CAPÍTULO 3 CUIDADO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

Dr. Octavio Jesús Carrascal Navarro

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Identificar las acciones que debe realizar el anestesiólogo para diagnosticar, evaluar y prestar la atención inicial al paciente con trauma abdominal. 2. Conocer las técnicas y medicamentos que se pueden utilizar durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en un paciente con trauma abdominal. 3. Mencionar las complicaciones perioperatorias que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes con trauma abdomnal.

INTRODUCCIÓN El trauma puede ser ocasionado por los fenómenos naturales, como los terremotos y los cataclismos, por los animales y por el mismo hombre, que frecuentemente es victima de sus inventos, como la guerra y los conflictos internos, los enfrentamientos de tipo religioso o étnico, el terrorismo, la violencia de las grandes ciudades y la accidentalidad por el tráfico de los vehículos automotores. Aunque estos problemas afectan a todos los lugares del planeta, ellos se manifiestan con particular intensidad en Colombia, como consecuencia del narcotráfico y de un conflicto interno prolongado; por tanto, la primera causa de trauma en Colombia es la violencia, seguida por los accidentes de tránsito. La alta incidencia de trauma ha originando un problema social con consecuencias físicas, psíquicas, morales y económicas, tanto para las víctimas como para la sociedad. Dado que el trauma abdominal frecuentemente se asocia con el trauma torácico, a menudo los textos y publicaciones que tratan estos temas los presentan en una forma conjunta, como trauma toraco-abdominal. Sin embargo, en esta oportunidad el tema va a ser tratado de manera individual. El cuidado anestésico del paciente traumatizado esta íntimamente relacionado con las decisiones y con los procedimientos que se realizan para mejorar las condiciones generales del paciente y para preservar su vida, pues el objetivo es solucionar los problemas de una manera integral. Las prioridades del cuidado son: iniciar la reanimación; asegurar la vía aérea; velar por la estabilidad hemodinámica; corregir la hemorragia y reemplazar prontamente las pérdidas sanguíneas. Muchas veces es necesario realizar procedimientos quirúrgicos transitorios, mientras interviene el equipo quirúrgico de trauma; entre estos procedimientos transitorios pueden mencionarse la toracostomía, la pericardiocentesis, la colocación de pinzas en los grandes vasos y la cirugía del control de daños. En este capítulo se proponen una serie de medidas para diagnosticar, evaluar y prestar la atención inicial al paciente con trauma abdominal, se describen las técnicas y medicamentos que se pueden utilizar durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en estos pacientes y se mencionan las complicaciones perioperatorias que se presentan con mayor frecuencia.

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1. EV AL UACIÓN Y A TENCIÓN INICIAL EVAL ALU ATENCIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL

El anestesiólogo que atiende a un paciente con trauma abdominal debe diagnosticar las enfermedades preexistentes y las lesiones secundarias. Los obstáculos que encuentra el anestesiólogo que atiende a un paciente traumatizado provienen, en primer lugar, de las patologías preexistentes, como son la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (E.P.O.C.), la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, y la enfermedad

coronaria; en segundo lugar, provienen de las patologías que son atribuibles al mismo traumatismo y que pueden empeorar el pronóstico, como son las lesiones en la vías aéreas, el neumotórax, el hemotórax, el traumatismo miocárdico y el aumento de la presión intracraneana.

1.1. Diagnóstico de las lesiones Las lesiones se localizan en la cavidad peritoneal, en el espacio retroperitoneal y en la pelvis. Frecuentemente, estas lesiones ameritan una laparotomía diagnóstica o una cirugía reparadora. Las heridas que penetran en la parte inferior del tórax pueden provocar lesiones en los órganos de la cavidad abdominal. Entre estas lesiones vale la pena mencionar la rotura del diafragma, que se presenta con choque en más de la mitad de estos pacientes y que tiene un índice de mortalidad cercano al 40%, y por ello amerita intubación y ventilación mecánica urgente; el diagnóstico de esta lesión suele hacerse por laparatomía o por radiografías. Las lesiones cerradas del tórax también pueden ocasionar trauma en las vísceras abdominales. La lesión del bazo se asocia con fracturas en las costillas inferiores entre el 40 % y el 60 % de los casos; este es el traumatismo cerrado que más frecuente necesita una intervención quirúrgica, en la cual se debe tratar de conservar el bazo, porque la esplenectomía au-

