Colesterol y enfermedad cardiovascular Novedades 2011

M.A.Urtasun - 2011

Esta presentación acompañó una actualización sobre dislipemia y enfermedad cardiovascular realizada en mayo de 2011.

La información brindada debe integrarse a los conocimientos generales sobre el tema.

Se recomienda asimismo la consulta de la bibliografía original citada.

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Dosis alta vs baja de estatinas en prevención secundaria

M.A.Urtasun - 2011

Partiendo de los beneficios comprobados de usar una dosis estándar de estatinas en los pacientes con enfermedad coronaria comprobada u otras situaciones con riesgo CV equivalente

(prevención secundaria) , se han realizado varios estudios para evaluar el beneficio adicional de utilizar una dosis máxima de estatinas en lugar de una dosis estándar en todos estos pacientes.

Se presentan los resultados del más reciente de estos trabajos (el estudio SEARCH) y de un meta-análisis que resume la información disponible a la fecha.

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SEARCH 12.064 ptes c/IAM previo

Simvastatina 80 mg vs 20 mg

Ambos sexos, 18-80 años

Muerte CV / IAM / ACV / Revasc.*

LDL >175 ó LDL >135 (c/estatinas)

Seguimiento: 6,7 años

*

Muerte CV + IAM + ACV + Revasc

* El endpoint principal y la duración del seguimiento se ampliaron luego de iniciado el ensayo. 30%

n.s.

24,5%

25,7%

25%

Riesgo de miopatía:

20%

Simva 20: 2 casos (0,03%) LDL = 13,5 mg/dl

Simva 80: 53 casos (0,9%)

15% 10% 5% 0%

Simvastatina 80 mg/d M.A.Urtasun - 2011

Simvastatina 20 mg/d

Lancet 2010;376: 1658

Estudio SEARCH Se observa que la dosis alta de simvastatina sólo produjo un descenso adicional de 13,5 mg/dl en el C-LDL, sin diferencia significativa en los eventos cardiovasculares.

Comentarios: - Se podría tomar como “dosis estándar” de simvastatina en prevención secundaria la de 40 mg/d utilizada en el Heart

Protection Study (Lancet 2002; 360: 7) en lugar de los 20 mg/d de este estudio. - La FDA emitió en junio 2011 un alerta sobre el riesgo de miositis con el uso de la dosis de 80 mg/día de simvastatina. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258384.htm M.A.Urtasun - 2011

Meta-análisis de ensayos de estatinas (2010)

Analiza dosis alta vs baja en 5 trials (39.600 ptes), incluyendo al SEARCH: •

C-LDL

20 mg/dl NNT *

Dosis altas*

Dosis bajas*

RAR *

RRR

19,3%

22,3%

3,0%

15 % (11-18)

Muerte coronaria + IAM no fatal

8,7 %

10 %

1,3%

13 % (7-19)

Revascularización

11,4%

13,9%

2,5%

19% (15-24)

ACV isquémico

2,9%

3,4%

0,5%

16 % 215 (5-26) (124-804)

Muerte coronaria

3,2 %

3,5%

0,3%

Eventos vasculares totales

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*Calculado a partir de los datos publicados

7% n.s.

(5,1 años)

34 (27-46)

79 (54-143)

40 (32-54)

n.s.

Lancet 2010;376: 1670

Meta-análisis de ensayos de estatinas (2010) El efecto beneficioso de la dosis alta de estatina estuvo presente con cualquier valor de LDL basal !!

En mg/dl 135

No se analizó el riesgo total de miopatía con las distintas dosis de estatinas utilizadas. Solamente se informa el aumento del riesgo de rabdomiólisis con las dosis elevadas = 4/10.000 pacientes tratados. M.A.Urtasun - 2011

Lancet 2010;376: 1670

Además de las estatinas: ¿para qué sirven los otros hipolipemiantes?

La importancia del punto de vista al evaluar tratamientos… • No alcanza con modificar los valores de lípidos!!

