Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

ITINERARIO FORMATIVO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA

Jefe de Servicio: Dr. Roberto Mons Lera

Tutor de residentes: Dr. Carlos Álvarez de Arriba

Año 2015

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

ÍNDICE 1. Introducción. 2. Presentación del Servicio de Cirugía Torácica. 3. Programa de formación de la especialidad. 4. Evaluación. 5. Guardias. 6. Actividades formativas. 7. Recursos docentes. 8. Bibliografía recomendada.

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

1. INTRODUCCIÓN El Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla fue creado en el año 1974, iniciándose la formación de residentes en el año 1975-76 Actualmente su capacidad docente está limitada a un residente cada dos años. Dicha decisión fue tomada en el año 2005, al observar el importante aumento de plazas de residencia de Cirugía Torácica ofertadas por el ministerio anualmente (en nuestra opinión en exceso), y se pasó de disponer de plazas de cupo a disponer de plazas en todos los hospitales. La presencia de un residente por año llevaría a que coincidieran más de 3 residentes en el Servicio, sin contar a posibles rotantes externos, por lo que se tomó la decisión de bloquear su entrada limitándose a uno cada 2 años. El objetivo es disponer de un único residente de la especialidad en el Servicio, que nunca llegaría a “molestarse” con su inmediato superior o inferior, asegurándose una adecuada formación, óptima y de calidad. Desde sus inicios el Servicio ha atendido todas las patologías habituales de la especialidad, siendo inicialmente un Centro de Referencia para otras provincias y comunidades autónomas como La Rioja, norte de Palencia, Burgos o León. La apertura de otros servicios de Cirugía Torácica en mas comunidades autónomas, ha reducido el número de pacientes trasladados, sin embargo y a pesar de ello, hoy en día aún siguen recibiéndose pacientes de dichas provincias para el tratamiento de patología habitual, en especial el cáncer de pulmón, o referidos a la unidad de trasplante pulmonar. En el año 1997 se inició el programa de Trasplante Pulmonar, que ha recibido recientemente el sello de excelencia y calidad, con una amplia experiencia acumulada y un número de trasplantes por año que va aumentando, superando actualmente los 36. Dicho programa es el único que persiste como Centro de referencia en el HUMV. Recientemente se ha incorporado la utilización de la ECMO y la creación de una unidad de asistencias en el Hospital con la que el Servicio colabora, en especial en los casos indicados para trasplante de pulmón (puentes a trasplante o necesidad postrasplante por fracaso del injerto). Desde 1992 se incorporaron de forma progresiva los procedimientos endoscópicos asistidos por video, en los que se dispone de una amplia experiencia en tórax y mediastino. Su uso no se limita sólo al diagnóstico, sino también para la terapéutica, habiéndose incorporado también en los últimos años las resecciones pulmonares mayores (lobectomías, neumonectomías…) por VATS. La broncoscopia intervencionista del hospital es llevada a cabo por nuestro servicio, con amplia experiencia en el tratamiento con láser Diodos, plasma de argón y electrocoagulación, colocación de prótesis endobronquiales, dilataciones 3

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica mecánicas y con balón hidráulico y colaboración con el Servicio de Radioterapia para la aplicación de tratamiento braquiterápico.

Junto a la práctica clínica, el hospital VIRTUAL Marqués de Valdecilla, hermanado con el Center for Medical Simulation de Harvard, permite ampliar la formación con técnicas basadas en simulación: endotrainers y prácticas quirúrgicas en modelos animales de experimentación permiten la adquisición de destrezas y habilidades para conseguir una curva de aprendizaje previa a las intervenciones en humanos. Los residentes del Servicio disponen de un programa adaptado para ellos como cirujanos torácicos, con unos objetivos definidos y prácticas específicas diseñadas para el aprendizaje de técnicas mínimamente invasivas.

2. PRESENTACIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA A) Recursos humanos Facultativos: Dr. MONS JOSE

LERA,

Dr. CARBAJO MIGUEL

ROBERTO [email protected]

Jefe de Servicio

CARBAJO, [email protected]

Adjunto / F.E.A.

Dra. NARANJO GOZALO, SARA Dra. SANCHEZ LAURA Dr. ALVAREZ CARLOS

DE

[email protected]

Prof. Asociado

Adjunto / F.E.A.

MORENO, [email protected] Adjunto / F.E.A. ARRIBA, [email protected] Facultativo Continuada

At.

Tutor de residentes

Residentes: Se incorpora un residente cada dos años.

B) Recursos físicos El Servicio dispone de : 4

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Planta de Hospitalización: ubicada actualmente en la novena planta del edificio 2 de Noviembre y compartida con el Servicio de Traumatología. El número de camas es variable según las necesidades asistenciales (entre 8 y 16), y entre ellas se incluyen las camas de los trasplantados de pulmón. La planta dispone de un cuarto de curas, aunque la mayoría de las curas se realizan en la habitación del paciente. Consultas externas: Se sitúa en el edificio Valdecilla Sur, 2º planta, disponiendo de un despacho propio con un cuarto de curas.

