DERMATITIS DE CONTACTO II

Dra Sheila Cabrejos Peroti Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) Dra Cabrejos Julio 2008

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Epidemiología • Incidencia de DFAC y DFTC desconocida a nivel mundial. Porcentajes de pacientes que presentan dermatitis fotoalérgica de contacto (DFAC) entre los que han sido fotoparcheados por sospecha de fotosensibilidad. P í País

Añ Año

Referenci R f i Nº pac. fotoparchead a os

%d de DFAC

Canadá

1975

43

250

6

Gran Bretaña

1970-6

44

234

6,8

Alemani 1985-90 41 a

1,129

11

Nueva York

187

11

Dra Cabrejos Julio 2008

1985-90 40

www.alergomurcia.com Giménez JM, Dermatitis de Contacto 1999, 39-51

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Clínica • Común: –Afectan zonas fotoexpuestas. DFAC: - Eritema o quemadura exagerada, escozor, pinchazos. Delimitado. A Ampollas. ll Pi Pigmentación. t ió

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DFTC Eritema o quemadura exagerada, escozor, pinchazos. Delimitado. Ampollas. Pigmentación.

Productos Fototóxicos -Psoralenos*: UVA -Porfirinas: Visible -Breas de Hulla*: UVA -ATB: tetraciclinas*, fluoroquinolonas, ac. Nalidíxico, griseofulvina, ibuprofeno, naproxeno*, AAS*, ac. Meclofenámico (UVA); sulfas* (UVB); ceftazidima, ketoconazol* t i t i (Desconocido). trimetropin (D id ) - Diuréticos: hidroclorotiazida, bendroflumetiazida (UVA), furosemida (desconocido). -Isotretinoína*: UVA (UVB) -Etretinato: UVA (UVB) - Antineoplásicos: Dacarbazina (UVA), Vinblastina (UVB), 5-Fluoracilo*, Metotrexate (desconocido) Dra Cabrejos Julio 2008

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Continuación…

- Colorantes: eosina*, azul de metileno*, rosa bengala* (Desconocido); fluoresceína* (Visible). - Miscelánea: Amiodarona, bálsamo de Perú*, caroteno*, aceites esenciales, musgo de encina, furocumarinas*, furocumarinas , diltiazem, , fenotiazinas*, quininas, quinidina (UVA); ac. Fíbrico, conservantes tipo sulfito (UVB)

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Tipos de DFTC 1.

Fitofotodermatitis (dermatitis bullosa pratensis, dermatitis de los prados). Debida principalmente a psoralenos junto a UVA. Liposolubles, penetran a través de capa córnea (humedecida). Erupción eritematosa, ampollosa, pruriginosa, muy aguda con hiperpigmentación residual, lineal. Primavera o verano o en agricultores, ganaderos, verduleros, etc)

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Continuación… 2. Dermatitis de Berloque. Hiperpigmentación estriada tras la aplicación tópica de sustancias fototóxicas perfumadas (contenidos furocumarínicos) y radiación con UV (mujeres). Aumenta con hipersudoración, humedad y viento. Aparece horas después de la exposición.

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DFAC Eccematosa. Eritema, edema, vesículo-exudación, descamación y liquenificación. Muy pruriginosos.

Fotoalergenos de importancia en la clínica -ATB: salicilanidas halogenadas*, clorhexidina*, triclosán* (UVA), sulfas* (UVB), clioquinol* (desconocido) -Antifúngicos: Buclosamida*, multifungin*, fenticlor* (UVA) -Fragancias: Musk*, aldehído cinámico*, 6-metil cumarina* (UVA) -Filtros Filtros solares: PABA y derivados* derivados*, benzofenonas* benzofenonas*, dibenzoilmetanos*, dibenzoilmetanos* cinamatos*, derivados del alcanfor* (UVA) -AINES: etofenamato*, ac. Flufenámico*, bencidamida*, piroxicam*, ketoprofeno* UVA) -Plantas compositae* Dra Cabrejos Julio 2008

