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English Pain Assessment and Principles Video Transcript Professional Oncology Education Pain Assessment and Principles Time: 41:04 Eduardo Bruera, MD Chair Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello. My name is Eduardo Bruera. I am the Chair of the Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine at The University of Texas MD Anderson Cancer Center and today I will be talking about Pain Assessment and Principles.

Spanish Translation Evaluación y fundamentos del dolor Transcripción del video Educación Oncológica Profesional Evaluación y fundamentos del dolor Duración: 41:04 Dr. Eduardo Bruera Presidente Departamento de Cuidados Paliativos y Medicina de Rehabilitación MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola. Mi nombre es Eduardo Bruera. Soy Presidente del Departamento de Cuidados Paliativos y Rehabilitación en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y hoy hablaré de la evaluación y los fundamentos del dolor.

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The goals of this presentation are to help you understand pain assessment; understand mechanisms of pain; and also some of the principles of pain management.

Los objetivos de esta presentación son ayudarle a comprender la evaluación del dolor; los mecanismos del dolor; y también algunos fundamentos de su manejo.

One of the challenges when a person with cancer presents with pain is that pain does not happen alone. It happens in company with a number of other severe symptoms that make the management of that patient particularly complex. And we need to be aware that they happen together and they might have influence on each other.

Uno de los desafíos de todo paciente oncológico es que el dolor no se presenta de forma aislada, sino acompañado de varios otros síntomas intensos que hacen particularmente complejo su tratamiento. Debemos tener en cuenta que se presentan simultáneamente y que podrían influir unos sobre otros.

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So we know that the cancer, the tumor mass, has a relationship with the way the tumor functions. And the tumor talks to the brain. And it talks to the brain through afferent somatic nerves, afferent autonomic nerves, but also through tumor byproducts and the immune reaction we make to the presence of the tumor. And so we produce substances that also go to our brain. As a consequence of this dialog between the tumor and the brain we develop a lot of the symptoms that are here together. So many years ago we used to think that these symptoms, each of them have different pathophysiologies. We now understand that there is a lot of common pathophysiology. Some of the reactions like the inflammatory reaction due to our immune cells actually end up further facilitating the tumor mass pain message to the brain. “What do we need to assess in our patient?” The intensity [is] the most important factor. “How is the cognition of our patient, the mood?” “What does our patient know?” “How does our patient want to communicate?” And also aspects of family structure and function.

Sabemos que el cáncer, la masa tumoral, tiene relación con el funcionamiento del tumor, el cual dialoga directamente con el cerebro a través de los nervios somáticos aferentes, los nervios autónomos aferentes, los subproductos tumorales y la reacción inmunológica del organismo ante la presencia del tumor. Producimos sustancias que también van al cerebro. Como consecuencia de este diálogo entre tumor y cerebro, desarrollamos muchos de los síntomas que se presentan de forma simultánea. Hace muchos años, se creía que cada uno de estos síntomas tenía diferentes patofisiologías. Ahora sabemos que las comparten. Algunas reacciones, como la reacción inflamatoria debida a los inmunocitos, en realidad terminan facilitando aún más el mensaje de dolor de la masa tumoral al cerebro. ¿Qué necesitamos evaluar en el paciente? La intensidad es el factor más importante. ¿Cómo es la cognición de nuestro paciente, su estado de ánimo? ¿Qué sabe el paciente? ¿Cómo quiere comunicarse? Y también aspectos de su estructura y función familiar.

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“What do we need to know about pain assessment?” Well, the intensity is by far the most important value. From 0 to 10 it can be measured extremely well. But it can also be measured as fingers of a hand, as fruit sizes, as words. They are all good. Location might be very useful particularly even cases where considering treatment such as radiation therapy, nerve blocks. “What is the mechanism of that pain?” Neuropathic pain can be a little bit worse than other pain mechanisms. And incident pain, excruciatingly fast-occurring pain, in a patient who is otherwise in good symptom control can have a worse prognosis. “What is the previous treatment?” And sometimes a wonderful assessment ends up with a catastrophe when at the end of that careful assessment; I end up proposing to that patient a treatment that they already tried before and was highly toxic or ineffective. So previous treatment is important. Co-morbidities, renal failure, peptic ulcer, cognitive problems are very important to decide my treatment and then some discussion about prognostic factors that would help me understand how likely am I to control this patient’s pain. We know that from the nociceptive ending where the tumor --- where the tumor produces the pain the pain follows an afferent pathway to the dorsal horn and then a pathway that follows up to the spinothalamic tract to the thalamus and finally a projection to the somatosensory cortex. Now, in the way between the nociceptive area and the arrival to the somatosensory cortex, there is no --not just electrical transfer of the message.

¿Qué debemos saber sobre el manejo del dolor? La intensidad es el factor más importante. Puede medirse extraordinariamente bien con una escala de 0 a 10. También puede medirse con los dedos de una mano, el tamaño de una fruta y con palabras. Todas son buenas mediciones. La ubicación puede ser muy útil, particularmente en casos en los que se evalúan la administración de radioterapia o los bloqueos nerviosos. ¿Cuál es el mecanismo de ese dolor? El dolor neuropático puede ser peor que otros mecanismos del dolor. Pero un paciente con dolor incidental —un dolor agudísimo de rápida ocurrencia— que ha logrado un buen control de sus síntomas puede tener un peor pronóstico. ¿Cuál ha sido el tratamiento previo? A veces, una excelente evaluación termina en una catástrofe, cuando al final de una cuidadosa evaluación termino proponiendo un tratamiento que el paciente ya ha probado y que le resultó altamente tóxico o ineficaz. Por eso, los tratamientos anteriores son importantes. Comorbilidades, insuficiencia renal, úlcera péptica, problemas cognitivos: todos son muy importantes al decidir un tratamiento y evaluar los factores de pronóstico que ayuden a comprender la probabilidad de controlar el dolor del paciente. Sabemos que desde las terminaciones nociceptivas en donde el tumor produce dolor, éste sigue una vía aferente hasta el asta dorsal y luego otra vía que continúa hacia el tracto espinotalámico hasta el tálamo y, finalmente, una proyección a la corteza somatosensorial. En el camino entre el área nociceptiva y la llegada a la corteza somatosensorial, no solo hay transferencia eléctrica del mensaje.

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But there are modulators that facilitate and that inhibit the message. The modulators that inhibit the message include descending inhibitory pathways, noradrenergic and serotonergic. Those come down from the brain to the area of pain production and reduce that message coming up from the dorsal horn. There’re also internal opioids or external opioids. And there’re also internal modulators of inhibition that are GABA-mediated. So there are facilitators and inhibitors. The facilitators include mostly a number of neurochemicals such as excitatory amino acids. And those what they do is they increase synaptic speed while the inhibitors decrease synaptic speed.

Hay moduladores que facilitan el mensaje y otros que lo inhiben. Los moduladores que inhiben el mensaje incluyen vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas y serotoninérgicas. Éstas descienden desde el cerebro hasta el área de producción de dolor y atenúan el mensaje que sube desde el asta dorsal. También tenemos opioides internos o externos, y moduladores internos de inhibición, mediados por el ácido gamma aminobutírico (GABA). Existen facilitadores e inhibidores. Los facilitadores incluyen principalmente varios neuroquímicos, como los aminoácidos excitatorios que aumentan la velocidad sináptica, en tanto que los inhibidores la disminuyen.

When you produce stimulation of a C-fiber or an Adelta fiber you release neurochemicals going to intersynaptic space. And that basically ends up stimulating that spinal neuron that will send the message up to the thalamus. Now, morphine can have presynaptic inhibition of the transmitter release or postsynaptic inhibition of firing, mainly hyperpolarize that neuron so it can have effects on both aspects of the synaptic space transmission.

