Appendix to: Domínguez R, Vila JF, Augustovski F, Irazola V, Castillo PR, Escalante RR, Brott TG, Meschia JF: Spanish cross-cultural adaptation and validation of the National Institutes of Health Stroke Scale. Mayo Clin Proc. 2006;81(4):476-480. APPENDIX

APPENDIX 1. Spanish-Language Version of the National Institutes of Health Stroke Scale ESCALA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DEL NIH (NIH STROKE SCALE) Versión en Español INSTRUCCIONES: Realice la evaluación en el orden que se sugiere. Anote el resultado para cada categoría inmediatamente después de realizar el examen de cada uno de sus ítems. Evite cambiar la puntuación luego de que ha sido anotada. Siga las instrucciones provistas para cada técnica de examen. Las puntuaciones o números deben reflejar lo que el paciente pueda hacer, NO lo que el examinador crea que el paciente pueda hacer. El examinador debe anotar las puntuaciones simultáneamente al realizar el examen y trabajar en forma rápida. Salvo que esté indicado específicamente, no se debe ayudar al paciente [como por ej: repitiendo las instrucciones varias veces para que el paciente haga un esfuerzo adicional] Definición de la escala

Puntuación

0 = Despierto, responde fácilmente 1 = No está despierto/alerta, pero despierta con mínima estimulación para obedecer o contestar. 2 = No está despierto, requiere estimulación repetida para despertar, o está obnubilado y requiere estimulación intensa o dolorosa para realizar movimientos (no estereotipados) 3 = Responde solo con reflejos motores o autonómicos o está sin ningún tipo de respuesta, flácido, arrefléxico.

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1b. NDC Preguntas: Al paciente se le pregunta el mes actual y su edad. La respuesta debe ser correcta, no se admiten respuestas parcialmente correctas. A los pacientes afásicos o estuporosos que no entienden las preguntas se les asigna una puntuación de 2. Pacientes que no pueden hablar debido a intubación endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria severa de cualquier causa, barrera del lenguaje u otro problema que no sea debido a afasia se les da un 1 como puntuación.

0 = Contesta ambas preguntas correctamente. 1 = Contesta una pregunta correctamente. 2 = No contesta ninguna pregunta correctamente.

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1c. NDC Órdenes: Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que agarre y suelte con la mano no parética. Sustituya con otra orden simple de un solo paso si las manos no se pueden usar. Se da puntuación favorable si el paciente hace un intento obvio, pero no puede ser completado debido a debilidad muscular. Si el paciente no obedece la tarea u orden dada, la tarea debe ser mostrada al paciente y dar puntuación al resultado. A los pacientes con traumatismos, amputaciones, u otros impedimentos físicos se les debe dar órdenes simples y apropiadas para cada situación. Solo al primer intento debe dársele la puntuación respectiva.

0 = Realiza ambas tareas correctamente 1 = Realiza una tarea correctamente 2 = No realiza ninguna de las tareas correctamente.

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Instrucciones

1a. Nivel de conciencia [NDC]: Se asigna un puntaje de 3 solo si el paciente no hace ningún movimiento en respuesta a estímulos dolorosos (o a lo sumo posturas reflejas)

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Definición de la escala

Puntuación

0 = Normal 1 = Parálisis parcial de la mirada. Esta puntuación es asignada cuando el movimiento ocular es anormal en uno o en ambos ojos, pero no cuando existe desviación forzada de la mirada o parálisis completa. 2 = Desviación forzada, o parálisis completa de la mirada que no puede ser vencida por la maniobra oculocefálica.

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Instrucciones 2. Movimientos oculares: Solamente los movimientos oculares horizontales serán evaluados. Movimientos voluntarios o reflejos son considerados, pero sin realizar estimulación calórica. Si el paciente tiene desviación conjugada de los ojos que pueda ser vencida con actividad refleja o voluntaria, la puntuación será de 1. Si el paciente tiene paresia aislada de nervio periférico recibirá la puntuación de 1. La mirada es evaluable en todos los pacientes afásicos. Los pacientes con trauma ocular, vendajes, ceguera pre-existente u otro desorden de la agudeza visual o campos visuales, deben ser evaluados con movimientos reflejos y el investigador debe tomar la decisión. Establecer contacto visual y luego moverse alrededor del paciente de un lado a otro puede aclarar ocasionalmente la presencia de una parálisis parcial de la mirada. 3. Examen de campos visuales: Los campos visuales (cuadrantes superiores e inferiores) son examinados por confrontación, utilizando el conteo de dedos o la amenaza visual cuando sea apropiado. El paciente debe ser alentado, pero si mira adecuadamente al lado de los dedos en movimiento, esto puede ser puntuado como normal. Si existe ceguera unilateral o enucleación, los campos visuales son examinados en el ojo que esté presente. Puntuación de 1 significa que existe una clara asimetría o presencia de cuadrantopsia. Si el paciente está ciego por cualquier causa, la puntuación es 3. En este momento, se realiza una estimulación simultánea bilateral. Si hay extinción el paciente recibe un 1 como puntuación y los resultados son usados para responder la pregunta número 11. 4. Parálisis Facial: dar instrucciones a través de pantomima para alentar al paciente a mostrar los dientes o elevar las cejas y cerrar los ojos. Evalúe la simetría de expresión de los gestos faciales en respuesta a estimulación dolorosa en los pacientes que están con alteración del nivel de conciencia o que no pueden entender las instrucciones. Si existe trauma facial, vendajes, tubo orotraqueal, cinta o cualquier otra barrera física, la misma debe ser removida en la medida de lo posible.