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Continuación…

- Psiquiatría: fenotiazinas*, azaperona, antidepresivos tricíclicos (UVA), benzodiacepinas (UVB) - Miscelánea: amantadina*, desoximetasona, sinvastatina, fluoresceína*,, hidrocortisona fluoresceína hidrocortisona*,, minoxidil minoxidil*,, pilocarpina pilocarpina*,, psoralenos psoralenos*,, quinina* (UVA); cloroquina, sulfona, flutamida*, metil dopa, pirimetamina, sulfonilureas, triamtireno (desconocido); difenhidramina*, isotrtinoina*, nifedipino, tiazídicos (UVB).

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1.

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Dermatitis Actínica Crónica: reacción contínua a la luz a pesar de haber retirado el fotosensibilizante. (ATB). Lesiones eccematosas. UVA + Alergeno = fotoalergeno endógeno (absorción y activación suelen cambiar al rango de la UVB). P ede darse sin DFAC (fotoparche -). Puede ) Eccema Eccema, ssuele ele rebasar zonas de exposición solar Æ eritrodermia.

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Diagnóstico • Historia clínica y exploración física. • Fotoparche. No exponer al paciente a lo que se sospecha le produce fotosensibilidad. Se prueban sustancias de manejo habitual y batería de alergenos estándar. Cuidado con la concentración y el vehículo empleado. empleado

A las 48 hrs 10 J/cm2 96 h hrs

Valoración: reacción negativa (-); eritema (+); eritema y pápulas o vesículas (++) Lesiones ampollosas o necróticas (+++) Positivo sólo en irradiada: fotoalergia. Positivo en ambos: eccema alérgico de contacto Dra Cabrejos Julio 2008

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Alergenos de la batería estándar del grupo español de fotobiología 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bithionol 1% Fenticlor 1% Prometazina 0,5% Clorhexidina 0,5% Triclosán 2% Dimetilclortetraciclina 5% Ketoprofeno 2,5% Bencidamina 1%

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Clorpromazina 0,1% Hexaclorofeno 1% Fluoresceína 10% Difenhidramina 1% Musk Ambrette 5% Mezcla fragancias 8% Piroxicam 1% Mezcla filtros solares 8%

VEHICULO: todos en vaselina

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Continuación… •

Fototest. Mide la mínima dosis eritematosa (MDE) para una d t determinada i d longitud l it d d de onda. d Fotodermatitis de contacto: MED normal para UVA y UVB.

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Tratamiento 1.

Eliminación de sustancia sensibilizante.

2.

Uso de corticoides tópicos.

3.

Evitar exposición solar. Algunas sustancias permanecen bastante tiempo en la piel: • • •

Cambio de hábitos del paciente. Uso de ropa de protección adecuada. p elevados. Uso de filtros solares de factor de protección

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Dermatitis de Contacto en Niños Generalidades • No es infrecuente ya que la capacidad de sensibilización se inicia en primera infancia. • Aumenta con edad (13-14a)y exposiciones sucesivas. • Incidencias en España de entre 31% a 50%. • Se realizan mismas pruebas cutáneas que en adultos. • Variaciones según geografía y recursos sociales. • Alergeno más frecuente: Níquel…gomas, perfumes y mercuriales. Dra Cabrejos Julio 2008

www.alergomurcia.com Giménez JM, Dermatitis de Contacto, 1999, 117-128

Clasificación, etiopatiogenia y clínica 1. Dermatitis de Contacto Irritativas (DCI) Piel más delgada y vascularizada Æ más irritable. A considerar: jabones, detergentes, blanqueadores, ácidos, álcalis, disolventes, aceites con antisépticos antisépticos, cosméticos cosméticos, algunos alimentos y plantas; sustancias orgánicas (saliva, heces, orina), la humedad (chupete) y las de tipo traumático por roce o fricción (Milwakis)

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Patogenia •

No mecanismo inmunológico.

