MODALIDADES DEL VÍNCULO MADRE-BEBÉ EN LA CONSULTA PEDIÁTRICA. OBSERVACIONES EN PACIENTES CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Dra. Esperanza Pérez de Plá Psic. Iveth Salazar Hernández La conformación psíquica del infante tiene en el vínculo materno-infantil más temprano una de sus bases más determinantes. Desde hace algunas décadas ha crecido el interés por estudiar los procesos implicados en el establecimiento de dicho vínculo, así como por buscar indicadores de riesgo que hablen de la emergencia o instalación de una psicopatología vincular y personal, para finalmente llevar a cabo intervenciones tempranas que favorezcan la evolución de estos bebés. Este trabajo se ocupará del segundo punto. Existen diversos aspectos que pueden considerarse una situación de riesgo para el vínculo madre-hijo pero nos enfocaremos en esta ocasión a aquel representado por la presencia en el bebé de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE). Esto se hará a partir de las observaciones realizadas en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” con este tipo de pacientes y sus madres por un equipo de seis investigadores de orientación analítica del que forman parte las autoras. La elección de este tema tiene varias razones: las características del cuadro clínico, su aparición en los antecedentes de numerosos niños con trastornos del desarrollo y su creciente incidencia sin causa claramente determinada aún. La ERGE se refiere a una condición patológica provocada por el regreso del material gástrico al esófago de forma frecuente y prolongada. En los bebés los síntomas principales incluyen: vómitos y regurgitaciones, falla en el crecimiento acompañado o no por retraso en el desarrollo, irritabilidad y problemas en el sueño debidos principalmente al dolor y ardor retroesternales El pronóstico no implica en general riesgos vitales pero sí ocasiona trastornos en la crianza y los síntomas digestivos pueden cronificarse o acarrear complicaciones como esofagitis y problemas respiratorios. En nuestro medio médico y en la bibliografía más frecuente, su abordaje es casi exclusivamente orgánico y las explicaciones etiológicas se refieren a problemas anátomo-fisiológicos del tracto digestivo, a infecciones o a problemas neurológicos. Queremos enfatizar que si bien una minoría de los casos de ERGE, no incluidos en nuestra investigación, son complicaciones de daños neurológicos, la mayor parte no lo son y los especialistas hablan de una vagamente denominada “inmadurez”. Es una postura general no prestar atención a los factores psicológicos. Una notable excepción es el Dr. Fleisher, profesor de la Escuela de Medicina de Missouri, quien en 1995 plantea que dado que más del 80% de los bebés aumentan de peso

adecuadamente a pesar de tener vómitos muy frecuentes e intensos, habría que pensar en otros factores para explicar este hecho. Fleisher cree que un factor esencial es el stress y que éste se relaciona directamente con las distorsiones en la diada. Según su hipótesis serían estas fallas vinculares las que favorecen la aparición de síntomas comúnmente asociados al reflujo, como son los vómitos y la falla en el crecimiento. Sin duda, es en los autores psicoanalíticos que hemos encontrado el mayor eco y apoyo teórico para nuestra investigación aunque hoy en día es la ERGE un padecimiento en que la teoría psicosomática es aún poco considerada. Por nuestra parte, coincidiendo con las ideas de Gutton (1983) sobre la libidinización de los síntomas y sin afirmar una psicogénesis del reflujo como factor exclusivo, planteamos como hipótesis inicial que esta enfermedad se inmiscuye en la vivencia y el funcionamiento de la relación materno-infantil de tal manera que la alteración vincular, a su vez, puede favorecer la permanencia de la enfermedad y algunas de sus complicaciones. Una segunda hipótesis, basada en el hallazgo de antecedentes de reflujo en un alto porcentaje de nuestros pacientes con trastornos severos del desarrollo, plantea la existencia de distorsiones persistentes del vínculo maternoinfantil en muchos casos de ERGE que alteran el futuro desarrollo físico y psíquico del