Objetivos de Aprendizaje 









Discutir los cánceres asociados al VPH debido a los tipos de VPH y el impacto de las vacunas actuales contra el VPH Analizar los beneficios de la vacuna contra el VPH 9 – Valente Evaluar los beneficios del esquema de dosificación alternativo Revisar los temas relacionados con la seguridad de las vacunas contra el VPH Analizar el impacto en la población de la vacuna contra el VPH en los países con programas nacionales 22

Vacunas Profilácticas Contra el VPH • Las proteínas recombinantes L1 de la cápside que forman partículas " semejantes al virus (VLP) “ • No infecciosas y no oncogénicas • Producen niveles más altos de anticuerpos neutralizantes que la infección natural

Particula VPH semejante al virus

4

Infección por VPH • La mayoría de las mujeres y los hombres se infectarán con al menos un tipo de VPH de la mucosa en algún momento de sus vidas – Estimado de 79 millones de americanos actualmente infectados – 14 millones de nuevas infecciones / año en los EE.UU. – Más común en las personas en su adolescencia y los veintes

• La mayoría de las personas no sabrá nunca que ha sido infectada

Jemal A et al. J Natl Cancer Inst 2013;105:175-201

8

Porcentaje de Cáncer de Cuello Uterino Atribuible a los Tipos de VPH de Alto Riesgo, en todo el Mundo

de Sanjose, et al. Lancet 2010

% of HPV positives and are based on the upper estimate attribution of multiple HPV types

99

VPH 9-valente prueba clínica de eficacia de la vacuna 

Diseño del estudio  ~ 14.000 mujeres con edades entre 16-26 años  Prueba clínica aleatoria: 9vVPH o 4vVPH



Objetivos  Eficacia contra VPH 31,33,45,52,58  Demostrar que la inmunogenicidad no es inferior a VPH 6,11,16,18

Joura, et al. NEJM 2015 12

9-valente eficacia de la vacuna contra el VPH y la inmunogenicidad 





Eficacia • Protección del ~ 97% de resultados relacionados contra el VPH 31,33,45,52,58 • Protección similar contra las enfermedades relacionadas con el VPH - 6,11,16,18 Inmunogenicidad no inferior • Para el VPH 6,11,16,18 en comparación con 4vVPH en 16-26 y 9-15 años de edad Uso concomitante  No impacto en la inmunogenicidad administrada concomitantemente con la vacuna meningococal (Menactra ) o la vacuna DPT (Adacel )

http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM426457.pd

15 15

Programa de Dosificación de Licencias en EE.UU.

Bivalente , 4vVPH , y 9vVPH actualmente sólo están autorizadas en un programa de 3 dosis • La primera y segunda dosis se administran por lo general con, al menos, 1 a 2 meses de diferencia • La tercera dosis / final es por lo general al menos 6 meses después de la primera dosis • Programa de 3 dosis ( 0, 1-2, 6 meses ) – Considerado " imprimación- imprimación-refuerzo

16

Programas de Dosificaciones Alternativas Programa de 2 dosis de vacunación contra el VPH ya tienen aprobación regulatoria en otros países – En 2014, la Agencia Europea de Medicamentos aprobó una programa de 2 dosis (edad 9-14 años para 2vVPH ; 913 años para 4vVPH) – En 2014 la Organización Mundial de la Salud cambió su recomendación al programa de 2 dosis para cualquier persona que comience la serie de vacunas antes de los 15 años – También está en consideración extender el programa para administrar las tres dosis

17

Programas de Dosificaciones Alternativas • Los primeros estudios y ensayos clínicos que evalúan los programas de 2 dosis y horarios extendidos de 3 dosis en adolescentes jóvenes han demostrado:

•Alta eficacia •Alta respuesta serológica a la vacunación •Títulos de anticuerpos más altos alcanzados en los grupos etarios más jóvenes 18

VAERS* Monitoreo de Seguridad de la Vacuna VPH • Monitoreo de seguridad en curso ha demostrado que la mayoría de los reportes no son graves • Entre el 7,6 % de los informes codificados como " graves", los posibles efectos secundarios más frecuentemente citados son dolor de cabeza, náuseas, vómitos y fiebre • Síncope (desmayo) continúa siendo reportado después de la vacunación entre adolescentes – Se insta a seguir un periodo de observación de 15 minutos después de la vacunación

MMWR. 2014;63(RR05);1-30.

