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Dr. Angel Arnaud Franco Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez
Residente Dr. Abel Eliaquim Galván Esquivel RII
Monterrey, Nuevo León 12 de junio de 2015
Historia ! Fue descrita en escritos griegos,
5 siglos antes de Cristo.
! Realizaban el diagnóstico en
pacientes con polidipsia, poliuria, y sensación de muerte inminente.
! Los métodos de diagnóstico y el
descubrimiento de la Insulina por Banting y Best han cambiado la historia natural de la enfermedad.
! Las complicaciones ahora
estudiadas y conocidas han jugado un importante papel para el estudio de esta enfermedad.
! American Diabetes Association
estima alrededor de 25 millones de habitantes.
! CDC calcula que 25% de
los casos de diabetes no son diagnosticados.
! Los problemas en el pie,
especialmente las infecciones, son la complicación más común.
! Mas del 60% de las
amputaciones no traumáticas del miembro inferior son complicaciones de DM.
! El 68% de los pacientes con DM,
tienen alguna forma de presentación de enfermedad en el pie. - Formación de callos - Dedos en garra - Pérdida de la sensibilidad - Neuropatía autonómica. Todos los anteriores representa el inicio de lo que se puede convertir en una úlcera con posterior infección
! La mayoría de las complicación en el pie,
ocurren en pacientes con DM 2.
! Estas complicaciones no siempre relacionan
con el estado de la enfermedad sistémica.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DIABETES TIPO 1
Control metabólico ! La diabetes es una enfermedad
metabólica producto de una falla en la secreción de insulina o de la disminución de la respuesta a esta.
! El control a largo plazo de la
DM, reduce las complicaciones a largo plazo conocidas como neuropatía, retinopatía, enfermedad renal, y enfermedad vascular.
! Un adecuado control de los niveles de glucosa es
crítico para la prevención y tratamiento del pie diabético.
! Todos los pacientes diabéticos con
complicaciones o no, deben tener un seguimiento estrecho en su control de la glucosa por un médico familiar o endocrinólogo.
Neuropatía ! Es el evento inicial y causa
principal de todas las úlceras y mayoría de las infecciones.
! La enfermedad vascular periférica
coexiste la mayoría de las veces con la neuropatía, provocando retraso en la cicatrización.
! Pérdida de la sensación de
protección, combinado con el trauma agudo o trauma recurrente, causa una pérdida de los tejidos blandos en el pie diabético.
! En cadáveres se ha demostrado cambios en los
vasa nervorum, resultando en isquemia en los nervios.
! Estos cambios en los nervios se atribuyen a la
acumulación de sorbitol y productos de la glucosilación.
! El riesgo de desarrollo de neuropatía se asocia
con pobre control metabólico, edad y peso.
Estabilidad y marcha ! El balance esta en función de 3 factores. - Visión - Propiocepción - Sistema vestibular
Los dos primeros factores pueden ser afectados por complicaciones de la DM.
Se ha demostrado en estudios en pacientes diabéticos con historia de caídas, que la neuropatía es un factor de riesgo para caídas.
Neuropatía autonómica ! Pérdida de la transpiración
normal de la piel.
! Piel rígida, escamosa y seca. ! Provoca mayor agrietamiento
y vías de entrada de infecciones. ! Vasoconstricción.
Neuropatía motora ! Causa pérdida de la función y
contractura de los músculos intrínsecos del pie.
! Deformidad en dedo en garra. ! Ulceración 1. Dorso de articulación
interfalángica 2. Cara plantar de la cabeza de los metatarsos.
Enfermedad vascular ! Arterioesclerosis es más severa y más común
en pacientes diabéticos que en los no diabéticos
! Las placas de calcificación tienen la
características de ser circunferenciales y distribuidos a lo largo de los vasos. ! Estos cambios ocurren en la túnica media.
! Estos cambios dan la apariencia de arterias
calcificadas en las radiografías.
Cambios estructurales ! Rigidez y formación de callo en
la piel son factores asociados la formación de úlceras.
! Cambios en la presión, estudios
demuestran consistencia que para la formación de úlceras se necesita tan presión como neuropatía.
! Cambios estructurales del pie
por contractura muscular o deformación articular.