Clínica

• Pueden ser inmediatas o retardadas (acumulativas, traumiterativas) • Inmediatas: sustancias cáusticas, una sola exposición Æ ampollas, úlceras, etc. Accidentales. Más frecuentes: ácidos, álcalis, detergentes, suavizantes, etc. Eritema, edema vesiculación o descamación. Fáciles de diagnosticar (contacto con Hidróxido cálcico).

• Acumulativas o retardadas: iritantes suaves, aplicaciones continuadas. Más frecuentes: residuos de jabones o polvos de talco en flexuras.

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Clasificación 1.

Dermatitis periorales: contacto con saliva y alimentos, lamerse o morderse, chupetes, caramelos o chicles.

2.

Dermatitis del Pañal: suciedad, humedad, enzimas proteolíticas y acidez de las heces, piel atópica o seborreica, posible contaminación por C. Albicans.

3.

Dermatitis perianal: pañales húmedos y sucios, diarreas persistentes, uso de laxantes o abusivo uso de jabones, colonias, aceites, antisépticos y polvos de talco.

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Continuación… 4.

Dermatitis de las manos: contacto con jabones, detergentes, limpiadores y alimentos (tomates, pimientos, ajos, cebollas, vinagre, limones, etc).

5.

Dermatitis Plantar Juvenil: sólo en edad pediátrica, afecta parte distal de las plantas, sobretodo dedo gordo. Respeta espacios interdigitales, siempre respeta arco plantar. Eritema Æ descamación Æ fisuras Æ grietas Æ piel lisa-brillante

Causa: roce, fricción y oclusión. Dra Cabrejos Julio 2008

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Continuación… 6. Dermatitis por Milwakis: roce o fricción de estos aparatos ortopédicos. Placas eritematosas de piel rugosa sobre zonas óseas.

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2. Dermatitis de Contacto Alérgicas (DAC) •

Hipersensibilidad retardada de tipo IV. Respuesta específica a d t determinadas i d sustancias. t i Má Más raro en lactantes y niños Clínica pequeños.

AGUDA: eccema (eritema, edema, vesículas)

CRÓNICA: liquenificación, hiperqueratosis, grietas y fisuras, prurito y dolor

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Continuación… • Fijarse en topografía de lesiones, tipo de lesión elemental y distribución.

• Más frecuentes en manos.

• Lesiones pueden ser únicas o múltiples (cremas vs broches de níquel) • Alergenos más frecuentes: níquel, cobalto, compuestos mercuriales “Sd. Baboon”(thiomersal y mercurio metal), componentes del caucho, mezcla d ffragancias de i (FM) (FM), di dicromato t potásico, tá i resina i d de paraterbutilfenol t b tilf l formaldehído y parafenilendiamina.

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Pruebas Epicutáneas Batería estándar para niños < 7 años (GEIDC) 1. 2. 3 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 10. 11. 12. 13. 14.

Mercaptobenzotiazol al 2% en vaselina. Mercapto mix al 2% en vaselina. Tiuram mix al 1% en vaselina. vaselina Resina de paraterbutilfenol formaldehído al 1% en vaselina. Dicromato potásico al 0,5% en vaselina. Sulfato de níquel al 2,5% en vaselina. Etilendiamina al 1% en vaselina. Caina mix al 7% en vaselina. Neomicina sulfato al 20% en vaselina. F M (mezcla de fragancias) al 8% en vaselina F.M. vaselina. Bálsamo del Perú al 25% en vaselina. Formaldehído al 1% en vaselina. Thimerosal al 0,1% en vaselina. Mercurio metal al 0,5% en vaselina.