1

19

Hallazgos Clave – CDC y No-CDC • Tromboembolismo venoso (VTE)1 – Estudio que evalúa el riesgo de VTE en personas vacunadas de edades entre 9-26 años – No se encontró riesgo aumentado de VTE después de la 4vVPH

• Condiciones autoinmunes y neurólogicas2 – Estudio que trata las preocupaciones sobre enfermedad autoinmune y neurólogica después de la vacuna 4vVPH. – No se encontró riesgo aumentado entre la vacuna 4vVPH y 16 condiciones autoinmunes

• Reacciones a la inyección en el sitio y síncope3 – La vacuna 4vVPH puede estar asociada con infecciones de la piel en donde ésta se aplica, durante las dos semanas siguientes a la vacunación y desmayo el día en que se aplica la vacuna – No se encontró preocupaciones mayores sobre seguridad 1 Gee

et al , Vaccine 2011 C et al. J Intern Med 2012 3Klein NP, et al.. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Dec; 166(12):1140-8. 2Chao

20

Preocupaciones Recientes sobre Seguridad de la Vacuna VPH 





Insuficiencia Ovárica Primaria (POI)  Reportajes en los medios llevó a la preocupación del público  No hay hallazgos de seguridad en VAERS1 Síndrome de Dolor Regional Complejo (CRPS)  Reportes de casos de dolor en Japón luego de la vacuna de VPH llevaron a la suspensión de su recomendación de vacuna de VPH  La revisión y adjudicación de reportes de casos no encontró evidencia de asociación causal observada entre 2vVPH y CRPS2  No hay hallazgos de seguridad en VAERS Síndrome de Taquicardia por Postura Ortoestática (POTS)  Preocupaciones en Europa llevaron a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) a revisar el POTS (y CRPS) luego de la vacunación3  La revisión no encontró evidencia para sustentar que la vacuna de VPH causó POTS o CRPS 1http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv/hpv-safety-faqs.html; 2Huygen

et al. Investigating Reports of Complex Regional Pain Syndrome: An Analysis of HPV-16/18-Adjuvanted Vaccine Post-Licensure Data. EBioMedicine. 2015.; 3 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/07/WC500189481.pdf

21

Vacuna Tetravalente: Recomendaciones Sobre su Uso en el Embarazo • Clasificada en la Categoría B por la FDA • No se recomienda su uso en el embarazo – Datos sobre la seguridad en el ser humano son aún limitados

• No se indica ninguna intervención si se administra en el embarazo • Si la mujer queda embarazada después de iniciar la serie de vacunas, hay que retrasar el resto de las inyecciones hasta después de que termine del embarazo

MMWR March 23, 2007 / 56(RR02);1-24

22

¿Se puede administrar la vacuna contra el VPH durante la lactancia? • No hay datos disponibles para determinar si la vacuna o los anticuerpos son excretados en la leche materna • 995 mujeres lactando en ensayos de vacunas tetravalente – 500 en grupo de vacuna, 495 en grupo placebo • 17 (3.4%) con graves efectos adversos en el grupo de vacuna comparado con 9 (1.8%) en el grupo placebo – Eventos en grupo de vacuna: 12 infecciones respiratorias, 5 gastroenteritis o diarreas, otros eventos aislados • Ninguno considerado relacionado con la vacuna • Mujeres lactantes pueden recibir la vacuna tetravalente contra el VPH según ACIP MMWR March 23, 2007 / 56(RR02);1-24

