VALORACION: PROCESO

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: REGISTRO 

El registro de los datos en el formato establecido es fundamental en esta etapa de valoración: 





Establece forma reglada de comunicación escrita entre los miembros del equipo. Facilita la prestación de cuidados de calidad, al permitirse la definición de problemas (diagnósticos) y la planificación de actividades. Se garantiza un mecanismo de evaluación de los cuidados individuales de cada paciente

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: REGISTRO Los formatos de recogida de datos deben ser útiles. En estos:

 



Los datos deben estar agrupados. La agrupación se hace en base al Modelo de Enfermería elegido No duplicar ni repetir datos en los distintos apartados. Tendrán una composición clara a fin de facilitar la recogida y posterior localización de datos. Cada unidad de información contará con espacios abiertos para el registro de datos que no figuren en el impreso.

Manuel Frutos



DOCUMENTACIÓN: REGISTRO DE DATOS Establece un mecanismo de comunicación entre los miembros del equipo de atención sanitaria.  El registro de los datos facilita una prestación de asistencia de calidad.  La documentación asegura un mecanismo para la evaluación de la atención individualizada del cliente  Crea un registro legal permanente de la asistencia prestada al cliente.  Proporciona la base para la investigación en Enfermería. 

Manuel Frutos

DOCUMENTACIÓN: DIRECTRICES            

Escriba de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni opiniones per Incluya información importante compartida por el paciente con usted. Documente la información suficiente para apoyar sus interpretaciones Evite generalizaciones o términos globales (bueno, habitual, regular..) Describa los hallazgos de la forma más completa posible. Documente los datos de forma clara y concisa. Escriba las anotaciones a mano o máquina de forma legible. No manipule el registro clínico. No deje espacios en blanco (permiten introducir información a otros). Identifique correctamente los registros o anotaciones posteriores. Sea meticuloso en el registro de la información para otro profesional. Si el cliente no coopera proporcione descripción completa del suceso

CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS Agrupar según un Modelo de enfermería

Ayuda a identificar Diagnósticos de Enfermería

Agrupar según Sistemas Corporales

Ayuda a identificar los datos que hay que comunicar al médico

VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1.

3.

4.

5.

6.

Manuel Frutos

2.

PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD: Describe como el paciente percibe y cuida de su salud y bienestar. NUTRICIONAL METEBOLICO: Describe el patrón de ingesta de alimentos y la posterior asimilación de nutrientes con relación a las necesidades metabólicas. ELIMINACION: Describe la función de eliminación de productos de desecho por vía intestinal y urinaria. ACTIVIDAD-EJERCICIO: Describe la movilidad y las posibles consecuencias de su disminución para el desarrollo de la vida diaria. SUEÑO-DESCANSO: Describe los ritmos de sueño y despertar y las posibles consecuencias de su alteración para la salud. COGNITIVO-PERCEPTIVO: Describe los procesos mediante los cuales los individuos perciben e interpretan la realidad.

VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 7.

8.

9.

10.

11.

PATRON DE AUTOPERCEPCION: describe como se percibe el individuo a sí mismo y la importancia de la autoestima para la vida, ROL-RELACIONES: Describe los procesos de socialización y la importancia de la comunicación, las relaciones y los roles sociales para el buen desarrollo de la persona. SEXUALIDAD-REPRODUCCION: Describe los procesos relacionados con la relación sexual, su implicación social y reproductora AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS: Describe niveles de estrés y los mecanismos para encararlo y adaptarse a él de forma eficiente. PATRON VALORES Y CREENCIAS: Describe los valores y creencias que resultan de importancia en la vida del individuo.

TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS: V. HENDERSON (FILOSOFÍA) 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

NECESIDADES FUNDAMENTALES Respirar normalmente Comer y beber de forma adecuada Eliminar los residuos corporales Moverse y mantener la posición deseada Dormir y descansar Vestirse y desvestirse. Seleccionar ropas adecuadas Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

TEORÍA DE LAS NECESIDADES HUMANAS: V. HENDERSON (FILOSOFÍA) 8.

10. 11.

12.

13. 14.

Manuel Frutos

9.

