Cardiopatías Congénitas y enfermedad renal ¿Qué riesgo tienen? DRA. LIDIA GHEZZI NEFRÓLOGA PEDIATRA

Factores Intrínsecos

Factores Extrínsecos • Cirugía cardíaca • Bypass cardiopulmonar • Nefrotoxinas

• Hipoxia crónica • Cambios en la Hemodinamia glomerular • Factores neurohumorales • Disfunción autonómica • Sobrecarga de volumen

IRA Transición de IRA a ERC ERC

Progresión de la ERC

Control de la PA y proteinuria

Impacto negativo en la salud

Las Cardiopatías Congénitas y cambios en la estructura Renal Hipoxia ↑ Hematocrito

↑Angiotensina II

Hiperviscosidad

Vasoconstricción arteriola eferente

↓FPR

↑ Angiogénesis

↑ FF

Glomerulomegalia

Proteinuria Glomeruloesclerosis

↑ Presión glomerular

Bypass Cardiopulmonar y su asociación con la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) 

La IRA ocurre en el 20 – 30 % de los niños que son sometidos a cirugía con Bypass Cardiopulmonar

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En neonatos la cifra de IRA aumenta a 60%

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Muchos niños con Cardiopatías Congénitas requerirán múltiples cirugías llevando a un riesgo acumulativo de IRA

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El riesgo de IRA es mayor en la isquemia – reperfusión durante la cirugía

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La IRA tiene un impacto negativo a corto y a largo plazo por el daño de las células endoteliales y tubulares, la alteración en la regeneración tubular y fibrosis túbulo intersticial

Las drogas utilizadas son Nefrotóxicas?      

Inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina (IECA) Furosemida Antiinflamatorios no esteroides (AINE) Medios de contraste Falta evidencia sustentable para evaluar su rol en la Insuficiencia renal aguda Se recomienda el uso cauteloso de estas medicaciones

Existe una transición desde la IRA a la ERC 

En adultos existe evidencia que la IRA progrese a ERC. Tienen 9 veces mayor riesgo de ERC y 3 veces mayor riesgo de ERCT

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En niños hay datos retrospectivos que demuestran que la IRA es un factor de riesgo para ERC

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El concepto de transición de la IRA a ERC es de relevancia para evitar o prevenir nuevos episodios de IRA en los pacientes con cardiopatías congénitas



Son necesarios estudios randomizados para demostrar la efectividad de otras intervenciones tales como la colocación temprana de catéter de diálisis peritoneal o la utilización drogas reno – protectoras

La Enfermedad Renal Crónica ha sido claramente demostrada en los pacientes con Cardiopatías Congénitas

Renal impairment in patients with longstanding cyanotic congenital heart disease. Acta Pædiatr 87: 949–54. 1998 

26 pacientes con CCC.

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Edad 22 años (r:10-42 años).

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10 pacientes con índice urinario albumina/creatinina ↑↑, 6 con proteinuria entre 250 y 1200 mg/d

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10 pacientes con disminución del FG (38%) entre 19 y 78 mL/min/1.73 m2 (5 con proteinuria glomerular, 1 tubular y 4 sin proteinuria)

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El riesgo aumenta principalmente en la 2da década.



Cuanto mayor fue el HTO y la duración de la cianosis mayor riesgo de deterioro de la FG

Incidence of renal dysfunction in adults with cyanotic congenital heart disease. 1991 Am J Cardiol 25 de 83 pacientes (30%) con CCC presentaron proteinuria en mayores de 21 años  5 pacientes con proteinuria en rango nefrótico  3 pacientes tuvieron insuficiencia renal 

Renal function and injury in infants and young children with congenital heart disease. Pediatr Nephrol 2013 

Estudio Prospectivo 58 niños ≤ 3 años, edad promedio de 7.9 m, 39 varones.

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4 Grupos:

G I CC no cianótica (n= 24) GII CC cianótica Sat. de Oxígeno > 75% (n=20) GIII CC cianótica Sat. Oxígeno < 75% (n=14) G IV controles (n=20) Evaluaron albuminuria, NAG, α1 Micro Globulina

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NAG es una enzima lisosomal que se encuentra en las células tubulares proximales. Un daño agudo o crónico de las células aumenta su nivel en orina.

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α1-MG: proteína de bajo PM que se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe casi en forma completa en el TCP. La reabsorción de la α1-MG requiere energía y oxigeno y la hipoxia podría disminuir su reabsorción.