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0= 1= 2= 3=

No hay perdida visual Hemicuadrantopsia o Hemianopsia Parcial Hemianopsia Completa Hemianopsia Bilateral (incluye ceguera cortical)

0 = Movimiento facial simétrico normal 1 = Parálisis mínima (borramiento del surco nasolabial, asimetría de la sonrisa) 2 = Parálisis parcial (parálisis total o casi total de la mitad inferior de la cara) 3 = Parálisis completa de uno o ambos lados (ausencia de movimientos faciales en mitades superior e inferior)

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Examen motor de brazos y piernas: El miembro es colocado en la posición adecuada: brazos extendidos (palmas hacia abajo) a 90 grados (si está sentado) o a 45 grados (si está acostado) y la pierna a 30 grados (siempre evaluada con el paciente acostado. Se anota que hay caída si el brazo cae antes de los 10 segundos o la pierna cae antes de los 5 segundos. Al paciente afásico se lo alienta con pantomima o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulación dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no parético. Solo en caso de amputación del miembro o fijación quirúrgica de cadera u hombro se debe usar la puntuación de 9; y en esos casos el examinador debe escribir claramente la razón de asignar un 9.

5a. Brazo izquierdo 5b. Brazo derecho 0 = No hay evidencia de debilidad ni caída, el brazo es mantenido a 90 (o 45) grados por 10 segundos. 1 = Caída leve, el brazo se mantiene a 90 (o 45) grados, pero se desvía hacia abajo antes de 10 segundos sin caer sobre la cama u otra superficie. 2 = Algo de esfuerzo en contra de la gravedad, el brazo no puede llegar o mantenerse (si es ayudado inicialmente) a 90 (o 45) grados, cae sobre la cama, pero mantiene algo de esfuerzo en contra de la gravedad. 3 = Sin esfuerzo en contra de la gravedad. El miembro simplemente cae. 4 = No hay movimiento visible 9 = Amputación, articulación fijada, explicar: ___________________ 6a. Pierna izquierda 6b. Pierna derecha 0 = Sin caída, la pierna es mantenida en una posición de 30 grados por 5 segundos. 1 = La pierna cae hacia el final de los 5 segundos, pero no toca la cama. 2 = Algo de esfuerzo en contra de la gravedad, la pierna cae sobre la cama en 5 segundos, pero tiene cierto esfuerzo contra la gravedad. 3 = No hay esfuerzo en contra de la gravedad, la pierna cae sobre la cama inmediatamente. 4 = No hay movimiento visible 9 = Amputación, o la articulación esta fijada, explicar: ___________________ 7. Ataxia de los miembros: Este ítem tiene por objetivo 0 = Ausente encontrar evidencia de lesión cerebelosa unilateral. 1 = Presente en un miembro Evaluar con los ojos abiertos. En caso de defectos en 2 = Presente en dos miembros el campo visual, asegurarse de que la evaluación se Si está presente, la ataxia se localiza en : realice en el campo visual intacto. La prueba dedo-nariz Brazo derecho 1 = Si 2 = No y la de talón-tobillo, son evaluadas bilateralmente, y la 9 = amputación o articulación fija, explicar: ataxia es considerada significativa solo si está en _______________ desproporción a la debilidad muscular. La ataxia se Brazo izquierdo 1 = Si 2 = No considera ausente en los pacientes que no comprenden 9 = amputación o articulación fija, explicar: las instrucciones o tienen parálisis severa. Solo en los _______________ casos de amputación o fijación de la articulación la Pierna derecha 1 = Si 2 = No puntuación será de 9. En caso de ceguera, evaluar 9 = amputación o articulación fija, explicar: indicando que toque la nariz partiendo de una posición _______________ del brazo extendida. Pierna izquierda 1= Si 2= No 9 = amputación o articulación fija, explicar: _______________ 5&6.

