UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

DIABETICOS TIPO 2 CON RIESGO DE PIE DIABETICO Y EDUCACION DIABETOLOGICA EN EL CENTRO DE SALUD “LA TEJERIA” DE TEAPA, TABASCO, MARZO - NOVIEMBRE DEL 2011 TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE: MEDICO CIRUJANO PRESENTA: SARA LOZANO ALVAREZ

ASESOR: Dr. REY DAVID GUZMAN SANCHEZ

Julio 2012

AGRADECIMIENTOS

Aprovecho este espacio para agradecer sinceramente al equipo de salud “La Tejeria” del municipio de Teapa, Tabasco, quienes con su dedication, esfuerzo y respeto apoyaron con la recoleccion de datos de esta investigacion.

Al Dr. REY DAVID GUZMAN SANCHEZ, por su disposition permanente e incondicional en aclarar mis dudas y por sus sugerencias durante la redaction de la Tesis; por su amistad.

A mis hijos y a mi hermano por su comprension y tolerancia durante el tiempo dedicado a este trabajo de investigacion.

A mis amigos por el apoyo que siempre me han brindado.

A Dios.

Y por ultimo y no menos importante a Omar Gutierrez, quien en estos ultimos tiempos me ha brindado su apoyo, su amor y comprension.

INDICE Pags I. Introduction

2

II. Justification

3

11.1. Planteamiento del problema III. Objetivos

6 8

111.1.

Objetivo general

8

111.2.

Objetivos espetificos

9

IV. Desarrollo del tema

10

IV. 1.

Definicion de terminos

10

IV.2.

Historia natural del pie diabetico

11

IV.3.

Fisiopatologia y etiopatogenia del pie diabetico

12

IV.4.

Factores de riesgo del pie diabetico

21

IV.5.

Clasificacion causal del pie diabetico

23

IV.6.

Diagnostico del pie diabetico

24

IV.7.

Tratamiento del pie diabetico

29'

IV. 8.

Antecedentes de la education del paciente diabetico

30

V. Material y metodo

33

V . 1 .Tipo de estudio

33

V.2.Definicion operacional de las variables

33

V.3.Poblacion de estudio

36

V.4.Criterios de inclusion y exclusion

36

V.5.Recoleccion de datos

36

VI. Analisis de los datos VII. Resultados VIII. Conclusiones

38 53 61

IX. PropueSta

63

X. Anexos

65

XI. Bibliografia

76

I. INTR0DUCCI6N El pie diabetico es una causa importante de morbilidad que constituye una complication cronica de la diabetes mellitus tipo 2 que repercute en la calidad de vida de estos pacientes. La educacion del paciente diabetico es un componente esencial para evitar y disminuir la morbilidad del pie diabetico asf como tambien repercute de manera importante en sus cuidados. Realice una investigation sobre el diseno de acciones de prevention y educacion diabetologica para pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico, en el Municipio de Teapa, Tabasco, en el tiempo comprendido de Marzo Noviembre del 2011. El universo estuvo comprendido por 130 pacientes que ingresaron en el Centro de Salud “La Tejeria”, la muestra se establecio mediante muestreo aleatorio sistematico, quedando conformada por 50 pacientes. Los resultados fueron: predominaron las edades de 60- 65 anos y el genero femenino, la secundaria fue la mayor representacion del nivel educacional, las condiciones economicas buenas en la mayorfa de los casos, el control metabolico con rango admisible en la mayorfa de los pacientes, el tiempo de evolucion de la enfermedad 10 anos y mas, el habito toxico de mayor incidencia fue el tabaquismo, fue significativo que el 52% de los pacientes no tuvieron antecedentes de lesiones, la HTA se presento en casi todos los encuestados , los factores desencadenantes fueron el sobre peso corporal y la obesidad, en el conocimiento sobre el tema antes de la intervencion el 46% no conocfan acerca del mismo, lograndose revertir este resultado una vez concluida la intervencion.

Palabras clave:

Diabetes

mellitus

tipo 2,

)

pie

diabetico,

educacion

diabetologica.

2

II. JUSTIFICACION La diabetes mellitus es un padecimiento complejo que Neva implicita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atencion y tasas de hospitalization debido a complicaciones. El nuevo paradigma radica en comprender que el beneficio de prevenir una enferntedad 6 sus complicaciones, es mayor que el que se obtiene por atenderlo de manera oportuna y adecuada. Con el crecimiento y la complejidad de la epidemia de diabetes, es necesario ofrecer la atencion integral que las personas con diabetes necesitan, por lo que se requiere un equipo multidisciplinario. Por consiguiente,

se debe senalar la asociacion de altas tasas de

comorbilidad que inciden en la gravedad de la diabetes y la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macro vasculares por la falta de diagnostico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes. La escasa utilization de intervenciones eficaces deriva de que hasta el momento no se ha utilizado la evidencia cientifica disponible en la materia, como base para una mejor atencion. La insuficiencia de recursos es otro de los factores que inciden en la magnitud de la diabetes en Mexico y en el cumplimiento de los objetivos de los programas estatales. En el cuidado de las personas con diabetes se necesita y se requiere del trabajo

en

forma

individual

con

el

paciente

para

modificar

los

comportamientos, orientar y educar de una manera mas estrecha y personalizada, lo que hace necesario que se incremente el numero de profesionales de la salud como son nutriologos, educadores en diabetes especialmente en el primer nivel de atencion. Una action efectiva ante el problema de salud “Diabetes” exige un enfoque \

integrador de los aspectos de prevention, cuidados clinicos y education del paciente. Sin embargo, aun resulta dificil encontrar un servicio de salud que ponga igual enfasis en los aspectos educativos que en los cuidados.

Educar al paciente es habilitarlo con los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento, asi como promover en el las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general. El elemento educativo, conscientes de que en cada acto de cuidar esta implicita la necesidad de ensenar a cuidarse, y que solo aquel que aprende a cuidarse puede alcanzar una buena calidad de vida. El 70% de los problemas de pie diabetico termina en amputation. (13) Partiendo de esta realidad se presenta la siguiente dificultad: La educacion terapeutica se mantiene como el eslabon mas debit en la cadena de la atencion integral en Diabetes Mellitus. Resulta dificil encontrar un servicio que ponga igual entasis en los aspectos educativos que en el cuidado clinico y es muy frecuente encontrar que los' programas de educacion en diabetes se reduzcan a ofrecer information clinica, sin tener en cuenta ni el nivel de comprension ni las inquietudes del paciente estas actividades educativas no son capaces de desarrollar habilidades para la toma de decisiones diarias, ni influyen en la conducta, luego fallan en su fin ultimo de formar un paciente capaz y responsable ante su autocuidado diario. Las afecciones de los pies en los pacientes con Diabetes Mellitus constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad con importante repercusion biologica, psicologica y social pues disminuye su calidad de vida. Un rapido reconocimiento y adecuado manejo de los factores de riesgo de ulceras y amputaciones pueden prevenir o retardar la aparicion de estas y otras complicaciones. Esto no solo es una tarea del endocrinblogo, el angiologo y el neurologo sino que involucra a todo el equipo de salud dedicado a la atencion integral de los pacientes con Diabetes Mellitus; o sea, a los medicos de la familia, las enfermeras, los nutriologos, los educadores, los podologos y los psicologos. Unicamente con este enfoque se pudiera minimizar las consecuencias de la Diabetes Mellitus.

Para lograr estos objetivos deben desarrollarse programas de detection precoz de los factores de riesgo de pie diabetico, asi como de su correction, siempre que sea posible. Prevenir, controlar y, en su caso, retrasar la aparicion de la diabetes mellitus y sus complicaciones en la poblacion mexicana, asi como elevar la calidad de vida y el numero de anos de vida saludable de las personas que presentan este padecimiento, mediante intervenciones costo-efectivas, dirigidas a los determinantes y entomos. Tomando en cuenta las estadisticas disponibles (86) sobre la prevalencia, incidencia, mortalidad y complicaciones de la diabetes mellitus en nuestro Estado y en la actualidad constituir a nivel mundial un problema de salud se hace necesario realizar investigaciones sobre el tema dada su importancia. Ademas un aspecto esencial para mejorar la salud de la poblacion es contar con information que permita conocer la distribution de las alteraciones y sus asociaciones con factores de riesgo; la information constituye uno de los elementos fundamentals necesarios y basicos para un mejor desarrollo en los modelos de atencion y education. En el Estado de Tabasco y en el municipio de Teapa, la prevalencia e incidencia del pie diabetico constituye un problema de salud identificado por las autoridades del area, sin embargo existen pocas investigaciones a nivel estatal y local sobre la tematica; para innovar modelos de atencion que respondan a las necesidades de la poblacion y vinculen a las diferentes areas del sistema de salud para disminuir la prevalencia e incidencia de esta complication de la diabetes mellitus. Es de suma importancia conocer el nivel de conocimiento de los pacientes diabeticos tipo 2 sobre el cuidado de los pies, para planear mejor las acciones de salud en este grupo de poblacion; asi como la disminucion de la prevalencia de complicaciones mas comunes como el pie diabetico y de esta manera mejorar las acciones de prevention y education dirigidas a estos pacientes.

5

II. 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En cuanto al pie diabetico, se le considera como un problema de salud publica por su trascendencia social y economica en la poblacion afectada. La frecuencia registrada varia de ulceracion y amputacion en casi todos los paises, lo que podria deberse a factores multiples como diferencias en el criterio diagnostico, falta de acciones en detection temprana, falta de higiene, pobreza y otros determinantes como el habito de caminar descalzo, lo que incrementa el riesgo de lesiones en pie. En paises desarrollados, la intidencia de este problema es de alrededor de 2% (ulceracion) (84), siendo la causa mas comun de amputacion no traumatica;

de

estas

personas,

la

mitad

sufren

de

amputacion

en

extremidades inferiores. La diabetes mellitus triplica el riesgo de ateroesclerosis manifestada por infartos del miocardio y embolias cerebrates, es la principal causa de insuficiencia renal, ceguera, amputaciones no traumaticas, hospitalizaciones e incapacidad prematura, lo cual explica el 30% (22) de la mortalidad general. Los datos arrojados a traves de la ENSANUT 2006 permiten inferir que las personas con diabetes no controlada tienen un riesgo mas alto (25-40%) (12) de sufrir amputacidn de miembros inferiores, con una frecuencia de hospitalization tres veces mayor. En Mexico los egresos hospitalarios por pie diabetico se incrementaron 10%, entre 2004 y 2005 (22). Los procedimientos quirurgicos relacionados con amputaciones por diabetes tambi^n aumentaron 4% (22) en el mismo periodo. Sumado a lo anterior, la enfermedad consume un porcentaje muy elevado del f presupuesto en salud. En el 2005, los costos en Mexico fueron equivalentes a un tercio del presupuesto para la atencion medica del Instituto Mexicano del Seguro Social (34%) (22); se estima que las erogaciones anuales para la atencion de este padecimiento se duplicaran en los siguientes cinco anos. De

no implementar intervenciones oportunas, la diabetes podria llevar a un colapso economico y saturacion de los servicios de salud en el pais. De acuerdo a la information obtenida por el Sistema de Vigilancia Epidemiologica Hospitalaria de diabetes mellitus tipo 2, los principales motivos de

ingreso asociados a diabetes durante 2006 fueron:

las

complicaciones cronicas (33%) y afecciones agudas (32%), asi como procesos infecciosos (11%) (83). Hace mas de medio siglo, Joslin afirmo que las complicaciones mas graves de los pies pueden evitarse, si se siguen algunas reglas basicas en la education del diabetico. Los pacientes con una diabetes de larga duration desarrollan con frecuencia complicaciones cronicas de la afeccion, en particular, si su control metabolico ha sido deficiente; en ellos el desarrollo de estas lesiones es mas comun. La situacion en Mexico en cuanto a la prevencion de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones, es preocupante. En el Estado de Tabasco, se realiza un gran esfuerzo, mediante diversas acciones encaminadas a disminuir la prevalencia e incidencia de la diabetes mellitus asf como sus complicaciones y se han obtenido logros importantes; sin embargo no se ha logrado disminuir este problema de salud que repercute principalmente en la propia persona y tambien en las familias.

7

III. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

Determinar la education diabetologica relacionada con el cuidado de sus pies en pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico, en el municipio de Teapa, Tabasco, durante los meses de Marzo - Noviembre de

2011.

8

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

•

Identificar los aspectos

sociddemograficos

relacionados con

la

Diabetes Mellitus. •

Determinar las caracteristicas clinico-epidemiologicas de los casos del estudio.