Quirófanos: Se dispone de 3 quirófanos semanales (martes, miércoles y jueves), con opción a prolongación, y en ocasiones se debe solicitar un cuarto quirófano semanal según el volumen asistencial. Dicho quirófano se sitúa en el área quirúrgica, bloque A, número 4. Despachos: Se dispone de 3 despachos. Dos se encuentran ubicados en la planta de hospitalización siendo uno de ellos destinado al jefe de Servicio y el otro al resto del staff, convirtiéndose a su vez en sala de reuniones. En el pabellón 19, 1º planta, se dispone de otro despacho extra para trabajo de todo el staff. Aulas: Se dispone de un aula en el pabellón 16, 1ºplanta, con 25 asientos dotada de proyector, pizarra, negatoscopio y ordenador. En ella se llevan a cabo todas las sesiones clínicas que se realizan en común con otros servicios. Informática: Cada despacho médico dispone de un ordenador, existiendo además otros puntos informáticos en el control de enfermería principalmente y en la secretaría. Se ha eliminado la prescripción por papel, existiendo prescipción electrónica por unidosis. Las placas de rayos serán eliminadas exisitiendo su soporte digital en la intranet hospitalaria.

C) Cartera de servicios PULMÓN -Biopsia pulmonar videotoracoscópica y abierta -Resección de nódulos pulmonares para diagnóstico por VTC y por vía abierta. -Resecciones pulmonares mayores: segmentectomías, lobectomías y neumonectomías por abordaje abierto y a través de técnicas videoasistidas (VATS) -Resecciones pulmonares atípicas por VTC o a través de vía abierta. -Resecciones pulmonares ampliadas (resección de pared, diafragma, pericardio, aurícula, carina) -Resecciones en manguito (broncoplastias y angioplastias)

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -Resección de bullas y/o Parénquima patológico por VTC o a través de toracotomía. -Cirugía de reducción de volumen por VTC o a través de toracotomía. -Cirugía de la hidatidosis pulmonar (quistectomías).

-Tratamiento de fístulas broncopleurales postquirúgicas.

ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL -Fibrobroncoscopia diagnóstica -Broncoscopia rígida diagnóstica -Cirugía traqueal: cáncer de traquea, estenosis benignas -Traqueotomías -Broncoscopia intervencionista (flexible y rígida): láser diodos, coagulación por plasma de argón y electrocauterio, colocación de endoprótesis, dilatación mecánica y con balón hidráulico. -Tratamiento de las complicaciones de vía aérea del trasplantado pulmonar: estenosis, dehiscencias, fístulas, malacia -Fístulas traqueo-esofágicas.

MEDIASTINO -Mediastinoscopia cervical -Mediastinotomía anterior. -HIlioscopia. -Videotoracoscopia aplicada al diagnóstico de patología mediastínica. -Cirugía de la mediastinitis: desbridamiento mediastínico, con drenaje cervical y drenaje transtorácico. -Resección de quistes y tumores de mediastino anterior, medio y posterior, en especial timectomías ampliadas a través de esternotomía y por VTC. -Cirugía de la miastenia gravis.

PLEURA Y CAVIDAD PLEURAL 6

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -Toracocentesis diagnóstica y terapeútica. -Biopsia pleural cerrada y abierta. -Toracoscopia diagnóstica y terapeútica. -Drenaje pleural .

-Fibrinolisis. -Pleurodesis (a través de drenaje o videotoracoscópica) -Derivación pleuro-peritoneal. -Decorticación -Toracostomía o ventana torácica. -Pleuroneumonectomía en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. -Pleurectomía. -Cirugía del neumotórax por VTC. -Evacuación de hemotórac postraumáticos por VTC o toracotomía. -Cierre del conducto torácico en el tratamiento del quilotórax (abierto o por VTC).

PARED TORÁCICA -Biopsias (trucut, incisionales y excisionales) -Cirugía del pectus carinatum y excavatum: esternocondroplastia. -Resecciones de pared (tumores, infecciones, radionecrosis) -Reconstrucción de pared torácica con prótesis +- reconstrucción plástica (colgajos musculares) -Osteosíntesis en el tratamiento del trauma torácico.

DIAFRAGMA -Reparación primaria y con prótesis. -Plicatura diafragmática (abierta y por videotoracoscopia). -Resección de tumores diafragmáticos. 7

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO -Simpatectomía torácica toracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis y de patología isquémica de MMSS (Raynaud, enfermedad de Buerger…) -Esplanicectomía toracoscópica.

FRONTERAS DEL TORAX Y COLABORACION CON OTRAS ESPECIALIDADES -Bocio endotorácico. -Biopsia pericárdica por videotoracoscopia. -Ventana pericárdica por videotoracoscopia. -Colocación de electrodos epicárdicos por videotoracoscopia. -Masas cervicomediastínicas. -Abordaje de columna torácica por cirugía minimamente invasiva o por toracotomía en colaboración con traumatología. -Tránsitos hepato-torácicos. -Reconstrucciones de pared en colaboración con cirugía plástica.

TRASPLANTE PULMONAR -Trasplante unipulmonar. -Trasplante bipulmonar en bloque. -Trasplante bipulmonar secuencial. -Manejo y tratamiento de las complicaciones quirúrgicas del paciente trasplantado pulmonar.

3. PROGRAMA DE FORMACIÓN DE LA ESPECIALIDAD La cirugía torácica es la especialidad quirúrgica que se ocupa de la patología que acontece en la caja torácica, como unidad funcional y estructural, exceptuando la patología cardiaca y de los grandes vasos, áreas del dominio de la Cirugía cardiaca; la cirugía de la columna, practicada por traumatólogos y Neurocirujanos; 8

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica y de forma variable según los Centros, la patología esofágica, realizada fundamentalmente por el cirujano general y digestivo. El campo quirúrgico de actuación y las estructuras que maneja, hacen que esta especialidad requiera una formación específica obtenida durante la residencia y una formación continuada. De la misma forma, las enfermedades que abarca requieren muchas veces de un abordaje multidisciplinario, integrándose el cirujano torácico en grupos de trabajo con otras especialidades médicas y

quirúrgicas (el mejor ejemplo viene dado por el cáncer de pulmón y su abordaje multidisciplinar en un grupo de trabajo que engloba neumólogos, cirujanos torácicos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos y anatomopatólogos)