Cuando se produce la estimulación de una fibra C o de una fibra A delta, el organismo libera neuroquímicos que se dirigen hacia el espacio intersináptico. Esto termina estimulando una neurona espinal que enviará el mensaje hasta el tálamo. Ahora bien, la morfina puede tener una inhibición presináptica o postsináptica de la activación, principalmente hiperpolarizando la neurona para que tenga efecto en ambas caras de la transmisión en el espacio sináptico.

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So the inhibitors of nociception, opioids both my own opioids and the opioids I take from outside, adrenergic, we said, serotonergic; and that explains some of the effects of tricyclics, SSRIs, and tramadol, GABA pathway. Unfortunately we do not have analogs of the GABA inhibitory pathway because they are too toxic and adenosine inhibitory pathways. There are also no effective --major effective adenosine modulators.

Los inhibidores de la nocicepción son los opioides del propio organismo y los opioides externos; los adrenérgicos y los serotoninérgicos —lo que explica algunos de los efectos de los tricíclicos, los SSRI y el tramadol—; la vía inhibitoria del GABA —para la cual, desafortunadamente, no tenemos análogos, ya que son demasiado tóxicos—; y las vías inhibitorias de la adenosina —y tampoco existen moduladores eficaces de la adenosina—.

With regards to excitatory modulation, the most important pathway is excitatory amino acids that stimulate these N-methyl-D-aspartate receptors, the NMDA receptor. And those are important in neuropathic pain and also in the development of hyperalgesia.

Respecto a la modulación excitatoria, la vía más importante son los aminoácidos excitatorios que estimulan los receptores de N-metil-D-aspartato o NMDA. Estos son importantes en el dolor neuropático y también en el desarrollo de la hiperalgesia.

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The sodium channels have recently been recognized as an important way of transmitting. And they are predominantly in the peripheral nerves. There are two types, tetrodotoxin sensitive and non-tetrodotoxin sensitive. So there is a hope that sometime in the near future we will develop better sodium channel inhibitors that are more specific for pain management.

Los canales de sodio han sido recientemente identificados como una importante vía de transmisión, y están situados predominantemente en los nervios periféricos. Existen dos tipos: los sensibles a la tetrodotoxina y los no sensibles. Esperamos que, en un futuro próximo, podamos desarrollar mejores inhibidores de los canales de sodio, que son más específicos para el manejo del dolor.

Three important concepts: hyperalgesia is basically having an exaggerated response to a painful stimulus; hyperesthesia is as exaggerated response to touch: and the most important is allodynia, that is touching someone and having them perceive that as painful. Those are in general expressions of hyperalgesic state that is what you see when you have excitatory amino acids when you have increased toxicity to opioids.

Hay tres conceptos importantes: la hiperalgesia es una respuesta exagerada a un estímulo doloroso; la hiperestesia es una respuesta exagerada al tacto; y la más importante es la alodinia, cuando el contacto se percibe como doloroso. Estos son, en general, expresiones de un estado hiperalgésico, como cuando hay aminoácidos excitatorios al producirse un aumento de la toxicidad opioidea.

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As we said before you can assess symptoms in many ways. This is the ESAS, the Edmonton System Assessment Scale that we use at MD Anderson for the assessment of symptom intensity in our patients.

Como ya dijimos, los síntomas pueden evaluarse de muchas maneras. Este es el ESAS o Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton, que utilizamos en MD Anderson para evaluar la intensidad de los síntomas en nuestros pacientes.

You can also use circles of different sizes as they use many times in Brazil.

También pueden utilizarse círculos de diferentes tamaños, como los que se emplean muchas veces en Brasil.

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Or you can use more graphic displays that even in patients who cannot read or write they can be used quite well to explain issues such as vomiting.

Se pueden emplear métodos gráficos, muy útiles con pacientes que no saben leer ni escribir para explicarles síntomas como los vómitos.

Or even in a graphic way you can show how much diarrhea a person has.

Asimismo, de manera gráfica se puede ilustrar la gravedad de la diarrea.

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So the symptom assessment results in something we can graphicate. And we can show the course of the symptom distress over time. And..

Además, la evaluación de los síntomas puede graficarse para ver la evolución del sufrimiento a lo largo del tiempo.

…”Why should you use a tool for your patients?” Well, first you will find many more symptoms. We said that pain doesn’t come alone. If you use a tool, you find 9 symptoms vs. 2 symptoms when we only use what the patient tells us. We are able to follow up over time so the next visit we have as a record of the intensity of the symptoms the previous visit. And we can include quality control assessment. We can find out if we are doing a good job overall as a program.

¿Por qué utilizar una herramienta con los pacientes? En primer lugar, encontraremos muchos más síntomas. Hemos dicho que el dolor no ocurre de forma aislada. Si utilizamos una herramienta, encontraremos nueve síntomas en vez de los dos que normalmente identificamos si sólo consideramos lo que el paciente nos dice. Podremos hacer un seguimiento a lo largo del tiempo y tener en la próxima visita un registro de la intensidad de los síntomas hasta la visita anterior. Además, podemos incluir una evaluación de control de calidad, y determinar si estamos haciendo un buen trabajo con nuestro programa.

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This person comes with this level of symptom intensity. And here you have the different symptoms that are measured every time the patient comes for a visit.

Esta persona llega con cierto nivel de intensidad de síntomas y aquí figuran los diferentes síntomas que se miden cada vez que el paciente acude a una visita.

And then you find the results after a week of treatment. And that allows us to see how this therapy has had an impact on the patient’s wellbeing.

Estos son los resultados al cabo de una semana de tratamiento, para evaluar cómo esta terapia ha incidido en el bienestar del paciente.

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This person died in good symptom control.

Este paciente murió teniendo un buen control de sus síntomas.

This person died in poor symptom control. What could we do better to improve the outcome of our patients?

Este otro falleció con un mal control de los síntomas. ¿Qué podemos mejorar para optimizar los resultados de nuestros pacientes?

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The ESAS allows for multiple symptoms, patient self-assessment, if possible, graphic display of the data. And this is very important for followup because then you can have 10 symptoms seen in two seconds by just looking at the picture. And it’s simple for repeated assessments. It is also important to know that it’s free.

El sistema ESAS permite la medición de múltiples síntomas; la autoevaluación del paciente cuando es posible; y una visualización gráfica de los datos, algo muy importante para el seguimiento, porque podemos evaluar diez síntomas en dos segundos con sólo mirar la gráfica. Es simple para repetidas evaluaciones y es importante que no tenga ningún costo.

“Why do we need patient-reported outcomes?”

¿Por qué necesitamos los resultados informados por el paciente?

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Well, here you have 122 patients. In the middle, the green bar is the patient assessment. To the left you have the doctor. To the right you have the nurse. And you can see that that same day after seeing the patient, the doctor had a trend to underscore symptoms such as pain, drowsiness, appetite, sensation of well-being, and shortness of breath. The nurse did a little bit better but they were both not exactly measuring the same way as the patient felt.

Aquí tenemos 122 pacientes. La barra verde central es la evaluación del paciente, la azul es la del médico y la roja es de la enfermera. Se observa que en un mismo día después de ver al paciente, el médico tuvo una tendencia a minimizar síntomas tales como dolor, somnolencia, apetito, sensación de bienestar y falta de aliento. La enfermera los clasificó un poco mejor, pero ninguno de los dos coincidió con el paciente.

“What are we measuring when we ask the patient to tell us how they’re feeling?” This patient came with this level of symptom distress.

¿Qué medimos cuando le pedimos al paciente que nos explique cómo se siente? Este paciente llegó con un nivel de sufrimiento sintomático.

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After a week, this was the symptom distress.

Al cabo de una semana, éste era su sufrimiento sintomático.

Now please look at the date. This was the first assessment.

Observen por favor la fecha. Ésta fue la primera evaluación.

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This was after one week of tender, loving care by the supportive and palliative care team.

Esto es después de una semana de cuidado atento y considerado a cargo del equipo de cuidados de apoyo y paliativos.

