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UNIVERSIDAD DE COLIMA ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES DE 5 A 14 AÑOS DE EDAD PICADOS POR ESCORPION. PROYECTO DE INVESTIGACION PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS MEDICAS PRESENTA PORFIRIO DÍAZ DUEÑAS ASESOR METODOLÓGICO Y DIRECTOR DE TESIS M.C. RAFAEL BUSTOS SALDAÑA CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS ASESORES CLÍNICOS ALFONSO ALEMÁN MÍRELES MEDICO CARDIÓLOGO M.C. JORGE MOLINA PADILLA
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AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Argelia Alcázar Velasco, Dra. Julieta Briceño, al Dr. Gabriel Ceja Espíritu, por su valiosa colaboración
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INDICE
Resumen........................................................................................................................
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Abstrac...........................................................................................................................
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Marco teórico.................................................................................................................
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Características morfológicas..........................................................................................
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Reproducción y desarrollo.............................................................................................
10
Distribución geográfica.................................................................................................
11
Epidemiología...............................................................................................................
13
Características del veneno de los escorpiones...............................................................
14
Cuadro clínico de la intoxicación por picadura de escorpión.......................................... 15 Planteamiento del problema............................................................................................ 21 Objetivo general.............................................................................................................. 22 Objetivos específicos......................................................................................................
22
Diseño del estudio........................................................................................................... 22 Tamaño de la muestra.....................................................................................................
22
Población de estudio.......................................................................................................
22
Criterios de inclusión......................................................................................................
22
Criterios de no inclusión.................................................................................................
23
Criterios de exclusión.....................................................................................................
23
Variables.........................................................................................................................
23
Definición operativa de las variables......................................... ....................................
23
Procedimiento.................................................................................................................
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Recursos materiales........................................................................................................
25
Recursos humanos..........................................................................................................
26
Aspectos éticos................................................................................................................ 26 Resultados...................................................... ------------------------------------------------- 27 Discusión........................................................................................................................
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Conclusiones...................................................................................................................
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Referencias Bibliográficas..............................................................................................
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RESUMEN: Se ha descrito que el veneno de algunos escorpiones producen trastornos cardiovasculares que llegan a ocasionar el fallecimiento del paciente. El objetivo de este trabajo fue determinar si el escorpión de Colima produce trastornos cardiovasculares evaluables a través del electrocardiograma en niños. Se analizaron 113 pacientes picados por escorpión, con una edad comprendida entre los 5 a los 14 años de edad, con estado nutricio antropometrico en parámetros normales. El 50.4%(n=57) correspondió al genero masculino, y el 49.5%(n=56) al genero femenino. El 39.8%(n=45) de los casos presento alteraciones electrocardiográficas, siendo de estas los trastornos del ritmo cardiaco las más frecuentes con un 71% de los casos. Las alteraciones electrocardiográficas por estadio clínico de intoxicación fueron: estadio leve 36.8%, estadio moderado 34.6% y estadio severo el 50% de los casos. Se concluyo que el escorpión de Colima es cardiotoxico, produciendo alte raciones en el electrocardiograma independientemente del estadio clínico de intoxicación, genero y edad.
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ABSTRACT: It’s been delineate that some that some scorpions poison cause cardiovascular complications that provoke the patient die. The objective of this work was decide if scorpion
of
Colima
cause
cardiovascular
complications
assessment,
through
electrocardiogram in children. Was analyzed 113 patients stinger by scorpion, with an age between 5 to 14 years, with a nutrition anthropometric state in norma l parameters. The 50.4%(n=57) corresponded to male genus, and the 49.5%(n=56) to female genus. The 39.8%(n=45) of the cases showed electrocardiographs commotion’s, that is the complications of cardiac rhythm the most persistent with a 71% of the cases. The electrocardiographs commotion’s by clinical stay of intoxication was: mild stay 36.8%, moderate stay 34.6% and severe stay the 50% of the cases. Was conclude that scorpion of Colima is injure hearth producing commotion’s in the electrocardiogram independ ently of the clinical stay of intoxication, genus and age.
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MARCO TEORICO Al artrópodo que nos ocupa en esta ocasión estudiar es conocido como alacrán o escorpión
(1)
, llegando a despertar confusión a la población en general y en algunos
profesionales de la salud al nombrarlo con el término escorpión, ya que también, erróneamente se le da este mismo nombre a otra especie de “lagartijas” inofensivas que se les atribuye sin fundamento propiedades venenosas (2). El significado de la palabra alacrán es del árabe “ al-aqrab”, el escorpión; y escorpión del latín “scorpio”
(3)
. De acuerdo con Francke (4) el nombre correcto a utilizar es
el de escorpiones y en los sistemas de vigilancia epidemiología del Instituto Mexicano del Seguro Social se clasifican los accide ntes por picadura de este artrópodo como intoxicación por picadura de escorpión estando acorde a la clasificación internacional de enfermedades; por lo que en el desarrollo de este documento utilizaremos el término escorpión para referirnos al alacrán. Los escorpiones se agrupan en el orden Scorpiones, de la clase Arachnida y Phylum Arthropoda
(5)
, los cuales desde el punto de vista evolutivo se consideran como
fósiles terrestres vivientes que hicieron su aparición en el período silúrico
(3,5,6)
.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS El cuerpo de un escorpión se divide en dos regiones principales (figura 1 y 2), el prosoma cubierto dorsalmente por el carapacho y que lleva los ojos medios y los laterales, y el opistosoma que se subdivide en el mesosoma en posición anterior por detrás del prosoma, y el metasoma posterior, delgado a manera de cola y que lleva en su extremo terminal el telson con una vesícula que alberga el par de glándulas de veneno y un aguijón mediante el cual lo inocula
(4)
. El prosoma está constituid o por la cabeza y el tórax que
forman una sola unidad, cubierto en su región dorsal por un caparazón quitinoso, con granulaciones, quillas y depresiones
(3)
.
En la región central del carapacho, sobre un pequeño tubérculo, se encuentra un par de ojos u ocelos, que están adaptados para la visión nocturna; además a cada lado hay un grupo de ojos cuyo número varía de 2, 3 a 5, según la especie, que sirven para distinguir la dirección de la luz
(3)
.