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• Tener en cuenta… • Bisuteria y metales • Calzado • Medicamentos (neomicina, etilendiamina, anestésicos locales, corticoides, quinoleínas, lanolina, bálsamo del Perú, adhesivos) • Cosméticos (lanolina y fragancias) • Vestido (colorantes textiles, formaldehído y resinas) • Plantas (fam. Compuestas: dalia, hiedra inglesa, artemisa, crisantemos, orquídeas, tulipanes, crisantemos, lirios y margaritas) • Juegos (parabenes, balones de goma, plastilina con Kathon CG y témpera) www.alergomurcia.com

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ECCEMA DE CONTACTO EN GERIATRÍA PIEL

•

• Dermatosis más frecuente en personas >75 años.

• Endógenas: dermatitis seborreica seborreica, liquen simple crónico crónico, eccema crónico de las manos y de los pies, dermatitis de estasis y dermatitis exfoliativa.

• Exógenas: eccema de contacto (35%) Dra Cabrejos Julio 2008

www.alergomurcia.com Giménez JM, Dermatitis de Contacto, 1999, 129-138

ECCEMA DE CONTACTO IRRITATIVO (ECI)

•

Mecanismo no inmunológico.

•

Eccema con eritema y exudación.

•

Síntomas tras días o tras años de exposición.

• •

Irritante fuerte: irritación aguda Irritante Moderado: irritación dosis dependiente.

•

Ver profesiones (peluquero, ama de casa, enfermeras)

•

Descarte haciendo pruebas epicutáneas

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Continuación… • Mejora al no estar expuesto. • Reacción depende de: tamaño de molécula, tiempo de exposición, grado d d de polarización, l i ió iionización, i ió solubilidad, l bilid d concentración, t ió vehículo y la temperatura del agente irritante. Trabajo, exposición a agentes químicos, irritación física y/o si es directa o aerotransportada, ambiental o por la ropa.

• Ancianos = Piel seca X contenidos liposolubles • Ver: manos y cara

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ECCEMA DE CONTACTO ALÉRGICO (ECA) • Depende de factores biológicos: edad, sexo o tipo de alergeno.

• Manifestaciones e incidencia diferentes según grupo etáreo: adultos jóvenes (15-40 años), adultos de mediana edad (40-65 años), y adultos mayores o ancianos (>65 años)

• Sensibilización más frecuente en ancianos: tratamientos médicos (úlceras cutáneas) cutáneas).

• Capacidad de reacción, de sensibilización disminuida; frente a alergenos cotidianos a partir de la cuarta década. Considerar enfermedades crónicas.

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Continuación… • Linfocitos T circulantes disminuyen >50% entre los 67-83 años. • Linfocitos B suelen mantenerse constantes • Sensibilizantes más frecuentes en mediana edad: parafenilendiamina, níquel, cromo, bálsamo del Perú y componentes de la goma.

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Principales alergenos reactivos en la piel senil 1. 2. 3 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Bálsamo del Perú Lanolina Benzocaína Benzocaína. Neomicina Colofonia Parafenilendiamina Parabenes Sulfamidas. Vioformo. Sales de Níquel. Gentamicina. Framicetina. Emulsificantes; sorbitan sesquioleato cetilestearil alcohol.

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Tratamiento • Valorar alteraciones de la función barrera y tratarlos. • Mejorar xerosis con hidratantes y emolientes (lactato de amonio al 5% 12% o urea 3% 5%-12% 3%-10%). 10%) • Evitar el alergeno o irritante. • Debe suspenderse toda medicación, cosmético, astringente, detergente fuerte e hidratantes ordinarios o extraordinarios. • ECI: Además de emolientes , corticoides de moderada potencia. • ECA: corticoides tópicos de alta potencia, corticoides orales (prednisona 40mg /día) y antihistamínicos . Dra Cabrejos Julio 2008