•

Determinar la education diabetologica relacionado con el cuidado de los pies.

9

IV.

DESARROLLO DEL TEMA

4.1 DEFINICION DE TERMINOS Diabetes Mellitus: El nombre abreviado de la diabetes mellitus, una alteracion que resulta cuando el cuerpo, debido a la falta de insulina, no es capaz de usar el azucar debidamente y el nivel de azucar, o glucosa, sube demasiado en la sangre. (1)

Diabetes Mellitus tipo 1: Es un proceso cronico en el cual el pancreas produce poca o ninguna insulina. Entonces el cuerpo no puede utilizar el azucar sangufneo para obtener energla. Por lo general, el comienzo de la diabetes tipo 1 es repentino. Los signos de esta enfermedad son la sed intensa, el hambre, la necesidad de orinar a menudo y la perdida de peso. Para tratar su enfermedad, la persona tiene que inyectarse insulina, seguir una dieta establecida y hacer ejercicios todos los dias. La diabetes tipo 1 se presenta por lo general en los ninos y en los adultos menores de 30 anos de edad. Otro nombre comun para este tipo 1 de diabetes es “diabetes juvenil”. ( 1)

Diabetes Mellitus tipo 2: Es la forma mas comun de diabetes. Alrededor del 90 por ciento de las personas con diabetes tienen esta forma de la enfermedad. Contrario a la diabetes tipo 1, donde el pancreas no produce insulina, en la diabetes tipo 2 el pancreas generalmente produce algo de insulina, aunque no es suficiente. Algunas personas con diabetes pueden contar con gran cantidad de insulina, pero son resistentes a su accion. Sin embargo, porque se produce insulina, las personas con diabetes tipo 2 pueden controlar la diabetes mediante una dieta adecuada y la actividad ffsica. Otros quizas necesiten combinar la insulina o pastillas para la diabetes con la dieta y el ejercicio. Por lo general, la diabetes tipo 2 se presenta en personas mayores de 40 anos. La mayorfa de las personas con este tipo de diabetes tienen en comun el sobrepeso. (1)

10

Pie Diab6tico: Pie diabetico es una infeccion, ulceracion o destruction de tejidos profundos de los miembros inferiores de pacientes diabeticos asociados con anormalidades neurologicas o insuficiencia vascular periferica. (2)

Educacidn para la salud: Se define como un conjunto de acciones dirigidas para que los individuos y sus familias desarrollen conotimientos, habilidades, destrezas

y

actitudes

que

permitan

cumplir

en

forma

habitual

la

responsabilidad del cuidado de la salud, incrementar la salud positiva, disminuir los riesgos, prevenir los danos a la salud, hacer uso adecuado de los servicios de atencion medica y participar en el proceso de su enfermedad. (3 )

4.2 Historia natural del pie diabetico Existen distintas situaciones patogenicas en

los enfermos diabeticos

(neuropatla, macroangiopatia, microangiopatia e infeccion), que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparicion y evolucion de las diferentes alteraciones en sus pies y que conforman la entidad que denominamos pie diabetico.

Sobre los que actuan factores externos

ambientales o desencadenantes: modo de vida, higiene local, calzado inadecuado. Ambos,

predisponentes y desencadenantes,

no tan solo

propician la aparicion de callosidades y ulceras, sino que contribuyen a su desarrollo y perpetuacion. La principal causa de lesion en el pie diabetico es la utilizacion de un calzado inadecuado, que se situa como causa desencadenante en aproximadamente el 40% de los casos. Otras causas menos frecuentes son la realizacion de un pedicure incorrecto, las lesiones termicas y los traumatismos punzantes producidos por un cuerpo extrano. Cerca de la mitad de los enfermos diabeticos con ulceras en los pies presentan deformaciones en los mismos, y en el 12% de ellos, la deformidad es la causa directa de la lesion.

11

Finalmente, existe un tercer grupo de factores agravantes o perpetuantes en el que pueden identificarse desde alteraciones isqu6micas subclinicas, hasta necrosis tisular progresiva. En el contexto de la fisiopatologia evolutiva de una lesion en el pie diabetico (PD), deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que situan a un enfermo diabetico en situacion de riesgo de presentar una lesion; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesion; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacion y facilitan las complicaciones. Los factores predisponentes son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de desarrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario — neuropatia y macroangiopatia— o secundario — microangiopatia. La neuropatia produce en el pie un grado variable de alteracibn en la sensibilidad y varia desde la disestesia a la anestesia. Supone la atrofia progresiva de su musculatura intrinseca y la sequedad de la piel, a la que va asociada

en

mayor

o

menor

grado

la

isquemia,

secundaria

a

la

macroangiopatia. En esta situacion de pie vulnerable o de alto riesgo actuaran los factores precipitantes o desencadenantes, de los que el mas importante es el traumatismo mecanico, que da lugar a una ulcera o a la necrosis. Una vez aparecida esta, pasan a ejercer su accion los factores agravantes, entre los que se encuentran la infeccion y la propia isquemia. La primera puede provocar un dano tisular extenso, favorecida por la segunda que, ademas, actua retrasando la cicatrizacion. Finalmente, la neuropatia evitara el reconocimiento tanto de la lesion como del factor precipitante

4.3 Fisiopatologia y etiopatogenia del pie diabetico En

la

fisiopatologia

del

pie diabetico

(PD)

existen

tres

factores

determinantes: la neuropatia, la isquemia y la infeccion. Etiologia de la neuropatia diabetica

Neuropatia diabetica: •

Periferica (sensitiva, motora, mixta).

•

Autonomica. 1. Angiopatia diabetica.

12

2. Infecciones (bacterianas, micoticas y mixtas). 3. Traumatismos: •

Mecanicos (friction, presion y heridas).

•

Termicos (quemaduras).

•

Qufmicos (yodo, callicidas, otros).

La Organization Mundial de la Salud, en su tercer informe tecnico, considera la neuropatfa como "la complication mas frecuente de la enfermedad". Las

neuropatfas

perifericas

y

autonomicas

progresan

lento

pero

continuamente y se relacionan con la duration de la enfermedad y el grado de control metabolico. ■

r

El sindrome mas comun es la polineuropatfa sensitivo-motora simetrica distal que incluso, puede hallarse al momento del diagnostico, ya que esta presente en el estado de intolerancia a la glucosa. Se caracteriza por: dolor, ardor, disestesias, parestesias y deficit sensitivo y motor en las porciones distales de las extremidades, predominantemente de las inferiores. A largo plazo se desarrollan cambios troficos en la piel y otras anormalidades. La frecuencia de neuropatfa diabetica se encuentra entre el 5 y el 80 % de los diabeticos examinados. Se presenta tanto en la diabetes tipo i, como en la diabetes tipo 2 y su incidencia aumenta de forma paralela a la duration y severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra en diabeticos de menos de 10 anos de evolution, aunque en pacientes con diabetes tipo 2, al existir perfodos largos de hiperglicemia asintomatico, este tiempo puede ser mas corto. En la literatura se recoge que la mayorfa de los diabeticos de mas de 10-15 anos de evolution tienen alguna evidencia de neuropatfa; en Espana esto ocurre en casi el 23 % de los pacientes. En EE.UU. mas del 25 % de los pacientes con diabetes mellitus (DM) padecen de neuropatfa periferica. Se dice que la neuropatfa es mas comun en diabeticos de mas de 50 afios de edad, menos frecuente en sujetos de menos de 30 anos y rara en nifios.

13

Se considera a la diabetes mellitus (DM) la causa mas comun de neuropatfa, pues su prevalencia se estima en no menos del 5 % de la poblacion y aproximadamente del 15 al 25 % de los diabeticos consultan por neuropatfa sintomatica. (45) La neuropatfa periferica, tanto sensitiva como motora, favorece el desarrollo de un pie diabetico. La disminucion o abolition de la respuesta sensorial al dolor o a los cambios de temperatura predispone a estos pacientes a traumas mecanicos (calzado inadecuado) o a lesiones termicas (lavado de los pies con agua muy caliente). En otras ocasiones, el desarrollo de puntos de presion anormales en la region plantar (pulpejo de los dedos, cabeza de los

metatarsianos,

talon)

determina

la formation

de

hiperqueratosis

(callosidades), considerada signo de riesgo. Las alteraciones sensitivas propioceptivas pueden explicar en parte algunos de los cambios oseos (osteopatfa diabetica) observados en estos pacientes. Las deformidades de los pies son signos clfnicos de riesgo; los casos mas severos evolucionan a una articulacidn de Charcot (neuroartropatfa). Estas deformidades de los pies provocan callosidades, hematomas, abscesos y osteomielitis, alteraciones que, en muchas ocasiones, terminan en una amputation. La neuropatfa periferica motora es responsable del desarrollo de atrofia de los musculos interoseos de los pies, causantes de deformidades (hiperextension del pie, dedos en martillo y en garra). Estas alteraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada vez mas, sobre las cabezas de los metatarsianos y que, mas tarde, se desarrollen callosidades, ulceracion e infection. La neuropatfa autonomica es otro factor de riesgo de pie diabetico, causa disminucion o ausencia de la sudacion de los miembros inferiores, responsable de la sequedad y descamacion de la piel. Estas alteraciones predisponen al desarrollo de fisuras de los pies e infecciones. A su vez, el incremento del flujo sangufneo aumenta la temperatura cutanea y aparecen venas dorsales prominentes en los pies cuando el paciente esta en position supina..

14

Todos los pacientes con antecedentes de ulcera o amputacion previa o en los que se comprueba la presencia de una enfermedad vascular periferica, macrovascular o microvascular, tienen mayor riesgo de pie diabetico. Tambien existen otras condiciones de riesgo de pie diabetico, como son: la ancianidad, en particular si viven solos, el alcoholismo, por predisponer a traumas en los pie? y la limitation de movimientos articulares. Esas lesiones se consideran la causa mas frecuente de hospitalization en estos enfermos; ademas, son responsables de un mayor numero de diascama, si se comparan con otras complicaciones de la diabetes. El riesgo de amputaciones mayores en el diabetico supera 15 veces el de la poblacion general; tambien se comunica que . el 50 % de las amputaciones no traumaticas ocurren en los diabeticos tipo 1y 2. Desde el punto de vista economico, los problemas de los pies en la diabetes ocasjonan gastos muy elevados, en los Estados Unidos de Norteamerica los . costos sobrepasan los 200 millones de dolares anualmente. Solo la ' prevention es capaz de disminuir estos problemas, en particular las amputaciones. Datos procedentes de la experimentacion basica y clinica sugieren que, en la secuencia de los procesos fisiopatologicos que intervienen en el desarrollo de la ND, el metabolico es el inicial; el vascular funcional interviene a continuacion y, finalmente, la microangiopatia se halla implicada en periodos evolutivos mas avanzados. Alteraciones

metabolicas.

Las

principales

anormalidades

metabolicas

evidenciadas son: •

Acumulacion del sorbitol.

•

Deficit de mioinositol.

•

Disminucion de la actividad ATP -a s a de la membrana.

•

Glicosilacion no enzimatica de las proteinas.

15

Alteraciones vasculares: En el clasico estudio de Framinghan quedo establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en la poblacion diabetica que en los que no padecen esta enfermedad.

Palumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios epidemiologicos y clinicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7 y el 40 % de los diabeticos ’examinados, en dependencia del uso de criterios clinicos,

de criterios de Doler ultrasonografico o de ambos

procederes.

Macroangiopatia diabetica La isquemia es consecuencia de una macroangiopatia que afecta a las arterias de mediano y gran calibre. Al igual que la arterioesclerosis, la macroangiopatia diabetica tiene como caracteristiba primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultanea a las arterias coronarias, cerebrales, mesentericas, renales y de las extremidades. La isquemia tisular condiciona un cuadro clinico en dependencia de las estructuras organicas cuyo aporte sanguineo arterial resulta empobrecido; en el caso de las extremidades inferiores su expresion maxima es la gangrena, proceso consecutivo a lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes. En el caso de los pacientes con diabetes mellitus a partir de los 10 anos de evolucion de la enfermedad, entre el 50 y el 61,5 % de los enfermos tienen manifestaciones

clinicas

evidentes

en

los

sectores

aortoiliaco

y

femoropopliteo-tibial, las que se observan en todos aquellos con una evolucion de la enfermedad superior a los 25 anos.