bebé. Nuestras intervenciones tempranas sobre el vínculo tendrían una doble finalidad: en lo inmediato colaborar en la mejoría del padecimiento orgánico y a mediano y largo plazo prevenir y tratar sus secuelas psicofísicas. Luego de tres años de trabajo podemos afirmar en esta patología la existencia de una elevada frecuencia de disfunciones en la interacción madre-bebé, y describirlas tomando como punto de referencia la clasificación propuesta por Kreisler (1989). Para el diagnóstico de cada una de las modalidades se toma en cuenta el predominio de actitudes, tanto de la madre como del bebé y el tono afectivo de la relación que se manifiesta tanto en el comportamiento interactivo como en distintos elementos del discurso materno (vivencia y vicisitudes del embarazo, significados y proyecciones sobre el hijo, significado del síntoma). Otro aspecto esencial se refiere a las particularidades de los vínculos intergeneracionales que tiene efectos sobre este bebé y sus padres. Es nuestro interés exponer el aspecto clínico y la vertiente cualitativa de nuestro trabajo mediante la exposición y comentario de dos viñetas, por lo que nos limitaremos a resumir en la siguiente figura los aspectos cuantitativos: Disfunc.Discontinuidad 40% Si bien en este trabajo nos enfocaremos en las dos modalidades que hemos encontrado con mayor frecuencia, es decir la discontinuidad y la sobrecarga, debemos hacer algunas puntualizaciones. Las interacciones consideradas como funcionales se caracterizan por una adecuada conexión y respuesta materna hacia las necesidades físicas y afectivas del bebé. Esto se puede observar en la forma como envuelven a su

bebé cuando lo sostienen, en la forma eficaz de consolarlos y alimentarlos y en general en un mayor contacto a través de miradas o palabras. En el grupo de las interacciones disfuncionales por insuficiencia encontramos madres con rasgos depresivos e intercambios pobres con sus hijos tanto en términos cuantitativos como cualitativos. Carlos. Disfunción vincular por sobrecarga o exceso Carlos, de un año de edad, viene en brazos de su madre cuando entran por primera ocasión al consultorio. Es un niño lindo, de ojos grandes y tez blanca y aparentemente de peso normal. La madre se llama María y es una mujer joven (26 años), delgada y con el cabello lacio y largo, es agradable aunque su rostro denota preocupación. Al preguntarle sobre el estado de Carlos, María responde “está mucho mejor, ya no vomita” y explica que tiene un mes con medicamento el cual ha tenido buenos resultados. Mientras habla de esto,Carlos se inquieta un poco, María lo interpreta inmediatamente como “tiene hambre” y comienza a darle pecho. Continúa diciendo que hasta hace un mes ella estaba sumamente angustiada por el padecimiento del niño ya que los vómitos eran muy frecuentes y estaba desnutrido. No obstante, nosotras notamos en ella una gran necesidad de ser escuchada, su cara preocupada y su frotamiento de manos transmiten una gran ansiedad. Su relato nos confirma esta observación. Desde el embarazo tuvo problemas, este no fue planeado y tuvo algunas amenazas de aborto debido a un padecimiento renal.. Lo pasó muy angustiada y bajo estricto control médico. Carlos nació de 38 semanas y ante la sospecha de una hipoxia neonatal permaneció en observación. Desde entonces María notó los vómitos del niño. Según dice, el equipo médico no le hizo mucho caso a su observación y sólo le recomendaron algunas medidas posturales. Los vómitos no mejoraron e incluso empeoraron cuando ella introdujo papillas en la alimentación. Nos cuenta que su otro hijo, de 5 años, padeció asma hasta los 4. Estas enfermedades en sus hijos han hecho que ella casi no descanse y un poco resignada dice “siento que he envejecido”. Recuerda que “antes no dormía” pues siempre estaba preocupada por Carlos y su vómito, incluso su esposo le decía “tú te preocupas demasiado”. Desde una ocasión en que Carlos vomitó mientras dormía en su cuna, se desencadenó en ella un gran temor de que el niño se ahogue; por eso el pequeño duerme en la cama de los padres en donde lo vigila todo el tiempo. Ha sido un niño muy llorón y difícil de tranquilizar y asegura que anteriormente, cuando se irritaba, se metía el dedo a la boca como para provocarse el vómito. Añade que no puede dejarlo ni un minuto solo porque llora, “está muy pegado a mí”, dice. Mientras ella habla notamos que Carlos no mama sino que juega con el pezón. Al señalar esto, María asiente diciendo que ya quiere quitarle el pecho pues algunas veces incluso la lastima, pero que lo quiere hacer paulatinamente. Carlos presenta un leve retraso en el desarrollo por lo que acude a rehabilitación. Curiosamente, María confundió este diagnóstico y pensó que su hijo tenía un “retraso