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menta el riesgo de infección fulminante; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones es muy difícil conservar este órgano. Otra lesión frecuente en los traumatismos torácicos cerrados es el desgarro hepático; dado que en ocasiones se necesitan hasta 40 unidades de sangre para salvar estos pacientes, son frecuentes la hipotermia, la hipocalcemia y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Christopher M. Grande y sus colaboradores realizaron una revisión bastante completa sobre los aspectos quirúrgicos de los traumatismos pancreáticos y retroperitoneales. Estos autores recomiendan realizar un drenaje amplio del lecho pancreático y dejar el abdomen abierto, pero protegido con una bolsa, para hacer lavados frecuentes en el quirófano. La hemorragia retroperitoneal suele presentarse como un cuadro

de sangrado oculto que requiere una transfusión masiva; la hemorragia retroperitoneal generalmente se asocia con traumas de la pelvis y fracturas de los huesos pélvicos. Aunque las lesiones de los intestinos se deben principalmente a traumatismos cerra-

dos ocasionados por accidentes de tránsito, se debe sospechar su presencia siempre que se encuentra una herida penetrante. Las heridas del intestino requieren tratamiento con antibióticos de amplio espectro, que cubran las infecciones por microorganismos anaerobios y gram negativos.

1.2. Evaluación preoperatoria El paciente traumatizado necesita una evaluación preoperatoria rápida pero completa. Todas las instituciones hospitalarias de segundo y tercer nivel deben contar de manera permanente con una sala de cirugía que este dispuesta para atender a los pacientes politraumatizados. Como en las situaciones de trauma el tiempo apremia, cada turno de médicos y enfermeras que trabaja en esta sala debe aplicar una lista de comprobación, para asegurar que los elementos necesarios para administrar anestesia están disponibles y ubicados en su lugar. La evaluación preoperatoria rápida inicial incluye la apreciación de la vía aérea, la valoración del estado de conciencia, la medición de las variables hemodinámicas y la inspección de las heridas asociadas. Además, el anestesiólogo debe conocer las medidas a las cuales ha sido sometido el paciente durante la reanimación desde el momento del trauma hasta que es llevado a la sala de cirugía. La exploración física incluye la inspección de las contusiones y traumatismos cerrados y la revisión de las puertas de entrada y de salida de los traumatismos penetrantes. Si la situación es urgente, esta valoración rápida inicial debe durar máximo tres minutos. La segunda parte del cuidado preoperatorio es el traslado seguro hacia el quirófano. Para ello, en ocasiones es mejor intubar al paciente y establecer los accesos

venosos en el servicio de urgencias, lo cual hace más complejo el traslado. Se recomienda utilizar la intubación orotraqueal con el paciente despierto o con la técnica de intubación rápida y administrar bloqueadores H2 porque en todos los paciente traumatizados se asume que ellos están bajo el efecto del alcohol o de alucinógenos y que tienen el estómago lleno. La cavidad abdominal del paciente puede acumular una gran cantidad de sangre, así el médico examinador no encuentre una distensión evidente. En estos casos puede ayudar un lavado peritoneal diagnóstico, pues un estudio del líquido peritoneal obtenido que reporte en recuento celular superior a 100.000 hematíes por mm3 establece el diagnóstico de hemoperitoneo con una sensibilidad del 95%; el recuento de leucocitos, la determinación de la concentración de amilasas y de bilis y la tensión del líquido del lavado peritoneal ayudan al diagnóstico de otras patologías. En los casos de sangrado abundante o de trauma abdominal con inestabilidad hemodinámica, se deben enviar muestras de sangre para análisis en el banco de sangre y se deben solicitar gases arteriales. Otros sitios que pueden albergar una hemorragia masiva oculta son el retroperitoneo y la pelvis. Los pacientes politraumatizados presentan dilatación gástrica aguda en un 25% de

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los casos. Por este motivo, está indicado colocar precozmente una sonda nasogástrica, pues ella ayuda a detectar las lesiones de la aorta torácica, reduce el dolor y disminuye el riesgo de bronco-aspiración. Las radiografias del tórax y del abdomen son estudios preliminares importantes. La tomografía computarizada de todos los órganos abdominales también se ha convertido en un estu-

1.1.

dio diagnóstico de primera línea en el paciente politraumatizado. Cuando se sospecha una lesión de la aorta o de los vasos abdominales se debe solicitar una angiografía. La electrocardiografía y la ecocardiografía son útiles en la valoración de pacientes con sospecha de lesión cardiaca y en pacientes ancianos. Sin embargo, antes de trasladar el paciente para que se realicen estos estudios, se requiere una adecuada estabilización y monitorización de sus funciones vitales.