What happened? What happened in the care of that patient? And that’s part of the most important aspects of assessment of pain.

¿Qué sucedió? ¿Qué pasó con el cuidado de este paciente? Esto forma parte de los aspectos más importantes de la evaluación del dolor.

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What happens here is that what we are really measuring is not the production of pain. We are unable to measure how much nociceptive input a tumor is producing. In fact, for example, 78% of bone metastases do not hurt. And the 22% that hurt are not because they are located in a particular region. So we are not able to measure production. It would be wonderful if we could measure production because that would be the pathophysiological equivalent of measuring the blood sugar of a diabetic or the blood pressure of a hypertensive. That number would be effective in showing the pathophysiology of the problem. We’re unable to measure how much of that production gets to the brain. We told you before that there is modulation that might block or facilitate how much of this production makes it to the brain. And we’re unable to measure at this point how much of that makes it to the brain. Functional MRI and other techniques might help us in the future figure this out. But we’re far away from being able to measure pain perception. “So what are we actually measuring?” We’re measuring expression, what the patient tells us. And as we said there is a lot of variation in production. There’s quite a variation in perception. And then all of these factors influence how much pain Mr. Smith tells me that he or she has. Our treatment is based on this. And therefore, we need to always be aware that pain expression is always a multidimensional construct.

Lo que realmente estamos midiendo no es la producción de dolor. No podemos medir la cantidad de estímulos nociceptivos que produce un tumor. De hecho, el 78% de las metástasis óseas no producen dolor y el 22% restante causa dolor, pero no porque se encuentren en una región particular. Así que no podemos medir la producción. Sería maravilloso poder medirla, ya que sería el equivalente patofisiológico de medir el nivel de azúcar en la sangre de un diabético o la presión arterial de un hipertenso. Esa cifra sería eficaz para mostrarnos la patofisiología del problema. No podemos medir qué cantidad de esta producción llega al cerebro. Dijimos antes que existe la modulación, que puede bloquear o facilitar la cantidad de producción que llega al cerebro, pero actualmente no podemos medir qué cantidad lo alcanza. En el futuro, la resonancia magnética funcional y otras técnicas pueden ayudarnos a determinarla, pero estamos muy lejos de poder medir la percepción del dolor. ¿Qué estamos midiendo en realidad? Estamos midiendo su expresión, lo que el paciente nos informa. Como dijimos, existe una gran variación en la producción y hay una gran variación en la percepción. Además, todos estos factores influyen en la intensidad del dolor que cualquier paciente asegura experimentar. Nuestro tratamiento se basa en eso. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que la expresión del dolor es siempre un constructo multidimensional.

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So when a person tells me pain and the person tells me a number what is the person really telling me? “Is it pain due to the bone metastasis?” “Is it pain because of the person not being able to work?” “Is it pain associated with suffering?” It’s very important to figure out the components of pain.

Cuando una persona me dice que siente dolor y lo clasifica con un número, ¿que me está diciendo realmente? ¿Es el dolor consecuencia de una metástasis ósea? ¿Es debido a que la persona no puede trabajar? ¿Está asociado con el sufrimiento? Es muy importante determinar cuáles son los componentes del dolor.

In this patient, patient 1, 85% of this 8 out of 10 pain is due to nociceptive input. In the second patient, somatization, chemical coping, and some incident pain are having a major component. If you look at it, the patient #1 will respond very well with -- to almost any pain killer with this intensity. Patient #2 with the same intensity will respond to a pain killer much less. And therefore, figuring out the multiple components of this pain intensity complaint is very useful to target the therapy.

En el paciente 1, el 85% del dolor con intensidad 8 de 10 proviene del estímulo nociceptivo. En el segundo paciente, la somatización, el afrontamiento químico y algo de dolor incidental son componentes importantes. Observemos, con esta intensidad de dolor, el paciente 1 responderá muy bien a casi cualquier analgésico. El Nº 2, con la misma intensidad, responderá mucho menos. Calcular los múltiples componentes de esta intensidad de dolor es muy útil para elegir la terapia.

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But that not --- not only happens for pain. These two people might come with the same intensity of fatigue. In the patient #1, depression explains 60% of this. In the case of patient #2, it is cachexia and anemia. The treatment for depression will be highly effective in patient #1, will be completely ineffective in patient 2. So symptoms, by nature, are multidimensional constructs and our opportunity is to identify carefully how many components are part of that complaint of a symptom.

Esto no sólo ocurre con el dolor. Estas dos personas presentan la misma intensidad de fatiga. En el paciente 1, la depresión explica el 60% de ella. En el caso del paciente 2, es producto de la caquexia y la anemia. El tratamiento para la depresión será altamente eficaz en el paciente 1, y totalmente ineficaz en el segundo. Los síntomas, por naturaleza, son constructos multidimensionales y debemos identificar cuidadosamente cuántos componentes forman parte de la queja por ese síntoma.

This issue of pain emergency doesn’t make an awful lot of sense. The NCC inputted for a number of years and you know you need to remember then that there’s not a lot of value in calling it more than 7 a pain emergency because a lot of patients who are working full time and parking their car before they visit with us complain of pain 7, 8, or 9. So making a number become more than what it is, more than an expression, can result in misdiagnosis and mismanagement. It’s always important to put in perspective what the number is. The number is an expression of multiple complex associations.

La emergencia por dolor no tiene mucho sentido. La Red Nacional Integral del Cáncer la consideró durante varios años, pero es válido recordar que una ponderación mayor que 7 no siempre es una emergencia por dolor: muchos pacientes trabajan a tiempo completo y conducen su automóvil para visitarnos, aunque se quejan de dolores que clasifican de 7 a 9. Dar a una cifra más importancia de la que realmente tiene como expresión puede llevar a un diagnóstico erróneo y a una mala gestión. Siempre es importante poner en perspectiva qué representa el número: una expresión de múltiples y complejas asociaciones.

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A patient may have increased pain complaint. It might be cancer-related. Tumor growth, infection, fractures, ischemia. All of those are cancer-related factors. And the patient might come today saying that the patient is 8, when it was 2 four weeks ago. On the other hand, with absolutely no cancer growth and no cancer fracture you might have an enormous aggravation in pain if the person is having delirium that is causing disinhibition, if the patient is coping chemically with the illness, if the patient is developing tolerance or hyperalgesia to the opioid therapy, or if the person is now feeling depressed or very anxious and that increases the pain expression. So there are cancer-related and there are also pain-relating factors. And we need to figure out today which of these factors are contributing to the increase in the pain complaint. Incident pain is a prognostic factor because this person is in great pain control except when they do the pain-causing maneuver and that might be a problem. Neuropathic because it involves other neurochemicals might be more difficult. Alcohol and drugs because they increase the risk of chemical coping. Somatization because it’s what Cicely Saunders used to call total pain. It’s the expression of pain as a way of expressing suffering. Tolerance means simply that the patient is responding less well than they were responding before to the same amount of opioid and the same amount nociceptive input. And basically we know that the previous dose of opioid and the cognitive failure are not independent prognostic factors.

Un paciente puede haber aumentado su queja de dolor, que puede estar relacionada con el cáncer: crecimiento tumoral, infección, fracturas, isquemia. Todos estos son factores relacionados con el cáncer. El paciente puede llegar hoy diciendo que clasifica su dolor como 8, cuando era de 2 cuatro semanas atrás. Por otro lado, sin ningún crecimiento tumoral y ninguna fractura por cáncer, el paciente puede presentar un enorme empeoramiento del dolor si sufre de delirio que le provoca desinhibición; si está haciendo frente a la enfermedad con productos químicos; si desarrolla tolerancia o hiperalgesia a la terapia con opioides; o si está deprimido o ansioso, lo que aumenta la expresión de su dolor. Por lo tanto, hay factores relacionados con el cáncer y factores relacionados con el dolor. Debemos identificar qué factores contribuyen a aumentar la queja de dolor. Veamos los factores de pronóstico. El dolor incidental, ya que el paciente tiene un gran control del dolor, excepto cuando realiza el movimiento que lo provoca y eso puede ser un problema. El dolor neuropático, dado que involucra otros neuroquímicos y puede ser más difícil de tratar. El alcohol y las drogas, ya que aumentan el riesgo de un afrontamiento químico de la enfermedad. La somatización, que Cicely Saunders solía llamar “dolor total”, y es la expresión de dolor como una forma de manifestar el sufrimiento. La tolerancia significa simplemente que el paciente responde menos que antes a la misma cantidad de opioide y de estímulos nociceptivos. Sabemos que la dosis previa de opioides y el deterioro cognitivo no son factores de pronóstico independientes.