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Dermatitis en el Mundo Laboral • Debe describirse de forma detallada el puesto de trabajo, productos que utiliza, medidas de protección, profesiones anteriores y productos manejados (sensibilización anterior). • Incluso visitar el lugar de trabajo para darnos una idea. • Preguntar por oficios fuera del trabajo y los productos que emplea. • Si se cree necesario, realizar la batería estándar del Grupo Español de Investigación g en Dermatología g ((GEIDC). ) • Dependiendo de la historia además se realizarán pruebas específicas para algunos alergenos Dra Cabrejos Julio 2008 www.alergomurcia.com

Giménez JM, Dermatitis de contacto, 1999, 361-384

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Continuación… •

Considerar hacer pruebas con productos o sustancias aportados por ell propio i paciente i t (dil (diluirlas) il )

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Pruebas Epicutáneas Estándar (GEIDC) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Dicromato potásico Bálsamo del Perú Formaldehído Parafenilendiamina Cloruro de Cobalto Sulfato de neomicina Parabenes Vioformo Sulfato de níquel Colofonia Paraterciario-butilfenol-formol Alcoholes lana Resina epoxi Mercapto mix Thiuram mix PPD mix Carbonatos Mix MBT Etilendiamina Mercurio Cainas mix Thiomersal Quaternium 15 Kathon Fragancias mix Lactona mix Tixocortol

0,5% vaselina. 25% vaselina. 1% agua. 1% vaselina. 1% vaselina. 20% vaselina. 15% vaselina. vaselina 5% vaselina. 2,5% vaselina. 20% vaselina. 1% vaselina. 30% vaselina 1% vaselina. 2% vaselina. 1% vaselina. 0,6% vaselina. 3% vaselina. 1% vaselina. 1% vaselina. 0,5% vaselina. 7% vaselina. 0,1% vaselina. 1% vaselina. 0,67% agua. 8% vaselina. 0,1% 0,1% vaselina.

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Otras baterías existentes • • • • • • • • •

Serie de pasteleros Serie de Corticoides Serie de Cosméticos Serie de Dentales Serie Epoxi Serie de Peluquería Serie de Isocianatos Serie de medicamentos Serie de Acrilatos: Adhesivos, dental y otros » Uñas Artificiales » Imprenta

• • • • • • • •

Serie de aceites y fluidos de corte Serie de fotografía Seria de plantas Serie de plásticos y resinas Serie de zapatos Serie de fotoparches Serie de filtros solares Serie de colorantes textiles

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Diagnóstico • Su diagnóstico es importante, considerar que probablemente se pueden solicitar cambios de puesto de trabajo, de profesión o incapacidad permanente.

• Más de 5 millones de productos químicos existentes, se producen 100 mil/año y se introducen al mercado 500-1000/año. SOLO CONOCEMOS 3000 ALERGENOS.

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Profesiones con mayor riesgo en España Profesión

Alergeno

Fuente de exposición

CONSTRUCCION

Cromo, gomas, resinas

Cemento, guantes, botas, suelos industria

PELUQUERIA

PPD, formol, níquel

Tintes, champús, instrumental

METALURGICOS

Antioxidantes, formol, tiuranes

Fluidos de corte

IND. PLASTICA

Resina epoxi, epoxiacrilato, DDM

Endurecedores sellantes

SANITARIOS

Gomas, resinas

Guantes, prótesis, antisépticos

ARTES GRAFICAS

Cromo, cobalto, resinas

Tintas, tintas fotosensib.

FOTOGRAFOS

PPD, CD2-CD3-CD4, CR

Líquido revelador, colorantes

HOSTELERIA Y ALIMENTACION

Gomas, proteínas animales, ajo, cebolla

Guantes, carnes, pescados, vegetales

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PROFESIONES MÁS IMPORTANTES • Agricultura y Ganadería. – Irritantes: pesticidas (insecticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas, fertilizantes), jabones y productos de limpieza de cuadras, recipientes p de leche, g gasóleos, p petróleo de maquinaria, q cementos, plantas, etc

– Sensibilizantes: componentes de pesticidas (carbamatos, thioureas, tiuran…) componentes o aditivos de gomas (guantes, botas), plantas, maderas, cemento (Cr, Cob) aditivos de alimentos de animales (VitK3 (VitK3, Cob), Cob) medicamentos veterinarios (tilosina, antibióticos…), secreciones animales (dermatitis de contacto proteica).