7
Figura 1. Vista anterior de un escorpión.
8
Figura 2. Vista dorsal de un escorpión.
9
De su porción cefálica emergen dos pinzas que tienen aspecto de patas, llamados pedipalpos, que funcionan como órganos táctiles y prehensores. Constan de seis segmentos, los tres últimos forman la mano y una poderosa pinza con sus dedos fijos y móvil
(3,6)
. En los pedipalpos se encuentran unos órganos sensoriales llamados tricobotrias,
que consisten en un pelo erecto que se inserta sobre una fina membrana rodeada de un pequeño reborde, lo cual hace que se distinga de los demás pelos que se encuentran en los pedipalpos. Las tricobotrias están abundantemente inervadas, lo que las hace sensibles hasta para la más débil corriente de aire. Existen desde el nacimiento del animal y su número y posición permanecen inalterable durante el desarrollo, lo que permite que sean útiles en la identificación de la especie
(3)
.
Quelíceros: son dos pequeñas y robustas pinzas colocadas en la parte anterior del prosoma, encima de la boca y debajo del carapacho. Consta de tres segmentos, dos de ellos, el dedo fijo y el dedo móvil, forman una pinza con bordes dentados y cortantes que permiten triturar el alimento a manera de dientes (3,4). Patas: son cuatro pares, cada una con ocho segmentos o artejos en cuyas articulaciones se encuentran las espinas tarsales, que son muy útiles en la clasificación. El mesosoma está dividido en siete segmentos, en su cara inferior el primer segmento contiene el opérculo genital, que en la hembra está formado por dos valvas y en el macho por dos papilas. En el segundo segmento se encuentra un par de órganos que son característicos de los alacranes; los peines (llamados así porque su aspecto recuerda la forma de un peine), en número de dos, que les ayudan a detectar las vibraciones y al parecer el calor que emiten sus víctimas; además juegan un papel importante en el acercamiento sexual previo a la cópula
(3,6,7)
.
El metasoma lo forman cinco segmentosy la vesícula venenosa llamada telson. Están unidos por articulaciones que permiten movimientos muy amplios en sentido vertical y muy limitados horizontalmente. El color del escorpión puede variar entre los individuos adultos de una misma especie así como también entre los diferentes estados juveniles, lo que limita la utilidad de
10
este atributo en taxonomía, a pesar de que su uso ha sido tradicional y en algunos casos único recurso para distinguir especies (4) .
REPRODUCCION Y DESARROLLO La reproducción de los alacranes es sexualmente y el apareamiento es un proceso muy complejo que explicado en forma sencilla, se inicia con un cortejo, a ello le sigue la “danza nupcial” durante la cual el macho sujeta a la hembra de los pedipalpos con los suyos, esta danza puede durar desde cinco minutos hasta dos días
(4,7)
. Mediante las dos
papilas que le sirven de pene, el macho proyecta los espermatóforos en la vagina de la hembra . Los huevos fertilizados pasan rápidamente al oviducto y allí se desarrollan
(3)
.
El periodo de gestación es muy variable, pudiendo durar entre dos meses hasta un año y medio; pueden nacer durante todo el año o estacionalmente. Cada hembra puede gestar desde una sola hasta 105 crías en cada gestación dependiendo de la especie, los cuales al nacer se refugian en el dorso de la madre(figura 3), donde permanecerán hasta la primera muda, dispersándose dentro de los siguientes tres a 14 días según la especie
(3,4,7)
.
Durante este primer estadio de desarrollo no se alimentan, a diferencia de la creencia popular de que consumen a su madre.
11
Figura 3. Escorpión hembra con sus crías (pulis) sobre su cuerpo El desarrollo y crecimie nto de los escorpiones pasan por estadios discretos; al término de cada uno de ellos sufren una muda; el número de mudas es variable, pero oscila entre cuatro a nueve y alcanzan la madurez en seis o hasta 83 meses según la especie, las condiciones ambienta les y la disposición de alimento; en general, la longevidad es de dos a cinco años, siendo interesante mencionar que se ha registrado una longevidad de más de 25 años en ciertas especies, como en Hadrurus arizonensis
(4)
.
Los escorpiones son de hábitos nocturnos, viven en el campo, entre los escombros, ranura de árboles, piedras, y también invaden las habitaciones del hombre, donde se esconden en cualquier mueble, en los pliegues de las cortinas, en la ropa
(4,6,7)
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Se han descrito hasta el momento actual alrededor de 1500 especies de escorpiones, distribuidas en todo el mundo subtropicales
(7)
, predominando en regiones tropicales y
(8,9)
.
México, por pertenecer a dos zonas biogeográficas, la neoártica y la neotropical, ocupa un lugar preponderante en cuanto a fauna escorpiológica. De un millón 958 mil 201
12
kilómetros cuadrados de extensión territorial, 593 468, el 30.3%, son considerados como la zona escorpiogena, en ella habitan aproximadamente el 36.8% del total de la población
(10)
.
Los estudios taxonómicos y biogeográficos más completos sobre escorpiones mexicanos fueron realizados en la década de los años treinta, principalmente por el grupo de Hoffman. Destaca también en eses periodo la aportación de Ruiz Castañeda, Díaz Najera, Mazzoti, Bravo -Becherelle . (ll,l2) . En México se han descrito 221 especies de escorpiones, 30 pertenecen al género Centruroides y de ellas, 7 especies y una subespecie son las consideradas como tóxicas para el ser humano
(7,10,13)
.
En México los escorpiones venenosos y peligrosos para el ser humano pertenecen a la familia Buthidae ,siendo el género Centruroides el único escorpión venenoso, mencionando las especies pertenecientes a este género y su distribución en la república mexicana en el cuadro I (1,6,10,11,12) .
