LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO EN PACIENTE CON HIMEN ÍNTEGRO. INTRODUCCIÓN La infección por el virus del papiloma humano (HPV) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. La zona escamocolumnar del cérvix uterino es el área más vulnerable, del tracto genital inferior, a la disregulación celular provocada por el HPV y, en consecuencia, a la aparición de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y un cáncer invasor(1). Esta es la razón por la que el cribado del cuello uterino se realiza periódicamente a todas las mujeres a partir del inicio de sus relaciones sexuales. El himen íntegro, con ausencia tanto de penetración peneana como de manipulación vaginal alguna, no es óbice para que se pueda producir infección cervical, con la consecuente permanencia viral y posterior disregulación celular. Aunque la transmisión coital es, indiscutiblemente, la vía más frecuente de contagio del cérvix uterino, en las mujeres con relaciones homosexuales se producen infecciones del área ano-vulvar y, a partir de ésta, diseminación, por autoinoculación, al resto del tracto genital inferior. Presentamos un caso de lesión escamosa intraepitelial de alto grado, asociada al genotipo 16 del virus del papiloma humano, en una paciente con trastorno de identidad de género mujer-hombre, con himen íntegro y sin relaciones heterosexuales previas.

CASO CLÍNICO Paciente de 21 años, en tratamiento por trastorno de identidad de género mujer-hombre, que acudió a nuestra consulta para la realización de una histerectomía con doble anexectomía, trámite integrante del la serie de acciones a realizar para su cambio de sexo. A la inspección general presentaba un fenotipo típicamente masculino, con gran masa muscular, distribución viril de la grasa corporal y vello integral masculino muy desarrollado. Refería estar recibiendo un tratamiento con testosterona desde hacía ya dos años y habérsele practicado una mastectomía bilateral. La paciente mantenía una relación estable con otra mujer y expresaba auténtica aversión a todo lo que pudiese relacionarlo con la fisiología femenina, como lo era su propia menstruación. Pero, lo que sobre todo le repugnaba, era la práctica de cualquier tipo de manipulación o penetración vaginal, negando rotundamente haber mantenido relación alguna con hombres, así como la introducción de objeto alguno en vagina, tanto de tipo higiénico, como tampones durante la menstruación, como de tipo sexual en solitario o con su primera y única pareja. Esta era la causa por la que nunca se había realizado una revisión ginecológica. Durante la exploración preoperatoria se apreció una hipertrofia clitorídea y se comprobó la integridad himeneal. A pesar de su reticencia, se le pudo convencer de la conveniencia, previa a la intervención, de la realización de una exploración ecográfica con sonda vaginal, en la que no se halló patología genital interna alguna.

La única fase del estudio preoperatorio que se obvió fue la inspección cérvico-vaginal con espéculo y la toma de citología cervical. Se indicó, a continuación, una histerectomía con doble anexectomía total laparoscópica, realizándose previamente la ruptura del himen, con el fin de poder colocar el manipulador uterino, tanto para facilitar la intervención como para la extracción de la pieza quirúrgica por vía vaginal. El postoperatorio cursó sin complicaciones, dándose el alta hospitalaria de la paciente a las 48 horas de la intervención. El estudio anatomopatológico del útero reveló la presencia en el cérvix de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado, confirmándose, a continuación, la presencia del HPV en la pieza realizándose, sobre la misma, tanto la técnica de hibridación in situ como la sobre-expresión de la proteína (p-16), siendo ambas determinaciones positivas. Posteriormente se practicó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) confirmando la presencia del genotipo de alto riesgo 16 del virus del papiloma humano.

DISCUSIÓN Las mujeres que en la actualidad solicitan un cambio de sexo son un colectivo poblacional, dentro del grupo de lesbianas, cada vez más creciente. Este grupo de mujeres presenta, en la mayoría de los casos, la peculiaridad de mostrar aversión a la introducción de cualquier tipo de objeto en la vagina. Además, con la aceptación de la liberación sexual en la sociedad actual, ha disminuido el número de relaciones heterosexuales previas en este tipo de mujeres, por lo que presentan integridad del himen con mayor frecuencia que antaño. Todo ello va a ocasionar que la mujer con deseo de un cambio de sexo crea, por lo general, que está exenta de riesgo de infección por HPV, y que sea reticente a un cribado de cáncer de cérvix estándar. Existen diversas vías bien documentadas de transmisión del HPV, que incluyen de hombre a mujer (o viceversa), hombre a hombre, y madre a neonato. Se sabe poco de la transmisión genital del HPV de mujer a mujer a través de la actividad sexual lésbica, aunque existen varias publicaciones de lesión cervical asociada a HPV en mujeres con relaciones sexuales con otras mujeres de forma exclusiva. O’Hanlan et al presentaron un caso de lesión escamosa intraepitelial de alto grado, con identificación de HPV 16 mediante técnica de PCR, en una paciente de 36 años, con múltiples parejas, que refería actividad sexual exclusiva con mujeres(2). La actividad sexual consistía en estimulación oral y digital del clítoris y la vagina. El mismo año, Ferris et al publicaron otro caso de lesión escamosa intraepitelial de alto grado, asociado a HPV de alto riesgo detectado mediante captura de híbridos(3). La paciente tenía 29 años y negaba relaciones heterosexuales previas. Había tenido varias parejas, todas ellas con relaciones heterosexuales anteriores. Las relaciones sexuales consistían en penetración digital de la vagina y estimulación oral de genitales. El caso clínico que presentamos, la paciente no había mantenido relaciones sexuales con hombres ni con otra mujer diferente a la pareja que tenía en el momento de la intervención. Mostró la peculiaridad, a diferencia de los casos publicados descritos anteriormente, de tratarse de una mujer que negó rotundamente, debido a la repugnancia que le producía, la introducción de cualquier tipo de objeto en la vagina o manipulación digital de la misma, que justificara la migración de HPV de introito a cérvix. Hay que tener en cuenta, pues, que en las mujeres que desean un cambio de