Microangiopatia diabetica La microangiopatia diabetica afecta a los capilares, arteriolas y venulas de todo el organismo. Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al nivel de la micro circulacion. Este engrosamiento no es oclusivo y se destaca como el cambio dominante en la retinopatia y en la nefropatia, 16

pero en las extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca o humeda. En un estudio realizado por el Instituto Nacional de Angiologfa y Cirugia Vascular (INACV), de 1 750 pacientes examinados, 32,8 % presentaron \

microangiopatfa, no se encontro relacion con el sexo y la prevalencia aumento con el incremento de los anos de evolution.

Infeccion Constituye un factor agravante dentro este cuadro, puede asociarse a lesiones neuropaticas e isquemicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son mas susceptibles de sufrir infeccion y una vez que esta se ha establecido presentan una mayor gravedad y dificultades para el tratamiento. El desarrollo de infecciones en el pie diabetico es multifactorial. A la predisposition de los enfermos diabeticos de desarrollar ulceras de causa neuropatica y a la propia macroangiopatica, se asocia, como consecuencia de las alteraciones metabolicas, la alteracion de la flora microbiana "fisiolbgica" de origen endogeno y el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infeccion. a).- Alteraciones de la flora microbiana La neuropatfa autonomica condiciona una perdida de

las funciones

vasomotoras y del reflejo de sudoracion a nivel del pie. Como consecuencia directa, provoca la sequedad de la piel y la aparicion de grietas que, asociadas a la disminucion del flujo sangufneo en los capilares nutritivos, secundaria a la apertura de los shunts arterio-venosos, hacen que el pie en la diabetes mellitus constituya un potencial e importante punto de inicio de infecciones. La flora implicada en las infecciones del pie diabetico es la habitual de la superficie

cutanea

en

otras

localizaciones

como

el:

Staphylococcus

coagulasa negativo, cocos gram-positivos y difterioides. Por otra parte, los enfermos diabeticos mayores de sesenta y cinco ahos estan colonizados con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos. 17

Diferentes estudios microbiologicos de la flora de la piel demuestran que es compleja y cambiante,

presentando variaciones en funcion del area

anatomica. En este sentido, es el entorno el que predispone a los distintos tipos de colonizacion bacteriana. En las zonas secas, la flora es limitada 1.000

bacterias/cm2-, debido a las condiciones ffsico-qulmicas de la

superficie de la piel. En zonas humedas se promueve el crecimiento fungico y bacteriano, tanto en densidad como en variedad. La etiologfa en las ulceras infectadas en el pie suele ser polimicrobiana y los microorganismos que con mayor frecuencia las infectan son los bacilos gramnegativos; aerobios y anaerobios facultativos — E. coli, Proteus, Klebsiella— , las Pseudomonas y la flora anaerobia — Peptoestreptococcus y Bacterioides. Los

enfermos

diabeticos

pueden

tener

un

riesgo

incrementado

de

colonizacion por dermatofitos, especialmente en los espacios interdigitales’ Las dermatofitosis interdigitales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM para el desarrollo de infecciones complicadas. La presencia de fisuras epidermicas y erosiones crean una importante facilidad de infeccion para bacterias piogenas. b).- Disminucion de los mecanismos de defensa Los enfermos diabeticos desarrollan infecciones relevantes desde el punto de vista clinico, sin que funcionen de forma correcta los mecanismos de defensa ni de alerta frente a las misrnas. Por ello lesiones inicialmente poco graves e incluso banales pueden evolucionar a situaciones extremas cuyo unico desenlace posible es frecuentemente la amputacion. La neuropatfa sensorial, que afecta a la sensibilidad nociceptiva y termica, implica que lesiones mfnimas pasen inadvertidas al afectarse especialmente la sensibilidad al dolor desencadenado por la presidn, lo que es sustrato para la aparicion de necrosis de decubito que, por lo general, afectan a un pie previamente deformado. Las fibras C sensoriales forman parte de una red que participa en la respuesta nociceptiva y neuroinflamatoria. Su estimulacion produce la liberacion de sustancias con accion neuroquinina como son la sustancia P, la serotonina y el peptido relacionado con el gen de la calcitonina. Todo ello

18

condiciona la liberation de histamina por las celulas cebadas, provocando un incremento en la permeabilidad del endotelio capilar y la vasodilatation. La importante afectacion de estas fibras en los enfermos diabeticos da lugar a una disminucion de los signos de infeccion y de la respuesta inflamatoria vital inherente al control de las infecciones. c).- Alteration de la respuesta inflamatoria Se han descrito multiples defectos en la respuesta inmune en la DM, que contribuyen al desarrollo y control de las infecciones. Estas disfunciones afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alterandose fenomenos como la diapedesis, la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la capacidad destructiva de los polimorfonucleares, defectos que se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia. La respuesta inflamatoria es un componente esencial tanto en los mecanismos de defensa ante la infeccion, como en el proceso de la cicatrizacion. Fisiologicamente, el proceso inflamatorio y de cicatrizacion de las heridas puede describirse con arreglo a tres fases: - Fase de aumento del aporte sanguineo en la zona lesionada. - Fase de acumulacion de exudado hiperproteico, participado por leucocitos para la destruction bacteriana. - Fase de formation de tejido colageno fibroso. Estas tres fases pueden estar alteradas en la DM. Asi, una disminucion del aporte sanguineo, que en ausencia de complicaciones puede ser suficiente para mantener la viabilidad de la piel intacta, no lo es para conseguir la cicatrizacion incluso de pequenas heridas, con lo que estas evolucionan hacia la necrosis y la infeccion. El crecimiento de germenes anaerobios esta favorecido en estos tejidos isquemicos, sobre todo si es concomitante con la presencia de germenes aerobios. Ademas da la posibilidad de la aparicion de gangrena gaseosa por clostridio, en la DM puede desarrollarse una miositis por anaerobios no clostridiales, que generalmente es de mal pronostico en cuanto a la viabilidad del segmento afectado. La denervacion de los vasos sangufneos por la neuropatia autonomica puede provocar una disminucion de la respuesta vascular a la inflamacion y a otros . 19

estmnulos.

En

este

sentido,

se

ha demostrado

un aumento

de

la

vasoconstriccion en respuesta a catecolaminas y al fno, lo que puede ser un obstaculo adicional para el desarrollo de los mecanismos autorreguladores locales. Todo ello puede aumentar el desarrollo de las infecciones, y en este sentido existen evidencias de que la vasoconstriccion local producida por la inyeccion de noradrenalina aumenta la agresividad bacteriana. El ya mencionado engrosamiento del endotelio capilar puede contribuir a alterar la fase de migracion leucocitaria a la zona lesionada y de formacion de liquido hiperproteico, fase que cursa con un proceso inicial de transporte a la zona inflamada, seguido de la migracion al intersticio tisular a traves de las paredes del capilar e identification o reconocimiento del especimen a fagocitar, y que concluye con la fagocitosis, la destruccion y la digestion del material fagocitado. En el contexto de este proceso, existen evidencias de que varias de estas fases se hallan alteradas en la Diabetes Mellitus.

20

Cuadro I. Fisiopatologia del proceso infeccioso en el pie diabetico.

4.4 Pie diabetico. Factores de riesgo

El pie diabStico engloba un conjunto de sindromes en los que la presencia de neuropatia, isquemia e infeccion producen lesiones tisulares o ulceras debido a pequenos traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar inciuso a amputaciones. La mayoria de las personas con pie diabetico presentan enfermedad arterial periferica. La isquemia y la infeccion pueden estar presentes tambien. La neuropatia es una complication microvascular que produce perdida de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presion anormal, heridas y ulceras. La isquemia esta producida por la enfermedad vascular periferica. La infeccion a menudo complica tanto la neuropatia como la isquemia. Las ulceras del pie diabetico pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificacion del riesgo y medidas efectivas de prevention y tratamiento.

21

Son factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabetico y

sus consecuencias

los siguientes:

enfermedad

vascular

periferica,

neuropatia, deformidades en el pie, presion plantar elevada, callos plantares o habitos de tabaquismo. Son tambien factores de riesgo de ulceras en el pie diabetico, entre otros, los siguientes: ulcera previa en el pie, amputacion previa de la extremidad inferior, tiempo de evolucion de la diabetes (10 ahos), mal control glucemico, y mala vision (agudeza visual 20/40). El control de los factores de riesgo del pie diabetico, especialmente en los ancianos desempena un papel fundamental en la reduction de la incidencia de esta afeccion. En el analisis de los factores de riesgo que predisponen al pie diabetico se ha encontrado en estudios epidemiologicos como factores fundamentales: paciente con Diabetes Mellitus con tiempo de evolucion de la enfermedad superior a 10 ahos, edad del paciente, especialmente en los individuos mayores de 50 ahos, antecedentes de ulcera o amputacion, presencia de neuropatia, artropatia o vasculopatia, presencia de otras complicaciones diabeticas, bajo nivel socioeconomico del paciente y aislamiento social, deficiencias en la dieta, deficiente education en el cuidado de los pies y otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular. Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabetico que estan muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores, estos son: presencia de infection severa, vasculopatia periferica, retinopatia proliferativa, osteomielitis y amputacion previa. En

la actualidad estos factores se clasifican en modificables y no

modificables:

No modificables: -Edad. -Tiempo de evolucion de la DM. -Antecedentes de ulceras y/o amputaciones. -Antecedentes de neuropatia, angiopatia, retinopatia y nefropatia. -Limitacion de los movimientos articulares.

1

22

Modificables: -Descontrol metabolico.

*

-Factores sociales. -Deformidades anatomicas. -Aumento de la presion plantar. -Calzado inadecuado. -Sobrepeso corporal u obesidad.

■

-Alcoholismo. -Tabaquismo. -Ingestion de B Bloqueadores.

4.5 Clasificacidn Clasificacion causal: 1 -Pie Neuropatico. Con osteoartropatia Sin osteoartropatia

2. -Pie isquSmico: Con o sin infection 3. -Pie Neuroisquemico 4. -Otras lesiones: callos, fisuras, hiperqueratosis.

Clasificacidn para las ulceras y lesiones preulcerativas del slndrome del pie diab^tico segun Wagner (modificada): Grado 0- No ulcera, pie en riesgo (deformidades oseas y lesiones preulcerativas).

Grado I- Ulcera superficial, no infeccidn clinica. Grado IIA- Ulcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulacion y/o huesos.

Grado IIB- Similar a lo anterior m3s infeccibn, celulitis. Grado HIA- Absceso profundo mas celulitis. Grado IIIB- Osteomielitis mas celulitis. Grado IV- Gangrena localizada. Grado V- Gangrena extensa, del pie completo. 23

Los pacientes con una education diabetologica inddecuada tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurologicas,

macrovasculares y

microvasculares, y el pie no es una exception. El conocimiento adecuado de los cuidados de los pies por parte del paciente es indispensable para prevenir sus lesiones.