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Albuminuria/Creatininuria

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NAG/creat ↑ en 58% GI , 30% GII y 71% G III

α1 MG/Cr elevada en todos los Grupos de pacientes (GI 33%, GII 50% y GIII 78%)

G I - II y III : niveles de albuminuria/creatininuria y > que los controles

Conclusiones 

La disfunción tubular puede ocurrir en pacientes con CC incluso durante la infancia y es más notorio en pacientes con CCC

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Compromiso glomerular fue detectado sólo en algunos pacientes con severa cianosis.

Prevalence, Predictors, and Prognostic Value of Renal Dysfunction in Adults With Congenital Heart Disease. Circulation 2008 

1102 CC, tiempo de seguimiento: 4 años

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Edad promedio: 36 ± 14 años 3 grupos:

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GI FG > 90 ml/min/1.73

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GII 60-89 (41%)

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GIII < 60 (9%)

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103 pacientes fallecieron

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La prevalencia de moderado a severa caída del FG (< 60) se observó en el 16 % de los pacientes con CCC vs. 7,9 % de las CC no cianóticas ( p=0,0017).

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65,7% de los pacientes con CCC tenía FG < 90 mL/min/1.73 m2.

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Mortalidad 3 veces mayor en los que tenían ERC. RR 3,25 (IC 1,546,86) p=0,002.

Nephropathy of cyanotic congenital heart disease (2002). Clinical Nephrol 11/37 pacientes (30%) presentaron proteinuria a una edad de 19 años (rango 10-27 años) En 2 pacientes la proteinuria estaba en rango nefrótico y en 1 se asoció a disminución del filtrado glomerular

Long-term follow-up evaluation of renal function in patients treated with peritoneal dialysis after cardiac surgery for correction of congenital anomalies. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 

2994 niños sometidos a cirugía cardíaca.

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84 (2,8%) presentan injuria renal aguda y requieren DP

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8 se excluyeron por falta de datos, 35 fallecen inmediatamente, 15 fallecen por causas no renales posteriormente

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En total se estudiaron

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El tiempo desde la cirugía a la visita fue 3,5 a 11 años, con una mediana de 5 años

26 pacientes

Resultados 

PA en los 26 pacientes por debajo del Pc90

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Creatininemia normal para la edad, pero no se tuvieron en cuenta los pacientes con hiperfiltración glomerular

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FG anormal en 1 paciente con Displasia renal y riñón ectópico.

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Ninguno tuvo proteinuria, pero no se evaluó la microalbuminuria.

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La Ecografía renal normal en los que no tenían otras malformaciones asociadas.

Nephropathy of cyanotic congenital heart disease: clinical characteristics and effectiveness of an angiotensin-convertin enzyme inhibitor. Clinical Nephrology, 2002 

37 pacientes todos > 10 años (r: 10-27)

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Medicaron a los que tenían > 1g/d de proteinuria

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11/37 (30%) proteinuria, 6 > 1g/d y 5 se medicaron durante 12 meses con reducción de la proteinuria en 4.

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Durante el período del estudio 2 pacientes desarrollaron SN y uno insuficiencia renal.

Nefropatía cianótica

Cyanotic Nephropathy A morphometric analysis Congenit Heart Dis 2014

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50 autopsias de pacientes con CCC se compararon con 25 controles

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Edad 4,64 años, 35 varones

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Se observó glomerulomegalia, aumento del espacio urinario, glomeruloesclerosis (10), fibrosis periglomerular (3), aterosclerosis hiperplásica (1) y fibrosis de intersticio (4)

A control B Paciente 1-5 años C Paciente 5-10 años D Paciente > 10 años

Conclusiones: 

Los pacientes con Cardiopatías Congénitas son una población en riesgo de desarrollar ERC

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Los cambios fisiopatológicos que ocurren en las CC modifican la estructura y la función renal

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Los pacientes con CC están expuestos a factores que causan IRA (Bypass cardiopulmonar; nefrotoxinas)

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La ERC en las CC es más frecuente que en la población general, 30 – 50 % de los adultos con CC presenta deterioro de la filtración glomerular

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El riesgo de ERC es mayor en las CCC pero está presente también en las CC No Cianóticas

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Es necesario controlar la proteinuria tubular y glomerular para su tratamiento

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Detección temprana de la Hipertensión Arterial

MUCHAS GRACIAS !