Cuadro I: Distribución de las especies tóxicas de escorpiones en la república mexicana. Especie Área geográfica que habita Centruroides noxius
Nayarit
Centruroides suffusus suffusus Centruroides limpidus tecumanos
Durango, Noroeste de Zacatecas, Este de Sinaloa Colima, sureste de Jalisco, Michoacán
Centruroides elegans
Jalisco, Guerrero, Oaxaca
Centruroides infamatus infamatus
Michoacán, Jalisco, Aguascalientes Sinaloa, Sonora, Nayarit
Centruroides pallidiceps Centruroides limpidus limpidus Centruroides sculpturatus
Puebla, Guerrero, México y Veracruz Sonora
Morelos,
Guanajuato,
estado
de
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EPIDEMIOLOGIA La intoxicación por picadura de escorpión es un problema de salud pública en varios países del mundo. En México, la picadura por escorpión es un problema de salud pública, ya que registra los más altos índices de morbilidad y letalidad causados por escorpionismo en el mundo
(10)
. En 1998 se reportaron 165 264 casos con una tasa de 17.6 por 10 000 habitantes
(14)
. El territo rio nacional se puede dividir según la tasa de incidencia que tuvo cada región
en 1998 en cuatro áreas que a continuación se enuncian en orden decreciente: a).- áreas epidémicas (Jalisco, Colima, Morelos, Nayarit, Michoacán, Guerrero, Querétaro), b).áreas de riesgo alto (Puebla, Guanajuato, Sinaloa, Durango, Sonora, Zacatecas, Aguascalientes) c). - áreas de riesgo medio (Chihuahua, Oaxaca, Baja California Sur, Estado de México, Quintana Roo, Baja California, Tamaulipas y San Luis Potosí) y d).áreas de riesgo bajo (El resto del país)
(2,14)
.
Los casos de picadura por escorpión se asocian con mayor frecuencia a diversos factores como son: clima, bajo nivel cultural, ocupación, pobreza y ciertas características de la vivienda (bajareque, palapa, carrizo, lámina de cartón, piso de tierra, techo de teja, paredes de piedra y adobe). Estas son características que predominan en el área rural sin por ello dejar de verse en algunas zonas urbanas
(15)
. En 1998 en el estado de Colima se
registraron 12,709 casos que correspondieron a una tasa de 256.5 casos por cada 10 000 habitantes. Este comportamiento ha sido estable en los últimos 10 años (16). Los Servicios de Salud del estado de Colima (una dependencia gubernamental) dividen a los municipios en cuatro áreas espec ificas según las tasas de incidencia de picadura (cuadro II).
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Cuadro II. Clasificación de los municipios del estado de Colima según la tasa de incidencia de picadura de escorpión en 1998 CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA SEGÚN TASAS DE INCIDENCIA*
MUNICIPIO
EN EPIDEMIA Tasas de 480.405 a 482.8.
ALTO RIESGO Tasas de 329.882 a 480.404 MEDIANO RIESGO Tasas de 298.38 a 329.881
Armería Ixtlahuacán Tecomán Coquimatlán Minatitlán
Comala Cuauhtémoc Manzanillo
BAJO RIESGO Tasas de 35.432 a 298.37
Colima Villa de Alvarez
*Tasas de incidencia de picadura por escorpión por 10 000 habitantes. Fuente: Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica Colima 1998.
CARACTERÍSTICAS DEL VENENO DE LOS ESCORPIONES El veneno es un líquido viscoso de aspecto opalescente y turbio, lo cual se debe a granulaciones , contiene 15 a 25% de sólidos. La sustancia activa es soluble en agua, solución salina y glicerina; insoluble en alcohol etílico y metílico, éter, cloroformo, acetona, con un pH de 6, el veneno es insípido e irr itante para las mucosas, por vía digestiva carece de acción tóxica (3). El veneno es rápidamente absorbido y distribuido a través de la circulación sanguínea a los tejidos en aproximadamente 5- 6 minutos, observándose el pico máximo de concentración alrededor de 37 minutos posteriores a la picadura (13,18) . El veneno de los escorpiones Centruroides esta formado por proteínas de bajo peso molecular(700DA), polipéptidos
(13)
, a las que se les conoce como escorpaminas. Las
escorpaminas llegan rápidamente a la circulación general y si son provenientes de especies muy venenosas, en minutos puede matar mamíferos pequeños. Estas proteínas, unas actúan
15
a nivel de los canales iónicos retardando la liberación de Na y prolongando así el potencial de acción, con aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas excitables de las células afectoras y otras incrementan la liberación de acetilcolina y catecolaminas a nivel sináptico, tanto en las terminaciones músculo - esqueléticas, como en las neuronas autonómicas ganglionares
(6,7,19)
Entre las escorpaminas se encuentran tres grandes familias (12) los de cadena corta, consta de 31 a 39 aminoácidos y son específicos para el bloqueo de canales de potasio en diferentes células de membranas excitab les. La segunda familia es la más importante desde el punto de vista médico y esta compuesta por una gran variedad de polipéptidos de cadena mediana, compuesta por 61 a 70 aminoácidos, cuya función es interferir con el flujo del ion sodio a través de las membranas( 9,12). Estas se dividen en toxinas tipo alfa que interfieren con el cierre del canal sodio, mientras que las de tipo beta impiden el fraccionamiento normal del mecanismo de apertura de canales de sodio. Estos péptidos son los más abundantes y están presentes en el veneno de todas las especies de escorpiones. La tercera familia esta compuesta por polipéptidos de cadena larga que actúan sobre la permeabilidad a calcio de membranas excitables y del comportamiento intracelular. Su estructura esta menos estudiada pero se sabe que contiene más de 130 aminoácidos. Finalmente el veneno de los escorpiones también contienen péptidos muy pequeños, sales minerales, aminas y aminoácidos libres, lípidos nucleotidos y algunas proteínas desconocidas, pero su efecto tóxico no esta bien documentado.
CUADRO CLINICO DE LA INTOXICACION POR PICADURA DE ESCORPION La presentación clínica por intoxicación por picadura de escorpión es esencialmente similar en diferentes regiones del mundo y consistentes en diaforesis, inquietud, vómitos, taquicardia, hipertensión, dolor en el lugar de la picadura, parestesias, prurito nasal y faringeo, sensación de cuerpo extraño en garganta, nistagmus, priapismo, entre otros síntomas
(8,12,20-23)
. Todos los sistemas del cuerpo son afectados pero los
problemas cardiovasculares y el edema agudo pulmonar son los casos más comunes de muerte en niños
(8,23,24,25,26)
.
