Dr. Angel Arnaud Franco Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez

Residente Dr. Abel Eliaquim Galván Esquivel RII



Monterrey, Nuevo León 12 de junio de 2015

Historia ! Fue descrita en escritos griegos,

5 siglos antes de Cristo.

! Realizaban el diagnóstico en

pacientes con polidipsia, poliuria, y sensación de muerte inminente.

! Los métodos de diagnóstico y el

descubrimiento de la Insulina por Banting y Best han cambiado la historia natural de la enfermedad.

! Las complicaciones ahora

estudiadas y conocidas han jugado un importante papel para el estudio de esta enfermedad.

! American Diabetes Association

estima alrededor de 25 millones de habitantes.

! CDC calcula que 25% de

los casos de diabetes no son diagnosticados.

! Los problemas en el pie,

especialmente las infecciones, son la complicación más común.

! Mas del 60% de las

amputaciones no traumáticas del miembro inferior son complicaciones de DM.

! El 68% de los pacientes con DM,

tienen alguna forma de presentación de enfermedad en el pie. -  Formación de callos -  Dedos en garra -  Pérdida de la sensibilidad -  Neuropatía autonómica. Todos los anteriores representa el inicio de lo que se puede convertir en una úlcera con posterior infección

! La mayoría de las complicación en el pie,

ocurren en pacientes con DM 2.

! Estas complicaciones no siempre relacionan

con el estado de la enfermedad sistémica.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DIABETES TIPO 1

Control metabólico ! La diabetes es una enfermedad

metabólica producto de una falla en la secreción de insulina o de la disminución de la respuesta a esta.

! El control a largo plazo de la

DM, reduce las complicaciones a largo plazo conocidas como neuropatía, retinopatía, enfermedad renal, y enfermedad vascular.

! Un adecuado control de los niveles de glucosa es

crítico para la prevención y tratamiento del pie diabético.

! Todos los pacientes diabéticos con

complicaciones o no, deben tener un seguimiento estrecho en su control de la glucosa por un médico familiar o endocrinólogo.

Neuropatía ! Es el evento inicial y causa

principal de todas las úlceras y mayoría de las infecciones.

! La enfermedad vascular periférica

coexiste la mayoría de las veces con la neuropatía, provocando retraso en la cicatrización.

! Pérdida de la sensación de

protección, combinado con el trauma agudo o trauma recurrente, causa una pérdida de los tejidos blandos en el pie diabético.

! En cadáveres se ha demostrado cambios en los

vasa nervorum, resultando en isquemia en los nervios.

! Estos cambios en los nervios se atribuyen a la

acumulación de sorbitol y productos de la glucosilación.

! El riesgo de desarrollo de neuropatía se asocia

con pobre control metabólico, edad y peso.

Estabilidad y marcha ! El balance esta en función de 3 factores. -  Visión -  Propiocepción -  Sistema vestibular

Los dos primeros factores pueden ser afectados por complicaciones de la DM.

Se ha demostrado en estudios en pacientes diabéticos con historia de caídas, que la neuropatía es un factor de riesgo para caídas.

Neuropatía autonómica ! Pérdida de la transpiración

normal de la piel.

! Piel rígida, escamosa y seca. ! Provoca mayor agrietamiento

y vías de entrada de infecciones. ! Vasoconstricción.

Neuropatía motora ! Causa pérdida de la función y

contractura de los músculos intrínsecos del pie.

! Deformidad en dedo en garra. ! Ulceración 1.  Dorso de articulación

interfalángica 2.  Cara plantar de la cabeza de los metatarsos.

Enfermedad vascular ! Arterioesclerosis es más severa y más común

en pacientes diabéticos que en los no diabéticos

! Las placas de calcificación tienen la

características de ser circunferenciales y distribuidos a lo largo de los vasos. ! Estos cambios ocurren en la túnica media.

! Estos cambios dan la apariencia de arterias

calcificadas en las radiografías.

Cambios estructurales ! Rigidez y formación de callo en

la piel son factores asociados la formación de úlceras.

! Cambios en la presión, estudios

demuestran consistencia que para la formación de úlceras se necesita tan presión como neuropatía.

! Cambios estructurales del pie

por contractura muscular o deformación articular.