3.1)-Definición de la especialidad y campo de acción Según el RD 127/84, la denominación oficial de la especialidad es la de Cirugía Torácica. Constituye una disciplina claramente definida en nuestro país, dedicada al estudio y tratamiento de los procesos que afectan al tórax, tanto al continente como al contenido, es decir, pared torácica , pleura, pulmón, mediastino, árbol traqueo-bronquial, esófago y diafragma, con la excepción de la patología del corazón y de los grandes vasos. Dichos procesos pueden tener un carácter congénito, inflamatorio, displásico, tumoral o traumático. Hay que considerar incluida dentro de su ámbito la patología de zonas limítrofes, cervical y subdiafragmática, cuyo compromiso patológico se traduce en repercusión torácica. Por otro lado, la capacitación del cirujano debe abarcar además de estos aspectos, lo métodos diagnósticos y de valoración preoperatoria y postoperatoria, así como los nuevos medios y avances técnicos (endoscópicos ,prótesis…) .

3.2)-Programa de formación del Ministerio de Sanidad. Aplicación adaptada al HUMV Aún no se ha aprobado un nuevo programa de formación de la especialidad, estando pues vigente el del año 1996: http://www.msc.es/profesionales/formación/docs/Cirugía_Torácica.pdf Existe un nuevo programa de formación diseñado en el año 2003 a la espera de aprobación. Objetivos al finalizar la residencia La finalidad principal es la formación de especialistas en Cirugía Torácica, competentes y responsables, capaces de ejercer su labor en los diversos servicios hospitalarios, de acuerdo con las necesidades de estos y de la población de su área sanitaria. Al término de los 5 años de formación especializada, el médico residente deberá: 9

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica 1- Conocer la teoría y adquirir la experiencia práctica de las enfermedades torácicas 2- Dominar todos los métodos diagnósticos propios de la especialidad, incluyendo las exploraciones instrumentales quirúrgicas. 3- Desarrollar y poseer claridad para los criterios de valoración preoperatoria de sus pacientes, asi como tener precisión en las indicaciones quirúrgicas.

4- Poseer capacidad técnica operatoria. 5- Conocer los principios de la reanimación y control postoperatorio y ser hábil para el diagnóstico precoz y tratamiento de las complicaciones 6- Haber adquirido la preparación suficiente para la realización y expresión de los resultados de su experiencia mediante la práctica de trabajos científicos, clínicos y experimentales y su presentación en congresos y reuniones científicas. La Comisión Nacional de la Especialidad recomienda haber realizado al final de la residencia un mínimo de: -

20 intervenciones de cirugía mayor (resecciones pulmonares, pared torácica, pleurales, traqueal, mediastínica, esofágica o diafragmática)

-

40 intervenciones de cirugía menor (biopsia pulmonar y pleural, neumotórax etc…)

-

40 exploraciones endoscópicas torácicas (broncoscopia, toracoscopia y mediastinoscopia).

Este mínimo recomendado de intervenciones es ampliamente superado en nuestro medio, y más aún al limitar la entrada de residentes al servicio. De esta manera, durante los años que el residente pasa en el Servicio, acude a todos los quirófanos, siempre como primer ayudante o como cirujano principal.

Contenidos específicos La formación supone la creación de un sistema de enseñanza con un aumento progresivo de la responsabilidad clínico-docente y en la organización de las tareas cotidianas. La formación debe ser teórica y práctica, además de iniciarles en la investigación. àFormación teórica Existe un programa teórico definido por el programa nacional de formación de la especialidad como orientación de temas a considerar, y que puede adaptarse 10

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica a las peculiaridades de cada servicio y a la oportunidad derivada de la labor asistencial: 1. 2. 3. 4. 5.

Historia de la Cirugía, en especial de la Cirugía Torácica. Nociones de embriología, anatomía quirúrgica y fisiopatología torácicas. Estudio por imagen de las enfermedades torácicas. Parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar. Tromboembolismo pulmonar.

6. Circulación extracorpórea en cirugía torácica. 7. Valoración preoperatoria, general y de la función cardiopulmonar. 8. Peculiaridades anestésicas, intubación, traqueotomía y ventilación mecánica. 9. Cuidados postoperatorios y complicaciones. 10. Exploraciones endoscópicas; fibrobroncoscopia, broncoscopia rígida, láser, crioterapia, inmunofluorescencia, autofluorescencia, prótesis endobronquiales y endotraqueales, esofagoscopia, manometría esofágica. 11. Traumatismos torácicos. 12. Exploración quirúrgica mediastínica: mediastinoscopia y mediastinotomía. 13. Vías de abordaje, incisiones y técnicas de resección pulmonar: estándar, videotoracoscópicas y videoasistidas. 14. Patología y cirugía de la tráquea: congénita, traumática y tumoral. 15. Patología y cirugía del esternón y pared torácica: deformidades, infecciones y tumores. 16. Patología pleural: derrames, empiema, tumores, neumotórax y hemotórax. 17. Patología y cirugía del mediastino: mediastinitis, quistes y tumores; patología de la celda tímica – miastenia gravis. 18. Mediastinoscopia y sus variantes. 19. Patología cervicomediastínica y síndrome del desfiladero torácico. 20. Tumores pulmonares: malignos (primarios y secundarios), de bajo grado de malignidad y benignos; nódulo pulmonar. 21. Tratamientos oncológicos adyuvantes en tumores torácicos. 22. Cirugía del enfisema bulloso y cirugía de reducción de volumen. 23. Patología pulmonar intersticial difusa; biopsia pulmonar. 24. Supuraciones e infecciones pulmonares: absceso pulmonar, bronquiectasias, cirugía de la tuberculosis pulmonar. 25. Hidatidosis pulmonar y otras parasitosis. 26. Patología y cirugía del esófago: alteraciones motoras, traumatismos, tumores malignos y benignos, hernias. 27. Patología diafragmática e infradiafragmática con repercusión torácica. 28. Cirugía pediátrica torácica. 29. Tratamiento quirúrgico de la hipertensión pulmonar 30. Trasplante pulmonar. àFormación investigadora El residente debe ser instruido en la metodología de la investigación, tanto clínica como experimental, participando de forma activa en los trabajos científicos 11

