Cuestionario de recogida de datos: ESTUDIO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREMATURA PRESARV-SEA Fecha cuestionario:___/___/___ Nº del paciente: ________ Web:_____________ Sexo:
Masc
Fem
Código Fecha de nacimiento: ___/___/___
Centro donde se visita el paciente A. Primaria
Hospital
Nombre Centro: ______________________ Servicio __________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedades isquémicas Padre Cardiopatía isquémica Desconocido AVC/AIT: Desconocido Arteriopatía de EI Desconocido Madre Cardiopatía isquémica Desconocido AVC/AIT: Desconocido Arteriopatía de EI Desconocido Hermanos Cardiopatía isquémica Desconocido AVC/AIT: Desconocido Arteriopatía de EI Desconocido Hermanas Cardiopatía isquémica Desconocido AVC/AIT: Desconocido Arteriopatía de EI Desconocido