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• Construcción y obras públicas.

– Irritantes: cementos, aditivos de cementos, caliza, yeso, maderas preservativos de maderas maderas, maderas, componentes o aditivos de cementos, aceites de maquinaria, gasoil, guantes y botas de goma.

– Sensibilizantes: cromo, cobalto, níquel, resinas epoxi y acrilatos, componentes y aditivos de las gomas (tiuran, (tiuran mercapto, mercapto carba carba, tiourea) , látex (guantes), trementina, maderas tropicales y medicación tópica (neomicina, sulfamida, thiomersal).

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• Profesiones Sanitarias.

– Irritantes: jabones desinfectantes, antimicrobianos, solventes, material de laboratorio, formol

– Sensibilizantes: componentes de los guantes de goma (tiuran mercapto, carba), látex, resinas acrílicas y epoxi, formol, glutaraldehído, medicamentos (ATB, sulfamidas…), reveladores fotográficos (radiólogos)

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• Metalúrgicos.

– Irritantes: Jabones y productos de limpieza de máquinas y manos, fluidos de corte, hidrocarburos aromáticos.

– Sensibilizantes: cromo, cobalto, níquel, componentes de los fluidos de corte (formol (formol, mercaptobenzotiazol, mercaptobenzotiazol triazinas, triazinas benzotiazolonas, colofonia, perfumes…)

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• Peluqueros.

– Irritantes: jabones, champús, líquidos de permanentes, tintes.

– Sensibilizantes: tintes y derivados de PPDA, persulfato amónico, thioglicolatos, formol, resorcinol, fragancias, níquel (liberado de utensilios) cocamido propilbetaínas. utensilios), propilbetaínas

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• Trabajadores de Plantas y Maderas.

– Irritantes: plantas, insecticidas, herbicidas, abonos, maderas, serrín, preservativos de las maderas.

– Sensibilizantes: primina (primula), disulfuro de dialilo (ajo), ácido úsnico, trementina, colofonia, urushiol (poison oak), tulipina, quinonas pesticidas (carbamatos) quinonas, (carbamatos), herbicidas herbicidas, fertilizantes fertilizantes, componentes de las gomas.

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• Fotógrafos.

– Irritantes: I it t agentes t reductores d t y antioxidantes. ti id t

– Sensibilizantes: cromo, reveladores de color (CD2, CD3, CD4, CD6), hidroquinona, metol, pirogalol, amidol, resorcinol, pirocatecol triazinas pirocatecol, triazinas, formaldehído formaldehído, glutaraldehído glutaraldehído, PPDA PPDA.

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• Artes Gráficas.

– Irritantes: papel, tintas, emulsiones, compuestos orgánicos, limpiadores de máquinas máquinas.

– Sensibilizantes: sales de cromo, cobalto, níquel (pigmentos), colofonia, trementina, resinas epoxi, acrilatos, resinas de fenol formaldehído, urea-formaldehído, cloroacetamida.

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Pronóstico y evolución de las dermatitis profesionales • Relación con alergeno, localización de lesiones, duración, tipo de eccema, forma de trabajo, etc. • Lesión crónica manos Æ peor evolución Å proceso concomitante • DCI: buen pronóstico y excelente evolución • OJO: prótesis, tatuajes, alimentos. • Considerar afectación legal, vida laboral.

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Tratamiento y Prevención • Prevención individual, colectiva y social.

• Evitar contacto con sustancias alergénicas o irritantes.

• El tratamiento será el normal del proceso cutáneo que se haya originado.

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