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So in the case of noci --- incident pain, the nociceptive input is variable so the pain killer that works very well when there is pain might be completely excessive when the pain goes away. On the other hand, the dose that keeps the patient very comfortable when they are not moving, coughing, or making the pain-causing maneuver might be totally insufficient when you have the painful maneuver. So analgesic modulation either from very rapidly acting opiates is much slower because usually the incident pain episodes last less than 15 minutes. “What can cause incident pain?” Sometimes movement, swallowing, cough, bowel movements. They can be few to several hundred a day. They have rapid onset and rapid termination. So the strategies are reduce nociceptive input by radiation therapy, bisphosphonates, nerve blocks. You might need to use psychostimulants so your patient can tolerate the higher dose of opioids and frequently use adjuvants.

En el caso del dolor incidental, el estímulo nociceptivo es variable, por lo que un analgésico que funciona muy bien cuando hay dolor puede ser completamente excesivo cuando el dolor desaparece. Por otra parte, la dosis que mantiene al paciente confortable cuando no está en movimiento, no tose o no hace el movimiento que le provoca el dolor, puede ser totalmente insuficiente cuando realiza el movimiento doloroso. Por eso, la modulación analgésica de los opioides de acción rápida es mucho más lenta porque, por lo general, los episodios de dolor incidental duran menos de 15 minutos. ¿Qué puede causar dolor incidental? A veces un movimiento, la deglución, la tos o los movimientos intestinales. Pueden ser desde pocos episodios hasta cientos por día y tienen rápido inicio y rápida terminación. Las estrategias son reducir el estímulo nociceptivo con radioterapia, bisfosfonatos y bloqueos nerviosos. Posiblemente se necesiten psicoestimulantes para que el paciente pueda tolerar las dosis más altas de opioides, y emplear adyuvantes con frecuencia.

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Another problem is chemical coping. About 7-9% of us have a problem with alcoholism even though 75% or more of us regularly take alcohol. In the case of cancer patients, the frequency of CAGEpositivity that means this questionnaire for alcoholism risk is positive not in 7-8% but in 20% of the patients and because alcohol is a risk factor for some cancers. So for example in head and neck cancer, 47% of the patients can be CAGE-positive while in breast only 18%. “Now what do we need to know about the chemical coping and the alcohol.” Because a lot of the alcohol reward is mediated by the release of endorphin by the neurons. And therefore, there is a considerable risk that the person will use the opioid we prescribe in the way they were using the alcohol before to cope with difficult moments in life. To cope with distress instead of using the alcohol that they used they will use the pain killer.

So the CAGE questionnaire is very simple. It means did you ever feel you had to cut down? Did you ever feel annoyed? Did you ever feel guilty? And do you ever take an eye-opener? When two or more are possible --- are positive there’s about an 80% specificity for a diagnosis of alcoholism.

Otro problema es el afrontamiento químico. Entre 7 y 9% de las personas tienen problemas de alcoholismo, si bien el 75% de ellas toma alcohol con regularidad. En el caso de los pacientes con cáncer, la frecuencia de positividad en el cuestionario CAGE indica que el riesgo de alcoholismo es positivo no en un 7 a 8% de los casos, sino en 20% de ellos, porque el alcohol es un factor de riesgo para algunos tipos de cáncer. Así por ejemplo, en el cáncer de cabeza y cuello, el 47% de los pacientes pueden tener un índice CAGE positivo, mientras que en los de mama sólo un 18% lo son. Ahora bien, ¿qué necesitamos saber sobre el afrontamiento químico y el alcohol? Gran parte de la recompensa alcohólica está mediada por la liberación de endorfinas desde las neuronas. Por lo tanto, existe un riesgo considerable de utilizar el opioide recetado como antes tomaba alcohol para enfrentar los momentos difíciles de la vida. Para hacer frente a la angustia, en lugar de alcohol, usarán el analgésico. El cuestionario CAGE es muy sencillo y formula varias preguntas: ¿Alguna vez sintió que debía reducir la cantidad de alcohol que toma? ¿Alguna vez se sintió molesto? ¿Alguna vez se sintió culpable? ¿Alguna vez tomó alcohol muy temprano en el día? Cuando dos o más respuestas son positivas, existe una especificidad del 80% para un diagnóstico de alcoholismo.

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The volume of alcohol is quite irrelevant and, in fact, if we start talking about volume of alcohol before we ask the CAGE questionnaire, it loses all its diagnostic value. So we usually ignore the alcohol questions and we focus on the CAGE questionnaire.

El volumen de alcohol es bastante irrelevante y, de hecho, si empezamos a hablar de volumen de alcohol antes de pedir el cuestionario CAGE, éste pierde todo su valor diagnóstico. Por ello, normalmente dejamos de lado las preguntas sobre alcohol y nos concentramos en el cuestionario CAGE.

As we said before, the problem is that in hospitalized patients and cancer patients are part of that the frequency is way higher than what you see in the regular population.

Como ya dijimos, el problema es que en pacientes hospitalizados —y los pacientes con cáncer son parte de este grupo— la frecuencia es mucho mayor que en la población normal.

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In different specialties when you do the CAGE questionnaire, the prevalence of positive CAGE can be quite significant among hospitalized patients.

Cuando se utiliza este cuestionario en las distintas especialidades, la prevalencia de positividad es bastante significativa entre pacientes hospitalizados.

When we look at the frequency of alcoholism in palliative care in two cohorts we found that the diagnosis in palliative care unit patients was about 27-28% of the patients.

Al observar la frecuencia de alcoholismo en los cuidados paliativos de dos cohortes, vemos que el diagnóstico en pacientes de la unidad de cuidados paliativos es de alrededor del 27 o 28% de los pacientes.

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And, basically when we look at treatment for alcohol, interventions are given in a minority of these patients because the diagnosis is frequently not made.

Cuando analizamos los tratamiento por alcoholismo, vemos que sólo se hacen intervenciones en una minoría de estos pacientes, ya que con frecuencia no han sido diagnosticados.

“What do you do about coping chemically?” We educate the patient and the family about the difference between pain and suffering and the problems of using the opioids for coping chemically. We provide a supportive environment. We try to prevent dose escalation that might result in --- in neurotoxicity, delirium, all kind of problems with falls. And we also rule out psychiatric disease, affective disorders of psychosis that might lead some of our patients to coping chemically.

¿Cómo enfocar el afrontamiento químico? Educamos al paciente y a su familia acerca de la diferencia entre dolor y sufrimiento y los problemas de utilizar opioides para afrontar químicamente la enfermedad. Proporcionamos un entorno de apoyo. Tratamos de evitar las dosis progresivas que pueden resultar en neurotoxicidad, delirio y todo tipo de problemas con las caídas. También debemos descartar enfermedades psiquiátricas, como trastornos afectivos y psicosis que puedan inducirlos a afrontar químicamente la enfermedad.