16
En el cuadro III exponemos la clasificación de la severidad de la intoxicación de la picadura de escorpión, basada en los síntomas desarrollados por la víctima (7,22) . Cuadro III. Clasificación de los estadios clínicos de la intoxicación por picadura escorpión. ETAPA LEVE • Síntomas locales • Dolor • Parestesia
MODERADA • Sialorrea leve • Parestesias generales • Prurito nasal y faringeo • Inquietud
SEVERA Señales de alerta • Sialorrea • Sensación de cuerpo extraño en garganta • Nistagmus • Distensión abdominal • Fasciculaciones linguales Otros síntomas • Parestesias generales • Marcha ataxica • Convulsiones tónico clonicas • Diusartria • Visión borrosa • Ceguera transitoria • Vómitos • Priapismo • Disnea • Hipotensión arterial • Taquicardia • Bradicardia • Edema agudo pulmonar • Paro cardiorrespiratorio • Opistotonos
El cuadro clínico que se desarrolle en cada individuo depende de factores inherentes al escorpión, como a) tipo de especie, ya que la toxicidad varía de una especie a otra; b) volumen de la glándula; c) cantidad de veneno inoculado; y los factores por parte del paciente son a) estado de salud; b) edad; c)sensibilidad al veneno; d)peso El
veneno (9,18,20-37)
cardiovasculares
de
algunos
escorpione s
puede
(20)
producir
. trastornos
.
El primero en hacer una descripción de daño a miocardio y de las manifestaciones cardiovasculares ocasionadas por la intoxicación por picadura de escorpión fue Gueron y et al,(29) en un grupo de 82 pacientes hospitalizados entre l960 a 1968 por picadura de escorpión, 11 presentaron datos de falla cardiaca o edema agudo pulmonar y un síndrome de shock similar en 14, todos ellos con evidencia de daño a miocardio determinado a través de electrocardiograma
y datos de laboratorio. El 11% falleció a causas atribuibles a
complicaciones cardiacas. Iniciándose posteriormente a emetirse reportes similares en diversas partes del mundo como India, Trinidad, Brasil (29).
17
Poon King
(29)
reporta los siguientes anormalidades en el electrocardiograma
(EKG), bradicardia en 24% de los casos, inversión de la onda T en 68 %, cambios en el segmento ST en 39 %, alargamiento del QTc en 53 % y otras alteraciones eléctricas en el 13% Campos y et al
(29)
, observaron cambios en el segmento ST y onda T en 25% de
los casos y un bloqueo completo aurículo - ventricular (A-V) en el 2.5% de los casos. El Dr. González Romero estudio en el Hospital
General de Durango 722
pacientes picados por escorpión de enero a diciembre de 1988. En este grupo estudiado la edad media fue de 25.5 años, con límites de 8 meses a 88 años; predominando los menores de 30 años (67.7%).De los 722 pacientes el 40.7% se encontraron alteraciones desde el primer electrocardiograma. Del grupo menor de 30 años el 38% presentaron alteraciones EKG. (34). Para Gûeron
(18)
existen 5 diferentes síndromes cardiovasculares que pueden
dominar el cuadro clínico o combinarse en la intoxicación por picadura de escorpión: 1. - Hipertensión 2. - Edema pulmonar más hipertensión. 3. - Shock o hipotensión 4. - Edema pulmonar con hipotensión. 5. - Disturbios del ritmo cardiaco: a). - Bradicardia o taquicardia sinosal. b). - Despolarización prematura ventricular. c).-Taquicardia supraventricular. d). -Taquicardia ventricular. Clínicamente y experimentalmente Gûeron, Abroug, Silveira
(38)
han demostrado
que la patogénesis de la falla cardiaca es multifactorial y los probables mecanismos que intervienen en el daño a miocardio son: 1. - EFECTO DE LAS CATECOLAMINAS a). - El veneno produce una peligrosa liberación de catecolaminas “ Tormenta de catecolaminas” en la circulación sanguínea.
(9,18,29,32,37,38)
. Los efectos de las catecolaminas
en el miocardio a nivel celular producen acumulación de calcio y un incremento en lo s requerimientos de oxigeno con cambios en la contractibilidad del miocardio (18,38). El corazón se observa normal
macroscópicamente pero histológicamente
se
observan cambios en las regiones subendocárdicas y en los músculos papilares, necrosis focal de
miocardio, hemorragias subendocárdicas, edema intersticial, infiltrado
18
mononuclear. Estas lesiones son similares a las observadas en condiciones experimentales con sobredosis de catecolaminas. Las catecolaminas son capaces de aumentar el consumo de oxígeno miocárdico al grado de producir hipoxia miocárdica 2.
-CONTRIBUCION
DE
LA
(29,32,34)
.
RENINA-ANGIOTESINA
INCREMENTO DE LA PRESION SANGUINEA
(29,30,38)
PARA
EL
.
El incremento en la presión sanguínea puede ocurrir en el primer minuto después de la inoculación del veneno de escorpión (30) 3.PERFUSION MIOCÁRDICA: Existe evidencia que hay daño en la circulación
coronaria. La causa de las
anormalidades en la circulación coronaria no esta bien clara. (27,38),Sin embargo algunos factores puede ser: a). - Disminución del efectivo rendimiento cardiaco. b).- Incremento en la presión diastólica ventricular izquierda debido a la disfunción diastólica como resultado de cambios en la relajación isovolumetrica. c). - Los efectos del incremento en la circulación de renina-angiotensina en la circulación coronaria y miocardio. d).- efectos simpáticos, severa taquicardia, con anormalidades en el ritmo, reduce la circulación sanguínea (27) e). hipertensión pulmonar. 4. -EFECTOS TOXICOS DIRECTOS DEL VENENO DEL ESCORPION A MIOCARDIO (32,38,39) . Los síndromes cardiovasculares pueden dominar el inicio de la presentación clínica, pudiendo iniciar a los pocos minutos posteriores a la picadura. Frecuentemente van acompañados por otras manifestaciones sistemas como diaforesis, vómito, sialorrea, calambres abdominales, síntomas neurológicos
(29,35)
ELECTROCARDIOGRAMA Los cambios electrocardiográficos pueden ser observados al poco tiempo o en horas después de la picadura por escorpión
(29)
Las alteraciones electrocardiográficas se pueden clasificar en: (34) 1. - Trastornos de la conducción auriculoventricular (AV): Bloqueos AV 2. - Trastornos del ritmo cardiaco: Taquicardia sinosal, bradicardia sinusal, extrasistole ventriculares, extrasistoles supraventriculares, taquicardia ventricular. 3. -Trastornos de la repolarización ventricular:
19
aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento, inversión de ondas T, desnivel del segmento ST. 4. - Alargamiento del QTc. 5. - Trastornos de la conducción intraventricular: Bloqueo de rama derecha de haz de his (BRDHH), bloqueo de rama izquierda de haz de his (BRIHH). Los disturbios del ritmo y anormalidades de la conducción pueden ser observados algunas veces en presencia de edema agudo pulmonar, son de corta duración, raramente sostenidas y no necesitan generalmente tratamiento especifico a excepción cuando las taquiarritmias contribuyen a falla hemodinamica
(35)
.