Evaluación preoperatoria de la vía aérea y de la

columna cervical

Para realizar una reanimación exitosa en un pacientes que ha sufrido un traumatismo toraco-abdominal, es esencial diagnosticar y tratar los problemas de la vía aérea y de la columna cervical.

Todos los pacientes deben recibir oxigeno suplementario tan pronto como sea posible. Esta recomendación es particularmente necesaria en Colombia, donde el 75 % de la población habita zonas montañosas que tienen una presión barométrica (PB) inferior a 760 mm Hg. Por ejemplo, en Bogotá, que tiene una altitud de 2.640 metros, la PB es de 560 mm Hg, y por tanto la PaO2 normal es de 60-64 mm Hg. Otro motivo por el cual es importante conocer este hecho es porque los pacientes que son trasladados desde lugares que están al nivel del mar presentan una mayor incidencia de edema pulmonar. Durante la intubación de secuencia rápida, se recomienda realizar tracción axial y hacer presión sobre el cricoides. A pesar de

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que siempre se toman radiografías cervicales cuando se una sospecha lesión de la columna cervical, las fracturas y la inestabilidad de la columna cervical se detectan mejor mediante una tomografía axial computadorizada. Mientras se confirma el diagnóstico o se consiguen los aparatos adecuados para realizar una inmovilización cervical eficaz, se recomienda utilizar sacos de arena en ambos lados del cuello. También se pueden usar un collar de Philadelphia, pero este elemento limita la extensión. La columna cervical inestable se puede inmovilizar aplicando tracción a un halo que se fija en dos o en cuatro puntos del cráneo, con anestesia local y sedación. Cuando se sospecha inestabilidad de la columna cervical, esta indicado el uso de un aparato de fibra óptica para realizar la intubación endotraqueal.

2.1. Inducción de la anestesia

2. ANESTESIA

Es esencial evitar la hipotermia y la hipoperfusión y mantener una presión arterial de oxígeno normal o elevada.

La hipotermia favorece la hemorragia secundaria debido a que altera la coagulación y estimula la aparición de arritmias cardíacas. Son especialmente propensos a la hipotermia los pacientes con lesiones masivas o expuestas y los ancianos. Se recomienda adoptar medidas para prevenirla en el quirófano y en la sala de recuperación, para lo cual resulta útil calentar el medio ambiente, los productos sanguíneos y los líquidos de irrigación. Para la inducción se pueden usar la Ketamina y el Etomidato porque ellos ofrecen la mayor estabilidad hemodinámica. Esta indicado usar la Ketamina en dosis de 1-2 mg por kilo para la inducción de los pacientes traumatizados hipovolémicos que no tienen lesiones intracraneales, porque este agente puede aumentar la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral. Dado que la Ketamina estimula la secreción de las catecolaminas circulantes, puede mejorar la presión arterial; sin embargo, también puede deprimir los depósitos de catecolaminas y después de una respuesta inicial de estrés predomina el efecto depresor del miocárdio; la disforia postoperatoria puede tratarse con Midazolam en dosis de 1-3 mg o de 0,020,05 mg por kilo. Las dosis de inducción del Etomidato deben reducirse en los pacientes traumatizados porque la hemorragia disminuye su volumen de distribución; el Etomidato esta indica-

do en los pacientes con lesiones intracraneales asociadas, pues reduce el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno por el cerebro. La supresión del cortisol que ocasiona este medicamento sólo se ha visto después de tratamientos con infusiones prolongadas; no obstante, si este problema se presenta después de una dosis única o de una infusión breve, puede ser tratado con hidrocortisona. El Propofol y el Tiopental deben ser usado con precaución en pacientes hipovolé-micos o hipotensos. Si el paciente está estable, se pueden usar, pero se debe ajustar la dosis al volumen de distribución. No se recomienda el uso del Tiopental en pacientes que presentan hipovolemia, porque puede provocar una hipotensión severa y prolongada. Para reducir los efectos hemodinámicos adversos de estos medicamentos hipnóticos, se recomienda combinarlos con analgésicos opiáceos, como el Alfentanil, el Fentanil y el Remifentanil. La Succinilcolina proporciona una rápida relajación neuromuscular y puede permitir la intubación orotraqueal a los 40 segundos. A pesar de que muchos tienen reservas para usarla porque puede provocar hipertermia maligna, mioglobinuria y rabdiomiolisis, la Succinilcolina está indicada para la intubación de secuencia rápida a una dosis de 1 ó 2 mg por kilo.