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica que se lleven a cabo en el Servicio. Los planteamientos deontológico y bioestadísticas le deben ser inculcados. Debe intentar presentar comunicaciones en congresos y reuniones científicas a partir del tercer, cuarto año de residencia y es conveniente haber empezado un trabajo de investigación o iniciar la tesis doctoral.

àFormación complementaria y continuada Es conveniente formación complementaria en: metodología científica, epidemiología, estadística, Informática a nivel de usuario e internet, Ingles escrito (principal fuente de literatura científica), y hablado (posibilidad de intercambio de personas y conocimientos), nociones básicas de planificación, organización y legislación sanitaria.

La formación continuada es una obligación moral y ética para todos y cada uno de los integrantes del Servicio, de tal forma que se mantendrán e incrementarán sus conocimientos al mismo nivel que la ciencia progresa. Se facilitará al residente acudir a: -

cursos de actualización

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cursos organizados por colegios de Médicos o Sociedades Científicas de la especialidad o áreas de interés.

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Congresos, simposios, jornadas y reuniones científicas para especialistas y médicos en formación.

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Reciclaje en otros hospitales del país u otros países.

El residente tendrá acceso a la biblioteca del hospital (Marquesa de Pelayo) con acceso a revistas de la especialidad a texto completo (Annals of Thoracic Surgery, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, European Journal of Cardiothoracic Surgery, Thorax, Chest, Astrchivos de bronconeumología, Transplant proceedings,Chest Surgery clinics of North America,Journal of Heart and Luna transplantation, etc...) . De la misma forma, el hospital ofrece cursos para aprender a realizar búsquedas bibliográficas y por internet.

àSesiones clínicas

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Existe un sistema de sesiones que ponen en relación al residente con otros servicio de modo continuo. En el HUMV dichas sesiones, en las que el residente participa de forma activa, son: -

Sesión general del hospital: frecuencia: 1 a la semana (jueves). Por ellas se obtienen créditos en formación médica continuada.

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Sesion médico-quirúrgica: frecuencia: 1 a la semana (martes). Con neumólogos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos y anatomopatólogos.

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Sesión de Trasplante pulmonar: frecuencia: 1 a la semana (lunes). Con neumólogos, anestesistas, intensivistas y coordinadores del trasplante. En ellas se discuten los posibles casos de inclusión en lista, así como los pacientes trasplantados ingresados y sus posibles complicaciones.

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Sesión clínica del Servicio: frecuencia: 1 a la semana (lunes). En ella se realiza un análisis de los pacientes ingresados, posibles complicaciones, ingresos de urgencias, y repaso de la programación quirúrgica de la semana.

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Sesión clínica del residente: frecuencia : 1 a la semana (lunes o viernes). En ella el residente expone un tema a tratar preparado previamente. Los residentes rotantes también forman entran a formar parte activa de estas sesiones,

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Sesión bibliográfica: frecuencia 1 cada 2-3 semanas: revisión de algún artículo de especial relevancia o interés para el servicio.

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Sesión de morbi-mortalidad: 1 cada 3 meses: en ella se analiza la morbimortalidad del Servicio con una finalidad constructiva.

3.3)-Formación práctica y asistencial en el HUMV: Calendario de rotaciones. Definición labores y responsabilidades según año de residencia La actividad de los residentes se realizará bajo la supervisión y control del resto de los miembros del Servicio, integrándose de forma progresiva y total en las distintas áreas de este: consultas, planta, quirófano, interconsultas, urgencias. A lo largo de su estancia en el servicio irá realizando actos quirúrgicos de complejidad creciente y asumiendo responsabilidades clínicas mayores. Junto a ello se completará su formación con el programa y curriculum en simulación diseñado para ellos en el Hospital Virtual Valdecilla, centro de formación endoscópica (CENDOS). 13

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica 1-Primer año de Residencia Rotación de 12 meses básica en Cirugía General. Conocimientos: -

Conocimientos básicos de esterilización quirúrgica, movilidad en quirófano, conocimiento y manejo del instrumental y apertura y cierre de heridas.

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Principios generales de la cirugía: cicatrización, nutrición, hemostasia…

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Fisiopatología de la respuesta al stress quirúrgico.

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Manejo postoperatorio.

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Valoración de la operabilidad de un paciente.

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Manejo de heridas.

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Vias de acceso al abdomen y patología cervical.

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Cirugía de esófago.

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Cirugía cervico-mediastínica (bocios, neoplasia tiroideas, etc..)

Habilidades: -

Realiza con la planificación interna del servicio, labores asistenciales en planta, consultas y quirófano.

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Iniciarse en la técnica quirúrgica.

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Intervenciones que realice un R1 de cirugía general.

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Entrevista con el enfermo y exploración física: recogida de factores de riesgo quirúrgico.

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Valoración del abdomen agudo.