mental”. Al preguntarle qué significa para ella retraso mental dice “que mi hijo no va a aprender a caminar, ni a hablar”. Se le explica la diferencia entre ambos diagnósticos. Mientras tanto Carlos está explorando el consultorio, gateando, María no lo mira casi, está absorta relatándonos las muchas complicaciones del niño y paradójicamente no se percata cuando el niño mete el dedo en el tomacorriente hasta que nosotros lo señalamos. Paloma. Disfunción vincular por discontinuidad. La primera vez que Paloma llega a nuestra consulta tiene 11 meses de edad aunque aparenta menos de 6. Es triste y delgada, de ojos muy pequeños y llorosos, de rostro pálido y cabello escaso y seco. Toda ella se ve carenciada y desvalida. La madre, Ana, tiene 24 años, es morena, fuerte, de ojos grandes y vivos y con frecuencia deja ver una mueca de enfado. Se dedica al hogar y también realiza labores de costura en un taller. Proviene de una familia campesina y es producto de una segunda relación de su madre que había tenido 4 hijos de un primer matrimonio de los cuales fallecieron 3. La madre de Ana vive en la misma casa y la relación con ella es muy ambivalente: dice quererla pero la desvaloriza ,“es una persona muy buena pero temerosa y nada inteligente. Paloma “es idéntica a ella.” Esta abuela se encarga de la bebé mientras Ana trabaja. La ambivalencia y desconexión afectiva de Ana con su hija es evidente desde el principio. Cuando entran por primera vez al consultorio nos llama la atención el descuido con que sostiene a la niña. Al tomar asiento, pone a Paloma sobre su regazo, con la cara hacia el frente como si procurara mantenerla alejada de su cuerpo. Al alimentarla lo hace descuidadamente, cargándola en una posición incómoda, de forma tal que las piernas de la niña cuelgan como trapo y parece que en cualquier instante caerá. Por su parte la bebé también parece “desconectada”: permanece rígida, seria y poco expresiva, sin mostrar mayor respuesta hacia el ambiente. Desde el nacimiento, Paloma presentó vómitos dando lugar a una desnutrición. El diagnóstico de reflujo se hizo poco después y desde entonces toma medicamentos y sigue una dieta. Los vómitos cesaron a los 7 meses, aunque ahora tiene cuadros gripales recurrentes. Ana se queja de que su hija exige muchos cuidados y es demandante; “no es una niña normal”, presenta un “retraso” y “como que tiene algo por dentro”, no sabe bien qué. Más que preocuparle, su hija le desespera y fastidia pues se enferma constantemente y además “llora mucho, es berrinchuda y enojona”. La falta de identificación con la niña le hace pensar que el llanto de esta es caprichoso e inmotivado y por consiguiente le cuesta mucho tranquilizarla incluso algunas veces la deja llorar y gritar hasta que se duerme. En ocasiones su desesperación le lleva a decirle a su madre, la abuela de Paloma, “échala para afuera” o simplemente la deja a su cuidado. Intervenimos preguntando: “¿No será que tiene dolor?” Ana exclama muy sorprendida: “Ah, le duele?! Nunca me lo habían dicho”. En ese momento, por primera vez durante toda aquella entrevista, Paloma parece reaccionar y comienza a

