e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autor del contenido de este curso: Mª Teresa Carrión García. © Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2015

M4

2

Curso e-learning “Deglución Atípica. 1ª Edición” Presentación: El curso “Deglución Atípica” está dirigido a higienistas dentales, como profesionales que tienen contacto con pacientes, niños y adultos, que, por el hecho de tener una maloclusión dental y necesitar tratamiento ortodóncico, pueden presentar esta alteración de la deglución. Esta patología está presente en la mayoría de los pacientes que presentan maloclusión dental, y, sin embargo, es todavía algo “desconocida” entre el personal de clínicas dentales. Es por ello que se considera necesario que los higienistas dentales conozcan aspectos de esta patología: qué es, cuáles son sus síntomas, cómo evaluarla y en qué consiste su tratamiento. Este curso les hará entender el funcionamiento de los órganos del aparato estomatognático, para comprender cómo se realizan de manera correcta las funciones orofaciales, entre las que se encuentra la deglución. Con estos conocimientos será sencillo aprender cómo evaluar los órganos y funciones orofaciales del paciente para detectar si presenta deglución atípica y recomendar el tratamiento adecuado para corregir esta patología: el logopédico. Es importante saber que el higienista dental u otro personal de clínicas dentales que realice este curso, estará capacitado con su realización para detectar un posible caso de deglución atípica, pero no para realizar el tratamiento, que corresponde al logopeda. La función del higienista dental en este trastorno será detectar una probable alteración en la deglución (deglución atípica o disfuncional) y derivar al paciente a un profesional de la logopedia, para que confirme el diagnóstico y programe el tratamiento. Así mismo, el higienista tendrá, junto al logopeda, la función de llevar a cabo una coordinación entre ambos tratamientos, informándose mutuamente de las actuaciones que se estén llevando a cabo con el paciente con el fin de mejorar su rehabilitación. El curso se compone de cuatro módulos, divididos en unidades didácticas. La evaluación consistirá en la resolución de un cuestionario tipo test en cada uno de los módulos. La tutora/formadora del curso resolverá las dudas que puedan surgir a los alumnos. Esperamos que este curso sea de vuestro agrado. Tanto el Colegio de Higienistas Dentales de Madrid como la tutora, Mª Teresa Carrión García, haremos lo posible para que así sea.

M4

3

Contenidos:

MÓDULO I.- ANATOMÍA DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Y FUNCIONES OROFACIALES. • •

Unidad didáctica I. Aparato Estomatognático o Sistema Orofacial. Unidad Didáctica II. Funciones Orofaciales.

MÓDULO II.- DEGLUCIÓN ATÍPICA Y TRASTORNOS ASOCIADOS. • • •

Unidad Didáctica I. Maloclusiones Dentales. Unidad Didáctica II. Deglución Atípica. Unidad Didáctica III. Trastornos Asociados.

MÓDULO III.- EXPLORACIÓN DE LOS ÓRGANOS Y FUNCIONES OROFACIALES. DIAGNÓSTICO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA. • • •

Unidad Didáctica I. Entrevista inicial. Recogida de datos. Anamnesis. Unidad Didáctica II. Exploración anatómica y funcional de los órganos del sistema orofacial. Unidad Didáctica III. Exploración de las funciones orofaciales.

MÓDULO IV.-TRATAMIENTO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA • • •

Unidad didáctica I. Terapia Miofuncional Orofacial. Unidad didáctica II. Ejercicios de terapia miofuncional orofacial para la corrección de la deglución atípica. Unidad didáctica III. Casos Prácticos.

M4

4

M4

5

MÓDULO IV. Tratamiento de la Deglución atípica. Introducción. Unidad didáctica I. Terapia Miofuncional Orofacial. 1.

Fases de aplicación de la terapia miofuncional.

Unidad didáctica II. Ejercicios de terapia miofuncional orofacial para la corrección de la deglución atípica. 1.

Ejercicios de órganos del sistema orofacial. 1.1. Ejercicios de labios. 1.2. Ejercicios de lengua. 1.3. Ejercicios de maseteros, maxilares y articulación temporomandibular (ATM) 1.4. Ejercicios para músculos buccionadores. 1.5. Ejercicios de paladar blando.

2.

Ejercicios de funciones orofaciales. 2.1. Ejercicios de respiración. 2.2. Ejercicios de succión. 2.3. Ejercicios de masticación. 2.4. Ejercicios de deglución.

Unidad didáctica III. Casos Prácticos. 1. 2.

Caso práctico I. Caso práctico II.

M4

6

OBJETIVOS

-

Aprender las fases de las que consta la aplicación de la terapia miofuncional orofacial y las acciones que se realizan en cada una de ellas.

-

Conocer la manera de realizar diversos ejercicios de terapia miofuncional y saber cómo se aplicarían a la dificultad que se observe en cada paciente concreto.

-

Aprender a realizar una correcta coordinación entre el personal de la clínica dental y el logopeda, encargado del tratamiento de la deglución atípica.

-

Conocer el tratamiento realizado en diversos casos prácticos de deglución atípica.

M4

7

INTRODUCCIÓN

Ya conocemos la anatomía de los órganos orofaciales, las funciones orofaciales, la oclusión y maloclusión, las características de la deglución atípica y la manera de evaluar la presencia de este trastorno, por lo que la última parte de este curso está dedicada a su tratamiento o rehabilitación mediante la terapia miofuncional. Es importante que quede claro que el tratamiento de la deglución atípica es función del logopeda. La función del higienista dental en la deglución atípica será la de detectar esta alteración y remitir al paciente que la presente al logopeda, manteniendo una coordinación con él siempre que sea necesario. Es beneficioso para el paciente que el higienista dental conozca cómo evaluar y diagnosticar la deglución atípica, pues así podrá informarle sobre la patología y sobre el tratamiento que va a necesitar (el logopédico). Además, conociendo la patología será más sencilla y eficaz la relación con el logopeda, intercambiando ambos la información sobre sus respectivos tratamientos, lo que mejorará el tratamiento interdisciplinar del paciente.

La intervención logopédica en la deglución atípica consiste en enseñar al niño la correcta mecánica de la deglución con ejercicios linguales y del resto de músculos implicados en la deglución para que dejen de ejercer presión sobre las piezas dentarias. Paralelamente se practican ejercicios dirigidos a la mejora de la movilidad y tonicidad de los órganos del sistema orofacial afectados y de las funciones orofaciales asociadas (masticación y respiración principalmente).

M4

8

UNIDAD DIDÁCTICA I. TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL INTRODUCCIÓN Una de las terapias aplicadas a los trastornos de la comunicación es la terapia miofuncional. Una terapia con una fuerte base práctica teórica y práctica que se utiliza para corregir alteraciones del habla y disfunciones orofaciales. La terapia miofuncional puede considerarse una especialidad de la Logopedia, que tiene como objetivos prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y rehabilitar los desequilibrios del sistema orofacial desde el nacimiento hasta la vejez. La etiología de estos desequilibrios puede ser muy diversa: anatómica, funcional, neurológica, etc. La terapia miofuncional orofacial se define como el conjunto de procedimientos y técnicas que se utilizan para la corrección del desequilibrio muscular orofacial, la facilitación de adecuados patrones funcionales en la deglución y masticación, la creación de patrones adecuados para la articulación de la palabra, la reducción de hábitos orales nocivos y la mejora de la estética de la persona. El término terapia miofuncional hace referencia a la terapia muscular (mio significa músculo) combinada con la rehabilitación funcional. La terapia miofuncional utiliza el conocimiento sobre el crecimiento facial y su interacción con tejidos blandos como la lengua, los labios o la musculatura orofacial para lograr un equilibrio músculo-esquelético que proporcione funcionalidad adecuada al habla. La terapia miofuncional se utiliza para tratar diversos trastornos orofaciales de distintas etiologías: • • • • • • • •

Deglución atípica, que puede ocasionar anomalías morfológicas y funcionales de los órganos orofaciales. Respiración bucal, que suele persistir a pesar de haber eliminado el obstáculo rinofaríngeo que la ocasionó. Hipotonía muscular labial, que provoca la falta de sellado de los labios. Hábitos de succión no nutritivos (succión digital, labial…) e interposición labial y lingual, que hacen persistir las maloclusiones. Patologías neurológicas o neuromusculares, como la enfermedad de Parkinson, miopatías congénitas, etc. Malformaciones faciales y/o craneofaciales, como fisuras labiopalatinas, síndromes de Binder, Crouzon, Apert, etc. Secuelas de accidente cerebrovascular (ACV) o traumatismo craneofacial. Cirugía de tumores de cara y cuello y otras patologías diversas.

Los hábitos orales, como la deglución atípica y la respiración oral, ocasionan una importante perturbación del patrón neuromuscular. Los ejercicios de reeducación miofuncional colaboran con el tratamiento ortodóncico, para potenciar el efecto terapéutico y la estabilidad de los resultados. Estos ejercicios se realizan antes y durante el tratamiento de ortodoncia para restablecer el equilibrio muscular. M4

9

1. FASES DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL

El tratamiento de terapia miofuncional para corregir la deglución atípica o disfuncional pasa por varias fases: •

Evaluación inicial y entrevista de devolución diagnóstica.

•

Seguimiento del logopeda y el ortodoncista.

•

Fase de aprendizaje.

•

Fase de automatización.

•

Fase de seguimiento.

A continuación se explicará en qué consiste cada una de estas fases:

1.1. EVALUACIÓN INICIAL Y ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN DIAGNÓSTICA

1.1.1. Evaluación Inicial. La primera fase para la aplicación de la terapia miofuncional es la evaluación inicial. En ella se incluye una observación clínica y una evaluación instrumental. La evaluación clínica consiste en la exploración de los órganos fonoarticulatorios y la evaluación dinámica y estática de la musculatura orofacial, además de las funciones neurovegetativas de respiración, succión, masticación y deglución. Mediante la evaluación instrumental se pueden realizar radiografías, rinofibroscopia y electromiografía, según el caso. Antes de realizar la evaluación se realiza una entrevista con el paciente y su familia con el objetivo de recoger todos los datos necesarios para establecer un adecuado diagnóstico. Esta fase ya ha sido descrita detalladamente en el módulo IV de este manual. Realizando esta evaluación se puede llegar a establecer el diagnóstico de deglución atípica y de las alteraciones asociadas: patrón deglutorio, tipo de respiración, hábitos orales, tipo de oclusión y mordida, etc. Una vez realizada la exploración y el diagnóstico debe realizarse la entrevista de devolución diagnóstica con los familiares del paciente, en la que puede estar presente el paciente o no, según el caso.

M4

10

1.1.2. Entrevista de devolución diagnóstica. Esta entrevista se realiza después de la exploración y evaluación inicial del paciente. El objetivo de esta entrevista es el de trasmitir los resultados de la evaluación inicial al paciente y/o a sus familiares, solventar dudas que puedan surgir y explicar el tratamiento que se va a llevar a cabo junto con las correspondientes pautas y ejercicios que se deberán llevar a cabo en casa con la colaboración familiar. En general, esta entrevista se suele mantener con los padres o familiares responsables del paciente si éste es un niño. Al niño se le explicará el diagnóstico y tratamiento adaptando la explicación a su edad y grado de comprensión del lenguaje oral. Esta explicación puede realizarse en una sesión con el niño, sin presencia de familiares, o en la propia entrevista con los padres. La decisión de dónde y cómo explicar depende del terapeuta que siga el caso. En base a los objetivos de la entrevista, en ella se deberán tratar los siguientes temas: •

Explicación de la evaluación y exploración de los órganos y funciones orofaciales realizada al paciente.