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Somatization is another major reason why patients might express their pain very high. It might be total pain or total suffering. [It] is a diagnostic criteria for affective disorder so for depression or anxiety, we need to have some somatic components. It is related to the meaning of pain for the patient. It’s aggravated by stressors. A suspicion is a high 10 “all black graph” on the ESAS. When the pain is 10 out of 10 or there is an “all black graph”, that is highly suspicious that somatization is playing a role. That doesn’t mean that there is no pain. Of course, there is pain. What somatization means is that we are increasing the expression of the pain in severity due to emotional distress.

La somatización es otra de las razones por las que los pacientes tienen una expresión muy alta de dolor. Tal vez sea dolor total o sufrimiento total. Es un criterio de diagnóstico para trastornos afectivos, de modo que para la depresión o la ansiedad, seguramente existen algunos componentes somáticos. Está relacionada con el significado que el dolor tiene para el paciente y se agrava con los factores de estrés. Un indicio es una clasificación de 10 o una gráfica totalmente negra en el ESAS. En ambos casos es altamente probable que la somatización cumpla una función. Esto no quiere decir que no haya dolor. Por supuesto que lo hay. Somatización significa que el paciente aumenta la expresión de intensidad del dolor debido a su angustia emocional.

Tolerance and dose escalation might result then from nociceptive increase because of tumor growth or a fracture or infection. Cytokine modulation of the area that enhances nociceptive transmission, dull regulation of receptors. It might be related to excitatory amino acid production. It might be related to somatization or to chemical coping. So when there is dose escalation in a patient we do not simplify that into the fact that there was more nociceptive input. All these other factors, it is very important to rule them out because they might have a major role and it’s not going to be fixed by simply increasing the dose.

La tolerancia y las dosis progresivas tienen varias causas: un aumento nociceptivo debido al crecimiento del tumor, a una fractura o una infección; modulación de las citocinas del área que mejora la transmisión nociceptiva; baja regulación de los receptores; también podría estar relacionada con la producción de aminoácidos excitatorios o con la somatización o el afrontamiento químico. Cuando observamos un aumento de las dosis en un paciente, no simplificamos este hecho infiriendo que hubo más estímulo nociceptivo. Es muy importante desechar la posibilidad de todos esos factores, ya que podrían cumplir un rol importante, y el problema no se resolvería simplemente aumentando la dosis.

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So pain due to cancer is unacceptable. We need to be much more specific. We know that there are some missing prognostic factors. “What is good pain control and what is appropriate care?”

El dolor de cáncer es inaceptable. Debemos ser mucho más específicos. Sabemos que hay algunos factores de pronóstico ausentes. ¿Qué significa un buen control del dolor y qué significa una atención médica adecuada?

So one of the points is cognitive failure. These patients signed a consent form to participate in a clinical trial and we found out when we did a mini mental state questionnaire that 19% of them were profoundly cognitively impaired. That was shocking to us because we suspected they were cognitively fine. At this point, we started realizing, that was many years ago, that cancer patients had significant cognitive problems. And we started looking at this in more depth.

Uno de los puntos es la dificultad cognitiva. Estos pacientes firmaron un formulario de consentimiento para participar en un ensayo clínico y determinamos —luego de hacer un minicuestionario de estado mental— que el 19% sufrían un profundo deterioro cognitivo. Fue impactante para nosotros, ya que presumíamos que estaban cognitivamente sanos. En ese momento, hace ya muchos años, notamos que los pacientes con cáncer tenían problemas cognitivos considerables y empezamos a analizarlos más profundamente.

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And then we found out --- [Sorry] --- This is another study that found out that of the patients that were referred to a psychiatric team initially, apparently for depression, quite a few of them had an organic brain disease. And of those who had this organic brain disease a lot of them had been diagnosed as depressed by the referring doctor. So there has been an impression that that person looked a little bit depressed. But, in fact, the patient was lethargic and in the beginning of delirium.

Este estudio concluyó que un buen número de pacientes referidos inicialmente a un equipo psiquiátrico, aparentemente por depresión, tenían una enfermedad cerebral orgánica. De aquéllos que tenían enfermedad cerebral orgánica, muchos habían sido diagnosticados con depresión por el médico que los refería. Existía entonces el antecedente de que un paciente parecía levemente deprimido cuando en realidad estaba letárgico y próximo al delirio.

The mini mental sta --- test examination looks at all these cognitive tests. It does not look at delirium. It looks simply at cognitive deterioration.

El minicuestionario de estado mental evalúa todas estas pruebas cognitivas. No evalúa el delirio, sino el deterioro cognitivo.

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85% of cancer patients develop delirium before death. It’s multicausal. We need to remember that 80% of our brain is GABA. So 80% of our brain is inhibitory. So the beginning of generalized brain dysfunction will bring us to become disinhibited and then will come the progressive road towards coma. But as part of the disinhibition, we will have increased expression of symptoms and emotions. And that is very important for pain. We need to remember that then the person will express the pain as a much more severe symptom because of the disinhibition. They would also express their emotions in a much more dramatic way.

El 85% de los pacientes con cáncer desarrollan delirio antes de morir, que es multicausal. El 80% del cerebro es ácido gamma aminobutírico (GABA), por lo que ese mismo porcentaje es inhibitorio. Por ello, el inicio de la disfunción cerebral generalizada nos llevará a ser desinhibidos y luego sobrevendrá el camino progresivo hacia el coma. Como parte de la desinhibición, habremos aumentado la expresión de síntomas y emociones, algo muy importante en el caso del dolor. Recordemos que el paciente expresará el dolor como un síntoma mucho más intenso debido a la desinhibición y también expresará sus emociones de manera mucho más dramática.

So pain killers, opioids, can cause delirium. Cancer itself can cause delirium. And all these other factors you can see here can also result in delirium. So even if none of the factors you see in this slide are present, most of us before we die of cancer will have delirium. But the factors I’m showing you here are factors that will aggravate or will precipitate an episode of delirium.

Los analgésicos y los opioides pueden causar delirio. El mismo cáncer puede provocarlo. Todos estos factores también pueden inducirlo. Incluso si no se presenta ninguno de estos factores, la mayoría de las personas, antes de morir de cáncer, tendrán delirio. Todos estos factores agravan o precipitan episodios de delirio.

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So opioids can cause dose escalation, hyperalgesia, and we need to screen that for patients.

Entonces, los opioides pueden causar un aumento de dosis e hiperalgesia, que debemos identificar en cada paciente.

These patients had no pain complaint when the person was completing the ESAS --- no pain complaint when they were completing the ESAS. And here in the middle you see that the patient developed acute delirium. And during this episode of delirium, the nurse and the family member completed the assessment. And because the person became disinhibited and agitated the interpretation was that the person was having more pain. And more opioid doses were given that per se could aggravate the delirium. So the behavior of the patient and some of the complaints, some of the moaning and groaning of the patient led to the diagnosis of increased pain when in reality when the patient woke up there was no pain.

Al comienzo de este período, este paciente no reportó dolor al completar el ESAS, y tampoco al final del período. Aquí, en el centro, vemos que desarrolló delirio agudo. Durante este episodio de delirio, la enfermera y un familiar completaron la evaluación. Debido a que el paciente estaba más desinhibido y agitado, se interpretó que sufría más dolor. Se le administraron dosis más altas de opioides que, de por sí, podrían haber agravado el delirio. La conducta del paciente y algunas de sus quejas, gemidos y quejidos llevó a un diagnóstico de agravamiento del dolor cuando, en realidad, el paciente despertó sin dolor.

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So this other patient was referred with severe pain 9 out of 10. And upon admission, what we found out was…

Este otro paciente fue referido con dolor intenso de 9 sobre 10. En el momento del ingreso, hallamos que…

…the patient had very high calcium. This is the pain arrival to our outpatient center. 48 hours later, once the delirium was resolved with management of water and bisphosphonate, a reduction in pain intensity --- [sorry] --- in pain management, reduction in opioid dose. Here you can see that pain intensity and overall symptom intensity reduction that resulted from simply fixing the delirium from the hypercalcemia. So what happens with delirium is people can express the intensity as higher.