sexo, pese a que la conducta sexual es diferente y aunque no exista manipulación de la vagina, puede aparecer lesión por HPV en cérvix, incluso manteniendo relaciones sexuales con una única pareja. En general se piensa que las relaciones homosexuales entre mujeres suponen un menor riesgo para la transmisión de infecciones bacterianas (incluyendo gonorrea y chlamydia) con respecto a las relaciones heterosexuales. No ocurre así con la infección por HPV, que ha demostrado que únicamente requiere contacto de piel con piel (4 y 6). Este hecho queda patente en el caso presentado. La transmisión a través del contacto de piel con piel exclusivamente, puede deberse a la elevada tasa de colonización vulvar por HPV que existe, como ha demostrado un estudio realizado en China en 1992, en el que se observó que hasta el 15% de las mujeres vírgenes presentaba HPV en la vulva(7). Estos datos contrastan con los observados en un trabajo diseñado en Suecia en 1994 para determinar si las mujeres jóvenes, sin relaciones sexuales previas (heterosexuales u homosexuales), presentaban infección por HPV a nivel de la mucosa de exocérvix. Se incluyeron un total de 151 pacientes, de entre 10 y 25 años de edad, registrando la medida del orificio himeneal, el uso de tampones y el hábito de manipulación digital de la vagina. Tomaron muestras de epitelio vaginal de cada una de las pacientes y analizaron la presencia de HPV utilizando la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR). Concluyeron que la presencia de HPV en la vagina de mujeres vírgenes es rara, incluso con el uso de tampones o con penetración digital vaginal de forma habitual(8). Marrazzo et al, detectaron DNA HPV mediante técnica de PCR en el 13 al 30% de las mujeres lesbianas a las que estudiaron, demostrando el DNA HPV en las muestras cervicales, vaginales y vulvares que se tomaron(6 y 9). El HPV DNA estuvo presente en el 19 % de las lesbianas que reconocieron ausencia de relaciones sexuales con hombres previamente(8). Usando la técnica de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) para medir el tipo específico de anticuerpos para el HPV, encontraron que el 47 % de las pacientes presentaba anticuerpos para el HPV 16 y el 62% para el HPV 6 (9 y 10), no encontrando diferencias entre las mujeres con o sin relaciones previas con hombres. Teniendo en cuenta esto, y el hecho de que se observaron lesiones escamosas intraepiteliales en mujeres que negaron relaciones sexuales previas con hombres, concluyeron que tanto el HPV de bajo como de alto grado son sexualmente transmitidos entre mujeres. Hasta la fecha se sabe poco del cáncer de cérvix en pacientes lesbianas, posiblemente debido a que en la mayoría de estudios de prevalencia no existe registro sobre la orientación sexual. Se estima que menos del 3 % de las mujeres lesbianas desarrollan una displasia cervical, existiendo un incremento del riesgo en caso de tener relaciones heterosexuales previas (3). Como hemos comentado anteriormente, se han demostrado lesiones escamosas intraepiteliales tanto de bajo como de alto grado en mujeres sin relaciones sexuales previas con hombres (9). Craigo et al publicaron una caso donde se encontró DNA del HPV tipo18 en un adenocarcinoma escamoso de cérvix en una mujer con himen íntegro y que negó relaciones sexuales previas. El DNA viral se detectó en el tejido tumoral mediante la técnica de PCR (12). O’Hanlan et al publicaron el caso de una paciente de 36 años, no fumadora, con una citología cervical de lesión intraepithelial de alto grado, confirmada mediante biopsia, en la que se identificó HPV tipo 16 mediante PCR(2). La paciente únicamente había mantenido relaciones sexuales con mujeres. Tal y como ocurre en el caso presentado por nosotros, la lesión escamosa intraepitelial fue de alto grado, el HPV identificado como causante de la misma fue el HPV 16, un virus de alto poder oncogénico, y la