Tendón de Aquiles ! Desde 1990 se conoce el rol que juega el

tendón de Aquiles en la recurrencia de formación de úlceras en el antepie.

! Su contractura incrementa el equino ! Incrementa la presión en el antepie.

Ulceración ! Las úlceras del pie diabético

son el problema más común por el cual se solicita asistencia médica.

! El riesgo para desarrollar una

úlcera en el pie en un paciente diabético es 15%, con una incidencia anual del 2%.

! La historia natural de estas lesiones varía. -  Localización -  Tamaño -  Profundidad

! Abbott et al., demostraron un numero de factores

independientes para el desarrollo de una nueva úlcera. 1.  Historia documentada de úlcera previa. 2.  Score anormal de discapacidad por neuropatía 3.  Tratamiento previo del pie, 4.  Incapacidad para sentir el monofilamento de 10-g 5.  Pulsos reducidos 6.  Deformidades del pie 7.  Reflejos anormales

! Lavery et al., identificaron 7 factores asociados

con la formación de úlceras. -  Neuropatía -  Deformidad -  Callo -  Puntos de presión -  Enfermedad vascular periférica. -  Trauma penetrante. -  Calzado inadecuado.

Clasificación de Úlceras del pie diabético ! Realizada en la década de los 70 por Wagner en

el Hospital Rancho Los Amigos en California.

Wagner grado

Características clínicas

0

Lesión pre ulcerativa o pos ulcerativa

1

Ulceración parcial o superficial

2

Ulceración que involucra tendón o cápsula

3

Ulceración con profundidad a hueso

4

Gangrena parcial del pie

5

Gangrena total del pie

! Modificación de

clasificación de Wagner de acuerdo con el grado de enfermedad vascular del pie.

! La clasificación de la Universidad de Texas en

base a isquemia e infección

! Las características de la úlcera

son más importantes que el sitio de la úlcera para la cicatrización.

! Las lesiones distales tienen

menor tasa de morbimortalidad y mayor tasa de salvamiento que aquellas más proximales.

Artropatía de Charcot ! Jordan en 1936, fue el

primero en describir la asociación de neuropatía periférica por DM con artropatía de Charcot.

! La artropatía de

Charcot, es un proceso no infeccioso destructivo óseo y articular, que provoca

! El desarrollo de deformidades

en pie y tobillo causa dificultad para el uso de calzado adecuado, alteración en la carga durante la marcha.

! Los cambios estructurales

provocan áreas de alta presión propensa para la formación de úlceras

! La incidencia anual para desarrollar artropatía

de Charcot es del .1 al .85%.

! Incrementa la morbimortalidad y disminuye la

calidad de vida. ! El riesgo de amputación va del 7% al 28%.

Desórdenes de piel y uñas ! El cuidado de la piel es esencial

como parte de cuidado de rutina del pie diabético.

! La reducción de la secreción de

las glándulas ecrinas produce que la piel del pie se excesivamente seca y susceptible a heridas.

! El paciente debe ser instruido a

una inspección al menos dos veces al día como rutina.

! Algunos aparatos para el

cuidado de las uñas es mejor utilizarlos en el centro de atención.

! Designación de un técnico para

el cuidado de la piel y uñas.

! Debe de empezar en el centro

de atención clínica y enseñar al paciente y familia el cuidado.

Equipo básico par la revisión de la piel y uñas en el pie diabético

Infección ! La mayoría de las infecciones en el pie

diabético son polimicrobianas.

! El tratamiento antibiótico se basa siempre de

acuerdo a los cultivos en cuanto sea posible obternelos. ! Elevada resistencia a antibióticos.

Microorganismos más comunes ! Gram positivos -  Staphylococo -  Streptococo -  Enterococo ! Gram negativos -  Escherichia coli -  Enterobacter -  Proteus -  Pseudomona ! Anaerobios ! Bacteroides ! Clostridium.

! Para pacientes que ingresan al hospital lo

importante es la adecuada toma de un cultivo.

Examen físico ! La revisión ortopédica incluye la evaluación física

desde la rodilla.

! Ambas extremidades siempre deben ser

examinadas.

! Se examinan los pulsos, la temperatura, la

calidad del vello y examinar entre los espacios digitales.

! Ulceras deben ser

examinadas tanto de forma aguda como crónica, en cuanto a tamaño y profundidad.