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Manejo de sondas y drenajes.

-

Colocación y cuidados de vías centrales.

Actividad docente e investigadora : -

Realizar curso sobre investigación básica Participar en las sesiones clínicas del servicio y hospital

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Participar en la elaboración de comunicaciones y/o trabajos

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Iniciar la adquisición de los créditos para el Doctorado .

2-Segundo año de residencia Neumología: rotación de 3 meses Fibrobroncoscopia y Pruebas de función respiratoria versus trasplante: 1 mes Objetivos: -

Conocer la anatomía del árbol bronquial, sus variantes, anomalías, y reconocer su patología, situándola correctamente.

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Establecer los límites para una exéresis radical desde el punto de vista endoscópico.

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Indicaciones y contraindicaciones de una fibrobroncoscopia.

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Conocimiento del Ecobroncoscopio y punciones guiadas por EBUS.

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Reconocer criterios de calidad de una exploración funcional respiratoria e interpretación de resultados.

Habilidades: -

Saber hacer una exploración fibrobroncoscópica básica del árbol respiratorio: introducción, anestesia, obtención de muestras

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Aprender posibles aplicaciones clínicas de la FBC en C. Torácica: o Resolución de atelectasias postoperatorias o Aspiración de secreciones. o Diagnóstico de fístulas bronquiales postquirúrgicas o Localización de hemoptisis, etc…

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Saber practicar una exploración funcional respiratoria. Aplicación a la valoración preoperatoria de enfermos de Cirugía Torácica.

Planta de hospitalización: 2 meses Conocimientos: -

Fisiopatología respiratoria.

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Valoración del enfermo neumológico: historia clínica y exploración.

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Métodos diagnósticos para la patología respiratoria o torácica.

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Patología no quirúrgica del tórax.

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Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario.

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Estudio y estadiaje del cáncer de pulmón.

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Estudio del derrame pleural

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Supuraciones pulmonares, abcesos, bronquiectasias.

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Embolismo pulmonar

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Enfisema –EPOC

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Hemoptisis

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Estudio protocolizado pretrasplante pulmonar

Habilidades: -Reconocimiento de la indicación quirúrgica al agotarse el tto médico de las diversas patologías. UVI-Politrauma: rotación de 2 meses Conocimientos: -

Manejo de un paciente crítico en general y torácico en particular, con especial atención al traumatismo torácico.

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Indicación y utilización de soportes ventilatorios. Intubación oro-traqueal.

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Resucitación avanzada.

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Postoperatorio inmediato del trasplantado pulmonar.

Habilidades: -

Canalización de vías, sondas

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Manejo de medicación vasoactiva.

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Manejo de ventilación mecánica.

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Resucitación básica y avanzada.

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Tratamiento del traumatismo torácico.

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Radiodiagnóstico: rotación de 1 mes Conocimientos: -

Radiología torácica : Rx simple, TAC, RMN y ECO

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Principios teóricos, criterios de calidad de las exploraciones, indicación y contraindicaciones de cada exploración y qué exploración tiene mayor rendimiento para cada patología.

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Radiología intervencionista en patología torácica: embolizaciones para tto de hemoptisis, fistulas arterio-venosas…

Habilidades: -

Saber interpretar correctamente una exploración radiológica

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Indicar la mejor exploración radiológica según patología, momento y características del paciente.

Cirugía cardiovascular: rotación de 6 meses Conocimientos: -

Manejo de la CEC en cirugía torácica.

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Anatomía y fisiopatológica de corazón y grandes vasos.

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Estudio y manejo preoperatorio y postoperatorio del paciente cardiológico y vascular periférico.

Habilidades: -

Esternotomía media.

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Aprendizaje de disección de arterias y venas: inguinales, safena externa, mamaria interna.

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Aprendizaje de suturas vasculares.

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Canulación de grandes vasos para entrada en CEC.

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Control de hemorragias de origen vascular.

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Colaboración con el equipo de trasplante pulmonar: inicio de extracción pulmonar, asistencia a los implantes pulmonares.

Actividad docente e investigadora durante el segundo año: 17

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Participar en cursos de investigación clínica

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Elaborar comunicaciones para Congresos de ámbito regional

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Participar en comunicaciones y trabajos de ámbito nacional

Los tres últimos años de residencia corresponden a los años de formación específica.

3-Tercer año de residencia Permanencia todo el año en Cirugía torácica Conocimientos: -

Toma de contacto con el Servicio

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Valoración preoperatoria de pacientes de Cirugía Torácica.

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Cuidados postoperatorios y manejo de complicaciones postquirúrgicas.

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Indicaciones de un drenaje torácico y conocimiento de sistemas de drenaje pleural.

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Iniciarse en las endoscopias torácicas diagnósticas y terapéuticas (broncoscopia rígida, mediastinoscopia, toracoscopia y videotoracoscopia).

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Anatomía quirúrgica del tórax. Incisiones torácicas, vías de abordaje

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Cáncer de pulmón: métodos de diagnóstico y estadificación quirúrgicos, tratamiento quirúrgico, indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas.

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Patología pleural: neumotórax, hemotórax, quilotórax, empiema, derrame.

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Broncoscopia rígida intervencionista: láser, dilataciones con balón y mecánicas, colocación de endoprótesis.

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Traumatismo torácico

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Trasplante pulmonar

Habilidades: -

Realizar las historias clínicas y las exploraciones físicas de los enfermos del Servicio.

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Orientar las técnicas complementarias para llegar a un diagnóstico.

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Pase de visita diario de los enfermos ingresados.