… tenía niveles muy altos de calcio. Este es el dolor al ingresar en nuestro centro para pacientes ambulatorios. Unas 48 después, una vez que el delirio se resolvió con la administración de agua y bifosfonato, se redujeron el manejo del dolor y la dosis de opioides. Aquí se pueden observar la intensidad del dolor y la reducción de la intensidad general de los síntomas, resultantes sólo de resolver el delirio provocado por la hipercalcemia. Con el delirio, las personas expresan una mayor intensidad de sus síntomas.

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So one of the problems with agitated delirium is that it’s a source of conflict. And in this group of more than three --- 260 admissions we found that delirium --- that conflict, meaning by that a consistent expression by family of dissatisfaction with care happened in 5% of the cases. However, when there was the agitated delirium, the frequency was way higher than in the patients where there was no agitated delirium.

Uno de los problemas del delirio agitado es que presenta una fuente de conflicto. En este grupo de más de 260 ingresos, hallamos que el conflicto — entendido como expresión consistente de insatisfacción con la atención médica por parte de la familia — ocurrió en el 5% de los casos. Sin embargo, cuando hubo delirio agitado, la frecuencia fue mucho mayor que en los pacientes que no sufrieron delirio agitado.

“So what do we look for in cancer assessment of pain?” We look for somatization. We look for pain and expression of suffering, a history of functional somatic complaints, patients who may have had a history of somatizing their suffering as headaches, back pain, etc. We look for a history of addiction or alcoholism remembering that more than 60% of these patients go undetected. And therefore, we need to do the assessment and the screening because the lack of a history of alcohol and/or drugs is not a confirmation that that doesn’t exist. So we need to rule out this and of course psychiatric disease.

¿Qué es lo que buscamos al evaluar el dolor del cáncer? Buscamos somatización. Buscamos dolor y expresión de sufrimiento, un historial de quejas somáticas funcionales, pacientes con antecedentes de somatizar su sufrimiento en dolor de cabeza, dolor de espalda, etc. Buscamos antecedentes de adicción o alcoholismo, recordando que más del 60% de estos pacientes no son identificados. Por lo tanto, debemos hacer la evaluación y el examen médico, porque la ausencia de antecedentes de alcoholismo o drogas no es una confirmación de que no exista. Debemos descartar estos problemas y por supuesto una enfermedad psiquiátrica.

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We need to use tools. There are wonderful tools. There’s the ESAS, the CAGE, and the one we use for cognitive failure called the MDAS, the Memorial Delirium Assessment Scale that are wonderful tools for the screening of cognition.

Es necesario utilizar herramientas y algunas son excelentes. Tenemos el sistema ESAS, el cuestionario CAGE y la escala de evaluación del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MDAS), que utilizamos para determinar si existe deterioro cognitivo. Todas son muy útiles para evaluar esta enfermedad. Y por supuesto, debemos evaluar el estreñimiento.

And of course, we need to look at constipation. This patient had this x-ray that was reported as normal. And here you can see the amount of stool in the colon that was nothing but normal and the patient had nonspecific dyspepsia, bloating, and abdominal pain complaints. So after the x-ray it became clear that this patient had severe undiagnosed constipation.

Esta es la radiografía de un paciente evaluado como normal. Se observa una cantidad anormal de heces en el colon. El paciente tenía dispepsia no específica, distensión abdominal y quejas de dolor abdominal. Después de la radiografía, se hizo evidente que el paciente sufría de estreñimiento grave no diagnosticado.

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There are tools for quality of life that measure a combination of different symptoms. Those tools are not in regular use in clinical care.

Hay herramientas para la calidad de vida que miden una combinación de diferentes síntomas, pero no se utilizan regularmente en el cuidado clínico.

For example, if you’re going to measure pain, pain is going to be part of one of the dimensions of physical symptoms that are contributory to the quality of life score. So pain with all these different components is one of the multiple symptoms that contribute to…

Por ejemplo, para medir el dolor, éste será parte de una de las dimensiones de los síntomas físicos que contribuyen a la puntuación de calidad de vida. El dolor, con todos sus componentes diferentes, es uno de los múltiples síntomas que contribuyen a…

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…this dimension, that is the physical symptom dimension, that is part of the quality of life score.

… esta dimensión, la de los síntomas físicos, que forma parte de la puntuación de calidad de vida.

So what happens is even if pain is high, it will be diluted if the other symptoms are low. And that will be even more diluted by the other components of the quality of life. So it’s very important to remember that where for research and epidemiology they might be very good. For clinical care, there is limited usefulness in a total quality of life score because of the number of items that are part of it that make it a less actionable number.

Si el dolor es intenso, se amortiguará si los otros síntomas son leves y los otros componentes de calidad de vida lo amortiguarán aún más. Entonces es muy importante recordar que, si bien podrían ser favorables para la investigación y la epidemiología, para el cuidado clínico, su utilidad es limitada en la puntuación total de calidad de vida debido a la cantidad de elementos que forman parte de ésta y que reducen su relevancia.

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There are a number of quality of life tools that have been validated for cancer patients. And some of them are wonderful for research. We do not believe they are usable for clinical care on a regular basis. And one of the challenges is there are multiple questions. So patients, remember I told you they’re tired and they’re fatigued and they’re depressed, so subjecting them to a number of questions on a regular basis repeatedly might be a bit taxing to them.

Hay una serie de herramientas de calidad de vida que han sido validadas para pacientes con cáncer. Algunas de ellas son excelentes a los fines de la investigación. No consideramos que se puedan utilizar para el cuidado clínico de forma regular. Uno de los desafíos es que hay múltiples preguntas. Recuerde que los pacientes están cansados, fatigados y deprimidos, por lo que someterlos a una serie de preguntas de forma regular y repetida puede ser excesivo para ellos.

“Now where do we treat that patient with pain?” Well we dealt with this very complex issue. Of course, we all want to be at home but we need to have occasionally acute cancer center care. Where the severe distress is refractory to acute care, they might need tertiary care and some of us do much better with inpatient hospice or regional units than we do at home.

¿Dónde tratamos entonces al paciente con dolor? Ya hemos abordado este tema complejo. Seguramente todos querrán permanecer en sus hogares, pero ocasionalmente deberán recibir cuidado médico agudo en un centro oncológico. Cuando el sufrimiento es intenso y refractario al cuidado agudo, es posible que necesiten cuidado terciario y algunos pacientes responden mucho mejor al cuidado en hospicios como pacientes internados o en unidades regionales que en sus hogares.

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So the most important thing is to find distress. If a person has physical or emotional distress, inpatient care is the best place to be with or without the help of the palliative care unit depending on the severity of the distress. Once the distress is low because it’s being controlled, then there are two options. If I have high support, and high support means simply two things: it means money and family. If I have money and family, then home is wonderful. If I do not have money and family, then some kind of chronic care unit, be it a nursing home, an assisted care unit, an inpatient hospice, an alternative to home is important. So remember distress and remember support. Those are the two things we need to measure and then it becomes clear where is the best pers --- place for the patient.

The interdisciplinary team is essential for relieving pain and relieving suffering and that involves not just a physician and the nurse, but all those wonderful disciplines that work as a team.

Lo más importante es determinar si hay sufrimiento. Si una persona presenta sufrimiento emocional o físico, el cuidado hospitalario es el mejor lugar, con o sin la ayuda de la unidad de cuidados paliativos y en función de la intensidad del sufrimiento. Una vez que se le haya aplacado el sufrimiento porque está controlado, existen dos opciones. El paciente puede tener un buen apoyo, lo cual significa simplemente dos cosas: dinero y familia. En tal caso, el hogar es una excelente opción. Si no tiene ni dinero ni familia, se recomienda algún tipo de unidad de cuidado crónico, como un hogar de descanso, una unidad de cuidado asistido, un hospicio para pacientes internados. Es importante tener una alternativa al hogar. Recuerde entonces: sufrimiento y apoyo. Son los dos factores que debemos medir y que hacen evidente cuál es mejor lugar para el paciente. El equipo interdisciplinario es esencial para aliviar el dolor y el sufrimiento, y esto implica no sólo un médico y una enfermera, sino todas esas excelentes disciplinas que trabajan en equipo.