4.6 Diagndstico del pie diabetico Es basicamente cllnico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen flsico ofrece hasta el 90% del diagnostico etiologico. El interrogatorio debe ser dirigido principalmente a identificar los factores de riesgo para el desarrollo del sindrome del pie diabetico y sus complicaciones; o sea, la edad del paciente, el tiempo de evolution de la DM, el grado de control metabolico, los antecedentes de complicaciones cronicas de la DM, de ulceras, amputation, infecciones o traumas de los pies, la ingestion de Beta bloqueadores, conocer cuales son( sus habitos toxicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y su magnitud, asi como, determinar su estado socioeconomico y el grado de apoyo familiar para enfrentar los problemas de salud; tambien es importante identificar slntomas de neuropatla, angiopatfa o sepsis que pudieran ser las causas del pie diabetico. Debe realizarse un completo y minucioso examen fisico general, regional y por aparatos, encaminado a buscar signos de neuropatla, angiopatia, sepsis o trauma, asi como a identificar otros factores de riesgo del pie de un paciente con DM y sus complicaciones como son las deformidades anatomicas, el sobrepeso corporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tension arterial en miembros superiores, inferiores e incluso la presion en dedos (deseable > 50 mm Hg). Los hallazgos clinicos del examen de las extremidades inferiores podrian arrojar: Pie neuropatico: Tiene

temperatura

conservada,

puede

haber parestesia,

hiperestesia,

hipoestesia o anestesia, hiporeflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades podalicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas, y ulcera generalmente en el talon, maleolo, cara 24

superior de articulacion de los dedos, cabeza del 5to y 1er metatarsiano, apice de los dedos; tiene borde circular con callo alrededor. La lesion inicial puede ser un mal perforante plantar asociado o no a sepsis. Puede haber osteoartropatfa. Osteoartropatia: Se denomina asi a los cambios destructives oseos asepticos presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar tambien a las articulaciones y se asocia a deformacion podalica. Desde el punto de vista clfnico puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como una artropatla lenta y progresiva con inflamacion insidiosa en el transcurso de meses y anos. En el pie hay cafda del arco medio y prominencias oseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En no pocas ocasiones se acompana de fracturas patologicas. Pie isquemico: Es frio, palido, rubicundo o cianotico, doloroso al reposo, puede existir cambios troficos en ufias y piel, claudication intermitente, soplo femoral, disminucion o ausencia de vellos y pulsos, prolongation del tiempo de repletion venosa al bajar el pie (> 20 segundos) y ulcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el talon, maleolo, cara ► superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del 5to y 1er metatarsianos; su borde es irregular y es dolorosa. La lesion inicial suele ser una ulcera o gangrena isquemica acompahada o no de sepsis. •

Pie Neuroisquemico:

Existe una combinacion de los sfntomas y signos antes expuestos. •

Pie infeccioso:

Hay manifestaciones clfnicas de sepsis asociada a los cambios isquemicos y neuropaticos ya descritos. Presencia de toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, edema, secrecion purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una gangrena septica, septicemia y “shock”. 25

En casos severos, el enfermo presents fiebre elevada y en agujas, y la compensation metabolica es muy problematics mientras persiste esta situation. •

Otras lesiones:

Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresion de complication cronica de la DM. -

Metodos para evaluar el pie de riesgo Neuropatia Los estudios de conduction nerviosa se consideran el patron de referenda para el diagnostico de la neuropatia periferica, pero es una tecnica que no esta disponible para su uso generalizado. Monofilamento En tres estudios prospectivos, el monofilamento identified a pacientes con alto riesgo de ulceracion, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor predictivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolution a ulcera. El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10 g) presionando en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), y base del primer, tercer y quinto metatarsiano. El test se considers positivo cuando al menos hay un punto insensible. Diapason Es un metodo simple y barato para medir la sensibilidad vibratoria, pero presents problemas de fiabilidad. Es mas impreciso en la prediction de ulceras que el monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no disponer de este ultimo. Es predictiva de riesgo de ulceracion, con una sensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%. Biotensiometro El biotensiometro supera las limitaciones de fiabilidad del diapason al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibration mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%, un coeficiente de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5), y un coeficiente de 26

probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (1C 95%: 0,14-0,48) para predecir ulcera de pie a los cuatro anos. En nuestro medio no es una tecnica disponible de forma generalizada. Los examenes complementarios que deben ser indicados son: >

Hemograma completo y eritrosedimentacion:

Puede encontrarse

elementos de sepsis como leucocitosis, y puede haber anemia; la eritrosedimentacion esta acelerada. > Glucemia en ayuno y posprandial de 2 horas, HbA1 c: Para evaluar el grado de control metabolico. >

Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe nefropatia subclinica o clinica asociada. La microalbuminuria tambien constituye un factor de riesgo cardiovascular.

>

Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipfdicos y factores de riesgo de angiopatia.

> Cituria, conteo de Addis, o en su defecto urocultivos seriados: Para investigar si hay sepsis urinaria sobreanadida. >

Cultivo bacteriologico y micologico con antibiograma: Cuando existe lesion con apariencia septica.

>

Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 anos o con angina, pueden encontrarse signos de cardiopatia isquemica y neuropatia autonomica si realizamos maniobras especfficas para su despistaje (Ej. Maniobra de Valsalva).

>

Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectacion vascular retiniana.

Pruebas angiologicas: >

Dopier: *

1. Indice de presiones por eco-dopler: Tobillo-brazo, dedo- brazo (alterados cuando son < 0.8 y < 0.6, respectivamente). 2. Forma de la onda en eco-dopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifasica o monofasica). >

Ultrasonido dopier a color:

3. Flujometria: Precisa la existencia de turbulencia, velocidad del flujo, entre otros datos. 27

4. Otras mediciones: Tunica media, rigidez arterial, caracterfsticas de ateromas, entre otras. > Oximetria: Determina la presion parcial de 0 2 transcutaneo (< 30mm Hg es alto riesgo de ulceracion). Pruebas neurologicas:

> Estudios de conduction nerviosa. 1. Electromiografia. 2. Potenciales evocados. >

Perception de vibration: Biotensiometro, neurotensidmetro (alterado cuando solo se siente por encima de 20 voltios).

> Pedobarograffa: Determina la distribucion de los puntos de presion y areas de riesgo de ulceras (presion > de 10 Kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceracion). >

Estudios autonomicos: No estan estandarizados y tienen pobre reproducibilidad.

Ep ocasiones es diffcil establecer el diagnostico de osteoartropatia y diferenciarla de la osteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer: Resonancia magnetica nuclear simple o contrastada con gadolinio. >

Escintigrafia osea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnecio 9^, si hay osteomielitis se observara la acumulacion de contraste en la zona afectada.

28

4.7 TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO Medidas de caracter general Tratamiento local segun el grado de ulceracion (grados de la escala de Wagner).

Grado 0 Es un "Pie de riesgo". No existe lesion y, por tanto, la actitud terapeutica es de indole preventiva.

Grado I La actitud terapeutica va dirigida a disminuir la presion sobre el area ulcerada. Habitualmente, no suele existir infeccion.

Grado II La infeccion suele estar presente, por lo que es necesario obtener muestras para cultivo y antibiograma. Debe realizarse desbridamiento, cura topica y utilizar antibioticoterapia por via sistemica, Tanto en el grado I como en el II es basica la actuation podiatrica.

Grado III Se caracteriza por la existencia de una infeccion profunda, con formation de abscesos y, a menudo, de osteitis. La indicacion quirurgica suele ser necesaria. Es preceptivo el ingreso hospitalario y la realization de cultivos y estudio radiografico del pie. Debe valorarse el componente isquemico, frecuente a partir del grado III, mediante estudios hemodinamicos. Se realizara el estudio angiografico si existe indicacion de proceder a la revascularizacion. Durante el ingreso debe observarse un especial cuidado sobre el pie contralateral, evitando la aparicion de ulceras en el talon secundarias a la posicion de decubito prolongado.

v

Grado IV Los enfermos precisan de hospitalizacion con caracter urgente y valoracion del componente

isquemico,

que en esta fase evolutiva suele estar

gravemente afectado.

29

Habitualmente, debe procederse a cirugla revascularizadora, en funcion de evitar la amputacion, o conseguir que esta pueda realizarse a un nivel distal de la extremidad.

Grado V La gangrena extensa del pie requiere la hospitalizacion urgente, el control de la glucemia y de la infeccion, y la amputacion mayor.

4.8 Antecedentes de la educacion del paciente diabetico A pesar de que ya Bouchardat (1875) hacia mention a la necesidad de que el diabetico entendiera su regimen alimentario y Joslin (1919) dedico un capitulo a educacion diabetologica en su Manual de Diabetes, estos aspectos no comienzan a desarrollarse de manera sistematica hasta la decada del 50 donde

comienzan

a

mencionarse

con

mayor

frecuencia,

pero

sin

sistematizacion de action. En la decada del 70 comienzan a surgir algunos centros que enfatizan la necesidad de programas de educacion en diabetes bien estructurados. Se destacan en este sentido algunos centros de la European Association for the study of DM (EASD) y algunos centros vinculados a la American Diabetes Association (ADA). Ya en la decada del 80 se revitalizan estos esfuerzos, lo cual se revierte en el diseno de programas de educacion que se centran en los aspectos fundamentales de la enfermedad y en lograr que el paciente cumpla el tratamiento. En la actual decada, surgen la Declaracion de Saint Vincent en Europa como ya se ha mencionado y la Declaracion de las America, las cuales enfatizan el papel de la educacion en la disminucion del problema de salud Diabetes. En 1994, los principales grupos de trabajo de todo el orbe se reunieron en Ginebra, Suiza bajo el auspicio de la Organization Mundial de la Salud (OMS), para abordar los problemas de la educacidn al paciente para el ano 2000 bajo el lema “Una cadena es tan fuerte como su eslabon mas debil”.

30

Educacion para la salud: una problem&tica actual Los pacientes suelen acudir al medico en busca de absoluciones mas que penitencias. Este fenomeno, por otra parte frecuente cuando se trata de convencer a alguien para que cambie sus habitos, puede generar la llamada “reactancia psicologica”, es decir, el deseo de reafirmarse en la conducta inicial. La decision de modificar una conducta depende en esencia de dos factores:

la

sensacion

de

amenaza

por

mantener

esa

conducta

(vulnerabilidad percibida) y la confianza de ser capaz de conseguir un cambio (autoeficacia o expectativas de exito). Los pacientes con factores de riesgo oligosintomaticos (hipertension arterial, diabetes, hiperlipidemia, obesidad, etc.) carecen a menudo de ambos. El control de las enfermedades cronicas, al igual que las intervenciones preventivas, requiere un modelo de actuacion basado en guias de actuacion que se sustenten en la evidencia cientifica. Aunque hay algunas diferencias importantes entre las intervenciones que requiere

el

control

de

las enfermedades cronicas y

los programas

preventives, hay un elevado numero de factores comunes. Ambos comparten la necesidad de modificar el modelo tradicional de practica clfnica orientado a los cuidados agudos y dirigirlo hacia un modelo proactivo y programado de cuidados continuados centrados en el paciente.

La educacidn del paciente diab^tico en Mexico En los ultimos 50 aftos se produjo en Mexico un descenso notable de la mortalidad de todos los grupos de edad. Como causa el dano a la salud predominan las enfermedades no transmisibles y las lesiones, anormalidades que generan un mayor costo. La transicion se relaciona en grado estrecho con el envejecimiento de la poblacion y el reciente desarrollo de riesgos por la adopcion de estilos de vida poco saludables,

como tabaquisrno,

alcoholismo, malnutricion, etc. Segun las previsiones de la Direccion General de Informacion en Salud (DGIS), hasta 84% de las muertes se debe a enfermedades cronicas y de ellas 53% se concentra en los adultos mayores de 65 anos.

31

Las cifras y estadisticas actuates y su proyeccion para el ano 2025 obligan a hacer los siguientes cuestionamientos: El incremento de las enfermedades cronicas y degenerativas corresponds a factores como: >

La herencia (constitution genica).

>

Estilodevida

> Calidad de la formacion de los recursos humanos en salud. Estos factores participan en el problema e imponen un gran reto a los profesionales de la salud en el piano mundial, ya que es de vital importancia definir los criterios y medidas de formacion de recursos humanos en favor de la atencion unificada e integral del paciente cronico. La educacion se considera una parte fundamental en los cuidados del paciente diabetico. Las personas con diabetes, utilicen o no insulina, tienen que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad. Por ello es clave que entiendan la enfermedad y sepan como tratarla. En general, la educacion en diabetes mejora de forma modesta el control glucemico y puede tener un impacto beneficioso en otras variables de res'ultado (perdida de peso, calidad de vida, etc.). Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones

informadas

mejoran

los autocuidados

y el

control

metabolico. La mayoria de las decisiones que afectan a los resultados de la diabetes ocurren en el espacio del paciente (election de dieta y ejercicio, adherencia a la medication, autoanalisis, etc.). Por tanto, si los profesionales tienen en cuenta los objetivos de tratamiento de los pacientes y les ofrecen herramientas y soporte para solucionar sus problemas en su espacio, las intervenciones clinicas tienen mayor probabilidad de exito.

32

V. MATERIAL Y METODO 5.1 Tipo de estudio La presente investigation, segun su finalidad, se oriento a la aplicacion, de acuerdo con su objetivo gnoseologico es de tipo mixto, por cuanto se constituye en un modelo que posee atributos de la descriptiva y de la aplicada, ya que hay estudios previos de Education en el pie diabetico (lo que no la hace exploratoria) y es una aplicacion educativa justificada, para un contexto y un grupo de pacientes dados. Por el control de las variables, es no experimental. Por su temporalidad es transversal y monoetapica. Por su contexto, se realize en condiciones naturales de los sujetos, es decir, en la consulta directa sin condiciones de laboratorio creadas ex profeso para la investigation. Por su generalidad, es empfrica porque describe una situation ch'nica a , resolver

pero,

por otra

parte,

a

la

situation

dada

se

le

provee

fundamentadamente de una configuration teorica aplicada que se diseno para la ocasion.