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2.2.

Mantenimiento de la anestesia

Hoy en día, la mejor opción para el mantenimiento de la anestesia en estos pacientes es utilizar una técnica balanceada, que combine la analgesia endovenosa con los anestésicos inhalados a bajas concentraciones. Actualmente los anestésicos inhalados más utilizados en los pacientes traumatizados son el Isofluorano, el Sevofluorano y el Desfluorano. Aunque ellos disminuyen la resistencia vascular periférica, las presiones arteriales pulmonar y sistémica deprimen el miocardio, sus efectos hemodinámicos son menos deletéreos que los del Enfluorano y el Halotano. No se recomienda el uso del Óxido Nitroso en los pacientes con trauma toraco-abdominal porque causa distensión gástrica e intestinal y porque puede expandir un neumotórax. Una buena opción es usar la anestesia peridural en forma titulada. Aunque la anestesia regional se utiliza con frecuencia en nuestro medio, se requiere ser muy cuidadoso, especialmente en los pacientes que tienen algún compromiso hemodinámico. Durante la anestesia se debe continuar la reanimación hemodinámica con líquidos y sangre. La controversia sobre el uso de coloides y cristaloides continua, pues algunos argumentan en favor de los coloides que se observan mejores resultados, pero otros los contraindican en la

extravasación capilar porque aumenta el agua pulmonar extravascular. Se debe contar con un aparato que caliente eficazmente la sangre y el plasma almacenado en los bancos, pues estos productos sanguíneos se encuentran a una temperatura entre 4 y 10 grados centígrados; los calentadores modernos permiten calentar las soluciones que se inyectan hasta 34 ó 35 grados mientras se infunden a una velocidad de 500 mililitros por minuto. Sin embargo, durante la transfusión rápida de sangre, se deben controlar los niveles de calcio iónico, ya que la entrada rápida de sangre almacenada produce hipocalcemia. La autotransfusión intraoperatoria de sangre autóloga aumenta la seguridad de los pacientes con hemorragias producidas por un traumatismo toraco-abdominal. Esta medida tiene una buena relación costo-beneficio, puesto que elimina el peligro de infecciones que se transmiten por la vía sanguínea, reduce el riesgo de isoinmunización y es fácil de aplicar porque hoy en día existen aparatos de autotransfusión que se manejan siguiendo unos protocolos bien definidos.

3. COMPLICACIONES PERIOPER ATORIAS PERIOPERA

Las complicaciones perioperatorias más frecuentes del trauma abdominal son las anomalías de la coagulación y la insuficiencia respiratoria postoperatoria.

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Las alteraciones de la coagulación son frecuentes en los pacientes con traumatismos toraco-abdominales. La alteración inicial suele deberse a una trombocitopenia por dilución; sin embargo, la tranfusión de plaquetas sólo está indicada cuando el recuento intraoperatorios de las plaquetas lo justifique y en los casos en los cuales se observa que la sangre del enfermo no coagula después de una hemorragia que ameritó una transfusión masiva con sangre procedente del banco. Otra causa frecuente de trombocitopenia es la coagulación intravascular diseminada, porque la hipotensión y las lesiones tisulares extensas consumen las plaquetas, el fribrinógeno y los factores de la coagulación; la actividad excesiva de la trombina y la fribrinolisis se manifiestan por un aumento en los productos de la degradación de la

fibrina en el suero y por un aumento en los tiempos de coagulación (PT y PTT). El tratamiento de este problema es reparar las lesiones, corregir el estado de hipoperfusión y usar medidas temporales de soporte como la administración de plaquetas y de fribrinógeno en forma de crioprecipitados, aunque se corre el riesgo de perpetuar el ciclo. El Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) es una complicación frecuente del trauma abdominal porque esta patología se asocia con muchos de sus factores desencadenantes. Los factores desencadenantes que habitualmente se asocian con el SDRA son la lesión masiva de los tejidos, la hemorragia y el choque prolongado.

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