Tendón de Aquiles ! Desde 1990 se conoce el rol que juega el
tendón de Aquiles en la recurrencia de formación de úlceras en el antepie.
! Su contractura incrementa el equino ! Incrementa la presión en el antepie.
Ulceración ! Las úlceras del pie diabético
son el problema más común por el cual se solicita asistencia médica.
! El riesgo para desarrollar una
úlcera en el pie en un paciente diabético es 15%, con una incidencia anual del 2%.
! La historia natural de estas lesiones varía. - Localización - Tamaño - Profundidad
! Abbott et al., demostraron un numero de factores
independientes para el desarrollo de una nueva úlcera. 1. Historia documentada de úlcera previa. 2. Score anormal de discapacidad por neuropatía 3. Tratamiento previo del pie, 4. Incapacidad para sentir el monofilamento de 10-g 5. Pulsos reducidos 6. Deformidades del pie 7. Reflejos anormales
! Lavery et al., identificaron 7 factores asociados
con la formación de úlceras. - Neuropatía - Deformidad - Callo - Puntos de presión - Enfermedad vascular periférica. - Trauma penetrante. - Calzado inadecuado.
Clasificación de Úlceras del pie diabético ! Realizada en la década de los 70 por Wagner en
el Hospital Rancho Los Amigos en California.
Wagner grado
Características clínicas
0
Lesión pre ulcerativa o pos ulcerativa
1
Ulceración parcial o superficial
2
Ulceración que involucra tendón o cápsula
3
Ulceración con profundidad a hueso
4
Gangrena parcial del pie
5
Gangrena total del pie
! Modificación de
clasificación de Wagner de acuerdo con el grado de enfermedad vascular del pie.
! La clasificación de la Universidad de Texas en
base a isquemia e infección
! Las características de la úlcera
son más importantes que el sitio de la úlcera para la cicatrización.
! Las lesiones distales tienen
menor tasa de morbimortalidad y mayor tasa de salvamiento que aquellas más proximales.
Artropatía de Charcot ! Jordan en 1936, fue el
primero en describir la asociación de neuropatía periférica por DM con artropatía de Charcot.
! La artropatía de
Charcot, es un proceso no infeccioso destructivo óseo y articular, que provoca
! El desarrollo de deformidades
en pie y tobillo causa dificultad para el uso de calzado adecuado, alteración en la carga durante la marcha.
! Los cambios estructurales
provocan áreas de alta presión propensa para la formación de úlceras
! La incidencia anual para desarrollar artropatía
de Charcot es del .1 al .85%.
! Incrementa la morbimortalidad y disminuye la
calidad de vida. ! El riesgo de amputación va del 7% al 28%.
Desórdenes de piel y uñas ! El cuidado de la piel es esencial
como parte de cuidado de rutina del pie diabético.
! La reducción de la secreción de
las glándulas ecrinas produce que la piel del pie se excesivamente seca y susceptible a heridas.
! El paciente debe ser instruido a
una inspección al menos dos veces al día como rutina.
! Algunos aparatos para el
cuidado de las uñas es mejor utilizarlos en el centro de atención.
! Designación de un técnico para
el cuidado de la piel y uñas.
! Debe de empezar en el centro
de atención clínica y enseñar al paciente y familia el cuidado.
Equipo básico par la revisión de la piel y uñas en el pie diabético
Infección ! La mayoría de las infecciones en el pie
diabético son polimicrobianas.
! El tratamiento antibiótico se basa siempre de
acuerdo a los cultivos en cuanto sea posible obternelos. ! Elevada resistencia a antibióticos.
Microorganismos más comunes ! Gram positivos - Staphylococo - Streptococo - Enterococo ! Gram negativos - Escherichia coli - Enterobacter - Proteus - Pseudomona ! Anaerobios ! Bacteroides ! Clostridium.
! Para pacientes que ingresan al hospital lo
importante es la adecuada toma de un cultivo.
Examen físico ! La revisión ortopédica incluye la evaluación física
desde la rodilla.
! Ambas extremidades siempre deben ser
examinadas.
! Se examinan los pulsos, la temperatura, la
calidad del vello y examinar entre los espacios digitales.
! Ulceras deben ser
examinadas tanto de forma aguda como crónica, en cuanto a tamaño y profundidad.