Mantener el cuerpo limpio y proteger los tegumentos Evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otros Comunicarse con otros Realizar prácticas religiosas según las creencias (obrar de acuerdo con los valores) Trabajar sintiéndonos satisfechos (realizados) Jugar o participar en actividad recreativa Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al normal desarrollo y salud.

VALORACIÓN: TIPOS VALORACION INTEGRAL: Es la base de datos de referencia. Persigue reunir información sobre todas las áreas para conocer el estado de salud de la persona y los problemas que presenta.  Ha de ser una valoración exhaustiva, extensa, que incluya todos aquellos datos imprescindibles para elaborar conclusiones sobre la actual situación del paciente  Apuntes TRD 5.doc  Apuntes TRD 7.doc

VALORACIÓN: TIPOS VALORACION FOCALIZADA: Ampliar la información sobre un área dudosa para decidir la existencia de un problema real o potencial. ALFARO: “ La valoración focalizada es el principal método para la valoración continuada de un paciente”. Una vez detectados los problemas en la valoración integral, la actualización del plan se basa en diferentes y periódicas valoraciones focalizadas.

VALORACIÓN: TIPOS VALORACION FISICA GENERAL: En situaciones en las que es necesaria una actuación rápida esta valoración precede a la integral. El objetivo de esta valoración es obtener una información sobre el estado físico del paciente a fin de detectar alteraciones que precisen de una actuación rápida. Suelen formar parte de esta valoración: 

Constantes vitales – Peso/talla – Impresión general (estado de conciencia, edad, desarrollo físico, postura, aspecto externo) – Examen cefalocaudal – examen de piel (color, heridas, cicatrices, úlceras, hematomas, etc.).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PARA: Establecer las prioridades del cuidado  Fundamentar la acción de enfermería en el paciente.  Clarificar los problemas que justifican la acción profesional 

Referencia científica

Reconocimiento social

Potenciar la acción de equipo.  Establecer la hipótesis de referencia para el plan y la evaluación de la acción. 

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CONCEPTO  “Diagnóstico”

significado etimológico: “Distinguir” (δια = aparte, γιγνοσκειν = conocer).  “Emitir

un juicio o establecer una conclusión previa tras haber realizado una valoración” Speth Monken Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CONCEPTO “Declaración que describe una respuesta humana, una alteración real o potencial de los procesos vitales que las enfermeras identifican y disponen de actividades que las reduzcan, prevengan o eliminen que son del dominio legal y educativo de la Enfermería” (CARPENITO – 1989).  “Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a los procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones de Enfermería que conduzcan a los objetivos de los que la enfermera es responsable” (NANDA, Marzo 1990) ( North American Nursing Diagnosis Association) 

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CONCEPTO EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Manuel Frutos

ES

NO ES

Un enunciado claro y preciso del problema del paciente, real o potencial, dentro del campo de acción del profesional de Enfermería

 Un diagnóstico médico  Un síntoma  Un tratamiento u orden médica  Una acción de Enfermería

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: CARACTERÍSTICAS (RASGOS DISTINTIVOS) Es el resultado de una etapa previa de obtención y análisis de datos. 



Define un estado o problema (real o potencial) de salud.



Se apoya en datos empíricos y contrastables.

Aborda la salud desde un punto de vista integral (contempla los aspectos biológicos, psicológicos y socio-culturales). 

Describe los aspectos que trata de enfermera de forma independiente (problemas cuya resolución es responsabilidad de la enfermera/o). 

Proporciona un marco de referencia común que facilita la comunicación entre los profesionales. 



Es un proceso dinámico, flexible y abierto en el tiempo.

Delimita las funciones de enfermería, distinguiendo su campo propio de actuación del de otros profesionales. 