! Durante cada visita los

márgenes de la úlcera se deben de marcar y archivar.

! Se deben de documentar las deformidades

estructurales, dedos en garra, bunions, pie varo, colapso del arco longitudinal de pie.

! Los rangos de movimiento en cada visita se

deben de registrar.

Examen neurológico ! Los efectos de la neuropatía

sensitiva, motor y autonómica, incluyen deformidades de los dedos, piel seca, agrietada.

! Los métodos para evaluación

neurológica incluyen: -  Monofilamento de SemmensWeinstein -  Test de temperatura -  Métodos vibratorios -  Estimuladores eléctricos -  Estudios de velocidad de neuroconducción

Test neurológico ! Score para Neuropatía Periférica en el Diabético

de Michigan. 1)  Motor 2)  Sensitivo 3)  Reflejos

Evaluación vascular ! El objetivo es determinar el nivel de circulación

adecuado para favorecer la cicatrización de una úlcera o decidir una posible amputación.

! Métodos. -  Estudios Doppler arterial y venoso. -  Saturación transcutánea de oxígeno.

! Wagner utilizaba el

Doppler arterial como criterio para la decisión de amputación en úlceras.

! Se necesita un

mínimo de .45 para la curación de úlceras en el pie diabético

! Desventaja cuando

existe enfermedad vascular con arterias calcificadas y que no se comprimen pueden distorsionar el resultado

Apelqvist et al. Determinaron que el 85% de los pacientes con presión mayor de 45 mmHg en extremo distal del pie tenían curación.

Mientras aquellos con una presión arterial menor a 40 mmHg en tobillo ninguno ocurría curación.

! Aquellos pacientes

aunque su motivo de consulta sea una uña, se debe explorar vascularmente mínimo desde rodillas.

! Todos los pacientes

diabéticos con enfermedad vascular y úlcera deben tener una Interconsulta con el Cirujano Vascular.

Examen radiográfico ! Las imágenes son un paso esencial en el

diagnóstico del pie diabético.

! Los hallazgos radiográficos deben sumarse a

los ya conocidos con la clínica.

! Al evaluar a un pie diabético, las diversas

proyecciones muestran el hueso adyacente a una úlcera.

! Revelan cuerpos extraños. ! Tienen limitada sensibilidad y especificidad pero

combinadas con la clínica son de gran utilidad.

! Pie charcot vs.

Infección

Fracturas Luxación Destrucción ósea Multifragmentación Pérdida de la arquitectura de múltiples articulaciones en el pie -  Osteolisis. -  -  -  -  - 

Resonancia magnética ! Ha sido un gran avance en el

tratamiento del pie diabético.

! Es un reto la diferenciación entre

osteomielitis y estadios tempranos de la artropatía de Charcot. ! Juega un papel importante en la

valoración preoperatoria en drenaje de abscesos profundos y fístulas.

Tomografía computada ! Ha sido sustituida por la MRI, debido a la

mayor diferenciación de transición entre tejidos infectados y sanos.

! Mayor definición de la anatomía ósea,

especialmente imágenes de hueso cortical.

Scans Óseos ! La Resonancia y Scans

óseos son útiles para la detección temprana de infección

! En algunos centros es

más barato el scan,

! Los cambios pueden

persistir hasta un año después.

! Scan Óseo con Leucocitos

marcados útiles en artropatía de Charcot vs

PET 2-Fluro 2-deoxi Dglucosa ! Alta especificidad y sensibilidad para la

detección de osteomielitis.

! Captado en el sitio de infección por el alto

metabolismo de glucosa. ! Se considera como opción cuando la RM esta

contraindicada.

Educación del paciente ! Esencial para conectar al paciente intelectual y

emocionalmente con su enfermedad.

! La educación del paciente y familia se basa en

reducir lo riesgos asociado y pobres resultados en el tratamiento. ! La educación ha mostrado un decremento en la

incidencia de la ulceración a corto plazo, pero no afecta con la tasa de amputaciones

Equipo multidisciplinario ! La diabetes es una enfermedad multisistemica en la

cual el reto es el manejo, retardar y prevenir las complicaciones a largo plazo. -  Cirujano ortopédico -  Cirujano vascular -  Médico de primer contacto -  Endocrinólogo -  Neurólogo -  Infectólogo -  Médico rehabilitador -  Podiatra -  Especialista en diseño de ortesis y prótesis.