Se sugiere que la toxicidad por el veneno del escorpión depende de la dosis del veneno y tipo de escorpión
(31)
, edad, estatura, temporada, estado nutricio (20).
Las alteraciones en el estado nutricio como la desnutrición pueden per ser dar alteraciones electrocardiográficas secundario a cambios en los electrolitos séricos, como resultado a un menor contenido de sólidos en todos los compartimentos; que se expresan como
hiponatremia,
hipokalemia,
hipoproteinemia, hipoalbuminemia
hipocalcemia,
hipocloremia,
hipomagnesemia,
(40)
.
Estas alteraciones electroliticas, como la hipokalemia, sus manifestaciones clínicas dependen de la hiperpolarizació n de la membrana de las células musculares, así a nivel
cardiovascular
puede
observarse
contracciones
prematuras
auriculares
y
ventriculares, taquicardia supraventricular, bradicardia y bloqueos auriculoventricular. Las alteraciones electrocardiográficas
en el paciente varían respecto a la
concentración de potasio sérico. Una concentración en 2.5 a 3.0 meq/L(mmol/L) puede observarse aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y aparición de ondas U. Con niveles menores de 2.5 meq/L puede encontrase onda P prominentes, depresión de la onda T, prominencia de la onda U, prolongación del intervalo PR y Q con ensanchamiento del complejo QRS
(41)
.
Algunas deficiencias vitamínicas como la deficiencia de tiamina, muestra cambios en el electrocardiograma , un aumento del intervalo Q-T, inversión de la onda T y bajo voltaje; cambios que rápidamente vuelven a la normalidad con el tratamiento
(42)
.
En pacientes con consumo insuficiente de proteínas o de calorías o de ambas, el corazón puede volverse delgado, pálido y fláccido con atrofia de las miofibrillas y edema intersticial. La presión sistólica, el gasto cardiaco, la presión diferencial están disminuidos. Es frecuente que haya edema generalizado que se debe a la combinación de varios factores
20
incluyendo disminución de la presión oncótica del plasma con disfunción del miocardio (43)
. Por lo anteriormente mencionado, se decidió que en este estudio los niños
participantes no tuvieran alguna alteración en su estado de nutrición, el cual se obtuvo a través de dos índices antropométricos, el índice peso/talla (el bajo peso para la talla refleja una pérdida reciente, lo que indica desnutrición aguda), y el índice talla/edad (la talla baja para la edad refleja una desnutrición crónica) (44). Para valorar el peso, talla, edad, se utilizaron las tablas del Centro Nacional para Estadística en salud de los Estados Unidos de Norteamérica (NCHS), incorporadas en la norma oficial mexicana para el control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente(NOM-008 SSA 2-1993) (45).
21
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Hemos podido darnos cuenta que el efecto tóxico del veneno del escorpión puede dar síntomas neurológicos, o cardiovasculares, o ambos, y que diversas partes del mundo están ya caracterizados los escorpiones cardiotóxicos. Sin embargo no contamos en México con estudios que nos indiquen que escorpiones de nuestro medio son cardiotóxicos, siendo importante contar con este dato ya que el estado de Colima durante la década de los 90’s, por su morbilidad ha ocupado los tres primeros lugares a nivel nacional. Por lo que nos planteamos la siguiente pregunta: ¿ El escorpión que habita en nuestro entorno, posee propiedades cardiotóxicas, posibles de identificar como alteraciones en el electrocardiograma?
22
OBJETIVO GENERAL 1. Determinar si el escorpión que habita en nuestro entorno, posee propiedades cardiotóxicas en el grupo de edad de 5 a 14 años de edad, con peso y talla normales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Describir si en el paciente que es picado por escorpión, desarrolla alteraciones en el funcionamiento del corazón, captados como alteraciones en el trazo normal del electrocardiograma, en el grupo de edad de 5- a 14 años de edad sin alteraciones en el estado nutricio. 2. Describir cuales son los cambios electrocardiográficos que se presentan en los picados de escorpión. 3. Describir el estado de intoxicación que presentan los niños posterior a la picadura del escorpión
DISEÑO DEL ESTUDIO Descriptivo, longitudinal
TAMAÑO DE LA MUESTRA 74 pacientes Intervalo de confianza del 95% Fórmula: n/(1(n/población)) N = Z*Z(P(1-P)/(D*D)
POBLACION DE ESTUDIO Pacientes que tengan una edad comprendida entre los 5 a los 14 años de edad, que acudan al servicio de urgencias del Hospital General de Zona No.1 del I MSS, Colima, para ser atendidos de picadura de escorpión.
CRITERIOS DE INCLUSION 1. Pacientes de 5 a 14 años de edad que acudan a recibir atención medica por presentar picadura de escorpión, al servicio de urgencias del H.G.Z. y M.F. No1. IMSS Colima. 2. Que te ngan un tiempo de evolución de la picadura de 30 a 60 minutos.
