e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autores del contenido de este curso: Jerónimo Blanco Toboso, Ismael Quijada Gutiérrez y María José Melchor Zamorano. © Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2016

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CURSO e-LEARNING “LA IMPORTANCIA DE TENER UN HIGIENISTA DENTAL EN LA UNIDAD DE CIRUGÍA. 1ºEDICIÓN” Objetivos generales: - Buscar la formación continuada del Higienista Dental en el campo de la cirugía oral y el papel que desempeña en esta parte de la odontología. - La actualización de los conocimientos y puesta al día de protocolos y actuaciones. Objetivos específicos: -

Repaso de material quirúrgico. Repaso de esterilización. Actualización en protocolos de actuación de pacientes especiales. Actualización en profilaxis antibiótica. Cuándo se biopsia, cómo, transporte a anatomía patológica. Diferentes tratamientos quirúrgicos. Diferenciar lesiones orales.

Contenidos: MÓDULO 1. LA UNIDAD DE CIRUGÍA 1. CONOCIMIENTO DE UNA UNIDAD DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL 1.1. ¿Cómo se forma la Unidad? 1.2. Organización y derivación de los pacientes en el área. 2. SABER QUÉ PROTOCOLOS HAY QUE CUMPLIR 2.1. Tratamientos protocolizados. 2.2. Protocolos actuación en la recepción del paciente. 3. CONOCER LAS TAREAS ASIGNADAS 3.1. Profilaxis antibiótica. 3.2. Áreas del higienista dental dentro de la unidad y distribución del trabajo entre los profesionales. MÓDULO 2. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL 1. CONOCER LOS NUEVOS PROTOCOLOS DE ESTERILIZACIÓN Y VESTUARIO. 1.1. Esterilización 1.2. Material Quirúrgico 1.3. Vestuario del personal 1.4. Vestuario del paciente

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2.

CONOCER LOS PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN A ANATOMÍA PATOLÓGICA, INFORMES DE ANATOMÍA, RECOGIDA DE BIOPSIA, TRANSPORTE. 2.1. Informes de anatomía, recogida de biopsia, transporte.

MÓDULO 3. PATOLOGÍAS QUE PRINCIPALMENTE TRATAMOS EN LA UNIDAD 1. CONOCIMIENTO Y ESTUDIO DE LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN EN UNA UNIDAD DE C. MAXILOFACIAL. 1.1. Desarrollo de cada uno de los tratamientos que se realizan en la Unidad 2. PROTOCOLOS PARA LAS DIFERENTES ACTUACIONES EN UNA UNIDAD DE C. MAXILOFACIAL. 2.1. Explicando la diferencia entre cada uno de ellos cordales incluido, semiincluidos, apicectomía, biopsia, caninos incluidos etc.… MÓDULO 4. LESIONES ORALES 1. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES LESIONES ORALES. 2. LESIONES ORALES a. Úlceras b. Lesiones blancas y rojas. c. Lesiones ampollosas. d. Lesiones exofíticas. 3. ÚLCERAS a. Estomatitis aftosa recurrente. b. Ulceras traumáticas. c. Sialometaplásia necrotizante, d. Ulceras inducidas por fármacos. 4. COCE 5. OTRAS ÚLCERAS. a. Sífilis. b. Tuberculosis. c. Úlceras neosilófilas. 6. LESIONES AMPOLLOSAS a. Pénfigo vulgar. b. Penfigoide de las mucosas. c. Eritema exudado multiforme. d. Puesta al día en el reconocimiento de las lesiones orales.

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Equipo Docente: Dr. Jerónimo Blanco Toboso (Director del Curso) Licenciado en Medicina y Cirugía (Universidad de Salamanca) • Especialista en Estomatología (Universidad Complutense de Madrid). • Médico de atención Primaria y de Urgencias. • Ejercicio profesional en Salud Bucodental en la Sanidad Pública y Privada desde 1989. • Ponente de Varios Cursos para Higienistas Dentales. • Actualización durante un año en cirugía con maxilofacial del Hospital Infanta Cristina. • Actualmente Coordinador de las Unidades de Salud Bucodental del Área de Plasencia. • Coordinador d la Unidad de Cirugía. • Colabora en la elaboración y revisión de los protocolos de pacientes anticoagulados. Dr. Ismael Quijada Gutiérrez. Licenciado en Odontología, Universidad de Salamanca. • Postgrado en Endodoncia. Ateneo de Postgrado Odontológico Madrid. • Formación continuada en Patología y Técnica Quirúrgica Oral y Cirugía en Implantes. Universidad de Sevilla. • Diplomado en Implantología Clínica. Universidad Complutense de Madrid. • Certificado Universitario en Medicina Oral y pacientes medicamente comprometidos. Universidad Complutense de Madrid • Experto Universitario en Salud Bucodental Comunitaria. Universidad de Sevilla. • Forma parte del Equipo de la Unidad de cirugía. • Colabora en la elaboración y revisión de los protocolos de pacientes anticoagulados. Mª José Melchor Zamorano. Técnico Superior en Higiene Bucodental • Técnico Superior en Prótesis Dental. • Ejercicio profesional en la consulta privada. • Ejercicio profesional en la Sanidad Pública en Unidad de Discapacitados. • Actualmente ejercicio profesional en la Sanidad Pública en el Servicio Extremeño de Salud en el Área de Plasencia, Formando parte del Equipo de la unidad de cirugía. • Actualización durante un año en cirugía con maxilofacial del Hospital Infanta Cristina. • Ponente en cursos para Higienistas Dentales. • Colaboración en la Guía para padres y Educadores del SES.

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MÓDULO II – PRINCIPIO BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL 1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL 1.1. Asepsia y Antisepsia 1.2. Áreas 1.2.1. No restringida 1.2.2. Semi restringida 1.2.3. Restringida 2. ASEPSIA DEL PACIENTE 3. ASEPSIA DEL CIRUJANO Y SUS AYUDANTES 3.1. Lavado de manos 3.2. Uniformes 4. ESTERILIZACIÓN 4.1. Bioseguridad 4.1.1. Normas de Bioseguridad en Odontología 4.1.2. Principios de Bioseguridad 4.2. Diferencia entre Desinfección y Esterilización 5. MATERIAL QUIRÚRGICO 6. BIOPSIAS 6.1. Tipos de biopsias 6.2. Instrumental de biopsias 6.3. Hoja de derivación 6.4. Informe de Anatomía Patológica

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1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL 1.1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA Asepsia La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos. Antisepsia La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos. Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudante al paciente y viceversa. Con las medidas de asepsia y esterilización se intenta luchar contra la posible infección, gran obstáculo en la cicatrización de la herida y una de las complicaciones más graves en la Cirugía Bucal. Por lo que estas medidas se deben emplear en una cirugía Mayor y en Cirugía Menor como bien dice el profesor Gay Escoda la infección de una herida no distingue entre cirugía mayor o menor. La curación de la herida quirúrgica está influenciada por algunos factores de los que destacamos: •

Estado general del paciente.

•

Existencia de enfermedades hepáticas y renales graves.

•

Estado nutricional del paciente alterado.