dar palmaditas y al ver que nos agrada, sonríe breve y descoloridamente. Incluso, más adelante, se anima a tomar algunos juguetes. Nuevamente sorprendida, Ana nos dice con su misma mueca de enfado que es muy raro que la niña sonría con alguien. El embarazo no fue planeado ni deseado pues Ana ya tenía un hijo y había decidido no tener más y seguir estudiando. Frecuentemente compara su experiencia con este hijo y con Paloma, aquel fue un hijo deseado, no tuvo complicaciones en el embarazo, tuvo un desarrollo normal y en general fue un niño muy sano. Por el contrario, recuerda sin culpa ni aflicción que en su segundo embarazo lo pasó bastante mal y que quizás el no haber deseado a la niña haya provocado su reflujo, pues según dice “los niños sienten desde que están en el vientre materno” y se les puede afectar “psicológicamente”. Paloma parece reaccionar a estas palabras de su madre, se inquieta, se retuerce un poco y lanza un chillido; Ana dice, inexplicablemente ya que hace frío, “tiene calor” y le quita su abrigo. Ni el dolor ni el hambre de la bebé son interpretados adecuadamente por la madre. El retraso en el desarrollo, especialmente en las áreas de lenguaje y motora, es severo y alarmante. Casi no balbucea y sus piernas, son tan débiles y delgadas, que se doblan cual muñeca de trapo. Esta hipotonía contrasta con cierta hipertonía y movilidad mayor de la parte superior del cuerpo. Ana atribuye esto a que su esposo y en especial su madre la cargan casi todo el tiempo y le dan las cosas en la mano. Sin embargo, nosotras notamos que Ana es muy contradictoria pues por una parte quiere e incluso exige que la niña progrese, pero cuando Paloma mueve sus piernas en señal de emoción, le dice enfadada “no me des patadas” o cuando establece un juego de meter y sacar o de aventar cosas le dice “todo tiras, todo riegas”. Parece como si cada acción de Paloma estuviera destinada a fastidiarla a ella, a Ana. Dada esta falla grave en la resonancia afectiva entre la madre y la niña, sumada a la ausencia de placer en los intercambios madre-hija nos parece primordial explorar en Ana estos aspectos. Es indispensable comenzar a darle un lugar al cuerpo de Paloma, ese cuerpo que porta el parecido con la abuela y que en cierta medida parece estar incompleto en la mente materna. El efecto de estas intervenciones se evidencia en los meses siguientes, pues al transcurrir las consultas, Paloma progresa mucho: hace más sonidos, aplaude, sonríe más e incluso nos reconoce y también a los juguetes del consultorio, lo cual es un índice claro de evolución positiva. Nosotros lo notamos cada vez, sin embargo Ana no parece ver esos avances ni mucho menos regocijarse con ellos. Nunca es suficiente, pues exige que la niña realice cosas que aún no puede; dice: “quisiera verla corriendo” cuando la niña apenas comienza a tomar fuerza y movilidad en sus piernas. Además, inicialmente cumple las indicaciones pero mecánicamente porque “lo tiene que hacer”, no logra darle el sentido de juego a las acciones de ésta ni se nota un placer en la interacción. Puede pasar largos ratos sin mirarla ni hablarle. Citamos al padre quien concurre a una consulta en la que también habla de la sobreprotección de la abuela hacia Paloma, pero ni él ni su esposa intervienen en esto,

ni se plantean impedirlo. Ana nos explica que quizás su madre teme que la niña muera como lo hicieron sus tres hermanos, miedo que ella también ha sentido. Nos limitamos a oír considerando que ha descubierto algo importante. Paloma continúa progresando pero a Ana aun la desespera la “lentitud” del desarrollo y manifiesta elevadas expectativas que nunca son cubiertas. Ana cambia progresivamente y también Paloma. Sonríe y juega, pero aún no emerge el lenguaje. Un progreso muy importante se da a los ocho meses de tratamiento cuando Ana reconoce que no es por flojera sino por miedo por lo que Paloma no camina, y que necesita su apoyo para desarrollarse. Una prolongada ausencia de la abuela materna y la dedicación mayor de Ana tiene claros efectos benéficos en la evolución de la niña y del vínculo. Al fin cuando Paloma tiene 1 año 9 meses de edad adquiere la marcha y Ana demuestra orgullo, ante este logro e incluso aplaude espontáneamente algún juego que la niña realiza durante la consulta. Paloma ha crecido aunque continúa siendo delgada, se le ve más sonriente e interesada por moverse Estos casos ejemplifican cómo la presencia de una enfermedad de origen físico puede alterar o agravar el vínculo, conformando un riesgo para el desarrollo íntegro del bebé. En la primera viñeta, aun cuando se