23

Seguridad de la Vacuna VPH 9-valente 



Pruebas clínicas pre-licencia incluyeron >15,000 vacunados con 9vVPH Generalmente bien tolerada; perfil de seguridad similar al 4vVPH  9vVPH – más reacciones en el lugar de la inyección • inflamación (40.3% en 9vVPH vs 29.1% en 4vVPH ) • eritema (34.0% en 9VPH vs 25.8% en 4vVPH)

 Eritema en el lugar de la inyección e inflamación aumentaron con el número de dosis  Perfil de eventos adversos similar a aquél de 4vVPH a través de edad, género, raza y etnia

24 24

Recomendaciones de Vacunación Contra el VPH Niñas y niños pueden comenzar la vacunación contra el VPH a los 9 años

Los preadolescentes deben terminar la serie de VPH al cumplir los 13 años Además niñas de 13-26

Además los niños de 13 21

serie vacunas contra el V H

serie de vacunas contra el VPH

Tarde

atrasado

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Recomendaciones de ACIP Actualizadas: Intercambiabilidad Si los proveedores de vacunas no lo saben, no tienen disponible el producto de vacunación de VPH previamente administrado, o están en escenarios en transición al 9vVPH: Para protección contra VPH 16 y 18,

• Mujeres: Cualquier producto de vacunación de VPH puede utilizarse para continuar o completar la serie • Hombres: 4vVPH o 9vVPH pueden utilizarse para continuar o completar la serie MMWR 2015;64:300-4

26 26

Monitoreando el impacto de la vacunación contra el virus del papiloma humano tetravalente (qVPH) Resultados de interés • Corto plazo (meses) – Prevalencia del VPH – Incidencia de verrugas genitales • Mediano plazo (años) – Incidencia de lesiones cervicales de alto grado – Papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil

• Largo plazo (décadas) – Incidencia de, y mortalidad, de cánceres relacionados con el VPH Brotherton JM et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9:627 28

Las verrugas genitales (GWs) son un marcador temprano de la efectividad de la vacuna qVPH • Las verrugas genitales se desarrollan en una media de ~3 meses después de la infección con VPH1,2 – >95% de las verrugas genitales son causadas por VPH 6 o 113

• La vacuna qVPH ha demostrado una alta eficacia contra las verrugas genitales4 – Sólo la vacuna qVPH aplica a los tipos 6 y 11 de VPH

1. Winer RL et al. J Infect Dis. 2005;191:731. 2. Arima Y et al. J Infect Dis. 2010;202:1181. 3. Ball SLR et al. J Med Virol 2011; 83:1345. 4. FUTURE I/II Study Group. BMJ. 2010;340:c3493. 29

Impacto de la Vacunación VPH en Australia Proporción de hombres y mujeres nacidos en Australia diagnosticados con verrugas genitales en la primera visita, por grupo etario, 2004-11

Mujeres

Ali, et al. BMJ 2013

Hombres

30 30

Revisión Sistemática y Meta-Análisis: Impacto en el Nivel de la Población de Vacunación de VPH • Revisión de 20 estudios en 9 países de alto ingreso • En países con >50% de cobertura, entre las edades de 13-19 años • La prevalencia de 16/VPH 18 disminuyó al menos 68% – Las verrugas anogenitales disminuyeron por ~61% • Evidencia de inmunidad de grupo

Drolet et al. Lancet Infect Dis 2015

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Resumen Las vacunas de VPH son la prevención primaria contra el cáncer uterino  Las vacunas de VPH son efectivas para reducir la prevalencia de la infección de VPH, las verrugas genitales y el riesgo de células cancerígenas de alto grado  Se debería considerar un programa alternativo de dosificaciones 

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Resumen Programas basados en la escuela ofrecen el mayor impacto  Los pre-adolescentes deberían terminar la serie de vacunas de VPH para su cumpleaños 13  No se han encontrado mayores preocupaciones sobre seguridad  No cambios aún en monitoreo de cáncer uterino para la población vacunada en los EE.UU. 

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Gracias ¿Preguntas?

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