•

Patología endocrinológica. El paciente diabético no controlado responde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias en el postoperatorio.

•

Paciente inmunodeprimido.

•

Presencia de cuerpos extraños.

•

Existencia previa de infección en el campo quirúrgico.

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Los antibióticos son de gran ayuda para el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, pero no sustituyen la buena técnica quirúrgica y la asepsia. Asepsia del Paciente Asepsia del Cirujano y sus ayudantes Asepsia del Instrumental Asepsia del mobiliario y local

1.2. ÁREAS 1.2.1. Área no restringida •

Área contaminada

•

Vestidores y cambio de personal

1.2.2. Área semi restringida •

Área limpia

•

Lavabos para cirugía

•

Lugar donde el personal debe vestir uniforme quirúrgico

1.2.3. Área restringida •

Área estéril

•

Aquí se localiza la sala de operaciones

•

Personal vestido de acuerdo al protocolo quirúrgico

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2. ASEPSIA DEL PACIENTE La cavidad oral nunca está totalmente estéril, por lo que debemos instruir al paciente para una adecuada Higiene oral: •

Tartrectomía dos días.

•

Cepillado de una manera minuciosa.

•

Enjuagues con clorhexidina al 2%.

•

Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica, debe colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa; se le colocarán una bata o pijama, un gorro desechable.

•

Aplicación en la zona operatoria alrededor de cavidad oral de agentes químicos líquidos, tipo polividona yodada.

Se deben preparar los campos operatorios estériles, por lo que una vez desinfectada la zona a intervenir deberán colocarse las tallas estériles se recomiendan impermeables se pueden sujetar con pinzas de campo estéril. Hay que cubrir la cabeza, el cuello, el tórax y el resto del cuerpo (figura 1.1). Fig. 1.1 Deberemos indicar a los pacientes, en el caso de las mujeres ir sin maquillaje, y de los hombres rasurados. No deben llevar ningún tipo de joyas ni piercing.

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3. ASEPSIA DEL CIRUJANO Y SUS AYUDANTES. 3.1. LAVADO DE MANOS •

Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención a las uñas que deben conservarse cortas. Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos. Usamos un cepillo estéril y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante (como la povidona).

•

El grifo de agua se debería controlar mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con los pies.

•

El cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de entrega (figura 1.2). El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial atención al cepillado de las uñas (figura 1.3). Todas las superficies de los dedos, palma y dorso de la mano

•

Nos secaremos con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la bata estéril, que abrochará el personal de campo en este caso el higienista. El secado se hace desde la punta de los dedos hacia el codo (figura 1.4). Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o de cualquier otro tipo en sus manos.

Figs. 1.2-1.3-1.4

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3.2. UNIFORMES DEL PERSONAL El Equipo debe llevar: •

Un pijama de quirófano

•

Zuecos la normativa los recomienda cerrados

•

Calzas

•

Gorro

•

Mascarilla

•

Gafas protectoras

Tras el lavado quirúrgico y de secado de manos con toalla estéril nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes estériles. Se debe realizar de la manera que explicaremos a continuación para no contaminar.

Procedimiento para la colocación de la bata: 1) Coger la bata de la bolsa estéril por la zona interior del cuello y levantar la bata doblada directamente hacia arriba. 2) Separarse de la mesa, hacia una zona donde no estorbe, para tener un margen de seguridad durante la colocación. 3) Manteniendo la bata doblada, localizar la cinta del cuello. 4) Manteniendo la parte interna del frontal de la bata inmediatamente por debajo de la cinta del cuello con las dos manos, dejar desplegar la bata, manteniendo la parte interna de la misma hacia el cuerpo. No tocar la parte externa con las manos sin guantes. MÓDULO2

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5) Manteniendo las manos a nivel de los hombros, introducir ambos brazos en las mangas simultáneamente. 6) En este caso el higienista coloca la bata sobre los hombros, cogiéndola por la costura interior del hombro y brazo. Se tracciona de la bata, dejando los puños para ocultar las manos, para utilizar el método cerrado de colocación de guantes y en el caso del instrumentista que utilice el método abierto para colocación de guante, la enfermera circulante traccionará hasta dejar las manos descubiertas. Se ata o sujeta firmemente la parte posterior a nivel del cuello y cintura, tocando el exterior de la bata a nivel de las cintas o sujeciones, sólo en la espalda.

Los guantes estériles de látex en caso de alérgicos, de nitrilo o vinilo. Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos, y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en contacto directo con el campo quirúrgico. Este procedimiento es lógico y sencillo, se domina con rapidez con la experiencia y pasará a ser algo rutinario.

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Colocación guantes método cerrado. (Más información)

Colocación guantes método abierto (Más información)

Colocación guantes ayudante a cirujano

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4. ESTERILIZACIÓN 4.1. BIOSEGURIDAD El significado de la palabra Bioseguridad se entiende por sus componentes: “bio” de bios (griego) que significa vida, y seguridad que se refiere a la calidad de vida, libre de daño, riesgo o peligro. Es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de salud y pacientes frente a los diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos. Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, éste ambiente debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos. La Bioseguridad implica conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a personas, laboratorios, clínicas y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico. El conjunto de acciones se concreta con la finalidad de confinar el riesgo biológico y reducir la exposición potencial del: personal de laboratorios, clínicas, hospital. (Áreas críticas), personal de apoyo, administrativos (áreas no críticas), pacientes, acompañantes, medio ambiente de potenciales agentes infecciosos.

4.1.1. Normas de Bioseguridad en Odontología •

Las normas son un conjunto de reglas establecidas para conservar la salud y seguridad del personal paciente y comunidad frente a los riesgos de infección.

•

La sangre y la saliva de todos los pacientes deben ser considerados como potencialmente contaminados y de alto riesgo.

•

Utilizar mascarilla, guantes (en procedimientos quirúrgicos el vestuario adecuado) en todos los procedimientos de atención clínica de pacientes.

•

Lavarse las manos al iniciar y al terminar cada procedimiento.

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•

Manipular con precaución el material punzante (agujas, hojas de bisturí, curetas), desecharlos en un envase de plástico rígido resistente a la perforación con tapa a rosca los reglados por prevención de riesgos laborales.

•

Prestar especial interés en material desechable como gasa.

•

El uso de eyectores de alta velocidad con dispositivos desechables y una adecuada posición del paciente, disminuye el riesgo de contaminación en los distintos procedimientos.

•

Descontaminar las superficies de trabajo, de acuerdo a los Procedimientos Básicos de limpieza y desinfección.

•

El material y los equipos de trabajo deben desinfectarse y esterilizarse después de cada procedimiento de acuerdo a los Procedimientos básicos de limpieza y desinfección.

4.1.2. Principios de bioseguridad a. Universalidad. Las medidas deben involucrar a todas las personas que constituyen el equipo de Salud Bucodental (pacientes, Dentistas, higienistas, auxiliares, administrativos). Estas personas deben seguir los protocolos fijados para tal fin. b. Uso de barreras. Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. Guantes, mascarillas, gorros, gafas protectoras) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. c. Medios de eliminación del material contaminado. Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

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4.2. DIFERENCIAS ENTRE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN 4.2.1. Desinfección Proceso físico o químico que extermina o destruye los microorganismos patógenos y no patógenos, pero rara vez elimina esporas. En contraposición al significado de esterilización, desinfección no es algo absoluto, lo que busca es disminuir la patogenicidad de los microorganismos para evitar que puedan causar daño alguno. Un elemento esterilizado está forzosamente desinfectado, pero un elemento desinfectado no tiene por qué ser estéril. Este proceso se lleva a cabo con objetos inanimados mediante el uso de sustancias desinfectantes cuya composición química ejerce una acción nociva para los microorganismos y a veces para los tejidos humanos. 4.2.2. Esterilización La esterilización es un proceso donde se efectúa la destrucción o muerte de toda vida microbiana. Sólo artículos estériles deben usarse dentro de un campo estéril. Si hay duda sobre la esterilidad de cualquier cosa, debe considerarse no estéril. La esterilidad es algo absoluto: está o no está estéril.

4.3. CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL a. Críticos: Penetran en los tejidos y cavidades normalmente estériles. −

Ejemplo de objetos: Instrumental quirúrgico, jeringa de anestesia, elevadores, curetas, tijeras, pinzas, fresas.

−

Método: Siempre estériles

b. Semi críticos: Entran en contacto con membranas mucosas y piel no intacta −

Ejemplo: Instrumental básico de operatoria, cubetas de impresión.

−

Método: Estériles o mínimamente sometidos a Desinfección de Alto Nivel (DAN).

c. No críticos: Solamente entran en contacto con piel sana. −

Ejemplo: Objetos de uso del paciente como: cono aparato de Rx.

−

Método: Limpieza adecuada y secado, en algunas ocasiones desinfección de nivel intermedio o bajo.

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4.4. LIMPIEZA DEL MATERIAL La limpieza debe ser realizada en todo material de uso, precediendo al proceso de desinfección o esterilización. La esterilización nunca podrá ser alcanzada sin una limpieza completa. La suciedad actúa protegiendo a los microorganismos del contacto con agentes letales (desinfectantes, esterilizantes) y reaccionan e inactivan a los agentes de limpieza. Un requisito necesario para la limpieza es que cada objeto sea desarmado completamente antes de iniciar la misma. 4.4.1. Prelavado o remojo o descontaminación de material Después de la clasificación se procede al prelavado que es un método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de un objeto inanimado, dejándolo seguro para su manipulación. 1. Sumerja el material en la dilución de detergente enzimático de manera que quede completamente cubierto, por el tiempo recomendado por el fabricante. 2. Pase luego el material por el chorro de agua. 4.4.2. Lavado manual y enjuague de material Los artículos una vez prelavados serán sometidos al lavado propiamente dicho. 1. Diluya detergente enzimático de acuerdo al tiempo recomendado por el fabricante en un recipiente ultrasónico. 2. Limpie mecánicamente con un cepillo de cerdas blandas o esponja suave todas las superficies del instrumental. Realice el cepillado bajo el nivel del agua. 3. Enjuague con agua cuando tenga la seguridad de haber removido toda la suciedad. 4.4.3. Secado del material El secado del instrumental constituye parte fundamental durante el proceso de limpieza, cuide que no queden pelusas o hilachas sobre la superficie o interior.

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4.5. DESINFECCIÓN DEL MATERIAL La desinfección es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos en objetos inanimados sin que se asegure la eliminación de esporas bacterianas. Todo artículo semi crÍtico que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección. La presencia de materia orgánica puede inactivar la acción de algunos desinfectantes comprometiendo su efectividad. La desinfección del material quirúrgico se realiza con glutaraldehído al 2%.

4.6. TIPOS DE DESINFECTANTES Los desinfectantes químicos líquidos más utilizados en odontología son: 4.6.1. Glutaraldehído Es un agente químico que se utiliza como sustancia esterilizante y como desinfectante de alto nivel. La solución madre es ácida (pH 2.5) y en este estado en general sus propiedades microbicidas son menores. Para tener propiedad desinfectante de alto nivel la solución debe ser activada (alcalinizada) mediante el uso de agentes que elevan el pH de la solución a 7.5 -8.5. En este estado la solución alcanza el máximo de su capacidad microbicida, pero se hace inestable debido a la polimerización de las moléculas que bloquean los grupos aldehídos responsables de su actividad microbicida. Las formulaciones convencionales de glutaraldehído tienen una duración aproximada de 14 días. Existen formulaciones nuevas en las que se han agregado agentes estabilizantes para prolongar la vida útil a alrededor de 28 días. −

Espectro. •

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Es bactericida, fungicida, virucida, micobactericida y esporicida.

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−

Ventajas y desventajas. •

No es corrosivo. Para desinfección de alto nivel se utiliza por 45 minutos, a temperatura-ambiente tiene actividad germicida en presencia de materia orgánica.

•

La gran desventaja del glutaraldehído es su toxicidad, ya que una vez activado produce vapores irritantes para las mucosas, sistema respiratorio y la piel. Por ello, debe utilizarse en ambientes muy ventiladas y con protección personal. En la actualidad se han diseñado cabinas con las cuales se protege al operador de ese tipo de injurias.

•

Este agente no debe ser usado en la desinfección de las superficies ambientales en ninguna circunstancia.

−

Concentraciones de uso. •

En nuestro medio contamos con una solución al 2%. Se requiere de 45 minutos a una temperatura de 20°C.

•

Existen otras formulaciones de Glutaraldehído en concentraciones que varían entre 2,4% a 3,4%.

4.6.2. Cloro y compuestos clorados Los desinfectantes basados en el cloro generalmente están disponibles en forma líquida como hipoclorito de sodio (lejía), o sólida como hipoclorito de calcio (dicloroisocianurato de sodio). −

Espectro. •

Son de amplio espectro microbicida, pues son muy eficaces contra las bacterias Gram positivas y negativas, hongos, esporas y virus, incluyendo al de la hepatitis B y el VIH.

−

Ventajas y desventajas. •

Su acción es rápida, de bajo costo y de fácil manejo. Tiene propiedades desodorizantes y actividad microbicida atribuible al ácido hipocloroso no disociado.

•

La disociación de este ácido y por consiguiente la menor actividad depende del pH. Su eficiencia disminuye por el aumento del pH.

•

Su uso está limitado por su actividad corrosiva, dañan textiles y altera plásticos y gomas. Se inactiva en presencia de materia orgánica, jabones y detergentes y luz;

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produce irritación de la piel y mucosas. Las soluciones de cloro no deben conservarse en envases destapados por más de 12 horas. −

Concentraciones de uso. •

La concentración mínima para eliminar las microbacterias (0.1%) durante 10 minutos.

•

Su uso se limita a desinfección de superficies y artículos no críticos. No se recomienda para desinfección de instrumental por ser altamente corrosivos.

4.6.3. Formaldehído Es un desinfectante de alto nivel, pero actualmente está desaconsejado debido a su alta toxicidad y el olor penetrante que aparece aún a muy bajas concentraciones (como la formalina que se da del 37% al 40 %). −

Espectro. •

−

Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida.

Desventajas. •

Presenta olor desagradable, además de irritar las mucosas. Se considera potencialmente carcinogénico.

4.6.4. Peróxido de Hidrógeno Estabilizado −

Espectro. •

Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida en concentraciones del 6% al 7%.

−

Ventajas y desventajas. •

No daña lentes ni artículos de plástico. Es oxidante para artículos metálicos.

•

Presenta toxicidad ocular y también puede producir colitis pseudomembranosa por mal enjuague.

−

Concentraciones de uso. •

Su presentación varía entre 3% a 7.5%. Para realizar la desinfección de alto nivel la indicación es de 6% a 7.5% en 30 minutos. La solución puede reutilizarse durante 21 días.

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4.6.5. Ácido Peracético También denominado ácido peroxiacético es un agente oxidante que actúa de manera similar al peróxido de hidrógeno. −

Espectro. •

−

Bactericida, fungicida, virucida y esporicida.

Ventajas y desventajas. •

La mayor ventaja de este elemento es que no produce residuos tóxicos y tampoco necesita activación. Puede corroer el cobre, bronce y hierro galvanizado.

−

•

Esta corrosión puede ser controlada con aditivos del pH.

•

Produce toxicidad ocular e irritación de las mucosas.

Concentraciones de uso. •

En concentraciones bajas de 0.1% a 0.2% en un tiempo entre 10 a 15 minutos, tiene rápida acción contra microorganismos (incluyendo las esporas).

•

La solución tiene una duración de 14 días.

4.6.6. Fenólicos Los derivados fenólicos comúnmente encontrados como principio activo de las formulaciones son: el ortho-fenil-fenol y el ortho-benzil-para-clorofenol. Los fenólicos se inactivan ante la presencia de materias orgánicas. −

−

Espectro. •

Bactericida (micobactericida), funguicida y virucida.

•

Tiene poca acción en los virus pequeños como echovirus, poliovirus, coxsackievirus.

Desventajas. •

Pueden ser absorbidos por los materiales porosos, tales como el plástico, dejando residuos que producen irritación en las mucosas.

−

Indicaciones de uso. •

Los derivados fenólicos están indicados principalmente en la desinfección de artículos no críticos y en superficies lisas.

•

Su uso no es indicado en artículos semicríticos debido a la ausencia de datos sobre su eficacia germicida.

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4.6.7. Alcoholes Son componentes químicos solubles en agua, los más utilizados son el alcohol etílico y el alcohol isopropílico. −

Espectro. •

Destruye rápidamente formas vegetativas de bacterias hongos, virus y M. tuberculosis.

−

Ventajas y desventajas. •

Son económicos.

•

Las desventajas de los alcoholes es que tienden a alterar el material de goma y plástico, se inactiva en presencia de materia orgánica y se evapora rápidamente. Esto condiciona que no se debe usar alcoholes como método de desinfección de alto nivel ni para materiales en inmersión

−

Indicaciones de uso. •

El alcohol se considera un desinfectante de nivel intermedio y se usa en la desinfección de superficies y artículos no críticos.

−

Concentraciones de uso. •

La concentración bactericida óptima está en un rango de 60% a 90% por volumen. La concentración habitual de uso 70% en que tiene su mayor efectividad.

4.6.8. Amonio Cuaternario Los derivados del amonio cuaternario son antisépticos de bajo nivel. −

Espectro. •

Fungicida, bactericida y virucida solo contra los lipofílicos. No es esporicida, ni microbactericida, ni tampoco presenta acción sobre virus hidrofílicos.

−

Ventajas y desventajas. •

Constituye un buen agente para la limpieza debido a su baja toxicidad. Los restos de gasa y algodón pueden afectar su acción.

−

Indicaciones de uso. •

Por su baja toxicidad puede ser utilizado para la desinfección de superficies y mobiliario.

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−

Concentraciones de uso. •

Las concentraciones de uso varían de acuerdo con la combinación de compuestos cuaternarios de amonio en cada formulación comercial.

4.7. ESTERILIZACIÓN DEL MATERIAL Es el conjunto de operaciones destinadas a eliminar todas las formas de vida microbiana.

4.7.1. Calor húmedo o Esterilización a Vapor La esterilización a vapor es el procedimiento más común y al equipo que se utiliza se le denomina autoclave. Todo material resistente al calor, compatible con humedad debe ser autoclave. El mecanismo de acción del calor húmedo es por desnaturalización de las proteínas. Este método se debe considerar de elección cada vez que los materiales lo permitan.

1. Empaquetado de material. Previo a la esterilización los objetos deben ser empaquetados con envoltorios nuevos, el paquete debe preservar la esterilidad de su contenido hasta su abertura. Un paquete deberá contener la cantidad necesaria de material para un procedimiento. −

Llene sólo las ¾ partes de la bolsa tipo para efectuar un sellado eficaz.

−

Coloque el indicador integrador interno en el centro del paquete o en bolsas que ya tengan dicho indicador.

−

Selle herméticamente el paquete.

−

Ponga el indicador de proceso (cinta adhesiva) sobre la superficie del paquete.

−

Rotule de manera manual sobre cinta autoadhesiva con los siguientes datos: Nombre del material, fecha de esterilización, fecha de expiración.

−

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Pegue la cinta rotuladora sobre la superficie del paquete.

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2. Carga de un esterilizador. −

Coloque los paquetes del tipo en un canasto de malla de metal, acomódelos de costado. con el lado plástico de uno enfrentado al lado de papel del otro paquete o el lado de papel hacia abajo para prevenir que la humedad quede atrapada.

−

Cierre la puerta de la autoclave asegurándose que quede fija.

−

Seleccione el ciclo dependiendo de la carga.

−

El tiempo necesario del proceso dependerá de la temperatura y presión del proceso

PRESIÓN (atm)

TEMPERATURA

TIEMPO

1,5

121º

15

2.0

126º

10

2,9

134º

3

3. Terminado el ciclo: −

Abra la puerta de la autoclave, deje la carga dentro por unos 10 minutos hasta que el contenido haya alcanzado la temperatura ambiente.

−

Controle visualmente la parte exterior de los paquetes para comprobar si están secos.

−

Verificar la correcta esterilización en la cinta indicadora.

−

Retire los paquetes de la autoclave

4.7.2. Esterilización química en frío La esterilización con métodos químicos líquidos por inmersión, hecha en forma manual será siempre el último método de elección debido al difícil control y la posibilidad de recontaminación. −

Glutaraldehído. •

Esta solución se utiliza como desinfectante de alto nivel y puede utilizarse en instrumentos sensibles al calor a una concentración del 2% para fines de esterilización.

•

Realice limpieza previa del material.

•

Manténgalo en la cubeta no menos de 10 horas si su propósito es esterilización.

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4.7.3. Control del proceso de esterilización La esterilización del material depende de una serie de parámetros que deben cumplirse en su totalidad. El poder clasificar un producto como estéril requiere poder garantizar que todas las etapas del proceso han sido realizadas correctamente y verificadas posteriormente. Existen tres tipos de indicadores que permite certificar que el proceso de esterilización se realizó de la manera adecuada para poder garantizar la esterilidad del producto: físicos, químicos y biológicos. 1. Indicadores Físicos Son los indicadores incorporados al esterilizador que permite visualizar si el equipo ha alcanzado los parámetros exigidos en el proceso (presión, temperatura y tiempo). Este tipo de indicadores deben calibrarse periódicamente para garantizar su adecuado funcionamiento, son útiles, pero no suficientes. 2. Indicadores Químicos Se basan en el empleo de sustancias químicas que viran de color cuando se alcanza una determinada temperatura, un tiempo de exposición, una determinada presión o cierto grado de humedad, dependiendo del tipo de indicador químico que se esté utilizando. Su empleo es recomendable pero solo indica que los materiales fueron expuestos a un aparato esterilizador, pero no nos asegura la esterilización del producto. Actualmente existen en el mercado varios tipos dependiendo del parámetro o parámetros que recoja. Así podemos encontrar: •

Indicadores de proceso (Clase 1): Se utilizan únicamente para distinguir los elementos procesados de los no procesados.

•

Indicadores de pruebas específicas (Clase 2): Se emplean para verificar pruebas específicas de funcionamiento de los esterilizadores, como el Test de Bowie-Dick, que evalúa la eficacia del sistema de vacío del autoclave.

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•

Indicadores de parámetro (Clase 3): Este tipo de indicadores comprueba una única variable del proceso de esterilización (Temperatura, presión, humedad).

•

Indicadores de multiparamétricos (Clase 4): Estos indicadores verifican e integran dos o más parámetros críticos del proceso de esterilización.

•

Indicadores de parámetros integrados (Clase 5): Este tipo de indicadores más complejos verifican e integran todos los parámetros críticos del proceso de esterilización con una seguridad del 75%

•

Indicadores emuladores o de verificación de ciclos (Clase 6): Elaborados para reaccionar y verificar integrando todas las variables críticas de un ciclo de esterilización con una seguridad del 95%.

3. Indicadores Biológicos. Son el único tipo de indicador que nos permite asegurar el proceso de esterilización. Estos nos confirman la presencia o ausencia de microorganismos viables después del proceso de esterilización. Su funcionamiento se basa en el empleo de microorganismos prueba (esporas bacterianas: Bacillus stearothermophilus como indicador de esterilización por vapor saturado a presión y esporas Bacillus subtilis variedad niger para la esterilización por calor seco). Este tipo de controles deberían realizarse una vez al día en la central de esterilización, cada vez que se manipulen los autoclaves, cuando llegue personal nuevo al servicio y periódicamente con un organismo externo. Existen varios tipos de indicadores de este tipo: •

Tiras impregnadas con esporas: Son esporas viables sobre papel dentro de un sobre. Requiere su procesamiento en el laboratorio de microbiología en determinadas condiciones y durante un periodo de incubación de siete días.

•

Autocontenidos: Son esporas viables sobre papel y dentro de un vial con medio de cultivo. Su lectura debe de hacerse antes de 48 horas Son una forma de control interno dentro de la clínica dental, pero nunca debe ser el sustituto de un control externo realizado por una entidad independiente a la clínica.

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•

De lectura rápida: Consiste en un sustrato que al detectar una enzima activa asociada a esporas de microorganismos pasa a ser fluorescente. Al igual que el anterior es un buen método de control interno.

4.8. ALMACENAMIENTO −

Los materiales e insumos estériles deben ser identificados como tales y almacenados separadamente en áreas destinadas para ello.

−

Los instrumentos deberán permanecer estériles a partir de su salida de la autoclave.

−

Se deberá facilitar la identificación de su contenido e indicar que fue esterilizado.

−

Se deberán guardar los paquetes en un lugar protegido, libre de polvo a una temperatura ambiente entre 15° C y 25° C y en estantes cerrados, para elementos que no se utilicen con frecuencia.

−

El almacenamiento debe hacerse de manera que se utilicen primero los productos con menor tiempo de expiración.

−

Recordar que el tiempo de esterilidad de un elemento no lo da el sistema de esterilización empleado, sino las condiciones de empaque, manipulación, transporte y almacenamiento.

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4.9. DURACIÓN EN ALMACENAMIENTO −

La duración máxima en almacenamiento depende de los siguientes factores: •

En armarios cerrados, la vida en almacenamiento de los paquetes envueltos es de hasta 30 días.

• −

En los no cerrados es de 21 días.

Los paquetes se conservarán en condiciones que los protejan contra temperaturas y humedad extremas.

−

Todo el material estéril se revisará diariamente para excluir el que haya caducado.

−

Cualquier paquete vencido en su fecha o contaminado deberá volver a esterilizarse.

−

Calculando el número de paquetes según las necesidades diarias, éstos raramente se inutilizan por caducidad.

4.10. HIGIENE - LIMPIEZA DE LOS ESPACIOS FISICOS. SECTORIZACION Para garantizar y conservar la higiene: −

Limpieza y desinfección de los espacios físicos es fundamental.

−

Sectorizar las áreas de acuerdo al riesgo.

−

Nombrar responsables por área, para que ese personal garantice la limpieza correspondiente al área.

−

Que el equipo responsable de mantenimiento, limpieza y desinfección conozca y maneje correctamente la concentración y dilución de los distintos químicos utilizados para la limpieza y desinfección segura.

−

Que el personal de limpieza de las diferentes áreas cuente con todos los elementos de protección personal correspondientes a cada área. Los diferentes elementos de limpieza deben ser de uso exclusivo de cada sector. No corresponde el uso cruzado de los elementos de limpieza

−

Que la Indumentaria sea acorde con el trabajo que realizan.

En toda institución de atención pública preexisten gérmenes patógenos en los diferentes espacios físicos como así también en los elementos y equipamientos presentes en esos espacios, los mismos actúan como reservorios o como fuentes de infección. MÓDULO2

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Sectorizar las áreas en críticas y comunes permite distinguir y diferenciar los procedimientos que se deben realizar en cada una de ellas para garantizar la higiene en esos espacios. Las áreas críticas corresponden a las clínicas odontológicas, servicios, sala de esterilización, laboratorio. Las áreas comunes están dadas por las oficinas administrativas, sala del equipo, pasillos, hall de entrada, salas de espera, espacios externos. 4.10.1. Técnica de limpieza en general −

Todo ambiente asistencial debe ser higienizado con agua y detergentes neutros, utilizando utensilios de limpieza que al tiempo de facilitar la tarea protejan al trabajador. Es recomendable disponer una limpieza diaria de suelos y superficies empleando por la vía húmeda.

−

En caso de existir sangre y fluidos corporales, se indica el tratamiento local previo con uso de compuestos clorados. El personal de servicio deberá usar uniformes adecuados con guantes de limpieza y demás utensilios (equipamiento de protección individual)

4.10.2. Técnica de limpieza y desinfección de áreas comunes. −

La limpieza de baños públicos, hall, pasillos, sala de personal, áreas administrativas, salones de preclínica, debe realizarse con detergente y agua. Posteriormente se debe desinfectar con solución de agua lavandina al 0. 5 % (hipoclorito de sodio) dejando actuar unos 10 minutos y luego enjuagar.

−

Las mesas de mármol de los sanitarios deben efectuarse con hipoclorito al 0.5 % y luego enjuagarse.

−

La limpieza de asientos y ventanillas de atención al público debe realizarse con una solución jabonosa o detergente. La limpieza debe extenderse a escaleras y paredes. La limpieza de paredes debe realizarse más espaciada en tiempo y se utilizarán detergentes no iónicos. En techos y partes superiores no deben observarse depósitos de polvo.

−

En los Archivos y Biblioteca es aconsejable el uso de métodos secos (aspiradora de polvo) para estanterías. El resto (pisos y paredes) ídem anterior.

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4.10.3. Técnica de limpieza y desinfección de áreas críticas. −

Las clínicas, servicios, hospital, laboratorios y salas de espera, áreas que se reciban pacientes, se los atiendan o actúen de consultorios o se manipulen muestras biológicas, la limpieza de pisos y azulejos debe ser esmerada. Se procederá a una limpieza con agua lavandina (hipoclorito sódico) al 0.5 %, empleando trapo y secador y dejando actuar como mínimo 10 minutos. Se limpiará ordenadamente de extremo a extremo. Luego se procederá a un lavado con detergente si fuera necesario, enjuagando las veces que sea necesario.

−

Para las paredes azulejadas, se limpiarán con trapo embebido en solución de hipoclorito al 0.5%, empleando guantes y gafas de seguridad.

−

Mesas de laboratorio: las mesas de laboratorio, mesas de trabajos prácticos y mesas de disección, deben desinfectarse frotando con un trapo embebido en agua lavandina al 0.5 %. También puede emplearse solución al 2, 5 % de yodo povidona y dejar actuar como mínimo unos 10 minutos. Luego proceder a enjuagar bien con agua potable para evitar daños.

4.11. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS Se entiende por residuos hospitalarios a todos los desechos generados en la prestación de servicios a pacientes. Estos residuos pueden ser comunes, producto de la limpieza en general o patogénicos. Los residuos patogénicos son todos aquellos desechos o elementos materiales en estado sólido, semisólido, líquido o gaseoso que presumiblemente presenten o puedan presentar características de infecciosidad, toxicidad o actividad biológica que puedan afectar directa o indirectamente a los seres vivos, o causar contaminación del suelo, del agua o de la atmósfera que sean generados en la atención de la salud humana , tratamiento inmunización o provisión de servicios, así como también en la investigación. Los residuos deben ser almacenados en bolsas rotuladas con sus respectivas leyendas. Los comunes se almacenan en bolsas de color negro, las mismas no requieren un manejo especial, ya que no registran riesgo ni en el interior ni en el exterior.

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Mientras que los residuos patogénicos se almacenan en bolsas de color rojo, o dependiendo de la comunidad, amarillas. Su potencial infeccioso es superior, por lo cual representan un riesgo tanto en su interior como en su exterior ya que en las mismas encontramos: a) Gasas, apósitos, algodones, vendas usadas, jeringas descartables, materiales descartables y otros elementos que hayan estado en contacto con agentes patogénicos. b) Restos orgánicos provenientes del quirófano. c) Goma dique, hilos. d) Residuos, cualesquiera sean sus características, que se generen en áreas de alto riesgo infectocontagioso. Descarte de material punzante y cortante. Se los debe descartar en contenedores de paredes rígidas, irrompibles y que no puedan ser atravesadas por los elementos cortantes. Para la eliminación de los residuos se debe contratar previamente los servicios de empresas autorizadas. Toda gestión de residuos patogénicos debe realizarse con procedimientos idóneos que no importen un riesgo para la salud y que aseguren condiciones de bioseguridad, proponiendo a reducir la generación y circulación de los mismos desde el punto de vista de la cantidad y de los peligros potenciales, garantizando asimismo la menor incidencia de impacto ambiental. Minimización de riesgos. Los generadores de residuos patogénicos, deben proporcionar a su personal, a los efectos de minimizar los riesgos de las tareas, lo siguiente: a) Cursos de capacitación sobre riesgos y precauciones necesarias para el manejo y transporte de residuos patogénicos. b) Inmunizaciones obligatorias y aquellas que por vía reglamentarla se dispongan. c) Equipo para protección personal, que será provisto de acuerdo a las tareas que desempeñen. d) Instrucciones de Seguridad Operativa.

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Es fundamental en las instituciones de generación de residuos patogénicos: −

La distribución de instructivos en los lugares de generación de residuos patogénicos.

−

Capacitación permanente del personal encargado de la manipulación de los mismos respecto al cumplimiento de las normas de bioseguridad respecto al manejo de residuos patogénicos.

LA NO UTILIZACION DE TODAS ESTAS MEDIDAS DE SEGURIDAD PUEDE DESENCADENAR EN INFECCIONES CRUZADAS EN GABINETE TALES COMO:

HEPATITIS VÍRICA

VIH

ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME

TUBERCULOSIS

OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

4.11. VACUNACIONES Una parte esencial de cualquier plan de control de infecciones consiste en garantizar que el personal dental está inmunizado frente a enfermedades evitables por vacunaciones. El empleo de las vacunas puede evitar la transmisión de enfermedades, así como ayudar a minimizar ausencias laborales por enfermedad innecesarias. El mantenimiento de la inmunidad es un componente esencial de cualquier programa eficaz de control de la infección y las normas actuales de Occupation Safety and Administration (OSHA) exigen que se mantengan registros de inmunización de todos los empleados de riesgo.

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5. MATERIAL QUIRÚRGICO 5.1. DISPOSICIÓN DE LOS INSTRUMENTOS EN LA MESA QUIRÚRGICA Los instrumentos se disponen siempre en un orden fijo en la mesa quirúrgica, el cirujano los encontrará rápidamente consiguiéndose un ahorro importante de tiempo. Una vez usados se deberán colocar en el mismo lugar de donde se tomó. Hay distintas posibilidades de distribución del instrumental, según las preferencias del cirujano o el instrumentista En nuestro caso lo colocamos por orden de utilidad. (Fig. II-5a)

Fig. II-5a

5.2. INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS DE TEJIDOS BLANDOS. •

Bisturí.

En la actualidad disponemos del bisturí clásico (o frío) Fig. II-5b, el bisturí eléctrico y el láser quirúrgico. El bisturí convencional consta de un mango y de una hoja cortante desechable (disponemos de diferentes modelos). El más común es el mango del número 3 y hoja del número 15. Su agarre puede ser de dos formas, como un lápiz o como un cuchillo. Este instrumento se utiliza para hacer incisiones. Periostótomos o despegadores (Fig. II-5b)

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En Cirugía Bucal tras la incisión, se debe separar o despegar la mucosa vestibular o la fibromucosa palatina del periostio del hueso subyacente con el fin de preparar un colgajo de grosor completo. Esta acción se ejecuta con los despegadores mucoperiósticos, las espátulas romas, los periostótomos, las legras, etc. Se usan para reflejar el colgajo mucoperióstico y para mantenerlo en retracción mientras se prosigue el acto quirúrgico. •

Elevador de periostio de Molt.

•

Periostótomo de Mead.

•

Periostótomo de Freer (con espátulas rectas o acodadas). (foto)

•

Legra o elevador perióstico de Woodson.

•

Legra de Howarth.

•

Periostótomos de Obwegeser.

•

Elevador de periostio de Williger.

•

Periostótomos de Seldin, Koing, Glickman, etc.

Fig. II-5c

Fig. II-5b

La hoja del bisturí siempre colocar y quitar con una pinza nunca con la mano (Fig. II-5d)

Fig. II-5d MÓDULO2

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•

Legras o cucharillas de cirugía:

Presentan un mango estriado y dos partes activas en sus extremos, con distinta angulación para facilitar su introducción en todos los alveolos (Fig. II-5e). Existen legras con una sola parte activa y un mango

Fig. II-5e

5.3. INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS DE TEJIDOS DUROS. •

Instrumental rotatorio.

Consta de un micromotor, de velocidad regulable, en el cual se adapta a una pieza de mano (Fig. II-5f). una turbina, aunque esta última, no se recomienda su uso para cirugías de cordales, suele pasar en un porcentaje bajo, pero el enfisema subcutáneo es una de las complicaciones por la entrada de aire en los tejidos conectivos de los espacios aponeuróticos o intermusculares.

Fig. II-5f

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•

Pinza gubia. Pieza con dos brazos articulados que se cierra por presión y se abren por el efecto de un muelle o resorte con capacidad de recuperación. Su parte activa tiene dos concavidades con bordes cortantes. Se utiliza para recortar y regularizar hueso. Fig. II-5g

Fig II-5g

•

Limas de hueso.

Pueden tener una o las dos partes activas. La parte activa puede presentar diferentes formas (corte cruzado o recto). En la actualidad también encontramos los raspadores de hueso esterilizables o de un solo uso, sobre todo utilizado para los autoinjertos óseos. 5.4. INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS DE PRENSIÓN Y FIJACIÓN. •

Las pinzas.

Existen de distintos tamaños y angulaciones y terminadas con puntas más o menos finas, atraumáticas (sin dientes) o traumáticas (con dientes) (Fig. II-5h) (Fig. II-5i). Existen dos tipos fundamentales, las pinzas de disección y las de forcipresión (pinzas mosquito, etc.)

Fig II-5h

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Fig II-5i

5.5. INSTRUMENTOS PARA LA EXODONCIA. •

Fórceps.

Está basado en el principio de la palanca de segundo orden. Hay un fórceps diferente para cada maxilar y tipo de grupo dental. •

Botadores rectos.

Consta de un mango y un tallo recto (Fig. II-5j), acabado en una punta activa El mango tiene forma de pera que ayuda al mejor agarre por parte odontólogo. La punta suele tener dos partes una cóncava que se aplica hacia el diente o resto y una convexa que va hacia el hueso alveolar, lo cual constituye un punto de apoyo. Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia distal, de poca intensidad. Suelen utilizarse en la fase de luxación que ha de preceder siempre al uso del fórceps, especialmente cuando se trata de restos radiculares.

Fig. II-5j

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•

Botadores en T Winter.

Son palancas de segundo orden. Como bien dice su nombre tienen forma de T (Fig. II-5k) y su punta activa tiene varias formas, dirección y angulación. Este tipo de botador es normalmente usado en dientes de dos o más raíces después que una de ellas ha sido retirada con el botador recto. Un botador está hecho para poder retirar la raíz medial y el otro botador está hecho para poder retirar la raíz distal. El mango y el tallo están dispuestos de forma perpendicular formando distintas angulaciones. Con ellos puede obtenerse una fuerza potentísima, especialmente en los movimientos de elevación con punto de apoyo o fulcro en el hueso alveolar. Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el botador de Pott, (figII-5l) que tiene un mango más pequeño y fino, con un tallo más largo, que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de lengüeta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones no accesibles, como por ejemplo en la zona del cordal superior. Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia mayor en la mecánica de la palanca. Este hecho puede considerarse favorable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes, ya que la exodoncia debe conseguirse con estos instrumentos pero sin realizar una fuerza desmesurada que sólo puede inducir a complicaciones graves. El botador de Winter en este sentido es peligroso, por la potente fuerza que puede transmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene un mango grande en T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este tipo de botador no aporta ningún beneficio, sino que al contrario, es más peligroso que el clásico botador recto.

Fig II-5k

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Fig II-5l

5.6. INSTRUMENTOS DE SUTURA •

Agujas y porta-agujas.

Hay distintos tipos de agujas para sutura, las más usadas son las curvas atraumáticas, con la punta afilada y de sección triangular. Su longitud oscila entre 20 y 30 mm, y abarca el 1/2 o 3/8 de círculo. El porta-aguja tipo Mayo es el más utilizado; presenta una parte activa estriada, un sistema de engarce y dos anillas de sujeción para los dedos anular y pulgar colocando el índice apoyado en las ramas •

Hilo de sutura

Se pueden clasificar según la capacidad del organismo para reabsorberlos, según el grosor (código de ceros) y según la cantidad de filamentos •

Porta agujas.

El porta agujas es un instrumento con mango de cierre y punta robusta. Para colocar suturas intraorales, es recomendado un porta agujas de 6 pulgadas (15cm); la punta del porta agujas posee ranuras cruzadas para sujetar firmemente la aguja y la sutura. Para un control apropiado del mango se recomienda introducir el dedo pulgar y medio en los anillos del mango y colocar el dedo índice a lo largo de este para sujetarlo y dirigirlo adecuadamente, el segundo dedo permanece controlando el mecanismo de cierre.

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•

Tijeras.

Son utilizadas para cortar el hilo, una vez finalizada la sutura, las tijeras se sujetan de la misma forma que el porta agujas. La tijera generalmente usada es la tijera Dean, esta tiene un mango ligeramente curvo y punta dentada que permite cortar la sutura fácilmente. Los dos tipos de tijera para tejido blando más usadas son las tijeras Iris y las de Metzembaum; el tipo Iris son pequeñas, poseen una punta afilada usada para procedimientos de periodoncia y las tijeras Metzembaum son tijeras con punta roma usadas para separar tejido blando.

5.7. SEPARADORES Su misión es facilitar la visibilidad del campo operatorio, retrayendo labios y mejillas y rechazando los colgajos mucoperiósticos una vez despegados del hueso. Este instrumental puede ser manejado por el cirujano o por los ayudantes y además de separar los tejidos, tiene una función protectora de éstos frente a distintos traumas operatorios (Fig. II-5 ll) (Fig. II-5m)

Fig II-5ll

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Fig II-5m

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6. BIOPSIAS Procede del vocablo griego BIOS (VIDA) - OPSIS (VISIÓN) La biopsia oral es un procedimiento quirúrgico encaminado a obtener tejido de un organismo vivo, para su estudio microscópico, con una finalidad diagnóstica. Otros objetivos de este procedimiento son: −

Establecer un diagnóstico definitivo de la lesión en base a su aspecto histológico

−

Establecer un pronóstico para las lesiones malignas y pre malignas

−

En algunos casos, facilitar la prescripción de tratamientos específicos

−

Contribuir en la evaluación de la eficacia de los tratamientos;

−

Constituir, en cualquier caso, un documento con evidente valor médico-legal.

6.1. TIPOS DE BIOPSIA 6.1.1. Biopsia incisional Está indicada en lesiones extensas (más de 2 cm) o múltiples. Consiste en la toma de una porción del tejido sospechoso, mediante bisturí frío o convencional (lo más recomendable). La incisión deberá incluir tejido sano junto al alterado, que permita al histopatólogo comparar de forma adecuada las características de uno y otro. Si la lesión es muy extensa o presenta distintos aspectos en su superficie, deben tomarse varias muestras, cada una de ellas claramente diferenciada de las demás (por ejemplo, en frascos distintos; mediante hilos de sutura de colores distintos; más de un hilo por lesión, etc.). Se acompañarán de un informe para el patólogo, indicando características de la lesión y procedencia de las muestras. La técnica de la biopsia incisional requiere anestesia por infiltración local o regional. La infiltración local deberá realizarse a más de 0,5 cm del tejido a analizar, para no provocar distorsiones tisulares. La incisión más recomendable consiste en dos cortes convergentes en forma de V en ambos extremos, en forma de huso o elipse, colocando el bisturí a 45º sobre la superficie epitelial.

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El diseño del huso debe incluir desde unos 2 a 3 mm de tejido aparentemente normal, hasta abarcar una porción suficiente de tejido afectado, tanto en superficie, como en profundidad. En lesiones blancas con componente rojo (leucoeritroplasias) debe tomarse parte representativa de la zona roja, ya que es la que con mayor frecuencia presenta signos de displasia. Debe evitarse incorporar tejido necrótico o techos de ampollas en la muestra. Finalmente, se suturará la herida mediante puntos sueltos. 6.1.2. Biopsia escisional Está indicada en lesiones pequeñas (generalmente de menos de 2 cm de diámetro mayor). En este caso se pretenden dos objetivos: uno diagnóstico y otro terapéutico, al eliminar por completo la lesión. Se suele realizar también mediante bisturí frío o convencional (más recomendable que el eléctrico o el láser quirúrgico). Debe tomarse un margen de seguridad de unos milímetros, incluyendo tejido de apariencia normal, teniendo en cuenta que la lesión es tridimensional. En lesiones superficiales difusas o en las que su aspecto sugiere malignidad con invasión o diseminación extensa, se aconseja la biopsia incisional, en lugar de la extirpación completa, si no se dispone de un diagnóstico previo. Para la realización técnica de la misma, debe inyectarse el anestésico a suficiente distancia de la lesión. En lesiones elevadas como las hiperplasias fibrosas (fibromas irritativos) o papilomas, la incisión debe hacerse sobre la mucosa sana que rodea su base de inserción. La profundidad de la incisión se limitará a la mucosa (2-3 mm), con una angulación aproximada de 45º hacia el centro de la lesión. Un diseño en forma de huso permite la sutura de la herida sin complicaciones. 6.1.3. Biopsia con pinza sacabocados o con punch Para biopsiar lesiones superficiales se puede recurrir a alguno de estos dos instrumentos. La pinza sacabocados puede tener una cucharilla con corte en una o ambas hojas, de gran durabilidad. Permite tomar muestras en zonas de difícil acceso y se maneja como una tijera.

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El punch es un cilindro de acero (también los hay con mango de plástico, desechables), en cuyo extremo activo presenta un hueco circular afilado. Se presenta en diámetros de 2 a 10 mm. Actúa mediante un movimiento rotatorio de corte. La pinza sacabocados no precisa de ningún otro instrumento adyuvante. El punch puede requerir el uso de una tijera, para cortar el fragmento cilíndrico tomado como muestra. Si el lecho biópsico sangra un poco, suele bastar la compresión para cohibir la hemorragia, en ambos casos. Dependiendo de cómo se utilicen, ambos instrumentos pueden permitir tomar tejido no sólo mucoso, sino incluso traspasar el periostio y captar muestras de hueso de los maxilares 6.1.4. Biopsia por punción o aspiración Se emplea en particular para el diagnóstico de lesiones tumorales de glándulas salivales mayores y más concretamente para masas parotídeas (este procedimiento minimiza el riesgo de lesionar el nervio facial), así como para analizar el contenido de lesiones quísticas intraóseas, o bien adenopatías. Se realiza mediante una aguja soportada por una jeringa, a la que se puede adaptar un aparato que ejerce gran presión negativa (con una sola mano). Se ejecutan varios movimientos a través del tejido a biopsiar, con el fin de recoger diversas muestras y de no diseminar posibles células contaminantes. A continuación, se envían al laboratorio jeringa y aguja, con todo el material recogido.

6.2. INSTRUMENTAL Como en todo procedimiento invasivo necesitamos anestesiar la zona. En la cavidad oral emplearemos anestesia local administrada con la jeringa y aguja convencional. Puesto que nuestro objetivo es el conseguir una muestra con los menores artefactos posibles para su estudio, en su obtención debemos emplear el instrumental que menos traumatice y altere el estado original de los tejidos. La muestra la diseccionaremos con una hoja de bisturí que tendrá la forma más apropiada a la zona de cavidad oral en la que se encuentre la lesión.

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Para manejar los tejidos necesitaremos una pinza con la punta lo menos traumática posible, a ser posible tipo Adson. La recomendación es una pinza de disección sin dientes, si bien es cierto que se puede utilizar otro tipo de pinza atraumática. Para manejar los tejidos sin alterarlos debemos contar con un campo lo más despejado y limpio posible por lo que necesitaremos al menos un separador y aspirador. La persona que se encargue de la aspiración deberá ser muy cuidadosa pues es posible aspirar la muestra cuando la hayamos diseccionado y de esta forma perder la posibilidad de su estudio. Siempre que sea posible suturaremos la herida que dejamos con un porta agujas y sutura. Una vez que hemos extraído el tejido sólo nos faltará introducirlo en el contenedor con formol para su procesado en laboratorio. El formol, o formaldehido, se puede obtener en la oficina de farmacia o suministrado por el laboratorio de patología con el que trabajemos si así lo hemos acordado de forma previa. Por último, queda por rellenar el formulario de datos para el laboratorio. El instrumental para realizar una biopsia se puede encontrar en cualquier consultorio odontológico, aunque existen dos instrumentos específicos que en muchas ocasiones facilitan la obtención de la muestra:

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El primero de ellos es la Pinza-B

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El segundo instrumento es el Punch

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6.3. MESA BIOPSIA

6.4. HOJA DE DERIVACIÓN A ANATOMIA PATOLÓGICA Debe incluir el tipo de biopsia, la zona, dependiendo de la lesión (volumen, irregularidades, color) y posible diagnóstico.

6.5. INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Descripción macroscópica y diagnóstico.

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BIBLIOGRAFÍA

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