5.2 Definicidn operational de las variables Escala de Variable

Edad del diabetico

Tipo

Descripcidn

Cuantitativa

1. 60 - 65 afios

Se medira la edad

continua

2. 66 - 70 anos

biologica

3. 71 y mas anos

cumplidos

Cualitativa

1. Femenino

Segun el sexo

categorica

2. Masculino

biologico

tipo 2

Genero del tutor

clasificacion

en

anos

dicotomica

Nivel escolar

Cualitativa

1. Primaria

Politomica

2. Secundaria

ordinal

3. Preparatoria

Nivel terminado

4. Universidad

33

Ocupacion

Cualitativa

1. Trabajador

Categoria de

Politomica

2. Jubilado

frecuencia

ordinal

3. Ama de casa 1.

Por

encima

de

Cualitativa

1. Buenas

salario medio +300

Condiciones

Politomica

2. Regulares

2. Salario medio 250-

economicas

ordinal

3. Malas

300 3.

Salario

mfnimo

menos de 225

Grado de control

Cualitativa

1. Adecuado

1. 3 , 5 - 7

metabolico

Politomica

2. Admisible

2. 7,1 -7,5

ordinal

3. Inadecuado

3 .8 +

1. menos de un

Diagnosticado por el

Tiempo de

Cuantitativa

ano

medico y examenes

evolucion

discreta

2. 1-5 anos

complementarios

3. 6-9 anos 4. 10 y mas anos

Habitos toxicos

Cualitativa Dicotomica nominal

Antecedentes de

Cualitativa

lesiones en miembros inferiores

nominal Politomica

1. Fumador 2. Alcoholismo

1.

Absceso

2. Mai Perforante

1. Mas de 10 cigarrillos al dia. 2. Mas de 6 copas al dia

Diagnosticadas

por

el medico

plantar 3. Ulcera septica 4. Gangrena septica

34

Enfermedades Asociadas

Cualitativa nominal Politomica

1. 2. 3. 4.

Diagnosticadas por el medico y examenes complementarios

Sepsis Traumas HTA IRC

Deformidades anatomicas: 1.

Sobre

peso

Corporal 2. Obesidad Factores

Cualitativa

3.

desencadenantes

nominal

inadecuado

Examen

Politomica

4.

paciente

Calzado

Por la clinica fisico

al

♦

Descontrol

metabolico 5. Aumento de la presion plantar 6.

Ingestion de

Beta bloqueadores

Conocimiento

1. Conoce

1. Si responde, mas

sobre

Cualitativa

del 50% de los items

pie diabetico y

Politomica

2. Poco

2. Si responde

educacion al

ordinal

conocimiento

menos del 50% de

diabetico en general

los items 3. No conoce

3. Si responde: solo el 20% de los items

35

5.3 Poblacion de estudio Se tomo una muestra no aleatoria y por conveniencia de 130 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el centra de salud “La Tejena” del municipio de Teapa, Tabasco, con un intervalo de edad de entre 60 y mas anos, ambos generos masculino y femenino. Quedando por tanto constituida por 50 pacientes.

5.4 Criterios de inclusidn y exclusidn 5.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION >

Pacientes diabeticos tipo 2 que recibieron ingreso en el centra de salud “Tejena”, Teapa, Tabasco.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 que se encontraron presentes el dfa de la aplicacion del cuestionario.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 que dieron su consentimiento informado.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 que no presentaron enfermedades mentales invalidates de la comunicacion.

5.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION >

Pacientes diabeticos tipo 2 que decidieron abandonar la investigacion en cualquier momento.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 que no estuvieron de acuerdo en participar en la investigacion.

>

Pacientes Diabeticos Tipo 1.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 con limitaciones mentales.

>

Pacientes diabeticos tipo 2 que no cumplieron los incluyentes senalados.

5.5 Recoleccidn de datos Se realizo una capacitacion al equipo de salud del centra de salud “La Tejena” para unificar criterios en cuanto al llenado del cuestionario realizado a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

36

A los pacientes diabeticos tipo 2 participantes se les realizo el expediente en consulta externa la cual se registro en tiempo y en forma de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, expediente clfnico y Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 para la prevencion, tratamiento y •control de la diabetes mellitus en la atencion primaria. El examen clfnico contemplo

los

procedimientos

requisitados

en

las

normas

antes

mencionadas; el expediente clfnico se realizo en el consultorio medico del Centro de Salud “La Tejerfa” del Municipio de Teapa y fue debidamente requisitada por el medico responsable del centra de salud, tomando en cuenta los criterios abajo descritos.

Instrumentos: Previo al comienzo de la aplicacion de los mismos se obtuvo el consentimiento Informado de cada paciente en particular (anexo 1), ppsteriormente se aplico una entrevista (anexo 2), se aplico una encuesta sobre conocimientos y cuidados del pie diabetico (anexo 3), la misma fue tomada y modificada de un estudio similar a este y fue validada a traves del Metodo Delphi para expertos.

Procedimientos: Se aplicaron un grupo de intervenciones como parte del estudio las cuales se agruparon en: >

Intervenciones

educativas

y

preventivas.

Dinamicas

de

grupo,

entrevistas individuales, conferencias, seguimiento y control. >

Intervenciones de investigacion. Realizacion de investigacion sobre indicadores de calidad en la atencion del pie diabetico y educacion diabetologica.

> .Con participacion del equipo multidisciplinario y asesorados por el personal docente de experiencia el programa educativo se impartio con 20 horas de duracion durante 5 semanas de trabajo con una frecuencia diaria de 4 horas donde participaron 2 facilitadores al menos, para el desarrollo del mismo se confeccionaron 5 grupos de 10 pacientes en cada uno. El programa tuvo una duracion de 3 meses, para evaluar el mismo se aplico, al concluir, el mismo cuestionario.

37

VI. ANALISIS DE LOS DATOS 6.1 Procesamiento de datos Para el analisis e interpretation de los datos las variables codificadas se introdujeron mediante el empleo de un sistema de base de datos y procesados a traves del paquete estadistico SPSS para Windows en su version 11.5. La information se resumio mediante porcentajes y se presenta en tablas y graficos.

6.2 Consideraciones eticas El presente trabajo se realizo como una investigation descriptiva transversal, por lo cual, sus procedimientos no son invasivos y no danan la integridad, fisica, mental y social de los participantes o sujetos de estudio, es decir, su implementation carece de riesgos. Cabe mencionar, que la information obtenida fue manejada con absoluta confidencialidad. En el analisis de los datos dbl presente trabajo se evaluaron a 50 pacientes con diabetes mellitus tipo 2; la mayona de los pacientes que formaron parte del estudio tenian edades superiores a los 60 anos, el genera femenino fue el que predomino y tiene una relation directa con la frecuencia de mujeres afectadas por diabetes mellitus. Es evidente ademas que la edad superior a los 60 anos constituye un riesgo mayor

de

padecer

de

pie

diabetico

segun

(Rivero

Fernandez

F),

esencialmente en la diabetes mellitus tipo 2; en el presente trabajo se mostro que el mayor porcentaje correspondio al genera femenino y en mayores de 60 anos, coincidiendo con Ibanez Esquembre que plantea que las mujeres mayores de 60 anos diabeticas son las mas afectadas por esta enfermedad, estando esto en relation con lo encontrado en la mayona de los paises en que la prevalencia de diabetes es mas elevada en las mujeres que en los hombres, (100) razon por la cual este constituye un grupo de riesgo para tomarlo en consideration en materia de prevention.

38

Investigaciones realizadas demuestrari que en pacientes con factores sociales como: nivel escolar bajo, el alcoholismo y el aislamiento social, en ellos seran

necesarias

articular medidas educativas

para

que

sean

informados de la importancia de la exploration, cuidado e higiene diaria del pie. (101) Segun Sheahan MG la importancia tanto economica como social del problema obliga a puntualizar que el riesgo de pie diabetico no solo es una consecuencia de la diabetes, sino que debe considerarse como una falla en la prevention y la education. En el presente estudio el mayor porcentaje se encontraban en secundaria por lo que Gandhi GY, plantea que los pacientes de nivel escolar mas bajo tienen un mayor riesgo en la formation de ulceras y posterior a pie diabetico. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor riesgo.

Una

intervention en la medida de lo posible, con la ayuda de los trabajadores sociales puede ayudar en la reduction del riesgo. En el presente estudio se evidencio que el mayor numero de pacientes eran trabajadores, por lo que hay autores que plantean la escasa importancia que se le otorga a los antecedentes laborales para tener presente el riesgo de sufrir o no traumatismos, y estar de pie por tiempos prolongados. La literatura muestra que aunque en diferentes paises las leyes amparan a las personas con diabetes, estas tienen en ocasiones dificultad para lograr una ubicacion laboral estable. En Norteamerica, la discriminacibn en el trabajo esta en contra de la ley, pero sucede.

Empleadores que han tenido malas

experiencias con empleados diabeticos, pueden estar algo predispuestos a darles trabajo. En Cuba, las opciones laborales son parejas para todos, de acuerdo con sus capacidades y aptitudes. Si el diabetico mantiene sobre si un estricto control de su enfermedad y si sus jefes son capaces de adecuar sus trabajos a las condiciones que requiere la Diabetes Mellitus, en la necesidad de que los administrativos tengan conocimiento de la presencia de la enfermedad es otro de los aspectos que ayuda a la persona con diabetes a sentirse mas confiado en las posibilidades de llevar su tratamiento. (102)

39

En la sociedad mexicana se llegan a presentar casos de discriminacion laboral a personas con diabetes, esto se debe gracias a la ignorancia de la poblacion con respecto a la forma de vida de los pacientes con esta enfermedad; sin embargo, cabe destacar que muchas veces el desempeno laboral (tipo de trabajo, visitas a lugares, reuniones inesperadas y/o fuera de horario laboral) atenta contra el logro de los requerimientos alimentarios y es ahf donde el personal administrative debe jugar un papel mas activo, permitiendo flexibilidad y comprension con los horarios de alimentation y tratamiento, y donde la labor de los trabajadores sociales es importante, al entrar en contacto con estos administrativos, para explicarles todo lo relacionado con la enfermedad y las dificultades que puede afrontar una persona con diabetes en el centra laboral, y centrar su explication en la situacion particular de cada individuo hasta entonces el comportamiento laboral sera identico al resto de sus companeros. La situacion economica constituye un aspecto de interes en los pacientes con Diabetes Mellitus. En este sentido, las dificultades relacionadas con la imposibilidad de llevar el tratamiento por situaciones economicas, donde los priricipales problemas asociados a la imposibilidad de adquirir los alimentos adecuados para el control de la enfermedad as! como la adquisicion de los medicamentos. En el presente estudio se evidencio que el mayor porcentaje de los pacientes teman condiciones economicas buenas, varios estudios (105) refieren que el costo economico de la enfermedad impacta tanto en la economia del pais como en la econonma personal de los pacientes que padecen de alguna complication de la diabetes y sus familiares. Estos estudios senalan que en muchas ocasiones las personas con diabetes, por falta de ingresos economicos, llegan al hospital cuando ya tienen presencia de complicaciones en estadios avanzados que hacen mas costoso el tratamiento, por lo que refieren la necesidad de poner mayor enfasis en las inversiones para impulsar programas para la prevention de complicaciones en lugar del tratamientos para ellas .En Cuba, el estado asume los gastos en pruebas de laboratorio y atencion de salud de forma gratuita para todos por igual; sin embargo, esto no implica que la diabetes no tenga un impacto 40

negativo en la economia familiar e individual, donde las personas con diabetes se ven enfrentadas a un tratamiento para toda su vida, lo cual conlleva a requerimientos alimentarios y utilization en ocasiones, de insulina y/o compuestos orales hipoglucemiantes. (106) Barcelo, Aedo, Rojapathak y Robles (2003), realizaron un estudio con el objetivo de medir la carga economica asociada a Diabetes Mellitus tipo 2 en Latinoamerica y en el Caribe, a traves del analisis de costos directos e indirectos.