-

Colaborará como primer ayudante en las intervenciones quirúrgicas. 18

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Colocación de drenajes torácicos en sus diferentes técnicas y manejo del paciente drenado

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Apertura y cierre de toracotomías, esternotomía.

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Iniciación en la prácticas de Mediastinoscopia y mediastinotomía.

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Realizar una traqueostomía y sus cuidados.

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Realización de procedimientos menores: biopsia pulmonar, cirugía del neumotórax, resecciones atípicas, toracoscopias diagnósticas, biopsias ganglionares, simpatectomía torácica.

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Inicio de lobectomías y resecciones pulmonares mayores.

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Inicio de broncoscopia rígida: aprendizaje de técnica de intubación, dilatación mecánica, biopsias.

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Participación activa en el programa de trasplante pulmonar: extracciones pulmonares como cirujano, asistencia a los implantes.

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Consulta interhospitalaria

Actividad docente e investigadora: -

Realizar presentaciones en comunicaciones a congresos nacionales

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Realizar publicaciones en revistas científicas

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Participar en líneas de investigación que lleve el servicio

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Iniciar la Tesis Doctoral

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Si es posible, preparar el examen del European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 1) para tal fin en Bergamo, Italia

El residente se encargará a su vez de la presentación de los casos que corresponda en la sesión médico-quirúrgica semanal, así como de la preparación de sesiones clínicas y bibliográficas y control de las sesiones de planta y morbimortalidad. Esto será aplicable también al 4º y 5º año de residencia.

4-Cuarto año de residencia 19

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica 12 meses en Cirugía torácica Conocimientos: (todo lo previo) -

Patología del esternón y pared torácica.

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Patología del mediastino: infecciones , quistes , masas.

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Indicaciones y cirugía de la miastenia gravis.

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Sindrome del opérculo torácico.

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Lesiones congénitas, neoplasias y traumatismos traqueales

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Valoración del paciente torácico ambulatorio

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Revisiones ambulatorias postquirúrgicas.

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Tratamiento de metástasis pulmonares.

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Supuraciones pulmonares, abcesos, bronquiectasias. Hidatidosis pulmonar.

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Conocimiento de las diversas técnicas de resección pulmonar mayor por cirugía mínimamente invasiva.

Habilidades: -

Consultas externas (se habilitará una consulta específica para residentes, donde poder valorar nuevos pacientes, y hacer seguimiento de pacientes operados, en casos de dudas siempre podrá contar con la supervisión del resto del equipo)

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Asistencia a todos los quirófanos.

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Resecciones pulmonares neumonectomías.

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Inicio de resecciones pulmonares mayores por VATS.

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Mediastinoscopia, mediastinotomía anterior, hilioscopia

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Toracoscopia y videotoracoscopia.

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Inicio en la cirugía de timo y del mediastino

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Técnicas del tratamiento quirúrgico del enfisema.

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Inicio en Cirugía de reconstrucción de la pared torácica

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Inicio en Cirugía del opérculo torácico.

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Saber indicar y contraindica la cirugía de las met´stasis y escoger la via de acceso y técnica adecuada.

mayores:

lobectomías,

segmentectomías,

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Extracciones pulmonares, asistencia a implantes pulmonares.

Actividad docente e investigadora : -

Realizar presentaciones en comunicaciones a congresos nacionales o internacionales.

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Realizar publicaciones en revistas científicas

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Participar en líneas de investigación que lleve el servicio

-

Si es posible, preparar el examen del European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 2) para tal fin en Bergamo, Italia

5-Quinto año de residencia 12 meses en cirugía torácica Conocimientos: (todo lo previo) -

Patología del diafragma

-

Patología esofágica y cervico-mediastínica

-

Trasplante pulmonar, inmunosupresión

-

Cirugía traqueal

Habilidades: -

Continuación de técnicas iniciadas previamente en años anteriores con asisitencia a todos los quirófanos.

-

Broncoscopia intervencionista avanzada: láser, colocación de endoprótesis, dilataciones con balón

-

Resecciones pulmonares por VATS

-

Extracción pulmonar e inicio de implantes. Haber asistido , conocer y practicar los distintos tiempos quirúrgicos de que se compone un trasplante. Manejo de las posibles complicaciones quirúrgicas de un paciente trasplantado.

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica -

Conocer los distintos abordajes quirúrgicos para el tratamiento de los tumores esofágicos y hernias.

-

Cirugía de resección y anastomosis traqueal.

-

Cirugía de tumores complejos del mediastino y pared torácica.

Actividad docente e investigadora: -

Presentación de comunicaciones a Congresos nacionales o internacionales.

-

Realizar publicaciones en revistas científicas

-

Continuación de Tesis Doctoral si se decidió hacerla.

-

Preparar el examen del European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 3) para tal fin en Bergamo, Italia.

En este año, asi como de R4, el residente se comportará como jefe de residentes y supervisará procedimientos menores que puedan realizar otros residentes más jóvenes o rotantes. Podrá realizar tareas similares a los médicos de plantilla bajo la supervisión de estos.

Durante los 3 años de formación específica en el Servicio los conocimientos y habilidades definidos no son estrictos, siendo una orientación, que podrá variar según las necesidades y casos clínicos ingresados en cada momento en el Servicio.

ROTACIONES EXTERNAS Se facilitará al residente la posibilidad de hacer 1 o dos rotaciones externas de 2 o 3 meses cada una, incluidas en el periodo de tiempo de formación específica. Dichas rotaciones podrán ser a nivel nacional a Centros de Referencia de alguna patología específica (por ej: cirugía traqueal), o a nivel internacional en Centros de prestigio, para aprendizaje de técnicas novedosas así como para aprendizaje de otros modelos asistenciales. Existen en la Fundación Marqués de Valdecilla becas dispuestas para este fin (Becas Martino para residentes quirúrgicos) que el residente podrá solicitar.