! Durante cada visita los
márgenes de la úlcera se deben de marcar y archivar.
! Se deben de documentar las deformidades
estructurales, dedos en garra, bunions, pie varo, colapso del arco longitudinal de pie.
! Los rangos de movimiento en cada visita se
deben de registrar.
Examen neurológico ! Los efectos de la neuropatía
sensitiva, motor y autonómica, incluyen deformidades de los dedos, piel seca, agrietada.
! Los métodos para evaluación
neurológica incluyen: - Monofilamento de SemmensWeinstein - Test de temperatura - Métodos vibratorios - Estimuladores eléctricos - Estudios de velocidad de neuroconducción
Test neurológico ! Score para Neuropatía Periférica en el Diabético
de Michigan. 1) Motor 2) Sensitivo 3) Reflejos
Evaluación vascular ! El objetivo es determinar el nivel de circulación
adecuado para favorecer la cicatrización de una úlcera o decidir una posible amputación.
! Métodos. - Estudios Doppler arterial y venoso. - Saturación transcutánea de oxígeno.
! Wagner utilizaba el
Doppler arterial como criterio para la decisión de amputación en úlceras.
! Se necesita un
mínimo de .45 para la curación de úlceras en el pie diabético
! Desventaja cuando
existe enfermedad vascular con arterias calcificadas y que no se comprimen pueden distorsionar el resultado
Apelqvist et al. Determinaron que el 85% de los pacientes con presión mayor de 45 mmHg en extremo distal del pie tenían curación.
Mientras aquellos con una presión arterial menor a 40 mmHg en tobillo ninguno ocurría curación.
! Aquellos pacientes
aunque su motivo de consulta sea una uña, se debe explorar vascularmente mínimo desde rodillas.
! Todos los pacientes
diabéticos con enfermedad vascular y úlcera deben tener una Interconsulta con el Cirujano Vascular.
Examen radiográfico ! Las imágenes son un paso esencial en el
diagnóstico del pie diabético.
! Los hallazgos radiográficos deben sumarse a
los ya conocidos con la clínica.
! Al evaluar a un pie diabético, las diversas
proyecciones muestran el hueso adyacente a una úlcera.
! Revelan cuerpos extraños. ! Tienen limitada sensibilidad y especificidad pero
combinadas con la clínica son de gran utilidad.
! Pie charcot vs.
Infección
Fracturas Luxación Destrucción ósea Multifragmentación Pérdida de la arquitectura de múltiples articulaciones en el pie - Osteolisis. - - - - -
Resonancia magnética ! Ha sido un gran avance en el
tratamiento del pie diabético.
! Es un reto la diferenciación entre
osteomielitis y estadios tempranos de la artropatía de Charcot. ! Juega un papel importante en la
valoración preoperatoria en drenaje de abscesos profundos y fístulas.
Tomografía computada ! Ha sido sustituida por la MRI, debido a la
mayor diferenciación de transición entre tejidos infectados y sanos.
! Mayor definición de la anatomía ósea,
especialmente imágenes de hueso cortical.
Scans Óseos ! La Resonancia y Scans
óseos son útiles para la detección temprana de infección
! En algunos centros es
más barato el scan,
! Los cambios pueden
persistir hasta un año después.
! Scan Óseo con Leucocitos
marcados útiles en artropatía de Charcot vs
PET 2-Fluro 2-deoxi Dglucosa ! Alta especificidad y sensibilidad para la
detección de osteomielitis.
! Captado en el sitio de infección por el alto
metabolismo de glucosa. ! Se considera como opción cuando la RM esta
contraindicada.
Educación del paciente ! Esencial para conectar al paciente intelectual y
emocionalmente con su enfermedad.
! La educación del paciente y familia se basa en
reducir lo riesgos asociado y pobres resultados en el tratamiento. ! La educación ha mostrado un decremento en la
incidencia de la ulceración a corto plazo, pero no afecta con la tasa de amputaciones
Equipo multidisciplinario ! La diabetes es una enfermedad multisistemica en la
cual el reto es el manejo, retardar y prevenir las complicaciones a largo plazo. - Cirujano ortopédico - Cirujano vascular - Médico de primer contacto - Endocrinólogo - Neurólogo - Infectólogo - Médico rehabilitador - Podiatra - Especialista en diseño de ortesis y prótesis.