Neuropatía Los pacientes con neuropatía diabética experimenta una disminución en la sensibilidad, sin embargo suelen tener dolor severo.

Este dolor suele ser desproporcionado, de tipo urente, lancinante.

El médico debe de estar atento a las características de este dolor.

! El tratamiento para este tipo de dolor se inicia con

medicamentos orales. 1.  Antidepresivos tricíclicos -  Imipramina -  Amitriptilina -  Nortriptilina 1.  Anticonvulsivantes -  Gabapentina -  Pregabalina -  Carbamazepina

GABA B agonistas - Baclofen 1. 

! Terapias tópicas

Contiene capsaicina alcaloide natural encontrado en el chile rojo, disminuye la sustancia P en los tejidos.

Combinación medicamentos en cremas con concentraciones pequeñas .2 al .6 %de diferentes drogas. -  Clonidina -  Lidocaína -  Acido mefenamico -  Imipramina -  Gabapentina.

Neuropatía motora ! La neuropatía motora se suele presentar con

equino del pie o debilidad de los peroneos con inestabilidad lateral del tobillo.

! Investigar la causa del pie caído ! El tratamiento del equino y la inestabilidad se

hace con OTP´s de polipropileno.

! El tratamiento quirúrgico se necesita

ocasionalmente y solo es adecuado cuando hay una adecuada fuerza.

! Las transferencias tendinosas son las más

utilizadas.

-  Transferencia del tibial posterior o peroneo

largo.

-  Transferencia del tendón del tibial anterior

Liberación para el tratamiento de la Neuropatía sensorial ! Se ha utilizado teniendo como objetivo el alivio

del dolor y devolver la sensibilidad distal.

! Se basa en el principio de compresión que

sufren los nervios en puntos específicos de atrapamiento. ! Se habla que los nervios son susceptibles al

atrapamiento por el aumento de agua producto del la retención de sorbitol

-  Cabeza del peroné -  Nervio peroneo en la parte distal lateral de la pierna

o dorso del pie -  Nervio tibial en el tobillo Liberación mediante neurolisis.

Indicaciones -  Parestesias en un dermatomo en un paciente euglucémico -  Signo de Tinel en el sitio de atrapamiento

Yeso de Contacto Total ! Es el mejor y mas

extensamente metodo usado para la curación del tipo más común de úlceras en el pie diabético (Grado I)

! Estudios han demostrado

que es el método más eficaz y costo-efectivo en el manejo de úlceras por insensibilidad.

! Estudios han demostrado la

utilidad del yeso de contacto total para la curación de úlceras como un distribuidor de las zonas de presión.

! El tiempo para curación de una

úlcera se relaciona directamente con la presión que origino la úlcera.

! Las úlceras del antepie tienen

una curación más rápida que las del retropie.

! Shaw et al., concluyeron que el

mecanismo por el cual este método reduce la presión del antepie incluye.

-  Transferencia del 30% de la carga desde la pierna directamente a la pared del yeso. -  Incrementando la carga hacia el talón. -  Removiendo la superficie de carga de la cabeza de los metatarsianos en una superficie de soft foam.

Principios 1.  El yeso no debe estar sobreacolchonado, puede

provocar el movimiento del pie dentro del mismo yeso lo que puede dar lugar a nuevas úlceras o puntos de presión.

2.  El yeso debe limitar el movimiento de los

dedos, por lo cual debe ser cerrado. Cuidando moldear de forma dorso plantar.

Principios 3. Las prominencias óseas o áreas de presión deben de ser acolchonadas correctamente con fomy, para aliviar estos puntos de presión -  Cresta anterior de la tibia -  Maléolos -  El dorso de los dedos -  Protuberancia de deformidad de Charcot.

Principios 4. El pie y tobillo debe de colocarse en posición neutra. Si al final de la colocación se encuentra a mas de 5° de flexión plantar se debe repetir la colocación.

5. El yeso debe cambiarse por primera vez dentro de los primero 5-10 días. Los siguientes recambios se realizan cada 2-4 semanas.