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And we said many years ago that cancer brought all these problems and then palliative care contributed to the care of the patient.

Hace muchos años, dijimos que el cáncer traía todos estos problemas y que los cuidados paliativos contribuían al cuidado del paciente…

But now we know that that’s not always true. We bring aspects of our life together with the cancer and out of the combination of what we bring and the cancer brings we have all this distress. So a discipline assessment of what else does the patient have in addition to their cancer will help us understand these levels of distress and deliver the best palliative care to our patients.

… pero ahora sabemos que esto no siempre es cierto. Nuestra vida aporta ciertos aspectos que confluyen con el cáncer y de esa combinación, lo que traemos y lo que el cáncer conlleva, surge el sufrimiento. Una evaluación disciplinada de las características del paciente adicionales al cáncer nos ayudará a comprender estos niveles de sufrimiento y a administrarle el mejor cuidado paliativo.

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So here you have a number of patients that arrive to the first visit with a number of primary cancers.

Aquí tenemos cierto número de pacientes que llegaron a su primera visita con diferentes cánceres primarios.

And there you see what happens after one visit only. You can see that the majority of the symptoms are reduced successfully with only one visit to a --- an outpatient palliative care clinic.

Y aquí observamos qué ocurre después de sólo una visita. Vemos que la mayoría de los síntomas se reducen con éxito con apenas una visita a una clínica de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios.

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Now one good news is patients who fail to come for a follow-up visit, interestingly, are patients who have, if you look at the median severity of symptoms, they have a lower median severity of symptoms as compared to those who do show up for a follow-up visit. So that in a sense is reassuring because it means that those who come back are the ones who need us the most.

Una buena noticia es que los pacientes que no asisten a su visita de seguimiento, curiosamente, son pacientes con una mediana de gravedad de síntomas más baja que aquéllos que sí asisten a su visita de seguimiento. Esto, de alguna manera, es tranquilizador porque significa que los que regresan son quienes más nos necesitan.

Now when you look at the percentage response rate when the symptom was moderate-to-severe, one visit only is successful in controlling pain in about 52% of the patients. And then you have a significant rate of success in many others. Multiple visits are desirable but at least one visit can be very effective in a large percentage of patients.

Si consideramos los porcentajes de la tasa de respuesta para síntomas moderados y graves, una sola visita logra controlar el dolor en casi el 52% de los pacientes. También hay una importante tasa de éxito en muchos otros. Las visitas múltiples son recomendables, pero al menos una visita puede ser muy eficaz en un gran porcentaje de los pacientes.

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“What are the interventions used by palliative care?” As imagined opioids, laxative changes, antiemetics. Those are the main components of the palliative care strategy. And then in a decreasing use psychoactive drugs and other agents are used.

¿Cuáles son las intervenciones utilizadas para los cuidados paliativos? Como es de imaginar, opioides, cambios de laxantes y antieméticos. Estos son los principales componentes de la estrategia de cuidados paliativos. Y luego, en uso decreciente, el empleo de psicofármacos y otros agentes.

Outpatient palliative care is very effective. Unfortunately, 25% of the patients only come once and multiple drug changes sometimes need to be made.

Los cuidados paliativos ambulatorios son muy eficaces. Desafortunadamente, el 25% de los pacientes viene sólo una vez y a veces debemos implementar varios cambios de medicamentos.

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We need to look at the understanding of our patient. We need to understand what the person thinks about addiction. Sometimes that causes opiophobia in patients, they are afraid of taking medications. And we need to be very frank about the fact that these drugs do have an addictive potential, but it is exacerbated if the patient does have a history of alcohol or drugs. And we will carefully work with the patient at monitoring the amount of pain killer that is necessary to kill the pain versus the amount of pain killer that might cause problems. Many times patients are afraid of using pain killers now because they are concerned that there might be nothing for them when the pain gets really bad. So reassuring them that we have many arrows in the quiver and we can do many, many things to control the pain is very useful. Other times patients saw a relative of them receiving opioids and dying soon after. And they might be afraid that once you bring the opioid that means that the end of life is very close. Reassuring patients that sometimes opioids are used for months or years in patients is useful because the patients might not understand and they might also not ask this question. They are afraid of side effects and reassuring them that constipation is totally manageable. And that sedation and nausea have a trend to disappear rapidly with time is very useful. And finally the most important comment is regular versus prn administration. Patients many times are playing with the medication use because they’re trying to test and see if the pain is still there, meaning the cancer is still there. And encouraging them to take advantage of the medication regularly so that pain is not calling the shots so that the opioid is controlling the pain regularly is very important.

Debemos evaluar la comprensión del paciente, saber qué piensa de la adicción. A veces, esto le provoca opiofobia y tiene miedo de tomar medicamentos. Debemos ser muy sinceros respecto al potencial adictivo de estos medicamentos, que se exacerba si el paciente tiene antecedentes de alcoholismo o drogas. Trabajamos cuidadosamente con el paciente monitorizando la cantidad de analgésicos necesaria para suprimir el dolor y la cantidad que podría causarle problemas. Muchas veces, los pacientes tienen miedo de usar analgésicos, ya que les preocupa la idea de no tener nada que tomar cuando el dolor sea muy intenso. Es muy útil reconfortarlos informándoles que contamos con muchas opciones y que podemos adoptar muchas medidas para controlar el dolor. Otras veces, los pacientes han visto a un pariente tomar opioides y morir poco después. Tal vez sientan temor de que una vez que empiecen a tomar opioides, que el fin de sus vidas estará muy cerca. Es útil tranquilizarlos informándoles que a veces pueden tomar opioides durante meses o años, ya que tal vez no lo sepan y no hagan esa pregunta. Tienen miedo de los efectos secundarios y debemos tranquilizarlos asegurándoles que el estreñimiento es totalmente manejable. También es útil informarles de que la sedación y las náuseas tienden a desaparecer rápidamente con el tiempo. Finalmente, el comentario más importante es respecto a la administración regular y la administración según necesidad. Muchas veces, los pacientes modifican el uso de medicamentos tratando de determinar si el dolor continúa, lo que significa que también el cáncer sigue presente. Es muy importante alentarlos a aprovechar la medicación con regularidad para que el dolor no tenga la última palabra y para que el opioide pueda controlarlo.

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We need to characterize the prognosis maybe using staging of the patients. It helps characterize patients for clinical trials. And of course it helps to do outcomes research.

Necesitamos caracterizar el pronóstico utilizando la estadificación de pacientes. Esto ayuda a clasificar a los pacientes para los ensayos clínicos. Y por supuesto, permite realizar investigaciones de los resultados.

The Edmonton Staging System that is also called the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECSCP or ESS) is reasonably good at finding out patients who will do very well, but it’s not good at finding patients with poor prognosis. So el --- still 50% of those who had a poor prognosis are going to do quite well. In the patients in the breast clinic with pain, 80% of them were stage I. In the patients in the pain and symptom clinic with pain, 70% of them were stage II. And so there’s a natural selection, a referral bias, that makes the patients in the pain clinic have worse pain than patients in a regular cancer clinic.

El sistema de estadificación de Edmonton (ESS), que también se denomina Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor de cáncer (ECS-CP), es razonablemente adecuado para determinar qué pacientes obtendrán buenos resultados, pero no para individualizar pacientes con mal pronóstico, pues el 50% de aquéllos con mal pronóstico lograrán buenos resultados. En la clínica mamaria, el 80% de las pacientes con dolor eran de estadio I. En la clínica de dolor y sintomatología, el 70% eran de estadio II. Hay una selección natural, un sesgo de referencia, que induce a los pacientes en la clínica de dolor a sentir dolores más intensos que aquéllos en una clínica oncológica regular.

