejecemos, es el motivo por el cual hemos decidido diseñar un programa de entrenamiento dirigido a la estimulación de dicha memoria.

2.10 CINE-FORUM. Según, Dudai, (2009) neurocientífico del departamento de Neurobiología del Instituto Weizman de Israel: “El cine, como producto cultural de expresión narrativa, depende de un componente de nuestra memoria episódica, la llamada memoria del trabajo, que a su vez pertenece a la memoria a corto plazo. La del trabajo es una estructura neurocognitiva de las funciones ejecutivas y atencionales encargada de mantener y recuperar información para su utilización”. Es la que empleamos para recordar un número de teléfono, que retenemos para anotarlo enseguida en una agenda, pero que acto seguido olvidamos. En el caso de las películas, este tipo de memoria manipula y organiza los estímulos sensoriales (visuales y auditivos), dándoles una forma narrativa para luego pasarlos a nuestra memoria a largo plazo. Como afirma este autor el cine por sus características narrativas depende de un componente de la memoria episódica por lo tanto podemos utilizar este material para 45

emplearlo en el diseño de un programa de entrenamiento de la citada memoria, nuestro propósito es aplicarlo a ancianos.

CAPÍTULO III - MARCO METODOLÓGICO. 3.1

TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO.

ESTUDIO: Operativo. DISEÑO: Considerando que el estudio tiene por propósito examinar el impacto del cine fórum en la estimulación cognitiva, se utilizará un diseño operativo cuasiexperimental pre y post evaluatorio.

3.2

POBLACIÓN DE ESTUDIO.

3.2.1 POBLACION. Se realizará el estudio en la población de adultos mayores que asisten al programa de 60 y piquito del Distrito Centro de Quito cuyo universo es de 450 personas comprendidas entre hombres y mujeres desde los 60 -100 años; es una población heterogénea ya que se halla constituida por adultos mayores funcionales, que trabajan en unos casos y en otros no, otros se hallan jubilados, etc.

3.2.2 MUESTRA Se realizará el estudio en la población de adultos mayores de entre 60 y 100 años de edad, que asisten al programa ambulatorio de 60 y piquito del distrito centro del Ilustre Municipio de Quito. Es un universo finito heterogéneo con variable dependiente cualitativa por lo cual se, utilizará la siguiente formula y restricciones muéstrales.

46

3.3

FORMULA.

α = Error tipo I

α=

0,05

1- α/2 = Nivel de Confianza a dos colas

1- α/2=

0,95

Z1-α/2= Valor tipificado

Z1-α/2=

1,96

β = Error tipo II

β=

0,20

1- β = Poder estadístico

1- β =

0,80

Z1- β= Valor tipificado

Z1- β=

0,84

Varianza del grupo 1

1,90

Varianza del grupo 2

0,50

Diferencia propuesta

d=

0,62

Tamaño de cada grupo

n=

49,01

, N= 50 para cada grupo, total 200 Lozano, et al (2009) .Varianzas tomadas de tabla 3, ítem memoria.

47

La

muestra

estará

constituida

por

50

adultos

mayores

escogidos

propositivamente en cuatro grupos con un total de 200 pacientes para el estudio.

La asignación se realizará a los grupos pre establecidos dentro del estudio es decir 50 pacientes que no presenten ni depresión ni deterioro cognitivo, 50 pacientes que presenten deterioro cognitivo leve y depresión leve,50 pacientes que presenten deterioro cognitivo leve y no depresión y 50 pacientes que presenten depresión leve y no deterioro cognitivo leve.

3.4

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

a)

Mayores de 60 años.

b)

No diagnóstico de demencia.

c)

Ausencia de discapacidad física e intelectual.

d)

Ausencia de antecedentes de Enfermedad cerebro vascular antigua y

reciente. e)

Depresión leve: 6-9 puntos de acuerdo a la valoración según el test de

Yessavage. f)

Deterioro cognitivo leve< de 25 puntos de acuerdo a la valoración según

el test de (MOCA). g)

Alteraciones visuales Y auditivas de leves a moderadas con corrección.

h)

Sin antecedentes de alcoholismo y farmacodependencia.

i)

Independencia funcional.

j)

Adultos mayores que sepan leer y escribir.

3.5

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

a)

Deterioro cognitivo moderado y grave según el test de MOCA. 48

b)

Demencia.

c)

Menores de 60 años.

d)

Demencia.

e)

Ceguera total.

f)

Hipoacusia severa.

g)

Discapacidad física e intelectual.

h)

Enfermedad cerebro vascular antigua y reciente.

i)

Depresión establecida con puntaje de igual o mayor de 10 puntos por el

test de Yessavage. j)

Alcoholismo y farmacodependencia

k)

Alteraciones visuales graves sin corregir (con uso de lentes)

I)

Hipoacusia moderada y grave, bilateral (con uso de audífonos),

m)

Dependencia funcional.

3.6

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.

Adultos mayores que aun firmado el consentimiento informado abandonan o se retiran del estudio.

49

3.7

MATRÍZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. VARIABLES MODERADORAS Estado de ánimo Tensión arterial Sexo Instrucción

Cine – fórum

Cognición

VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLE

DEPENDIENTE

50

3.8

SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES.

VARIABLE

CONCEPTO

Estado

Trastorno del estado de Estado

ánimo

de

ánimo,

DIMENSION

transitorio

INDICADOR de Test

o ánimo

Yessavage

permanente,

ESCALA No deprimido: 0-7 pts Si deprimido :

caracterizado

por

sentimientos

de

8-13 pts

abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de

provocar

incapacidad

una

total

o

parcial para disfrutar de las

cosas

y

de

los

acontecimientos de la vida

cotidiana

(anhedonia) Sexo

Es

una

variable Sexo biológico

biológica y genética que divide

a

humanos

los

seres

en

dos

identidad

posibilidades solamente:

mujer

u

hombre. La diferencia entre

ambos

es

fácilmente reconocible y se encuentra en los genitales,

el

Cédula

aparato

51

de Hombre mujer

reproductor

y

otras

diferencias físicas. Instrucción

Conjuntode conocimientosadquirido

Niveles

¿Cuál es el

Ninguno

aprobados

último año o

Primaria

spor una persona

grado

que Secundaria

mediante la academia

usted

Carrera

aprobó en la

técnica

Escuela?

comercial Preparatoria bachillerato Normal básica Profesional Postgrado

Cognición

La facultad de

Deterioro

procesar información a

cognitivo

Test de MOCA

No

deterioro

cognitivo

partir de la percepción,

>26pts

el conocimiento adquirido (experiencia) y características

Si

subjetivas que permiten

cognitivo

valorar la información. Cine fórum

deterioro

leve