Organiza, estructura y sistematiza en trabajo y la investigación. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1953 : Vera FRY 1ª enfermera que utiliza el término, Década 1960: F. Abdellah: define 21 problemas independientes. Década1970: ANA Reconocimiento oficial e inclusión en los estándares de la práctica de Enfermería (1973). 1973: 1ª Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. Se crea el Grupo Nacional para la Clasificación de los DdE. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1982: 5ª Conferencia (ANA) se crea NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) Proporciona la estructura organizativa y establece los planes de trabajo para el desarrollo y difusión de los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA considera insuficiente el criterio de clasificación alfabética de las etiquetas diagnósticas por lo que elabora un marco de referencia para establecer unos criterios de clasificación taxonómica para agrupar los DDdEE. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANTECEDENTES HISTÓRICOS NANDA define como modelo de referencia el: “HOMBRE UNITARIO” Definen el término “Hombre Unitario” como: un conjunto de fenómenos de unidad, continuidad, cambio creativo y dinámico que permite a la enfermera describir, explicar y predecir el proceso vital del hombre. Establece una definición de NUEVE PATRONES del Hombre Unitario que se conocen como: PATRONES DE RESPUESTA HUMANA: 1. Intercambio, 2. comunicación, 3. relación, 4. valores, 5. elección, 6. movimiento, 7. percepción, 8. conocimiento (cognitivo), 9. sentimientos (sensaciones). Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1986: VII Conferencia. Se finaliza con el Sistema de clasificación Alfabético utilizado hasta este año y se inicia la Clasificacion Taxonomica, aportándose la 1ª Taxonomía. A partir de 1986 se han realizado revisiones y modificaciones a la 1ª taxonomía (1989, 1990, 1992, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2003, 2004…)

1991: Se constituye de forma oficial AFEDI 1996:Se oficializa en España AENTDE

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANTECEDENTES HISTÓRICOS 2000.- XIVª Conferencia (abril del 2000) se presenta la Taxonomía IIª que con una nueva estructura multiaxial (7 ejes) y tomando como Marco de referencia el de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, concluye en la clasificación de los diagnósticos por “Dominios”, definiendo 13 dominios:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Promoción de la salud Nutrición Eliminación Actividad – reposo Percepción – cognición Autopercepción Rol - relaciones

8. Sexualidad 9. Afrontamiento – tolerancia al estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad – protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: REQUISITOS REQUISITOS PARA DIAGNOSTICAR

CAPACIDAD DE ACCIÓN Marco teórico propio de referencia

CAPACIDAD DE ANÁLISIS Validación e identificación de datos significativos

CAPACIDAD DE DECISIÓN Inferencia de conclusiones (Experiencia y conocimientos)

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERÍA

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

PRÁCTICA DE ENFERMERÍA: MODELO BIFOCAL

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES  PROBLEMA

INTERDEPENDIENTE: “Problema de Manuel Frutos

salud real o potencial (complicación), que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico (ALFARO, 1992).  Son problemas o complicaciones que pueden ocurrir como consecuencia de la enfermedad, estudios diagnósticos o tratamientos medicoquirúrgicos.  Pueden ser evitados, controlados, reducidos o resueltos mediante acciones interdependientes de enfermería.  No son diagnósticos médicos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:

“Problema de salud real o potencial (complicación), que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico (ALFARO, 1992).

Son problemas o complicaciones que pueden ocurrir como consecuencia de la enfermedad, estudios diagnósticos o tratamientos medicoquirúrgicos. Pueden ser evitados, controlados, reducidos o resueltos mediante acciones interdependientes de enfermería. No son diagnósticos médicos. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA// PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA // COMPARACIÓN CON OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO:  Estudio cuidadoso y profuso de algo con el fin de determinar su naturaleza (D.R.A.)  Emitir un juicio o establecer una conclusión tras una valoración. Diagnóstico Médico

Diag. de Enfermería

P. Interdependiente

Parte de la medicina que tiene como objeto la identificación de una enfermedad fundamentándose en sus síntomas (Diccionario Médico)

Enunciado que describe la respuesta humana (real o potencial) de un patrón de interacción que la enfermera puede identificar y para el cual puede prescribir acciones para resolverlo (NANDA)

Complicación fisiológica que se produce como consecuencia de situaciones fisiopatológicas, derivadas de estudios diagnósticos y/o tratamientos médicos

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DIFERENCIAS CON D. MÉDICO DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

Describe un proceso patológico específico Se orienta a la patología Permanece constante a lo largo del proceso Guía la actuación médica Complementa al D. Enfermero. Tiene sistema de clasificación universalizado

Describe las respuestas individuales a un proceso, circunstancia o situación Se orienta a la integralidad de la persona. Se modifica con las respuestas (Dinámico). Guía los cuidados enfermeros Complementa al D. Médico. No dispone de sistema definitivo de clasificación.