INTEGRACION DE LA SIMULACIÓN CLÍNICA EN LA FORMACIÓN DE LOS RESIDENTES DE CIRUGÍA TORÁCICA

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica El residente tendrá a su disposición la realización de cursos en el Hospital Virtual Valdecilla, con los objetivos de: a. Utilizar la simulación clínica como apoyo para estructurar el entrenamiento y desarrollo profesional de los Residentes de Cirugía Torácica de manera estandarizada y conforme a los criterios del programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y el programa creado por los propios Tutores del Hospital Valdecilla. b. Introducir las ventajas de la Simulación Clínica en el Programa Docente de los M.I.R. de Cirugía Torácica del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” de Santander con cursos acreditados por la Asociación Española de Cirujanos.

4. EVALUACIÓN Valoración después de cada rotación Se llevará a cabo por los tutores y jefes de las Unidades en la que se realicen las rotaciones preceptivas, de acuerdo a los criterios específicos establecidos para cada período. Además, debe quedar constancia en el libro del Especialista en Formación, de todas las actividades asistenciales, docentes y de investigación que sean e interés curricular. Dicha evaluación se reflejará en la “Hoja de evaluación” aportada por docencia, valorando en una escala de 4 grados (0-insuficiente, 1suficiente, 2-destacado, 3-excelente). ( VER ANEXO 1) Los aspectos a valorar serán: Conocimientos y habilidades: -

Nivel de conocimientos teóricos adquiridos

-

Nivel de habilidades adquiridas

-

Habilidad en el enfoque diagnóstico

-

Capacidad para tomar decisiones

-

Utilización racional de recursos

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Actitudes: -

Motivación

-

Dedicación

-

Iniciativa

-

Puntualidad/asistencia

-

Nivel de responsabilidad

-

Relaciones paciente/familia

-

Relaciones con el quipo de trabajo

El tutor del Servicio recibirá todas las fichas y, tras su valoración, las enviará al Jefe de Estudios del Hospital.

Memoria anual de actividades El residente tendrá como obligación llevar a cabo una memoria anual de todas sus actividades, que será evaluada y firmada por el tutor. Dicha memoria se remitirá a docencia al jefe de estudios.

Evaluación continuada El tutor y el residente disponen de varias herramientas para evaluar si el residente está logrando adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que se supone el programa de formación le debe asegurar. A través del Feed-back o charlas programadas, tutor y residente pueden comentar puntos concretos del aprendizaje intentando identificar los posibles fallos y cómo mejorar el proceso. El residente no sólo será evaluado por los tutores de los servicios por los que rota, sino que él también evaluará dichas rotaciones, determinando si ha logrado los objetivos marcados. El tutor valorará no sólo conocimientos y habilidades, sino también actitudes y larelación con el enfermo, así como su capacidad para comunicarse con él y los familiares.

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Evaluación anual Se llevará a cabo por la Comisión de Evaluación correspondiente. Tendrá en cuenta las anotaciones del Libro, las fichas de evaluación y los informes del Jefe de la unidad asistencial correspondiente. Se considerarán en la evaluación las rotaciones externas no previstas en el programa de formación y otras actividades (cursos, seminarios, congresos o reuniones científicas). Superar esta evaluación anual es indispensable para proseguir la residencia. La evaluación negativa por falta de conocimientos o insuficiente aprendizaje conllevará un período de recuperación dentro de los tres primeros meses del siguiente año, que se simultanearán con las actividades propias de dicho período. Tanto los tutores como los jefes de las unidades deberán prestar especial atención para facilitar el aprendizaje y resolver las dificultades que plantee el especialista en formación. La Comisión Nacional solicitará que le sean remitidas las calificaciones anuales para poder ayudar a superar las dificultades de los médicos en formación que, ocasionalmente, podrían precisar de un cambio de hospital o de otras medidas extraordinarias.

Evaluación final Corresponde a la evaluación del último año de residencia. La Comisión Nacional exigirá que, tal como está legislado, le sean remitidas las calificaciones finales. En caso de que alguna sea negativa, propondrá una prueba que el aspirante deberá superar por votación de la mayoría de los miembros de la Comisión. La prueba consistirá en una entrevista en la que el aspirante tenga la oportunidad de exponer los motivos por los que cree que la calificación no ha sido la adecuada y un ejercicio consistente en la resolución de uno o más casos clínicos de un nivel medio de dificultad para un especialista. En caso de no superar la prueba, el aspirante tendrá derecho a una segunda oportunidad en el plazo de un año. (ANEXO-1)

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

5. GUARDIAS El horario habitual es de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas. àGuardias de presencia física El programa de residencia tiene una duración de 5 años. Durante este tiempo el residente realizará guardias de Cirugía General que combinará con guardias de Cirugía Cardiovascular. En el HUMV no existen guardias de presencia física de la especialidad como tal. àLocalización de trasplante pulmonar El residente forma parte activa del equipo de trasplante desde R2, llevando a cabo las extracciones pulmonares y siendo ayudante en los implantes (se le incluye en el planning mensual de localizaciones de trasplante).