Neuropatía Los pacientes con neuropatía diabética experimenta una disminución en la sensibilidad, sin embargo suelen tener dolor severo.
Este dolor suele ser desproporcionado, de tipo urente, lancinante.
El médico debe de estar atento a las características de este dolor.
! El tratamiento para este tipo de dolor se inicia con
medicamentos orales. 1. Antidepresivos tricíclicos - Imipramina - Amitriptilina - Nortriptilina 1. Anticonvulsivantes - Gabapentina - Pregabalina - Carbamazepina
GABA B agonistas - Baclofen 1.
! Terapias tópicas
Contiene capsaicina alcaloide natural encontrado en el chile rojo, disminuye la sustancia P en los tejidos.
Combinación medicamentos en cremas con concentraciones pequeñas .2 al .6 %de diferentes drogas. - Clonidina - Lidocaína - Acido mefenamico - Imipramina - Gabapentina.
Neuropatía motora ! La neuropatía motora se suele presentar con
equino del pie o debilidad de los peroneos con inestabilidad lateral del tobillo.
! Investigar la causa del pie caído ! El tratamiento del equino y la inestabilidad se
hace con OTP´s de polipropileno.
! El tratamiento quirúrgico se necesita
ocasionalmente y solo es adecuado cuando hay una adecuada fuerza.
! Las transferencias tendinosas son las más
utilizadas.
- Transferencia del tibial posterior o peroneo
largo.
- Transferencia del tendón del tibial anterior
Liberación para el tratamiento de la Neuropatía sensorial ! Se ha utilizado teniendo como objetivo el alivio
del dolor y devolver la sensibilidad distal.
! Se basa en el principio de compresión que
sufren los nervios en puntos específicos de atrapamiento. ! Se habla que los nervios son susceptibles al
atrapamiento por el aumento de agua producto del la retención de sorbitol
- Cabeza del peroné - Nervio peroneo en la parte distal lateral de la pierna
o dorso del pie - Nervio tibial en el tobillo Liberación mediante neurolisis.
Indicaciones - Parestesias en un dermatomo en un paciente euglucémico - Signo de Tinel en el sitio de atrapamiento
Yeso de Contacto Total ! Es el mejor y mas
extensamente metodo usado para la curación del tipo más común de úlceras en el pie diabético (Grado I)
! Estudios han demostrado
que es el método más eficaz y costo-efectivo en el manejo de úlceras por insensibilidad.
! Estudios han demostrado la
utilidad del yeso de contacto total para la curación de úlceras como un distribuidor de las zonas de presión.
! El tiempo para curación de una
úlcera se relaciona directamente con la presión que origino la úlcera.
! Las úlceras del antepie tienen
una curación más rápida que las del retropie.
! Shaw et al., concluyeron que el
mecanismo por el cual este método reduce la presión del antepie incluye.
- Transferencia del 30% de la carga desde la pierna directamente a la pared del yeso. - Incrementando la carga hacia el talón. - Removiendo la superficie de carga de la cabeza de los metatarsianos en una superficie de soft foam.
Principios 1. El yeso no debe estar sobreacolchonado, puede
provocar el movimiento del pie dentro del mismo yeso lo que puede dar lugar a nuevas úlceras o puntos de presión.
2. El yeso debe limitar el movimiento de los
dedos, por lo cual debe ser cerrado. Cuidando moldear de forma dorso plantar.
Principios 3. Las prominencias óseas o áreas de presión deben de ser acolchonadas correctamente con fomy, para aliviar estos puntos de presión - Cresta anterior de la tibia - Maléolos - El dorso de los dedos - Protuberancia de deformidad de Charcot.
Principios 4. El pie y tobillo debe de colocarse en posición neutra. Si al final de la colocación se encuentra a mas de 5° de flexión plantar se debe repetir la colocación.
5. El yeso debe cambiarse por primera vez dentro de los primero 5-10 días. Los siguientes recambios se realizan cada 2-4 semanas.
! El total de tiempo con el uso TCC depende de
varios factores. - Severidad de la herida - Localización - Variables sistémicas - La satisfacción del paciente con el tratamiento - Apego al régimen.