paciente negó relaciones heterosexuales previas. El matiz diferenciador es que la paciente no negó penetración o manipulación vaginal, como expuso con rotundidad nuestra paciente, hecho que no hemos podido apreciar en ninguno de los casos publicados por lesión cervical asociada a HPV, en mujeres que únicamente mantienen relaciones sexuales con otras mujeres. Existe consenso de que no es necesario el cribado del cáncer de cérvix en la paciente histerectomizada por una patología benigna, confirmada en la pieza operatoria. Por el contrario, si la histerectomía se realiza a una paciente que previamente tuvo una lesión escamosa intraepitelial de alto grado, o se detecta ésta tras la intervención, la pauta que se deberá seguir es la indicada en el protocolo diseñado para el control postratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial (1). En resumen: Realizar a los 6 meses una citología, una vaginoscopia y determinación de HPV-DNA. Si todo es negativo, se realizará un estudio completo anual durante 2 años, pasando luego al cribado general. Este es el seguimiento que se estableció para nuestra paciente. Basándonos en lo relatado anteriormente y en los hallazgos postquirúrgicos del caso que presentamos, recomendamos la determinación de HPV en cualquier pieza extirpada en las intervenciones para cambio de sexo, independientemente del análisis anatomopatológico de la misma, para poder establecer una correcta actuación y seguimiento posterior de estas pacientes. Existe la creencia de que las mujeres lesbianas no precisan cribado para la prevención del cáncer de cuello uterino. Dentro de este grupo, las mujeres que desean un cambio de sexo, y sobretodo, las que nunca han experimentado manipulación vaginal, como es el caso que nos ocupa, creen tener mayor peso para ello. Con todo lo expuesto, queda patente que este pensamiento es un grave error, y que puede conllevar al infradiagnóstico de patología cervical de alto grado en estas pacientes. En un estudio realizado en Seattle en el año 2001 se pretendió establecer la frecuencia y la actitud hacía la citología cervical para el cribado de cáncer de cérvix en mujeres que mantenían relaciones sexuales con otras mujeres. Se observó que las mujeres que nunca habían mantenido relaciones sexuales previamente con hombres, se sometían a exploraciones pélvicas con menor frecuencia que las que referían haber mantenido relaciones sexuales con hombres en el pasado. Secundariamente, se habían realizado la primera citología a una edad más tardía, tenían menos citologías hechas en los 5 años previos al estudio y referían mayor intervalo entre las dos citologías más recientes. El número de citologías anómalas previas no difería de las mujeres que refirieron relaciones sexuales previas con hombres. Las mujeres que presentaron lesión escamosa intraepitelial en la citología tomada como parte del estudio, no presentaron diferencias significativas en cuanto al número de citologías previas de screening, con respecto a las mujeres con citologías normales(6). En el caso de las mujeres que solicitan un cambio de sexo, nos encontramos con la peculiaridad de que son un grupo de pacientes que, en la gran mayoría de los casos, nunca se han realizado una exploración ginecológica vaginal con citología de cribado. Siguiendo con el estudio descrito previamente(6), aunque una mayoría aplastante de mujeres (95%), pensaba que debían realizarse una citología cervical de screening anualmente o cada 2 años tras una citología normal, el 36 % de las mujeres reseñó al menos una razón por la que no se había hecho citología en los 2 años previos. La razón más comúnmente descrita fue la falta de confianza médica, una experiencia previa desagradable, creer que no precisaban la citología de sreening porque no mantenían relaciones sexuales con hombres y no saber donde acudir para realizarsela. Llama la atención que el 10% de las mujeres relataron que un ¿consejero de salud? (a health care provider), en la mayoría de los casos su médico de cabecera, le indicó que no precisaban

realizarse citologías de screening anuales por el hecho de no mantener relaciones sexuales con hombres. En este estudio queda manifiesta la ignorancia que existe ante la patogenicidad del HPV, no sólo social sino de los mismos profesionales médicos. Con la exposición del caso clínico, debería quedar patente el riesgo potencial que posee cualquier mujer, por el mero hecho de tener relaciones sexuales, de padecer una lesión cervical por HPV. Este riesgo potencial debería traducirse en una adecuado cribado del cáncer de cérvix en toda la población femenina, independientemente de sus parejas sexuales y de los hábitos sexuales, haciendo hincapié en las mujeres que solicitan un cambio de sexo, que como se ha mostrado en este artículo no están exentas de riesgo. El establecimiento de un cribado consensuado para el grupo de población que únicamente tiene relaciones sexuales con mujeres, quizá podría presentar matices específicos, pero creemos que debería seguir los ejes del cribado de cáncer de cérvix establecido para la población general.

BIBLIOGRAFÍA

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