! El total de tiempo con el uso TCC depende de

varios factores. -  Severidad de la herida -  Localización -  Variables sistémicas -  La satisfacción del paciente con el tratamiento -  Apego al régimen.

! Lac complicaciones son de hasta 30% con el

uso TCC,

! Las ulceraciones son la complicación más

común. ! Las áreas afectadas son el dorso de los dedos y

la superficie anterior de la tibia.

Calzado y plantillas ! Estas son utilizadas en grado I de

ulceración

! El calzado inadecuado puede

provocar puntos de presión que levan a ulceración, infección y amputación.

! El objetivo de un calzado adecuado

para el diabético es disminuir o aliviar las áreas de potencial presión y concentración que pueden provocar una úlcera.

! Debe de tener varias características -  Cierre ajustable -  Distribuir las cargas adecuadamente -  Disminuir la presión en el área del tendón de

Aquiles -  Adecuado adaptación al tamaño del pie

Manejo de herida y ulcera ! El primer paso en el tratamiento de un pie

diabético es la clasificación de la úlcera.

! Se debe de conocer la extensión de la herida. ! Estado vascular. ! Grados de gangrena se exploran y se estudian

mediante clínica y se complementan con los estudios de gabinete

! Conocer si se encuentra infectado. ! Toma adecuada de cultivos. ! Admisión hospitalaria para antibioticoterapia

IV.

! Manejo antibióticos IV. ! Manejo con TCC.

Tratamiento quirúrgico ! Cuando el tratamiento con modificación de

la presión ha fallado y las úlceras se vuelven recurrentes

! Se encuentran prominencia o deformidades

óseas.

! Tres métodos para reducir la presión de las

prominencias óseas. -  Resección ósea. -  Realineación de los segmentos que causan la deformidad -  Reconstrucción para realinear la deformidad en un segmento proximal para aliviar la presión distalmente.

Tendón de Aquiles ! El alargamiento del tendón de Aquiles ha sido

estudiado para aliviar el rol del equino en la formación de úlceras en el antepie.

! Buenos resultados en aquellos pacientes que

tienen recurrencia.

! Mueller et al., demostraron la dismminución en

la recurrencia a 7 meses y a 2 años.

! Combinación con TCC. ! Útil en aquellos pacientes que tienen limitada la

dorsiflexión del tobillo menor a 5°.

Ulceras del retropie ! Díficil manejo ! La curación es lenta, la granulación se ve

afectada por la isquemia en esta área.

! El TCC es efectivo para todas las úlveras del

pie, pero traajos recientes han demostrado que la utilidad en el retropie es limitda.

! La mayoría requieren intervención quirúrgica.

Úlcera de los dedos ! Ocurre mas común en el dorso de

la articulación interfalángica proximal.

! Aumenta la presión por dedo en

garra. ! Úlceras laterales son causadas por

el traumatismo adyacente por el calzado. ! Tenotomía percutánea de los

Úlcera del Hallux ! La mayoría ocurren sobre la superficie plantar

medial, bajo las prominencias de la articulación interfalángica.

! El hallux valgus acentúa la formación de puntos

de presión.

Úlcera de la primer articulación metatarsofalángica ! Se asocian con un riesgo alto

de amputación del hallux o amputación parcial del pie.

! Las úlceras se asocian con

puntos de presión de los huesos sesamoideos.

! La infección de estás úlceras

avanzan rápidamente a exposición del tendón flexor largo y la articulación.

! El tratamiento agresivo es

importante para evitar una amputación.

! Resección del sesamoideo medial ! Osteotomía en dorsiflexión de la

base del primer metatarsiano.

! Además es necesario el

alargamiento del tendón de Aquiles.

Úlceras en el borde lateral del pie ! Estas se presentan más común en la base del

5to metatarsiano.

! Estas suelen ocurrir por presión directa de

calzado. ! Necesitan modificación del zapato. ! Varo del retropie.

Cierre de heridas y reconstrucción de tejido blando ! La cirugía del pie diabético tiene tres objetivos. -  Curar el tejido blando y hueso. -  Reconstrucción del pie plantígrado -  Preservar la función

Se debe decidir entre practicar una amputación o dar seguimiento al curso de cicatrización de la herida

! Decidir el nivel de amputación. ! Planear el adecuado cierre de la herida. ! Terapia VAC. ! Injertos de piel

Infecciones ! Siempre se tratará con un manejo agresivo a fin

de tratar de salvar la extremidad.