! Lac complicaciones son de hasta 30% con el
uso TCC,
! Las ulceraciones son la complicación más
común. ! Las áreas afectadas son el dorso de los dedos y
la superficie anterior de la tibia.
Calzado y plantillas ! Estas son utilizadas en grado I de
ulceración
! El calzado inadecuado puede
provocar puntos de presión que levan a ulceración, infección y amputación.
! El objetivo de un calzado adecuado
para el diabético es disminuir o aliviar las áreas de potencial presión y concentración que pueden provocar una úlcera.
! Debe de tener varias características - Cierre ajustable - Distribuir las cargas adecuadamente - Disminuir la presión en el área del tendón de
Aquiles - Adecuado adaptación al tamaño del pie
Manejo de herida y ulcera ! El primer paso en el tratamiento de un pie
diabético es la clasificación de la úlcera.
! Se debe de conocer la extensión de la herida. ! Estado vascular. ! Grados de gangrena se exploran y se estudian
mediante clínica y se complementan con los estudios de gabinete
! Conocer si se encuentra infectado. ! Toma adecuada de cultivos. ! Admisión hospitalaria para antibioticoterapia
IV.
! Manejo antibióticos IV. ! Manejo con TCC.
Tratamiento quirúrgico ! Cuando el tratamiento con modificación de
la presión ha fallado y las úlceras se vuelven recurrentes
! Se encuentran prominencia o deformidades
óseas.
! Tres métodos para reducir la presión de las
prominencias óseas. - Resección ósea. - Realineación de los segmentos que causan la deformidad - Reconstrucción para realinear la deformidad en un segmento proximal para aliviar la presión distalmente.
Tendón de Aquiles ! El alargamiento del tendón de Aquiles ha sido
estudiado para aliviar el rol del equino en la formación de úlceras en el antepie.
! Buenos resultados en aquellos pacientes que
tienen recurrencia.
! Mueller et al., demostraron la dismminución en
la recurrencia a 7 meses y a 2 años.
! Combinación con TCC. ! Útil en aquellos pacientes que tienen limitada la
dorsiflexión del tobillo menor a 5°.
Ulceras del retropie ! Díficil manejo ! La curación es lenta, la granulación se ve
afectada por la isquemia en esta área.
! El TCC es efectivo para todas las úlveras del
pie, pero traajos recientes han demostrado que la utilidad en el retropie es limitda.
! La mayoría requieren intervención quirúrgica.
Úlcera de los dedos ! Ocurre mas común en el dorso de
la articulación interfalángica proximal.
! Aumenta la presión por dedo en
garra. ! Úlceras laterales son causadas por
el traumatismo adyacente por el calzado. ! Tenotomía percutánea de los
Úlcera del Hallux ! La mayoría ocurren sobre la superficie plantar
medial, bajo las prominencias de la articulación interfalángica.
! El hallux valgus acentúa la formación de puntos
de presión.
Úlcera de la primer articulación metatarsofalángica ! Se asocian con un riesgo alto
de amputación del hallux o amputación parcial del pie.
! Las úlceras se asocian con
puntos de presión de los huesos sesamoideos.
! La infección de estás úlceras
avanzan rápidamente a exposición del tendón flexor largo y la articulación.
! El tratamiento agresivo es
importante para evitar una amputación.
! Resección del sesamoideo medial ! Osteotomía en dorsiflexión de la
base del primer metatarsiano.
! Además es necesario el
alargamiento del tendón de Aquiles.
Úlceras en el borde lateral del pie ! Estas se presentan más común en la base del
5to metatarsiano.
! Estas suelen ocurrir por presión directa de
calzado. ! Necesitan modificación del zapato. ! Varo del retropie.
Cierre de heridas y reconstrucción de tejido blando ! La cirugía del pie diabético tiene tres objetivos. - Curar el tejido blando y hueso. - Reconstrucción del pie plantígrado - Preservar la función
Se debe decidir entre practicar una amputación o dar seguimiento al curso de cicatrización de la herida
! Decidir el nivel de amputación. ! Planear el adecuado cierre de la herida. ! Terapia VAC. ! Injertos de piel
Infecciones ! Siempre se tratará con un manejo agresivo a fin
de tratar de salvar la extremidad.