•

Emisión del diagnóstico y explicación de éste. Se deberá explicar con detalle qué es la deglución atípica, por qué se produce, las consecuencias que acarrea si no se corrige y las alteraciones asociadas que presente el paciente (respiración oral, hábitos de succión no nutritiva, tipo de oclusión y mordida, etc.).

•

Propuesta de tratamiento. Se explicará a los familiares del paciente el objetivo de la intervención, de qué manera se llevará a cabo, las fases del tratamiento y las pautas y ejercicios que deberán realizar en casa con la colaboración familiar.

Es muy importante que la familia y el propio paciente entiendan el trastorno, la causa y las consecuencias, ya que, a menudo, nos podemos encontrar con situaciones en las que los padres nunca han oído hablar de la deglución atípica, el ortodoncista del niño no ha hablado nunca de este trastorno ni de la interferencia en la oclusión dental, desconocen las consecuencias que acarrea esta alteración, etc., por lo que pueden no llegar a entender por qué su hijo tiene que verse sometido a este tratamiento. En la entrevista inicial o en la de devolución diagnóstica se puede solicitar informes complementarios de otros profesionales como el diagnóstico del otorrinolaringólogo (ORL) sobre posibles alteraciones asociadas, el del ortodoncista, pediatra, neurólogo, psicólogo, etc. El ortodoncista, odontólogo y/o higienista dental debe informar a los padres de la presencia de la deglución atípica, las causas y consecuencias y la necesidad de un tratamiento combinado entre ortodoncista y logopeda.

M4

11

1.2. SEGUIMIENTO DEL LOGOPEDA Y EL ORTODONCISTA

Antes de empezar el tratamiento logopédico para corregir la deglución atípica es conveniente realizar una ficha logopédica y otra ortodóncica del paciente con el fin de llevar un seguimiento de los tratamientos a los que está siendo sometido. En la ficha logopédica el logopeda anotará el número de sesiones que lleva el paciente, los objetivos y ejercicios trabajados en cada sesión, la evolución, las incidencias, etc. En esta ficha aparecerán también para tenerlos en cuenta los siguientes datos: • • • •

Datos personales del paciente, el motivo de consulta, datos relevantes de la historia clínica y anamnesis, informes de otros especialistas, etc. Datos de la exploración anatómica y funcional. Diagnóstico de la deglución atípica, patrón deglutorio y respiratorio, tipo de oclusión y mordida, alteraciones asociadas, etc. Propuesta de tratamiento: objetivos fijados, ejercicios propuestos para cada tipo de disfunción, pautas y ejercicios propuestos para la colaboración familiar, etc.

En la ficha ortodóncica deberán registrarse las visitas al ortodoncista, el diagnóstico ortodóncico, el tratamiento que se esté llevando a cabo, la duración, evolución, incidencias y otros aspectos que deba tener en cuenta el logopeda para realizar el tratamiento miofuncional. Esta es una manera de mantener la comunicación entre el logopeda y el ortodoncista, pues ambos tratamientos están muy relacionados y la mayoría de las veces coinciden en el tiempo. Cuando hablamos de ortodoncista también estamos hablando de otros profesionales del mismo ámbito, como el higienista dental. Este profesional también podrá informar y coordinarse con el logopeda para mejorar así la atención que recibe el paciente.

1.3. FASE DE APRENDIZAJE Después de realizarse la evaluación y exploración logopédica, la entrevista de devolución diagnóstica y de establecer el intercambio de información entre logopeda y ortodoncista, es la hora de empezar a trabajar con el paciente. En esta fase empezaremos a trabajar con el paciente y también con la familia. En primer lugar deben programarse los objetivos del tratamiento y los ejercicios que se realizarán para conseguirlos, los cuales dependerán de las disfunciones halladas en la evaluación inicial. Si no se ha explicado al paciente el objetivo de la terapia, este es el momento de hacerlo. Se debe explicar el objetivo de los ejercicios, para qué los hacemos, siempre adaptando la explicación a la edad y nivel de comprensión del paciente. Si este sabe lo que le pasa y para qué se hacen los ejercicios será más fácil que se implique en la terapia y los realice fuera de las M4

12

sesiones de intervención. El paciente aprenderá a realizar los ejercicios con ayuda del terapeuta, quién le enseñará la manera correcta de realizarlos. También es conveniente que los padres aprendan la manera de hacerlos, pues tendrán que colaborar con el niño para realizarlos en casa, por lo que pueden estar presentes durante la primera sesión de aprendizaje. El paciente debe realizar los ejercicios delante de un espejo para observar los movimientos. El logopeda los realizará y el niño debe imitarle. Los niños mayores suelen entender antes el proceso, pero a los pequeños les suele costar menos habituarse, pues los malos hábitos no están tan instaurados. Se debe fomentar la atención hacia los ejercicios mediante la autoobservación, la repetición y el registro, además de motivar al paciente mostrándole la utilidad de los ejercicios y realizando estos de la manera más lúdica posible, sobretodo cuando se trata con niños pequeños. Cuando se hayan realizado los ejercicios con los niños se deben enseñar también a los adultos, para que aprendan la manera adecuada de hacerlos y puedan ayudar al niño cuando los practiquen en casa. Es importante que los adultos entiendan la función de los ejercicios y la manera correcta de realizarlos para que puedan ayudar al paciente, por lo que es conveniente que ellos mismos los realicen y los practiquen junto a él. En ocasiones nos podemos encontrar con dificultades con los padres por diversos motivos, como, por ejemplo, los siguientes: • • • • •

No entender porqué se realiza el tratamiento. Qué relación tiene con la ortodoncia. No creer que puedan modificarse los hábitos después de tanto tiempo. Desconocer y desconfiar de la terapia miofuncional por ser un tratamiento novedoso que no se conocía ni realizaba antes. Asociar el trabajo del logopeda a otras alteraciones como las alteraciones del lenguaje o el habla.

Ante estas dificultades se debe explicar breve y claramente porqué es necesario este tratamiento. Para ello pueden llevarse a cabo las siguientes explicaciones: • •

• • •

El ortodoncista ha remitido al paciente al servicio de logopedia porque esta intervención ayudará a asegurar el éxito de la ortodoncia. La terapia miofuncional es necesaria para evitar que el tratamiento ortodóncico fracase. Es necesario modificar los hábitos y eliminar las fuerzas realizadas en sentido contrario al de los aparatos ortodóncicos. Mediante nuestro tratamiento evitaremos que se sigan realizando fuerzas y presiones que dificultan el crecimiento adecuado de las estructuras óseas, por lo que se evitará que se siga alterando la oclusión dental. Mediante la repetición de los ejercicios el paciente puede modificar los hábitos, pero para ello debe ser constante en las repeticiones y realizar los ejercicios todos los días. El tratamiento le va a servir al paciente para mantener los resultados a largo plazo y para asegurar el éxito de la ortodoncia. Realizar los ejercicios de manera adecuada suele ser una tarea que los niños aprenden con facilidad, por lo que no es difícil ni ocupa demasiado tiempo si se incluye en las rutinas diarias. M4

13

Una vez aprendidos y practicados los ejercicios con el paciente y su familia se le deben dar una serie de instrucciones que deberán llevar a cabo: • • • •

Hay que explicarle que debe realizar los ejercicios para aprender a respirar, masticar y tragar correctamente para que los dientes se mantengan en su posición correcta y así ayudar a que el aparato de ortodoncia cumpla su función correctamente. Los ejercicios se deben realizar por lo menos dos veces cada día, repitiendo varias veces cada uno de ellos. Se llevarán a cabo con la ayuda y supervisión de los padres, sobretodo con los niños más pequeños, y delante de un espejo para observar los movimientos que se realicen. Es conveniente apuntar los ejercicios que se hacen cada día, los que salen mejor y los que salen peor y, si se cumple con la tarea de hacerlos, se pueden ofrecer recompensas para mantener la motivación.

Se pueden proponer una serie de ejercicios iniciales e ir variándolos cada una o dos semanas para mantener la motivación. En estos ejercicios incluiremos ejercicios para el sellado labial y la posición de reposo de la lengua, para la tonificación de lengua y labios, y para la deglución, que suelen ser los problemas más frecuentes.

1.3.1. Frecuencia de las sesiones. La frecuencia de las sesiones de tratamiento logopédico depende de cada terapeuta o incluso de la situación de cada familia (falta de tiempo para asistir a las sesiones, distancia hasta el centro donde se realicen…), aunque lo ideal es empezar con dos sesiones semanales de 30 o 45 minutos de duración. Se empieza con mayor frecuencia porque la motivación al principio del tratamiento es mayor y se requiere más atención para aprender a realizar los ejercicios de manera adecuada. Una vez que se han aprendido correctamente los ejercicios y se ha conseguido cierta práctica se pasará a una frecuencia de una sesión semanal. En cualquier caso no hay una regla fija para la frecuencia de las sesiones, sino que dependerá de cada paciente en concreto (las alteraciones que presenta, la facilidad para automatizar los nuevos hábitos, su evolución, etc.) y debe ser establecida por el logopeda.

1.3.2. Materiales para la rehabilitación. A continuación se enumeran una serie de materiales que serán útiles para la rehabilitación con terapia miofuncional. Algunos de ellos se utilizarán solo en las sesiones de logopedia, pero otros se pueden conseguir más fácilmente por lo que se podrán utilizar cuando el paciente realice los ejercicios en casa. Estos son algunos de ellos:

M4

14

• • • • • • • • •

• • • • • • •

Espejos. Para la observación directa de los ejercicios, los movimientos y las posturas. Obleas. Estas pequeñas galletitas servirán para realizar ejercicios de colocación de la lengua y de deglución ya que se disuelven en la boca fácilmente. Jeringa o gotero. Se utilizan para introducir chorritos de agua en la boca para que el paciente la trague elevando la base de la lengua mientras mantiene la boca abierta y se mira en el espejo. Pajitas. Se pueden utilizar para aspirar y sorber alimentos o para sujetarlas entre los labios. Vasos de plástico, preferiblemente transparentes. Para tragar líquidos en pequeños sorbos, observar el adelantamiento de la lengua, etc. Palillos de dientes. Botones de distintos tamaños y formas. Espátulas de madera, bajalenguas o depresores linguales. Para presionar la lengua y los labios o sujetar entre los labios para favorecer el sellado y tonificación labial. Gomitas de ortodoncia. Son unas arandelas de goma que servirán para mantenerlas encima de la lengua mientras esta se acopla al paladar. Así trabajaremos la posición correcta de la lengua mientras se realiza alguna actividad (hacer un dibujo, hacer los deberes, ver la televisión, etc.) Un lápiz o pajita para sujetar entre el labio superior y la nariz o para mantenerlo entre los dientes mientras se emiten palabras con consonantes bilabiales. Alimentos líquidos, semisólidos y sólidos para realizar los ejercicios de masticación y deglución: zumo, yogur, natillas, galletas, golosinas, etc. Cucharas. Para realizar ejercicios de deglución de alimentos semisólidos y de sorbición de líquidos. Plato. Se puede utilizar para recoger miguitas de pan o trocitos de galleta con la punta de la lengua o para sorber líquidos realizando movimientos de proyección labial y succión. Silbatos. Se sujetarán con los labios y se soplará rítmicamente realizando inspiraciones nasales. Globos. Para inflarlos, trabajando así los músculos buccinadores, la competencia del velo del paladar, la inspiración nasal y el soplo. Guantes higiénicos. Para manipular la zonal oral y perioral del paciente.