• Para recomendar un tratamiento debemos tener evidencia de beneficio clínicamente significativo… Lipoproteína

Ateroma

Corazón

Individuo

Población

¿En qué punto de esta escala estamos actuando?

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¿Qué han demostrado los distintos hipolipemiantes? Clase Estatinas Secuestrantes de ácidos biliares Ácido nicotínico

Fibratos Ezetimibe

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Resultados comprobados en ensayos clínicos ↓ Mortalidad total y coronaria,

↓ eventos coronarios, stroke ↓ Mortalidad coronaria y eventos coronarios ↓Eventos coronarios y posiblemente mortalidad ↓ Eventos coronarios No ↓ mortalidad

NO HAY datos de beneficio clínico No reduce el grosor miointimal carotídeo (NEJM 2009; 361:2113)

¿Cuál es la eficacia de los fibratos? Meta-análisis: 10 ensayos, 36.500 participantes Clofibrate/Gemfibrozil/Bezafibrate/Fenofibrate

vs Placebo

Todas las drogas

Reducción del 22% de IAM no fatal, sin afectar la mortalidad cardiovascular.

El aumento de mortalidad “no-cardiovascular” se atribuyó al clofibrate.

Am Heart J 2007; 154: 943

¿Cuál es la eficacia de los fibratos? Meta-análisis: Gemfibrozil/Bezafibrate/Fenofibrate

vs Placebo

Sacando los trials de clofibrate

Sigue sin haber impacto alguno en mortalidad cardiovascular ni total.

Am Heart J 2007; 154: 943

Después de este meta-análisis sobre fibratos del año 2007, se publicó el estudio ACCORD Lipid, que evaluó la combinación de estatinas con fenofibrate o con placebo en pacientes diabéticos…

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ACCORD Lipid 5518 ptes c/DBT 2 +(ECV ó Eq)

(Fenofibrate* ó Placebo) + Simva

Ambos sexos, 40-79 años

Muerte CV / IAM / ACV

LDL 60-180 y HDL 50: 160 mg/d; VFG 30-50: 54 mg/d.

Simva 20-40 Dosis promedio=22 mg/d

Muerte CV + IAM + ACV

20%

¿Eficacia mayor en el subgrupo conTG > 204 y HDL < 34?

15% 11,3%

n.s.

10,5%

(Test de heterogeneidad p=0,057)

10%

LDL = -1,1 mg/dl 5%

HDL = +0,7 mg/dl

TG = -22 mg/dl 0%

Efectos adversos: Miopatía: 0,4 vs 0,3% (n.s.)

↑Enz Hep: 1,9 vs 1,5% (n.s) ↑ Creat: 0,17 vs 0,11 mg/dl (p 500.000 pacientes.

•

Midió internación por: rabdomiólisis, falla renal, daño hepático y pancreatitis.

Incidencia x 100.000 pacientes-año

Estatinas Fenofibrate Gemfibrozil

Estatina + Estatina + Fenofibrate gemfibrozil

Rabdomiólisis

3,3

2,8

9,6

15,0*

20,7

Falla renal

108,9

147,9*

183,0*

226,4*

249,6

Daño hepático

8,6

13,9

0

11,2

20,7

Pancreatitis

45,8

125,4*

86,5

157,9*

83,1

* Incidencia ajustada significativamente mayor que la de estatinas solas (p8

alto riesgo

• Para el resto: calcular el riesgo CV con una tabla apropiada. Drogas:

• Para alto riesgo: dosis estándar de estatina a todos los pacientes independientemente del nivel de LDL basal: (Lova, Prava y Fluva = 40 Simva = 40 Atorva= 10 Rosu= 5) • NO se busca una meta de C-LDL determinada.

• NO se usan drogas no-estatina, solas ni combinadas. • Para riesgo moderado y bajo (< 20% a 10 años) las normas de muchos países recomiendan no usar drogas, no importa el valor de C-LDL (p.ej. Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, etc.) M.A.Urtasun - 2011

Muchas gracias

M.A.Urtasun - 2011