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Instrucciones

Definición de la escala

Puntuación

8. Sensibilidad: la sensación o la expresión facial en respuesta a estímulo doloroso, o movimientos en respuesta a estímulos dolorosos en el paciente obnubilado o con afasia. Solo la pérdida sensorial atribuible a un evento cerebrovascular es considerada anormal, y el examinador debe evaluar la mayor cantidad de zonas corporales posibles [brazos (no la manos), piernas, tronco, cara] para poder determinar la presencia de “hemianestesia”. Un puntaje de 2 “severa o total”, debe ser asignada si se puede demostrar claramente una pérdida de sensibilidad severa o total. Es por ello que en pacientes obnubilados o afásicos el puntaje será probablemente 1 o 0. El paciente con un evento cerebrovascular del tronco cerebral con pérdida bilateral de la sensibilidad se le da 2 como puntuación. Si el paciente no responde y está cuadripléjico asignar 2. A los pacientes en coma (ítem1a=3) se da 2 como puntaje.

0 = Normal; no hay pérdida de la sensibilidad. 1 = Pérdida leve a moderada de la sensibilidad; el paciente siente que el pinchazo es menos agudo o localizado del lado afectado, o hay una pérdida de dolor superficial con el pinchazo, en el lado afectado, pero todavía siente que está siendo tocado. 2 = Pérdida severa o total de la sensibilidad. El paciente no siente que está siendo tocado en la cara, brazo y pierna.

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0 = No hay afasia, el lenguaje está normal 1 = Afasia leve a moderada; obvia pérdida de la fluidez o facilidad para comprender, sin limitación significativa en las ideas expresadas o en su forma de expresión. La reducción del habla y/o comprensión hace sin embargo difícil o imposible mantener la conversación acerca del material proporcionado. Por ejemplo en la conversación acerca del material provisto el examinador puede identificar el dibujo o los objetos de la página de nombres con las respuestas del paciente. 2 = Afasia severa; toda comunicación es a través de expresiones fragmentadas; mucha necesidad de inferencias, preguntas, y suposiciones por parte del examinador. El espectro de información que es intercambiada es muy limitado. La mayor parte del esfuerzo durante la comunicación recae sobre el examinador. El examinador no puede identificar los materiales con la respuesta del paciente. 3 = Mutismo, afasia global; el habla no es útil ni la comprensión auditiva.

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9. Lenguaje: Se obtendrá una buena parte de información acerca de la comprensión en las secciones precedentes del examen. Se le pide al paciente que describa lo que está ocurriendo en el dibujo adjunto, que diga los nombres de los objetos de la página de nombres, y que lea la lista de frases adjuntada. La comprensión se evalúa a través de las respuestas a este ítem así como a la de los comandos del examen neurológico general precedente. Si hay defectos del campo visual que interfieren con esta parte del examen, se le pide al paciente que identifique objetos colocados en la mano, que repita, y que hable. Al paciente intubado se le pedirá que escriba. Al paciente comatoso (ítem1a=3) se le dará la puntuación de 3. El examinador debe elegir un puntaje en el paciente obnubilado o poco colaborativo, pero un puntaje de 3 solo debe asignarse si el paciente no emite palabra y no cumple ninguna orden de los pasos anteriores.

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Instrucciones

Definición de la escala

Puntuación

10. Disartria: si se considera que el paciente es normal una muestra adecuada del lenguaje debe obtenerse pidiendo al paciente que lea o repita palabras del listado adjunto. En caso de afasia, la claridad en la articulación del lenguaje espontáneo puede ser evaluada. Solo si el paciente está intubado o tiene otra barrera física para hablar, se le puede dar un puntaje de 9 (en ese caso el examinador debe escribir una explicación clara por no haber puesto un puntaje). No se le debe decir al paciente la razón por la cual se lo evalúa.

0 = Normal 1 = Leve a moderada; el paciente articula por lo menos algunas palabras, y al menos se lo puede entender con cierta dificultad. 2 = Severa; el habla del paciente es muy desarticulada siendo incomprensible, en ausencia de alguna afasia o en forma desproporcionada a la misma, o el paciente está anártrico. 9 = Intubación u otra barrera física, explicar_________________

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11. Extinción o negligencia: mediante la evaluación anterior puede obtenerse información suficiente para identificar la extinción o la negligencia. Si el paciente tiene una severa pérdida visual, impidiendo la doble estimulación visual y simultánea, y los estímulos cutáneos son normales, el puntaje es “0” o normal. Si el paciente tiene afasia pero todavía parece mantener la atención a ambos lados del espacio la puntuación es “0”o normal. La presencia de negligencia visuo-espacial o autotopognosia puede también ser tomada como evidencia de anormalidad en esta pregunta. Como a la anormalidad se le asigna un puntaje solo si está presente, este ítem siempre es evaluable.

0 = Normal 1 = Extinción visual, táctil, auditiva, espacial, o personal, frente a estímulos bilaterales simultáneos en una de las modalidades sensoriales. 2 = Profunda hemi-negligencia a más de una modalidad. El paciente no reconoce su propia mano (autotopognosia) o muestra atención a un solo lado del espacio.

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