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So it’s 88% sensitive but the specificity is really poor.

Este sistema tiene un 88% de sensibilidad pero su especificidad es bastante mala.

“What are the prognostic factors we need to be aware of?” We need to be aware of neuropathic pain, incident pain, chemical coping, somatization, and delirium. If we measure these five independently, we will be able to do something to help the patient for each of them.

¿Cuáles son los factores de pronóstico a considerar? Debemos tener en cuenta el dolor neuropático, el dolor incidental, el afrontamiento químico, la somatización y el delirio. Si medimos estos cinco factores independientemente, podremos ayudar al paciente en cada uno de ellos.

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Many, many years ago, this paper was published that showed that patients were receiving doses that were too low, intervals too long. There was too much “PRN” ordering, pain was not controlled in most patients, and there was a great fear of addiction.

Hace muchos años, se publicó este estudio en el que se demostraba que los pacientes recibían dosis demasiado bajas a intervalos demasiado prolongados. Había muchas recetas “según necesidad”; no se controlaba el dolor en la mayoría de los pacientes; y existía un gran temor a la adicción.

Since then, the World Health Organization came up as a consequence to this epidemic of pain with this pain management ladder that included mild pain/no opioids, moderate pain with what is called moderate opioids, and strong pain/strong opioids. And that’s still in use today.

Desde entonces, la Organización Mundial de la Salud presentó —como consecuencia de esta epidemia de dolor— esta escala de manejo del dolor que incluye dolor leve sin opioides; dolor moderado con opioides moderados; y dolores fuertes con opioides fuertes. Aún hoy seguimos utilizándola.

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The idea of giving medications around the clock was to avoid this circle of care that you can see there that would take a considerable amount of time between the patient having pain and the patient basically reaching analgesia. So the idea is to cut this circle by giving the patient medications around the clock.

La idea de administrar medicamentos durante las 24 horas era evitar este círculo de cuidado, en el que existe un tiempo considerable desde que el paciente tiene dolor hasta que recibe analgesia. El concepto es acortar este círculo administrándole medicamentos durante todo el día.

Ideal management for the last 30 years has included a regular analgesic around the clock, extra analgesics as needed, regular use of laxatives, regular consideration of adjuvant drugs, physical techniques, and always consideration of anti-cancer therapy because if we successfully reduce the amount of tumor or the amount of tumor function we can reduce the amount of nociceptive input.

Durante los últimos 30 años, el manejo ideal ha incluido un analgésico regular durante las 24 horas; analgésicos adicionales, según sea necesario; uso regular de laxantes; consideración regular de fármacos adyuvantes; técnicas físicas; y siempre la consideración regular de terapia contra el cáncer, porque si tenemos éxito en reducir el tumor o su función, podremos reducir la cantidad de estímulo nociceptivo.

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Strong opioids are there and there are a variety of strong opioids available in the market. They all have similar effects and toxicity.

Hay una amplia variedad de opioides fuertes en el mercado. Todos ellos tienen efectos y toxicidad similares.

Slow release opioids are available too and they can be given every 12 to 24 to 72 hours.

También se dispone de opioides de liberación lenta, que se pueden administrar cada 12, 24 ó 72 horas.

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“What do we know about them?” Slow release opioids do not result in better analgesia. They do not have less side effects. A large number of studies were done. And most of them were not that particularly different. They are five times more expensive. The most important advantage is they are more convenient. So if your patient has good insurance coverage, they can afford it, slow release opioids are wonderful. If the patient does not have insurance coverage or cannot receive a slow release opioid, simply giving opioids a bit more frequently every four hours might be a way to control their pain.

¿Qué sabemos de ellos? Los opioides de liberación lenta no ofrecen una mejor analgesia y tampoco tienen menos efectos secundarios. Se realizaron numerosos estudios, y la mayoría de ellos no difieren mayormente. Resultan cinco veces más costosos. La ventaja más importante es que son más convenientes. Si el paciente tiene una buena cobertura de seguro y puede costearlos, los opioides de liberación lenta son una excelente opción. Si el paciente no tiene cobertura de seguro o no puede recibir un opioide de liberación lenta, la administración de opioides un poco más frecuentemente, cada cuatro horas, es una manera de controlar el dolor.

Now, three major principles from the 80s are different now. In the 80s, we used to say increased pain expression equals increased opioid dose. The dose can be increased into a response with minimal toxicity when the patient is tolerant. And addiction is not a problem in cancer pain. These three principles were all wrong. Increased pain expression does not always need an increase in opioid dose as we have previously discussed. Dose increase can result in severe toxicity if we keep the same amount and the same type of opioid over time. And addiction is a problem and chemical coping is a problem even when patients have cancer pain.

Hay tres grandes fundamentos de los años 80 que ahora son diferentes. En esa década solíamos decir que un aumento de la expresión de dolor era equivalente a un aumento de la dosis de opioides. La dosis se podía aumentar hasta obtener respuesta con mínima toxicidad, siempre y cuando el paciente la tolerara. Por último, que la adicción no era un problema en el dolor del cáncer. Estos tres fundamentos eran totalmente errados. Un aumento en la expresión del dolor no siempre necesita un aumento de la dosis de opioides, como ya comentamos. Un aumento de la dosis puede originar una grave toxicidad si administramos la misma cantidad y el mismo tipo de opioide a lo largo del tiempo. Y la adicción es un problema y el afrontamiento químico es un problema, incluso cuando los pacientes tienen dolor de cáncer.

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Pediatric dosing is different from adult dosing and it’s important that we understand that opioids are available and necessary for pediatric patients. It’s very important to understand the initial dose and also the relationship between the pediatric dose and the adult dose. So we need to adjust carefully when we use it in pediatric patients.

Las dosis pediátricas son diferentes de las dosis para adultos y es importante comprender que los opioides están disponibles y son necesarios para los pacientes pediátricos. Es muy importante comprender la dosis inicial y también la relación entre las dosis pediátricas y las dosis para adultos. Debemos ajustarlas cuidadosamente cuando las utilizamos en pacientes pediátricos.

We need to remember that children less than six months have increased risk of respiratory depression. We need to remember to reduce the dose in the children that are less than six months. And we also need to remember that there is a difference in the initial infusion rate for an opioidnaïve child as compared to a neonate.

Tengamos en cuenta que los niños menores de seis meses tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria. Es necesario reducir las dosis en niños menores de seis meses. Hay una diferencia en la tasa de infusión inicial para un niño sin tratamiento previo con opioides en comparación con un recién nacido.

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In summary, pain is very common. It should be assessed with other symptoms not just to a 0 to 10 pain. That’s totally insufficient. Pain is always a multidimensional construct. We need to understand the prognostic factors. We need to screen for alcoholism, chemical coping, and somatization in the context of pain management. And the treatment of cancer pain is both pharmacological and non-pharmacological. And I’d like to remind you that particularly when you treat the patient two or three times and the pain persists an interdisciplinary team is of great importance. So with this, this concludes my presentation. I would like to thank you very much for having participated. And we encourage your feedback in the future. Thank you very much.

Resumiendo, el dolor es muy común. Debe ser evaluado con otros síntomas y no sólo considerarlo en una escala de 0 a 10, ya que es totalmente insuficiente. El dolor siempre tiene un constructo multidimensional. Debemos comprender los factores de pronóstico. En el contexto del tratamiento del dolor, debemos detectar alcoholismo, afrontamiento químico y somatización. El tratamiento del dolor del cáncer es tanto farmacológico como no farmacológico. Me gustaría recordarle, particularmente si trata a un paciente dos o tres veces y el dolor persiste, que un equipo interdisciplinario es sumamente importante. Esto concluye mi presentación. Le agradezco su participación. Le invitamos a enviar sus comentarios en el futuro. Muchas gracias.

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