6. ACTIVIDADES FORMATIVAS Todos los médicos que comienzan su formación en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla reciben una carpeta con información general sobre el funcionamiento y características del hospital, entregada por la Comisión de Docencia. Los cursos ofertados por la Comisión de Docencia son los siguientes (pueden variar de un año a otro): • CURSO DE INMERSIÓN EN EL HOSPITAL (Obligatorio R1) • CURSO DE URGENCIAS (Obligatorio R1) • CURSO RCPB (Reanimación cardiopulmonal básico) (Obligatorio R1) •

CURSO RCPA (Reanimación cardiopulmonar avanzado)

• CURSO RCPA INFANTIL • CURSO DE USUARIOS DE BIBLIOTECA (Obligatorio R1) • CURSO INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA CLÍNICA (Obligatorio R1)

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica • CURSO PRÁCTICO SOBRE SITUACIÓN FRECUENTES EN LA GUARDIA DE MEDICINA INTERNA (Obligatorio R1 que realizan guardias en Medicina Interna) • CURSO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS PARA R1 DEL ÁREA QUIRÚRGICA (Obligatorio R1 de Servicios Quirúrgicos) • CURSO DE RADIODIAGNÓSTICO BÁSICO

• CURSO TEÓRICO PRÁCTICO DE OPERATORIA OBSTÉTRICA • CURSO DE MANEJO HOSPITALARIO.

DE

SITUACIONES

CRÍTICAS

EN

ÁMBITO

• CURSO DE INICIACIÓN A LA ANESTESIA (Obligatorio R1 de Anestesia) • CURSO DE ECG CURSO DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA • CURSO DE FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA (Obligatorio R1) • CURSO DE FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA (Obligatorio R2) •

CURSO DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN. (RECOMENDABLE) CURSO DE INICIACIÓN A LAPAROSCOPIA PARA RESIDENTES QUIRÚRGICOS.

•

CURSO PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA (Obligatorio R1)

Cursos de formación On-Line: A través de Internet y avalados por sociedades científicas y acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, hay acceso a diferentes cursos de formación. Dado el carácter dinámico de estos cursos, se comunicará a los médicos residentes aquellos cursos de interés según vayan siendo publicados. A este respecto, destacan las actividades formativas desarrolladas por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria desde la plataforma SOFOS http://sofos.scsalud.es/

7. RECURSOS DOCENTES 28

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica Hospital virtual Valdecilla http://www.hvvaldecilla.es/ Aula Valdecilla: http://www.humv.es/index.php?option=com_wrapper&Itemid=302%22 La Plataforma de formación on-line del SCS (SOFOS) http://sofos.scsalud.es/ Idival http://www.idival.org/Es/Paginas/Inicio.aspx Universidad de Cantabria https://www.unican.es/Centros/Escuela-deDoctorado/ Instituto de Biomedicina y Biotecnologia de Cantabria, www.unican.es/ibbtec/ Colegio de médicos de Cantabria http://www.comcantabria.es/ Biblioteca virtual del HUMV http://biblioteca.humv.es/

La Biblioteca Marquesa de Pelayo es un centro activo de recursos de información biomédica que tiene como misión contribuir a elevar el grado de innovación y de excelencia del modelo asistencial, de aprendizaje e investigador del Sistema Sanitario Público de Cantabria, haciendo para ello un uso intensivo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación. La Biblioteca Marquesa de Pelayo se ubica en la 2ª planta del pabellón 16 del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

8) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Revistas Básicas de Medicina: • New England Journal of Medicine (N. Engl J Med) • Annales International Medicine (Ann Intern Med) • Int J Radiat Oncol Biol Phys • Annals of surgery (Ann Surg) • Lancet • Oncology • Brithis Medical Journal (BMJ) • American Journal of Clinical Oncology (Am J Clin Oncol) • JAMA 29

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica • Radiology • Radiotherapy and Oncology • American Journal Clinical and Pathologic (Am J Clin Pathol) • Journal Clinic Oncology (J Clin Oncol) • Cancer • Medicina Clínica

Revistas de la Especialidad: • Annals Thoracic Surgery (Ann Thorac Surg) • Chest • Lung Cancer • Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery (J Thorac Cardiovasc Surg) • Archivos de Bronconeumología (Arch Bronconeumol) • European Journal Cardiothoracic Surgery (Eur J Cardiothorac Surg) • Clinic Cancer Respiratory (Clin Cancer Res) • European Respiratory Journal (Eur Respir J) • American Journal respiratory critic Care (Am J Respir Crit Care Med) • American Review Respiratory Diseases (Am Rev Respir Dis) • Cancer • Thorax • Journal of Thoracic Oncology

Libros de la especialidad: Respiratory Medicine. Tomo 1. Murray and Nadel 30

Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica • Respiratory Medicine. Tomo 2. Murray and Nadel • Cirugía General. Principios y Técnicas. P.F. Nora • Good operations. Bad operations. Ch.B. Inlander • Lesiones de tórax causadas por traumatismos. A. Zamudio • Decision makiung in surgical critical care. Demling and Wilson • Principios de medicina Interna. Tomo 1. Harrison • Principios de medicina Interna. Tomo 2. Harrison • Cirugía. Tomos 1,2,3. Boreti y Lovesio

• Manual de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR • The Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman and Gilman • Essentials of thoracic and cardiac surgery. K. Moghissi • The transpalntation and replacement of thoracic organs. Cooper and Novitzky • Essentials og General Surgery. Lawrence • Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Fraser and Pare • Trauma. H. Siegel • Cirugía del Tórax. Sauerbruch • Pathology of the lung. Thurlbeck • Tratado de Cirugía. J.L. Balibrea • Congenital deformities of the chest wall. Ravitch • Heart and heart-lung transplantation. Baumgartner • International Trends in General Thoracic Surgery. Volúmenes 1 a 7 • Pleural Diseases. R. Light • General Thoracic Surgery. T. Shields

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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica

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