! Las desbridaciones deben de ser extensas con
el fin de prever un avance proximal de la infección ! Manejo correcto metabólico y con
antibioticoterapia IV.
Celulitis ! Se deben de tratar inicialmente como pacientes
ambulatorios, con seguimiento cercano y frecuente.
! Si la celulitis avanza los antibióticos IV son el
tratamiento de elección.
! Elevación y descanso de la extremidad. ! Se debe de documentar el nivel y la causa de la
infección
Abceso ! 3 bases en el tratamiento del absceso - Localización y extensión, determinar el mejor
método para obtener el material para cultivo - El mejor abordaje para el drenaje y desbridación de los tejidos. - Determinar el involucro de estructuras óseas y el método de salvamiento y cierre de la herida.
Abordajes
Osteomielitis ! Cuando se encuentra envuelto tejido óseo, es
importante la resección y la desbridación del tejido circundante.
! Debe tener un adecuado régimen de
antibióticos IV.
! El agente más común es el Sthaphilococo
aureus.
Osteomielitis de ortejo ! Rara vez se manejan con antibióticos solos. ! No siempre se desarticula. ! Se puede realizar resección de falange. ! Tratar de conservar el mayor tejido blando
posible.
! Primer ortejo se recomienda conservar hasta 1
Osteomielitis del primer metatarsiano ! Cuando la infección progresa y envuelve el
primer metatarsiano, una resección parcial o completa del primer rayo, da los mejores resultados.
! Estas lesiones deben de ser tratadas
agresivamente.
! Úlceras grado 3.
Osteomielitis de metatarsianos ! Cuando se ve envuelto uno o dos se prefiere la
amputación en rayo.
! Más extensa amputación transmetatarsiana.
Osteomielitis del medio pie ! Es causada mas frecuentemente por
deformidades causadas por neuroartropatía diabética.
! Las prominencias se eliminan y se resecan
como el hueso infectado.
! Se colocan plantillas o un TCC.
Osteomielitis del retropie ! Difícil de tratar por el tejido blando para
cobertura.
! Desbridación vs. Amputación ! Excepción la osteomielis de la tuberosidad
posterior del calcáneo. ! Amputación transtibial.
Osteomielitis del tobillo ! Es provocada por ulceración en el área de los
maléolos o hecha por una colocación de walkers o TCC.
! Desbridación local y uso de Férulas OTP. ! Artrodesis de tobillo ! Amputación
Fracturas de tobillo en el paciente diabético ! La frecuencia es igual que en la población no
diabética.
! Incremento en la tasa de mortalidad
hospitalaria, complicaciones postoperatorias, tiempo de estancia hospitalaria, y costos. ! Historia natural de fractura de tobillo
- Pueden presentarse con aumento de volumen asociado con una caída sin dolor.
! Las complicaciones van del 14% al 42%. ! La tasa de amputación en pacientes diabéticos
es del 2 al 42%.
! La evaluación inicial debe ser igual que para el
pie diabético. - Valoración de neuropatía - Valoración vascular. - multidisciplinaria
Opciones de manejo ! En aquellos pacientes en los cuales no se
encuentra artropatía de Charcot el manejo debe ser igual.
! La fijación estándar no provee una adecuada
fijación en el paciente con neuropatía.
! El tratamiento conservador se reserva para
aquellos pacientes con fracturas no desplazadas y sin evidencia de inestabilidad.
! Cuando se encuentra artropatía de Charcot, se
prefiere utilizar artrodesis tibitalocalcanea.
! La cirugía se retrasa hasta tener tejidos blandos
adecuados.
,Manejo Postoperatorio ! Cuando se trata tanto conservador o quirúrgico
el tiempo de inmovilización es el doble.
! El no apoyo se difiere por 12 semanas. ! Se deja un aparato de yeso hasta por 4-5
meses hasta asegurar unión radiográfica. ! Se coloca una férula por hasta 1 año
Amputación ! Se encuentra en estudios basados en evidencia,
el tratar de salvar lo más posible de extremidad.
! Niveles de amputación bajo. ! Consumo de energía y capacidad para regresar
a las actividades de la vida diaria.