trata de una primera consulta, se puede apreciar a través del discurso y de la observación, la carga excesiva de ansiedad en la madre. Cuando Kreisler (1989) habla de las disfunciones por sobrecarga o exceso menciona como características principales una sobreestimulación y una excitación excesivas las cuales se encuentran claramente en el caso de Carlos (ansiedad y cuidados exagerados de la madre). María parece tener esta actitud muy sobreprotectora como defensa a sentimientos ambivalentes hacia su hijo que se manifiestan en su temor constante de que este se ahogue. Sin embargo, es importante notar como esta ambivalencia se manifiesta en situaciones peligrosas para Carlos como la del tomacorriente. Madre e hijo permanecen dentro de un vínculo muy simbiótico situación que también se corresponde con las observaciones de Kreisler en esta modalidad de vínculo. Cualquier intento de separación provoca reacciones de angustia tanto en Carlos como en María, quizás esto explique el agravamiento de los vómitos una vez que la madre introduce otros alimentos distintos del pecho materno o la “necesaria estancia” del niño en la cama de los padres. Otro elemento esencial en esta modalidad es la inmediata satisfacción de la necesidad por parte de la madre. Parece que la ansiedad es un ingrediente muy común en las relaciones en esta familia y en especial en María. Es notable cómo el asma (padecimiento que también se relaciona con las disfunciones por exceso) del hijo mayor desaparece ni bien nace Carlos quien se convierte en el centro total de atención y de los cuidados de la madre. El caso de Paloma, mucho más grave que el de Carlos, plantea una situación de desconexión afectiva de la madre con la niña en donde se mezclan elementos fantasmáticos con dificultades propias de la enfermedad. Los aspectos históricos y transgeneracionales son centrales ya que con base en el discurso materno y en lo

observado, podemos pensar que esta enfermedad vino a exacerbar una situación que la precede (vínculos rotos o conflictivos con los padres, no deseo de embarazo). Es como si el reflujo fuera la situación “ideal” para que todos esos conflictos emerjan. Kreisler (1989) ejemplifica la discontinuidad con la presencia de “incoherencias cualitativas o cuantitativas de la investidura” lo cual se aprecia claramente en este caso. La fuerte y manifiesta ambivalencia de Ana hacia esta hija no deseada, enferma y que tanto se parece a su madre, le dificulta identificarse, comprender su dolor, su angustia o sus necesidades. Sus mensajes hacia Paloma son contradictorios: le exige moverse pero al mismo tiempo percibe sus movimientos como agresivos y molestos; cuando la niña llora por disgusto la madre lo atañe al clima; si juega se convierte en una “niña tremenda” que “todo tira”; si ríe no se le regresa una sonrisa sino una cara de asombro. Ana puede brindar cuidados de tipo operatorio a la niña en lo concerniente a los medicamentos, la constancia en las consultas y en los ejercicios de rehabilitación, sin embargo puede encontrar como una “tarea muy fastidiosa” este intercambio con su hija; es lo que Gutton denomina carencia de actividades libidinales. Por su parte, Paloma invadida por esta ambivalencia se retrae e inhibe sus movimientos instalándose un círculo vicioso patógeno. Nuestra intervención provoca una reacción en la bebé (sonrisas, juego) lo cual nos muestra que esta es una niña que responde cuando su dolor, sus actividades y sus necesidades son percibidas y aceptadas. La detección de estas fallas y la necesaria intervención a modo de una psicoterapia madre-bebé han permitido movilizar esos aspectos patológicos en la relación y de ahí en el desarrollo de Paloma. A través de nuestras observaciones creemos haber mostrado el gran interés y la importancia de ampliar cada vez más nuestro conocimiento en este campo y en otros similares y el valor de la intervención temprana sobre el vínculo materno - infantil. La investigación continúa y consideramos que su buen desarrollo traerá también mejores herramientas para la implementación de programas de prevención primaria.

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