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA // RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS

2

3

P.I.

Diabetes Mellitus

Riesgo de Hipo/Hiperglucemia

DdE

Dificultad para elaborar la dieta en relación a falta de Una enfermedad puede desencadenar DdE y P.I. conocimientos

Manuel Frutos

1

D. MEDICO

Estreñimiento en relación a hábitos alimenticios inadecuados

Un DdE no tiene que derivarse necesariamente de una enfermedad

Incontinencia Urina.

Aislamiento Social en relación a incontinencia Los PP.II. Pueden o no desencadenar DdE Arritmia

4

Hipertensión Intracraneal para Las la Los PP.II no son más importantes que los DDdEEIncapacidad ni al contrario. verbal en prioridades las determina la enfermera en base a comunicación la situación del paciente relación a afasia y sus conocimientos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA IMPORTANCIA TAXONOMIA UNICA

PRACTICA

DOCENCIA

INVESTIGACION

Unifica el lenguaje disciplinar

Guía los planes de estudio

Fomenta la búsqueda de soluciones

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA COMPONENTES DIAGNÓSTICOS NANDA TITULO: Enuncia el problema identificado en la persona DEFINICION: Expresa el significado explicando de forma clara y precisa el título. (diferencia un DdE de todos los demás). CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Los criterios clínicos que confirman la existencia del problema, o los factores de riesgo (datos objetivos, subjetivos). Principales o mayores: Se observan en la mayoría de las personas que tienen el problema (80-100%). Secundarios o menores: No siempre se manifiestan. Están presentes en el 50-79% de las personas que tienen el problema.

FACTORES RELACIONADOS: (desencadenantes): Situaciones clínicas o personales que desencadenan o contribuyen a la aparición del problema (Fisiopatológicos, derivados del tratamiento, situacionales, del desarrollo). Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA COMPONENTES (EJEMPLO) TITULO 1.4.1.2.2.1.// 00027 DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS

DEFINICION

Características Definitorias

Estado en que PRINCIPALES la persona Piel y mucosas presenta secas escasa Pliegue cutáneo cantidad de agua corporal SECUNDARIAS Sed, anorexia con riesgo y/o manifestaciónd Oliguria e sufrir < Frec. cardiaca deshidratación

Factores Relacionados Escasa ingesta Concurren factores: Fisiológicos (dificultad) De situación (no motivación) De maduración (> Sensación de sed en ancianos)

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: TIPOS REAL: define un problema actual que sufre el cliente y que se puede observar por sus características definitorias. POTENCIAL: Sin estar presente el problema éste se desencadenará si no se ponen medidas adecuadas. Este diagnóstico es validado por los factores etiológicos o relacionados. No presentan características definitorias. Este tipo de problemas se formula con los términos de “potencial de” o “riesgo de”. DE SALUD: Describe respuestas humanas a niveles de salud de un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

DIAGNÓSTICO

DE

ENFERMERÍA

ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE Para elaborar DdE, NANDA recomienda se utilice el formato PES (GORDON, 1982)

FORMATO

PROBLEMA +

REPRESENTACION

Ejemplo

ARGUMENTO DIAGNOSTICO

Deterioro de la integridad cutánea En relación con inmovilidad

ETIOLOGIA +

SIGNOS/SINT.

COMPLEMENTOS AL DdE

Manifestado por úlcera de 2cm.......

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES 1.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8.

9. 10.

El diagnóstico define la respuesta del cliente, y no la actividad o la necesidad de acción de enfermería Utilizar: “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para relacionar el problema con la causa. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor. Evitar la inversión del orden de las partes del DdE. No enunciar signos/síntomas en la 1ª parte del DdE. Los dos apartados del diagnóstico (P + E) no deben expresar lo mismo. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar mediante la actuación de Enfermería. No incluir diagnósticos médicos como DdE. Exponer el DdE de forma clara y concisa. (no enunciar 2 ò más problemas). Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos