Dr Nelson Wohllk Universidad de Chile Sección Endocrinología Hospital del Salvador Laboratorio IEMA

Hipotálamo TRH

TSH

100%

20%

T4

T3 80%

1

• • • • •

¿Cuál es el rango normal de TSH? Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico Controversias Conclusiones

¿Cuál es el rango normal de TSH? Hipotiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico Controversias Conclusiones

2

Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un rango estrecho. TSH y T4L exhiben una relación log/lineal log/lineal inversa de tal manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una respuesta amplificada de TSH.

JCEM 1990;70:453-460

Cambios rangos de referencia de TSH 12 10

~10.0

8

TSH 6 ((mIU/L) mIU/L) mIU/L) ~5.0

4 2 0

?

RIA 1970-85 1970 1970-85

~4.0

0.50.5-4.5

0.5

0.3-0.4

0.3-0.4

2aa gen IMA 1985-90 1985 1985-90

era gen IMA 3era 1990-00 1990 1990-00

2004

~2.5

Baloch Z. Thyroid 2003; 13: 22-6 Brabant G. Eur J Endocrinol 2006; 154: 633

3

National Health & Nutrition Examination Survey NHANES III Total 17,353 sujetos Sin Enf. Tiroidea 13,344

35 30

95% TSH 0.3-2.5 promedio TSH 1.49

25

Frecuencia 20 (%) 15 10 5 0 0.3

1.0

2.0

3.0

4.0

TSH (mIU/L) JCEM JCEM 87:489, 87:489, 2002 2002

NHANES III Efectos de la Edad sobre TSH 2,5 2,0 1.49 1.49

1,5

TSH (mIU/L) 1,0 0,5 0,0 1212-19 2020-29 3030-39 4040-49 5050-59 6060-69 7070-79

JCEM JCEM 87:489, 87:489, 2002 2002

≥80 Promedio

Edad (á)

4

Variaciones fisiológicas de TSH • Valores más altos, temprano en la mañana (antes de 7:30h) y más bajos en la tarde (variaciones hasta de un 24%). • La variación diurna puede afectarse por el alcohol, depresión y trastorno bipolar. • En el primer trimestre del embarazo la TSH puede estar parcialmente suprimida, por lo que niveles bajos de TSH pueden ser normales. • Los niveles de TSH pueden estar levemente elevados en pacientes obesos y pueden reducirse después de la baja de peso.

5

Serum TSH and FT4I Levels 16 Normal Subjects 5

Range Range 0.16-2.4; 0.16-2.4; mean mean 1.3 1.3 mIU/L mIU/L

4

Population Population reference reference range range 0.3-5.0 0.3-5.0 mIU/L mIU/L

160

3

FTI (nmol/L) (nmol/L) FTI

TSH (mIU/L) (mIU/L) TSH

140

2

Mean Mean 1.27 1.27 1

120 100 80 60

Population Population ref ref range range

40 Group Group ref ref range range 0.16-2.39 0.16-2.39 mIU/L mIU/L

0

20 0

77 12 12 10 10 66 44 13 13 99 14 14 15 15 16 16 55 22 33 88 11 11 11

Participant Participant number number

88 66 11 11 15 15 22 44 55 14 14 11 99 16 16 13 13 77 33 12 12 10 10

Participant Participant number number

Andersen Andersen S S et et al: al: JCEM JCEM 87:1068, 87:1068, 2002 2002

¿Cuál es el rango normal de TSH? • TSH rango de 0.5-4.5 mIU/L se considera normal basado en los resultados de estudios en población general.

• Estudios más recientes basados en voluntarios eutiroideos normales muestran valores de 0.4-2.5 mIU/L

• Los nuevos rangos de referencia deberían establecerse en estudios que excluyan sujetos con bocio, Ac TPO, ausencia de historia familiar o uso de drogas.