1.4. FASE DE AUTOMATIZACIÓN

Esta es la fase en la que el paciente va modificando los hábitos disfuncionales realizando las funciones de respiración, masticación y deglución de manera correcta. El objetivo del tratamiento de la deglución atípica es que el paciente automatice los patrones correctos que ha aprendido en las sesiones y que los realice en todas las situaciones en las que realice las funciones orofaciales. Los hábitos disfuncionales se modifican practicando todos los días los ejercicios propuestos y recordando en cada momento del día que deben realizarlos de manera correcta.

M4

15

La información aportada por el ortodoncista sobre la evolución del paciente, el seguimiento realizado en las sesiones de logopedia y la información aportada por el paciente y por los padres nos serán de gran utilidad para saber si los patrones aprendidos se van automatizando. Es difícil saber si están totalmente automatizados los nuevos patrones puesto que estos se repiten miles de veces a lo largo del día, por este motivo es tan importante llevar a cabo un seguimiento y unas revisiones a medio y largo plazo. Hay indicadores que nos pueden aportar información sobre el grado de automatización de los movimientos de la deglución: • • •

La reproducción de los movimientos de forma natural y sin esfuerzo por parte del paciente. La no detección de tensión o movimientos innecesarios durante el acto de la deglución mientras se observa al paciente realizando cualquier actividad. La posibilidad de separar los labios del paciente con nuestros dedos en el momento de la deglución y la observación de la lengua en posición correcta.

El seguimiento que se realice en las sesiones de logopedia debe completarse con el registro de los ejercicios trabajados en casa y las anotaciones que realicen los familiares sobre la realización de estos. Los padres en casa pueden hacer observaciones sobre si el niño realiza excesivos movimientos de labios mientras deglute, si realiza movimientos con la cabeza o si respira por la boca y la mantiene abierta mientras realiza alguna actividad o mientras duerme. Estas observaciones deberán anotarse y comentarlas con el logopeda en las sesiones, lo que también será de gran ayuda para el tratamiento. Para motivar a los niños, sobretodo a los más pequeños, para que se impliquen en el tratamiento es conveniente llevar a cabo una ficha de registro en la que se anotarán los ejercicios realizados, los días y el número de veces que se han llevado a cabo y si lo han hecho de manera adecuada. Se pueden otorgar puntos ante cada ejercicio bien hecho que más adelante se cambiarán por recompensas. En la fase de automatización se pueden programar sesiones semanales de 30 o 45 minutos de duración, según el caso, durante el tiempo que estime conveniente el logopeda.

1.5. FASE DE SEGUIMIENTO

En la fase de seguimiento se realizarán revisiones periódicas más espaciadas en el tiempo que servirán para controlar si el paciente sigue realizando de manera adecuada los hábitos aprendidos durante el tratamiento. Esta fase es muy importante, pues realizando este seguimiento podemos controlar si se han producido recidivas en el tratamiento. M4

16

Estas recidivas pueden producirse por falta de motivación e interés por parte del paciente y/o la familia o porque los aparatos ortodóncicos y las modificaciones estructurales añaden nuevos espacios o los interfieren, por lo que los movimientos de lengua, labios y demás músculos se adaptan a la nueva estructura. Es posible que vuelvan a aparecer hábitos disfuncionales que ya habían desaparecido o que aparezcan hábitos nuevos. En las sesiones de seguimiento se anotarán los cambios anatómicos y funcionales que se vayan observando. También es conveniente conocer el seguimiento del ortodoncista para constatar los cambios que se producen y la evolución del tratamiento ortodóncico (tipos de aparatología, cambios que se producen en ésta, duración del tratamiento…). Además, es conveniente conocer las observaciones que realizan los padres diariamente. Para ello se les entregará un cuestionario que deberán rellenar a diario y entregar al logopeda en cada revisión. La duración y frecuencia de la etapa de seguimiento es variable, y, como las otras etapas, depende de cada caso en concreto. Puesto que el objetivo de esta fase en controlar si el paciente mantiene lo aprendido durante el tratamiento y contamos con los padres para realizar este seguimiento, las sesiones serán cada vez más espaciadas en el tiempo: una o dos veces al mes, una sesión cada dos meses, etc. Se recomienda no dar el alta logopédica definitiva hasta que se retiren los aparatos ortodóncicos y el ortodoncista dé también el alta, ya que durante el periodo en el que el paciente está usando los aparatos pueden aparecer interferencias musculares y funcionales que puedan llegar a desestabilizar la oclusión.

M4

17

UNIDAD DIDÁCTICA II. EJERCICIOS DE TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL PARA LA CORRECCIÓN DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA

INTRODUCCIÓN Para llevar a cabo una correcta rehabilitación miofuncional es necesaria una evaluación de los órganos y funciones orofaciales detallada y completa. Existen multitud de ejercicios y múltiples formas de adaptarlos teniendo en cuenta si el paciente es un niño o un adulto. Se deben escoger y combinar los ejercicios según el tipo de trastorno que se pretenda corregir y basándonos en la evaluación realizada. Puesto que hay gran variedad se pueden ir combinando para no hacer siempre los mismos y no fatigar y desmotivar al paciente. Realizar pocos ejercicios, pero efectivos, suele lograr buenas respuestas musculares y funcionales. Muchos de los ejercicios realizados en terapia miofuncional pueden llevarse a cabo en casa con la colaboración familiar. Sin embargo, no es conveniente proponer al paciente demasiados ejercicios, es más efectivo elegir unos pocos que previamente habrá realizado durante la sesión con el logopeda. Los ejercicios que se explican a continuación son ejemplos de cómo debe ser la rehabilitación miofuncional de los trastornos orofaciales. Los hay para adultos y niños mayores y otros adaptados a niños más pequeños, para realizar de manera más lúdica, aunque en esto juega un papel muy importante la imaginación del terapeuta, que irá adaptando los ejercicios a juegos infantiles según el momento.

Los ejercicios que se describen a continuación están agrupados por categorías según el órgano o función que se quiera trabajar. La elección de los ejercicios adecuados a las necesidades de cada paciente debe determinarla el terapeuta, que decidirá también la duración, frecuencia e intensidad de los mismos basándose en la evaluación de órganos y funciones orofaciales realizada previamente, así como en la edad y la motivación del paciente. La realización de los ejercicios de terapia miofuncional es función del logopeda, pero el personal de las clínicas dentales (ortodoncista, higienista dental…) debe conocerlos para poder realizar un mejor seguimiento del paciente y una mejor coordinación con el logopeda.

M4

18

1. EJERCICIOS PARA LOS ÓRGANOS DEL SISTEMA OROFACIAL

1.1. EJERCICIOS DE LABIOS Estos ejercicios se utilizan para mejorar la tonicidad de los labios, así como para conseguir un buen sellado labial, aspecto imprescindible para instaurar una respiración nasal y mantener la boca cerrada durante el proceso de deglución. 1.1.1. Para aumentar la tonicidad labial •

Ejercicio del botón.

Este ejercicio se utiliza para aumentar la tonicidad de los labios. Se une un botón a un hilo dental y luego se coloca entre los dientes y los labios (en el vestíbulo bucal). El terapeuta tira del hilo mientras el paciente sujeta el botón con los labios intentando que no se le escape. El botón debe ser del tamaño suficiente para abarcar los labios sin dañar los frenillos labiales. Cuando los labios vayan adquiriendo fuerza se puede cambiar el botón por uno de tamaño menor. •

Ejercicio de la cuchara.

Se sujeta una cuchara de plástico con los labios, manteniéndola en posición horizontal. Se colocan pesos sobre la cuchara para que el paciente los sujete con la fuerza de los labios evitando que adelante la mandíbula. Puede sujetarse una pelota pequeña de plástico, plastilina, una canica, etc. •

Ejercicio del lápiz.

Se sujeta un lápiz en el centro de los labios sin subirlo ni bajarlo durante unos segundos, apretando los labios contra el lápiz para mejorar la tonicidad de los mismos. También puede sujetarse entre el labio superior y la nariz para mejorar movilidad y tono del labio superior. •

Ejercicio del depresor.

Se sujeta un depresor entre los labios y a los lados se colocan pesos para que los mantenga con la fuerza labial. •

Ejercicio con hilo.

Se coge un hilo largo, se coloca entre los dientes y se empieza a recoger utilizando la lengua y los labios. De esta manera se trabaja movilidad y tonicidad de labios y lengua. •

Ejercicios con fonemas bilabiales.

Consiste en colocar un lápiz entre los dientes y pronunciar sílabas y palabras que comiencen por los fonemas /p/, /b/, /m/. Otro ejercicio consiste en presionar los labios contra un lápiz o el dedo, como diciendo silencio, haciendo fuerza sobre ellos mientras se pronuncian palabras o sílabas con /p/, /b/, /m/. M4

19

•

Sonrisa.

Sonreír de oreja a oreja manteniendo los labios unidos y estirándolos tanto como se pueda. Mantener la sonrisa durante unos segundos, tendiendo la lengua en las rugas palatinas para luego aflojar y volver a su posición inicial. Con los niños más pequeños se utilizarán ejercicios lúdicos basados en comparaciones con movimientos de animales, objetos, sonidos, onomatopeyas o cualquier elemento que pueda suscitar su interés. •

El elefante.

Consiste en mantener los labios cerrados mientras se proyectan, tanto como se pueda, hacia la nariz. El niño debe imaginar que sus labios son una trompa. Mantener la posición durante unos segundos para luego aflojar. •

Extender y encoger labios (juego del beso y la sonrisa).

Consiste en extender los labios tanto como se pueda para luego encogerlos poniendo morritos. Se puede mantener en una de las dos posturas e ir alternando el movimiento. •

Dibujos de papel.

Con dibujos de animales hechos con papel, el niño los succionará con una pajita, como una ventosa, mientras se van nombrando. Se dibuja un niño con la boca grande y abierta, se recorta la boca de manera que quede un hueco por el cual se introducirán papelitos que se succionarán con una pajita. Se puede utilizar también una canasta de juguete, un buzón y que los papelitos sean cartas en miniatura, etc. •

Soplar objetos.

Soplar diversos objetos: pelotas de ping-pong, papelitos… Con las pelotas de ping-pong se puede jugar a intentar meter goles a una portería. •

Ejercicio con gusanitos.

Colocar gusanitos en la boca del niño para que los introduzca en la boca utilizando únicamente los labios. •

Ejercicio con corcho.

El niño coloca las manos en su espalda, coge un corcho con la boca y luego lo sopla. •

Vibración de labios.

Hacer vibrar los labios imitando el resoplido de un caballo tanto tiempo como sea posible. •

Beber con pajita.

•

Dar besos y/o hacer muecas con los labios.

M4

20

1.1.2. Ejercicios para estirar y alargar el labio superior •

Morder el labio superior con los dientes de la arcada inferior y mantener esa posición unos segundos.

•

Ejercicio de la máscara. Se sujeta con los dedos el labio superior intentando tirar hacia abajo lo máximo posible aguantando esa posición todo el tiempo que se pueda.

•

Ejercicio de la goma. Se mantiene una pequeña goma tubular debajo del labio superior mientras la boca permanece cerrada. Luego, con la boca abierta, se intenta mantener la goma sin que se escape.

•

Masajes para ayudar a estirar el labio superior. Se empieza a masajear justo debajo de la nariz haciendo movimientos hacia abajo, sistemáticamente y con una cierta presión.

1.1.3. Ejercicios para mantener el sellado labial en posición de reposo •

Ejercicio con pan de ángel. Se debe mantener pan de ángel u oblea entre los labios durante unos minutos cada día y luego ir aumentando el tiempo de mantenimiento. Se puede hacer este ejercicio mientras se ve la TV, se dibuja o se hacen los deberes. De esta manera se mantiene la posición de reposo de los labios y se favorece la respiración nasal. También se pueden utilizar otro tipo de objetos, como un depresor, un lápiz, el palito de un helado, etc.

•

Hacer masajes en el labio superior, de la nariz hacia la comisura labial superior y en rotación en ambos sentidos, para mantener el cierre labial.

1.1.4. Ejercicios de movilidad labial Se realizarán los ejercicios en los que el paciente muestre dificultad. En general se realiza cualquier ejercicio que implique la movilidad de los labios, por ejemplo los siguientes: •

Vibración de labios.

•

Estirar y proyectar los labios hacia delante, hacia arriba y hacia abajo.

•

Mover los labios hacia los lados.

M4

21

•

Elevar el labio superior enseñando los dientes superiores.

•

Bajar el labio inferior enseñando los dientes inferiores.

Como todos los ejercicios, estos pueden realizarse de manera lúdica para los niños más pequeños: imitando movimientos de animales, imitando el movimiento dibujado en láminas, haciendo juegos, etc.

1.2.

EJERCICIOS DE LENGUA

1.2.1. Para aumentar la tonicidad •

Ejercicio muscular de la papada.

Se juntan los dientes y se empuja varias veces con la lengua en el centro del paladar duro. Por debajo de la mandíbula se observa cómo se forma la “papada”. •

Ejercicio de resistencia.

Este ejercicio consiste en apoyar la lengua en los pliegues palatinos y abrir y cerrar la boca mientras la lengua ofrece resistencia para evitar que la boca se cierre. Con estos ejercicios se trabaja la punta de la lengua y los músculos del suelo de la boca. •

Presión sobre un depresor.

La punta de la lengua hace presión contra un depresor de madera mientras el terapeuta ofrece resistencia en sentido contrario. •

Ejercicio de deglución refleja (también para el velo del paladar).

Se sujeta la punta de la lengua utilizando una gasa, se inyecta agua con una jeringa contra el paladar blando y el paciente debe tragar moviendo la parte posterior de la lengua y el velo del paladar.

1.2.2. Para la movilidad lingual Se realizan ejercicios que impliquen la realización de movimientos por parte de la lengua, por ejemplo los siguientes. •

Chasquear la punta de la lengua contra el paladar duro.

•

Ejercicio con gomitas ortodóncicas.

La goma se coloca en la lengua y el paciente debe estrecharla y moverla para intentar quitársela. Con este ejercicio se practican movimientos de estrechamiento y ensanchamiento de la lengua. M4

22

•

Ejercicio con aros.

Utilizando aros de metal de varios tamaños, se intentará introducir la lengua sin apoyarla en los labios o en los dientes. Primero se utilizan aros más grandes y luego más pequeños. •

Apoyar la lengua en un palillo.

Se apoya la lengua en un palillo mientras se estrecha y ensancha, sin moverla hacia delante o hacia atrás. •

Subir y bajar la lengua.

Elevar y descender la punta de la lengua dentro de la boca. Luego hacerlo también por fuera de la boca. •

Barrer el paladar con la punta de la lengua.

Consiste en pasar la lengua por el paladar, desde la parte de adelante a la de atrás y viceversa. •

Disolver trocitos de oblea pegados al paladar (rugas palatinas) con la punta de la lengua.

•

Succionar la lengua contra el paladar como si fuera una ventosa.

•

Mover la lengua alrededor de los labios.

•

Tocar alternativamente las comisuras de los labios con la punta de la lengua.

•

Mover la lengua a los lados sin tocar las comisuras labiales.

•

Poner miel, caramelo líquido o algo similar encima del labio superior y luego quitarlo con la lengua.

•

Recorrer con la punta de la lengua la cara interna de las arcadas dentarias superior e inferior. Hacer lo mismo recorriendo la cara externa, entre los dientes y los labios.

•

Juego del caramelo.

Decirle al niño que tenemos un caramelo en la boca, mientras que movemos la lengua de un lado para otro por dentro de la boca. El niño debe intentar quitarnos el caramelo, intentando tocar con la mano el bulto que sobresale de la boca. Luego, cuando nos lo quite será él el que tenga el caramelo y nosotros se lo intentaremos quitar. •

Poner en la boca un hilo que tenga un caramelo en el otro extremo. Con movimientos de la lengua y los labios el niño intentará alcanzará alcanzar el caramelo.

•

Sacar la lengua todo lo que se pueda, aguantar unos segundos y volver a su posición inicial en las rugas palatinas manteniéndola en esa posición unos segundos.

M4

23

•

Doblar la lengua hacia atrás.

Enroscar la lengua hacia atrás como si apuntara a la garganta, aguantar unos segundos y destensarla volviendo a su posición inicial en las rugas palatinas donde aguantará unos segundos. •

Hacer fuerza con la lengua contra las mejillas alternando los lados.

•

Chupar un chupa-chup o piruleta.

•

Dar golpecitos con la lengua en el paladar.

•

Sonreír con la lengua pegada en las rugas palatinas.

•

Colocar la lengua en la zona alveolar (rugas palatinas) y desplazar la mandíbula de derecha a izquierda.

•

Entonar canciones laleando: lalá, lalá…

•

Hacer la barquita.

Consiste en doblar la lengua por el medio en sentido horizontal. •

Doblar la lengua elevando los lados y hundiendo la parte central en sentido vertical.

1.2.3. Para la posición de reposo de la lengua •

Colocar un trozo de oblea en la punta de la lengua y llevarlo a la zona de las rugas palatinas. Los labios permanecerán separados y los bordes de la lengua apoyados en los molares superiores. Allí se succionará la saliva unos segundos sin adelantar la lengua. Mantener la lengua en esa posición, sin forzar ni apretar los molares ni los labios, hasta que se disuelva la oblea.

•

Colocar un trozo de oblea, galleta, golosina, una gomita ortodóncica, etc. en las rugas palatinas mientras se realiza cualquier actividad: dibujar, escribir, ver la televisión, jugar, etc. Mantener esa postura de la lengua durante unos minutos cada día.

Al realizar estos ejercicios diariamente se favorece la colocación correcta de la lengua en la rugas palatinas en reposo y al inicio de la deglución, además de la instauración de la respiración nasal.

M4

24

1.2.4. Para el frenillo lingual Ejercicios dirigidos a mejorar la elasticidad del frenillo lingual. •

Realizar chasquidos con la lengua contra el paladar duro, con la boca abierta. Luego se repite el ejercicio con la boca cerrada. A continuación se realiza una fuerte succión de la lengua contra el paladar duro y se mantiene así mientras se abre y se cierra la boca. Así se trabaja la elasticidad del frenillo lingual.

•

Sacar la lengua y estirarla lo máximo posible sin tocar los dientes ni los labios.

•

Doblar la lengua hacia atrás todo lo que se pueda y mantener unos segundos en esa posición.

•

Succionar la lengua contra el paladar, tensando el frenillo durante unos segundos, luego realizar el movimiento de chasquear la lengua.

•

Abrir la boca y pasar la lengua por el paladar, estirando el frenillo.

•

Subir y bajar la lengua y moverla hacia los lados, manteniendo la posición mientras se tensa el frenillo.

1.2.5. Para la vibración de la lengua •

Hacer vibrar los labios con el paso del aire, colocando la lengua entre los labios para que también vibre.

•

Vibrar los labios con la punta de la lengua entre ellos. Luego parar la vibración tocando con el dedo en el labio superior y, después, en el inferior.

•

Pronunciar el sonido /z/ y alternarlo con el sonido /r/.

•

Hacer vibrar los labios mientras se articula el fonema /r/ con la lengua.

•

Vibrar los labios mientras la lengua se mantiene en reposo en la base de la boca, luego se va elevando el ápice lingual hasta llegar a los alvéolos.

1.3. EJERCICIOS DE MASETEROS, MAXILARES Y ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) •

Morder una goma tubular.

Con una goma tubular de 15 cm de largo se realizan ejercicios de masticación, primero con un lado de la boca y luego con el otro.

M4

25

Se trata de colocar el tubo de goma entre los molares de ambos lados, al apretar los dientes mordiéndolo se tensará el músculo masetero. Debe realizarse varias veces hasta cansar el músculo. Este ejercicio se utiliza también en casos de bruxismo. Si se realiza antes de dormir el paciente cansará la musculatura y durante el sueño reducirá las presiones de los dientes. •

Ejercicio de contracción y relajación.

Este ejercicio se realiza colocando los dedos en el maxilar inferior del paciente haciendo fuerza hacia abajo intentando abrir la boca. El paciente hará fuerza en sentido contrario, apretando los dientes e intentando mantener la boca cerrada. También se puede hacer el mismo ejercicio de fuerza pero con la boca abierta intentando cerrarla. Se puede hacer también fuerza hacia arriba con el puño colocado en la barbilla mientras el paciente intenta abrir la boca o lateralmente, colocando la palma de la mano en un lado de la cara y haciendo fuerza con la mandíbula en sentido contrario. No se hará demasiada fuerza para permitir que se realicen movimientos amplios y se mantendrá la cabeza recta. Este ejercicio está indicado también para fortalecer la articulación temporo-mandibular (ATM). •

Abrir y cerrar la boca.

Con este ejercicio se realizarán movimientos de apertura y cierre de la boca de manera vertical, sin que se produzcan desviaciones hacia los lados. Este ejercicio se hará frente al espejo para controlar que los movimientos sean verticales, evitando los movimientos de apertura en “L” típicos de personas con problemas en la ATM. Junto con los de fuerza, estos ejercicios servirán para ayudar a equilibrar el movimiento articulatorio. •

Movimientos laterales.

En este ejercicio se realizan movimientos laterales de la mandíbula, exagerados y creando una hiperextensión. Después de cada movimiento se unen los dientes inferiores y superiores y se comprueba que las dos arcadas dentarias coinciden en su línea media. Con este ejercicio se trabaja la posición dental en equilibrio y simetría, frente al espejo para controlar la verticalidad. •

Otros ejercicios para los maxilares, maseteros y ATM son los siguientes: •

Hacer muecas.

•

Abrir la boca imitando bostezos.

•

Masticar chicles o gominolas. Intentar hacer globos cuando mastique chicles.

•

Mover la mandíbula inferior de derecha a izquierda y de adelante a atrás. M4

26

•

Morder el labio superior con los dientes inferiores y luego el labio inferior con los dientes superiores.

•

Abrir y cerrar la boca, deprisa y despacio.

•

Mover la mandíbula de forma exagerada, como si se estuviera masticando.

1.4. EJERCICIOS DE BUCCINADORES •

Ejercicio de succión de jeringa.

En este ejercicio utilizaremos una jeringa de 5 ml llena de agua. Se colocará dentro de la boca del paciente y este succionará el agua utilizando la fuerza de los músculos buccinadores (de las mejillas), sin empujar el émbolo de la jeringa. Este ejercicio también se utiliza para mejorar la movilidad del velo del paladar. •

Inflar las mejillas todo lo que se pueda manteniendo los labios cerrados y luego dejar escapar el aire con suavidad.

•

Succionar mejillas hacia adentro y mantener esa posición durante unos segundos antes de relajarlas.

1.5. EJERCICIOS PARA EL VELO DEL PALADAR •

Masaje del velo del paladar.

El logopeda debe colocarse guantes en las manos y pasar suavemente el dedo a lo largo del paladar duro y el paladar blando del paciente, presionando ligeramente hacia arriba. Mientras se realiza el masaje el niño pronunciará en voz alta /a/, /o/, /u/, /e/. El reflejo del vómito que pueda desencadenarse favorece el tratamiento al producirse fuertes contracciones de los músculos del velo y el rodete de Passavant. El masaje se realizará 10 o 15 veces seguidas tres veces al día y sin haber comido nada antes de realizarlo. •

Estimulación del paladar.

Se trata de hacer cosquillas en el paladar blando con un depresor o una pajita, sobretodo en la zona de los pilares laterales. Esto provocará el reflejo de elevación del velo del paladar contra la pared faríngea, por lo que se estimulará su funcionalidad en casos de incompetencia velofaríngea. •

Ejercicio con fonemas nasales y orales.

Con este ejercicio el paciente tomará conciencia de la manera en que se producen los fonemas nasales y orales. En los fonemas nasales (/m/, /n/ y /ñ/) el aire sale por la nariz y en los orales (el resto de fonemas) sale por la boca. M4

27

Para notar la salida del aire por la nariz o por la boca se coloca un espejito debajo de la nariz. El paciente emitirá un fonema nasal, por ejemplo /m/, y observará que el aire sale por la nariz y el espejo se empaña. Seguidamente emitirá un fonema oral, por ejemplo /a/, y observará que el aire sale por la boca y el espejito no se empaña. •

Inspiraciones y espiraciones con espejo.

También con el espejito debajo de la nariz se pueden realizar varias inspiraciones nasales y espiraciones bucales, controlando que el espejo no se empañe, lo que indicará que el cierre velofaríngeo se está realizando correctamente. Se puede repetir el ejercicio pero inspirando y espirando por la boca. El espejito no se empañará siempre que se mantenga el paladar blando elevado impidiendo el escape de aire nasal. •

Estímulo frío.

Se inyecta un chorro de agua fría con una jeringa en el centro del paladar blando, mientras el paciente emite el fonema /a/. Los chorros serán cortos para provocar el estímulo de contracción de la musculatura. •

Ejercicio de deglución refleja.

Con una jeringuilla se tira un chorro de agua en el velo del paladar para provocar una deglución involuntaria. (También incluido en el apartado de deglución). •

Ejercicio de succión de jeringa (También en el apartado de músculos buccinadores).

Consiste en sujetar con los labios una jeringa de 5 ml llena de agua, succionar el agua sin empujar el émbolo con la mano. Con este ejercicio se trabaja el velo del paladar y los músculos buccinadores. •

Ejercicio de gárgaras y bostezos.

Para estimular la movilidad del velo del paladar. Se trata de que el paciente realice varios bostezos seguidos, fijándose en la lengua, que permanece baja y atrasada, y en el paladar blando, que se mueve hacia arriba y atrás pegándose a la faringe. Se pueden realizar bostezos con la boca abierta y cerrada. Al hacerlos con la boca abierta el paciente realizará una inspiración bucal profunda y notará la elevación del paladar blando. Al realizar suspiros se observará también la resonancia de la voz. Haciendo gárgaras con agua el paladar tendrá que cerrarse contra la pared superior para no dejar que el agua se escape por la nariz, por lo que también se trabaja su movilidad. Otros ejercicios para estimular la zona consisten en toser repetidamente, ejerciendo presión aérea contra el paladar, o pronunciar el fonema /k/ intentando mantener la boca cerrada.

M4

28

•

Ejercicios de soplo oral evitando el escape nasal.

Para realizar un buen control del soplo espiratorio debe realizarse un correcto apoyo diafragmático, una adecuada presión de los músculos intercostales, un cierre velofaríngeo completo y fuerza suficiente de los músculos buccinadores. Para trabajar el soplo oral se puede soplar con pajita, hacer burbujas en agua, hacer burbujas o pompas de jabón o inflar globos. Si al soplar con pajita tapamos con un dedo el otro extremo, estaremos fomentando la movilidad del paladar blando. También se pueden soplar molinillos, velas, pelotas de ping-pong, instrumentos de viento, etc. •

Realizar articulaciones de los fonemas posteriores /k/ y /g/.

El paciente sujeta la nuca con las manos ejerciendo presión hacia delante. Mientras articula los fonemas moverá la cabeza en sentido contrario. Con estos movimientos se ayuda a cerrar el velo del paladar. También se puede coger aire por la nariz y realizar emisiones de voz áfonas como /k,k,k…/, /ak, ak…/, /aj, aj, aj…/. •

Toser, reír, imitar ronquidos o el rugido de un león, silbar…

•

Empujar la lengua contra la base de la cavidad oral.

•

Traspasar agua de un vaso a otro con ayuda de una pajita.

•

Succionar papelitos con una pajita y trasladarlos de un recipiente a otro.

•

Inflar las mejillas y dejar escapar el aire despacio pero con fuerte presión.

•

Pronunciar alternativamente una vocal y una consonante nasal: /a, n, a, n…/, /o, m, o, m…/

•

Beber líquidos y yogur con pajita.

Los movimientos del cuerpo hacia afuera, como empujar y presionar, elevan indirectamente el paladar blando, mientras que los movimientos del cuerpo hacia adentro, como tirar, lo deprimen. También se tensan indirectamente los músculos del paladar blando cuando se tensa la musculatura del abdomen. Los ejercicios de presión y resistencia que se realizan con un balón entre los talones, con el apoyo del diafragma, activan el paladar blando, así como cualquier ejercicio de tensión ligera con los miembros estirados. Funciones como bostezar, toser o reírse también exigen la actividad del velo del paladar, por lo que pueden introducirse como práctica.

M4

29

2. EJERCICIOS PARA LAS FUNCIONES OROFACIALES

2.1. EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN Estos ejercicios se realizan para conseguir los siguientes objetivos: • • •

Instaurar la respiración nasal de manera consciente. Eliminar el hábito de respiración bucal, automatizando el tipo de respiración adecuado. Instauración de la respiración costo diafragmática abdominal.

El trabajo de la respiración puede dividirse en dos partes: la primera irá dirigida a instaurar la respiración nasal y la segunda al entrenamiento de la respiración costodiafragmática. •

Ejercicio de Soplo.

Este ejercicio consiste en la inspiración de aire por la nariz y la espiración por la boca. Se debe controlar que al soplar por la boca no se escape aire por la nariz. Para ello se puede tapar la nariz con los dedos al soplar y destaparla cuando el paciente tenga que inspirar aire. En la inspiración los labios deben estar en contacto. Se puede variar la intensidad y duración del soplo realizando soplos largos y cortos, fuertes y suaves y a distintas distancias. Para esto puede ayudar la colocación de un papel delante de los labios que se irá alejando y acercando para que el paciente controle el soplo y la intensidad a distintas distancias. Colocando un espejito debajo de la nariz podemos comprobar si existe escape de aire por las fosas nasales. En caso de que lo haya deberemos programar también ejercicios para potenciar el cierre velofaríngeo. •

Ejercicio de soplo nasal.

En este ejercicio se realizará inspiración y espiración nasal, por lo que la boca debe estar cerrada. Con este ejercicio se trabaja el sellado labial y la respiración nasal. Cogeremos papelitos finos, como trozos de pañuelos de papel o de papel de seda no demasiado pequeños y los colocaremos encima de la mesa. El niño debe acercarse los papelitos uno a uno a la nariz y aspirarlos para luego soltarlos espirando el aire también por la nariz. Se puede decir al niño que es como si fuéramos un aspirador que recoge los papelitos de la mesa. Si le resulta difícil se le puede pedir que solamente sople los papelitos con la nariz moviéndolos por la mesa, sin aspirarlos.

M4

30

•

Cantar canciones con la nariz.

Se utiliza este ejercicio para practicar la inspiración y espiración nasal mediante la entonación de canciones. El paciente debe entonar canciones utilizando únicamente la nariz, por lo que en ningún momento debe abrir la boca. Realizará pausas para inspirar aire por la nariz y la melodía sonará con el fonema /m/ que es bilabial, nasal y sonoro. Se puede variar la melodía y el ritmo de estas y, colocando la mano delante de la nariz, el paciente notará la espiración nasal mientras los labios permanecen en contacto. •

Ejercicios de soplo con ritmo.

Con el siguiente ejercicio conseguiremos que el paciente coordine el soplo inspirando el aire por la nariz y espirando por la boca. Consiste en que el paciente inspire aire por la nariz y lo expulse por la boca realizando varios soplos continuados. Se puede indicar gráficamente las inspiraciones y espiraciones que debe realizar utilizando símbolos, por ejemplo, 0 para inspirar aire y – para espirarlo. De esta manera se podrán seguir los siguientes ritmos: 0–– 0– –0– –0– – 0–– 0 – – – 0 – – – 0– – – 0 – – – 00–00–00–00– 00––00––00–– 000 – 000 – 000 – 000 – También se pueden intercalar espiraciones largas y cortas utilizando distintos símbolos: 0 ____ _ ____ _ 0 _ ____ _ ____ •

Ejercicio de respiración bucal.

Mediante este ejercicio se pretende que el paciente tome conciencia de la respiración bucal en contraposición a la respiración nasal, tomando conciencia de las ventajas de esta última sobre la primera. Se le pide al niño que realice inspiraciones y espiraciones por la boca, como si fuera un perrito jadeando. De esta manera le haremos notar que respirar continuamente por la boca no es bueno, pues nos cansamos más, se nos seca la boca y la garganta, la lengua está adelantada hacia fuera de la boca, no podemos coger mucho aire, etc. Luego realizaremos inspiraciones continuas por la nariz, como si estuviésemos olfateando, manteniendo la boca cerrada y los labios unidos. El niño notará ahora que no se reseca la garganta ni la boca, que la lengua está relajada dentro de la boca sin presionar los dientes, que no se cansa al respirar por la nariz y que puede coger mucho más aire.

M4

31

•

Ejercicio para mantener el sellado labial.

Para mantener el sellado labial anterior nos puede ayudar mantener algún papelito, depresor, palillo, cucharita o goma de ortodoncia entre los labios, sujetándola para que no se caiga. Se puede sujetar mientras se realiza cualquier actividad (hacer un dibujo, los deberes, ver la tele en casa, etc.) y hacer competiciones para ver quién aguanta más con la boca cerrada sujetando el objeto elegido. Este ejercicio es muy útil y fácil para realizar en casa con la ayuda familiar. •

Práctica de la respiración costo-diafragmática.

Con este ejercicio se trabaja la respiración costo-diafragmática, respiración más relajada y profunda, además del tipo respiratorio nasal y la posición de reposo de lengua y labios. El paciente debe colocar una mano en el abdomen y otra en el pecho. Así notará como se mueve la mano del abdomen durante la respiración, mientras que la mano del pecho debe estar quieta. La practica de la respiración conviene practicarla en varias posiciones (tumbado, sentado, de pie…) y en distintos momentos del día (al levantarse, mientras se realiza alguna actividad, antes de las comidas, mientras está leyendo, etc.) •

Respiración costo diafragmática en distintas posiciones.

El paciente se coloca en decúbito dorsal (tumbado boca arriba) y coloca una mano sobre el diafragma y la otra sobre el pecho. Entonces empieza a inspirar el aire por la nariz y a espirarlo por la boca, notando con la mano del diafragma la expansión del mismo. Luego se pueden colocar las manos sobre las costillas, lateralmente, para notar la expansión costodiafragmática. A continuación se practica en posición de sentado. Se realizan los ejercicios de respiración, manteniendo el aire unos segundos entre inspiración y espiración, y notando la expansión de la zona abdominal. Con el paciente sentado, se le pedirá que tome aire por la nariz, controlando la respiración, con las manos en diafragma y pecho, y lo expulse contando números, aumentando progresivamente la cantidad de números en cada espiración. Luego utilizará esta misma técnica en la lectura de rimas y poesías controlando también las pausas respiratorias. De esta manera se trabaja la coordinación neumofonoarticulatoria. En todos los ejercicios de respiración se controlará la postura de cuello y hombros.

M4

32

2.2. EJERCICIOS DE SUCCIÓN Cuando se realizan movimientos de succión débiles se pueden realizar ejercicios para mejorar la fuerza en la succión. •

Ejercicio con chupete ortodóncico.

Para este ejercicio se utiliza un chupete ortodóncico. El paciente debe colocárselo en la boca y realizar succiones rítmicas mientras el terapeuta sujeta el aro del chupete y tira de él hacia fuera, como intentando sacárselo de la boca. Esto le obligará a succionar con más fuerza. Las succiones se pueden realizar siguiendo los ritmos de canciones o rimas, alternando ritmos de succión lentos y rápidos. •

Succión con dedil de látex.

Este ejercicio se utiliza con niños pequeños que tienen el hábito de lamer en lugar de succionar. Se coloca un dedil de látex en el dedo índice del terapeuta y también del paciente o, simplemente, guantes de látex en las manos. El paciente debe succionar el dedo del terapeuta, que podrá ir impregnado de alguna sustancia agradable (chocolate, miel…) y el terapeuta succionará el del paciente. De esta manera el paciente aprenderá a imitar los movimientos de succión correctos que realiza el terapeuta, lo que será beneficioso para aprender a mover la lengua de manera adecuada durante la deglución.

2.3. EJERCICIOS DE MASTICACIÓN •

Jugar a fingir que estamos masticando.

Se juega a fingir que estamos comiendo, enseñando al niño la manera correcta de masticar: con la boca cerrada, sin separar los labios y observando cómo se mueven los músculos de la masticación. Realizamos movimientos exagerados manteniendo la boca cerrada y pedimos al niño que nos imite. Comparamos con la forma incorrecta de masticar: con la boca abierta y haciendo ruido y le decimos que así no debe hacerse. •

Masticación frente al espejo.

Se puede colocar un espejo frente al niño al inicio de cada comida para que sea consciente de que debe masticar con la boca cerrada y lo convierta en un hábito. Mientras no esté frente al espejo los familiares deberán observarlo y recordarle que debe masticar con la boca cerrada. Para mantener la boca cerrada durante la masticación también se puede sujetar un palillo con los labios mientras se mastica. Evitando que se caiga el palillo el niño se verá obligado a mantener el sellado labial durante la masticación.

M4

33

•

Ejercicio para la masticación bilateral.

El objetivo de este ejercicio es conseguir que el paciente mastique utilizando los dos lados de la boca. A veces se mastica solamente de un lado o se utiliza más un lado que el otro por diversos motivos: dolor de algún diente de uno de los lados, mayor facilidad para masticar por uno de los lados por una mejor oclusión, posición de la cabeza o de la lengua hacia alguno de los lados, o, simplemente, por hábito. La masticación correcta se realiza bilateralmente por lo que debemos enseñar al paciente a realizarla de esta manera. Para conseguir este objetivo se puede realizar el siguiente ejercicio. El niño masticará cambiando el bolo alimenticio de un lado a otro. Primero masticará varias veces con uno de los lados colocando la mano sobre la mejilla de ese lado para notar el movimiento, y luego hará lo mismo con el otro lado. Se debe empezar cada vez por un lado, pues los primeros movimientos son más fuertes e intensos y se deben repartir las fuerzas equilibradamente. Se procurará que los bocados no sean demasiado pequeños, pues cuando hay mordidas abiertas laterales los molares no llegan a contactar, de manera que se trituran mejor los trozos grandes. •

Masticación con movimientos rítmicos.

Con este ejercicio se pretende que el paciente aprenda a masticar a un ritmo adecuado manteniendo la boca cerrada y los labios en contacto. El ejercicio consiste en marcar ritmos con movimientos del pie o de la mano y realizar masticaciones siguiendo ese ritmo, haciendo coincidir un movimiento de masticación con cada golpecito que se dé con la mano o el pie. Los ritmos los puede marcar primero el terapeuta mientras el paciente se acostumbra a seguirlos. Luego será el paciente el que marque los ritmos y los acompañe de los movimientos masticatorios. Se empezará con un ritmo lento para luego ir aumentando poco a poco la velocidad. Practicando este ejercicio se consigue que la masticación se realice con mayor velocidad, por lo que será beneficioso para niños que mastiquen con lentitud. Se debe comprobar la tonicidad de los músculos maseteros. Si se observa hipotonía estos deberán trabajarse con ejercicios específicos.

M4

34

2.4. EJERCICIOS DE DEGLUCIÓN Los ejercicios de terapia miofuncional para normalizar la deglución irán destinados a la consecución de diversos objetivos: • • • • • • • •

Tomar conciencia de los movimientos que la lengua debe realizar durante la deglución normal. Conseguir que la lengua se sitúe en posición correcta en reposo y al inicio de la deglución. Conseguir la correcta elevación del postdorso lingual durante la fase oral de la deglución. Adaptar la lengua al paladar sin que se produzcan ensanchamientos linguales. Lograr controlar la deglución normalizada. Eliminar el hábito de succión labial. Suprimir las contracciones de la musculatura peribucal durante la deglución. Automatizar la deglución normal.

2.4.1. Ejercicios de toma de conciencia de la deglución normal •

Observar la acción de la punta de la lengua al pronunciar el fonema /t/: la lengua no toca los dientes superiores sino que se coloca detrás de los mismos.

•

Observar ahora el movimiento de la lengua al pronunciar el fonema /k/ que no toca los dientes superiores.

•

Observar ahora como se mueve la lengua al pronunciar el fonema /t/ seguido del fonema /k/: en el sonido /t/ la punta de la lengua toca detrás de los incisivos superiores pero no lo hace durante la producción del sonido /k/, en el cual es la parte posterior de la lengua la que contacta con el paladar blando.

•

Pronunciar /tsk, tsk…/ murmurando y haciendo un sonido explosivo cuando la lengua baja y situando la lengua inicialmente detrás de los dientes superiores.

•

Hacer chasquidos de la lengua pero realizados con la parte de atrás, manteniendo el ápice lingual en los alvéolos.

•

Imitar el sonido del estornudo. Observar el movimiento de la lengua que no avanza por delante de los dientes.

•

Realizar repeticiones de sílabas y sonidos que estimulan los órganos que intervienen en la deglución, para tomar conciencia de los movimientos que estos deben realizar durante la misma: - Repeticiones de sonidos: /l, n, rr, l, n, rr…/, /ch, ch…/ - Repeticiones de sílabas con movimientos de la lengua contra el paladar: RICHI...., LILÍ..., LINÍ…, ÑAM..., KIRI..., TE CHE KO..., GOL-GOL..., JAJAJA... KIKIRIKI..., COC COC..., CHA, CHA, CHA…, NA, NA, NA…

M4

35

2.4.2. Ejercicios para la posición correcta de la lengua •

Lengua pegada al paladar.

Con este ejercicio el niño tomará conciencia de la posición correcta de la lengua al inicio de la deglución. En la fase inicial de la deglución el ápice lingual o punta de la lengua debe estar colocada en las rugas palatinas. Esta es también la posición correcta de la lengua en reposo, apoyada pero sin ejercer presión sobre las rugas palatinas. En este ejercicio el paciente debe colocar la lengua en el sitio correcto (las “arrugas” del paladar) mientras realiza cualquier actividad en la que no haga uso de la voz: hacer un dibujo, jugar a algún juego, escuchar un cuento, ver la televisión, etc. Debe mantener la lengua en esa posición y los labios juntos durante unos minutos y deberá realizarlo en casa varias veces al día para que mantener la lengua en el paladar y respirar por la nariz se conviertan en un hábito. Mientras se haga el ejercicio durante las sesiones de terapia miofuncional se puede observar si mantiene la posición correcta incluso separando los labios del paciente en algún momento para asegurarnos de que la lengua se mantiene pegada al paladar sin tocar los dientes. Observaremos también la deglución espontánea de saliva durante los minutos que dure el ejercicio, controlando que no se produzcan contracciones ni empujes de la lengua hacia los dientes durante la deglución. •

Mantener una gomita pegada al paladar.

Se pide al paciente que coloque una gomita de ortodoncia en el ápice lingual y la mantenga pegada al paladar durante algunos minutos. Cuando tenga que tragar saliva lo hará sujetando la gomita ortodóncica en las rugas palatinas sin que esta se mueva de su sitio. El ejercicio se realizará varias veces al día y se le debe preguntar al niño de vez en cuando dónde está la gomita para que tome conciencia de la posición correcta de la lengua. •

Ejercicios de repetición de fonemas.

La posición correcta de la lengua en el inicio de la deglución es el mismo lugar donde se sitúa la lengua para pronunciar los fonemas linguoalveolares, por lo que utilizaremos la repetición de estos fonemas para que el paciente tome conciencia de dónde debe colocar la lengua en reposo y al inicio de la deglución. Para ello el paciente deberá realizar repeticiones con los fonemas /n/ y /l/ mirándose al espejo para tomar conciencia de la posición de adopta la lengua, que será la misma para el inicio de la deglución. Algunas combinaciones de estos fonemas pueden ser las siguientes: la,la,la…; le, le,le…; li, li, li…; na, na, na…, ne, ne, ne…; lini, lini, lini…; lana, lana,lana…; nilo, nilo, nilo…, etc.

M4

36

•

Deglución con gomita ortodóncica.

Se colocará una gomita ortodóncica en la lengua del paciente y éste deberá tragar saliva colocando la punta de la lengua en el sitio correcto (detrás de los incisivos superiores, en las rugas palatinas). Se le pedirá que ejerza presión al colocar el ápice lingual y, después de haber tragado, se observará la lengua. Si se nota la marca de la gomita ortodóncica quiere decir que el movimiento se ha realizado de manera correcta.

2.4.3. Ejercicios para trabajar la elevación del postdorso lingual •

Ejercicio de chasquido lingual.

Para realizar el chasquido el paciente debe pegar la lengua contra el paladar de delante hacia atrás y despegarla con fuerza. Este movimiento es similar al que se realiza durante la deglución correcta. Se realizarán varios chasquidos seguidos, adaptando la lengua la lengua a la superficie del paladar, de manera que potenciaremos el movimiento de elevación y acoplamiento que se produce durante la deglución. Es conveniente realizar el ejercicio mirándose en el espejo con la boca abierta para poder observar los movimientos y tomar conciencia de cómo debe realizarse la deglución correcta. •

Articulación de sonidos para elevar el postdorso lingual.

Para este ejercicio utilizaremos la repetición de los fonemas velares /k/, /j/ y /g/. Se deben pronunciar estos fonemas frente al espejo y abriendo la boca para observar cómo se eleva el postdorso lingual mientras que el ápice lingual se sitúa sobre la base de la boca. Después se realizarán los mismos movimientos pero sin pronunciar los fonemas. Este ejercicio y el anterior servirán para que la lengua adquiera flexibilidad para poder elevar el postdorso hacia el paladar durante la deglución, justo después de que se haya apoyado el ápice lingual en las rugas palatinas, arrastrando el bolo alimenticio hacia el interior de la cavidad oral.

2.4.4. Ejercicios para adaptar la lengua al paladar y evitar ensanchamientos laterales •

Ejercicio con palillos.

En ocasiones los niños aprenden a colocar y mover correctamente el ápice y postdorso lingual durante la deglución, pero mantienen el hábito de ensanchar la lengua hacia los lados, ejerciendo presión hacia la zona molar y premolar. Este ejercicio se utiliza para evitar que la lengua se ensanche hacia la zona premolar y molar durante la deglución. M4

37

Consiste en que el paciente coloque dos palillos entre los molares, uno a cada lado, de manera que la punta sobresalga unos milímetros hacia la parte interior. Si el paciente ensancha la lengua y presiona contra los laterales se pinchará, por lo que tendrá que intentar colocar la lengua acoplada al paladar sin ensancharla hacia los lados. Una variante de este ejercicio es realizar los mismos movimientos pero sin el palillo, para comprobar que el paciente puede ensanchar y elevar la lengua para adaptarse al paladar. Se pueden realizar los movimientos abriendo la boca y separando los dientes unos milímetros de manera que pueda observarse la elevación de los músculos linguales. También se pueden realizar estos movimientos cuando el paciente lleva aparatos ortodóncicos en el paladar. En este caso la lengua deberá elevarse y adaptarse al espacio que queda. Con estos ejercicios de entrenamiento lingual conseguiremos que los movimientos de ensanchamiento y elevación se realicen de manera más fácil.

2.4.5. Ejercicios para aprender la deglución normal •

Tragar enseñando los dientes.

Para realizar este ejercicio pediremos al paciente que trague saliva enseñando los dientes. Luego se practicará también con líquidos, semisólidos y sólidos. Se puede realizar el ejercicio mirándose en el espejo para controlar que la lengua no toque los dientes durante la deglución y para evitar la succión labial y las contracciones peribucales. El paciente debe controlar que la lengua no toque los dientes, ni se salga hacia delante ni hacia los lados. Este ejercicio es muy importante para el aprendizaje de la deglución correcta, por lo que debe realizarse diariamente, durante las comidas y fuera de ellas. •

Tragar con un palito entre los dientes.

Con este ejercicio el paciente aprenderá la deglución normal y evitará la protrusión (movimiento hacia delante) lingual durante la deglución. El paciente debe colocar un palito o depresor entre los dientes, de manera que sobresalga unos milímetros hacia dentro de la cavidad oral. Luego deberá tragar elevando la lengua de manera que no toque el palito. Si observamos que el palito se mueve quiere decir que los movimientos no se están realizando de manera correcta. Este es un buen ejercicio, ya que el movimiento del palito es la referencia de si se están realizando bien los movimientos, por lo que los niños pueden controlarlos para elevar bien la lengua y evitar que el palito se mueva. •

Tragar con la boca abierta.

Este ejercicio se realizará pidiendo al paciente que trague con la boca abierta. De esta manera la lengua tendrá que elevarse y adaptarse al paladar para poder tragar. Si no ocurre así, el líquido se caerá de la boca.

M4

38

Se puede empezar tragando saliva y controlar el movimiento con los dedos. Para ello colocaremos un dedo de cada mano entre los premolares en el momento de la deglución. De esta forma, al evitar morderse los dedos, se controlará que la boca permanezca abierta y que la lengua no se ensanche hacia los lados. Este es un ejercicio muy útil para el entrenamiento muscular lingual, aunque los niños pueden manifestar dificultad en su ejecución, sobretodo al principio. •

Ejercicio de deglución utilizando el fonema /n/.

Este ejercicio consiste en pronunciar el fonema /n/ de manera continuada antes de realizar una deglución. El fonema /n/ es nasal, por lo que no necesita de la participación oral para su pronunciación, y linguo-alveolar, por lo que su punto de articulación es el mismo donde se apoya el ápice lingual en el inicio de la deglución. Por estos motivos será de gran ayuda para tomar conciencia del punto de apoyo lingual y para tragar de manera adecuada. El ejercicio se repetirá varias veces seguidas, sin mover la punta de la lengua del punto de articulación del fonema /n/. •

Observación de la deglución con la boca cerrada.

El paciente se colocará delante de un espejo para realizar este ejercicio. Realizará degluciones con la boca cerrada, observando que no se produzcan movimientos alrededor de la boca durante la deglución. Realizando este ejercicio diariamente delante del espejo se eliminarán los restos de contracción peri oral que puedan quedar después de haber aprendido a colocar adecuadamente la lengua durante la deglución.

2.4.6. Ejercicios para eliminar el hábito de succión labial Como hemos visto, en ocasiones el paciente con deglución atípica realiza succión del labio inferior en reposo e interpone este entre las arcadas dentarias durante la deglución. Con la práctica de los siguientes ejercicios podrá corregirse este hábito. •

Relajar los labios.

Este ejercicio se realiza para relajar la musculatura labial antes de la deglución. El paciente deberá masajear con los dedos el labio inferior y el mentón durante unos instantes mientras mantiene un poquito de agua en la boca sin tragarla. Después de masajear tragará el agua observando que no se produzca ningún movimiento en el mentón y el labio inferior. Es conveniente también realizar estos masajes en reposo para evitar tensiones en la zona masajeada, así como observar que no se produzcan tensiones cuando trague saliva.

M4

39

•

Sujetar el labio.

En este ejercicio deberemos sujetar el labio inferior del paciente con los dedos pulgar e índice y tirar suavemente de él hacia afuera, manteniendo la boca cerrada. Así notaremos si en el momento de la deglución el labio tira hacia adentro o no. Después de hacerlo nosotros le pediremos al paciente que lo haga él mismo, para que tome conciencia de las presiones que puedan ejercerse hacia dentro de la boca. •

Vibración del labio inferior.

El paciente hará vibrar el labio inferior dando golpecitos con el dedo mientras se produce la deglución. Con este ejercicio nos aseguramos de que la posición y el movimiento de la lengua durante la deglución son correctos y que el labio inferior no participa en esta. Si se estuviera ejerciendo presión en el labio inferior notaríamos como este deja de moverse en el momento de la deglución a pesar de estar haciéndolo vibrar con los dedos. •

Deglución en tres pasos.

Con este ejercicio se practica la deglución con la boca cerrada vigilando que los labios estén juntos y relajados, los dientes en oclusión y la lengua se eleve desde los pliegues palatinos hacia arriba y hacia atrás. Palparemos la zona de los maseteros para comprobar que los dientes están en oclusión y también los labios para constatar que se pueden separar fácilmente porque no existe tensión en ellos. Para hacer estas observaciones se deben dar al paciente las siguientes instrucciones a la hora de tragar: 1. 2. 3. 4.

Junta los labios y mantenlos relajados. Junta los dientes. Sube la lengua y colócala en las arrugas del paladar. Mueve la lengua de adelante a atrás sin mover la punta de su posición y traga.

2.4.7. Ejercicios para automatizar la deglución normal •

Anotar aciertos y errores.

El paciente deberá ir anotando en una hoja las veces que traga correctamente y las que no. Para ello ya ha debido aprender a realizar correctamente los movimientos deglutorios y con esto conseguirá tomar conciencia de las veces que los realiza de manera correcta y las que los hace incorrectamente.

M4

40

•

Agenda de registro y recordatorios.

Todo lo aprendido en las sesiones de logopedia debe realizarse día a día, en todas las situaciones en las que el paciente tenga que tragar. Para conseguir este objetivo necesitaremos la colaboración familiar. A lo largo del día se deberán registrar en una agenda cómo se realizan los movimientos de deglución, por ejemplo, en cada comida. Puede anotar las observaciones un familiar y también el propio niño. Con esto se pretende que el niño recuerde a lo largo del día que debe realizar los movimientos deglutorios de la manera que le hemos enseñado, para que los automatice. En esta etapa de seguimiento se pueden negociar refuerzos positivos con el niño para motivarle a seguir realizando los movimientos aprendidos de manera adecuada. También se pueden utilizar recordatorios para que el niño sea consciente en distintas situaciones que debe realizar los movimientos aprendidos a la hora de tragar. Estos recordatorios pueden ser una pulserita, pegatinas en el frigorífico, el vaso o la botella que utiliza el niño, dibujos colocados en la libreta, carpeta o la habitación, etc. todo ello para recordarle que debe fijarse como traga y realizarlo correctamente.

M4

41

UNIDAD DIDÁCTICA III. CASOS PRÁCTICOS

En esta unidad didáctica veremos casos prácticos de pacientes con deglución atípica. En ellos se describe la historia clínica y la evaluación y tratamiento realizados, para tener una visión global y práctica del proceso de rehabilitación de la deglución atípica.

1. CASO PRÁCTICO I. DEGLUCIÓN ATÍPICA POR INTERPOSICIÓN LINGUAL ANTERIOR

1.1. HISTORIA CLÍNICA Paciente de 5 años que llega a consulta acompañado de su madre y derivado por el ortodoncista. En la entrevista inicial la madre explica que el niño sufrió un traumatismo en la arcada dentaria superior y por ese motivo acudió al odontólogo. Después de haber sido tratado por esta causa y no haber presentado ninguna complicación ni pérdida de piezas dentales, el ortodoncista de la clínica dental lo remite, con diagnóstico de mordida abierta, a consulta de logopedia para realizar valoración de la deglución atípica. Durante el embarazo la madre presentó contracciones a los 7 meses de gestación, recibiendo el tratamiento preciso para este problema. Finalmente, el niño nació a los 8 meses de gestación mediante cesárea. Según los datos proporcionados por la madre, el desarrollo motriz y del lenguaje ha sido normal. Utilizó chupete de tetina redonda hasta los 18 meses, al principio durante todo el día y después solo antes de dormirse, dejando de usarlo el resto de la noche. Usó el biberón para tomar leche y otros líquidos hasta los 3 años. Últimamente la madre ha observado el hábito de onicofagia, pero no el de succión de dedos u objetos. La alimentación es normal, con alimentos y texturas variadas, aunque mastica muy despacio y tarda mucho en comer. Duerme bien, no se suele despertar por la noche, aunque la respiración durante el sueño suele ser oral. Está escolarizado en el colegio público de su localidad, cursando tercer curso de educación infantil. No manifiesta dificultades escolares.

M4

42

1.2. EXPLORACIÓN Exploración de los órganos fonoarticulatorios: •

Labios: en reposo se mantienen abiertos, inferior hipotónico, grueso y ligeramente evertido, superior corto. Movilidad normal.

•

Lengua: en reposo y mientras realiza alguna actividad (colorear, ver la TV…) se sitúa entre las arcadas dentarias, apoyada en el labio inferior.

•

Buccinadores: hipotónicos.

•

Maseteros: normotónicos.

•

Paladar duro: un poco alto y estrecho.

•

Paladar blando: normal en cuanto a forma y movilidad.

•

Maxilares: relación y movilidad normal.

•

Arcadas dentarias: mordida ligeramente abierta.

Exploración de las funciones orofaciales: •

Respiración: predomina el modo respiratorio bucal, sobretodo durante el día, y el tipo respiratorio superior o clavicular. Presenta soplo débil y con falta de direccionalidad. La respiración por ambas narinas es normal, no se observa obstrucción en ninguna de ellas.

•

Succión: La succión es débil y predominan los movimientos de lamer (empujar la lengua hacia afuera) en lugar de los de succionar (colocar la punta de la lengua y mover sólo el postdorso lingual hacia atrás).

•

Deglución: Proyección anterior de la lengua y presencia de mímica perioral. Interposición lingual entre las arcadas dentarias.

•

Masticación: Se valora la masticación dándole una galleta. Mastica con la boca abierta y parte del alimento es expulsado fuera de la cavidad oral mientras lo hace.

•

Articulación del habla: No presenta dificultades en la articulación de los fonemas propios de su edad. Es capaz de producir el fonema /rr/ en repetición, con vibración adecuada del ápice lingual, aunque no lo produce correctamente a nivel fonológico, en palabras que lo contienen, como perro o ratón.

•

Voz. No presenta alteraciones.

•

Lenguaje. Adecuado teniendo en cuenta su edad.

M4

43

1.3. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento del paciente son los siguientes: Corrección de la postura de la lengua en reposo. Instauración de la respiración nasal. Normalización de la deglución.

Antes de iniciar el tratamiento se cita a la madre para explicarle el problema, las posibles causas y lo que pueden hacer en casa para colaborar con el tratamiento logopédico. Se le explica que se pretende corregir la forma de deglutir que presenta el niño para evitar que la mordida abierta se acentúe y empeore con el tiempo y se le enseñan ejercicios lúdicos que deberá realizar con el niño, para trabajar la movilidad y tono de los órganos del sistema orofacial. En alguna ocasión se le pidió a la madre que entrara durante 5 o 10 minutos en la sesión para observar los ejercicios que hacíamos y, así, poder repetirlos de manera adecuada en casa. Se programaron dos sesiones de tratamiento semanales, de 30 minutos de duración cada una.

1.3.1. Órganos fonoarticulatorios: •

Lengua y labios:

El primer paso fue conseguir que el paciente tomara conciencia de la posición correcta de la lengua en situación de reposo. Mientras realizaba alguna actividad le pedimos que mantuviera la boca cerrada y la lengua pegada a las “arruguitas” del paladar. Para ayudar a mantener la lengua en el paladar y no entre los dientes, como solía hacerlo, se le ponían trocitos de galleta o pan de ángel para que los sujetara con la lengua detrás de los dientes superiores. De esta manera se intentaba corregir la posición de reposo de la lengua, conseguir que los labios estuvieran en contacto en reposo y que la respiración fuera nasal. Más adelante se completó este ejercicio diciéndole al niño que tragara saliva sin mover la lengua, manteniéndola en esa posición. Otras técnicas y ejercicios utilizados para sensibilizar la zona alveolar fueron los siguientes: tocar con los dedos la zona alveolar, tanto el terapeuta como el paciente, o realizar repeticiones de fonemas como /t/, /r/, /l/, /n/. Se realizaron ejercicios para mejorar la movilidad y tonicidad lingual y labial, como el ejercicio de la cuchara (sujetar una cuchara con un peso utilizando los labios), siempre de manera lúdica, dada la edad del paciente.

M4

44

•

Buccinadores:

Se programaron ejercicios para mejorar la tonicidad de los músculos buccinadores, como inflar y succionar las mejillas o el ejercicio de la jeringa.

1.3.2. Funciones orofaciales: •

Respiración:

Para instaurar el patrón respiratorio nasal y costodiafragmático, se realizaron ejercicios de respiración y soplo, en posición de tumbado, sentado, de pie, y utilizando material de soplo, como pipas, velas, pelotas, etc. •

Succión:

Puesto que los movimientos de succión eran débiles e incorrectos se practicaron ejercicios utilizando un chupete ortodóncico, para mejorar el tono, y la succión con dedil de látex, para aprender el movimiento de succión correcto. •

Deglución:

Se realizaron ejercicios para tomar conciencia del movimiento de la lengua durante la deglución, como repeticiones rápidas de combinaciones de sílabas con los fonemas /t/, /k/, /ch/ (techeco, teka…), explicándole como debía poner la lengua para tragar, apoyando la punta en la zona alveolar y moviendo el postdorso hacia atrás. Para trabajar la deglución se siguió la siguiente secuencia: Primero practicamos la deglución de agua y saliva. Se explicó y practicó la deglución correcta con la boca abierta, echándole agua directamente a la boca utilizando una jeringa. Luego se realizó el mismo ejercicio pero manteniendo los dientes en contacto, pero no los labios, y después con la boca cerrada y los dientes en oclusión. Para la deglución de saliva, utilizamos un trozo de galleta, oblea o una pastillita para que la mantuviera con la punta de la lengua pegada en las rugas palatinas. La saliva que se producía debía tragarse sin mover el ápice lingual de su posición. Finalmente se trabajaron los mismos ejercicios con alimentos blandos, como el yogur, y de consistencia sólida, como galletas, fruta, pan, etc.

M4

45

2. CASO PRÁCTICO II. DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LABIAL ENTRE LAS ARCADAS DENTARIAS

2.1. HISTORIA CLÍNICA Paciente de 7 años, hijo único, que viene al centro acompañado de su madre. El motivo de consulta es la falta de atención y dificultad de aprendizaje a nivel escolar. Tras observar al paciente en la primera sesión de evaluación, se constató que presentaba maloclusión dental por lo que se decidió también evaluar las funciones orofaciales. Por este motivo se le realizaron preguntas a la madre, relacionadas con la respiración y los hábitos de succión (succión de dedos, edad hasta la que usó el chupete y el biberón…). Usó el biberón hasta poco tiempo antes de acudir a consulta de logopedia, lo estuvo usando hasta los 7 años, combinado con alimentación más consistente. Tomaba el biberón justo antes de irse a dormir. Actualmente persisten hábitos como el mordisqueo del lápiz u otros objetos y la succión de dedos, normalmente el dedo índice. También presenta el hábito de succionar el labio inferior colocándolo entre el espacio existente entre la arcada dentaria superior y la inferior. No manifiesta problemas de sueño, no suele despertarse por la noche ni tener pesadillas. A veces duerme con la boca abierta, llegándose a producir ronquidos. Presenta ojeras.

2.2. EXPLORACIÓN Órganos fonoarticulatorios: •

Labios: presenta labio inferior hipotónico y grueso. Labio superior corto. Los labios están entreabiertos en posición de reposo.

•

Lengua: normotónica.

•

Buccinadores: hipotónicos.

•

Maseteros: hipotónicos.

•

Paladar duro: alto y estrecho. Rugas palatinas hipertróficas (indicadoras de respiración bucal)

•

Paladar blando: forma y movilidad normales.

•

Maxilares: maxilar superior algo adelantado con respecto al inferior, tendencia al retrognatismo (mandíbula retrasada o en posición posterior respecto a lo considerado normal).

M4

46

•

Arcadas dentarias: arcada dentaria superior algo adelantada con respecto a la inferior, sobre mordida o mordida profunda (los dientes superiores sobrepasan a los inferiores). Overjet (resalte de las piezas dentarias superiores respecto a las inferiores) de 3 mm aproximadamente (clase II a nivel incisivo).

Funciones orofaciales •

Respiración. Predominantemente bucal y superior. En reposo mantiene la boca abierta y por la noche ronca y babea, lo que, junto a las características anatómicas del paladar duro (alto, estrecho y con rugas palatinas hipertróficas) y del resto de órganos orofaciales, nos indica que es un paciente respirador bucal.

•

Articulación del habla. Sin alteración.

•

Voz. La maestra del niño le indicó a la madre que fuerza mucho la voz cuando lee en clase, lo que puede ser indicador de una futura alteración de la voz. Tras la exploración de la voz detectamos que no presenta disfonía, aunque sí respiración superior y tensión en los músculos del cuello durante la lectura por lo que lo tenemos en cuenta para incluir este aspecto en el tratamiento.

•

Lenguaje. Normal.

•

Masticación. Mastica bilateralmente, pero con poca fuerza. Tarda mucho en masticar.

•

Succión. Normal.

•

Deglución. Interposición labial entre las arcadas dentarias. El paciente coloca el labio inferior entre las arcadas dentarias, ya que entre ellas existe un resalte de unos 3 mm.

2.3. TRATAMIENTO 2.3.1. Órganos fonoarticulatorios: •

Labios:

Los objetivos eran mantener el sellado labial en situación de reposo, mejorar la tonicidad y movilidad de los labios y alargar el labio superior. Para ello se realizaron ejercicios como el del lápiz entre el labio superior y la nariz, depresor entre los labios y praxias labiales. •

Lengua:

Se realizaron ejercicios práxicos combinados con el resto de ejercicios, pero lo más importante era mantener la lengua bien colocada en situación de reposo para poder situarla correctamente también durante la deglución. También se realizaron ejercicios de repeticiones de fonemas para practicar el movimiento ondulatorio que debe realizar la lengua en la deglución correcta (“te-che-co; te-ká, li-ni…)

M4

47

•

Buccinadores:

Se propuso la práctica de ejercicios de mejillas, para mejorar el tono de los músculos buccionadores. •

Maseteros:

Se realizaron ejercicios masticatorios y de tonificación de los músculos maseteros. •

Paladar blando:

Aunque no presentaba alteraciones en el velo del paladar se realizaron ejercicios de succión, como el de succionar una jeringa, pues también es útil para fortalecer los músculos buccinadores. •

Maxilares:

Se realizaron ejercicios de movilidad de los maxilares y de la articulación temporomandibular (ATM).

2.3.2. Funciones orofaciales: •

Respiración.

Puesto que el paciente es respirador bucal se decidieron trabajar ejercicios para instaurar la respiración nasal. Se pidió la colaboración familiar para realizar los ejercicios en casa y para recordarle que debía mantener la boca cerrada en reposo y realizar inspiraciones nasales. También se realizaron ejercicios de entrenamiento de la respiración costodiafragmática, para aplicarla durante la fonación y así evitar problemas de voz. •

Deglución.

Se realizaron ejercicios para eliminar la succión labial durante la deglución, para lograr una posición correcta de la lengua en reposo y al inicio de la deglución y para normalizar la deglución. En primer lugar se propusieron ejercicios para eliminar la succión labial, como los de relajar los labios, sujetar el labio inferior durante la deglución o hacerlo vibrar dando pequeños golpecitos. Con esto se pretendía evitar que el paciente colocara el labio entre las arcadas dentarias durante la deglución. Los ejercicios de deglución se realizaron primero con líquidos, introduciendo agua en la boca del paciente con una jeringa. Se le indicaba que debía juntar el agua en el centro de la lengua, luego colocar la punta de la lengua en las rugas palatinas y seguidamente realizar un movimiento de adelante a atrás para dirigir el agua al fondo de la cavidad oral y tragarla. Primero se pedía al paciente que enseñara los dientes en el momento de la deglución para observar si lo hacía correctamente y más adelante que lo hiciera con los labios juntos eliminando las contracciones peribucales. M4

48

Cuando ya dominaba la deglución de líquidos se procedió a realizar ejercicios de deglución con semisólidos y sólidos. Se propusieron ejercicios para que realizara en casa con la colaboración familiar, y se facilitaron hojas de registro para el seguimiento del tratamiento. También se recomendó a la madre que llevara al niño a la consulta del ortodoncista para que valorara la necesidad de recibir tratamiento ortodóncico. •

Voz.

Puesto que era propenso a forzar los músculos del cuello durante la fonación, sobretodo cuando leía en voz alta en el colegio, se practicaron ejercicios dirigidos a prevenir la aparición de disfonía. Se practicaron ejercicios respiratorios para enseñarle a utilizar la respiración costodiafragmática-adbominal, ejercicios de relajación de cuello y hombros y de coordinación fono respiratoria principalmente. Se incidió en la aplicación de la respiración aprendida a la lectura por ser el momento en el que se realizaban más esfuerzos a nivel laríngeo. De forma paralela, y por ser el principal problema que presentaba el paciente, se llevó a cabo un tratamiento para mejorar sus habilidades de lectura, escritura, atención y concentración.

M4

49

BIBLIOGRAFÍA

•

Zambrana, N. y Dalva, L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona. Masson.

•

Borrás Sanchis, S y Rosell Clari, V. (2008). Guía para la reeducación de la deglución atípica y trastornos asociados. Valencia. Nau Llibres.

•

Cabrera, P.J., Periñán, M.C., Bartuilli, M. (2007). Guía técnica de intervención logopédica: terapia miofuncional. Síntesis.

•

Puyuelo Sanclemente, M. y cols. (1997). Casos clínicos en logopedia. Barcelona. Ed. Masson.

M4

50