Incluyeron

medicamentos,

dentro de

hospitalizacion,

los costos directos, consultas

y

los gastos en

tratamiento

de

las

complicaciones. La muestra en Mexico fue de 3,738 personas con Diabetes Mellitus tipo 2, la investigacion arrojo los siguientes resultados: el costo total fue $161,765.81 pesos, el costo directo $21,123.94 pesos por persona; encontraron que los costos asociados con medicamentos representaron el mayor porcentaje con el 43%, seguido de las complicaciones Con un 23% y por ultimo la hospitalizacion en un 10%. (107) El control metabolico es un importante indicador del paciente diabetico por |o que la education diabetologica incide directamente en este parametro. Para que una persona con diabetes se considere controlada es necesario que mantenga niveles adecuados de glucemias segun investigaciones medicas (109) y son aquellas personas que han demostrado una disminucion significativa del riesgo de complicaciones cronicas y por tanto se consideran de bajo riesgo. En la presente investigacion, el control metabolico se encuentra admisible por lo que en ocasiones no es posible obtener las cifras idoneas pues hay que evaluar riesgo beneficio; por ejemplo en el anciano de 70 anos no se debe aspirar a tener los mismos niveles de glucemia que en un joven de 20 anos, pues aunque las hipoglucemias deben evitarse a cualquier edad ,es imprescindible disminuir al minimo los posibles riesgos de estas crisis en las personas mayores de 60 anos por su repercusion negativa sbbre el sistema nervioso,

el

cual

depende

prioritariamente

de

la

glucosa

para

su

funcionamiento. Hay autores (112) que plantean que el autocontrol es imprescindible para evaluar el estado metabolico de la enfermedad , por 41

ningun motivo sustituira a los controles medicos periodicos, a los que debe acudir el paciente y en las cuales se valorara por parte del facultativo, de una manera integral, su estado de salud y las conductas terapeuticas disponibles para mejorar el control metabolico de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, con ellos se reducira el riesgo de neuropatfa, microangiopatfa e infection de las lesiones, segun Rosario Garda (113) en investigaciones realizadas, solo las personas con diabetes educadas en su dolencia seran las que alcanzaran un buen control metabolico, tendran menor riesgo de desarrollar complicaciones y por tanto viviran mas y mejor. El control metabolico ha demostrado disminuir la aparicion y progresion de las complicaciones microvasculares y neuropaticas (la neuropatfa distal es el factor que mas contribuye al desarrollo del pie diabetico y posterior a la amputation). La hiperglicemia produce aumento de la glicosilacion del col£geno, lo que favorece la formacion de callos y la disminucion de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formacion de ulceras. El analisis de los resultados obtenidos nos permite afirmar que las complicaciones tardfas de la diabetes dependen de un mal control metabolico, por lo que es importante mantener cifras de glicemias normales en los pacientes. Se han realizado estudios internacionales, (114) en los que se determino que las complicaciones se presentan despues de 12 anos de evolucion de la diabetes, con mayor frecuencia en los hombres y con una edad promedio de 52 anos. En el presente estudio se pudo observar que el mayor porcentaje corresponde a los pacientes con mas de 10 anos de evolucion en el genero femenino, coincidiendo con estudios antes realizados (115) que plantean que el tiempo de evolucion de la enfermedad tienen mayor riesgo de padecer pie diabetico, no asf en lo relacionado con el genero. El tiempo de evolucion de la diabetes mellitus tipo 2, es considerado como un factor de riesgo de la ma'croangiopatfa diabetica en miembros inferiores, por tanto siempre sera importante tenerlo en cuenta en el manejo de esta enfermedad. El hecho de que el tiempo de evolucion de la enfermedad no se asocie significativamente desde el punto de vista estadfstico carece de una argumentacion logica, ya que a mayor tiempo de evolucion de la enfermedad se incrementa la 42

frecuencia de las complicaciones cronicas de la diabetes, por lo tanto, lo que debiera acontecer es que el pronostico del Pie Diabetico este muy determinado por el probable papel de la infeccion, constituyendo la misma en estos

procesos

determinante

principal.

Estudios

previos

(117)

han

demostrado segun Pace en un analisis de amputados mayores que la duration de la enfermedad fue de 12.9 + / - 9 anos. Por otra parte la macroangiopatia, junto a la neuropatfa diabetica y el pie diabetico constituyen complicaciones cronicas frecuentes, que se presentan en la evolucion de esta enfermedad. Si el paciente tiene un tiempo de evolucion de su enfermedad superior a los 10 anos, propicia el progreso de la diabetes y las enfermedades vasculares; se ha visto que las mujeres, en las edades superiores a los 50 anos con reconocido antecedente familiar de Diabetes mellitus tipo 2 o no y con mas de 10 anos de evolucion de la diabetes tienen el mayor riesgo de padecer de pie diabetico como factores de riesgo no modificables, y los modificables estan presentes con una elevada frecuencia en las lesiones macrovasculares de miembros inferiores del diabetico. Recientes investigaciones (118) aseguran que existe una asociacion entre el habito de fumar y la aparicion de la diabetes mellitus tipo 2 para cualquier genero. En el presente estudio se constato que el mayor porcentaje de fumadores eran hombres, por lo que se coincide con Bakker K y Riley P (119) que realizaron investigaciones semejantes a la actual donde plantea que las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 que son fumadoras incrementan el riesgo de complicaciones vasculares, tanto de pequenos como de grandes vasos, por lo que seran mas frecuentes las enfermedades cardiovasculares, las nefropatfas, retinopatfas y el pie diabetico. En investigaciones realizadas (120) se dice que la nicotina tiene efecto sobre el peso, ya que incrementa el gasto energetico, sin aumento de la ingesta de alimentos,

al

liberar

concentraciones

de

catecolaminas

produce

un

incremento de la resistencia a la insulina y a los niveles de glucosa en sangre, motivo por el cual disminuye la ingesta de aiimentos y provoca que cuando se siente hambre se vuelve a fumar. En un estudio que realizaron en 17,000 personas del Reino Unido (121) se evidencio que mientras mas fumo 43

la madre en el embarazo mayor fue el riesgo de que su hijo desarrollara diabetes mellitus tipo 2 con el paso del tiempo. Hay evidencias suficientes para afirmar que el habito de fumar es danino para toda persona con diabetes mellitus. El tabaquismo es un factor de riesgo para la aparicion de vasculopatfa periferica en pacientes diabeticos. El abandono del tabaco es la modification mas importante en la conducta de un diabetico que va a contribuir

a

disminuir

el

riesgo

de

aparicion

de

enfermedades

cardiovasculares. Sin embargo, en una investigacion realizada por Alcocer Abarca C plantea (122) que el habito tabaquico solo es predictivo de amputation cuando el inicio de la diabetes es antes de los 30 anos. En esta investigacion se evidencia que el menor porcentaje de los hombres eran alcoholicos, hay autores (123) que plantean que la ingestion de bebidas alcoholicas constituye un tema controvertido dentro de la poblacion en general y en particular de las personas con diabetes, sobre su beneficio o perjuicio. No son pocos los que consideran que es conveniente ingerir diariamente una o dos tineas de ron, pues resulta una manera facil de quemar azucar, y ello ayudara a mejorar el control de la diabetes, ante todo, se debe recordar que el alcohol aporta calorias vacfas, por su carencia de nutrientes, la cantidad de calorias vacfas segun el tipo y la cantidad de bebida que Se consuma. El alcohol se absorbe rapidamente por el organismo, a los 5 minutos de ingerido ya esta en la sangre. Su degradacion se realiza mayoritariamente, por el hfgado, no es conveniente la ingesta de alcohol de manera habitual, solo como una excepcion, su consume Neva al incremento del riesgo de la aparicion de hipoglucemias, pues el etanol, tanto en las personas sanas como en las que presentan diabetes, retarda la produccion hepatica de glucosa por el hfgado. El hfgado no elaborara mas glucosa hasta que todo el alcohol sea eliminado, la hipoglucemia que se produce por esta causa no es resuelta si se trata con glucagon, como sucede en la causada por insulina, ya que la reserva hepatica de glucosa es danada, se torna mas peligrosa su ingesta en las personas tratadas con compuestos hipoglicemiantes orales e insulina, cuyo mecanismo de accion implica disminucion de produccion de glucosa por el hfgado. 44

Todos los pacientes con antecedentes de ulceras o amputacion previa o en los que se comprueba la presencia de una enfermedad vascular periferica macrovascular o microvascular, tienen mayor riesgo de pie diabetico. En el presente estudio se evidencio que el mayor porcentaje de pacientes no tenian lesiones por lo que la autora no coincide con Jimenez Estrada G y colaboradores (128) que realizaron estudios similares a este y el mayor porcentaje de pacientes padecieron de alguna lesibn por lo que plantean que en pacientes con antecedentes de lesiones existen riesgo de pie diabetico, en estudios recientes (129) se plantea que existen condiciones de riesgo de pie diabetico como la ancianidad, en particular si viven solos, el alcoholismo, por predisponer a traumas en los pies y la limitacibn de movimientos articulares. La incidencia anual de las primeras ulceras en extremidad inferior (principalmente en el pie) es del 2% de los pacientes con poli neuropatia diabetica. Mas del 60% de las amputaciones no traumaticas de los miembros inferiores se producen en personas con diabetes. El riesgo que tienen un paciente diabetico de sufrir una amputacion de la extremidad inferior es 20 veces superior al que tiene una persona sin diabetes. En el pie diabetico los factores claves en el proceso de la ulceracion o lesion son el nivel de respuesta sensitiva (grado de neuropatfa), la capacidad de los tejidos para resistir la alteration neuropatia (por la macro y microangiopatia). Aproximadamente un 20 % de los pacientes diabeticos desarrollaran ulceras del pie en algun momento de su vida las lesiones del pie diabetico se producen por la action aislada o conjunta de la vasculopatia, la neuropatia periferica, las alteraciones ortopedicas y la infection. Todo paciente con diabetes mellitus debe conocer la importancia de la exploration y cuidado diario de los pies, ademas debe ser informado de los factores riesgo para poder prevenir las lesiones. Cuando se descubre la diabetes el 8 % de los diabeticos son tipo 2, padecen vasculopatia periferica y luego de veinte anos el 45%, tienen un gran papel en el desarrollo de arteriosclerosis pero su influencia es menor en miembros inferiores. Se la considera un factor angiopatico especialmente cuando se halla asociada al tabaquismo y a la microangiopatia diabetica. Las lesiones graves cronicas en los pies, que a 45

menudo conllevan una amputacion de pies, de los dedos o las piernas, son una causa importante de incapacidades, de aumento de estancia hospitalaria y de invalidez en los pacientes diabeticos. En estudios realizados por Garda R y colaboradores (134) plantean que la inspeccion diaria de los pies por parte del diabetico, debidamente adiestrado, sera la clave para detectar un pie de riesgo; el cual es aquel que debido a sus caracteristicas (deformacion, alteraciones, sensibilidad), presenta un alto porcentaje de probabilidades de ulceras

y

complicaciones

derivadas.

Existe

el

criterio

de

que

aproximadamente el 15 % de todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 desarrollaran una ulcera en el pie o bn la pierna durante el transcurso de la enfermedad. Esta bien establecido que la secuencia ulceracion, infection y gangrena precede a una gran mayorla de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabetico. En otros casos es la falta de cicatrization de una ulcera la que conduce a tan terrible complication en el diabetico. Si se evita la ulceracion mediante una prevention adecuada que pasa por la educacion de los diabeticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada diabetico, se estara en vlas de conseguir estos objetivos. Las lesiones graves cronicas en los pies, que a menudo conllevan una amputacion de ese miembro, de los dedos o las- piernas, son una causa importante de incapacidades, de aumento de estancias hospitalarias y de invalidez en los pacientes diabeticos. El pie diabetico es un importante problema de salud tanto en Mexico como en otros palses, pues ocasionan un alto grado de invalidez y gran repercusion socioeconomica. Los resultados que se han obtenido ponen de manifiesto, una vez mas la importancia de la inspeccion diaria por lo que cabe considerar que la information personalizada e inmediata al comienzo de la enfermedad y el seguimiento intensivo posterior, permitira inculcar una solida educacion sanitaria a los pacientes y en consecuencia, condiciona una serie de normas conductuales que faciliten un buen control metabolico en el paciente. Se ha comprobado y ratificado que entre los pacientes diabeticos tipo 2 se encuentra la HTA, la dislipidemia, cardiopatfa isquemica, teniendo estos una 46

prevalencia muy elevada entre la poblacion de diabeticos, en diversos estudios

epidemiologicos

(137)

se

ha

podido

comprobar

que

aproximadamente entre un 40% y un 60% de los diabeticos padecen hipertension. Se demostro aqui que la mayor cantidad de pacientes padedan de HTA. La detection precoz de estas enfermedades garantiza una mejor calidad de vida de estos pacientes, los resultados aquf expresados ponen de manifiesto una vez mas la importancia de la correcta education de los pacientes diabeticos en cuanto al control de la enfermedad y de otras entidades asociadas. En el ano 1997 se tenfan datos (139) a nivel mundial de unos 124 millones de diabeticos diagnosticados, de los cuales el 90 % pertenecian al tipo 2. Existe la prevision de que para el ano 2010, haya una cifra aproximada de 221 millones, consecuencia del incremento en el numero de diabeticos tipo 2, debido a una prolongation en la edad-media de la vida, al sedentarismo y sobre todo al progresivo aumento de la obesidad. En los diabeticos que necesitan insulina, la hipertension suele diagnosticarse anos despues del comienzo de la diabetes, cuando comienza a deteriorarse la funcibn renal. Por el contrario, en la diabetes mellitus tipo 2, el diagnostico de hipertension se suele hacer a la vez o incluso antes que el de diabetes. La asociacion de hipertension arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) hace que se hable de "epidemia en progreso" por diversos motivos: El primero porque

la

prevalencia

de

HTA

entre

la

poblacion

diabetica

es

aproximadamente el doble que en la poblacion no diabetica, el segundo porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresion de la nefropatfa diabetica, habiendose demostrado ademas que un adecuado tratamiento de la hipertension puede ralentizar la progresion de dicha nefropatfa y otro porque la HTA es uno de los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de complicaciones cardio y cerebro vasculares sobre todo en el paciente diabetico tipo 2. En el paciente portador de diabetes tipo 1, la elevation de la presion arterial suele aparecer usualmente a los 2-5 anos del establecimiento de la microalbuminuria, hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo menos quince anos 47

desde el'diagnostico de la diabetes mellitus. Por el contrario en la diabetes tipo 2 la hipertension arterial puede estar presente ya desde el inicio del diagnostico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una funcion renal todavia normal. De este hecho se deduce que los factores que inciden en la aparicion de la hipertensidn son diferentes en uno y otro tipo de diabetes. La Hipertension Arterial es una complication de la diabetes en todas las poblaciones y ocurre con frecuencia creciente con la edad.

Ambas

enfermedades son potentes factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular,

renal,

cerebral y la enfermedad vascular

ateroesclerotica periferica. Se puede estimar que entre el 30 y el 75 % de las complicaciones de la diabetes pueden ser atribuidas a la hipertension arterial, la cual es aproximadamente dos veces mas comun en pacientes diabeticos que en no diabeticos. La Hipertension arterial es mas prevalente en hombres diabeticos que en mujeres diabeticas en menores de 50 anos, con franco predominio en la mujer despues de esa edad. La hiperglucemia *aumenta la osmolaridad del Ijquido extracelular con incremento del volumen plasmatico. Esto podrfa explicar porque el hecho de mantener controles glucemicos normales logra muchas veces, el adecuado control de la hipertension arterial. Los resultados aqui expuestos han sido comparado con bibliografias Nacionales y Extrajeras (145, 146, 147), coincidiendo en que esta es una entidad patologica de alta incidencia en pacientes diabeticos por lo que debe centrarse tambien el proceso educativo en la option por parte del paciente de un estilo de vida saludable que coadyuve al adecuado control metabolico y por parte de los profesionales dar una capacitacion adecuada en relacion al seguimiento y control de los pacientes. La obesidad parece facilitar la aparicion de la diabetes mellitus y el adelgazamiento parece reducir el riesgo de esta enfermedad. El riesgo de diabetes mellitus crece con el incremento de la grasa abdominal y el aumento del peso corporal. Al adelgazar mejora la secrecion de insulina y descubre la resistencia de esta. La comision de diabetes mellitus de Estados Unidos en 48

1975 (149), senalo que el riesgo de diabetes era duplicado en personas con sobrepeso, quintuplicados en aquellos con obesidad moderada y multiplicado por un multiplo de 10 en los obesos severos. La causa no esta clara, pero se conoce que en los obesos la insulina circulante se incrementa y hay una resistencia periferica a la accion de esta. Se sugiere que la production aumentada en los Islotes de Langerhans Neva a un fallo de las celulas betas este fallo esta aparejado con una alta demanda de insulina, que es la consecuencia de la obesidad. En el informe actual se evidencio que el mayor porcentaje de las mujeres eran obesas. Hay autores que demostraron en estudios realizados (150) que la dieta y el ejercicio fisico ayuda a disminuir el peso y con ello la resistencia a la insulina, mejorando el control de la hipoglucemia, dislipidemia e HTA Ademas la disminucion del peso evita sobrecarga en zonas de hiperpresion y ayuda a mejorar la arquitectura del pie. En muchas ocasiones los medicos pueden encontrarse predispuestos a diagnosticar la obesidad debido a factores como: el estigma social, el dificil manejo de esta condition, la pobre posibilidad de exito con los tratamientos actuates, y la poca adherencia de los pacientes al regimen dieta-ejercicios. La declaration de San Vincent (153) plantea que el indice de masa corporal (IMC) ha sido reconocido como la mas valiosa herramienta para evaluar el sobrepeso corporal y la obesidad, y es ampliamente recomendado por organizaciones como la OMS, por lo que se coincide con Garcia R y colaboradores (154) que plantean que la dieta y el ejercicio fisico son beneficiosos y efectivos para el paciente Diabetico obeso y con sobre peso, por lo que un plan de alimentation y actividad fisica reduce el peso corporal y mantiene los niveles de glucosa en sangre y en orina normales. Es conocido que el peso corporal es un importante factor a tener en cuenta para prevenir o controlar la diabetes mellitus tipo 2. En la presente investigation,

el menor porcentaje de los pacientes

estudiados ingerian B bloqueadores por lo que coincidimos con otras investigaciones (155) semejantes a esta, en donde manifiestan que son muchas las personas que ademas de su diabetes presentan HTA. En investigaciones (156) realizadas se plantea que la ingestion de Betas 49

bloqueadores ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular. Pero dado que tienen efectos adversos sobre los lipidos plasmbticos y el control de la glucemia, enmascarando ademas los sintomas de hipoglucemia en el paciente, no son recomendados como farmacos de primera Ifnea en el tratamiento de la hipertension arterial en pacientes diabeticos. Las personas con diabetes mellitus deben tener como premisas asumir estilos de vida sanos y evitar de esta forma complicaciones que con el transcurso del tiempo deterioran su calidad de vida los resultados que se han obtenido en la presente investigation refleja que la mayoria de los pacientes estudiados eran obesos tenfan un sobre peso corporal, lo que constituye un elemento de gran importancia en el descontrol de estos pacientes donde nuevamente la education diabetologica juega un papel importante en el control de estos pacientes. Segun el reporte del grupo de estudio para la prevention de la diabetes mellitus (159), la educacibn al diabetico se define como la actividad fundamental, este ha servido para informar y formar al paciente desde los puntos fundamentals de su enfermedad demostrando la importancia de planificar e impartir programas educativos a estos pacientes pues de esta manera se puede agregar calidad y mas ano de vida a estas personas. La educacion diabetologica es la medida terapeutica con mayor impacto en la reduccibn del coma diabetico, amputaciones y de dias de ingreso al afio de hospitalization se ha analizado la aceptacion y comprension del programa por los pacientes que han resultado positivos. En el presente estudio se evidencio que el mayor porcentaje de los pacientes no tenian conocimiento sobre su enfermedad' antes de la intervencion por lo que coincidimos con Figueredo D (161) que realizaron investigaciones semejantes a la actual, donde plantearon que la educacion es la clave de la atencion y el control de las personas con diabetes mellitus, constituye el primer aspecto a tener en cuenta por parte del equipo encargado de su cuidado, desde el momento inicial del diagnostico, los mejores educados seran los que tendran una calidad de vida superior. En la investigacion actual los items mas deficientes contestados antes la intervencion fueron los relativos a la cronicidad de la 50

diabetes como enfermedad, al control metabolico y las complicaciones, lo que denota la insuficiencia de sus conocimientos, evidenciandose que despues

de

la

intervention

los pacientes estudiados

renovaron

sus

conocimientos. Torres O (162) plantea que se ha dicho: los mejores educados, no los mejores informados, esto lo dice en relation a que aunque se

tengan

conocimientos

necesarios

de

como

realizar

las

cosas

correctamente, si no se es capaz de incorporar estos conocimientos a la vida diaria, no puede decirse que hay buena educacion en diabetes, solamente se esta informado sobre la enfermedad, informacion y educacion no son sinonimos. En otros estudios (163) se plantea que los conocimientos no deben quedar limitados a las personas afectadas, sino, deben llegar tambien a los familiares de estas, quienes al tener una informacion adecuada sobre la enfermedad

podran

estimularlos

en

asumir

nuevos

estilos

de

vida

beneficiosos para la salud y abandonar los perjudiciales. Ademas, la educacion es imprescindible y fundamental, por tanto no debe ser solamente una parte importante del tratamiento, sino que en muchos aspectos constituye el propio tratamiento o al menos la base sobre la que este debe asentarse, sin embargo debe tenerse en cuenta que los habitos o conductas son muy dificiles de cambiar, especialmente en una persona mayor, por lo que solo se podran conseguir las metas preventivas y de apoyo si la metodologia empleada satisface las necesidades del paciente y esta en consonancia con sus valores culturales y creencias, respetando el ritrho y las necesidades del enfermo educando sin imposiciones porque seran inutiles orientandoles en ciertas habilidades, formando ciertas actitudes o conductas que seran un beneficio para el, se trata de convenir o pactar con las personas para que cambien su conducta no saludable. Por otro lado el profesional que ha de educar al paciente ha de ser una persona imparcial, que sepa escuchar dar su aporte y guiar. A traves del dialogo y la interaction, la informacion, la educacion ayuda a las personas a resolver y manejar sus propios problemas tambien a comprender y responder en lo posible a sus necesidades. 51

Nuestros resultados ponen de manifiesto una vez mas la importancia de la correcta educacion de los pacientes diabeticos, en la tecnica del cuidado de los pies y la educacion diabetologica, aspecto sobre el cual los educadores deberian volver a menudo para comprobar la capacidad de sus pacientes, el logro de este estudio ha sido haber conseguido el objetivo marcado al comienzo de este programa con la detention de las dificultades en los pacientes, se ha comprobado que la educacion al paciente diabetico reduce el riesgo de complicaciones.

52

VII. RESULTADOS En el presente capitulo se describen los resultados estadisticos de los datos obtenidos de las encuestas y expediente clrnico realizados y solo se muestran las tablas en base a los objetivos antes planteados. Con

respecto

al

objetivo

especlfico

1,

Identificar

los

aspectos

sociodemograficos relacionados con la Diabetes Mellitus. Tabla 1 y anexo 4. Distribucion de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun edad, genero. Genero Edad

Femenino No. j

Masculino

%

I No. I 11

I % i I 64.7

60-65

18

54.5

66-70

11

j 33.3

|

4

| 23.6 j

71 y mas anos j

4

I

I

2

11.7

Total

33

! 100

12

| 17

100 ;

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

La mayor incidencia en las edades comprendidas de 60-65 anos en los hombres con 64.7%, en relacion al sexo femenino en donde predomina con 33 pacientes. Edades Genero

60-65 j

%

Masculino :

11

Femenino ;

18

| 62.1

Total

29

j

37.9 |

100 t

66-70 ....% J

71 y mas :

%

| Total I

26.7 j

2

33.3 i 34% |

11

| 73.3 [

4

66.7 I 66% ;

15

|

6

100 !

4

100 |

100

;

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

Es evidente que el genero femenino fue el que mas predomino, con una diferencia de 32% en relacion al genero masculino.

53

Tabla 2 y anexo5. Distribucion de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun nivei escolar y ocupacion.

Nivel escolar Primaria Secundaria Preparatoria i Universidad Total

Trabajador

Ocupacion Jubilado

Ama de casa

No.

%

No.

%

No.

2

7

1

14.2

2

% 14.2

17

59

3

42.8

8

57.3

7

24

2

28.5

.......4.......

28.5

3

10

1

14.5

0

0

29

100

7

100

14

100

I

f

j

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

Se observa que el nivei escolar de mayor incidencia fue la secundaria, con 17 casos y un 59% respectivamente, seguido del nivei Preparatoria con 7 casos con un 24%; en relacion a la ocupacion se observa que 29 pacientes cuentan con alguna actividad laboral.

Tabla 3 y anexo 6. Distribucion de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun condiciones economicas. r_

Condiciones economicas Buenas Regulares Malas Total

No. 1 % 28

1 56

18 l ; 4 50

II

!

36

j

8

]

100 |

Fuente: Cuestionario socio-econ6mico. Teapa, 2011.

Es evidente que el 56% de los casos estudiados esta representado en su mayorla por aquellos pacientes en donde sus condiciones economicas eran buenas.

54

Tabla 4. Distribution de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun habitos toxico.

Habitos toxicos

Genero Femenino Masculino n-17 ...... n-33........ No.

%

Fumador ....4.... i 12.1 Alcoholismo 0 0 i

| No. 9 3

I

%

52.9 ! 17.6 j

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

Al analizar los habitos toxicos en los casos estudiados se observo que el 52.9% del genera masculino eran fumadores y el 17.6 de estos eran alcoholicos, sin embargo en el genera femenino no se constato ninguna con ingesta d alcohol pero el 12.1 % de ellas fumaba. Al realizar el analisis estadistico se revelo que existio asociacion entre las variables seleccionadas con una X2=9.717.

55

Para cubrir el objetivo especifico 2. Determinar las caracteristicas clfnicoepidemiologicas de los casos del estudio, se obtuvo lo siguiente.

Tabla 5 y anexo 7. Distribution de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun el grado de control metabolico de la poblacidn estudiada. Control metabolico

No.

%

Adecuado

11

22

Admisible

27

54

Inadecuado

12

24

Total

50

100

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

En cuanto al control metabolico se observo que el 54% de los pacientes se encuentran en el rango admisible.

Tabla 6 y anexo 8. Distribution de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabetico segun tiempo de evolucidn. Tiempo de evolucion en arios Menos de 1

No.

%

5

10

1 -5

12

24

6 -9

15

30

10 y mas

18

36

N=50 Fuente: Cuestionario socio-econ6mico. Teapa, 2011.

El tiempo de evolucion de la enfermedad de mayor incidencia fue el de 10 anos y mas con 18 pacientes y un 36% respectivamente; antecede a los pacientes que tenian entre 6 y 9 arios con un 30%.

56

Tabla 7 y anexo 9. Distribucidn de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diabgtico con lesiones en miembros Inferiores. Antecedentes de lesiones en miembros inferiores

No.

%

Absceso

15

30

Mai perforante plantar

3

6

Ulcera septica

2

4

Gangrena septica

o

o

27

54

Sin lesiones N=50

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

La tabla 7 muestra las lesiones en miembros inferiores en los pacientes estudiados el 30% de ellos padecieron de absceso, mientras que el 54% de los pacientes no tuvieron antecedentes de lesiones.

57

Tabla 8 y anexo 10. Distribucion de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diab6tico segun enfermedades asociadas.

Enfermedades asociadas

No.

%

Sepsis

6

12

Traumas

12

24

HTA

47

94 I

■

IRC

3

6

Sin enfermedad

3

6

N=50 *

Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

Segun las enfermedades asociadas en pacientes ancianos se observo que el 94 % de estos padecian de HTA mientras que el 24% padecieron algun tipo de traumas y el 6% no padecieron de ninguna enfermedad.

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Tabla 9 y anexo 11. Distribution de pacientes diabeticos tipo 2 con riesgo de pie diab&tico segun factores desencadenantes y genero. Genero Factores desencadenantes Sobre peso corporal Obesidad Calzado inadecuado Descontrol metabolico Aumento de la presion plantar Ingestion de beta bloqueadores

Femenino n-33 No. %

Masculino n-17 No. %

18

39.3

12

70.5

20

60.6

5

29.4

20

60.6

10

35.2

7

21.2

5

29.4

20

60.6

5

29.4

8

47

6

18 ‘

N=50 Fuente: Cuestionario socio-economico. Teapa, 2011.

Se puede apreciar la relation de los factores desencadenantes de los 'i

pacientes estudiados en donde el 70.5% del genero masculino teman sobre peso corporal, el 60.6% del genero femenino eran obesas, teman un calzado inadecuado y presentaban aumento de la presion plantar; cabe destacar que el 18% ingerian beta bloqueadores asi como el 47% en los hombres. Al hacer el analisis se pudo constatar que existio asociacidn entre las variables seleccionadas con una X2=32.990 y una de P=6.860E-08.

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Con respecto al objetivo espedfico 3. Determinar el conodmiento de los padentes reladonado con la educacion diabetologica y el cuidado de los pies, se obtuvo lo siguiente.

Tabla 10 y anexo 12. Relacion del conodmiento sobre pie diab&ico y . educacidn diabetologica en pacientes diabgticos tipo 2.

Conocimientos

Antes de la intervencion -

Despues de la intervencion

No.

%

No.

%

Conoce

11

22

28

56

Conoce poco

16

32

12

24

No conoce

23

46

10

20

Total

50

100

50

100

^ = 3 6 .7 9 0

P=9.860

Xz=32.670

P=3.750

Fuente: Cuestionario de educacion diabetologica y sobre el cuidado de sus pies en el paciente diabetico. Teapa, Marzo-Noviembre 2011.

En relacion al conodmiento sobre pie diabetico y educacion diabetologica el 22 % de los pacientes referian tener conocimientos sobre su enfermedad el 46 % no tenian dichos conocimientos antes de la intervencion, el 56% referian tener dichos conocimientos despues de la intervencion, solo el 20% refirio no tener dichos conocimientos. Al hacer el analisis estadistico se pudo constatar que existio asociacion entre las variables seleccionadas.

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VIII. CONCLUSIONES Educar y ensenar a los pacientes a atender su enfermedad no es mas que la extension logica de la mision del medico. Sin embargo, las carencias informativas estan detras de algunas de las actitudes mas frecuentes entre los medicos, es decir, en la falta de interes y motivacion por las actividades educativas en general. En el caso de las enfermedades cronicas y factores de riesgo, estas deficiencias se traducen en dos grandes problemas: debil intervencion para modificar el estilo de vida y frecuente incumplimiento del tratamiento farmacologico. La sociedad dispone de instituciones para formar a los medicos: las facultades de medicina. Estas se han dedicado durante decadas a transmitir conocimientos mas o menos adecuados para las necesidades sociales y se han ocupado con mejor o peor fortuna de informar a los futuros medicos sobre enfermedades, a menudo con hincapie en las mas raras antes que en las mas frecuentes. Se ha hecho siempre mucho mas enfasis en el proceso diagnostico que en el proceso terapeutico. La modificacion del estilo de vida se nombra, y no siempre en los libros de texto, como una rutina necesaria, pero sin prestarle la menor atencion al modo de conseguirlo. Ha faltado un compromiso de la institution de un modo mas integral, promover actitudes 'positivas hacia la educacion y la prevencion, mejorar sus habilidades de comunicacion y facilitar un abordaje de los problemas de salud centrados en el paciente. Mientras mas alto sea el nivel educacional de un paciente, mayores resultados seran obtenidos en relacion a su repercusion y a la disminucion y/o eliminacion de complicaciones propios de la entidad de que se trate; tal es el caso de la diabetes mellitus tipo 2 que exige un enfoque integrador de los aspectos

de

prevencion,

cuidados

clmicos y educacion

tras

la

investigacion realizada podemos concluir que el papel fundamental de estos aspectos recae no solo en el paciente y su capacidad de autocuidado, sino tambien en la destreza y creatividad del profesional de la salud en brindar las pautas para que este autocuidado sea efectivo y eficaz.

61

El pie diabetico continua siendo una complicacion grave de la diabetes mellitus y se mantiene como un reto a los servicios de salud. Solo la prevention y detection precoz de los factores de riesgo, asi como su correction, pueden disminuir la alta morbilidad y la prevalencia de esta complicacion. Resulta imprescindible que el equipo de salud, los pacientes y sus familiares dominen los aspectos educativos sobre el cuidado de los pies del diabetico para lograr disminuir significativamente esta complicacion.

62

IX. PROPUESTA Es de suma importancia disminuir la prevalencia e incidencia de las complicaciones mas corriunes de la diabetes mellitus tipo 2, otorgando medidas educativas, preventivas y en los casos mas avanzados acciones curativas. Fomentar la cultura del auto cuidado de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2, asi como aquellas personas que se encuentren en contacto directo con las personas con esta enfermedad, para una mejora en su salud integral. El profesional de la salud debe modificar el tratamiento actual de las enfermedades, desde la prevencion, diagnostico, control y tratamiento. Lo importante no es solo el conocimiento, sino la calidad del proceso de aprendizaje, enfocado en la formacion para toda la vida y no solo para un momento. Plantear una propuesta educativa en donde se tomen en cuenta diversos factores para disminuir la prevalencia de la diabetes mellitus as! como tambien

de

sus

complicaciones;

no olvidando

que

las

necesidades

educativas de estos pacientes varien en los diferentes grupos clinicos, segun la edad, las necesidades terapeuticas, el tiempo de evolucion de la diabetes mellitus y las complicaciones cronicas. En el caso especlfico de los pacientes adultos mayores, el proceso educativo sobre la diabetes mellitus afronta caracterlsticas particulars, tales como disminucion de la capacidad cognitiva, concurrencia de otras enfermedades cronicas e incremento de las complicaciones adjuntas; esto puede implicar necesidades

especlficas

que deben

considerarse en

el

proceso

de

ensenanza-aprendizaje. No olvidando que la informacion en este grupo etareo debe de transmitirse de manera gradual, dado que este grupo requiere mas tiempo para incorporar nuevos coriceptos, mayor paciencia y mas comprension; aun mas, en esta poblacion el caracter continuo y reiterativo de la actividad educativa adquiere una importancia especial.

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Es importante la aplicacion temprana de programas educativos mas que los tratamientos curativos en las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 para disminuir la prevalencia e incidencia de las mismas, asi como tambien la deteccion y tratamiento oportuno de estas alteraciones. En pacientes diabeticos se proponen los programas estructurados de cribado, estratificacion del riesgo, y prevention y tratamiento del pie de riesgo. El cribado del pie diabetico debe comprender: inspection del pie y loS tejidos blandos, valoracion del calzado, exploration musculo esqueletico, valoracion de

smtomas

de

enfermedad

arterial

periferica

completada

con

la

determination del indice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracion de la sensibilidad mediante el monofilamento o, alternativamente, el diapason. Los profesionales que atienden a pacientes diabeticos deberian evaluar el riesgo de desarrollar pie diabetico en las visitas de control. Se propone una revision anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres a seis meses en los de riesgo moderado y de uno a tres meses en los de alto riesgo. Se propone realizar una mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 anos),

con diabetes de

larga evolution,

pacientes domiciliarios,

con

problemas de vision, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos. Proporcionar education sobre los cuidados del pie diabetico, dentro de un programa educativo estructurado con multiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Los pacientes con ulcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado terapeutico.

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X. ANEXOS Anexo 1. Acta de consentimiento informado (segun la declaration de Helsinki) Al firmar este documento, doy mi consentimiento para que me entreviste un empleado de la Secretaria de Salud. Entiendo que la entrevista formara parte de un estudio sobre el paciente diabetico tipo 2 con riesgo de pie diabetico, en el centra de salud “La tejeria”, del municipio de Teapa, Tabasco. Entiendo que sere entrevistada (o) en el centra de salud y en los horarios que me convengan. Se me haran algunas preguntas acerca de mi enfermedad asi como de las complicaciones de la misma, nivel socioeconofnico que tengo y mi uso de los servicios de salud. Tambien entiendo que el (la) entrevistador (a) tomara signos vitales. La entrevista durara 30 minutos. Tambien estoy enterada de que el investigador puede ponerse en contacto conmigo en el futuro, a fin de obtener mas information. He concedido libremente esta entr evista. Se me ha notificado que es del todo voluntaria y que aun despues d iniciada puedo rehusarme a responder alguna pregunta o decidir darla po r terminada en cualquier momento. Se me ha dicho que en ningun informe d e este estudio se me identificara jamas en forma alguna. Tambien se me ha nformado de que tanto si participo como si no lo hago, o si me rehuso a •esponder alguna pregunta, no se veran afectados los servicios de salud. que yo o cualquier miembro de mi familia puedan necesitar. Este estudio contribuira a entencer mejor si el nivel de conocimientos del .padente diabetico ti'po 2 pueda lie gar o no a disminuir las complicaciones del paciente diabetico tipo 2 como Ic es el pie diabetico. Sjn embargo, yo no recibire un beneficio directo como resultado de mi participacion. Como compensation con cualquier esfuerzo, molestia o costo monetario relacionado con mi participacion en este estudio no recibire ningun beneficio economico por lo tanto la entrevista que concedere sera totalmente gratuita. Entiendo que los resultados de la investigacion me seran proporcionados si los solicito y que el medico ciruja^i o responsable del centra de salud, es la persona a quien debo buscar en