• Valor de TSH en tratamiento con T4 es actualmente de 0.3-3.0 mIU/L Baloch Z. Thyroid 2003; 13: 22-6

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Hipotiroidismo Subclínico

Hipotiroidismo subclínico: TSH > 4,5 mU/L) mU/L) y T4L normal

• La mayorí mayoría de los pacientes tienen pocos o ningú ningún síntoma o signo. • El diagnó diagnóstico se basa en el laboratorio. JAMA 2004;291:228-238

National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III)

17,353 17,3531 16,533 13,344 13,344

J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489

7

Alteraciones tiroideas Feria Salud de Colorado (n= 25862)

•TSH >5.1 en 9.5% (8.9% sin LT4) •TSH 5.1-10 µU/mL en 74% •TSH >10 µU/mL en 26%

Arch Intern Med 2000; 160: 526

Etiología del hipotiroidismo Subclínico • Tiroiditis Crónica Autoinmune (Hashimoto (Hashimoto)) es la causa más común. • Pacientes con Enf. Enf. de GravesGraves-Basedow tratados con II-131 o drogas antitiroideas. antitiroideas. • Drogas: Amiodarona, Amiodarona, Litio. • Recuperación de una Tiroiditis Subaguda (poco frecuente).

8

Riesgos potenciales del Hipotiroidismo subclínico • Riesgo de desarrollar Hipotiroidismo declarado. • ↑ Colesterol Total y LDL. • Síntomas sisté sistémicos de hipotiroidismo. • Ateroesclerosis. • Disfunció Disfunción cardiovascular. • Efectos adversos en el feto. • Disfunció Disfunción neuromuscular. neuromuscular. • Disfunció Disfunción pisquiá pisquiátrica y cognitiva.

Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (Wickham Survey) Examen TSH >6 mUI/L mUI/L

Riesgo Anual (%) 2.6

Incidencia 20 á (%) 27

Ac TPO+

2.1

33

TSH >6, AcTPO+

4.3

55

Vanderpump M. Clin Endocrinol 43:55, 1995

9

Whickham Study Logit probability probability of of developing developing Logit hypothyroidism within within 20 20 years years hypothyroidism

Increased Risk of Hypothyroidism with ↑ TSH and Pos TPOAb 4

Antibody Antibody positive positive (fitted (fitted model) model)

3 2 1 0

Observed Observed data data (smoothed) (smoothed)

-1 -2 -3 -4

Antibody Antibody negative negative (fitted (fitted model) model)

-5 0.2

0.5

1.0

2.0

5.0

10.0

20.0

50.0

1975 1975 serum serum TSH TSH (mIU/L) (mIU/L) Vanderpump Vanderpump MP MP et et al: al: Clin Clin Endocrinol Endocrinol 43:55, 43:55, 1995 1995

Estudio Feria de Colorado Niveles de Colesterol promedio P10

TSH 5-10

Ac TPO Tratar Ac TPO (+) Bocio Lípidos ↑ Mujer Joven Embarazada o Deseo de embarazo Infertilidad

Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005

Ac TPO (-) Sin bocio Lípidos normal

Controlar 1 año

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Hipotiroidismo Subclínico

Tratamiento

• Tratamiento de elección es T4 sintética (levotiroxina) • Vida media de 7 días (1 dosis diaria) • Actúa como prohormona. prohormona. • TSH y T4 se estabiliza a las 66- 8 sem, sem, solicitar TSH no antes de 6 semanas de iniciado el tratamiento. • Después de identificada la dosis adecuada, el paciente debe ser evaluado cada 6 meses a 1 año. El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y normalizar TSH ( 0.5- 3.0 mU/L).

Condiciones que alteran los requerimientos de LT4 a tomar en cuenta cuando se mide TSH

↑

•Embarazo ↑ 30-40% •Uso de estrógenos orales. •Pacientes que reciben rifampicina y anticonvulsivantes. •Uso de amiodarona. •Aumento de peso. Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81

↓ •Cuando existe tejido remanente (tiroiditis crónica, post I 131 por Enf. Enf. de Graves; 1.6 ug/ ug/Kg/d) Kg/d) •Adulto mayor (1.0 ug/ ug/Kg/d) Kg/d) •Posparto •Baja de peso.

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Condiciones que disminuyen la absorción de Hormonas tiroideas (HT) • • • • •

Colestiramina, Colestiramina, Sulfato ferroso, ferroso, Carbonato calcio. calcio. Suplemento dietario con fibras. fibras. Hidróxido aluminio, , Omeprazol. aluminio Omeprazol. Sindrome de malabasorción (Enf. Enf. Celíaca no tratada). tratada). Pacientes con trastornos en la secreción ácida que alteran la absorción de las hormonas tiroideas (gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylorii. pylorii.

Este efecto es importante en pacientes con suplementación tiroidea. Se recomienda la administración de levotiroxina en ayuna de 1 hora- 30 min. Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81 M Centanni. N Engl J Med 2006; 354;17: 1787

Hipertiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo subclínico: TSH < 0,45 mU/L mU/L con T4L y T3 normal

JAMA 2004;291:228-238

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Hipertiroidismo Subclínico Prevalencia

• 0.6-1.1% • Más común en mujeres • ↑ con la edad (>65)

National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III)

17,353 17,353 16,533 13,344 13,344

J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489

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Causas no hipertiroideas de TSH baja • Pacientes hospitalizados y en estado grave (utilizar rango de referencia de 0.05-10).

• Altas dosis de corticoides, dopamina o dobutamina.

• • •

Hipotiroidismo central. Embarazo Normal (9%) *Uso de Metformina en pacientes con Tiroiditis Crónica *Vigersky RA. J Clin Endocrinol Metab. Metab. 2006 Jan;91(1):225Jan;91(1):225-7

Causas de Hipertiroidismo subclínico • • • • •

Tratamiento con LT4 (15-21%). Enfermedad de Graves Basedow. Bocio Multinodular (Plummer) Tiroiditis Subaguda. Uso de Amiodarona (especialmente en áreas con déficit de Yodo). • Excepcionalmente con uso de Litio (se comportan como Tiroiditis Subaguda).

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Consecuencias propuestas del Hipertiroidismo Subclínico • • • • • •

Progresión a Hipertiroidismo clínico. Síntomas Hipertiroidismo. Alteraciones cardíacas. Disfunción Cardiovascular. AC x FA. Pérdida de masa ósea y efectos adversos músculo-esqueléticos. • Demencia.

Hipertiroidismo Subclínico Progresión a Hipertiroidismo Clínico • Pacientes con TSH 0,10,1-0,45 mIU/L mIU/L rara vez progresan a hipertiroidismo. En ausencia de Enfermedad Nodular la probabilidad de normalización es de > 50% • La frecuencia de progresión depende de la etiología: • Nódulo autónomo > 3 cm y BMN tóxico (Plummer (Plummer)) tienen gran riesgo de progresión, especialmente expuestos a dosis alta de Yodo. • El Bocio Multinodular Eutiroideo tiene un riesgo de 4%/á de desarrollar Hipertiroidismo.

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Síntomas en Hipertiroidismo Subclínico • 23 pacientes con Hiper subcl. seleccionados de un consultorio, edad promedio 43 á.

• 23 controles pareados por edad y sexo. • Hiper subcl. Tenían valores de TSH de 0.15 mU/L vs 1.55 de controles (P 85/ min

+3

Aumento de apetito

+1

Baja de peso*

+4

Efectos sobre alteraciones clínicas y cardíacas del tratamiento precoz con DAT en Hiper Subclin. 12

P60 á, seguidas por 10 años. • TSH 10 mU/L • Tratar mayoría con TSH 5-10 mU/L • Tratar si TSH 5?

• Screening en adulto mayor y embarazada

• Tratar Hiper Subclínico?

Si Si Si Si

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Conclusiones 1 • Disfunción Tiroidea Subclínica es un problema clínico común (hipo > hiper).

• Los valors de referencia de TSH deberían mantenerse en 0.4- 4.0.

• Algunos pacientes con TSH >5 podrían beneficiarse del tto con LT4.

• Existe consenso en tratar a todo paciente con TSH > 10

Conclusiones 2 • El Hiper Subclínico se asocia a mayor morbilidad.

• Mientras que los pacientes jóvenes pueden seguirse con TSH, los mayores deberían ser tratados.

• Observar y seguir pacientes con TSH 0.1-0.5. • La gran mayoría está de acuerdo en realizar screening rutinario con TSH a pacientes mayores y embaradas.

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