! Las desbridaciones deben de ser extensas con

el fin de prever un avance proximal de la infección ! Manejo correcto metabólico y con

antibioticoterapia IV.

Celulitis ! Se deben de tratar inicialmente como pacientes

ambulatorios, con seguimiento cercano y frecuente.

! Si la celulitis avanza los antibióticos IV son el

tratamiento de elección.

! Elevación y descanso de la extremidad. ! Se debe de documentar el nivel y la causa de la

infección

Abceso ! 3 bases en el tratamiento del absceso -  Localización y extensión, determinar el mejor

método para obtener el material para cultivo -  El mejor abordaje para el drenaje y desbridación de los tejidos. -  Determinar el involucro de estructuras óseas y el método de salvamiento y cierre de la herida.

Abordajes

Osteomielitis ! Cuando se encuentra envuelto tejido óseo, es

importante la resección y la desbridación del tejido circundante.

! Debe tener un adecuado régimen de

antibióticos IV.

! El agente más común es el Sthaphilococo

aureus.

Osteomielitis de ortejo ! Rara vez se manejan con antibióticos solos. ! No siempre se desarticula. ! Se puede realizar resección de falange. ! Tratar de conservar el mayor tejido blando

posible.

! Primer ortejo se recomienda conservar hasta 1

Osteomielitis del primer metatarsiano ! Cuando la infección progresa y envuelve el

primer metatarsiano, una resección parcial o completa del primer rayo, da los mejores resultados.

! Estas lesiones deben de ser tratadas

agresivamente.

! Úlceras grado 3.

Osteomielitis de metatarsianos ! Cuando se ve envuelto uno o dos se prefiere la

amputación en rayo.

! Más extensa amputación transmetatarsiana.

Osteomielitis del medio pie ! Es causada mas frecuentemente por

deformidades causadas por neuroartropatía diabética.

! Las prominencias se eliminan y se resecan

como el hueso infectado.

! Se colocan plantillas o un TCC.

Osteomielitis del retropie ! Difícil de tratar por el tejido blando para

cobertura.

! Desbridación vs. Amputación ! Excepción la osteomielis de la tuberosidad

posterior del calcáneo. ! Amputación transtibial.

Osteomielitis del tobillo ! Es provocada por ulceración en el área de los

maléolos o hecha por una colocación de walkers o TCC.

! Desbridación local y uso de Férulas OTP. ! Artrodesis de tobillo ! Amputación

Fracturas de tobillo en el paciente diabético ! La frecuencia es igual que en la población no

diabética.

! Incremento en la tasa de mortalidad

hospitalaria, complicaciones postoperatorias, tiempo de estancia hospitalaria, y costos. ! Historia natural de fractura de tobillo

- Pueden presentarse con aumento de volumen asociado con una caída sin dolor.

! Las complicaciones van del 14% al 42%. ! La tasa de amputación en pacientes diabéticos

es del 2 al 42%.

! La evaluación inicial debe ser igual que para el

pie diabético. -  Valoración de neuropatía -  Valoración vascular. -  multidisciplinaria

Opciones de manejo ! En aquellos pacientes en los cuales no se

encuentra artropatía de Charcot el manejo debe ser igual.

! La fijación estándar no provee una adecuada

fijación en el paciente con neuropatía.

! El tratamiento conservador se reserva para

aquellos pacientes con fracturas no desplazadas y sin evidencia de inestabilidad.

! Cuando se encuentra artropatía de Charcot, se

prefiere utilizar artrodesis tibitalocalcanea.

! La cirugía se retrasa hasta tener tejidos blandos

adecuados.

,Manejo Postoperatorio ! Cuando se trata tanto conservador o quirúrgico

el tiempo de inmovilización es el doble.

! El no apoyo se difiere por 12 semanas. ! Se deja un aparato de yeso hasta por 4-5

meses hasta asegurar unión radiográfica. ! Se coloca una férula por hasta 1 año

Amputación ! Se encuentra en estudios basados en evidencia,

el tratar de salvar lo más posible de extremidad.

! Niveles de amputación bajo. ! Consumo de energía y capacidad para regresar

a las actividades de la vida diaria.