23
3. Que hayan visto al escorpión o que presenten dolor en el sitio de la picadura.
CRITERIOS DE NO INCLUSION 1. Pacientes que tengan cardiopatías previas a la intoxicación por picadura de escorpión. 2. Que hayan recibido manejo previo con suero antiescorpión, atropina, digoxina, o betabloqueadores. 3. No autorización de ingreso al estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSION 1. Todo aquel paciente que no se logre tomar el EKG o que la calidad del estudio interfiera en su interpretación. 2. Que sea diagnosticado como portador de una cardiopatía previa a la picadura del escorpión, y que el paciente desconocía.
VARIABLES Dependiente: trastornos en el trazo electrocardiográficos Nominal, cualitativa Independiente: Edad, cuantitativa, razón Índices antropométricos, cuantitativa, razón Genero, cualitativa, nominal, confusión
DEFINICION OPERATIVA DE LAS VARIABLES Trastornos en el trazo electrocardiográfico: Se le denominara así a las siguientes alteraciones: alteración en la repolarización auriculoventricular, del ritmo cardiaco, de la repolarización ventricular, de la conducción interventricular. Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación. Índices antropométricos: Ecuaciones matemática en que se relacionan a través de una curva normal de distribución de peso, talla, y edad, el estado nutricio, el cual puede ser:
24
índice peso/talla: adecuado, desnutrición leve, moderada, severa, sobrepeso, obesidad Índice talla edad: adecuado, ligeramente alto, talla baja Genero: determinación biológica del sexo al momento del nacimiento en masculino o femenino.
25
PROCEDIMIENTO 1.-Al momento de ingreso al servicio de urgencias del H.G.Z. y M.F. No.1 IMSS, Colima, por picadura de escorpión se pregunto edad y tiempo de evolución de la picadura. 2.-Se solicito consentimiento verbal a los padres o tutores 3.-Se tomaron los datos generales del niño domicilio, teléfono, edad, antecedentes personales patológicos y estados morbosos actuales.(anexo 2) 4.-Se tomo un electrocardiograma al cumplir una hora de evolución de la picadura o antes en caso de ser necesario la administración de suero antialacrán., y el segundo EKG se tomo al darse de alta del servicio de urgencias. 5.-Se registro peso, talla, fecha de nacimiento, para la determinación de los índices antropométricos. Se incluyeron al estudio sólo los índices antropométricos con resultado normal del estado nutricio. 6.-Se ausculto tórax para valorar la presencia de soplos. 7.-Se evalúo el electrocardiograma por el investigador principal y por el asesor clínico(cardiólogo)el cual desconocía la evolución clínica del caso, y al pacientes con cambios electrocardiográficos se le tomo uno nuevo a las 4 semanas posteriores al evento. El paciente que persistiera con cambios en el EKG se elimino del estudio y se mando con el médico familiar para su estudio. 8.-Se dio por concluida la evaluación del paciente al ser egresado del servicio de urgencias o al tomarle el tercer electrocardiograma a las 4 semanas posteriores de la picadura del escorpión. 9.-Se procedió a introducir la información obtenida en el programa estadístico Epi- info, para su análisis estadístico, a través de medidas de tendencia central y no parametricas.
RECURSOS MATERIALES 1.- Electrocardiógrafo 2.- Papel para electrocardiógrafo 3.-Pasta de conducción para electrocardiógrafo 5.-Estetoscopio 6.-Tèrmometro 7.-Bàscula 8.-Cinta métrica 9.-Papel para cuestionarios y hojas de consentimiento de ingreso al estudio
26
10.-Torundas con alcohol. 11.-Calculadora 12.-Regla 13.-Telefono celular.
RECURSOS HUMANOS Grupo de investigadores(MC. Rafael Bustos Saldaña, Médico Cardiólogo Alfonso Alemán Míreles, MC Jorge Molina Padilla) Médicos del servicio de urgencias : Dra. Argelia Alcázar Velasco, Dra. Julieta Briceño, Dr. Gabrie l Ceja Espíritu
ASPECTOS ÉTICOS El presente estudio esta considerado sin riesgos para los participantes y esta acorde a los lineamientos en investigación de Helsinki y publicados en el Diario Oficial de la federación. Se encuentra registrado en el comité de ética e investigación médica del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 del IMSS, con el número 98-101-0021.
27
RESULTADOS Se incluyeron para el análisis 113 individuos, de los cuales 57 correspondieron al genero masculino y 56 al genero femenino. En el cuadro número IV, se presenta la distribución por edad y genero de los casos de picadura de escorpión analizados. Cuadro IV. Distribución por edad y genero de los casos de picadura de escorpión durante 1999. Edad en Hombres
Mujeres
años
n
n
Frecuencia absoluta Frecuencia relativa
5
11
9
20
17.7%
6
5
3
8
7.1%
7
6
6
12
10.6%
8
5
0
5
4.4%
9
5
6
11
9.7%
10
2
4
6
5.3%
11
6
7
13
11.5%
12
5
8
13
11.3%
13
4
2
6
5.3%
14
8
11
19
16.8%
Total
57
56
113
100%
En el genero masculino el promedio de edad en años obtenido es de 9.158, con una desviación estándar de ± 3.228 y una moda de 5 años. En el genero femenino el promedio de edad en años obtenido es de 9.857, con una desviación estándar de ± 3.205 y una moda de 14 años. La razón hombre/mujer obtenida es de 1.01 : 1 El análisis de la variable genero para presentar picadura de escorpión se obtuvo : 2
X = 8.36, grado de libertad 9, valor de p= 0.4984 La sintomatología que presentaron los pacientes estudiados se representa en el cuadro V
28
Cuadro V. Frecuencia de los síntomas desarrollados por los pacientes con picadura de escorpión. Síntomas
Frecuencia absoluta
Frecuencia relativa
Dolor en el sitio de la
112
99.1%
85
75.2%
Prurito nasal o faringeo
41
36.3%
Sialorrea
40
35.4%
Sensación de cuerpo extraño
28
24.8%
Parestesias generales
15
13.3%
Inquietud
9
8.0%
Nistagmus
8
7.1%
Distensión abdominal
5
4.4%
Vómitos
4
3.5%
Fasciculaciones linguales
3
2.7%
Marcha ataxica
3
2.7%
Disartria
2
1.8%
Visión borrosa
1
0.9%
Disnea
1
0.9%
picadura Parestesias en el sitio de la picadura
en garganta
En el cuadro VI, Se muestra el estadio clínico de la intoxicación por picadura de escorpión por los síntomas desarrollados Cuadro VI. Estadio clínico de los pacientes picados por escorpión Estadio clínico
Frecuencia absoluta
Frecuencia relativa
Leve
57
50.4%
Moderado
26
23.0%
Severo
30
26.5%
29
El número de individuos clasificados con un electrocardiograma anormal fue de 45 casos(39.8%). En el cuadro VII se presenta los resultados de la interpretación de electrocardiogramas en normales o anormales y su distribución por edad. Cuadro VII. Distribución por edad de electrocardiograma(EKG) normal y anormal, en pacientes picados por escorpión. Edad en años
EKG Anormal
EKG Normal
n
n
5
8
12
6
4
4
7
2
10
8
4
1
9
9
2
10
4
2
11
4
9
12
3
10
13
3
3
14
4
15
Total
45
68
El promedio de edad con alteraciones en EKG fue de 9.022años, con una desviación estándar ±2.904, y una moda de 9.0 años Kruskal wallis =1.890 Valor de p = 0.1692 En el cuadro VIII se presentan los resultados obtenidos en el electrocardiograma y su relación con el genero. Cuadro VIII. Resultado del electrocardiograma y su distribución por genero. Genero
EKG Normal
EKG Anormal
Total
Hombres
35
22
57
Mujeres
33
23
56
X2= 0.07
valor de p = 0.788
En el cuadro IX se presentan los resultados de relacionar la edad y genero para presentar un electrocardiograma anormal.
30
Cuadro IX: Valor estadístico encontrado entre edad y genero, como variables para presentar alteraciones electrocardiográficas.
Edad en años
X2
Valor de p
5
0.13
0.7136
6
0.47
0.4945
7
2.20
0.1380
8
0.00
1.00
9
2.67
0.1024
10
0.31
0.5761
11
1.79
0.1814
12
0.04
0.8414
13
2.50
0.1138
14
0.58
0.4478
En el cuadro X se observa la distribución de los casos con electrocardiograma anormal en relación con el estadio clínico de intoxicación. En la segunda columna se expresa en números absolutos la población de estudio tanto con electrocardiograma normal como anormal. Cuadro X. Distribución por estadio clínico de los casos con electrocardiograma anormal. Estadio clínico
n
EKG anormal
Porcentaje de
n
EKG anormal
Leve
57
21
36.8%
Moderado
26
9
34.6%
Severo
30
15
50%
Total
113
45
X2 = 1.80
Grados de libertad = 2
Valor de p = 0.406
31
La clasificación de las alteraciones electrocardiográficas encontradas fueron: a).- Trastornos de la conducción auriculoventricular: cero casos b).- Trastornos del ritmo cardiaco: 32 casos c).- Trastornos de la repolarización ventricular: 4 casos d).- Trastornos de la conducción intraventricular: : 15 casos Cabe mencionar que la suma de los casos anteriores es mayor al número de casos reportados con alteraciones en el electrocardiograma, porque en un mismo paciente se podían encontrar más de una alteración electrocardiográfica. En el cuadro XI se muestra las alteraciones electrocardiográficas. Cuadro XI. Frecuencia de las alteraciones electrocardiográficas encontradas en el paciente picado de escorpión. Tipo de trastorno en EKG
Alteración encontrada
Trastorno del ritmo cardiaco Taquicardia sinusal Taquicardia auricular
Frecuencia relativa 13.3% 48.8%
Taquicardia supraventricular
Trastornos
de
repolarización ventricular
no sostenida
4.5%
Bradicardia
2.2%
Arritmia sinusal
2.2%
la T hiperagudas Inversión de la onda T
6.6% 2.2%
Trastornos de la conducción Bloqueo incompleto de la intraventricular
rama derecha de haz de his
22.2%
Bloqueo de rama derecha de haz de his
8.8%
Aumento del automatismo ventricular
2.2%
32
Cuadro XII. Frecuencia de las alteraciones electrocardiográficas por estadio clínico encontradas en el paciente picado de escorpión Estadio
clínico
Leve
Moderado
Severo
n = 6 (66.6%)
n = 10(55.5%)
0
n = 2(11%)
n = (33 %)
n = 6(33%)
Tipo de trastorno en EKG
Trastorno del ritmo cardiaco n = 16 (66.6%)
Trastornos
de
la n = 2(8.3%)
repolarizac ión ventricular
Trastornos de la conducción n = 6(25%) intraventricular
La suma de los casos anteriores es mayor al número de casos reportados con alteraciones en el electrocardiograma, porque en un mismo paciente se podían
encontrar más de una alteración
electrocardiográfica
DISCUSIÓN La incidencia de casos de picadura por escorpión fue similar en ambos géneros, no existiendo diferencia estadística. Esto concuerda con los resultados de otras investigacio nes, realizadas en el mismo estado de Colima del país, como Lagunas Flores Hernández Lomelí
(22)
(15)
(2)
, y con otros autores del resto
que reporta una razón hombre/mujer de 1:1.05,
de 1:1.06, Aldana González
(5)
, Carbajal Ugarte
(19)
, y Martínez
Medina (23),que también concluyen que no existe diferencia entre géneros. En cuanto a los síntomas y signos desarrollados, observamos un comportamiento “especial”, en comparación a otras investigaciones realizadas tanto en México como en el extranjero, que a continuación mencionamos. La frecuencia del dolor en el sitio de la picadura es acorde a los resultados obtenidos por Aldana González (5) el cual en su trabajo se presento en el 96% de los pacientes, Hernández Lomelí (22) con 85.7%, Bucaretchi y col. (9) quien reporta una frecuencia de 100% para T. serralatus y 66.6% para T. bahiensis, Müller(49) reporta 79% en menores de 13 años y 96% en mayores de esta edad, mientras
33
que en otros estudios reportan que el dolor local se presenta en el 100% de los pacientes (7,10,46,47)
siendo este intenso y requiriendo administrar analgésicos (47). (23)
Martínez Medina
, Amitai y col.
(8)
al describir los síntomas y signos
presentados por los pacientes estudiados en sus respectivas investigaciones, no describen al dolor local como un síntoma presente, desconocemos si en realidad haya estado ausente en el cuadro clínico o no se haya mencionado por omisión. Esta diferencia en la frecuencia de presentación del dolor puede ser debida a la especie de escorpión involucrada en la picadura, ya que la composición de los venenos varia de una especie a otra, por lo tanto su toxicidad es diferente, existiendo especies no (4,48)
tóxicas que producen una sintomatología leve
.
La frecuencia de presentación de nistagmus en los pacientes obtuvimos resultados que concuerdan con los de Hernández Lomelí (22) La frecuencia encontrada en el resto de los síntomas y signos no concordamos con otros autores, observando que las cifras reportadas difieren de investigador a investigador (5,7-10,22,23,46,47), e inclusive de síntomas, reportando síntomas diferentes a los encontrados en este estudio, como estrabismo, pujo, tenesmo vesical, anuria (5,49), tos (5,7,10,22)
, hipotermia
(5,9,47)
, convulsiones
encefalopatía, coma, apoplejía (22)
, somnolencia
(22,47)
(8)
(7,22;47)
, fiebre
(7,8)
, diaforesis, priapismo,
, postración (9,47) , depresión (10), eritema, palidez, cianosis
, confusión mental
(47)
, ptosis
(49)
. Mientras que los síntomas que
encontramos en nuestro estudio y que no reportan otros autores son fasciculaciones linguales, ataxia, visión borrosa. Esta diferencia en el cuadro clínico puede ser explicado como ya lo comentamos en párrafos anteriores por la especie de escorpión, aunque también creemos que influye la terminología utilizada por cada autor e interpretación de esta, así como la búsqueda intencionada o más meticulosa de estos, como por ejemplo en este estudio no incluimos la toma de temperatura corporal, la somnolencia yo la encontré en los
34
pacientes que se les administro antihistamínicos (difenhidramina) pero no la registre por no ser un efecto del veneno del escorpión, ignorando si en los estudios en que la reportan fue secundario a la administración de antihistaminicos o como efecto directo del veneno. Los resultados de frecuencia por estadio clínico no concuerdan con los resultados de Carbajal Ugarte
(19)
y Hernández Lomelí
(22)
, en quienes predomino el estadio clínico
moderado, pero siendo similar la frecuencia del estadio severo con ellos y con Amitai
(8)
pero con este último ignoramos la frecuencia de leve y moderado, así mismo Mazzei
(21)
,
reporta cifras similares en estadio leve, pero ignoramos las cifras de moderado y severo. En este estudio se encontró que la mitad de los casos correspondieron al estadio leve, lo cual se puede explicar a la pronta atención recibida ya que dentro de la ciudad el traslado no toma mucho tiempo, a excepción de los casos ocurridos en otros municipios o rancherías en que se toma mayor tiempo en recibir atención , ya que es conocido que el tiempo transcurrido entre la picadura y la atención medica es un factor para el desarrollo del estadio clínico
(8,22)
La frecuencia de alteraciones electrocardiográficas reportadas en la literatura van desde el 10.9% (Mazzei) (21) hasta el 64% reportado por Bucaretchi (9). Nuestro res ultados concuerdan con lo reportado por González Romero
(34)
, quien encontró una frecuencia del
40.7%. En este rubro es conveniente mencionar que el Centruroides Suffussus suffussus (escorpión de Durango) su dosis letal media (DL 50) es de 0.15mg
(3, 50)
, mientras que la
DL 50 del Centruroides Limpidus tecumanus (escorpión de Colima) corresponde a 3.50mg, es decir el escorpión de Durango es 20 veces más tóxico que el de Colima, pero que esta diferencia de toxicidad entre ambos no es relevante para que exis ta diferencia en la producción de alteraciones electrocardiográficas.
35
Al igual que González Romero
(34)
, en este estudio no se encontró predisposición
en cuanto al genero para desarrollar alteraciones electrocardiográficas por lo que podemos decir que no es un factor que influya en esto. Freire Maia y col. (47) reportaron arritmias cardiacas en 18% de los casos severos de intoxicación; González Romero
(34)
encontró los cambios en el electrocardiograma en
los estadios moderado a severo, mientras que en otros reportes no mencionan el estadio clínico en el cual aparecen las alteraciones electrocardiográficas
(8,9,21,34,)
. En este estudio
las alteraciones electrocardiográficas se presentaron con mayor frecuencia en el estadio severo, pero no existió diferencia estadística entre el tipo de estadio clínico y la aparición de alteraciones electrocardiográficas, pudiéndose presentar en cualquiera de los 3 estadios. En este estudio las alteraciones electrocardiográficas encontradas concuerdan con las reportadas en la literatura
(8, 9,18,21,29,30,34,35)
, pero difieren de esos estudios en la
frecuencia de presentación, siendo para este estudio los trastornos del ritmo cardiaco las alteraciones más frecuentemente encontradas. Otros autores
(9, 21, 34)
tampoco concuerdan entre sí con la frecuencia de presentación de las
alteraciones electrocardiográficas, debiéndose esto quizás a la diferencia de la composición en los venenos o predisposiciones étnicas.
CONCLUSIONES Las conclusiones obtenidas en este estudio son: a).- El veneno del escorpión que habita en nuestro entorno produce alteraciones electrocardiográficas en los niños con estado nutricio normal de 5 a 14 años de edad. b).- Las alteraciones electrocardiográficas se presentan independientemente a la edad, genero, estadio clínico de intoxicación, tiempo transcurrido para recibir atención medica, por lo que esto es una propiedad inherente del veneno del escorpión.
SUGERENCIA . Informar a la población en general la importancia de acudir a recibir atención médica a la mayor brevedad posible.
36
Capacitar a los médicos de los servicio de urgencias en la atención al picado de escorpión resaltando la importancia de incluir en la valoración del niño picado por escorpión la toma de electrocardiograma independientemente del estadio clínico, así como aplicación del suero antialacrán en forma temprana, con una mayor vigilancia de desarrollo de sintomatología cardiovascular en estos pacientes.
37
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